CHECKLIST PEMERIKSAAN FISIK

PEKERJAAN PELEBARAN DERMAGA C1 PELABUHAN PANJANG

HASIL PEMERIKSAAN
NO JENIS PEKERJAAN VOLUME SATUAN KETERANGAN
OK TIDAK OK
1 2 3 4 5 6 6

I. Pekerjaan Persiapan
1 Mobilisasi dan Demobilisasi ls. 1.00
2 Stakeout & Positioning ls. 1.00
3 Fasilitas Sementara, Penerangan & Kesehatan dan Keselamatan Kerja ls. 1.00
- Direksi Keet
- Sewa Gudang & Fasilitas Sementara
- Biaya Operasional Kantor (Listrik, Air, Kebersihan)
- Keselamatan Kerja (K3)
- Sewa furniture kantor
4 Dokumentasi dan Laporan (hard copy and soft copy) ls. 1.00

II. Pekerjaan Tiang Pancang (SPP Ø711, t= 12mm L= 38m)

1 Pengadaan SPP Ø711 t=12mm L=38m Ton 1,721.49
2 Transport ke Lokasi & Positioning SPP m' 8,322.00
3 Pemancangan Tiang Lurus m' 4,983.22
4 Pemancangan Tiang Miring m' 3,213.58
5 Pemotongan Tiang nos 211.00
6 Proteksi Tiang
- Aluminium Anode (Cathodic Protection, Wt=120 kg) grid A dan B kg 15,720.00
- Aluminium Anode (Cathodic Protection, Wt=110 kg) grid C dan D kg 9,680.00
- HDPE - Splash Zone m2 1,150.49
7 PDA Test nos 12.00
8 Plat Penutup t= 12mm kg 7,647.13
9 Plate Doubling kg 10,314.90
10 Aluminium Anode (Cathodic Protection, Wt=120 kg) Dermaga A kg 4,320.00

III. Pekerjaan Beton Bertulang Pracetak

1 Flank Fender
- Flank Fender Type 1 nos 44.00
- Flank Fender Type 2 nos 4.00
2 Headstock
- Headstock HD.1 nos 45.00
- Headstock HD.2 nos 43.00
- Headstock HD.3 nos 44.00
- Headstock HD.4 nos 44.00
3 Balok Melintang (CB)
- Balok Melintang CB.1 nos 86.00
- Balok Melintang CB.2 nos 44.00
- Balok Melintang CB.3 nos 44.00
- Balok Melintang CB.4 nos 2.00
4 Balok Memanjang (LB)
- Balok Memanjang LB.1 nos 82.00
- Balok Memanjang LB.2 nos 82.00
- Balok Memanjang LB.3 nos 2.00
- Balok Memanjang LB.4 nos 2.00
- Balok Memanjang LB.5 nos 2.00
- Balok Memanjang LB.6 nos 2.00

1 of 6
 HASIL PEMERIKSAAN
NO JENIS PEKERJAAN VOLUME SATUAN KETERANGAN
OK TIDAK OK
1 2 3 4 5 6 6
5 Pelat Pracetak
- Precast Slab PS.1 nos 82.00
- Precast Slab PS.1A nos 2.00
- Precast Slab PS.1B nos 2.00
- Precast Slab PS.2 nos 164.00
- Precast Slab PS.2A nos 4.00
- Precast Slab PS.2B 4.00
- Precast Slab PS.3 nos 82.00
- Precast Slab PS.3A nos 1.00
- Precast Slab PS.3B nos 1.00
- Precast Slab PS.3C nos 1.00
- Precast Slab PS.3D nos 1.00
- Precast Slab PS.4 nos 41.00
- Precast Slab PS.4A nos 1.00
- Precast Slab PS.4B nos 1.00
- Precast Slab PS.5 nos 86.00
- Precast Slab PS.5A nos 2.00
- Precast Slab PS.6 nos 41.00
- Precast Slab PS.6A nos 1.00
- Precast Slab PS.6B nos 1.00
- Precast Slab PS.7 nos 41.00
- Precast Slab PS.7A nos 1.00
- Precast Slab PS.7B nos 1.00
6 Precast Pipe Duct
- Precast Pipe Duct (termasuk listplank) nos 40.00
- Precast Pipe Duct (Sisi Dermaga A) Tipe 1 nos 2.00
- Precast Pipe Duct (Sisi Dermaga A) Tipe 2 nos 1.00
- Precast Pipe Duct (Sisi Dermaga A) Tipe 3 nos 1.00
- Precast Pipe Duct (Sisi Dermaga A) Tipe 4 nos 1.00
7 Precast Drum Pit
- Precast Drum Pit (termasuk Listplank) nos 3.00
- Precast Drum Pit (termasuk Listplank) Sisi Dermaga A nos 1.00
8 Cover Duct Tipe 1 nos 156.00
9 Cover Duct Tipe 1a nos 23.00
10 Cover Duct Tipe 2 nos 3.00
11 Cover Duct Tipe 3 nos 1.00

IV. Pekerjaan Beton Bertulang Insitu

1 Beton Pengisi Tiang SPP Ø 711 m3 121.77
2 Pilecap (PC)
- Pilecap PC.1 m3 90.86
- Pilecap PC.2 m3 3.34
3 Joint Balok (JB)
- Joint Beam JB.1 m3 82.37
- Joint Beam JB.2 m3 148.61
- Joint Beam JB.3 m3 82.37
- Joint Beam JB.4 m3 77.76
4 Balok Melintang (CB)
- Balok Melintang CB.1 m3 106.81
- Balok Melintang CB.2 m3 83.95
- Balok Melintang CB.3 m3 30.10
- Balok Melintang CB.4 m3 2.92

2 of 6
 HASIL PEMERIKSAAN
NO JENIS PEKERJAAN VOLUME SATUAN KETERANGAN
OK TIDAK OK
1 2 3 4 5 6 6
5 Balok Memanjang (LB)
- Balok Memanjang LB.1 m3 61.99
- Balok Memanjang LB.2 m3 82.66
- Balok Memanjang LB.3 m3 0.76
- Balok Memanjang LB.4 m3 0.83
Balok Memanjang LB.5 m3 0.97
Balok Memanjang LB.6 m3 1.30
6 Pelat Lantai m3 884.51
8 Second Concrete Headstock (Fc' 35 Mpa)
- Headstock HD.1 m3 4.58
- Headstock HD.2 m3 17.81
- Headstock HD.3 m3 4.48
- Headstock HD.4 m3 4.48

V. Pekerjaan Aksesoris Dermaga

1 Pengadaan & Pemasangan V Fender 800H 2500L (Beserta askesoris) unit 44.00
2 Pengadaan & Pemasangan V Fender 600H 1500L (Beserta askesoris) unit 4.00
3 Pengadaan & Pemasangan Tee Bollard 100 Ton nos 8.00
4 Pelindung Sudut Dermaga m' 195.27
5 Monitoring displacement, Pelat (200x200x6)mm Titik 6.00
6 Pemasangan Pipa Drainase (Pipa PVC Dia. 2") m' 113.62
7 Pekerjaan Baja (Aksesoris Rail Crane)
- Crane Anchor Fitting kg 542.59
- Jack Up Plate kg 1,110.12
- Storm Anchor kg 177.92
8 - Dilatasi (L.50.50.5) kg 735.04
- Pelindung Sudut Railcrane (L 50.50.5) kg 2,529.67
- Pelindung Sudut Drainase (L 50.50.5) kg 1,294.77
9 - Tutup Man Hole (Plat Stainless Steel SUS304) nos 40.00
- Tutup Man Hole (Plat Stainless Steel SUS304) Sisi Dermaga A nos 3.00
10 Pengadaan & Pemasangan V Fender 600H 2000L (Beserta Aksesoris) unit 20.00
11 Pengadaan & Pemasangan Kade Meter (Beserta Aksesoris) unit 19.00

VI. Pekerjaan Pembongkaran Aksesoris Eksisting

1 Pembongkaran Fender Existing nos 35.00
2 Pembongkaran & Pemindahan Tiang Navigasi Existing nos 1.00
3 Pembongkaran Pipa Existing m' 194.92
4 Pembongkaran Bollard Eksisting nos 8.00
5 Pembongkaran Kade meter Eksisting nos 8.00
6 Transportasi bongkaran Fender dan Bollard Exisiting ke DAMKAR nos 43.00
7 Transportasi Bongkaran Potongan Tiang Pancang Nos 206.00
8 Pekerjaan Pembobokan Area Fender Dermaga A Nos 20.00
9 Pembongkaran Kansteen Dermaga C2 m' 56.23

3 of 6
 HASIL PEMERIKSAAN
NO JENIS PEKERJAAN VOLUME SATUAN KETERANGAN
OK TIDAK OK
1 2 3 4 5 6 6
VII. Pekerjaan Elektrikal
1 Pekerjaan Panel Penerangan High Mast
A Pekerjaan Lighting Panel

1.A Pengadaan Panel Penerangan High Mast

A Lighting Panel
1) SDP - PHM Unit 1.00
Outdoor Type (Stainless Steel SUS 304, Thickness 2mm, Waterproof)
Dimensi (L x W x D) = 600 x 400 x 250 mm Box Panel
Busbar, 15 x 3 sqmm
MCCB, 3Ø, 30 A, 10 kA
MCB, 3Ø, 16 A, 10 kA
Volt meter Digital 3 ph
Ampere meter Digital 3 ph
Lampu Indikator
Selektor Switch
Current Transformer 40/5 A
Fuse, 1Ø, 2A
Grounding system BC 16 sqmm

2) PP - PHM 01 s/d 02 Unit 2.00

Outdoor Type (Stainless Steel SUS 304, Thickness 2mm, Waterproof)
Dimensi (L x W x D) = 600 x 400 x 250 mm Box Panel
Busbar, 15 x 3 sqmm
MCB, 3Ø, 16 A, 10 kA
MCB, 1Ø, 16 A, 10 kA
Volt meter Digital 3 ph
Lampu Indikator
Selektor Switch
Timer 24VDC/24-240 VAC (16 A), 1 detik s/d 100 jam
Contactor 3Ø, 16 A
Fuse, 1Ø, 2A
Grounding system BC 16 sqmm

3.1 Pekerjaan Pengadaan Armatur Penerangan, Highmast

A Pekerjaan Pengadaan Armatur Penerangan, PHM-01
Tiang Highmast (25 m) Tripole
Lighting Tower Tripole Tinggi 25 meter Finish Hot Dip Galvanis unit 1.00
Lighting
Lampu LED Flood Ligth 480W ea 8.00

B Pekerjaan Pengadaan Armatur Penerangan, PHM-02

Tiang Highmast (25 m) Tripole
Lighting Tower Tripole Tinggi 25 meter Finish Hot Dip Galvanis unit 1.00
Lighting
Lampu LED Flood Ligth 480W ea 8.00

4 Pekerjaan Proteksi Petir

A Pekerjaan Instalasi Lightning Protection R=79m set -
Air Terminal Splitszen Cooper 1"
Tiang Penyangga Splitszen dia.50mm (2") + accessories
Cable BC, 70 Sqmm
Clamp cable BC 70 sqmm + accessories
PVC Conduit 1 inch
Cadweld
Grounding System, Electroda Rod 3x Ø19mm, length = 6meter,
Grounding Box + Grounding Bar + Accessories

4 of 6
 HASIL PEMERIKSAAN
NO JENIS PEKERJAAN VOLUME SATUAN KETERANGAN
OK TIDAK OK
1 2 3 4 5 6 6

A.1 Pekerjaan Pengadaan Lightning Protection R=79m set 2.00

Air Terminal Splitszen Cooper 1"
Tiang Penyangga Splitszen dia.50mm (2") + accessories
Cable BC, 70 Sqmm
Clamp cable BC 70 sqmm + accessories
PVC Conduit 1 inch
Cadweld
Grounding System, Electroda Rod 3x Ø19mm, length = 6meter,
Grounding Box + Grounding Bar + Accessories

B Pengadaan dan Pemasangan Grounding Rail Rail set 6.00

Kabel NYY 1 x 95 mm
Cadweld 2 titik

VIII. Pekerjaan Mekanikal

1 Pekerjaan Pipa Air Bersih Dermaga
A Pengadaan dan Pemasangan Instalasi Pipa HDPE dia Ø 3" (90 mm) m 189.58
B Pengadaan dan Pemasangan Gate Valve Ø 3" Set 3.00
Include:
- 3 pcs Gate Valve Ø 3" type Cost Iron Jis 10K
- 6 pcs Stub End HDPE dia Ø 3" (90 mm)
- 6 pcs Rubber Gasket Ø 3"
- 48 pcs Mur - Baut Stainless
- 96 pcs Ring Plat Stainless

C Pengadaan dan Pemasangan Outlet Air Bersih Gate Valve Ø 2,5" Include : Set 3.00
- 4 pcs Gate Valve Ø 2,5" type Cost Iron Jis 10K
- 4 pcs Tee dia. 3"
- 4 pcs Elbow 90° HDPE dia Ø 3" Long
- 4 pcs Reducer Tee HDPE dia Ø3" x Ø2.5" Long
- 16 pcs Flange Ø 2.5" DN65 PN16 Galvanis
- 12 pcs Stub End HDPE dia Ø 2,5" (90 mm)
- 8 pcs Rubber Gasket Ø 3"
- 4 pcs Elbow 90° HDPE dia Ø 2,5" Long
- 4 pcs Quick Coupling Ø 2.5" Stainless Steel
- 96 pcs Mur - Baut Stainless
- 192 pcs Ring Plat Stainless

D Pengadaan dan Pemasangan Elbow 90° HDPE dia Ø 3" (90 mm) Long dari Dermaga A pcs 1.00
Include:
- 1 pcs Elbow 90° HDPE dia Ø 3" Long
- 6 m' HDPE dia Ø 3" (90 mm)

E Clamp Ø 3" Galvanis pcs 120.00

IX Pemasangan Pipa
1 Pembersihan Lahan m2 1,055.18
2 Pekerjaan Galian Tanah m3 152.74
3 Dudukan Pipa 8" Sch 40
- SD.01 - SD.02 Nos 2.00
- SD.03 - SD.07 Nos 5.00
- SD.08 - SD.15 Nos 8.00
- SD.16 - SD.18 Nos 3.00
- SD.19 - SD.20 Nos 2.00
- SD.21 - SD.25 Nos 5.00

5 of 6
 HASIL PEMERIKSAAN
NO JENIS PEKERJAAN VOLUME SATUAN KETERANGAN
OK TIDAK OK
1 2 3 4 5 6 6
- SD.26 - SD.30 Nos 5.00
- SD.31 - SD.44 Nos 14.00
- SD.45 - SD.52 Nos 8.00
- SD.53 - SD.86 Nos 34.00
4 Pekerjaan Pengadaan dan Pemasangan pipa 8" Sch.40 m' 422.07
5 Pekerjaan Pengadaan dan Pemasangan Elbow 8" Sch.40 bh 5.00
6 Pekerjaan Pengadaan dan Pemasangan Gate Valve (Stop Kran) 8" bh 1.00
7 Pekerjaan Pengadaan dan Pemasangan Flange 8" bh 86.00

PT Pelabuhan Indonesia II (Persero)

Cabang Pelabuhan Panjang

1. Hatma Cakrakusuma (………………………………..…)

Assistant DGM Teknik Sipil

2. Indrijanto (………………………………..…)
Asssistant DGM Teknik Mesin & Lsitrik

3. Teguh Widodo (………………………………..…)

Supervisor Perencanaan Teknik Sipil

4. Tusmadi (………………………………..…)
Supervisor Teknik Listrik

5. Sandi Sopian (………………………………..…)

Senior Assistant Officer Teknik Mesin

6. Edwin Ksuma R. (………………………………..…)

Junior Assistant Officer Teknik Mesin & Listrik

7. Cahyo Kurnia (………………………………..…)

Senior Administrator Teknik Mesin

Bandar Lampung, 13 Maret 2020

Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
PT. Atrya Swascipta Rekayasa PT. Brantas Abipraya (Persero)

1 Firdaus Hafani, ST 1 Beny Adrianto, ST

Team Leader ( …........................................ ) Project Manager ( …........................................ )

2 Kristianta Tarigan 2 Vandemora Sinambela

Site Engineer ( …........................................ ) Site Manager ( …........................................ )

Mengetahui,
PT Pelabuhan Indonesia II (Persero) Cabang Panjang
DGM Teknik & Sistem Informasi

Ibnu Hajar
NIPP : 270075418

6 of 6