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Fracturas orbitales
Autores: Mark I Neuman, MD, MPH, Richard G Bachur, MD
Editores de sección: Susan B Torrey, MD, Evelyn A Paysse, MD, Maria E Moreira, MD
Subdirector: James F Wiley, II, MD, MPH

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está
completo.

Revisión de literatura actualizada hasta:  mayo de 2020. | Última actualización de este tema:  02 de marzo de 2020.

INTRODUCCIÓN

Este tema revisará la evaluación y el manejo de pacientes con fracturas orbitales, mecanismos de
lesión en la órbita, tipos de fracturas y lesiones asociadas.

Otras fracturas faciales en adultos y niños se analizan por separado:

● (Ver "Evaluación inicial y manejo del trauma facial en adultos" .)

● (Ver "Trauma nasal y fracturas en niños y adolescentes" .)
● (Ver "Fracturas mandibulares (mandíbulas) en niños" .)

EPIDEMIOLOGÍA

Las fracturas orbitales se presentan con mayor frecuencia entre los adultos jóvenes y adolescentes
varones [ 1 , 2 ]. Entre los adultos con fracturas orbitales, los mecanismos de lesión más frecuentes
son los asaltos y las colisiones de vehículos motorizados [ 1,3 ]. Para los niños, las caídas, los golpes
de una pelota y los asaltos son los mecanismos más comunes de lesiones [ 4 ].

La baja prevalencia de fracturas orbitarias entre los niños más pequeños puede estar relacionada
con los siguientes factores:

● La cara de un niño es relativamente pequeña en comparación con la cabeza y, por lo tanto, la

mayoría de las fracturas en niños pequeños tienden a afectar la cara superior y el cráneo [ 5 ].
 ● En los niños, la proporción de hueso esponjoso a cortical es mayor, proporcionando más
elasticidad a los huesos faciales. Además, las cavidades sinusales están poco desarrolladas. Sin
embargo, la neumatización del seno frontal en realidad puede proteger a los adultos con
lesiones en el borde orbitario superior. (Ver 'Fractura del techo orbital' a continuación).

● Una almohadilla de grasa bucal prominente brinda cierta protección a la región malar de la cara.

● Es menos probable que los niños estén expuestos a traumas ocupacionales, agresiones y
traumas mayores asociados con accidentes automovilísticos.

Las fracturas orbitarias a menudo son el resultado de un trauma significativo y con frecuencia se
asocian con otras lesiones graves, especialmente:

● Intracraneal lesión - lesión intracraneal grave (por ejemplo, frontal cerebral contusión, hematoma
epidural, hematoma subdural, y hemorragia subaracnoidea) es un componente frecuente de las
fracturas de techo de la órbita [ 1,6,7 ].

● Lesión intraocular - Lesión en el mundo (tal como rotura del globo, hifema, o lesión a la retina) se
asocia comúnmente con una fractura orbital (29 a 50 por ciento de los pacientes, dependiendo
de ajuste) [ 2,8-10 ]. (Véase "Aproximación a lesiones en los ojos en el servicio de urgencias" y
"Visión general de las lesiones oculares en el servicio de urgencias" .)

ANATOMÍA

Anatomía normal  :  la órbita está formada principalmente por cinco huesos del cráneo ( tabla 1 y
figura 1 ). Otras estructuras cercanas que deben considerarse al evaluar a un paciente con una
fractura orbitaria incluyen las siguientes ( figura 2 ):

● Músculos extraoculares
● Senos
● Ligamentos del canto medial y lateral (palpebral) (que mantienen la forma de la fisura palpebral)
● Sistema de conductos lagrimales
● Nervios infraorbitales y supraorbitales

El grueso hueso frontal forma el borde orbital superior y el techo de la órbita. El seno frontal está
adyacente a la porción medial superior del techo de la órbita. El nervio supraorbital atraviesa la
muesca supraorbital, que se encuentra en la unión de los tercios medial y medio del borde orbital
superior.
El ala mayor del hueso esfenoides y el cigoma (que es relativamente grueso) forman la pared lateral
de la órbita. El ligamento cantal lateral se une al cigoma.

El cigoma y el hueso maxilar delgado comprenden el borde infraorbitario y el piso de la órbita. Los
músculos oblicuo inferior e inferior del recto se encuentran sobre el piso de la órbita. El seno maxilar
está debajo del piso orbital. El nervio infraorbitario viaja en un surco en el hueso maxilar, debilitándolo
aún más.

Los huesos maxilares y etmoidales forman la pared medial de la órbita. El músculo recto medial está
adyacente a la pared medial, que recubre el seno etmoidal. El ligamento cantal medial se adhiere al
hueso maxilar. El sistema de conductos lagrimales se superpone al hueso maxilar debajo del
ligamento cantal medial.

Tres pares de músculos extraoculares mueven cada ojo en tres direcciones: vertical (superior e
inferior), horizontal (medial y lateral) y torsionalmente (intorsión cuando el ojo gira hacia la nariz del
paciente y extorsión cuando el ojo gira hacia el hombro del paciente) ( tabla 2 y figura 3 y figura 4 ).
(Ver "Descripción general de la diplopía", sección sobre 'Neuroanatomía' ).

Tipos de fracturas  : las  fracturas de la órbita pueden afectar una o más de las paredes de la órbita,
el borde orbital o ambas [ 1 ]. Los factores que influyen en la ubicación y extensión de la fractura
incluyen el mecanismo de la lesión y la edad del paciente. También pueden ocurrir lesiones a
estructuras adyacentes.

Fractura orbital cigomático  -  La región malar orbital es el lugar más común de una fractura del
reborde orbitario. Esta lesión es típicamente el resultado de un golpe de alto impacto en la órbita
lateral. A menudo hay una fractura asociada del piso orbital ( imagen 1 ) [ 1 ].

Fractura nasoetmoidea  : las  fracturas en la región nasoetmoidal del borde orbitario medial
también son comunes ( imagen 2 ). En una serie retrospectiva de pacientes adultos, el 32 por ciento
de las fracturas ocurrieron en esta área [ 1 ]. La fractura del hueso maxilar en esta porción del borde
orbitario puede provocar la interrupción del ligamento cantal medial y el sistema de conductos
lagrimales. Además, el músculo recto medial puede quedar atrapado en fracturas de la pared medial
de la órbita [ 11 ].

Fractura del piso orbital  : las  fracturas del piso de la órbita, a veces conocidas como "fracturas
por reventón", generalmente ocurren cuando un objeto pequeño y redondo (por ejemplo, una pelota
de béisbol) golpea el ojo. En un estudio, la mitad de todas las fracturas orbitales involucraban la
pared inferior o el piso de la órbita [ 4 ]. La evidencia sugiere que las fracturas del piso orbital pueden
ser causadas por uno o ambos de los siguientes mecanismos [ 12 ]:
 ● Aumento de la presión intraocular como resultado del desplazamiento posterior del globo (teoría
hidráulica)

● Un golpe directo en el borde infraorbital

En niños, el piso de la órbita es más flexible. En consecuencia, puede fracturarse en un patrón lineal,
creando un fragmento de hueso que se ajusta hacia atrás para crear una fractura de "trampilla". En
adultos, el piso de la órbita es más delgado y tiene más probabilidades de romperse cuando se
expone a la fuerza [ 13 ].

Una consecuencia significativa de las fracturas del piso orbital es el atrapamiento del músculo recto
inferior y / o la grasa orbitaria ( imagen 3 ). La isquemia y la posterior pérdida de la función muscular
pueden ocurrir debido al atrapamiento del músculo dentro del fragmento de fractura (más probable
en niños) o como resultado del edema y la hemorragia del músculo y la grasa extraocular que se ha
propagado a través de la fractura hacia el seno maxilar (más probable en adultos) [ 3,13-15 ].

El enoftalmos (el ojo se retrae hacia la órbita ( imagen 1 )) puede desarrollarse cuando el globo se
desplaza posteriormente en asociación con una fractura del piso orbital y el prolapso de tejido hacia
el seno maxilar. La distopía orbitaria (el ojo del lado afectado está más bajo en el plano horizontal
que el otro) puede ocurrir porque el músculo atrapado y la grasa orbitaria empujan el ojo hacia abajo.

Puede producirse una lesión en el nervio infraorbitario (que da como resultado una disminución de la
sensación a lo largo de la mejilla, el labio superior o la encía superior) como resultado de una fractura
del suelo orbital.

Fractura techo Orbital  -  fracturas techo de la órbita son más comunes en pacientes más jóvenes
(menos de 10 años) [ 6,7 ]. Este fenómeno probablemente esté relacionado con la alta relación
cráneo-cara media de los niños pequeños en comparación con los adultos (exponiendo así una
superficie superior más grande para lesiones). Además, la neumatización del seno frontal ayuda al
cráneo adulto a disipar la energía de las fuerzas hacia el borde orbital superior. Como se esperaba,
las fracturas orbitales del techo tienen una alta asociación con la lesión intracraneal. Además,
pueden producirse lesiones oculares (p. Ej., Síndrome del compartimento orbitario, laceraciones del
párpado, neuropatía óptica y / o abrasiones corneales) en hasta un tercio de los pacientes [ 16 ].

ESTABILIZACIÓN INICIAL

La primera prioridad en la evaluación de pacientes que pueden tener fracturas orbitales es identificar
lesiones graves y / o asociadas a la vida (ver "Manejo del trauma: enfoque para el niño inestable",
sección sobre "Enfoque inicial" y "Manejo del trauma: Enfoque al niño inestable ", sección sobre
'Encuesta primaria' ). Los pacientes con una posible lesión de la columna cervical deben someterse a
restricción de movimiento de la columna. (Ver "Restricción pediátrica del movimiento de la columna
cervical" .)

Una vez que se ha estabilizado la condición del paciente, puede proceder una evaluación cuidadosa
de la lesión orbitaria. Las lesiones que amenazan la visión deben identificarse y tratarse con urgencia
[ 17 ]:

● Globo roto ( tabla 3 ) (ver "Lesiones en globo abierto: evaluación de emergencia y manejo inicial"
)
● Hematoma orbitario (consulte "Descripción general de las lesiones oculares en el servicio de
urgencias", sección "Síndrome del compartimento orbital" )
● Hematoma de la vaina del nervio óptico (consulte "Descripción general de las lesiones oculares
en el servicio de urgencias", sección sobre "Lesión del nervio óptico" )
● Desprendimiento de retina (ver "Descripción general de las lesiones oculares en el servicio de
urgencias", sección "Trauma retiniano" )
● Hifema ( tabla 4 ) (ver "Hifema traumático: características clínicas y diagnóstico" )

Los signos y síntomas comunes de fractura orbitaria incluyen dolor e hinchazón ósea, equimosis
periocular, diplopía, disminución de la sensibilidad en la distribución de los nervios infraorbitario o
supraorbitario y / o enfisema orbitario. (Ver 'Evaluación' a continuación).

También se deben identificar otras lesiones relacionadas con la fractura. Estos incluyen lo siguiente:

● Atrapamiento del músculo extraocular

● Fractura en un seno
● Lesión del ligamento cantal medial
● Lesión del sistema de conductos lagrimales.

EVALUACIÓN

Historial  :  debe obtenerse información específica sobre cuándo ocurrió la lesión, el área de la cara
lesionada y el mecanismo de la lesión. Las preguntas clave para pacientes que están alertas y
verbales incluyen las siguientes:

● ¿Donde duele?
● ¿Tiene visión borrosa, doble o disminuida?
● ¿Tiene dificultades con el movimiento de los ojos o la visión doble en una dirección específica?
● ¿Tienes entumecimiento de una región particular de tu cara?
El dolor difuso ocurre con un hematoma orbitario, mientras que el dolor con el movimiento de los
ojos sugiere una lesión que involucra músculos extraoculares. Cualquier cambio en la visión podría
indicar una lesión intraocular grave. La diplopía, particularmente con la mirada hacia arriba, y el
entumecimiento debajo del ojo pueden ocurrir con fracturas del piso orbital [ 18-20 ]. El
entumecimiento de la frente sugiere daño al nervio supraorbitario como resultado de una lesión en el
borde orbital superior o el techo de la órbita.

Las náuseas y los vómitos son comunes después de una lesión ocular. Además, el atrapamiento de
los músculos extraoculares puede estimular el reflejo oculocardíaco, produciendo bradicardia, así
como náuseas y vómitos [ 4,21,22 ].

Examen físico  : una  vez que el paciente ha sido evaluado para detectar lesiones que amenazan la
vida, se debe realizar un examen focalizado de los huesos faciales, los tejidos blandos que rodean el
ojo y el ojo en sí. Se debe examinar el ojo con agudeza visual lo más rápido posible porque la
inflamación de los tejidos blandos puede dificultar que el paciente abra los ojos o que el clínico
separe los párpados en un momento posterior. Se debe tener cuidado de no ejercer presión sobre el
ojo, lo que, en presencia de una ruptura del globo, podría causar la extrusión del contenido
intraocular.

El examen de los párpados y el tejido blando circundante puede mostrar crepitación, lo que indica
enfisema orbitario como resultado de la fractura en un seno. La lesión de los conductos lagrimales
puede ocurrir como resultado de laceraciones o lesiones de tejidos blandos a lo largo del canto
medial. La disminución de la sensibilidad indica lesión del nervio supraorbitario (frente) o del nervio
infraorbitario (mejilla) [ 23 ].

Se debe evaluar la reactividad pupilar, el tamaño y la forma, así como los movimientos extraoculares
y la agudeza visual. El examen funduscópico puede identificar hemorragia vítrea o lesión retiniana.
Finalmente, se debe realizar un examen con lámpara de hendidura siempre que sea posible. Las
lesiones que pueden identificarse con la lámpara de hendidura incluyen hifema, iritis, dislocación del
cristalino y globo roto.

Las siguientes características son indicaciones de lesiones oculares importantes (consulte "Enfoque
para lesiones oculares en el departamento de emergencias" ):

● Proptosis (hematoma orbitario) ( imagen 2 y figura 5 )

● Extrusión de contenido intraocular, hemorragia conjuntival grave y / o pupila con forma de

lágrima (globo roto ( imagen 3 ))

● Defecto pupilar aferente

 ● Signos de síndrome del compartimento orbitario (p. Ej., Párpados "duros como una roca" y
disminución de la retropulsión [resistencia a los intentos de empujar el ojo más profundamente
en la órbita, a veces denominada "órbita apretada"])

● Distancia intercantal ampliada (alteración del ligamento cantal medial)

● Motilidad extraocular limitada o dolorosa ( imagen 4 )

● Distopía orbitaria y / o enoftalmos (fractura del suelo orbital ( imagen 1 ))

Durante la palpación de la cara, se debe notar la deformidad que afecta a cualquiera de los huesos
faciales ( figura 6 ). La ternura, el crepito y / o el paso a la palpación de las eminencias malares, los
arcos cigomáticos o los bordes orbitales pueden indicar una fractura subyacente.

Imágenes  : se  debe realizar una tomografía computarizada (TC) para un paciente con trauma
periorbitario y cualquiera de los siguientes hallazgos:

● Evidencia de una fractura en el examen físico.

● Limitación del movimiento extraocular.
● Disminución de la agudeza visual
● Dolor severo
● Examen inadecuado (generalmente debido a la inflamación del tejido blando), particularmente
en pacientes con estado mental alterado

La TC coronal de corte delgado (cortes de 1 milímetro) de la órbita es la modalidad de imagen

elegida para diagnosticar fracturas orbitales ( imagen 3 e imagen 4 ) [ 24 ]. Además, la TC puede
distinguir el edema orbitario del músculo extraocular atrapado en pacientes con diplopía y / o
limitación del movimiento ocular. La reconstrucción tridimensional puede mejorar la sensibilidad de
la TC para la identificación de ciertos tipos de fracturas orbitarias y puede ayudar a guiar la
intervención quirúrgica cuando esté indicado [ 25-27 ].

La sensibilidad de las radiografías simples para detectar fracturas orbitales es pobre (alrededor del
50 por ciento) [ 28 ]. Además, las radiografías simples a menudo son difíciles de interpretar y son
inadecuadas para determinar si un paciente requiere o no una intervención quirúrgica. Pueden ser
útiles como una herramienta de detección cuando la TC no está disponible o para niños con un
mecanismo menor de lesión que requerirían sedación para la TC. El enturbiamiento del seno maxilar
indica la posibilidad de sangre o grasa orbitaria en el seno como resultado de una fractura del piso
orbital.

DIAGNÓSTICO
El clínico debe sospechar una fractura orbitaria en cualquier paciente con trauma facial y cualquiera
de los siguientes hallazgos (ver "Historial" arriba y "Examen físico" arriba):

● Dolor focal, hinchazón o escalonamiento a la palpación de las prominencias óseas de la

eminencia malar, el arco cigomático o el borde orbital.
● Crepito que sugiere fractura en un seno
● Entumecimiento de la frente (daño del nervio supraorbitario con fractura del borde o del techo
orbitario superior)
● Entumecimiento debajo del ojo (daño del nervio infraorbitario con fractura del piso orbital)
● Mayor longitud intracantal
● Hallazgos de lesiones oculares secundarias, como disminución de la agudeza visual, diplopía o
dolor en el movimiento ocular, proptosis, distopía orbitaria o enoftalmos

El diagnóstico se confirma mediante fractura orbitaria detectada en la tomografía computarizada

(TC) coronal de corte delgado (cortes de 1 milímetro) de la órbita. (Ver 'Imágenes' arriba).

GESTIÓN INICIAL

La prioridad inicial para el tratamiento de pacientes con fractura orbitaria es identificar y tratar
afecciones potencialmente mortales. (Ver 'Estabilización inicial' más arriba).

Las fracturas orbitales no siempre requieren reparación quirúrgica. Sin embargo, la alteración ósea
puede causar hematoma orbitario, fugas de líquido cefalorraquídeo y posicionamiento anormal del
ojo, como enoftalmos (desplazamiento ocular posterior), hipoftalmos (desplazamiento ocular
inferior), telecanto (mayor distancia entre el canto medial de los ojos) y la epífora. (desbordamiento
de lágrimas) [ 29 ]. El momento de la operación y el método de reparación están determinados por
los hallazgos en la tomografía computarizada (TC) de corte fino de la órbita y la presencia de
lesiones o disfunciones oculares como se describe a continuación.

Se debe consultar a un oftalmólogo durante la evaluación inicial para cualquier paciente con los
siguientes hallazgos:

● Disminución de la agudeza visual.

● Distancia intercantal ampliada (alteración del ligamento cantal medial).

● Evidencia del síndrome del compartimento orbitario: los pacientes con hematomas orbitarios
requieren una cantotomía lateral de emergencia para descomprimir la órbita. Este procedimiento
no debe retrasarse mediante imágenes de diagnóstico. Cuando un oftalmólogo es no disponible
de forma inmediata, el procedimiento debe ser realizado por el médico más experimentado con
 lesiones en los ojos que cuida para el paciente. (Ver "Descripción general de las lesiones
oculares en el departamento de emergencias", sección sobre 'Cantotomía lateral y cantólisis
inferior' ).

● Globo abierto: el tratamiento de emergencia de estas lesiones incluye protección del globo,
elevación de la cabeza, fluidos intravenosos como se indica para náuseas y vómitos, y control
del dolor. (Ver "Lesiones en globo abierto: evaluación de emergencia y manejo inicial" .)

● Síntomas vagales severos (náuseas, vómitos, bradicardia) asociados con atrapamiento

muscular extraocular: los síntomas vagales severos, en ausencia de lesión intracraneal, pueden
ser causados por el reflejo oculocardíaco asociado con atrapamiento muscular extraocular.
Estos síntomas debilitantes generalmente se alivian con la liberación del músculo y, por lo tanto,
requieren cirugía [ 22,30 ]. Preoperatoriamente, ondansetrón puede usarse para las náuseas y los
vómitos y la atropina para la bradicardia sintomática [ 31 ].

Se debe consultar a un especialista (generalmente un oftalmólogo o cirujano plástico) para organizar

el seguimiento dentro de las 24 horas para los pacientes con estas lesiones [ 32 ]:

● Atrapamiento muscular como resultado de fracturas del suelo orbital o de la pared medial (
figura 4 ) [ 11,17,33-36 ]

● Enophthalmos o distopía orbitaria que resulta en una asimetría facial significativa [ 24 ]

● Fracturas naso-orbitarias-etmoidales con lesión del ligamento cantal medial y / o aparato

lagrimal [ 37 ]

Los principios generales para el cuidado adicional de pacientes con fracturas orbitales después de
una evaluación de emergencia incluyen los siguientes:

● Aunque la evidencia de beneficio es limitada, los antibióticos orales profilácticos para cubrir los
patógenos sinusales generalmente se recomiendan para pacientes con fractura orbitaria en un
seno [ 13,38-40 ]. Los regímenes antibióticos sugeridos son los mismos que para los pacientes
con sinusitis ( tabla 5 y algoritmo 1 ). (Ver "Sinusitis aguda y rinosinusitis no complicada en
adultos: Tratamiento" y "Rinosinusitis bacteriana aguda en niños: Microbiología y manejo" .)

● En pacientes sin lesión grave del globo, se pueden aplicar compresas frías sobre el ojo durante
las primeras 48 horas para reducir la hinchazón. Además, los pacientes deben dormir con la
cabecera de la cama elevada y evitar sonarse la nariz y olfatear.

● Los corticosteroides se han utilizado para disminuir la hinchazón en pacientes con limitación del
movimiento extraocular causado por fracturas de reventón orbitario [ 13,38 ]. Como ejemplo, en
un pequeño ensayo de 38 pacientes con fracturas por reventón, los corticosteroides resultaron
 en una resolución más rápida de la diplopia (mediana 5 versus 13 días) [ 41 ]. Sin embargo, los
resultados de este pequeño estudio pueden deberse al azar, y muchos expertos no usan
corticosteroides de forma rutinaria para esta indicación.

RESULTADOS

Los pacientes con fracturas graves, particularmente en las regiones cigomática-maxilar o nasal-
etmoidea, a menudo tienen una interrupción significativa de la órbita, con lesiones en las estructuras
asociadas [ 1 ]. La reparación quirúrgica suele ser compleja y pueden producirse defectos visuales y
cosméticos residuales.

Según pruebas limitadas de estudios observacionales, la reparación quirúrgica más temprana para
pacientes con atrapamiento ocular o diplopía persistente se asocia con una mejor movilidad ocular.
En un metanálisis de cinco estudios observacionales retrospectivos (442 pacientes, incluidos niños),
hubo un riesgo significativamente mayor de diplopía persistente en pacientes sometidos a reparación
quirúrgica más de 14 días después de la lesión [ 42 ]. En un estudio observacional retrospectivo
posterior de 197 pacientes (7O menores de 18 años), la reparación quirúrgica de las fracturas del
piso orbitario con atrapamiento dentro de los ocho días se asoció con una motilidad ocular
postoperatoria significativamente mejorada en comparación con la reparación posterior [ 43 ].

La morbilidad sustancial por la pérdida de visión puede ocurrir incluso después de un traumatismo
ocular cerrado de leve a moderado [ 8 ]. La pérdida de visión puede ocurrir como resultado de una
lesión ocular directa (como un desprendimiento de retina) o un compromiso vascular del nervio
óptico (como puede ocurrir en asociación con un hematoma orbital o de la vaina del nervio óptico).
(Consulte "Descripción general de las lesiones oculares en el departamento de emergencias" ).

GUÍA DE LA SOCIEDAD ENLACES

Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la
sociedad: manejo general de las fracturas pediátricas" y " Enlaces de la guía de la sociedad: fracturas
de las extremidades superiores, torácicas y faciales en niños" y "Enlaces de la guía de la sociedad:
fracturas del cráneo, la cara y las extremidades superiores en adultos" . )

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the
Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5
° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente
pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son mejores para pacientes que desean una
visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico Las piezas de
educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También
puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas buscando
"información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (ver "Educación del paciente: fracturas faciales (Lo básico)" y "Educación del
paciente: Ojo negro (Lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Las fracturas orbitales ocurren con mayor frecuencia en adolescentes y varones adultos jóvenes.
Los mecanismos de lesiones incluyen colisiones de vehículos motorizados, asaltos y lesiones
relacionadas con el deporte. Debido a la gran cantidad de fuerza involucrada con estos
mecanismos, con frecuencia ocurren lesiones intracraneales e intraoculares asociadas ( figura 1
y figura 2 ). (Ver 'Epidemiología' arriba y 'Anatomía' arriba).

● La identificación de lesiones graves y / o mortales asociadas es la primera prioridad en la

evaluación de pacientes que pueden tener fracturas orbitarias. Los pacientes con una posible
lesión de la columna cervical deben someterse a restricción de movimiento de la columna. Una
vez que se ha estabilizado la condición del paciente, puede proceder una evaluación cuidadosa
de la lesión orbitaria. Las lesiones que amenazan la visión deben identificarse y tratarse con
urgencia, incluso (ver "Estabilización inicial" más arriba):

• Globo roto ( tabla 3 ) (ver "Lesiones en globo abierto: evaluación de emergencia y manejo
inicial" )
• Síndrome del compartimento orbitario (consulte "Descripción general de las lesiones
oculares en el servicio de urgencias", sección "Síndrome del compartimento orbital" )
• Hematoma de la vaina del nervio óptico (consulte "Descripción general de las lesiones
oculares en el servicio de urgencias", sección sobre "Lesión del nervio óptico" )
 • Desprendimiento de retina (ver "Descripción general de las lesiones oculares en el servicio
de urgencias", sección "Trauma retiniano" )
• Hifema ( tabla 4 ) (ver "Hifema traumático: características clínicas y diagnóstico" )

● La historia clínica y el examen físico deben identificar la ubicación del dolor, la presencia de
trastornos visuales (disminución de la visión, diplopía o visión borrosa) y si se asocia con
movimiento ocular o entumecimiento facial. El dolor difuso ocurre con un hematoma orbitario,
mientras que el dolor con el movimiento de los ojos sugiere una lesión que involucra músculos
extraoculares. Cualquier cambio en la visión podría indicar una lesión intraocular grave. La
diplopía, particularmente con la mirada hacia arriba, y el entumecimiento debajo del ojo pueden
ocurrir con fracturas del piso orbital. (Ver 'Historia' arriba).

● Se debe examinar el ojo con agudeza visual lo más rápido posible porque la inflamación de los
tejidos blandos puede dificultar que el paciente abra los ojos o que el clínico separe los
párpados en un momento posterior. Debe evitarse la presión sobre el ojo porque, en presencia de
una ruptura del globo, podría causar la extrusión de contenido intraocular. Las siguientes
características son indicaciones de lesiones oculares significativas (consulte 'Examen físico'
más arriba y "Enfoque de las lesiones oculares en el departamento de emergencias" ):

• Proptosis: hallazgo de hematoma orbitario ( imagen 2 y figura 5 )

• Extrusión de contenido intraocular, hemorragia conjuntival severa y / o pupila en forma de
lágrima: hallazgos de globo roto ( imagen 3 )
• Defecto pupilar aferente: sugiere lesión ocular grave
• Párpados apretados "duros como una roca" y disminución de la retropulsión (resistencia a
los intentos de empujar el ojo más profundamente dentro de la órbita, a veces denominada
"órbita apretada"): hallazgos del síndrome del compartimento orbitario
• Distancia intercantal ampliada: hallazgo de alteración del ligamento cantal medial
• Motilidad extraocular limitada o dolorosa ( imagen 4 ): sugiere una o más lesiones orbitarias
graves
• Distopía orbitaria (pérdida de alineación horizontal de los ojos) y / o enoftalmos (ojo que
retrocede hacia la órbita): hallazgos de fractura del piso orbital ( imagen 1 )

● Durante la palpación de la cara, se debe notar la deformidad que afecta a cualquiera de los
huesos faciales ( figura 6 ). (Ver 'Examen físico' más arriba).

● El diagnóstico de trabajo de la fractura orbitaria se realiza en función de los hallazgos clínicos y

se confirma mediante tomografía computarizada orbital (TC). Se debe realizar una TC coronal de
corte delgado (cortes de 1 milímetro) de la órbita para un paciente con trauma periorbitario y
cualquiera de los siguientes hallazgos (ver "Imágenes" arriba y "Diagnóstico" arriba):
 • Evidencia de una fractura en el examen físico.
• Limitación del movimiento extraocular.
• Disminución de la agudeza visual
• Dolor severo
• Examen inadecuado (generalmente debido a la inflamación del tejido blando),
particularmente en pacientes con estado mental alterado

La reconstrucción tridimensional puede mejorar la sensibilidad de la TC orbital para la

identificación de ciertos tipos de fracturas y puede ayudar a guiar la intervención quirúrgica
cuando se identifican fracturas.

● Se debe consultar de inmediato a un oftalmólogo para cualquier paciente con los siguientes
hallazgos (ver "Manejo inicial" más arriba):

• Disminución de la agudeza visual

• Distancia intercantal ampliada (alteración del ligamento cantal medial)
• Evidencia del síndrome del compartimento orbitario.
• Globo abierto
• Síntomas vagales severos (náuseas, vómitos, bradicardia) asociados con atrapamiento
muscular extraocular

● Se debe consultar a un especialista (generalmente un oftalmólogo o cirujano plástico) para

organizar el seguimiento dentro de las 24 horas para los pacientes con estas lesiones (ver
'Manejo inicial' más arriba):

• Atrapamiento muscular como resultado de fracturas del piso orbital o la pared medial (
imagen 4 )
• Enophthalmos o distopía orbitaria que resulta en una asimetría facial significativa
• Fracturas naso-orbitarias-etmoidales con lesión del ligamento cantal medial y / o aparato
lagrimal

● Sugerimos que los pacientes con fracturas orbitarias que involucren un seno reciban profilaxis
antibiótica ( Grado 2C ). Los regímenes antibióticos sugeridos son los mismos que para los
pacientes con sinusitis ( tabla 5 y algoritmo 1 ). (Ver "Sinusitis aguda y rinosinusitis no
complicada en adultos: Tratamiento" y "Rinosinusitis bacteriana aguda en niños: Microbiología y
manejo" .)

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

Referencias

1. Manolidis S, Weeks BH, Kirby M, et al. Clasificación y manejo quirúrgico de las fracturas
orbitarias: experiencia con 111 reconstrucciones orbitales. J Craniofac Surg 2002; 13: 726.

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Tema 6546 Versión 29.0

GRÁFICOS

Anatomía de la órbita

Estructura orbital Huesos Estructuras asociadas

Borde orbital superior, techo Hueso frontal Seno frontal, nervio supraorbitario
de órbita

Pared lateral de la órbita Hueso esfenoides, Ligamento cantal lateral

cigoma

Borde infraorbital y piso de Cigoma, hueso maxilar Músculos oblicuos inferiores e inferiores del recto, seno maxilar, nervio
órbita infraorbitario

Pared medial de la órbita Huesos maxilares y Músculo recto medial, seno etmoidal, ligamento cantal medial, sistema de
etmoidales conductos lagrimales

Graphic 64094 Versión 1.0

Huesos de la órbita

Este dibujo representa los huesos principales de la órbita.

Graphic 60058 Versión 2.0

Estructuras asociadas a la órbita.

Este dibujo ilustra estructuras que están asociadas con la órbita que pueden dañarse en fracturas orbitales.

Graphic 72674 Versión 2.0

Acciones de los músculos extraoculares.

Nervio y músculo Acción primaria Acción secundaria Acción terciaria

Nervio craneal III 

Recto superior Elevación (máxima en la mirada lateral) Intorsion Aducción

Recto inferior Depresión (máxima en la mirada lateral) Extorsion Aducción

Recto medial Aducción Ninguna Ninguna

Oblicuo inferior Exciclotación Elevación (máxima en la mirada medial) Secuestro

Nervio craneal IV

Oblicuo superior Incyclotorsion Depresión (máxima en la mirada medial) Secuestro

Nervio craneal VI

Recto lateral Secuestro Ninguna Ninguna

Graphic 72952 Versión 1.0

Músculos extraoculares

Cada ojo tiene seis músculos extraoculares, que están unidos en pares.

Reproducido con permiso de: Lavin, PJM. Trastornos del movimiento ocular y diplopía. En: Neurology
in Clinical Practice: Principles of Diagnosis and Management, 2nd ed, Bradley, WG (Ed), Butterworth-
Heinemann, Boston 1996. p. 185. Copyright © 1996 Elsevier.

Graphic 75770 Versión 2.0

Posiciones diagnósticas de la mirada

Las nueve posiciones diagnósticas de la mirada, utilizadas para probar versiones (saccades
y persecuciones). La elevación pura (supraducción) y la depresión (infraducción) de los ojos
son predominantemente funciones de los músculos rectos superior e inferior,
respectivamente, con alguna ayuda de los músculos oblicuos. Los ojos se rotan
directamente hacia arriba principalmente por el recto superior con ayuda del oblicuo
inferior; Los ojos se giran directamente hacia abajo principalmente por el recto inferior con
ayuda del oblicuo superior.

Reproducido con permiso de: Lavin, PJM. Trastornos del movimiento ocular y diplopía. En: Neurology
in Clinical Practice: Principles of Diagnosis and Management, 2nd ed, Bradley, WG (Ed), Butterworth-
Heinemann, Boston 1996. p. 185. Copyright © 1996 Elsevier.

Graphic 58849 Versión 1.0

Fractura orbital cigomática

(A) La imagen axial de TC muestra fracturas de la pared posterior del seno maxilar
(flechas), fractura del arco cigomático (flecha discontinua) y gas en los tejidos blandos
malares de la izquierda (punta de flecha). Observe la asimetría entre los huesos
cigomáticos.
(B) La imagen de TC coronal directa muestra fracturas a través del piso de la órbita (flecha
gruesa) y la pared lateral del maxilar a la izquierda (flecha delgada).

CT: tomografía computarizada.

De: Imágenes craneales. En: Clinical Radiology, 3rd ed, Daffner RH (Ed), Wolters Kluwer, Filadelfia
2007. Copyright © 2007. Reproducido con permiso de Wolters Kluwer Health. Se prohíbe la
reproducción no autorizada de este material.

Graphic 122527 Versión 1.0

Fractura del borde orbitario medial

Usted ve a una entrenadora de softball femenino de 43 años en el departamento de emergencias después de sufrir un golpe accidental en el
izquierdo con un bate de béisbol de uno de sus jugadores. Ella te dice que no puede mover su ojo normalmente y se siente atrapado. Esta im
coronal de la tomografía computarizada de sus órbitas muestra una fractura del borde orbital medial (flecha).

De: Trauma. En: Ophthalmology Oral Board Review, Luviano DM (Ed), Wolters Kluwer, Filadelfia 2018. Copyright © 2018. Reproducido con permiso de Wolte
Health. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este material.

Graphic 122526 Versión 1.0

Fractura de reventón orbital

Una TC coronal muestra una fractura en el piso de la órbita derecha (flecha). El contenido
orbital atrapado se puede ver en el seno maxilar (punta de flecha).

CT: tomografía computarizada.

Cortesía de Mark Neuman, MD.

Graphic 53238 Versión 5.0

Enoftalmos por trauma

Pseudoptosis: enoftalmos secundario a una fractura orbital de ruptura (ojo derecho).

Reproducido con permiso de: Tasman W, Jaeger E. Atlas de oftalmología clínica del Wills Eye
Hospital, 2e. Lippincott Williams & Wilkins, 2001. Copyright © 2001 Lippincott Williams & Wilkins.

Graphic 76971 Versión 1.0

Resumen de la lesión por globo abierto

Historia

Puede acompañar a traumatismos múltiples o lesiones graves en la cabeza

La laceración de globo abierto se considera una herida propensa al tétanos

La rotura de globo abierto puede ser oculta

Características clínicas

Inspección (con linterna o preferiblemente una lámpara de hendidura):

Laceración oblicua corneal o escleral

Pérdida de volumen para los ojos

Prolapso uveal (iris o cuerpo ciliar)

Otras anormalidades del iris (pupila con pico o pupila excéntrica)

Hemorragia subconjuntival ampollosa de 360 grados (ruptura posterior)

Intraocular o cuerpo extraño sobresaliente

Disminución de la agudeza visual por Snellen o tabla de mano, evalúe contar dedos, movimiento de la mano o percepción de luz si no
puede ver la tabla

Defecto pupilar aferente relativo mediante técnica de linterna oscilante

Evaluación diagnóstica
Consulta oftalmológica inmediata para un examen ocular completo si sospecha de un globo abierto

Tomografía computarizada: cortes sin contraste de 1 a 2 mm axiales y coronales a través de las órbitas

Otros estudios basados en la presencia y el grado de lesión traumática en otras regiones anatómicas (p. Ej., Cabeza, tórax, abdomen)

Tratamiento inicial

Asegurar nada por boca (NPO)

Evaluar y tratar lesiones potencialmente mortales.

Evite dosis altas de ketamina si se requiere RSI

Si el RSI es necesario, se prefiere el rocuronio a la succinilcolina para la relajación muscular, aunque la succinilcolina se puede usar
con la premedicación con dexmedetomidina

No quite ningún cuerpo extraño que sobresalga

Evite la manipulación ocular que aumentará la presión intraocular (p. Ej., Retracción del párpado, medición de la presión intraocular,
ultrasonido ocular)

Si el globo abierto está presente en la inspección ocular macroscópica, no administre gotas para los ojos (p. Ej., Fluoresceína,
tetracaína, ciclopléjicos)

Coloque el protector ocular después del examen inicial

Poner al paciente en reposo en cama con la cabecera elevada a 30 grados si la condición hemodinámica lo permite

Trate las náuseas y prevenga los vómitos (p. Ej., En adultos, ondansetrón 4 a 8 mg; en niños, ondansetrón 0,15 mg / kg por dosis,
hasta 8 mg por dosis, IV) *

Proporcione sedación, según sea necesario (por ejemplo, lorazepam 0.05 mg / kg, dosis máxima: 2 mg)

Proporcionar analgesia (p. Ej., Fentanilo IV [1 a 2 mcg / kg por dosis, dosis inicial máxima: 100 mcg] o morfina IV / SQ [0.1 mg / kg por
dosis, dosis inicial máxima: 10 mg])

Comience antibióticos IV:

La vancomicina (15 mg / kg IV, dosis máxima: 1,5 g)  , más bien

 Ceftazidima (50 mg / kg IV, dosis máxima: 2 g) o

Fluoroquinolona para pacientes incapaces de tolerar la ceftazidima (p. Ej., Ciprofloxacina 10 mg / kg IV, dosis máxima: 400 mg)

Garantizar el manejo definitivo por parte de un oftalmólogo.

Reparación quirúrgica urgente, idealmente dentro de las 24 horas posteriores a la lesión.

RSI: intubación de secuencia rápida; CT: tomografía computarizada; IV: intravenoso; SQ: subcutáneamente; ECG: electrocardiograma.
* Ondansetron debe  evitarse en pacientes con síndrome de QT largo congénito. La monitorización del ECG debe realizarse en pacientes que
reciben ondansetrón que también tienen las siguientes condiciones: anomalías electrolíticas (p. Ej., Hipocalemia, hipomagnesemia),
insuficiencia cardíaca congestiva o bradiarritmias; o está tomando medicamentos que prolongan el intervalo QT.

Graphic 50022 Versión 18.0

Descripción general del hifema traumático

Historia

Típicamente causado por un traumatismo cerrado en la órbita

Lesiones asociadas: traumatismo craneal, fractura orbitaria, lesión del segmento posterior (vítreo, retina, coroides y / o nervio óptico)
y globo abierto (poco frecuente)

Factores de riesgo para un mal resultado: enfermedad o rasgo de células falciformes, tendencia a sangrado (p. Ej., Hemofilia,
enfermedad de von Willebrand o anticoagulado)

Causas del hifema espontáneo (raro): diabetes mellitus, trastorno de coagulación, tumor ocular o, en niños, abuso infantil

Características clínicas
Signos de globo abierto: ¡ Consulta de oftalmología de emergencia indicada si está presente! *

Disminución notable de la agudeza visual o defecto pupilar aferente relativo mediante la técnica de la luz oscilante

Prolapso de pupila excéntrica o de pico, uveal (iris o cuerpo ciliar)

Aumento o disminución marcada de la profundidad de la cámara anterior

Extrusión de contenidos oculares o cuerpos extraños intraoculares o sobresalientes

Carpa de la esclerótica en el sitio de la punción del globo

Gran hemorragia subconjuntival circunferencial

Hallazgos clínicos de hifema: todos los pacientes con hifema justifican una pronta evaluación por parte de un oftalmólogo.

Disminución de la agudeza visual

Dolor ocular con constricción pupilar a luz brillante (directa y consensuada)

Sangre en la cámara anterior bien visible (hifema) o visible con examen con lámpara de hendidura (microhifema)

Daño a estructuras adyacentes o PIO anormal

¡Precaución! Solo mida la PIO una vez que se excluya un globo abierto y si tiene experiencia en el procedimiento.

Evaluación diagnóstica

Examen ocular completo realizado por un oftalmólogo.

Pruebas de solubilidad (p. Ej., Sickledex) o electroforesis de hemoglobina en pacientes susceptibles (p. Ej., Ascendencia africana o
mediterránea o antecedentes familiares positivos) con un estado incierto de hemoglobina falciforme

CBC, PT, PTT, INR para pacientes con discrasia hemorrágica. Realice otros estudios de sangre y orina según la presencia y el grado de
otras lesiones.

TC orbital sin contraste con cortes axiales y coronales de 1 a 2 mm a través de las órbitas si se da alguno de los siguientes:

Preocupación por un globo abierto

Preocupación por cuerpos extraños intraoculares

Pacientes con trauma sometidos a TC craneal por otras indicaciones

Preocupación por fractura orbitaria (desprendimiento palpable de la cresta orbitaria inferior, movimiento extraocular limitado o
hinchazón periocular significativa)

Tratamiento inicial

Evaluar y tratar lesiones potencialmente mortales.

Si es necesaria una intubación de secuencia rápida:

Se prefiere el rocuronio a la succinilcolina para la relajación muscular.

 La succinilcolina se puede usar con la premedicación con dexmedetomidina

Evite las dosis altas de ketamina si se sospecha un globo abierto

Si hay tendencia hemorrágica: trate cualquier discrasia hemorrágica subyacente Para pacientes anticoagulados, consultar con un
especialista.

Coloque un protector ocular sobre el ojo afectado y manténgalo excepto durante el examen ocular

Eleve la cabeza del paciente a 30 grados y manténgalo en reposo en cama

Cicloplejia: dilatar pupila para examen; También proporciona alivio del dolor. ¡Precaución! Solo se realiza si se excluye un globo
abierto.

Inyecte una gota de solución oftálmica de ciclopentolato al uno por ciento (respuesta aproximadamente 25 minutos), o si no
está disponible,

Inyecte una gota de solución oftálmica de 0.25 por ciento de bromhidrato de escopolamina (hioscina)

Controle las náuseas y los vómitos: administre ondansetrón (en adultos, 4 mg; en niños, 0,15 mg / kg, dosis única máxima 16 mg) por
Δ
vía intravenosa u oral.

Dolor: control tópico del dolor. ¡Precaución! Solo se realiza si se excluye un globo abierto.

Inyecte una gota de solución oftálmica de proparacaína al 0.5 por ciento o

Inyecte una gota de solución oftálmica de tetracaína al 0.5 por ciento

Puede repetir la anestesia tópica después de 5 a 10 minutos si es necesario

Control adicional del dolor: si el control tópico del dolor es insuficiente, administre

Oxicodona oral 0.15 mg / kg (máximo 5 mg) o

IV / SQ morfina 0.1 mg / kg (máximo 8 mg) o

Fentanilo IV 1 a 2 mcg / kg (máximo 25 a 50 mcg), puede repetirse después de 3 a 5 minutos si es necesario

El paracetamol (paracetamol) 15 mg / kg por vía oral (máximo 1 g) también es útil; no no dar AINE

Garantizar el manejo definitivo por parte de un oftalmólogo.

PIO: presión intraocular; CBC: recuento sanguíneo completo; PT: tiempo de protrombina; PTT: tiempo parcial de tromboplastina; INR: índice
internacional normalizado; CT: tomografía computarizada; IV: intravenoso; SQ: subcutáneo; AINE: medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (p. Ej., Ibuprofeno, ketorolaco); ECG: electrocardiograma.
* Consulte los temas de UpToDate sobre lesiones de globo abierto.
Δ Ondansetron debe  evitarse en pacientes con síndrome de QT largo congénito. La monitorización del ECG debe realizarse en pacientes que
reciben ondansetrón que también tienen las siguientes condiciones: anomalías electrolíticas (p. Ej., Hipocalemia, hipomagnesemia),
insuficiencia cardíaca congestiva o bradiarritmias; o está tomando medicamentos que prolongan el intervalo QT.

Gráfico 74146 Versión 23.0

Proptosis y quemosis en una fístula cavernosa carótida derecha directa
de alto flujo después de un trauma

Con permiso de: Norman J Schatz, MD. Reproducido de: Gold DH, Weingeist TA. Atlas de color del
ojo en la enfermedad sistémica. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. Copyright © 2001.

Graphic 59900 Versión 1.0

Fractura orbitaria con proptosis y distopía.

Un niño de 7 años se presentó a la sala de urgencias con quejas de dolor en el ojo derecho y visión doble. El paciente había estado involucrad
accidente de trineo 1 semana antes, en el que se estrelló contra una cerca. No hubo pérdida de conciencia. En el examen en el servicio de urg
ojo derecho era proptótico y distópico (imagen A), aunque con agudeza visual normal y sin déficit durante las pruebas de campo visual. Las p
iguales, redondas y reactivas a la luz; sin evidencia de un defecto pupilar aferente. El examen funduscópico dilatado fue normal. La movilidad
demostró la limitación de la mirada hacia arriba y la aducción del ojo derecho. Se realizó una tomografía computarizada de la cabeza con co
(imágenes B y C).
(A) Paciente con proptosis y distopía orbitaria, con el ojo derecho más bajo que el izquierdo. También hay limitación de la mirada hacia arriba
(B) La imagen coronal de CT muestra un hematoma retroorbital (H) con desplazamiento hacia abajo del globo.
(C) La imagen CT sagital también muestra el desplazamiento hacia abajo del globo y un hematoma epidural asociado (flecha).

ED: servicio de urgencias: CT: tomografía computarizada.

Reproducido de: Neuman MI, Nagler J, Madati PJ. Dolor ocular y visión doble: fractura de la pared orbitaria superior con hematoma retroorbitario. Ann Eme
52: 473. Ilustraciones utilizadas con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Gráfico 114657 Versión 2.0

Laceración de globo abierto con una pupila en forma de lágrima

Imagen que muestra una laceración del globo y una pupila en forma de lágrima.

Reproducido con permiso de: Hoff AM Stead LG, Smith VD. Laceración traumática del globo. J
Trauma 2010; 68: 746. Copyright © 2010 Lippincott Williams & Wilkins.

Graphic 67579 Versión 7.0

Atrapamiento muscular extraocular asociado con una fractura del piso
orbital

Este paciente adolescente fue golpeado en el ojo izquierdo con una pelota de béisbol. La
fotografía demuestra la limitación de la mirada hacia arriba izquierda debido al
atrapamiento del músculo recto inferior.

Cortesía de Mark Neuman, MD.

Graphic 79690 Versión 3.0

Examen secuencial para trauma facial

Pasos secuenciales en el examen de fracturas faciales.

(AD) Para cada región, palpe la sensibilidad del punto, los escalones, la discontinuidad y la inestabilidad:
(A) Crestas supraorbitales (mantenga la cabeza del paciente estable).
(B) Crestas infraorbitales utilizando los dedos índice, medio y anular para identificar áreas de sensibilidad en los puntos.
(C) Arcos cigomáticos en cada lado.
(D) Llantas infraorbitales, cuerpos cigomáticos y maxilar (examinador en la parte superior de la cabeza). En esta posición, también evalúe la
proptosis.  
(E) Revise los dientes para ver si hay maloclusión.
(F) Palpe y retraiga la mandíbula para identificar sitios de sensibilidad y posible fractura.
(G) Examine el hueso nasal y el maxilar en busca de estabilidad y posible fractura.
(H) Use un espéculo intranasal para evaluar el hematoma del tabique nasal, la desviación del tabique o la alteración de la mucosa nasal debid
una fractura adyacente.

Adaptado de: Aronson PL, Neuman MI. Trauma facial En: Fleisher and Ludwig's Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 7th ed, Shaw KN, Bachur RG (Ed
Wolters Kluwer, Philadelphia 2016.

Graphic 122798 Versión 1.0

Fractura del piso orbital

Hay una fractura en el piso de la órbita izquierda con un gran fragmento de hueso (flecha)
en el seno maxilar. El seno maxilar izquierdo está lleno de sangre.

Cortesía de Richard G Bachur, MD.

Graphic 71183 Versión 3.0

Regímenes antimicrobianos para la rinosinusitis bacteriana aguda en niños [1,2]
Indicación Terapia inicial
Terapia ambulatoria
Enfermedad leve / Preferido: Amoxicilina-clavulanato 45 mg / kg Δ por
¶ día por vía oral dividido en 2 dosis (máximo 1,75 g /
moderada
día)
Alternativa Amo : Amoxicilina 90 mg / kg por día por
vía oral dividida en 2 dosis (máximo 4 g / día)
Enfermedad grave o Preferido: Amoxicilina-clavulanato 90 mg / kg § por
riesgo de resistencia día por vía oral dividido en 2 dosis (máximo 4 g / día)
¶
a los antibióticos
 Alternati ves ◊ :
Cefpodoxima 10 mg / kg por día por vía oral
dividida en 2 dosis (máximo 400 mg / día), o
Cefdinir 14 mg / kg por día por vía oral dividido en
1 o 2 dosis (máximo 600 mg / día), o
Levofloxacina ¥ 10 a 20 mg / kg por día por vía
oral dividida en 1 o 2 dosis (máximo 500 mg /
día)
Alergia a la penicilina Levofloxacina ¥ 10 a 20 mg / kg por día por vía
(anafilaxia) oral dividida en 1 o 2 dosis (máximo 500 mg /
día)
Alergia a la penicilina Cefpodoxima 10 mg / kg por día por vía oral
(no anafilaxia) dividida en 2 dosis (máximo 400 mg / día), o
Cefdinir 14 mg / kg por día por vía oral dividido en
1 o 2 dosis (máximo 600 mg / día)
Vómitos Ceftriaxona 50 mg / kg por día IV o IM una vez
(máximo 1 g / día), seguido 24 horas después por
la terapia oral adecuada
Terapia de hospitalización
ABRS que requiere Ampicilina-sulbactam 200 a 400 mg / kg por día
¶ IV dividido cada 6 horas (máximo 8 g de
hospitalización
componente de ampicilina / día), o
Ceftriaxona 100 mg / kg por día IV dividido cada
12 horas (máximo 2 g / día), o
Levofloxacina ¥ 10 a 20 mg / kg por día IV
dividido cada 12 o 24 horas (máximo 500 mg /
día)
Terapia de segunda línea *
Ya sea:
Amoxicilina-clavulanato 90 mg / kg § por día por
vía oral dividido en 2 dosis (máximo 4 g / día), o
Ceftriaxona 50 mg / kg una vez al día IV o IM
(máximo 2 g / día) durante 1 a 3 días seguido de
un régimen oral adecuado
Uno de los siguientes:
Ceftriaxona 50 mg / kg una vez al día IV o IM
(máximo 2 g / día) durante 1 a 3 días seguido de
un régimen oral apropiado, o
Cefpodoxima 10 mg / kg por día por vía oral
dividida en 2 dosis (máximo 400 mg / día), o
Cefdinir 14 mg / kg por día por vía oral dividido en
1 o 2 dosis (máximo 600 mg / día), o
Levofloxacina ¥ 10 a 20 mg / kg por día por vía
oral dividida en 1 o 2 dosis (máximo 500 mg /
día)
Ya sea: 
Amoxicilina-clavulanato (dependiendo de la
justificación de la terapia inicial con cefpodoxima
o cefdinir) 90 mg / kg §  por día por vía oral
dividido en 2 dosis (máximo 4 g / día), o 
Levofloxacina ¥ 10 a 20 mg / kg por día por vía
oral dividida en 1 o 2 dosis (máximo 500 mg /
día)
Terapia hospitalaria (ver más abajo)
Terapia hospitalaria (ver más abajo)
Levofloxacina ¥ 10 a 20 mg / kg por día por vía
oral dividida en 1 o 2 dosis (máximo 500 mg /
día)
 
Adición de vancomicina (60 mg / kg por día IV)
dividida cada 6 horas (máximo 4 g / día) † y
posiblemente,
Metronidazol ** (30 mg / kg por día IV) dividido
cada 6 horas (máximo 4 g / día)
Las dosis anteriores están destinadas a pacientes con función renal normal. Las dosis de muchos de estos agentes deben ajustarse en
caso de insuficiencia renal; consulte la monografía de drogas pediátricas Lexicomp para ajustes de dosis renales.

IV: por vía intravenosa; IM: intramuscularmente; ABRS: rinosinusitis bacteriana aguda.
* Las terapias de segunda línea están indicadas para niños que empeoran dentro de los tres días o no mejoran después de tres días de la terapia
inicial y en los que no se identifica ningún patógeno. Si se identifica un patógeno, la terapia antimicrobiana debe ajustarse de acuerdo con las
susceptibilidades.
¶ Consulte el tema UpToDate sobre el tratamiento de la rinosinusitis bacteriana aguda en niños para obtener definiciones.
Δ Basado en el componente amoxicilina; en los Estados Unidos, use 200 o 400 mg / 5 ml de suspensión o 200 o 400 mg de tableta masticable
para obtener una proporción adecuada de clavulanato.
◊ Los regímenes alternativos pueden no cubrir los patógenos resistentes así como el régimen inicial sugerido.
§ Basado en el componente amoxicilina; en los Estados Unidos, use 600 mg / 5 ml de suspensión o 1000 mg / 62.5 mg de tableta de liberación
prolongada para obtener una proporción adecuada de clavulanato.
¥ La levofloxacina debe reservarse para los casos en que no exista otra alternativa segura y efectiva.
† Individualice la dosis y el intervalo de vancomicina en función de la monitorización de la concentración sérica, cuando esté indicado.
** El metronidazol puede estar garantizado para la cobertura anaeróbica.

Referencias
1. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. Directriz de práctica clínica IDSA para la rinosinusitis bacteriana aguda en niños y adultos. Clin Infect
Dis 2012; 54: e72.
2. Jackson MA, Schutze GE, Comité de Enfermedades Infecciosas. El uso de fluoroquinolonas sistémicas y tópicas. Pediatría 2016; 138

Gráfico 83454 Versión 15.0

Enfoque sugerido para la terapia antimicrobiana empírica para el tratamiento ambulatorio de la rinosinusitis ba
complicada (ABRS) en adultos inmunocompetentes
ABRS: rinosinusitis bacteriana aguda.
* Las indicaciones para la terapia con antibióticos incluyen falta de seguimiento adecuado, empeoramiento de los síntomas durante la observación y s
después de siete días de observación. Consulte el tema UpToDate sobre el tratamiento de la sinusitis aguda y la rinosinusitis no complicadas en adult
detalles.
¶ Consulte los temas de UpToDate sobre alergia a la penicilina y alergia a la cefalosporina.
Δ Los factores de riesgo de resistencia o mal resultado incluyen:
Vivir en regiones geográficas con tasas de Streptococcus pneumoniae no susceptibles a penicilina superiores al 10%
Edad ≥65 años
Hospitalización en los últimos cinco días.
Uso de antibióticos en el mes anterior.
Inmunocompromiso
Múltiples comorbilidades (p. Ej., Diabetes o enfermedad cardíaca, hepática o renal crónica)
Infección severa (p. Ej., Evidencia de toxicidad sistémica con temperatura ≥102 ° F).
◊ La selección entre estos agentes depende de las alergias del paciente (como se indicó anteriormente), las comorbilidades, los posibles efectos adver
medicamentos, la probabilidad de adhesión del paciente y otros valores y preferencias del paciente.
§ Una fluoroquinolona respiratoria (p. Ej., Levofloxaxina 750 mg o 500 mg por vía oral al día o moxifloxacina 400 mg por vía oral al día) es una opción a
tratamiento inicial, pero debe reservarse para aquellos que no pueden tolerar otras opciones, ya que los efectos adversos graves asociados con las flu
generalmente superan Los beneficios para los pacientes con rinosinusitis aguda. Infección por Clostridioides [anteriormente Clostridium ] difficile ).
¥ La doxiciclina y las fluoroquinolonas deben evitarse en el embarazo.
‡ La adición de clindamicina proporciona una cobertura mejorada para S. pneumoniae resistente a betalactámicospero conlleva un mayor riesgo de efe
por† El diagnóstico de ABRS puede confirmarse clínicamente. En pacientes en los que existe preocupación por complicaciones, se debe obtener imág
en los que los síntomas no son completamente consistentes con ABRS, la imagenología es razonable para descartar sinusitis y / o evaluación para un

** Los signos y síntomas de complicaciones incluyen apariencia tóxica, estado mental alterado, déficits neurológicos y / o evidencia de extensión de la
tejidos blandos o huesos circundantes. Consulte los temas de UpToDate sobre el diagnóstico de rinosinusitis aguda, infecciones del espacio profundo
orbitaria para obtener detalles adicionales.
¶¶ Para los pacientes que recibieron una fluoroquinolona respiratoria como terapia inicial, es poco probable que la resistencia a los antimicrobianos se
del tratamiento. A menudo buscamos la evaluación en dichos pacientes en lugar de o además de recetar un segundo ciclo de antibióticos.

Gráfico 106156 Versión 10.0

Divulgaciones del contribuyente
Mark I Neuman, MD, MPH Nada que revelar Richard G Bachur, MD Nada que revelar Susan B Torrey, MD
Nada que revelar Evelyn A Paysse, MD Nada que revelar Maria E Moreira, MD Nada que revelar James F
Wiley, II, MD, MPH Nada que revelar

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