Espacio reservado para el sello de radicación

FORMULARIO DE AFILIACIÓN Y NOVEDADES

DE TRABAJADORES
DEPENDIENTES, INDEPENDIENTES Y PENSIONADOS

l. TIPO DE NOVEDAD D Afiliación D Novedad D Traslado Fecha de Radicación

DIA MES ~O

11. NOVEDADES (ELIJA LA NOVEDAD QUE ESTÁ REPORTANDO Y SELECCIONE CON UNA X) □□□□□□□□
0 8 0 5 2 0 2 0

NOVEDADES BÁSICAS DE AFILIADOS INCLUSIÓN DE PERSONASACARGO RETIROS DATOS DE UBICACIÓN

D D Voluntario D
□
Nombres Hijos Dirección y teléfono

D Documentos de Identificación D Cotizante por fallecimiento D

□ D Personas a cargo
Hermanos Correo electrónico
DIA MES Afilo
D Estado civil
□ Padres O Cese de convivencia Fecha Novedad DO DO D D D D
D Discapacidad □ Hijastros D Cambio de grupo familiar Otra:

111. DATOS DEL EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA

~~Tfi□CJTJ[J[J[JB□□ TI[JTJ□D
8 6 0 0 5 5 8 8 7 - 2
I
Nombre o Razón Social:
CLUB CAMPESTRE EL BOSQUE
1 ~~~¡~ D Privado D Mixto D 1 [J[J[J□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
K M 3 7

IV. TIPO DE AFILIADO

V I A S I L V A N I A - T I B A C U Y CUNDINAMARCA
1 Departamento.
lo□□□□□□□□□
8 9 8 7 9 8 0

Dependiente □ Servicio □ Madre □ Taxista □ Pensionado □ Pensionado □ Pensionados □ Fidelidad □ Facultativos □ Facultativos □ Independiente □
Doméstico Comunitaria Independiente 2% aporte del 0% aporte del 0,6% aporte del 2% 25 años aporte del 0,6% aporte del 2% aporte 0,6%

Independiente aporte 2%
□
Residente en el exterior
□
1
¿Afiliación por primera vez ?
SI D NO D I
Si estuvo afiliado a alguna Caja de Compensación, indique a cuál. l Otro

V. DATOS BÁSICOS TRABAJADOR, INDEPENDIENTE O PENSIONADO

Nombres:
YULY CATERINE
1 Primer Apellido:
FLOREZ
1 Segundo Apellido:

NIT-□ c.c.oc.E.□PA□ c.DOT.1.□PE□ INo □□□□□□□□□□□□□□□ :~t□c~;:DsED UL □ vi □ 1□dti□md~

1 9 8 8 0 2 □b
1 0 6 9 7 2 2 5 1 5
2 6 M □~□~ □ 1 I
Nivel Ocupacional:
Operativo O Administrativo O Directivo O StaffD Ejecutivo□ Profesional D Técnico □
1 Nivel Educativo
Ninguno□ Primaria D Secundaria D Técnico O Profesional O otroO

□dbcSdEJ □b I □□□si
2 0 1 9 1 0 1 6 4 8
T~:cr;:u
OI □□□□□□□□
1 1 7 0 0 0 0
I □l□b□□□□□□□ I EPS (Solo para independientes)¡
3 1 4 3 5 1 5 3 1
AFP (Solo para independientes)

Dirección vivienda: Municipio: Teléfono:

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
C r a 1 4 N o 1 - 2 5 b a r r i o g a i t a n FUSAGASUGA
Municipio:
Rural
Urbano B □□□□□□□ Teléfono:

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ B □□□□□□□
Rural
K M 3 7 V I A S I L V A N I A - T I B A C U Y SILVANIA Urbano 8 9 8 7 0 8 0
Correo Electrónico:
CATERIN0226@GMAIL.COM
1COLOMBIA
País de Residencia:

VI. INFORMACIÓN OTROS EMPLEADORES PARA LOS CUALES TRABAJA D Actualmente D Trabajo Anterior Fecha retiro: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha afiliación: _ _ _ _ _ _ _ _ __
Nombre o razón social: Nit. Caja por la cual recibe subsidio:

VII. INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE O COMPAliiERO(A)

□□□□□□□□□□
c.cQc.EQPA□ c.oQT.1.□ PE□IN°-DD□□□□□□□□□□□□□lodtJctd~□bl~□~0Dr□l::aj:~□l □□□□□□□□loa6od~aE
Nombres: 1 Primer apellido: 1 Segundo apellido

□□□□□□□□□□ I ;le□e: ~ c r l Caja por la cual recibe subsidio

Razón social:
I

VIII. INFORMACIÓN GRUPO FAMILIAR (Para acceder al derecho de cuota monetaria debe anexar los documentos
Parad~~ descritos en la circular 02 de 2016 de la Superintendencia del Subsidio Familiar) Parentesco
ig~ e
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No. Documento identificación Nombres Apellidos g.~
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Fecha de Nacimiento e:
•Q)
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AflO MES DIA
T.I
□□□□□□□□
1070464675 DANNA JUANITA RODRIGUEZ FLOREZ 2 0 0 6 0 1 0 4
AflO DIA MES

□□□□□□□□
□□□□□□do
ANO MES DIA

□□□□□□□□
ANO MES DIA

□□□□□□□□
Apreciado Afiliado: Tú y tu familia son muy importantes para Colsubsidio, por eso queremos estar siempre en contacto contigo. Para lograrlo es indispensable que nos autorices para contactarte.
No olvides diligenciar de forma clara y correcta todos tus datos para contarte todo lo que tenemos para tí. Además ten presente que puedes reclamar tu tarjeta de afiliación Multiservicios en alguno de nuestros
Centros de Servicio o Puntos de Crédito autorizados, ocho (8) días después de haber radicado este formulario.

AUTORIZACIÓN PARA LA UTILIZACIÓN DE DATOS PERSONALES

Autorizo expresamente de manera libre, previa, voluntaria y debidamente informada a la Caja Colombiana de Subsidio Familiar Colsubsidio, identificada con el NIT 860.007.336-1, sobre la cual manifiesto conocer
que cuenta con una variedad de áreas de negocio para la prestación de diversos bienes y servicios, tales como: la venta de todo tipo de mercaderías a través de sus supermercados, droguerías, tiendas y canal virtual,
así como la prestación de servicios de vivienda, salud, educación y cultura, recreación y turismo, alimentos y bebidas y crédito social, para que en el desarrollo de las mismas se sirva: recolectar, almacenar, usar,
circular, suprimir, procesar, compilar, intercambiar, actualizar y disponer de los datos que sean suministrados por mi, así como para transferir dichos datos de manera total o parcial a las personas jurídicas en las
cuales tengan participación accionaria o de capital o entidades vinculadas, así como a sus aliados comerciales estratégicos con fines administrativos, comerciales y de mercadeo, para el envio de información sobre
los diferentes programas y servicios, y en especial para el envio de campañas, promociones o concursos de carácter comercial y publicitario, invitaciones a eventos, evaluar la calidad del servicio, realizar estudios o
investigaciones de mercado, comercialización de servicios y productos a través de los diferentes canales de información, los cuales serán sometidos a los fines establecidos anteriormente conforme a la ley 1581 de
2012. Por lo anterior autorizo el envio de comunicaciones utilizando mis datos de contacto, tales como: Número de teléfono móvil, Correo Electrónico, Redes sociales, Dirección de correspondencia, Teléfonos fijos o
cualquierotro medio de contacto que permita la tecnología. SID NO □
Colsubsidio informa al titular que podrá consultar los términos y condiciones en el link www.colsubsidio.com "Manual de políticas y procedimientos para el tratamiento de datos personales" y elevar cualquier solicitud,

er~~!1n gequs~~fc~c~mcyi:~~vt~~s~bsidio: Linea Audio servicio Bogotá 7457900,linea nacional gratuita 018000947900, pagina web: www.colsubsidio.com opción servicio al cliente, correo electrónico
servicioalcliente@colsubsidio.com o personalmente en cualquiera de los Centros de Servicio Colsubsidio.
EMPLEADOR SOLICITANTE/PENSIONADO SOLICITANTE
Declaro bajo la gravedad de juramento que la anterior información es exacta y necesaria para las funciones de las Cajas y no puede ser suprimida en cumplimiento de los artículos 3, 18, 27 y 37 de la Ley 21182, Ley
789102, Dec.2340103, Dec. 586104 y Res. 058104.
Autorizo al pagador de mi mesada para descontar y entregara Colsubsidio el 2% ó 0,6 % del valor de mi mesada como aporte de mi afiliación.

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FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA FIRMA Y CEDULA DEL SOLICITANTE
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PARA USO EXCLUSIVO DE LA CAJA al
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