ASIGNATURA : EXTERNADO MEDICO

CICLO : XII
SEMESTRE ACADEMICO : 2020-1
 UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA
PROFESIONAL DE MEDICINAHUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”

ACREDITADA POR SINEACE

RE ACREDITADAINTERNACIONALMENTE POR RIEV

CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

Sesión 19-20

Luis A. Fuentes Tafur MPH

 • La seguridad del paciente se considera una prioridad en la asistencia
sanitaria, actividad cada vez más compleja, que entraña riesgos
potenciales y en la que no existe un sistema capaz de garantizar la
ausencia de eventos adversos, ya que se trata de una actividad en la que
se combinan factores inherentes al sistema con actuaciones humanas.
• Los posicionamientos estratégicos en el ámbito de la
seguridad del paciente y la gestión de riesgos se orientan en
la detección de los errores, su registro sistemático, el análisis
de la información recogida y la conversión de esta
información en conocimiento útil para lograr la mejora
continua de los servicios.

Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios-PARSALUD II –- idEC -UPF

MD Richard Inga
 ¿QUÉ SABEMOS SOBRE LOS ERRORES Y LOS EFECTOS ADVERSOS?
MAGNITUD DEL PROBLEMA
• La información sobre errores médicos y efectos adversos es muy reciente.
Años 60 - primeros estudios.
• En los 90 se comenzó a disponer de evidencia
 Harvard Medical Practice Study (EE.UU) (1991)
 Quality in Australian Healthcare Study (Australia) (1995)
 To error is human (IOM – EE.UU) (1999)
 An organization with memory (R.U) (2000)
 Francia 2005, Canadá, Dinamarca, Holanda, Suecia, Nueva Zelanda
 En España:
• Estudios parciales (proyecto IDEA- FIS)
• ENEAS – 2006 (estudio nacional efectos adversos)

Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios-PARSALUD II –- idEC -UPF

MD Richard Inga
 EL MODELO DEL QUESO SUIZO EN LA PRODUCCIÓN DE ACCIDENTES
Reason planteó la hipótesis de que la mayoría de los accidentes se pueden remontar a uno o
más de los cuatro dominios de fallo: influencias de organización, supervisión, condiciones
previas y los actos específicos

Fallos humanos y del sistema

Peligros

Daños

Defensas del sistema

Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769

 EPIDEMIOLOGÍA Y CONSECUENCIAS DE LOS
EFECTOS ADVERSOS (EA)

• 10% del total de pacientes que acuden a un hospital sufren un EA

(Frecuencia similar en todos los estudios)
• Hasta 50% prevenibles
• Mortalidad e incapacidad temporal y permanente

• Las tres causas más frecuentes

• Uso de medicamentos
• Complicaciones perioperatorias
• Infección nosocomial

Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios-PARSALUD II –- idEC -UPF

MD Richard Inga
 REPERCUSIONES

• A las consecuencias directas en la asistencia se suman sus

repercusiones:

 Hospitalizaciones adicionales,
 Demandas judiciales,
 Infecciones intrahospitalarias,
 El propio dolor de los pacientes y sus familias,
 Pérdida de ingresos,
 Discapacidades y
 Gastos médicos

• Todos ellos representan en algunos países un costo anual de entre 6.000

millones y 29.000 millones de dólares estadounidenses.

Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios-PARSALUD II –- idEC -UPF

MD Richard Inga
EL ENFOQUE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y
LA GESTIÓN DE RIESGOS
ALIANZA MUNDIAL POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE - OMS
• A fin de contribuir a la formulación de políticas nacionales relativas a la seguridad
del paciente y al fomento de prácticas adecuadas, la Alianza Mundial ha señalado
seis esferas de actividades principales:

1. El primer Reto Mundial es el que plantean las infecciones asociadas a la atención

de salud, en 2005 y 2006 el lema es «Una atención limpia es una atención más
segura».

2. La iniciativa: Pacientes por su propia seguridad.

3. Establecer una taxonomía de la seguridad del paciente.

4. Promover la Investigación en el campo de la seguridad del paciente.

5. Búsqueda de Soluciones para reducir los riesgos de la atención de salud y

mejorar su seguridad

6. La notificación y el aprendizaje para mejorar la seguridad del paciente.

EL ENFOQUE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA GESTIÓN DE
RIESGOS

Gestionar el riesgo = a cuidar al paciente

Seguridad del paciente = resolver problemas y prevenir errores

Uno de los principales problemas a los que la gestión de riesgos o la

seguridad del paciente se enfrenta, es la dificultad para homogeneizar los
datos, los resultados; existen diferencias en las definiciones, se mezcla
permanentemente proceso y resultado (evento adverso, efecto adverso,
acontecimiento no deseado, errores médicos).

Por ello: un paso obligado es homogenizar la taxonomía, poder tener una

información común. Esto nos permitiría conocer mejor su verdadera
prevalencia, sus tipos, sus causas, su gravedad así como sus
consecuencias.
 DEFINICIONES

• Evento adverso. Hace referencia al resultado clínico que es adverso al

esperado y debido a error durante el diagnóstico, tratamiento o cuidado del
paciente y no al curso natural de la enfermedad o a condiciones propias del
mismo. Por tanto, aquel evento adverso que hubiera sido posible prevenir
utilizando medidas razonables, es por definición un error clínico.

• El término evento adverso puede ser interpretado de manera errónea por las
personas que trabajan en salud y se confunde muy fácil con el de
complicaciones.
• Aquellos resultados adversos de los procedimientos clínicos o quirúrgicos que
no se asocian con error de las personas o de los procesos, se llaman
«complicaciones» y cuando son por reacciones idiosincráticas a los
medicamentos propias de los pacientes, se deben llamar «reacciones
adversas».
• Es importante hacer notar que al hablar de error se hace referencia al proceso
y la palabra evento adverso hace referencia al resultado.
 DEFINICIONES
Cultura de Seguridad: patrón integrado de comportamiento individual y de la
organización, basado en creencias y valores compartidos, que busca continuamente
reducir al mínimo el daño que podría sufrir el paciente como consecuencia de los
procesos de prestación de atención.

Error: Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de aplicar
un plan incorrecto. Hacer algo erróneo : por comisión
No hacer lo correcto: por omisión

Daño asociado a la atención sanitaria: Daño derivado de planes o medidas adoptados

durante la prestación de asistencia sanitaria o asociado a ellos. No el debido a una
enfermedad o lesión subyacente.

Incidente relacionado a la seguridad del paciente: Evento o circunstancia

que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.
Cuasi incidente: no alcanza al paciente
Incidente sin daño: alcanza al paciente, pero no causa ningún daño apreciable.
Evento adverso: incidente que produce daño a un paciente
 DEFINICIONES

• El riesgo es una probabilidad o posibilidad de peligro o de sufrir pérdidas o

lesiones.

• La gestión de riesgos es un enfoque proactivo que conlleva la

identificación, cuantificación y evaluación sistemáticas de riesgos, la
valoración de las opciones para eliminarlos o reducirlos y el
reconocimiento, de todas las partes involucradas, de las consecuencias de
los riesgos restantes.

• El objetivo principal de la gestión de riesgos es reducir y, cuando sea

posible, eliminar los daños al paciente.