OBSTRUCCION

INTESTINAL

• Obstrucción mecánica del intestino.
• Falla de la motilidad intestinal normal en ausencia de lesión obstructiva (íleo).

Clasificación
• Grado de obstrucción
Parcial. Se puede subdividir en bajo grado (no hay retraso en el paso intestinal del contraste) o alto
grado (con retraso del paso de contraste). Clínica: estreñimiento e intolerancia a la ingesta oral.
Completo. Clínica: estreñimiento.
• Punto de obstrucción
Intestino delgado
Intestino grueso
• Ausencia o presencia de isquemia intestinal (simple o con estrangulación).

La obstrucción en asa cerrada es una obstrucción mecánica en la que tanto la zona proximal como la distal del
intestino afectado se encuentran ocluidas.

OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO (OID)
La causa más frecuente de OID son las adherencias intraabdominales tras una laparotomía; suponen
aproximadamente del 60 al 85% del total de casos. Otras causas son la enfermedad de Crohn (5-7%),
neoplasias (2-5%), hernias (2-3%), radiación (1%), y misceláneas como vólvulos, bezoares, divertículos de
Meckel, diverticulitis e íleo biliar (11%).

1. Adherencias
Se estima que los pacientes tienen un 90% de probabilidad de desarrollar adherencias tras una cirugía
abdominal. Aunque la OID puede producirse en cualquier momento posterior a la laparotomía, el riesgo
es mayor durante el primer año.
2. Hernias
En particular, las hernias femorales suponen un alto riesgo de estrangulación intestinal (20-40%). Las
hernias de la pared abdominal, las hernias incisionales, inguinales y femorales son causas más frecuentes
de OID que las hernias internas o intraabdominales (p. ej., hernias paraduodenales). La obstrucción
intestinal tras una herniorrafia preperitoneal transabdominal laparoscópica suele deberse a la herniación
del intestino a través de un defecto en el cierre del peritoneo.
3. Enfermedad de Crohn
4. Neoplasias
El intestino delgado se obstruye por compresión extrínseca o por invasión local, habitualmente por
neoplasias malignas digestivas o ginecológicas avanzadas, de las cuales el carcinoma colorrectal y el
adenocarcinoma de ovario son las dos neoplasias más frecuentes, respectivamente.

La obstrucción intestinal causa una marcada acumulación de líquidos, aire deglutido y gas en la luz intestinal
proximal al punto de obstrucción. Los líquidos se acumulan por alteración en la absorción de agua y
electrólitos, y también a causa del aumento de la secreción. Ello produce un movimiento neto de líquido
isotónico del espacio intravascular a la luz intestinal. La acumulación de aire deglutido, y en menor medida de
los gases producidos por las bacterias en el intestino obstruido contribuye a la distensión intestinal.

Manifestaciones clínicas
Los pacientes con OID debutan clásicamente de forma brusca con dolor cólico mesogástrico, vómitos,
distensión abdominal y estreñimiento. Típicamente, los pacientes describen paroxismos de dolor umbilical
que se producen a intervalos de 4-5 min en las obstrucciones proximales, y con menos frecuencia en las más
distales. Cuando la obstrucción se prolonga, el dolor cólico cede a medida que disminuye la motilidad en el
intestino distendido. Los pacientes con obstrucción intestinal proximal sufren vómitos profusos, dolor con
mayor frecuencia y mínima distensión abdominal, mientras que los pacientes con obstrucción distal presentan
vómitos con menos frecuencia y mucha más distensión abdominal. Los vómitos de los pacientes con OID son
con frecuencia fecaloideos, debido al aumento del recuento bacteriano que se produce con el estancamiento
en el intestino obstruido. Los pacientes con obstrucción parcial pueden mantener tránsito de gases y heces.
Un dolor intenso y continuo, localizado, sugiere la presencia de una obstrucción con estrangulación.

Exploración física
Distensión abdominal y evidencia sistémica de depleción del volumen intravascular. La auscultación del
abdomen revela períodos de aumento de los ruidos intestinales separados por intervalos de relativo silencio.
Los borborigmos son sonidos intestinales fuertes que retumban y corresponden con ataques paroxísticos de
dolor abdominal espasmódico. El dolor abdominal con defensa u otra evidencia de peritonitis sugiere la
estrangulación es necesaria una laparotomía urgente. La presencia de una masa dolorosa en el punto de una
hernia inguinal, femoral, incisional o umbilical sugiere con fuerza estrangulación u obstrucción en asa cerrada
como etiología de la obstrucción.

Diagnóstico
Leucocitosis, así como evidencia de hemoconcentración. Una neutrofilia significativa y la presencia de formas
leucocíticas inmaduras sugieren obstrucción estrangulada. Otros datos: aumento de las concentraciones de
nitrógeno ureico y de creatinina en sangre, y alteraciones de las concentraciones del sodio, potasio y cloruro
séricos.

Radiografía
Clásicamente, las radiografías simples de abdomen en la OID demuestran múltiples asas de intestino delgado
dilatadas y llenas de aire y líquido, junto con un colon descomprimido. Cuando las asas dilatadas de intestino
delgado se acompañan de distensión del colon, un íleo o una obstrucción de intestino grueso es muy probable.

Tomografía computarizada
Globalmente, la TC tiene una sensibilidad del 90-95%, una especificidad del 96% y una precisión del 95% para
la determinación de la presencia de una OID completa o de alto grado, y aporta importante información
respecto al punto de la obstrucción y a su etiología en el 95% de los casos. Asas dilatadas llenas de líquido o
de gas en el intestino proximal junto con asas distales colapsadas apoya el diagnóstico.
El signo de las heces en el intestino delgado hace referencia a la presencia de un patrón heterogéneo mixto
de zonas sólidas y gas, que recuerda al de las heces, en el intestino delgado dilatado proximal a una
obstrucción de bajo grado o en el contexto de una isquemia intestinal. La disminución del realce de la pared
intestinal es el hallazgo más específico de isquemia intestinal.

Estudios del intestino delgado con contraste baritado o hidrosoluble
El contraste con sulfato de bario aporta información útil en el 50-80% de los pacientes examinados.

Tratamiento

Médico
El primer paso para el tratamiento es la recuperación del volumen intravascular mediante la infusión de
líquido isotónico. Hay que colocar una sonda de Foley para facilitar la evaluación del estado del volumen
intravascular funcional. Se deben corregir las alteraciones de las concentraciones séricas de electrólitos tan
rápidamente como sea posible, y tratar la acidosis metabólica mediante la recuperación de un volumen
intravascular normal. Una acidosis persistente sugiere la presencia de isquemia intestinal.
Se debe colocar una sonda NG para descomprimir el estómago y minimizar la distensión intestinal.
Los pacientes que van a ser sometidos a laparotomía deben recibir antibióticos de amplio espectro frente a
aerobios y anaerobios gramnegativos. Se emplean habitualmente cefalosporinas de segunda generación,
como la cefoxitina. También, se utiliza ertapenem por su duración prolongada (24 h).
En ausencia de evidencia clínica que sugiera obstrucción estrangulada o una hernia incarcerada, del 64 al 73%
de los pacientes con una OID parcial pueden ser tratados con éxito mediante recuperación hidroelectrolítica
y aspiración por sonda NG.
La mayoría de los pacientes que pueden ser tratados con éxito sin cirugía presentan una sustancial mejoría
durante las primeras 48 h del tratamiento. El deterioro clínico obliga a un intervención quirúrgica urgente.

Quirúrgico
• El tratamiento quirúrgico de la OID adherente requiere eliminar las adherencias obstructivas y la
resección de cualquier asa intestinal gangrenada. En ausencia de intestino claramente necrosado,
hay que valorar la viabilidad minutos después de la liberación de la obstrucción. Un retorno del color,
el peristaltismo y del pulso arterial en los vasos rectos sugieren que el segmento implicado se
encuentra viable.
• Para la OID debida a una hernia, la reparación quirúrgica de la hernia está indicada en casi todos los
casos. Si el intestino no es viable, se reseca; se puede llevar a cabo una anastomosis primaria.

Las complicaciones clínicas más habituales incluyen neumonía e insuficiencia respiratoria, embolia pulmonar,
complicaciones cardíacas e íleo prolongado. Las complicaciones quirúrgicas más frecuentes son infección de
la herida, infecciones intraabdominales, hemorragia intraabdominal, necrosis y perforación intestinal.

Obstrucción posquirúrgica precoz
La característica clínica más importante que diferencia la OID posquirúrgica precoz de un íleo posoperatorio
es la presencia de síntomas obstructivos tras un retorno inicial de la función intestinal y de la recuperación de
la ingesta oral. Generalmente, los pacientes con una OID posquirúrgica precoz desarrollan náuseas y vómitos,
distensión abdominal y dolor abdominal hasta incluso del 4.° al 8.° día del posoperatorio. Las radiografías
simples de abdomen suelen mostrar asas de intestino delgado dilatadas y con niveles hidroaéreos, y escasa
cantidad de gas en el colon. Por el contrario, las radiografías simples de abdomen de los pacientes con un íleo
posquirúrgico no complicado presentan con frecuencia gas tanto en el intestino delgado como en el grueso.

Invaginación
Es la introducción de un segmento proximal del intestino en un segmento intestinal distal. Los tumores
benignos son la causa más habitual en el intestino delgado, mientras que el adenocarcinoma es la patología
subyacente más frecuente para las invaginaciones ileocólica y colocólica. Se aprecia una masa abdominal y
hay evidencia de hemorragia digestiva o de anemia en una minoría de los casos. En los adultos no gestantes,
el procedimiento de elección para el diagnóstico de invaginación es la TC. La asociación de neoplasias y otra
patología intestinal con la invaginación obliga a la resección del intestino afectado.

Íleo biliar
Los cálculos con un tamaño suficiente como para producir la obstrucción entran en el intestino a través de
una fístula colecistoduodenal. Mientras el cálculo migra a través del aparato digestivo, produce una
obstrucción intermitente, con la consiguiente aparición y desaparición de los síntomas, lo que provoca
confusión para el diagnóstico precoz. El lugar más habitual de la obstrucción es el íleon (60% de los casos),
seguido del yeyuno (15%), el estómago (15%) y el colon (5%). En ausencia de una estenosis intestinal, se
requiere una litiasis de al menos 2 cm para producir obstrucción intestinal. Solo del 50 al 70% de los pacientes
presentan características clínicas de OID. Los hallazgos radiológicos clásicos de íleo biliar incluyen neumobilia,
obstrucción intestinal, localización aberrante de los cálculos (tríada de Rigler) y un cambio en la localización
de un cálculo previamente conocido. El tratamiento del íleo biliar está centrado en la extirpación de la litiasis
obstructiva, habitualmente por enterolitotomía quirúrgica.

OBSTRUCCIÓN DE COLON
En general, las tres causas más frecuente son el adenocarcinoma de colon y recto, el vólvulo y las estenosis
benignas secundaria a diverticulitis. Estas tres condiciones abarcan alrededor del 90% de los casos. El
adenocarcinoma produce más de la mitad de los casos de obstrucción colónica. La mayoría de los cánceres
obstructivos aparecen distales al ángulo esplénico, donde el diámetro del colon es relativamente pequeño y
la heces sólidas. El colon sigmoide y el ciego son las localizaciones más frecuentes de vólvulo en colon, y
suponen alrededor del 75 y el 22% del total de los casos, respectivamente.
Generalmente, una dilatación del ciego hasta los 10 cm sugiere isquemia en la pared del colon, y un diámetro
superior a los 13 cm implica perforación inminente.

Manifestaciones clínicas
El dolor periumbilical o hipogástrico y la distensión abdominal son los dos hallazgos de presentación más
frecuentes. El dolor varía desde una molestia vaga hasta un dolor intenso de peritonitis. Un dolor intenso que
no remite sugiere gangrena del intestino y obliga a una laparotomía urgente.
Los pacientes con tumores de colon en el lado izquierdo o con estenosis fibrosas benignas con frecuencia
aprecian un cambio en el calibre de las heces durante los últimos meses. La sangre en las heces o una anemia
por deficiencia de hierro son sugerentes de carcinoma, como lo es la aparición de debilidad, pérdida de peso
y anorexia. Los vómitos, cuando aparecen, suelen ser un hallazgo tardío. Los síntomas de malignidad y los
divertículos asociados a la obstrucción con frecuencia son insidiosos, con una mediana de duración de 3
meses.
Los pacientes con vólvulo del sigma suelen encontrarse en las décadas sexta a octava de la vida y con
frecuencia presentan enfermedades crónicas concomitantes. La distensión abdominal aguda es la
presentación más habitual del vólvulo colónico y se observa aproximadamente en dos tercios de los pacientes.
Alrededor del 20% de los pacientes presentan dolor abdominal, náuseas, vómitos y estreñimiento.

Diagnóstico
Se debe realizar radiografías simples de abdomen en decúbito supino y bipedestación para determinar el
punto de la obstrucción y si dicha obstrucción es parcial o completa.

Tratamiento
• Recuperación de líquido y electrolitos
• Aspiración NG.
• Uso de endoprótesis / colectomía.


LA EVIDENCIA CLÍNICA DE PERITONITIS O DE UNA OBSTRUCCIÓN ESTRANGULADA OBLIGA A UNA
LAPAROTOMÍA DE URGENCIA.