SITUACIÓN SIMULADA

La Sra.MTG. de 33 años de edad procedente de Casma, ingresa al servicio de

Medicina en camilla acompañada por el personal de emergencia, presenta cefalea
intensa, rigidez de nuca, malestar general, fotofobia, irritabilidad, temperatura 39°c,
vómitos, desorientación. Refiere su esposo que hace 15 días presento dolor de oído
izquierdo, la paciente fue hospitalizada en el ambiente de aislados, las ventanas
fueron cubiertas con sabanas oscuras, se asignó personal de salud exclusivo para su
cuidado.

Tiene como indicaciones:

1. Npo
2. CFV.en especial T°
3. Dextrosa al 5 % AD x 1 lt a 30gttsx’
4. Penicilina G.Sodica 4’000,000 IV c/4 horas
5. Valium x 10 mg 1 amp, IV cond. a convulsions.
6. BHE
7. O2 con bolsa de reservorio 12 lts x’
8. Metamizol x 1 gr.1 amp.iv
9. Punción lumbar.
10. Ubicar en ambiente oscuro

I. VALORACION

DATOS DE IDENTIFICACION DOMINIOS ALTERADOS

Nombre: MTG DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Edad: 33 Paciente presenta vómitos.
Sexo: femenino
Modo de ingreso: camilla DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO
Paciente presenta malestar general.
Servicio: Medicina
DOMINIO 5:
TRATAMIENTO ACTUAL:
Paciente se encuentra desorientada.
 NPO
Además presenta cefalea intensa y rigidez
 CFV.en especial T°
de nuca, presenta problema visual que es
 Dextrosa al 5 % AD x 1 lt a 30gttsx’ fotofobia. Además, muestra irritabilidad.
 Penicilina G.Sodica 4’000,000 IV c/4
horas DOMINIO 11: SEGURIDAD Y
 Valium x 10 mg 1 amp, IV cond. a PROTECCIÓN
convulsions.
Paciente se encuentra hospitalizada en el
 BHE
ambiente de aislados con personal de
 O2 con bolsa de reservorio 12 lts x’ salud exclusivo para su cuidado.
 Metamizol x 1 gr.1 amp.iv Paciente presenta Temperatura de 39°C.
 Punción lumbar.
 Ubicar en ambiente oscuro

II. PROCESO DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PRESENTACIÓN CONFRONTACIÓN CON LITERATURA DIAGNÓSTICO

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ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II
 DE DATOS
RELEVANTES O
SIGNIFICATIVOS
presenta la invasión de microorganismos a las meninges Riesgo de
cefalea genera una respuesta inflamatoria en el espacio Perfusión
intensa, subaracnoideo como mecanismo de inmunidad tisular cerebral
rigidez de innata activando fenómenos tisulares como ineficaz
nuca, malestar vasculitis cerebral, aumento de la relacionado con
general,
fotofobia,
permeabilidad de la barrera hematoencefálica, respuesta orgánica
edema intersticial, disminución del flujo inflamatoria
irritabilidad
sanguíneo cerebral. Esta alteración de la
homeostasis del medio tisular cerebral puede
llevar a isquemia, hipoxia y muerte de dolor agudo
neuronas. relacionado con
La meningitis bacteriana va precedida de la agente lesivo
colonización de la nasofaringe por las biológico
bacterias, desde donde pasan a través de la manifestado por
sangre o por soluciones de continuidad al cefalea intensa
sistema nervioso central. En ese momento
se desencadena una respuesta inflamatoria
Riesgo de infección
mediada por citoquinas, que aumenta la
relacionado con
permeabilidad de la barrera
aumento de la
hematoencefálica con lesión del endotelio capilar
exposición
y necrosis tisular, eleva la presión intracraneal y
da lugar a edema cerebral, hipoxia, isquemia y
ambiental a
lesión de las estructuras parenquimatosas y agentes patógenos
vasculares cerebrales lo que provoca dolor y otros
signos clínicos

T:39ºc todos los tipos de agentes infecciosos son capaces Hipertermia

de producir fiebre En la hipertermia, bien sea por relacionada con
un exceso en la producción de calor, bien sea por enfermedad
un defecto en la pérdida del mismo, se produce evidenciado por
un aumento de la Tª corporal por encima del nivel aumento de la
de termostato prefijado Como consecuencia de temperatura
ello se ponen en marcha los mecanismos de corporal por
eliminación de calor encima del límite
normal.
Malestar La debilidad funcional es una pérdida de fuerza en Deterioro de la
general y una parte del cuerpo, generalmente los brazos o movilidad física
desorientación las piernas, que es causada porque el sistema relacionada con l
nervioso no funciona correctamente afectación
inflamatoria de
meninges
manifestado por
malestar general y
desorientación

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ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II
III. Planificación de los cuidados de enfermería
DIAGNÓSTICO DE OBJETIVOS Y / O INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA RAZÓN O FUNDAMENTO CIENTÍFICA EVALUACIÓN
ENFERMERÍA RESULTADOS NIC NOC
ESPERADOS NOC
Riesgo de  Valorar el  Determinar datos basales al ingreso.  Con el fin de detectar o descartar Se controló el
Perfusión progreso de la Incluyen lo siguiente: peso, enfermedades o afecciones médicas grado de
tisular cerebral enfermedad. circunferencia de la cabeza, signos mediante el análisis de la cantidad de conciencia del
ineficaz  Proporcionar vitales, presión arterial. Estado glóbulos blancos, la concentración de paciente.
relacionado apoyo durante la neurológico, historia relacionada con la glucosa, las proteínas y la presencia de Se administraron
con respuesta etapa de su enfermedad actual bacterias.Se pueden practicar análisis medicamentos
orgánica enfermedad especiales para detectar ciertas bacterias y para poder
inflamatoria  Paciente  De manera inmediata realizar punción virus o la presencia de células anormales estabilizar los
mostrara lumbar que ayudan a identificar enfermedades signos vitales del
estabilidad en específicas del sistema nervioso central paciente y
los signos vitales  Es importante llevar un registro de la  Valorar la tendencia en el grado de además se
y ausencia de escala de Glasgow por hora, ya que ésta conocimiento y la posibilidad de aumento procederá a
signos de nos indica la evolución de la función de la presión intracraneal, y es útil para próximos
aumento de la neurológica: pupilas (tamaño, comprobar la localización, extensión y exámenes para
reactividad, simetría), estado de evolución/retención de la lesión del SNC ver la
ICP
conciencia y reaccionar a estímulos y  Las reacciones pupilares están reguladas efectividad del
movilidad corporal simétrica por el par craneal oculomotor III y son tratamiento y la
 Función de pares craneales y de la útiles para comprobar si el tronco evolución de la
función respiratoria y cardiaca encefálico está intacto. El tamaño/la enfermedad del
uniformidad pupilar se determina por el paciente
equilibrio entre la inervación
parasimpática y simpática. La respuesta la
luz indica una función combinada de
sendos pares craneales óptico II y
oculomotor III
Durante la fase aguda de la enfermedad, es Se administra líquidos para mantener el

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ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II
 posible que el paciente sea capaz e tolerar la volumen intravascular y prevenir la
alimentación bucal. deshidratación y mantener la hemostasia
- Vigilar cuidadosamente la
administración de liquidos La dextrosa brinda aporte necesario ce
intravenosos. dextrosa al 5 % ad x 1 lt calorías y es importante para mantener el
a 30gttsx’. metabolismo celular
- Proporcionar alimentación
nasogástrica si es necesario

Vigilancia cuidadosa del peso del paciente Para asegurar que se satisfacen las
necesidades calóricas
Realizar balance hídrico Permite llevar un control de ingresos y
egresos
Reducir el grado general de ruido alrededor Reduce la ansiedad y la respuesta
del paciente y protegerlo de ruidos intensos emocionales exageradas/confusión, asociadas
y repentinos a la sobrecarga sensorial
Organizar los cuidados de enfermería para la estimulación/actividad continua puede
proporcionarle periodos de reposo sin aumentar la ICP y eleva el riesgo
interrupción. Mover al paciente lo menos
posible. Cuando sea necesario
Conservar cuanto sea posible una luz tenue Evitar la luz en la habitación ya que el paciente
se torna sensible a esta, por presentar
fotofobia, esto le causa molestia y dolor.
Administración de medicación según se
indique:
 Penicilina G.Sodica 4’000,000 IV  Las penicilinas son antibióticos del grupo
c/4 horas de los betalactámicos empleados
profusamente en el tratamiento de
infecciones provocadas por bacterias
sensibles

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  Valium x 10 mg 1 amp, IV cond. a
convulsions  El diazepam es un fármaco derivado de
la 1,4-benzodiazepina que actúa como
modulador alostérico positivo de los
receptores GABAA con propiedades
ansiolíticas, miorrelajantes,
anticonvulsivantes y sedantes
O2 con bolsa de reservorio 12 lts x’ Reduce la hipoxemia, qué puede causar
vasodilatación cerebral y aumento de la
presión/formación de edema 
dolor agudo Control del dolor Realizar una valoración del dolor Influye en la elección de las intervenciones
relacionado (localización , características y intensidad)
con agente Administrar analgésicos prescritos El metamizol Es utilizado en muchos países
lesivo biológico  Metamizol x 1 gr.1 amp.iv como un potente analgésico, antipirético y
manifestado espasmolítico
por cefalea Proporcionar información acerca del dolor Ayuda a comprender y aceptar el tratamiento
intensa ,como causas ,duración y las incomodidades y disminuye el dolor físico y emocional del
que se esperan debido al tratamiento paciente

Riesgo de Poner en práctica Colocar al paciente en aislamiento cuando Estas precauciones están orientadas a reducir Se viene
infección medidas que eviten menos 24 horas después de iniciar la riesgo de infecciones transmitidas por vía evitando la
relacionado la transmisión de la antibioticoterapia aérea infección con los
con aumento de infección. cuidados de su
la exposición Lavarse cuidadosamente las manos; servir Es una acción eficaz para evitar infecciones necesidad. El
ambiental a Administración de como modelo de una buena técnica paceinte va
agentes antibioticoterapicos Enseñar a los familiares y a otros visitantes el respondiendo
patógenos para controlar la lavado adecuado de las manos y la técnica favorablemente
infección. correcta de la bata. a los
Practicar técnica esteril cuando se efectue Reducir el riesgo de infección en el cliente, al medicamentos y
procedimientos que la exigan disminuir la probabilidad de que los asi se puede
microorganismos entren en aéreas del cuerpo seguir

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Administrar los medicamentos a la hora
indicada para lograr concentraciones séricas
optimas.
- Penicilina G sodica 4’000,000 iv c/4 horas
donde pueden causar infección. manteniéndolo
La penicilina G o bencilpenicilina tiene acción libre de
bactericida contra buena parte de las complicaciones.
bacterias grampositivas, especies de Neisseria
y algunos microorganismos gramnegativos

Observar en los sitios de administración si Estar atentos a las reacciones del

hay pruebas de irritabilidad tisular medicamento

Esatar pendiente de las acciones. Dilución

adecuada, y efectos secundarios de Para la administración de un medicamento
medicamentos específicos aplicar los 10 correctos

Hipertermia Proporcionar Disminuir la temperatura central lo mas Cuando tenemos alguna infección vírica o se logro
relacionada cuidados para rápido posible bacteriana , nuestro cuerpo como mecanismo controlar el
con enfermedad lograr disminuir la de defensa aumenta su temperatura corporal, estado febril
evidenciado fiebre. causándonos lo que llamamos fiebre.
por aumento de Colocar al paciente en un baño de agua Los baños con agua templada ayuda a igualar
la temperatura templada la temperatura corporal con la temperatura
corporal por Durante la inmersión frotar las extremidades del agua. No hace falta enfriar
encima del límite continuamente. progresivamente el agua del baño
normal Dar al paciente un baño de esponja
continuo; situar un ventilador eléctrico de tal Promueve la circulación y conserva la
forma que sople sobre el paciente, ya que el vasodilatación cutánea
movimiento del aire aumenta la evaporación
Administrar los medicamentos indicados: El metamizol actúa sobre el dolor y la fiebre
metamizol x 1 gr.1 amp IV reduciendo la síntesis de prostaglandinas
proinflamatorias al inhibir al actividad de la
prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros
analgésicos no opiáceos que actúan sobre la
síntesis de la prostaciclina, el metamizol no

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ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II
 produce efectos gastrolesivos significativos
Cotrolar las funciones vitales, especialmente Para controlar la reincidencia de la fiebre
la temperatura

Iniciar infusiones intravenosas en la forma Para restituir las pérdidas de líquidos y

indicada, darlas lentamente por el peligro de conservar la circulación y diuresis adecuadas
edema pulmonar.
Deterioro de la El paciente Facilita regularmente la realización de Ayudará a que los músculos estén más El paciente
movilidad física recuperara ejercicios físicos con el fin de mantener o acondicionados y que el paciente pueda expresa ir
relacionada con l progresivamente la mejorar el estado físico y el nivel de salud. realizar más actividades sin presentar tanta sintiéndose
afectación tolerancia a la Ayudar en la deambulación pidiéndole al dificultad para respirar, ya que el ejercicio mejor, el
inflamatoria de actividad. familiar que la acompañe en todo momento rompe el ciclo de debilitación. malestar le va
meninges Utilizar barandillas laterales adecuadas para pasando
manifestado por progresivamente
evitar caídas de la cama
malestar general y
desorientación Colocar los objetos al alcance para que no
tenga que hacer mucho esfuerzo

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ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II
IV. EJECUCION

Las intervenciones se llevaron a cabo en el Hospital Regional Eleazar Guzmán

Barrón, en donde se ejecutó de manera exitosa los cuidados de acuerdo a lo
planificado; con la colaboración permanentemente de la docente a cargo, el equipo
de enfermería del hospital y la ayuda de mis compañeros de rotación, según los
diagnósticos identificados se logró planear los cuidados de enfermería y además
de cumplir con los objetivos planteados para el bienestar del paciente.

V. EVALUACION

 Evaluación De Estructura: El proceso de atención de enfermería se ha

realizado siguiendo los pasos planteados para la elaboración de todo el
proceso, con el fin de ayudar la paciente en su mejoría.
 Evaluación Del Proceso: Durante las intervenciones de enfermería, se
contó con el apoyo de la enfermera docente, además de la colaboración del
equipo de enfermería y del grupo de estudiantes de enfermería.
 Evaluación De Resultados: Se ha logrado cumplir los objetivos que se
plantearon en el proceso de enfermería

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ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II
 BIBLIOGRAFIA

 Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificaciones. NANDA

internacional; 2012-2014
 Johnson M., Bulechek G.,McCloskey J.,Maas M.,Moorhead S. “Diagnósticos
enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y
NIC”. Ed. Mosby-Harcourt. Barcelona 2002.
 Brunner y Suddart. (2005). Enfermería Médico Quirúrgica. 10º ed., México:
Ed. Mc Graw Hill (Vol. II).

LINKOGRAFIA
 https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/109/110
 http://repositorio.unemi.edu.ec/bitstream/123456789/4189/1/2.PROTOCOLO%20DE
%20CUIDADOS%20DE%20ENFERMERIA%20EN%20PACIENTES%20CON%20MENINGITIS
%20BACTERIANA-CORAIMA%20JOMARA%20FAJAR.pdf

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