La profundidad de las cicatrices del acné:

un método efectivo para pacientes de riesgo

www.medscape.org/interview/acne-scars

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Hola. Soy Emil Tanghetti, director del Centro de

Dermatología y Cirugía Láser de Sacramento, en
California. Bienvenidos a este programa, titulado «La
profundidad de las cicatrices del acné: un método
efectivo para pacientes de riesgo». Hoy me acompaña
Jerry Tan, investigador posdoctoral de la Universidad de La profundidad de las cicatrices
Western Ontario, en Windsor (Canadá). Bienvenido, Jerry.
del acné
Gracias.
Un método efectivo para pacientes de riesgo

Moderador Participante
Dr. Emil Tanghetti Dr. Jerry Tan, FRCPC
Director Investigador posdoctoral de
Centro de Dermatología y Dermatología
Cirugía Láser Universidad de Western Ontario
Sacramento, California (EE. UU.) Windsor, Ontario (Canadá)

Este programa incluye un debate sobre tratamientos no

autorizados con fármacos aprobados por la FDA y datos
presentados a modo de resumen.

Este programa incluye un debate sobre

tratamientos no autorizados y dispositivos
no aprobados por la FDA para su uso en los
Estados Unidos, además de datos
procedentes de distintos resúmenes. Estos
datos son de carácter preliminar hasta que
se publiquen en una revista con revisión
científica externa.
El acné es una enfermedad dermatológica muy
frecuente, que afecta a preadolescentes, adolescentes
e incluso a adultos, en especial a mujeres adultas. Se
calcula que entre 40 y 50 millones de personas tienen
Acné y cicatrices del acné
acné en los EE. UU. Hasta el 95 % de las personas con
formas de moderadas a graves de acné inflamatorio
pueden experimentar una deformidad cicatricial.
De 40 a
de personas tienen acné en los
A pesar de que tanto el acné como las cicatrices del 50 EE. UU.[a]
acné son frecuentes, estos repercuten enormemente millones
en la vida y las actividades cotidianas de nuestros
pacientes. Jerry, usted ha investigado la repercusión de
las cicatrices del acné en los pacientes con acné. ¿Cómo
de las personas con acné de
repercuten estas en la calidad de vida de los pacientes
≤ 95 % moderado a grave pueden
con dichas marcas en la cara? experimentar una deformidad
cicatricial.[b,c]

a. Sitio web de AAD, 2017; b. Fried, R.G. et al.: Dermatologist. 2015;23; c. Dreno, B. et al.: J Eur Acad Dermatol
Venereol. 2015;29:1096-1106.
El problema de las cicatrices del acné, en especial en el
contexto del propio acné, es que los pacientes suelen
sentir vergüenza y suelen acomplejarse. Las marcas no
desaparecen, como ocurre con el acné. Las cicatrices La carga psicosocial de las cicatrices del acné
generan consecuencias psicosociales muy reales.

Recuerdo que, hace muchos años, un paciente llegó Estigmatización

a conducir desde Pensilvania para que le tratara las
cicatrices del acné y eso que vivo en Canadá. Sin lugar
a dudas, esto es indicativo de lo difícil que resulta
conseguir la atención adecuada. Por otro lado, los
pacientes aceptan con facilidad que tienen una afección, Complejos Vergüenza
por lo que están dispuestos a hacer lo que sea por
mejorar la deformidad cicatricial. Otro problema al que
se enfrentan los pacientes con cicatrices del acné es
la estigmatización. Se piensa que son menos limpios y Ansiedad Depresión[a]
menos pudientes, que están menos sanos, que inspiran
menos confianza y que tienen menos valor para la
sociedad. Se trata de algo muy triste.
a. Layton, A.M.: Am J Clin Dermatol. 2001;2:135-141.

Hablemos sobre la patogenia de las cicatrices del acné.

Hay ciertos factores que contribuyen al desarrollo
del acné. Guardan relación con las lesiones del acné Inflamación y cicatrices del acné
la producción de sebo mediada por andrógenos; la
queratinización anómala y el bloqueo de los conductos
• La inflamación provoca daños[a,b]:
sebáceos; la colonización microbiana, en especial por
P. acnes; y sobre todo la inflamación. ¿Qué ocurre con las
– en la dermis;
cicatrices del acné? Jerry, ¿puede hablarnos más sobre – en torno al folículo pilosebáceo.
las cicatrices y sobre cómo se forman? • La inflamación genera una secuencia continua de
respuestas inmunitarias e inflamatorias.
Por supuesto. Gracias por formular esta pregunta. En
la evolución de las cicatrices del acné participan varios
• Esto implica la destrucción de la matriz.
mecanismos. El primero es la inflamación. Entendemos
que la inflamación es algo así como el inicio de un
incendio forestal. La inflamación genera daños en las RTT[a,b] IL[a,b] MPM[a]
capas profundas de la dermis y en torno al folículo
pilosebáceo. A medida que aumenta la inflamación,
se propaga el daño, lo que genera un mayor número
de citocinas inflamatorias y de otros mensajeros, que a. Dreno, B. et al.: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29:3-11; b. Saint-Jean, M. et al.: J Eur Acad Dermatol
Venereol. 2016;26:68-74.
generan daños en la matriz.
También se produce un aumento del número de
marcadores proinflamatorios, como un aumento del
RTT4 en la IL-2 y otras citocinas. Todo esto implica
un aumento de la inflamación, que es una secuencia
continua de características innatas y adaptativas. Por otro
lado, sabemos que la inflamación da lugar a la liberación
de numerosas proteasas de destrucción de la matriz,
como las MPM.

En resumidas cuentas, el proceso cicaticial es el

siguiente: a medida que los mediadores inflamatorios y
las MPM aumentan, se produce una mayor degradación Deformidad cicatricial: alcanzar el equilibrio
de la matriz y del colágeno. Todo esto conlleva la
deformidad cicatricial. Además, se produce un proceso
de reparación que implica la atenuación del efecto Deformidad
Reparación[a,b]
de las MPM. Se trata de los inhibidores tisulares cicatricial[b]
de las metaloproteasas o ITMPM, así como de las
citocinas activadoras de fibroblastos, como el factor de
crecimiento de fibroblastos, el factor de crecimiento
plaquetario o el FCT-β, que intentan que los fibroblastos
respondan a dicho daño mediante la formación de
procolágeno.

Es este equilibrio el que implica el aumento del riesgo

de desarrollo de cicatrices en casos de mayor riesgo de
degradación del colágeno con reparación inadecuada
o la normalización de las cicatrices, que vuelven a
convertirse en piel normal si la reparación es la correcta. a. Beanes, S.R. et al.: Expert Rev Mol Med 2003;5:1-22; b. Kang, S. et al.: Am J Pathol 2005;166:1691-1699.

Ahora que comprendemos la función de la inflamación,

díganos ¿cómo se traduce todo esto en el desarrollo de
una cicatriz?

Bien, realizamos un estudio cartográfico de 6 meses

in vivo con pacientes y un sistema cartográfico
digital. Observamos a dichos pacientes cada 4 días ¿Cómo se transforma el acné en cicatriz?
aproximadamente durante 2 meses. Los pacientes tenían
acné inflamatorio moderado como mínimo. Con todo
ello, pretendíamos comprender cómo se desarrollan las
Piel normal
cicatrices atróficas del acné. ¿Cómo se desarrollan en un
período de 6 meses? 50 %

Bien, realizamos un seguimiento de las lesiones primarias

20 %
del acné, es decir, lesiones inflamatorias y comedones.
Comedón Pápulas Cicatrices
A continuación, observamos si alcanzaban el estado de cerrado
transición, es decir, eritema posinflamatorio o macular
o hiperpigmentación macular, y si alcanzaban estados 41 %
aún más avanzados, como la deformidad cicatricial. Lo
80 %
que observamos durante este período de 6 meses es
que las cicatrices atróficas del acné se formaron a partir Lesiones
de 2 fuentes. El 80 % de las cicatrices procedieron de posinflamatorias
un eritema macular o una hiperpigmentación macular Imagen cortesía del Dr. Jerry Tan, FRCPC.
Tan, J. et al.: J Drugs Dermatol. 2017;16:566-572
posinflamatorios. Un porcentaje muy inferior (el 20 %)
procedía directamente de las pápulas. Curiosamente,
del 80 % que procedía del estado de transición macular
posinflamatorio, el 70 % procedía de las pápulas.

Los pacientes y médicos que analicen esto y

piensen que las pústulas son las responsables, están
equivocados.
Por lo general, las pústulas explicaron una ínfima parte
de las lesiones inflamatorias de estos pacientes.

No obstante, no son estas en las que nos centramos,

sino en las lesiones inflamatorias más profundas y que
dan lugar a ellas.

Por supuesto. Sabemos que la inflamación, la intensidad

de la inflamación y la duración de la inflamación son
relevantes.

¿Qué tipos de cicatrices del acné

observamos?
Digamos que hay distintos tipos. Como parte de nuestra
formación y residencia en dermatología, los observamos
y aprendemos a reparar las cicatrices. Además,
analizamos cuál es la mejor manera de repararlas. La
forma más tradicional de analizar estas cicatrices es
usando la clasificación de Jacob. Esta se basa en la
morfología lateral de las cicatrices para clasificarlas como
picahielo, rodantes, rectangulares o superrectangulares.

Analizamos dicha clasificación y quisimos evaluar cómo

usan los dermatólogos este tipo de sistema y qué
fiabilidad tiene para estos especialistas. Curiosamente,
observamos que no presenta una gran fiabilidad:
algunos dermatólogos pueden referirse a ciertas
cicatrices como cicatrices en picahielo o rodantes,
mientras que otros las clasifican de otro modo. Es más:
un mismo dermatólogo podría usar cualquier otro
tipo de nomenclatura si viera a un mismo paciente en
cualquier otro momento del mismo día.

Otro de los resultados de nuestros estudios, diseñados

para tratar de comprender cómo leemos y contamos
las cicatrices, fue que tendemos a contar muy bien las
cicatrices que miden 2 milímetros o más de diámetro,
pero no las que miden menos.

¿Cuáles son los factores de riesgo de

deformidad cicatricial, Jerry? Factores de riesgo de deformidad cicatricial
Los principales riesgos de deformidad cicatricial son
similares a los de un incendio forestal. La gravedad
del acné o la intensidad del incendio forestal son el
principal factor de riesgo y el más importante. Sabemos Acné grave o muy grave
que el riesgo de deformidad cicatricial aumenta en R
función de la intensidad, la gravedad y la duración del I Tiempo hasta la eficacia
acné. La duración es uno de los principales factores
E del tratamiento
determinantes de la deformidad cicatricial por acné, ya
que esta deriva del tiempo transcurrido hasta dar con S
Recidiva después del
un tratamiento eficaz. Cuanto más prolongado sea este G
tratamiento
período, mayor será la progresión de la deformidad O
cicatricial, que tiende a estabilizarse a los 3 años
aproximadamente. Esto lo observamos en un estudio Antecedentes familiares
conjunto con Allison Layton.

Thiboutot, D. et al.: J Am Acad Dermatol. 2009;60(5 suppl):S1-50.

Otro factor de riesgo de deformidad cicatricial es la
recidiva, derivada de una posible persistencia del acné
o de un tratamiento inadecuado. También creemos
que existe cierta tendencia familiar. Es posible que
haya un motivo genotípico, posiblemente relacionado
con la activación de los fibroblastos o la capacidad de
respuesta en el lugar de reparación de las cicatrices, que
podría ser relevante.

Las respuestas pueden variar. Además, los antecedentes

familiares, una vez más, nos aportan cierta orientación.

Por supuesto. Sí.

¿Qué puede decirnos sobre la

excoriación y la erosión cutánea?
Sin lugar a dudas, la excoriación implica un mayor riesgo
de deformidad cicatricial; los pacientes se obsesionan
tanto con eliminar las lesiones que siguen hurgando
en ellas y lo único que consiguen es aumentar la
profundidad. Sin embargo, me gustaría señalar que
el acné excoriado, que es consecuencia del propio
acné, suele derivar de un tratamiento inadecuado del
acné. Si tratamos correctamente el acné, mitigaremos
y reduciremos el riesgo de excoriación continua.
Evidentemente, debemos indicar a nuestros pacientes
que dejen la excoriación, ya que básicamente están
cavando un agujero.

Emil, ¿cómo evalúa usted a los pacientes con cicatrices ¿Cómo se evalúa a los pacientes con cicatrices
de acné y qué proceso sigue a la hora de elegir el
tratamiento adecuado para estos pacientes? de acné?
Realmente hacemos más o menos lo mismo. Echo un • Cicatrices hipertróficas
vistazo general al paciente. No me centro en el tipo de
o queloides
cicatriz (picahielo, rodante, etc.) en concreto. Observo
al paciente y evalúo si las cicatrices de acné son leves, – Centro de interés en el
moderadas o graves. A continuación, selecciono el
tratamiento del acné y la
prevención de la
tratamiento que creo que mejor se ajusta al paciente,
Graves
deformidad cicatricial
habida cuenta de que las formas más leves suelen
presentar una mejor respuesta. Las cicatrices de Moderadas • Cicatrices atróficas
moderadas a graves no van a volver a la normalidad en Leves – Tratamiento de toda la
ningún caso. matriz

Antes hablábamos de la caracterización morfológica en "Echo un vistazo general al paciente.

la clasificación de Jacob para las cicatrices: en picahielo, No me centro en el tipo de cicatriz en concreto".
rectangular, atrófica, etc. ¿Utiliza esta clasificación — Dr. Emil Tanghetti
durante la reparación?

La verdad es que no. Aunque sí que uso algunos de

estos subtipos. De cualquier forma, yo me centro en
los pacientes con cicatrices hipertróficas y, sobre todo,
queloides. Por lo que respecta a estos pacientes, pongo
mucho empeño en tratar de evitar y tratar el acné de
forma rigurosa. Las cicatrices queloides se forman a
partir de cualquier lesión, pero en especial a partir de las
cicatrices de la mandíbula o la espalda.
Los tipos de cicatrices atróficas por acné —en picahielo,
rodantes, rectangulares y superrectangulares— pueden
cobrar más o menos importancia de acuerdo con la
evaluación general global de la piel de la cara por lo
que respecta a la deformidad cicatricial. Centrémonos
en estas fotografías. ¿Tiende usted a seleccionar el
tratamiento en función de aspectos como estos?

Por lo que respecta a las cicatrices en picahielo,

rectangulares o superrectangulares, debemos
seleccionar un tratamiento con el que nos dirijamos
a toda la matriz. No obstante, las cicatrices rodantes
suelen estar acompañadas de cierto grado de laxitud de
la piel. Sin lugar a dudas, debemos tratar de adaptar el
tratamiento que sea más apropiado para la morfología
en cuestión sin olvidarnos de que son categorías muy
amplias. Los dispositivos a los que solemos tener acceso
suelen tender a funcionar de formas complementarias y
diferentes.

Jerry, ¿hay algún modo útil y aplicable a la práctica Escala global de gravedad de las cicatrices
clínica de tratar a los pacientes con cicatrices de acné?
del acné
Se nos ocurrió que sería útil desarrollar una escala para
profesionales sanitarios basada en los distintos ensayos 0 Eliminadas: sin cicatrices visibles del acné
clínicos. En consecuencia, desarrollamos una escala de
evaluación de las cicatrices del acné denominada Scar-S,
1 Casi eliminadas: cicatrices apenas visibles a 2,5 m de distancia
una escala basada en Gestalt que clasifica las cicatrices
del acné. Observamos que tanto profesionales sanitarios
como pacientes usamos la misma jerga. Es decir, usamos
2 Leves: fácilmente reconocibles; < 50 % de la zona afectada
locuciones del tipo: “tengo cicatrices leves”; “tengo
cicatrices graves”; “las cicatrices están muy marcadas 3 Moderadas: > 50 % de la zona afectada
y son muy graves”. Por lo tanto, quisimos emplear el
lenguaje coloquial que usamos tanto pacientes como 4 Graves: zona afectada en su totalidad
médicos para desarrollar descripciones tan concretas
que los resultados fueran categóricos. Esperamos haber 5 Muy graves: zona con cicatrices prominentes atróficas
o hipertróficas
desarrollado una herramienta práctica que también
podamos usar en ensayos clínicos y en el desarrollo de
herramientas de investigación. Tan, J. et al.: J Cutan Med Surg. 2010;14:156-160.

Excelente. De hecho, en los ensayos clínicos con

dispositivos, la queja continua es que no existe una
herramienta estandarizada. ¡Qué útil! Gracias.

Bien.
Contamos con dispositivos para el tratamiento de
las cicatrices del acné. Contamos con los láseres Tratamiento de las cicatrices del acné
ablativos tradicionales de CO2 y erbio. Estos representan
el método de referencia, pero presentan cierto
mediante dispositivos
riesgo de desarrollo de deformidad cicatricial e
hiperpigmentación. Por otro lado, dan lugar a períodos Láseres ablativos tradicionales de CO2 y erbio
de convalecencia de entre 1 y 2 semanas. Tampoco son
aconsejables para las pieles más oscuras.
Láseres ablativos fraccionados de CO2 y erbio
Se trató de desarrollar herramientas que dieran lugar
a períodos de convalecencia menores. Por ello, se
Láseres no ablativos fraccionados
desarrollaron los dispositivos de láser fraccionado
ablativo de CO2 y erbio. Desgraciadamente, estos
requieren varias sesiones y presentan tiempos de Láseres fraccionados de picosegundos
convalecencia de entre días y 1 semana. Tampoco son
aconsejables para las pieles más oscuras. Los pacientes
Microagujas fraccionadas y radiofrecuencia con
realmente necesitan volver a trabajar y a tener vida microagujas
social. No quieren períodos de convalecencia ni quieren
tener que dar explicaciones.
Thiboutot, D. et al.: J Am Acad Dermatol. 2009;60(5 suppl):S1-50.
Más tarde, se desarrollaron dispositivos no ablativos,
en particular dispositivos fraccionados, láseres de 1320,
1440, 1540, 1550, 1927 nanómetros y otros. El período
de convalecencia es de entre unas horas y 1-2 días. A
pesar de que el período de convalecencia sea menor,
siguen siendo necesarias varias sesiones. Además, siguen
sin ser aconsejables para las pieles más oscuras. Pueden
producirse daños y despigmentación muy duraderos e
indeseados.

A continuación, se desarrollaron tratamientos que

requieren un período de convalecencia menor. Se trata
de los láseres fraccionados de picosegundos, que son
láseres de 532, 1064 y 755 nanómetros. Estos generan
una herida muy superficial en la epidermis, que implica
el remodelado dérmico. Estos sí son aconsejables para
las pieles más oscuras. El período de convalecencia
también es menor, de entre horas y 1 día como máximo.

Por último, se desarrollaron otros dispositivos, como las

microagujas fraccionadas o las microagujas fraccionadas
con radiofrecuencia. En las pieles más claras, se
usan agujas sin aislar y, en las pieles más oscuras,
se usan agujas aisladas. Por otro lado, el período de
convalecencia es mínimo y la respuesta suele ser buena.
En este caso, se suelen combinar rellenos y subcisión.
Para tratar zonas más amplias, se usan rellenos que
añadan volumen; hay varios rellenos destinados a esto.

Aun así, la respuesta sigue sin ser perfecta. No

obstante, tenemos bastante experiencia con el uso
de retinoides tópicos para el acné y las fotolesiones.
Por lo que respecta al tratamiento de las fotolesiones,
estos generan cierta mejora en arrugas finas, arrugas
profundas y elastosis solar. Esta suele ir acompañada
de la producción de colágeno, tejido elástico y
mucopolisacáridos.
Jerry, ¿puede hablarnos de los datos que ha generado
recientemente el grupo del Hopkins en torno al
tratamiento de las cicatrices del acné con retinoides
tópicos?
Adapaleno al 0,3 % para las cicatrices del acné
Por supuesto, Emil. Se trató de un ensayo sin
Diseño
enmascaramiento. Se dirigió en pacientes que • Ensayo de fase II sin enmascaramiento, realizado en un solo
presentaban cicatrices, pero no acné activo. Se incluyó centro.
a pacientes con cicatrices de acné de moderadas a • Pacientes con cicatrices del acné de moderadas a graves
graves. Se trató a los pacientes con adapaleno al 0,3 % (N = 20).
dos veces al día durante 24 semanas. Al final del ensayo, • Tratamiento con adapaleno al 0,3 % durante 24 semanas.
se observó cierta mejora de las cicatrices a nivel global.
Cabe mencionar que el ensayo tenía un componente Resultados
histológico. • Mejora global de las cicatrices para la semana 24.
– El 56 % presentó una mejora de entre 1 y 2 grados de acuerdo con la
Por otro lado, demostraron un aumento de la formación hoja de evaluación global de las cicatrices.
de procolágeno —que es el precursor del colágeno— y • Efectos histológicos:
de colágeno 3, que es uno de los componentes más
– El 58 % presentó un aumento del colágeno 3.
importantes del colágeno de la matriz dérmica. Además,
– El 15 % presentó un aumento del procolágeno 1.
dicho aumento fue bastante significativo: del 58 %. Esto Patel, M. et al.: SID, 2014. Cartel 600.
es indicativo del efecto de remodelado del adapaleno al
0,3 %. Todo esto amplía los datos relativos a la tretinoína,
procedentes de los años 2009-2010. Por lo que respecta
a la inflamación por acné, la tretinoína redujo y reguló
la activación de las metaloproteasas de matriz y elevó la
actividad del inhibidor tisular de las metaloproteasas de
matriz. Es probable que esto sea una simple ampliación,
pero en un contexto clínico. Esto demuestra que lo
que se observó a partir de los datos histológicos podría
guardar relación con la tretinoína y el adapaleno.

Curiosamente, cuando observé estos datos, los

incluí directamente en mi práctica clínica. El motivo
es que con mis dispositivos, incluso en las mejores
circunstancias, estoy bastante limitado. Las mejoras que
obtengo son de entre el 30 % y el 50 %. Esto me aporta
muchas más posibilidades. Además, es maravilloso para
los profesionales sanitarios que no tienen acceso a estos
dispositivos. Esta persona, con cicatrices profundas del
acné, presentó cierta mejora y remodelado. Una vez
más, esta respuesta se alcanzó con el tiempo. Se han
publicado los resultados a 6 meses y, aunque son muy
prometedores, pasarán años hasta que observemos
mejoras claras.

Totalmente.
Jerry, todo esto nos lleva al debate relativo a ciertos
datos recientes sobre el uso del adapaleno al 0,1 % +
PB y el adapaleno al 0,3 % + PB para el tratamiento y la
prevención del acné y las cicatrices del acné. ¿Podría
Prevención de las cicatrices del acné
comentar los datos recopilados al respecto?
Diseño del ensayo Lesiones totales
Encantado, Emil. El estudio original del que hablamos, • Ensayo de medias caras multicéntrico, 28
Vehículo Activo
aleatorizado, con enmascaramiento

Recuento de la media de lesiones

24
relativo a la evolución de las lesiones primarias por acné
para el investigador y controlado con 20
y las cicatrices atróficas, formó parte de un ensayo de un vehículo. 16,1
16
medias caras en el que se aleatorizaron medias caras a • N = 31 pacientes con acné vulgar
12
un tratamiento activo; el fármaco activo fue el adapaleno moderado y ≥ 10 de cicatrices 8,5
al 0,1 % + PB en gel al 2,5 % en dosis fijas. Se trató de atróficas. 8

un ensayo de medias caras. El tratamiento se aplicó • Vehículo frente a adapaleno al 0,1 % 4

y PB al 2,5 %. 0
durante 24 semanas a pacientes con acné inflamatorio 1 2 3 4 5 6
• Duración: 6 meses.
moderado. Este ensayo presentó enmascaramiento para Tratamiento (meses)

el investigador. En este caso, evaluamos la evolución

Evaluaciones Un porcentaje casi 5 veces
y el grado de mejora de las lesiones inflamatorias y no mayor de pacientes
• FGC (0-4)
inflamatorias por acné, la cantidad de cicatrices atróficas presentó un resultado de
• Acné y recuento de cicatrices
por acné y la clasificación global general de cicatrices. A eliminación práctica.
continuación, comentaré los resultados. Dreno, B. et al.: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31:737-742.

Como cabía esperar, se produjo un reducción de las

lesiones por acné. Esta fue 2 veces mayor que con el
vehículo. También cabía esperar este dato vistos los
resultados de los ensayos de fase III de gran envergadura,
aleatorizados y controlados, que indican niveles
elevados de eficacia del fármaco frente al vehículo.

No obstante, no éramos conscientes de los resultados

por lo que respecta a la deformidad cicatricial por
acné. Se trata de información realmente interesante:
la cantidad de cicatrices no aumentó durante las 24
semanas en el grupo al que se trató con el fármaco
activo. No obstante, en el grupo al que se trató con
el vehículo, se produjo un aumento progresivo de las
cicatrices. Al final del estudio, se registró un aumento del
25 % de la cantidad de cicatrices en el grupo al que se
trató con el vehículo.

Por lo que respecta a la evaluación global de las

cicatrices, las posibilidades de alcanzar un resultado
de eliminación o eliminación práctica fueron hasta 5
veces más importantes, lo cual es maravilloso porque
no solo disminuye el número de cicatrices, sino que los
pacientes presentan una apariencia mejor. Las cicatrices
terminaron siendo menos visibles y menos evidentes.
Además, la piel mejoró tanto para pacientes como para
investigadores.
En la segunda parte del estudio, evaluamos el efecto
de adapaleno al 0,3 % + PB al 2,5 %. ¿Fueron los Prevención de la deformidad cicatricial en pacientes
resultados similares a los del adapaleno al 0,1 % + PB
al 2,5 %? No estábamos seguros de que fuera a ser así,
con acné inflamatorio de moderado a grave
pero queríamos diseñar el ensayo de forma similar.
Se trató de un ensayo de 6 meses o 24 semanas con Diseño del ensayo Evaluaciones
• Ensayo de medias caras • EGC
enmascaramiento para el investigador en el que se
multicéntrico, aleatorizado, con • Recuento de cicatrices atróficas de
aleatorizaron medias caras al vehículo o al fármaco enmascaramiento acné por parte del investigador
activo. para el investigador y Resultados
controlado con un vehículo. • Reducción del 15 % frente al valor
Jerry, curiosamente, este ensayo presentó un factor • N = 67 pacientes: inicial del recuento total de cicatrices
– Acné vulgar de moderado a grave.
con adapaleno y PB frente a un
realmente singular y es el modo en el que se controló aumento del 14 % de las cicatrices
– ≥ 5 lesiones inflamatorias.
a los pacientes. Por lo general, en los ensayos de tratadas con el vehículo.
– ≥ 10 cicatrices atróficas.
medias caras, el paciente se va a casa y se administra • Porcentaje 2 veces mayor de pacientes
• Vehículo frente a adapaleno al en el grupo de adapaleno y PB que
el medicamento por su cuenta. En este ensayo, 0,3 % y PB al 2,5 %. lograron un resultado de eliminación o
se controló a los pacientes a través de un equipo • Duración: 6 meses. eliminación práctica en la EGC.
informático. Los investigadores vieron literalmente a
Los pacientes grabaron en vídeo la aplicación del medicamento del estudio
los pacientes. Aunque se trató de un ensayo pequeño,
para controlar el cumplimiento del protocolo.
los investigadores comprobaron que el tratamiento se
ClinicalTrials.gov/NCT02735421; Bourdes, V. Cartel presentado en el 23.º Congreso Mundial de Dermatología.
aplicara como se había prescrito. Vancouver (Canadá), 2015.

Sí. Una de las principales inquietudes de los ensayos de

medias caras —el fármaco activo se aplica en un lateral
y el vehículo en el otro— es el riesgo de contaminación
cruzada. Los pacientes se llevaron a casa una tableta
y les pedimos que se grabaran en vídeo mientras que
se aplicaban el fármaco para asegurarnos de que se
aplicaran el producto correcto en el lado correcto y
que lo hicieran de manera sistemática para garantizar el
cumplimiento. De este modo, nos aseguramos de que el
ensayo se dirigiera de la mejor forma posible.

En este ensayo, en el que se usó una concentración del

0,3 %, se incluyó a pacientes con acné facial inflamatorio
de moderado a grave, a diferencia de lo que ocurrió en
el ensayo anterior, en el que solo se incluyó a pacientes
con acné inflamatorio moderado. Como cabía esperar,
en este grupo de pacientes, que presentaban casos de
acné inflamatorio de moderado a grave, observamos
una reducción de las lesiones por acné.

Lo que observamos en las cicatrices del acné fue lo

siguiente. Se produjo una reducción del 15 % del
número de cicatrices en el lateral del fármaco activo
frente al inicio. En el lateral del vehículo, se produjo un
aumento del 15 % del número de cicatrices frente al
inicio. Esto significa que, al final del estudio, la diferencia
entre el lateral del vehículo y el lateral del fármaco activo
era del 30 %. Por otro lado, las posibilidades de alcanzar
un resultado de eliminación o eliminación práctica en la
evaluación global de cicatrices fueron 2 veces superiores
en el grupo de pacientes que tenían acné inflamatorio
de moderado a grave.
Otra de las variables interesantes de este ensayo fue el
análisis de la duración. Por lo general, los ensayos sobre
el acné duran unas 12 semanas; este fue mucho más
largo. Se trató de un ensayo de 6 meses. Una vez más, el
Duración del tratamiento
acné mejoró. También mejoraron las cicatrices del acné y
esto es algo mucho más complejo.

Mejora del acné y las cicatrices

Sí. Tiene toda la razón. Este es uno de los pocos ensayos
con una duración superior a 12 semanas. La mayor parte
de los ensayos sobre el acné finaliza a las 12 semanas,
ya que normalmente suelen ser suficientes para indicar
significación estadística.

Este presentó una mayor duración porque pensamos

que se trataba de algo necesario para demostrar la "Tenemos que redefinir los plazos
mejora de las cicatrices por acné. Por lo que respecta al para nuestros pacientes. Tenemos que empezar
acné, el ensayo demostró que cuanto más prolongado a usar meses o años en lugar de días".
— Dr. Emil Tanghetti Duración del tratamiento
es el tratamiento, más eficaz resulta para los pacientes
con acné inflamatorio de moderado a grave. Sin lugar a
dudas, lo más importante de estos resultados es que se
pueden llevar a la práctica, ya que es probable que no
animemos a nuestros pacientes a usar los tratamientos
el tiempo realmente necesario.

Usémoslos mientras que sigan siendo eficaces. Cuando

usamos la isotretinoína por vía oral durante 6 meses más
o menos, observamos cierta mejora, en especial al añadir
un gel activo de aplicación tópica a los 6 meses. Además,
todo esto consigue que las cicatrices también mejoren.

Es importante que redefinamos los plazos aplicables a

nuestros pacientes. Los pacientes suelen esperar mejoras
en cuestión de días. Vamos a tener que empezar a hablar
de meses y puede que incluso de años.

Tendremos que animarles y es probable que

necesitemos métodos de evaluación objetivos. Sin
lugar a dudas, necesitamos métodos de este tipo
para garantizar un desarrollo mejor y más rápido de
tratamientos eficaces.

Jerry, ¿qué implica todo esto en cuanto al tratamiento de

las cicatrices del acné con otros retinoides tópicos, como
¿Qué implica todo esto en cuanto al tratamiento de
la tretinoína o el tazaroteno? las cicatrices del acné con otros retinoides tópicos?
La respuesta a esta pregunta puede analizarse desde
Los retinoides orales y
dos frentes. Por un lado, está la presencia de acné activo;
tópicos son la piedra
sabemos que los retinoides tópicos y orales son la piedra
angular del
angular del tratamiento del acné. Estos fármacos son tratamiento del acné[a]
imprescindibles para reducir la inflamación con la mayor
rapidez.
Tazaroteno para el
Por otro lado, hay datos sólidos que indican que, en fotoenvejecimiento[b]
ausencia de acné activo y en presencia de cicatrices, el
adapaleno y el adapaleno con PB son eficaces frente a las
cicatrices del acné y para la reducción del riesgo, así como Tretinoína para el
para la reducción de las cicatrices del acné. Es posible fotoenvejecimient
que parte de los datos procedan de los ensayos sobre el o y el remodelado
de la matriz[b,c]
tazaroteno para el fotoenvejecimiento y de los ensayos
con tretinoína, pero no tenemos datos clínicos directos. a. Zaenglein, A. L. et al.: J Am Acad Dermatol. 2016;74:945-973; b. Kang S, et al. J Am Acad Dermatol. 2005;52:268-
274; c. Jalian, H. R. et al.: J Invest Dermatol. 2008;128;2777-2782.
Creo que esta podría ser una inferencia razonable.
Jerry, ¿qué método utiliza para la prevención de las
cicatrices del acné? Prevención de las cicatrices del acné:
En un contexto de deformidad cicatricial junto con acné ¡Apaguen rápido el incendio forestal!
activo, se debe tratar el acné de la forma más eficaz
posible. El concepto que debemos comprender es que La mejor forma de
el acné activo es similar a un incendio forestal en curso. abordar las
cicatrices del acné
Es importante que no prolonguemos en ningún caso las es evitarlas
llamas, ya que estas conseguirán que se quemen más mediante:
árboles y que queden más brasas. Debemos apagarlas lo
antes posible.
El tratamiento
precoz del acné.
Debemos analizar las opciones terapéuticas disponibles
en la actualidad, sobre todo las que presenten datos
sólidos y figuren en guías clínicas de todo el mundo,
y comenzar el tratamiento con rapidez. Debemos La continuación del
usar dosis altas para reducir el riesgo de deformidad tratamiento cuanto
sea necesario.
cicatricial y mitigar el riesgo de hiperpigmentación para
los pacientes de color, ya que esta es una complicación
muy molesta para los pacientes. Por lo que sabemos, la Thiboutot, D. et al.: J Am Acad Dermatol. 2009;60(5 suppl):S1-50.
hiperpigmentación macular posinflamatoria suele dar
lugar a las cicatrices atróficas del acné.

Cuando consigamos poner fin a la inflamación y

apaguemos el incendio, tendremos que mantener y
evitar que se reaviven las llamas y empeore la situación.

Hay numerosas consideraciones que no se ajustan a este

debate. De hecho, la selección del tratamiento del acné
depende de numerosos factores, como la edad, el sexo, Selección del tratamiento para el acné
los tratamientos previos, la repercusión del acné en el
paciente y hasta qué punto molesta. Tanto las posibles
consecuencias psicosociales del acné como el inicio de Edad
una posible deformidad cicatricial podrían implicar un
aumento de las dosis terapéuticas.
Carga
¿Cuál es la mejor forma de observar las cicatrices? Sexo
de acné
Es probable que no sea la que solemos usar cuando
evaluamos a nuestros pacientes. Debemos usar
iluminación tangencial. La iluminación tangencial
muestra la topografía de una forma mucho más eficaz.
Por lo general, para evaluar el acné, suelo recurrir a la
Factores Tratamiento
forma estándar de evaluación de las lesiones del acné. psicosociales previo
Para evaluar las cicatrices, uso la linterna. Básicamente,
realizo una evaluación circunferencial apuntando
de forma tangencial y mirando desde otro ángulo. Thiboutot, D. et al.: J Am Acad Dermatol. 2009;60(5 suppl):S1-50.
Únicamente de este modo podemos determinar con
seguridad si el paciente realmente presenta cicatrices.

¡Qué interesante, Jerry! Entonces, los pacientes con acné

son conscientes de la presencia de cicatrices porque
usan la luz de forma tangencial todo el tiempo. Por eso,
a veces son ellos los que nos señalan estas marcas. Creo
que todas estas ideas son maravillosas.
Las cicatrices del acné repercuten en la vida cotidiana
de nuestros pacientes. Disponemos de tratamientos
con dispositivos que pueden resultar de utilidad. Ciertos
datos indican que los retinoides tópicos pueden usarse
Mensajes fundamentales
para tratar y evitar las cicatrices del acné. Podemos usar
dichos dispositivos solos o en combinación para tratar • Las cicatrices del acné repercuten en la vida cotidiana de
a los pacientes. Jerry, me gustaría darle las gracias por nuestros pacientes.
haberme acompañado en este debate, que ha sido • Los tratamientos con dispositivos pueden resultar de
fantástico.
utilidad.
• Ciertos datos indican que los retinoides tópicos pueden
usarse para tratar y evitar las cicatrices del acné.
• Los dispositivos se pueden usar solos o en combinación.

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respondan a las siguientes preguntas y completen la
evaluación.

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último, tómese un momento para evaluar el programa.
Bibliografía
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18. Kang S, Krugerr GG, Tanghetti EA, et al. A multicenter, randomized, double-blind trial of tazarotene 0.1% cream in the treatment of photodamage.
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19. Jalian HR, Liu PT, Kanchanapoomi M, et al. All-trans retinoic acid shifts Propionibacterium acnes-induced matrix degradation expression profile
toward matrix preservation human monocytes. J Invest Dermatol. 2008;128;2777-2782.
Abreviaturas
EGC = Evaluación global de cicatrices
FCP = factor de crecimiento plaquetario
IL = interleucina
ITMPM = inhibidor tisular de metaloproteinasas de matriz
MPM = metaloproteinasa de matriz
PB = peróxido de benzoílo
RTT = receptor de tipo Toll
TFCT-β = factor de crecimiento transformante β

Cláusula de exención de responsabilidad

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La actividad educativa presentada más arriba puede incluir situaciones simuladas basadas en casos. Los pacientes que se describen en esas situaciones
son ficticios y no se pretende establecer ni se debe inferir ninguna relación con pacientes reales.

El material aquí presentado no refleja necesariamente las opiniones de Medscape, LLC, o de las empresas que patrocinan los programas educativos
en medscape.org. Estos materiales pueden incluir productos terapéuticos que no han sido aprobados por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE. UU. y para usos no recogidos en la ficha técnica de medicamentos aprobados. Antes de utilizar cualquiera de los productos
terapéuticos que aquí se comentan, se debe consultar a un profesional sanitario cualificado. Los lectores deben verificar toda la información y los datos
antes de tratar a pacientes o aplicar cualquiera de los tratamientos que se describen en esta actividad educativa.

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