VALORACION PREOPERATORIA

INTEGRAL

Dr Luis Eduardo CARRETO NARVAEZ.

Course : 5
Year : 2009
Language : Spanish
Country : Mexico
City : Xalapa-Veracruz
Weight : 556 kb
Related text : no
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 OBJETIVOS DE LA SESION

 Identificar las finalidades de la valoración

preoperatoria.

 Establecer la importancia de los médicos

involucrados en realizarla

 Revisar las principales escalas de valoración

preoperatoria, así como su utilidad practica en la
clínica

 Conclusiones.
VALORACION PREOPERATORIA
OBJETIVOS DE UNA VALORACION:

 Aspecto medico legal

 Establecer los riesgos anestésicos y quirúrgicos

 Optimizar los riesgos establecidos:

Terapias Peri operatorias Medicas o Quirúrgicas.
Modificación de técnicas quirúrgicas
Modificación de monitores intraoperatorios

 Dar luz verde o roja para el procedimiento

 VALORACION PREOPERATORIA

 QUIEN DEBE REALIZARLA ?

A) ANESTESIOLOGO.
B) MEDICO INTERNISTA.
C) CIRUJANO.
D) CARDIOLOGO.
NOM 170-SSA1-1998,PROY-NOM-006-SSA3-2006

 4.4 . Consulta o valoración pre-anestésica, protocolo de

estudio que permite elaborar la historia médica que
conlleva a la evaluación del estado físico y riesgo, para
establecer un plan anestésico de acuerdo con su análisis.

 5.4. La valoración pre-anestésica no deberá exceder de 5

días previos a la cirugía .

 8.1. El anestesiólogo deberá determinar el estado físico del

paciente y evaluar el riesgo del mismo, para establecer el
plan de cuidados anestésicos particularizado, pudiendo
para ello interconsultar a otros especialistas.
ANESTESIOLOGIA MEDICINA PERIOPERATORIA.

 Determinar pruebas diagnósticas e interconsultas.

CIRUJANO INTERNISTA NEUMOLOGO

NEFROLOGO ANESTESIOLOGO CARDIOLOGO

CLINICA DOLOR LABORATORIO UTI

 ANESTESIA-MEDICINA PERIOPERATORIA.
Anesthesiology 1996 Vol. 85 No 1 pp 196-202

CONSULTAS PREOPERATORIAS POR CIRUJANO Y ANESTESIOLGO

96
100
72
80

% PACIENTES (n= 60 Cardiología

3576) 40 25 Med. Interna
20 6 3 Neumología
0
0
Cirujano. Anestesiologo
ANTES DE MED. PERIOPERATORIA
 MEDICINA PERIOPERATORIA.
Anesthesiology 1996 Vol. 85 No 1 pp 196-202

CONSULTAS PREOPERATORIAS POR CIRUJANO Y

ANESTESIOLOGO.

25 21
20
% PACIENTES ( 15 13
10
n = 4,313) 10 7 Cardiología
5 2 1 Med. Interna
0 Neumología
Cirujano. Anestesiologo
POSTERIOR AL PROGRAMA DE
MEDICINA POSTOPERATORIA
 VALORACION PREOPERATORIA

 RIESGO
Probabilidad de sufrir algún daño o hecho
funesto, que puede en muchos casos ser
desconocido

 De los riesgos mas mórbidos a prevenir en

una valoración preoperatoria es el
cardiovascular
 ESTADISTICAS
 En los Estados Unidos de Norteamérica, de los 25 millones de
pacientes que estarán bajo cirugía no cardiaca, cerca de 50 mil
presentan infarto al miocardio peri operatorio (0.2%).

 La mortalidad después de un infarto al miocardio en el peri

operatorio es de un 26% a un 70%

 Mangano DT: Assessment of risk for cardiac and noncardiac surgical procedures.
Anesthesiol Clin North Am 9:521, 1991.
 VALORACION GENERAL
 ASA I SANO
ESTADO FISICO ASA
 ASA II CONTROLADO

 ASA III INCAPACITADO

 ASA IV AMENAZADO

 ASA V MORIBUNDO

 ASA VI DONANTE
VALORACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR POR
CAPACIDAD FUNCIONAL
NEW YORK HEART CANADIAN
ASSOCIATION CARDIOVASCULAR SOCIETY
Clase 1 Clase I
 Asintomático con actividad física  Las actividades de rutina no
normal causan angina de pecho
Clase 2 Clase II
 Síntomas con actividad normal;  Poca limitación con actividades
poca limitación de actividades de rutina
 Clase 3 Clase III
 Síntomas con algunas actividades  Marcada limitación de las
actividades de rutina
de rutina; limitación de actividades
 Reposo.
 Clase 4
Clase IV
 Síntomas con cualquier actividad;
 Incapacidad para desarrollar
incluso en reposo. cualquier actividad sin presentar
molestia
 ESCALAS DE VALORACION CARDIOVASCULAR.
 ANTECEDENTES

 Goldman 1977.
 Destky 1986.
 Parsonnet 1989.

 Finalidad: modificar, mejorar y optimizar la condición

cardiológica previo a cirugía.

¿CUAL INDICE O ESCALA ES MAS PRACTICA Y

UTIL?
 ESCALA DE RIESGO DE GOLDMAN (1977).
 Puntos
1. Distensión yugular o tercer ruido cardiaco. 11
2. Infarto del miocardio (< 6 meses). 10
3. Ritmo distinto al sinusal o extras auriculares por ECG. 7
4. Más de 5 extras ventriculares. 7
5. Edad mayor de 70 años. 5
6. Operaciones de urgencia. 4
7. Cirugía intraperitoneal, torácica, aórtica. 3
8.Estenosis aórtica severa. 3
9. Condición médica deteriorada. 3

Complicaciones cardiacas: 0-5 puntos= 1%, 6-12= 7%, 13-25=14%

> 26= 78%.
NEJM 1977; 297: pp 855-850
 INDICE DE RIESGO DETSKY (1986)

Puntos

1. Clase IV angina. 20
2. Estenosis Aórtica crítica. 20
3. Infarto del miocardio dentro de los 6 meses. 10
4. Edema pulmonar dentro de 1 semana. 10
5. Angina inestable dentro de los 3 meses. 10
6. Angina clase III. 10
7. Cirugía de Urgencia. 10
8. Infarto del miocardio > 6 meses a la cirugía. 5
9. Edema pulmonar resuelto > 1 semana. 5
10. Ritmo no sinusal o extras auriculares por EC 5
11. Más de 5 extras ventriculares antes de cirugía. 5
12. Condición médica pobre. 5
13. Edad mayor a 70 años. 5

5-10 = Riesgo Bajo 11-15 = Moderado ,> 15 = Alto

Arch Intern Med 1986; 146: 2131-2134
 FACTORES DE RIESGO DE LEE Y EL USO DE BETA-
BLOQUEADORES PERIOPERATORIO (1999).
Puntos.
 Cardiopatía Isquémica. 1
 Insuficiencia Cardiaca Congestiva. 1
 Enfermedad Vascular Cerebral. 1
 Cirugía de alto riesgo. 1
 Tratamiento con insulina preoperatoria. 1
 Creatinina preoperatoria de > 2 mg/dl. 1

1 factor 0.9 % eventos cardiacos.

2 factores 7 % eventos cardiacos.
Más de 3 factores, 11% eventos cardiacos.

Circulation 1999; 100: pp1043-1049

 FACTORES DE RIESGO DE EAGLE (1989)

Puntos
 Edad > 70 años. 1
 Diabetes. 1
 Angina. 1
 Ondas Q en ECG. 1
 Arritmias Ventriculares. 1

< 1, No pruebas diagnósticas para evaluación cardiaca.

1-2, Enviar para pruebas diagnósticas.
> 3, Enviar angiografías.

Ann Intern Med 1989; 110:859-866

PROBLEMAS Y PRACTICA CLINICA

 Variables similares y valores diferentes.

Género, Edad, Infarto reciente (<6 meses),
Función ventricular, tipo de cirugía.

 Variables distintas al comparar índices y

escalas
Presión Arterial Pulmonar, Enfermedad
Cerebro vascular, Insuficiencia Renal,
Padecimientos del parénquima pulmonar.
 PROBLEMAS Y PRACTICA CLINICA DE ESCALAS DE
VALORACION CARDIOVASCULAR PREOPERATORIA

 Poder discriminativo pobre.

 Calibración regular a mala.
 Demasiadas variables que las hacen poco
prácticas en su uso.
 Valor predictivo positivo ( 75-85%).
 Valor predictivo negativo (60-80%).

Cardiovascular Surgery 2003; 11:4;295-8

 VALORACION PREOPERATORIA
PREDICTORES QUIRURGICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR
PERIOPERATORIO
AHA/ACC 1996
ALTO (Riesgo cardiaco mayor 5%)
Cirugía urgente
Cirugía Aortica y Vascular
Cirugía Vascular Periférica
Cirugía anticipada mayor

INTERMEDIO ( Riesgo cardiaco menor 5%)

Endarterectomia carotidea
Cirugía de cabeza y cuello
Cirugía intraperitoneal e intratoracica
Ortopédica
Prostática
BAJO (Riesgo cardiaco menor a 1%)
Procedimientos Endoscópicos
Catarata
Mama
VALORACION PREOPERATORIA INTEGRAL
PREDICTORES CLINICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO
AHA/ACC 1996 . 2006
MAYORES
Síndromes Coronarios Inestables
IM Agudo o Reciente
Angina Inestable (III IV)
Insuficiencia Cardiaca no compensada
Arritmias graves
Valvulopatias Severas
INTERMEDIOS
Angina Moderada (I o II)
Infarto Previo
Insuficiencia Cardiaca Compensada
DM, Insuficiencia Renal

MENORES
Edad Avanzada
ECG con anormalidades ( bloqueos aciculares, Baja reserva funcional)
Historia de EVC
Hipertensión Sistémica no Controlada
 CAPACIDAD FUNCIONAL
Met o Equivalentes Metabólicos = Consumo de
O2en reposo de un adulto de 3,5 mg/kg/min

1 Comer y vestirse Disnea

2 Bañarse, descender escalones MALA NYHA IV Grandes
3 Caminar plano dos cuadras NYHA III Esfuerzos
4 Barrer
5 Caminar cincuenta cuadras Tratamiento
6 Caminar 100 cuadras REGULAR NYHA II Controlado
8 Mover muebles pesados Asintomático
10 Nadar fuerte
11 Jugar partido de baloncesto BUENA NYHA I Asintomático
12 Correr a 10 Km/h sin patología
13 Remar
Circulation 1996: 93: 1278-1317
Algoritmo en la evaluación del paciente con cardiopatía sometido a
cirugía electiva no cardiaca
HISTORIA CLINICA, EXAMEN FISICO Y ECG

PREDICTORES PREDICTORES PREDICTORES POSPONER CIRUGIA Y

CLINICOS MENORES MEDIOS MAYORES DISMINUIR RIESGOS

> 4 METS < 4 METS > 4 METS < 4 METS

Cirugia riesgo bajo Cirugia riesgo alto Cirugia riesgo alto

Predictores Clinicos
Medios

Cirugia Estudios no invasivos

Considerar Angiografia Coronaria

Resultado bajo riesgo Resultado alto riesgo

Modificado ACC/AHA Circulation 1996 : 93
 VALORACION PREOPERATORIA INTEGRAL
EVALUACION PULMONAR
 FACTORES DE RIESGO DE PACIENTE

Tabaquismo .
• Riesgo relativo de 4.3 de sufrir
complicaciones pulmonares
• Evitar 8 semanas previas a cirugía

EPOC.
• Riesgo de 2.7 a 4.7 de
complicaciones
 Evaluar el uso de B2 agonistas,
corticoides inhalatorios, teofilina y
antibióticos.

OBESIDAD Y EDAD (?)

 VALORACION PREOPERATORIA INTEGRAL
EVALUACION PULMONAR
 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL PROCEDIMIENTO

Cirugías abdominales altas

Capacidad vital cercana al 50% a 60%
Disfunción diafragmática
Reflejo inhibitorio del nervio frénico
Riesgo de complicaciones 10 al 40%.
Más de 3 a 4 horas tienen un mayor
riesgo de complicaciones

Técnica Anestésica
Smetana G W, “Preoperative pulmonary evaluation”, N. Engl. J. Med. (1999) 340: pp. 937–944.
 INDICES DE RIESGO PULMONAR
ESCALA DE TORRINGTON Historia Pulmonar Neumopatía 1
Y HENDERSON Fuma (últimos 2 meses) 1
Espirómetro O a 4 puntos Síntomas Respiratorios 1
Antecedentes neuropatía 1
CVF < 50% 1

VEF Puntos
65- 75% 1 0 a 3 Riesgo Bajo
50-65% 2 4 a 6 Riesgo Moderado
< 50% 3 >7 Riesgo Alto

Edad > 65 1
Obesidad Morbida IMC >45 1
Cirugia Toracica 2 Los pacientes con riesgos bajo tiene un
Abdomen Alto 2 6% de presentar CP, los riesgos
Otra 1 moderados 23% y los con riesgos altos
35%.
 VALORACION DE RIESGO PULMONAR
 Clasificación del deterioro respiratorio por
laAsociación Médica Americana

 Clase 1 (CVF y FEV1 mayores 80%, > 7 mets )

 Clase 2 ( CVF 60 a 79% , FEV 60 a 79% , 5 a 7 mets)

 Clase 3 (CVF 51 a 59%, ,FEV 41 a 59%, 4 a 5 mets)

 Clase 4 (CVF <50% , FEV < 40% < 4 MET )

 FACTORES A MODIFICAR

 TABAQUISMO
 TERAPIA RESPIRATORIA PREVIA
(Inspirometrias Incentivas, CPAP etc)
 TIEMPO QUIRURGICO
 TECNICA ANESTESICA
 VALORACION PREOPERATORIA INTEGRAL
RIESGO TROMBOEMBOLICO

 FACTORES DE RIESGO QUE DEPENDEN DEL

PACIENTE

Anticonceptivos
Enfermedad Embólicas: Vasculitis, Cáncer
Embarazo
Enfermedades Cardiovasculares: Aterosclerosis,
Arritmias, Valvulopatias.
EPOC

RIESGO ALTO DE INCIDENCIA EMBOLICA

 VALORACION PREOPERATORIA INTEGRAL
RIESGO TROMBOEMBOLICO

 FACTORES DE RIESGO QUE DEPENDEN DE CIRUGIA

CIRUGIAS DE ALTO RIESGO

Cirugía de Próstata (Abierta y RTU)

Cirugía Ortopédica RR 2 a 5%
Cirugía Vascular Periférica RR 3 a 8%
Cirugía Cardiotorácica
Cirugía Oncológica RR 5 a 8 %
Liposucción RR 13%
Cirugía Bar iátrica RR 7%
 VALORACION PREOPERATORIA INTEGRAL
RIESGO TROMBOEMBOLICO
 Factores a modificar:

 Uso de medias elásticas y compresión

neumáticas transoperatorias.
 Profilaxis farmacológica peroperatoria
 Limitar en la medida posible duración y
extensión de cirugía.
 Evaluación preoperatoria de la hemostasia

- la prevalencia de diátesis hemorrágica es baja

- la anamnesis es decisiva, los análisis complementarios

ANAMNESIS CIRUGÍA ANÁLISIS HEMOSTASIA

Negativa Menor Ninguno

Negativa Mayor aPTT, plaquetas

Positiva Cualquiera PTT, TP, TS (?), TT (?)

Muy positiva Cualquiera Añadir factores de coagulación

Samama M. Assesment of the coagulation in the preoperative setting. ESA. 2000

 CONCLUSIONES

 L a valoración preoperatoria es un protocolo

que debe iniciar el anestesiólogo y
acompañarse de la asesoría de otras
especialidades.

 La valoración preoperatoria debe hacerse en

todo paciente con el fin de optimizar su
estado peri operatorio
 Las herramientas que tenemos para
estratificar los riesgos anestésicos –
quirúrgicos son diversas, sin embargo la
integridad de estas nos dan un mejor
conocimiento de los posibles riesgos

GRACIAS ANESTESIOLOGOS.