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P S IC O F A R M A C O L O G IA

APLICADA À CLÍNICA
3 e Edição Am pliada
Notas sobre o Autor — Dr. Ednei Freitas

Prim eiro lu ga r no C oncurso para A dm issão ao C urso de Espe­


cialização em Psiquiatria, FCM-UERJ, 1975.
• Prim eiro lugar na avaliação de conclusão
do Curso de Especialização em Psiquiatria,
FC M -U E R J (1976 e 1977) apresentando
a m o n og ra fia “Tratam ento P sico fa rm a-
cológico na E squizofrenia H e b e frê n ica ”,
com grau 10,0 (dez) na avaliação da banca
examinadora.
• Prim eiro lugar no Concurso para Médico-
Psiquiatra do Corpo de Saúde da Marinha,
1982.
• P rim e iro lu g a r n o C o n c u rs o p a ra
M é d ic o -P s iq u ia tra da S e c re ta ria de
Estado de Saúde do RN, 1988.
• Prim eiro lugar no Concurso de Provas e Títulos
para Médico-Psiquiatra do quadro perm anente do IPSEP,
Recife (PE), 1996.
• Ex-P rofessor de Psiquiatria da FC M -U E R J (1976, 1977 e 1978)
P síco fa rm a co
Aplicada à Cl íníca

Eaneí Freitas

Edição

(Acrescida de noções básicas de Psicjuíatría para o Clínico Geral


e mais Eipístemología psiquiátrica e psicanalítica. Psicanálise para
não in icia d o s. T écnica da E n tre vista Inicial e caso clin ico
completo, abrigando a CID-10 com comentários)

EPU5
LIVRO PARA O NOVO M ILÉN IO
Para

E n y D u t r a d e F r e it a s

S o n e to X X IX

A l m a m in h a g e n t i l , q u e t e p a r t i s t e
T ã o c e d o d e s t a v id a d e s c o n t e n t e ,
R epousa lá no céu eternam ente
E v iv a eu c á n a t e r r a s e m p r e t r is t e .

Se lá no assento etéreo , o n d e s u b is t e
M e m ó r ia d e s t a v id a se c o n s e n t e ,
N ão te esqueças d aq u ele a m o r ardente
Que já n o s o l h o s m e u s t ã o p u r o v is t e .

E SE v ir e s q u e p o d e m e r e c e r - t e
A lg u m a cousa a dor que me f ic o u
D a m ág o a , sem r e m é d io , de perder-te,

R o g a a D eus q u e te u s a n o s e n c u r to u
Q ue t ã o c e d o de c á m e leve a v e r - te,
Q u ã o cedo de m eus o lh o s te le v o u .

Luís V az dê C amões , 1560

V erás q u e u m f il h o t e u n ã o f o g e à l u t a

O s ó r io D uque Estrad a (1870-1928)


P r e f á c io s e I n t r o d u ç õ e s
a E d iç õ e s A n t e r io r e s

( R e lic á r io do L iv r o
P s iC O F A R M A C O L O G lA A P L IC A D A A C L ÍN I C A )
Prefácio à Segunda Edição
(1985)
H onrado p e lo convite d o Dr. Ednei Freitas para prefaciar a Segunda Edição d o seu livro, vi-m e
d e repente surpreendido. Dei-me conta que no exem plar d e sua Psicofarm acologia, eminentes p ro ­
fessores haviam prefaciado edições anteriores, to d o s intimamente ligados à especialidade. Assim, me
apercebi da dificuldade, co m o cirurgião, d e poder, com autoridade, desem penhar-m e da honrosa
missão. Entretanto, a leitura d o seu manual, a atualização d e conhecim entos desta Ciência que desde
os bancos acadêm icos me desligara, m ostrou-m e que a obra em pauta transcende em sua im portância
ao cam po re strito da Psiquiatria, m erecendo ser conhecida p o r especialistas d e outras áreas, a cirúr­
gica inclusive.
O trabalho perm ite nos seus diversos capítulos uma m elhor com preensão d o Homem, este
animal que tem o p rivilég io d e ser tridimensional em seus aspectos intrínseco, superficial e ecológico.
Esta característica, entretanto, comandada pela mente, a faz dotada d e uma sensibilidade e da neces­
sidade d e um equilíbrio cujas alterações se traduzem nas neuroses e psicoses. Conseqüentem ente, o
conhecim ento destas moléstias, d e seus recursos diagnósticos e, principalm ente, terapêuticos, são
de im portância a to d a classe médica.
Assim, apresento e e xa lto este trabalho no aspe cto geral que mencionei, e, em particular, na
nova leitura e na ampliação d e assuntos abordados referentes aos anticonvulsivantes, aos neurolépticos,
aos benzodiazepínicos, e em particular o estudo d e 48 espécies vegetais com e fe ito tranqüilizante.
Creio que esta obra será d e grande valia para aqueles que a lerem, pois representa uma bem
escrita atualização d e capítulos fundamentais da Psicofarmacologia.

Ernani V ito rin o A boim Silva


Diretor de Saúde da Marinha; Presidente da Academia Brasileira de Medicina Militar,- Membro Titularda
Academia Nacional de Medicina; Professor Livre-Docente de Cirurgia Geral da UFRJ; Professor Livre-
Docente de Cirurgia do Aparelho Digestivo da UNIRIO.
A presentação â Primeira Edição
(1981)
O livro d o Dr. Ednei Freitas, Psicofarmacologia Aplicada à Clínica, reproduz, d e certa maneira,
a trajetória da vida d o autor. O Dr. Ednei Freitas é um psiquiatra que veio da clínica geral e um clínico
que com eçou sua militância no interior d e Minas Gerais, na cidade d e Botelhos, para instalar-se, há
alguns anos, em nossa contraditória e controvertida cidade d o Rio d e Janeiro. A sua idéia e as suas
concepções médicas e doutrinárias são filhas diretas d e sua praxe co m o cidadão e m édico. É a partir
da prática cotidiana, da experiência clínica e da lida com nossos irmãos d o p o v o brasileiro que Ednei
passa è reflexão e âs generalizações teóricas.
C onheci-o com o jo vem m édico recém -chegado ao Rio d e Janeiro, já engajado em um de seus
prestigiosos hospitais, o Hospital d o s Servidores d o Estado, vindo d e mais d e dois anos de prática em
clínica m édica em Botelhos e p ro p o n d o -s e a especializar-se em Psiquiatria. Eu era nessa ocasião o
C oordenador d o Programa d e Pós-Graduação em Psiquiatria da Faculdade d e Ciências M édicas da
Universidade d o Estado d o Rio d e Janeiro, função que ainda ocupo. O caminho que o Dr. Ednei Freitas
trilhou para se form ar co m o Especialista em Psiquiatria fo i o mais legítim o e brilhante: um dos prim eiros
colocado s no Concurso de Admissão ao Curso d e Especialização em Psiquiatria, fo i também brilhante
e construtivo participante com o especializando, te n d o sido igualmente um dos mais distintos especi­
alistas já form ados em nossa Universidade.
O Dr. Ednei nunca deixou de polarizar sua atuação para o atendim ento aprim orado e cuidado­
so aos pacientes e para as reflexões teóricas nascidas das questões que a prática clínica colocou-lhe.
Empenhou-se e conseguiu uma form ação psiquiátrica exemplar. A dquiriu uma sólida identida­
d e profissional (algo tão raro hoje em dia), cresceu em sua visão humanística, apreendeu os grandes
sistemas da Psicopatologia d e nossos dias (o d e Jaspers, o d e Freud, o d e Ey).
Entre as monografias que preparou durante o Curso, uma delas já assinalava seu interesse e
preocupação pela psicofarm acologia: "O Uso d e N eurolépticos na Esquizofrenia Hebefrênica."
O seu livro, co m o já o disse, está em consonância com sua trajetória e com seu "m é to d o ” de
vida; é um C om pêndio d e Psicofarmacologia cujos temas partem da prática, ganham c o rp o em refle­
xões teóricas enorm em ente enriquecidas das inform ações advindas das experiências d e outros repu­
tados autores e se p ro p õ e a retornar à prática: é ao psiquiatra clínico, aos clínicos das diversas
especialidades, ao m édico d o interior e aos estudantes que se debruçam sobre o paciente que ele se
destina especificam ente. Não é um livro de la borató rio (nem d e laboratórios!) para aplicação in vitro
ou para "experiências” no Homem. É um livro d o A m bulatório, d o Hospital e d o C onsultório para
aqueles que trabalham em am bulatórios, em hospitais e em consultórios.
Ednei é filho d o interio r (São Lourenço — M G ) e da grande cidade. A través d e sua obra
devo lve-se também ao interior na pessoa d e nosso colega que lá trabalha, pois que esse também
m uito se beneficiará com a leitura d este livro.
Eu p e ç o licença ao A u to r e a seus honrados leitores para apresentar uma sugestão que po d e ,
talvez, ser levada em conta nas edições d o s livros que sucederão: é a d e que seja a b e rto um espaço
ao estu d o d o s recursos naturais, s o b re tu d o aqueles enco n tra d o s em nossa flora, aplicáveis à
Psicofarmacologia. Não é sem opo rtunidade que a Organização Mundial d e Saúde e a CNBB têm cha­
mado nossa atenção para uma maior e m elhor utilização dos rem édios caseiros que a cultura dos
po vo s colonizados e po b re s tem muitas vezes sabido utilizar com enorm e sabedoria para tratam ento
e alívio d e nossos irmãos.

Cláudio d e Pádua M acieira


Professor-Adjunto de Psicologia Médica e Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universida­
de do Estado do Rio de Janeiro — UERJ. Coordenador do Curso de Especialização em Psiquiatria da
Faculdade de Ciências Médicas da UERJ.
O jo vem autor, meu ex-aluno, Dr. Ednei Freitas, quis honrar-m e solicitando que eu dissesse
algumas palavras d e abertura e d e apresentação d e seu livro Psicofarmacologia Aplicada â Clínica. O
título d o livro fala p o r si p ró p rio , dispensa apresentações, é uma obra d e um clínico dirigida para os
Estudioso e observador, o autor procura transmitir, num discurso ped a sõ g ico , p o r excelência
clínico, a sua experiência vivida dos e fe ito s dos psicofárm acos.
Utiliza uma linguagem coloquial, bastante informal e m uito clara, o que facilita a sua leitura e o
aproveitam ento d e sua experiência vivida.
Queremos assinalar o cuidado d o autor em não emprestar aos medicamentos uma função
curativa absoluta e exclusiva, sempre enquadrando-os nos seus limites de um auxiliar para tratam ento
global e individualizado das doenças mentais.
O autor, guiado p o r esses cuidados, discorre sobre toda a gama d o arsenal psicofarm acológíco,
apresentando dé maneira simples e compreensível as hipóteses dos mecanismos d e ação e suas possí­
veis repercussões nos diversos aparelhos e sistemas d o orsanismo humano adulto, infantil e na velhice.
É um trabalho verdadeiram ente clínico, d e quem presenciou e se preocupa com os e feitos
dos m edicam entos na recuperação d e seus pacientes.
o livro tem vaior peia sim plicidade da exposição com o também pela maneira objetiva aue
com enta os resultados que se p o d e o b te r com os psicofármacos.
* c n n f Nã° s^ rIamosuc apazes, nem escrevendo dezenas de páginas, de transmitir ao le ito r o valor e
nn r n m S 50 ^ e P°T lss° aconselhamos sua leitura para o enriquecim ento da prática clínica
no co m p le xo manejo dos m edicam entos p sicotróp icos.
Washington Loyello
Ex-Diretor do Centro Psiquiátrico Nacional. Livre-Docente em Psiquiatria pela UNIR/O Professor-Ad-
junto de Psiquiatria da UERJ.
As características e o b je tivo s d e Psicofarmacologia Aplicada à Clínica tornam dispensável
uma apresentação técnica. O livro d o Dr. Ednei Freitas, sendo essencialmente clínico, é uma obra aberta
à participação d o leitor, suscitando questionam entos e trocas d e experiências. Seu p ú b lic o — o Psi­
quiatra m ilitante, o Clínico Geral — será o seu m elhor crítico , prescindindo d e intermediários. Talvez
este seja o m aior m érito d o te xto ; estimular um diálogo clínico d e que muito carecemos.
Psicofarmacologia Aplicada â Gínicaz, em conseqüência, um trabalho pioneiro. Julgo que esta
é a prim eira vez que um Psiquiatra apresenta, exaustiva e sistematicamente, sua experiência clínica com
os psicofárm acos. Sucessos, dece pções, dúvidas são e xp o sto s com uma honesta e invejável sinceri­
dade. É um exem plo a ser seguido. Entre os com pêndios d e Psicofarm acologia e a prática cotidiana,
sempre estiveram presentes as indicações, oralm ente transmitidas d e velhos mestres. Infelizm ente
este rico manancial d e conhecim entos se p e rde em nosso m eio, p o r falta d e registro. Por que tão
p o u co se escreve sobre a experiência vivida? Esta tim idez cultural seria mais um amargo fru to de
nosso subdesenvolvim ento? Fica a questão.
O utro p o n to que não p o d e passar d e sp e rce b id o é a freqüente referência d o autor aos seus
pacientes d o INAMPS. O Dr. Ednei Freitas mostra, ao co rre r d e to d o o seu trabalho, a seriedade com
que encara sua atividade d e Psiquiatra em um am bulatório d o INAMPS. Todos sabem quão difícil é
exercer, com a suficiente dignidade, a M edicina no Brasil d e hoje. A te n d e r ou ser atendido num ambu­
la tório psiquiátrico d o INAMPS, no mais das vezes, constitui-se numa aventura, para o m édico e o
paciente, d e frustrante desfecho. As precárias condições d e trabalho ali oferecidas são o principal
responsável p o r uma variada gama d e medidas iatrogênicas — intervenções desnecessárias e esque­
mas m edicam entosos inadequados ou massificados, para citar só as mais evidentes — que oneram o
Estado, frustram o m édico e condenam boa parte d o s pacientes à cronificação. A pesar deste quadro
desalentador, vem os que sua dedicação superou as dificuldades aparentem ente intransponíveis e
consesuiu não só se limitar ao atendim ento mas também a um acurado acom panham ento e reflexão
sobre o trabalho realizado. Esperamos que não esteja longe o dia em que o p o d e r p ú b lic o com pre­
enda, co m o sem pre alertou a classe m édica, a im portância social e científica d o INAMPS, dando-lhe
as condições necessárias para exercer seu insubstituível papel.
A ch o que o Dr. Ednei Freitas acerta mais uma vez, quando dirige seu trabalho também aos
colegas que clinicam no interior, longe dos grandes centros universitários. Um academicism o anacrô­
nico sempre obstruiu a com unicação entre os profissionais d o s grandes centros e seus colegas
interioranos. Nada m elhor que o diálog o clínico para estabelecer um intercâm bio realmente útil.
Tudo que fo i e x p o s to d e ixa e v id e n te a grande satisfação que tiv e em apresentar
Psicofarmdcologia Aplicada à Clínica. Resta, contudo , aguardar que o Dr. Ednei Freitas ofereça-nos
uma segunda edição, enriquecida p e lo de b a te que certam ente seu trabalho despertará.

N ey C o uto M arinho
Membro Associado da Sociedade Brasileira de Psicanálise do Rio de Janeiro,- Médico-Psiquiatra,
Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ.
Palavras à Segunda Edição
(1985)
Estou maravilhado com a acolhida dos colegas à prim eira edição d e Psicofarmacologia Apli­
cada â Clínica. Escrevi para um intercâm bio, esperava respostas, mas seu volum e e generosidade me
foram surpreendentes.
Fiz acréscimos, ampliações, corre ções nesta nova edição, todavia mantive a idéia central da
obra, d iz e r não menos que o essencial e não mais que o necessário, eis que, considero, a prolixidade
é um desagradável e fe ito colateral d o livro técnico.
A g ra d e ço m uito ao Prof. O sw aldo Luiz Saíde e à Psiquiatra Christina Patrice Gom pers, res­
pectivam ente co o rd e n a d o r e autora d o apêndice que enriquece esta edição: "Tranqüilizantes da
Flora Brasiliensis”, um prim eiro mergulho nas potencialidades terapêuticas d e nossa flora.
Igual agradecim ento quero prestar à Dra. Mariza Grimmer de Alm eida Rondon, psiquiatra
infantil, que gentilm ente me ajudou a ampliar o tó p ic o sobre anticonvulsivantes, contribuindo em sua
maior parte.
P rólogo d o A u to r à Primeira Edição
(1981)

Editar o livro Psicofarmacologia Aplicada à Clínica tal com o hoje se apresenta não fora nossa
idéia original. Há alguns meses achamos que era nosso dever publicar eventos clínicos observados no
dia-a-dia da prática psiquiátrica durante anos, onde fom os acumulando algumas experiências, na lida
com o paciente, que estavam sendo bem sucedidas e no entanto começavam a fugir dos conhecimen­
tos contidos nos livros e publicações ou adquiridos diretam ente de outros colegas e professores. Ora,
se há algo novo e dando ce rto , é nossa obrigação divulgar, socializar o conhecim ento, o que tem dupla
finalidade: d e um lado o conhecim ento novo p o d e ser experim entado e criticad o p o r uma coletivida­
de, no caso a com unidade médica, e, p o r outro lado, se após criticado, tal conhecim ento fo r confirm a­
d o com o verdadeiro, ensejará que um número cada vez maior d e pessoas, no caso os colegas médicos,
possa dele usufruir e até ampliar, beneficiando a mais e mais pessoas, no caso os pacientes.
Assim, p o r exem plo, pretendíam os socializar em publicação isolada o interessante ê xito
te ra pêutico de uma associação medicamentosa da tranilciprom ina com doses relativamente altas de
c lo rd ia ze p ó xid o — chegando até os 150 mg — esse últim o em dose única noturna em pacientes na
faixa etária dos d e z o ito aos quarenta anos d e idade, geralmente pacientes obsessivos com depres­
são neurótica crônica, insônia inicial, baixa d e ânimo e pouca produtividad e para o trabalho e demais
tarefas d o co tidiano e da vida afetiva. O uso dessa associação m edicamentosa tem tra zid o em muitos
casos uma reversão espetacular e, confessamos, surpreendente, de to d o o quadro negativo desses
pacientes, levando-os entretanto a uma produtividade física e intelectual exacerbada e privilegiada,
melhora afetiva e uma curiosa diminuição d o te m p o de sono diário que ao co n trá rio d o p e río d o
negativo é re fe rid o co m o restaurador, sendo suficiente, muitas vezes, apenas cinco horas — ou até
menos — d e sono diário.
Em outra publicação isolada pretendíam os divulgar resultados terapêuticos ótim os o b tid o s
com outra associação d e psicofárm acos condenada em quase to d o s os com pêndios, vista no mínimo
com cautela em outras publicações e p o r isso m esmo um verdadeiro “avanço d e sinal” nas recom en­
dações da Psicofarm acolosia Clássica: a associação d e antidepressivo inibidor da monoaminoxidase
com tricíclicos em casos rebeldes a outras terapias biológicas e psicofarm acológicas em pacientes
deprim idos psicóticos.
Pretendíamos publicar, ainda, nossa experiência que já não é pequena com o carbonato de
lítio e que guarda diferenças — talvez p o r serem brasileiras — das constatações lidas em muitas
publicações européias e americanas, principalmente no que tange ao ajuste posológico e à indicação
terapêutica. Outrossim na preocupação ainda, co m o m édico d o interior que fom os, p o r mais d e dois
anos, com a possibilidade d e estender o uso p ro filá tic o d o lítio ao manejo d o clínico interiorano,
p rocedim ento que, achamos, p o d e rá minorar m uito d o sofrim ento m aníaco-depressivo que tantas
vezes presenciamos em pacientes que habitam terras onde a taxação sérica d o lítio não p o d e ser
efetuada, tem os sugestões a apresentar nesse sentido.
Ainda desejávamos publicar algumas outras ocorrências psicofarm acológicas que julgamos
inéditas, co m o a substituição com vantagens d o m etilfenidato pela associação cloropropionam ida-
propericiazina no tratam ento d e crianças com Disfunção Cerebral Mínima e assim p o r diante.
Enfim, desejávamos socializar através d e publicações isoladas a nossa práxis para subm etê-la
à crítica, apreciação e ao possível aproveitam ento e desdobram ento p e los colegas em novos conhe­
cim entos a p a rtir dos fatos relatados, o que d e volta nos beneficiaria e beneficiaria a todos.
Já que pretendíam os publicar, intensificamos nossa busca âs bibliotecas e passamos a ler
exaustivamente publicações, revistas e com pêndios d o âm bito psicofarm acológico. Foi aí que surgiu
a idéia d e escrever Psicofarmacologia Aplicada à Clínica, notam os enorm e lacuna, uma falta de publi­
cações médicas, principalm ente brasileiras, que viessem a satisfazer as necessidades d e um psiquia­
tra, d e um clínico e d e um estudante d e medicina no tocante às necessidades d e nosso m eio; na
verdade não encontram os um só com pênd io d e psicofarm acologia que se aplicasse è nossa realidade
clínica, que falasse naquilo que nos interessa mais d e p e rto , que estivesse fam iliarizado com a psiqui­
atria clínica brasileira.
De fren te para esta constatação reform ulamos a idéia inicial e resolvemos elaborar um livro de
Psicofarm acologia que discorresse sobre toda a gama d o arsenal psicofarm acológico e substâncias
afins, um trabalho que pudesse ser principalm ente de interesse d o psiquiatra, mas que pudesse igual­
m ente ser acessível e útil aos clínicos das várias especialidades, ao m édico d o interior, ao estudante
d e medicina e até mesmo aos demais profissionais da área d e saúde mental que lidam com pacientes
necessitados d o s d e vidos cuidados psicofarm acológicos. E para isso fazia-se m ister um livro essen­
cialmente clínico p o rque dirige-se essencialmente a clínicos sem todavia abrir mão d o s indispensáveis
conhecim entos da Neurofisiologia, dos mecanismos d e ação, da Farmacologia, da Físico-Química, dos
e fe ito s sobre os sistemas e aparelhos d o organismo, das vias d e absorção, destin o e eliminação, dos
e fe ito s colaterais, das contra-indicações e, aí sim, das indicações e d o uso tera pêutico , fárm aco p o r
fárm aco, d o vasto arsenal te ra pêutico que dispom os no m ercado brasileiro. Preferim os assim: estuda­
mos droga p o r droga d e n tro d e seus grupos e d e n tro d o conhecim ento psicofarm acológico oficial
(consagrado) e colocam os nossa experiência pessoal — aqueles relatos que pretendíam os fazer
isoladamente — entre parênteses, após o estudo sistem ático e clássico d o fárm aco concernente.
Uma vez estudados os vários psicofãrm acos, achamos útil introduzir três outras partes d o
livro, assunto sobre o qual tem os sido assiduamente solicitados na lida diária d e consu ltório e no
trabalho co m o psiquiatra no PAM-Bangu d o INAMPS: uma segunda pa rte que aborda o tratam ento
m edicam entoso em Psiquiatria Infantil discorren do sobre os diversos fárm acos e drogas afins utiliza­
das nos diversos distúrbios da infância e adolescência, o mesmo acontecendo com a terceira parte
d o livro quando abordam os o tratam ento m edicam entoso em Psiquiatria Geriátrica. A quarta parte d o
livro trata também, a nosso ver, d e ou tro assunto da maior im portância para o clínico m ilitante em
hospitais e pron to -so co rro s: as Urgências Psiquiátricas, onde enfocam os a terapêutica medicamentosa
nas diversas emergências psiquiátricas e reservamos uma pa rte d o capítulo para os envenenamentos e
intoxicações p o r psicofãrm acos e seu tratam ento.
Cremos que no d e co rre r d o livro suscitaremos polêm icas, e, se o fizerm os, um dos nossos
o b jetivos estará alcançado, p o s to que saudável.

Palavras d o P rofessor Dr. José Caruso Madalena à Primeira Edição d e Psicofarm acologia A plicada à
Clinica (p u b lica d o em 01/12/81, Boletim Notícias Psiquiátricas, órgão o ficia l da A ssociação Psiquiá­
trica d o Rio d e Janeiro)

Psicofarmacologia Aplicada ã Clínica

O livro: Psicofarmacologia Aplicada à Clínica, d e autoria d o Dr. Ednei José Dutra d e Freitas,
veio enriquecer a literatura brasileira d e psicofarm acologia. Está prefaciad o pelos Professores Cláudio
d e Pádua Macieira, Ney C outo M arinho e W ashington Loyello. N o "P rólogo d o A u to r", o Dr. Ednei
Freitas d iz no final; “Cremos que no d e c o rre r d o livro suscitaremos polêm icas e, se o fizerm os, um dos
nossos o b jetivos estará alcançado, p o s to que saudável”. Um autor que escreve para um diálogo, para
uma polêm ica, sentindo que isto é "saudável", tem duas virtudes: é fo rte e é humilde! O livro é d ivid id o
em seis partes, a saber-, antidepressivos (súmula neurofisiológica, antidepressivos inibidores da M A O
e a n tid e p re ssivo s n ã o -in ib id o re s da M A O ), a n s io lític o s -h ip n ó tic o s -e u íp n ic o s -b a rb itú ric o s -
anticonvulsivantes (benzodiazepínicos, derivados p ro pan odió licos e barbitúricos), antipsicóticos
(estu do dos neurolépticos, d eriva do da Rauwolfia, derivados Fenotiazínicos, deriva do Tioxantênico,
derivados Butirofenônicos, d eriva do Difenibutilperidina e sulpiride), Carbonato d e lítio, infância-ado-
lescência-velhice (tratam ento m edicam entoso em psiquiatria infantil, tratam ento m edicam entoso em
psiquiatria geriátrica) e, finalmente, urgências psiquiátricas. Escuda-se na inform ação bibliográfica de
150 referências. Q ualquer livro d e psicofarm acologia clínica tratado pela experiência clínica d o autor
— com o o faz o Dr. Ednei Freitas — tem um valor inestimável e assim deveria ser com to d o s os livros
d e medicina, especialmente. Disse, certa vez, com razão, Jung que "... a verdade mais bela d e nada
serve, co m o o confirm a insistentemente a História, se não se conve rte em íntima experiência de cada
um." As verdades psicofarm acológicas que estão em Psicofarmacolosia Aplicada ã Clínica conver­
te m -s e em íntim a e x p e riê n cia d e um consa g ra d o p siquiatra clínico. E e le nos ensina a "sua
psicofarm acologia clínica”, digna d e toda a atenção p e lo co nteúd o reflexivo que nos transmite. E
enriquece o saber psiquiátrico. Está, pois, d e parabéns a psicofarm acologia brasileira com o lança­
m ento d e Psicofarmacologia Aplicada â Clínica. E seu autor, Dr. Ednei Freitas, consagra-se um M estre
d e Psicofarmacologia.

J. Caruso Madalena
P re fá c io
f;mm m air nw r. ases *
PREFÁCIO A
TERCEIRA EDIÇÃO
Psiquiatria e Psicofarmacologia para o Clínico Gera! deveria chamar-se a terceira edição d o
livro cujo título anterior é Psicofarmacologia Aplicada à Clínica. As duas edições deste últim o venderam
4 0 .0 0 0 exem plares no Brasil e mais d e cinco mil exemplares em Portusal, Ansola, M oçam bique, Guiné-
Bissau, Cabo V erde — no P orto d e São V icente, na ilha d o Príncipe, tam bém em Timor Leste, Goa,
Damão e Macau. A tradição manteve o título anterior.
Recebi, no p e río d o , mais d e mil cartas d o Brasil inteiro, de Manaus a P orto A lesre, e mais de
uma centena d e colegas dos países d e fala lusófona, para cum prim entar-m e p e lo livro e apresentando
sugestões.
Foi d e Díli (T im o r Leste) que re ce b i a prim eira sugestão para am pliar o alcance d e
Psicofarmacologia Aplicada à Clínica, que eu passasse para o papel a minha Psiquiatria. Depois foram se
seguindo susestões idênticas, d e Manaus, d e Luanda, de Curitiba, d o Rio d e Janeiro, de M aputo, de
Macau, enfim, de várias partes d o m undo lusófono.
Fica aqui minha sugestão d e que a EPUB, ao editar esta terceira edição, envie 5 exemplares
para cada biblioteca m édica d o s países d e fala lusófona, em retribuição à grande atenção e carinho
que tenho re ce b id o desses irmãos d e vários continentes.
Pede-me, também, o colega d e Díli, que eu me manifeste pela independência de Timor Leste.
Vai aqui a minha opinião: Todos os países de fala lusófona devem se unir para exigir a liberdade para
Timor Leste, e o prim eiro governo d e Díli deve ser entregue à FRETILIN, que é o p a rtid o mais bem
estruturado, com quadro humano bem m ontado e preparado para governar o País.
Foi m uito interessante e envaidecedor ouvir, em várias partes d o Brasil e vindo de brasileiros,
portugueses, angolanos e timorenses, a mesma expressão: — É o senhor o Dr. Ednei Freitas? Ah! Você
é o meu prim eiro livro d e Psicofarmacologia!!! Q ue honra conhecê-lo.
É possível d iz e r que este livro veio para ficar, o que me deixa m uito contente. Afinal, a
im ortalidade que o homem deve perseguir não é a d o c o rp o , nem a da alma, mas a da obra.
Acatei nesta 3aedição a sugestão d o meu co lega-le itor de Díli e transform ei Psicofarmacologia
ApUcdda à Clínica em PSIQUIATRIA E PSICO-FARMACOLOGIA PARA O CLÍNICO GERAL. Dou a meu
púb lico a minha leitura e a minha com preensão d o que seja a Psiquiatria. Procurei fa zê -lo de maneira
simples e é uma Psiquiatria Dinâmica, aproveitando minha experiência com Psicanálise. Trabalho com
criações minhas, próprias, deco rrentes dos meus 26 anos de labuta na especialidade.
É im portante que se possa entender os capítulos iniciais: A FILOGÊNESE; POR QUE RESOLVI
PUBLICAR A FILOGÊNESE NO BOLETIM; OBJETIVIDADE E SUBJETIVIDADE EM PSICANÁLISE - são tó p i­
cos que introduzem o le ito r na EPISTEMOLOGIA CLÍNICA E PSIQUIÁTRICA.
A desco b e rta fundamental desta criação é a MEMÓRIA DOS FREITAS, cujo entendim ento e
aplicação clínica são fundamentais para a clínica dos doentes psiquiátricos, bem com o para to d o s os
clínicos d e todas as especialidades: ela nos perm ite entender O HOMEM.
O quadro sin ó p tico da vida mental é outra criação minha, um retrato dinâm ico da vida mental
de to d o s nós, sempre em m ovim ento, cuja base para a com preensão é a M em ória dos Freitas. Esta,
também, bem com o o quadro sinóptico, p o d e fazer entender a lógica e a dinâmica da CID-10.
A relação da Psiquiatria com os instintos é revelada em outra criação minha — o quadro
dinâm ico sobre o CANAL DE ANSIEDADE. Este quadro ilustra os Instintos da Vida. O Instinto da M o rte ,
d esco berta d e Freud, precisa ainda ser m elhor trabalhado e esclarecido pela Psiquiatria e pela Psica­
nálise. Mas sua presença é evidente, pois em imunologia já se conhece a A p o p to s e .
Espero que meus leitores colaborem com igo para aprofundar, até as últimas conseqüências,
as teorias e os avanços aqui p ropostos. Assim, creio, poderem os fazer avançar mais a Ciência Psiqui­
átrica. Também espero contribuições na form a d e refutações e críticas, mas aí usando-se rigorosa­
m ente os crité rio s p ro p o sto s p o r P opper e explicita dos em meu capítulo "O bjetividade e Subjetivi­
dade em Psicanálise".
Este livro entra em circulação num m om ento em que as com unidades psiquiátrica, psicanalítica
e dos profissionais de SaCde M ental estão de luto p e lo falecim ento da psiquiatra Dra. Nise da Silveira,
numa tarde d e sábado, dia 30 d e outubro d e 1999, no Rio d e Janeiro, aos 94 anos d e idade.
Nise, discípula e convivente da pessoa d e Jung, ajudou a propagar e m esmo expandir, com
sua criatividade pessoal, o pensamento d o antigo m estre e amigo, o que fo i uma honra ju nto a muita
fecundidade d e conhecim entos para os brasileiros trabalhadores em Saúde Mental. Fundou o Museu
d e Imagens d o Inconsciente em 1952, com o conseqüência d e suas pesquisas em Terapia Ocupacional,
e reuniu acervo d e trezentas mil pinturas d e pessoas p o r ela tratadas.
Q uatro anos mais tarde, a m édica-psicanalista inaugurou a Casa das Paineiras, clínica de reabi­
litação psiquiátrica cujo o b je tivo era evitar a reinternação — Casa das Paineiras é uma p o n te entre o
hospital e a sociedade. A li muitas pacientes puderam adquirir 0to*-confiança para voltar ao convívio
da família e da sociedade. Sua em preitada, audaciosa, sem precedntes ou similares em to d a sua época,
fo i co b e rta d e êxitos.
São incomensuráveis a perda que so fre a saúde mental brasileira com o falecim ento da Dra.
Nise, o ganho inalienável da saúde mental brasileira e internacional que a psiquiatra nos legou, tais
com o a carga d e a fe to e esperança que ela fe z jo rra r nos corações d e terapêutas e pacientes, no
sentido d e encontrar a cura para esta doença terrível que é a esquizofrenia.
Presto minha homenagem à Dra. Nise da Silveira com o consolo, para to d o s nós, de que sua
obra é im ortal, perdurará e certam ente será ampliada pelos inúmeros discípulos que deixou.
Junto aos meus agradecim entos à Dra. Nise da Silveira p o r te r vivido entre nós brasileiros
p re te n d o agradecer também ao artista e diagram ador M auro Rafael Tôrres pela com petência e d e d i­
cação que exibiu na m ontagem d este livro, ao Dr. Carlos A lb e rto Fialho M o n te iro e ao Dr. Luis Carlos
Ávila d e Souza p e lo a p o io incondicional que me prestaram, bem com o ao d e d ica d o revisor Hugo
R oberto W yler Filho.

Ednei Freitas, M d.
ÍNDICE
Dedicatória ................................................................................................................................................... . V
Prefácios e Introduções a Edições Anteriores (Relicário do livro)................................................... VII
Prefácio â Terceira Edição..............................................................................................................................X V
ASSUNTOS BÁSICOS E FUNDAMENTAIS
(C A P ÍT U LO S IN TR O D U TÓ R IO S )

PSIQUIATRIA
EPISTEMOLOGIA
PSICANÁLISE
ENTREVISTA INICIAL
CASO CLÍNICO (ENTREVISTAS SUBSEQÜENTES)
CO NCEITO S BÁ SIC O S
— Doenças M entais
— Filogênese e O ntogênese
— M em ória d o s Freitas
— O b je tiv id a d e e Subjetividade
— Canal d e A nsiedade
— A Q uestão da Identidade
— C o n clu sõ e s..................................................................................................................... X X IV

CAPÍTULO 1
AS DOENÇAS M ENTAIS........................................................................................................................................
Necessidade de melhorar o discernim ento.......................................................................
Medicação inadequada............................................................................................................
Inadequação do SUS..................................................................................................................
Necessidade de federalizar a atenção psiquiátrica........................................................
Adequação e inadequação da Memória dos Freitas.......................................................
Necessidade de objetividade no diagnóstico psiquiátrico ........................................ 2
CAPÍTULO 2
A FILOGÊNESE.........................................................................................................................................................3
Epistemoiogia............................................................................................................................. 3
A presença de Lamarck e Darwin na obra de Freud......................................................3
Lei da Fierança dos caracteres adquiridos........................................................................ 3
Lei do Uso ou Desuso............................................................................................................... 3
Charles Darwin elucidando os erros Lamarckistas......................................................... 4
Cotejando as teorias de Darwin e Lamarck....................................................................... 5
Exemplo de modificação de uma espécie (mutação)................................................... 5
/ I FHogênese na Teoria Freudiana......................................................................................... 6
Descoberta da Memória da Espécie.................................................................................. 8
Definição de Filogênese, Filogenético............................................................................... 9
A idéia freudiana de 'instinto de M orte ' ................................................................... 9, 12
A descoberta da Memória dos Freitas............................................................................ 10
Relação entre Memória dos Freitas e Memória da Espécie....................................... 11
A idéia de Terapia de vidas passadas e 'regressão' .................................................... 10
Relação da Memória dos Freitas com a idéia de Terapia de Vidas Passadas...... 10
Compulsão à Repetição na Memória da Espécie.......................................................... 12
Compulsão à Repetição na Memória dos Freitas.......................................................... 12
CAPÍTULO 3
POR QUE RESOLVI PUBLICAR "A FILOGÊNESE" NO BOLETIM................................................................. 15
Epistemologia............................................................................................................................15
O Lamarckismo em Freud.......................................................................................................15
Mitos da cuitura judaica ........................................................................................................ 16
Darwinismo e Lamarckismo na cultura judaica................................................................ 16
M itologia .....................................................................................................................................16
Ponto inatingido (conceito)................................................................................................. 16
Duplo registro de memória................................................................................................... 16
Ponto cego (em Psicanálise)................................................................................................ 16
Memória dos Freitas como instância Mítica.................................................................... 16
Mitos (conceito, definição)................................................................................................. 16
Protofantasias (sedução, castração, cena primária).....................................................17
M ito como forma necessária de pensar..........................................................................17
CAPÍTULO 4
OBJETIVIDADE E SUBJETIVIDADE EM PSICANÁLISE..................................................................................21
Filosofia e Ciência (conceito)............................................................................................. 21
Psicanálise e Hermenêutica.................................................................................................. 22
Polissemia...................................................................................................................................22
Psicanálise como Arte, Técnica e Saber Hermenêutico.............................................22
Símbolo, Eficácia Sim bólica................................................................................................. 22
A interpretação nunca será arbitrária .............................................................................. 23
Psicanálise e Linqüística........................................................................................................ 23
Psicanálise Aplicada................................................................................................................23
Psicanálise aplicada a um conto brasileiro ...................................................................... 23
Epistemologia...........................................................................................................................27
A Psicanálise como Ciência.................................................................................................. 27
Filosofias de Kant e Popper................................................................................................ 27
Teoria do Método dedutivo de prova, de Popper.....................................................27
Objetividade da interpretação psicanalítica................................................................. 28
Subjetividade primária do psicanalista............................................................................. 28
Subjetividade secundária do psicanalista........................................................................28
Prim eiro, Segundo e Terceiro Mundos de Popper...................................................... 28
Diferença entre Psicanalista e Guru................................................................................... 29
Validação empírica, peio Método de Popper, da Interpretação........................... 29
Como rejeitar (refutar) um enunciado científico (Popper)....................................... 30
Popper como ’crítico’ da Psicanálise................................................................................31
Sobre fanáticos dogmatis tas............................................................................................... 31
Como testar empiricamente a Psicanálise.......................................................................32
CAPÍTULO 5
CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS - F -O O A F-99 DE
ACORDO COM A C ID -10..................................................................................................................................... 35
/ \ CID-10 (psiquiátrica) comentada....................................................................................... 35 a 47
Formas de tratamento das patologias psiquiátricas........................................................ 35 a 47
Cuidados psiquiátricos em cada caso...................................................................................35 a 47
Cuidados multidisciplinares onde necessário..................................................................... 35 a 47
Indicações e contra-indicações de Psicanálise................................................................. 35 a 47
Relação dos transtornos psiquiátricos com a Memória dos Freitas........................... 35 a 47
Psicólogos, Fisioterapeutas, Fonoaudiólogos, Terapeutas Ocupacionais................ 35 a 47
Ciínico Geral e outros profissionais de Saúde................................................................... 35 a 47
Assistentes Sociais, Grupo de Auto-Ajuda ........................................................................35 o 47
Alcoólicos Anônimos, Centros de Alcoolismo e Drogas.............................................. 35 a 47
Papel da ReligiSo: católicos, evangélicos, kardecistas.................................................... 35 a 47
Papel da memória sócio-cultural-familiar-pessoal........................................................... 35 a 47
Quadro Sinóptico da Vida Mental.................................................................................................. 47
CAPÍTULO 6
UM ESTUDO SOBRE A ANSIEDADE OU A FUNÇÃO DO AN JO DA G U A R D A...................................... 49
Instinto e Ansiedade........................................................................................................................... 49
Tendências Instintivas Humanas........................................................................................................ 49
Núdeo Central ou Núdeo Afetivo dos Instintos ....................................................................... 49
Aspecto cognitivo das tendências instintivas............................................................................ 49
Aspecto afetivo das tendências instintivas................................................................................. 49
Os três momentos instintivos fundamentais................................................................................. 51
Aquisição de habilidades.................................................................................................................... 51
Função do psiquiatra............................................................................................................................ 51
Restauração da homeostase instintiva.............................................................................................51
Exacerbação ansiosa............................................................................................................................ 51
O estímulo inicial...................................................................................................................................52
Canal de Ansiedade............................................................................................................................. 52
Alguns instintos ou tendências instintivas.....................................................................................52
Quadro gráfico (dinâmico) mostrando o funcionamento instintivo e sua reiação
com o Canal de Ansiedade, sua dinâmica de forças e funcionamento........................... 52
CAPÍTULO 7
A ENTREVISTA INICIAL..........................................................................................................................................53
Entrevista Psiquiátrica Inicial.............................................................................................................. 53
Setting transferencial...........................................................................................................................53
Padrões repetitivos e mai-adaptativos do paciente ................................................................53
Conceito de Transferência................................................................................................................ 53
Criatividade, Criação, Arte do Psiquiatra..................................................................................... 53
Psiquiatra e interpretação................................................................................................................. 53
Aliança Terapêutica.............................................................................................................................. 53
Relação Médico-Paciente em Psiquiatria...................................................................................... 53
Técnica da Entrevista Inicial............................................................................................................... 53
Diagnóstico, objetivo primordial..................................................................................................... 54
Interpretação diagnóstica objetiva ................................................................................................ 54
Interação subjetiva entre Psiquiatra e Paciente.......................................................................... 54
latrogenia................................................................................................................................................ 55
Hipótese diagnóstica inicial...............................................................................................................55
Exame psiquiátrico ............................................................................................................................... 55
Modelo de entrevista inicial............................................................................................................. 56
Exame físico na avaliação psiquiátrica...........................................................................................57
CAPÍTULO 8
SOBRE A IDENTIDADE
Introdução.............................................................................................................................................. 59
Resumo..................................................................................................................................................... 59
Insight da própria identidade.......................................................................................................... 60
Identidade do S e lf.............................................................................................................................. 60
Caso dínico completo, como exemplo de trabalho psiquiátrico-psicanalítico... 61 a 68
Interpretação (Psicanalítica) de Sonho.................................................................................61 a 68
Psicofarmacoterapia com Psicoterapia................................................................................ 61 a 28
Fantasias m ític a s .................................... ...............................................................
M itos como defesa neurótica .....................................................
PARTE ESPECÍFICA
P S IC O F A R M A C O L O G IA C LÍN IC A

C A P ÍT U L O 9
ANTIDEPRESSIVOS............................................................................................................................................. 71
Súmula Neurofisiológica ...................................................................................................................... 73
Aminas Biogênicas................................................................................................................................ 73
Inibidores seletivos da captação de serotonina.................................................................74, 89
Antidepressivos IMAO ............................................................................................................. 74 a 80
Antidepressivosnão-IMAO .................................................................................................... 79a 92
Antidepressivos tricíciicos ....................................................................................................... 79 a 85
Antidepressivo tetracídico ............................................................................................................... 85
Antidepressivo heterocídico ........................................................................................................... 85
Antidepressivo atípico (anti-tabagismo)............................................................................... 80, 92
C A P ÍT U L O 1 0
ANSIOLÍTICOS, HIPNÓTICOS E EUÍPNICOS.................................................................................................93
Denzodiazepínicos e Buspirona............................................................................................ 95 a 108
Euípnicos..................................................................................................................................... 103 a 108
C A P ÍT U L O 11
DERIVADOS PROPANODIÓLICOS, BARBITÚRICOS E ANTICONVULSIVANTES...................................109
Histórico ................................................................................................................................................... 11i
Meprobamato........................................................................................................................................ 111
Anticonvulsivantes....................................................................................................................112a 125
Barbitúricos............................................................................................................................................ 112
Deoxibarbituratos................................................................................................................................ 114
Hidantoinatos (Fenitoína)................................................................................................................... 115
Ácido Valpróico .................................................................................................................................. 117
OxazoUdinedionas............................................................................................................................... 118
Trim etadiona.......................................................................................................................................... 118
Succinimidas........................................................................................................................................... 119
Etosuccinim ida....................................................................................................................................... 119
Iminostilbenes.......................................................................................................................................120
Carbamazepina......................................................................................................................... ........... 120
Benzodiazepínicos como Anticonvulsivantes............................................................................ 121
Gonazepam como Antifóbico ........................................................................................................123
Acetazoiamida......................................................................................................................................123
ACTH....................................................................................................................................................... 124
Dieta Cetogênica.................................................................................................................................. 125
Última nota .............................................................................................................................................. 125
C A P ÍT U L O 12
NEUROLÉPTICOS (A n tip s ic ó tic o s )..............................................................................................................127
Introdução............................................................................................................................................. 129
Histórico ................................................................................................................................................ 129
Neuroquímica e Mecanismos de ação......................................................................................... 130
Farmacocinética.................................................................................................................................... 132
Ação sobre os diversos sistemas e aparelhos.......................................................................... 132
Efeitos colaterais................................................................................................................................. 133
Tratamento dos Efeitos Extrapiramidais..................................................................................... 134
Interações Medicamentosas............................................................................................................134
indicações.............................................................................................................................................. 135
Contra-indicações................................................................................................................................135
Posologia e Especialidades Farmacêuticas.................................................................................. 135
Resumo................................................................................................................................................... 136
CAPÍTULO 13
ANTIPSICÓTICOS
ESTUDO DOS NEUROLÉPTICOS..........................................................................................................................137
introdução.............................................................................................................................................. 137
Síndrome Neurológica........................................................................................................................ 137
Neurolépticos e Monoaminas Cerebrais...................................................................................... 139
CAPÍTULO 14
DERIVADOS DA RAUWOLFIA
DERIVADOS FENOTIAZÍNICOS
DERIVADO TIO XANTÊNICO ................................................................................................................................ 141
Reserpina.................................................................................................................................................141
Derivados Fenotiazínicos..................................................................................................................142
Outros derivados Fenotiazínicos................................................................................................... 144
Derivado Tioxantênico...................................................................................................................... 148
CAPÍTULO 15
DERIVADOS BUTIROFENÔNICOS....................................................................................................................... 149
DERIVADOS DIFENILBUTILPIPERIDINA...............................................................................................................149
Haloperidol........................................................................................................................................... 149
Trifluoperidol........................................................................................................................................ 151
Droperidol............................................................................................................................................. 152
Derivados Difenilbutilpiperidina..................................................................................................... 152
Oianzapina e Clozapina.................................................................................................................... 154
CAPÍTULO 16
SULPIRIDE...................................................................................................................................................................155
Físico-Química...................................................................................................................................... 155
Farmacologia......................................................................................................................................... '55
Mecanismo de Ação .......................................................................................................................... 156
AbsorçãoDestino e Excreção...................................................................................................... 156
Toxicidade e Efeitos Colaterais.......................................................................................................157
Contra-indicações............................................................................................................................... 157
Uso terapêutico.................................................................................................................................... 157
Especialidades Farmacêuticas, Apresentações e Posologia................................................ 159
CAPÍTULO 17
CARBONATO DE LÍTIO ......................................................................................................................................... 161
Histórico ................................................................................................................................................ 163
Físico-Química..................................................................................................................................... 163
Outros aspectos farmacológicos................................................................................................. 164
Mecanismos de Ação........................................................................................................................ 164
Absorção>,Destino e Excreção...................................................................................................... 165
Toxicidade e Efeitos Colaterais...................................................................................................... 165
Uso terapêutico...................................................................................................................................166
Contra-indicações e Cuidados........................................................................................................168
Especialidades Farmacêuticas, Apresentações e Posologia................................................ 168
\ / v/ *
CAPÍTULO 18
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO EM PSIQUIATRIA INFANTIL...............................................................171
Introdução.............................................................................................................................................. 173
Psicoestimuiante................................................................................................................................... 173
Estruturas químicas..............................................................................................................................174
Anfetamina............................................................................................................................................ 174
M etilfenidato ........................................................................................................................................ 174
Drogas que agem sobre o caráter e o comportamento........................................................176
Ctoropropienamida.......................................................... ................................. ................................ 176
Dietilaminoetanol.................................................................................................................................. 177
Ácido gamaminobutírico....................................................................................................................178
Psicofãrmacos na Infância e Adolescência.................................................................................. 181
Uso de Antidepressivos na Infância............................................................................................... 181
Tranqüilizantes.......................................................................................................................................183
Antipsicóticos ....................................................................................................................................... 185
CAPÍTULO 19
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO EM PSIQUIATRIA GERIÁTRICA........................................................189
Considerações.......................................................................................................................................191
Substâncias vasodilatadoras............................................................................................................ 194
Ansiolíticos, Antidepressivos e Antipsicóticos ....................................................................... 198
Antidepressivos em Psiquiatria Geriátrica................................................................................... 199
Antipsicóticos em Psiquiatria Geriátrica..................................................................................... 201
Codergocrina.......................................................................................................................................202
Nim odipina............................................................................................................................................ 203
Doença de Alzheimer....................................................................................................................... 203
CAPÍTULO 20
URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS.............................................................................................................................205
Introdução............................................................................................................................................ 207
Emprego dos principais psicofãrmacos......................................................................................207
intoxicações Agudas ou Envenenamentos por psicotrópicos.............................................211
PARTE E SP EC IA L
APÊNDICES
A p ê n d ic e s ..............................................................................................................................................215

APÊNDICE I
Tranqüilizantes da Flora Brasiliensis.................................................................................................................217
Introdução............................................................................................................................................. 217
Uso Terapêutico, Discussão............................................................................................................. 217
Tranqüilizantes da Flora e seus efeitos (Desenvolvim ento)................................................... 218
APÊNDICE II
ALGUNS TRANSTORNOS IMPORTANTES E SUA M EDICAÇÃO
(Pequena E n ciclopédia com os principais tran stornos psiquiátrico s, co n c e ito s , quadros
clínicos, tra ta m e n to m edicam entoso, p s ic o te râ p ic o e m u ltid is c ip lin a r)...........................................223
A atenção de urgência...................................................................................................................... 223
Acatisia.................................................................................................................................................. 224
Agorafobia........................................................................................................................................... 224
Anorexia nervosa............................................................................................................................... 224
Autismo................................................................................................................................................. 224
Bulimia Nervosa................................................................................................................................... 224
V V «I
Catatonia............................................................................................................................................... 225
Demência............................................................................................................................................... 225
Dependência e Abuso de Á lcool.................................................................................................227
Depressão............................................................................................................................................. 227
Discinesia Tardia.............................................................................................................................228
Distimia...................................................................................................................................................228
Distonia Aguda ou Tardia.................................................................................................................. 228
Epilepsia................................................................................................................................................. 229
Esquizofrenia........................................................................................................................................229
Fobia Social...........................................................................................................................................229
Mania e Hipomania.............................................................................................................................. 230
Memória dos Freitas.......................................................................................................................... 230
Narcolepsia.......................................................................................................................................... 230
Personalidade Bordeline.....................................................................................................................231
Síndrome de GiHes de La Tourette ................................................................................................ 232
Síndrome Neuroléptica Maligna...................................................................................................... 232
Status EpHepticus................................................................................................................................ 233
Tensão Pré-Menstrual (TPM)............................................................................................................233
Transtorno Afetivo Bipolar.............................................................................................................. 233
Transtorno de Estresse Pós-Traumãtico...................................................................................... 234
Transtorno do Pânico........................................................................................................................ 234
Transtorno Obsessivo-compulsivo............................................................................................... 234
APÊNDICE III
SOBRE O AU TO R ....................................................................................................................................................235
Curriculum V itae — sumário............................................................................................................. 235
Imagens oníricas em tela e escultura........................................................................................... 236
Processo Prim ário (Psicanálise)...................................................................................................... 236
Igrejas oníricas............................................................................................................................236, 237
Condensação (Processo de -/Psicanálise)................................................................................ 236
Sonho premonitório ..................................................................................................................... 236
interpretação de um sonho............................................................................................................. 237
Decifração de Enigma........................................................................................................................ 237
Lado cruel da Memória dos Freitas...............................................................................................237
Paz de Espírito e reparação/compreensão através do sonho.......................................... 237
ÍNDICE REMISSIVO................................................................................................................................................239

BIBLIOGRAFIA GERAL.......................................................................................................................................... 259


C A PÍT U LO S IN TRO D U TO RIO S
PSIQ UIATRIA
EPISTEM OLOGIA
PSICAN ÁLISE
ENTREVISTA IN IC IA L
A
CASO CLINICO ( e n t r e v i s t a s subseqüentes)

CONCEITOS BÁSICOS
- DOENÇAS MENTAIS
- F1LOGÊNESE E ONTOGÊNESE
- MEMÓRIA DOS FREITAS
- O BJETIVID AD E E SUBJETIVID AD E
- CANAL DE ANSIEDADE
- A QUESTÃO DA IDENTIDADE
- CONCLUSÕES
AS DOENÇAS MENTAIS
O b se rvo , d e p o is d e 26 anos labutando em M edicina (Clínica m édica, o b ste trícia e ciru r-
gia to rá cica no início) e 23 anos em Psiquiatria, que a imensa m aioria das pessoas, jamais tom ou
con h e cim e n to nem tê m qualquer d iscernim ento sobre doe nça mental.
É com um c o m p o rta r-s e c o m o se isso não existisse, "é frescura d o paciente" ou “a se­
nhora não tem nada", após o exam e clínico e uma série d e exames com plem entares. O utras vezes,
e não são poucas, re ce ita -se b e n zo d ia ze p ín ico s para p a cientes co m TOC, d e p ressã o maior,
síndrom e d o pân ico, entre outras doenças, o que não só é inútil c o m o p ernicioso .
Freqüentem ente pre scre ve -se antid epressivo onde se deve ria p re scre vê -lo s, mas em
subdoses, o que tam bém não só é inútil c o m o p e rnicioso . Também é com um a p re scriçã o d e
C arbonato d e Lítio em doses inadequadas e, muitas vezes, sem indicação.
Esta falta d e d iscernim ento sobre a natureza m ental da d oe nça é uma herança cultural. O
p o v o em geral é absolutam ente ignorante sobre o assunto e, c o m o ignora, o cu lta -a se p o d e , te m -
na com desdém , estigm atiza-a e só vai ao m é d ic o (nem sem pre ao Psiquiatra!) quando a doe nça já
fe z inúmeros estragos e muitas coisas já são irrem ediáveis. Faz lem brar o que a classe m édia fazia
trinta anos antes: aos trin ta anos d e idade procurava-se o d en tista para fa ze r as dentaduras.
A psiquiatria, para mais d e 99% das pessoas, no Brasil, está na pré -h istó ria .
N o e ntanto, d e v id o à d e d ica çã o e a necessidade d e alguns brasileiros, psiquiatras, bem
c o m o d e psiquiatras d e outras nacionalidades, já se conh ece m uito so b re a natureza d o d istú rb io
m ental, as técnicas p sico te rá p ica s sérias avançam — ainda no artesanato e restritas a uma minoria,
nas grandes cidades — e a Psicofarm acologia avançou m uito.
Q uanto à m edicação psiquiátrica p o sso d iz e r que p ro d u zim o s b e lo s navios mas faltam
com andantes que saibam fa z ê -lo s andar — e, p o r isso, além da o cio sid a d e , tem a c o n te c id o mui­
to s naufrágios. É verdade que aqui e ali — p o u c o s — fazem bom p ro v e ito dessas esplêndidas
em barcações. Navegar é pre ciso , mas com b o m co n h ecim ento da a rte marinheira.
Uma prova in co n te sle da ignorância social so b re a psiquiatria é o SUS. M unicipalizar a
adm inistração psiquiátrica? Para a é p o ca atual esta é uma idéia irresponsável. Enquanto nós e sti­
verm os na p ré -h is tó ria é função d o G overno Federal ce n tralizar e financiar a assistência p siq u iá tri­
ca em to d o o país.
Se, co m o SUS, os pacientes psiq u iá trico s das grandes cidades, c o m o São Paulo, Rio d e
Janeiro, R ecife, p o r e xe m plo, foram d e so sp ita liza d o s para o o lho d /2 3 0 a rua, sem psiquiatra e os
p o u co s que têm psiquiatra, sem os m edicam entos, que direm os no in te rio r d o s Estados, ao sabor
d o d iscernim ento e p re stíg io d o s edis das pequenas cidades?
A idéia correta d e SUS, mas numa era inadequada, tem aumentado d e volume a hecatom be dos
pacientes psiquiátricos e é o mais vergonhoso — voluntário e involuntário — holocausto da humanidade.
Esta falta d e discernim ento sobre a natureza mental da doença, a meu ver, com eça com
A d ã o e Eva. O grande p e c a d o original, c o m e tid o p o r A d ão, não fo i transar com Eva e vice-versa,
mas falar com ela. A palavra, que criou a humanidade, é tam bém o seu algoz. Milhares d e anos d e p o is
d e A d ã o encontram os o clínico sim pático que d iz, orgulhoso: "a senhora não tem nada”.
Mais d e 99% das pessoas, no Brasil (e esta taxa não é m uito m enor no p rim e iro m undo),
vivem exclusivam ente sem pensar ou discernir e dedicam -se exclusivam ente à M em ória dos Freitas,
instância psicanalítica que d e s c o b ri e que fa ç o constar d o s Capítulos 2 e 3 d e ste livro.
Embora o ca ld o sócio -cu ltu ra l-fa m ilia r-p e sso a l seja útil à imensa m aioria destas pessoas,
ele é insuficiente para sustentar o d o e n te mental. N este últim o caso é p re cis o ser d ife re n te , criar
e m esm o ro m p e r co m o lado re tró g ra d o da M em ória d o s Freitas e buscar, d e n tro dela, os altos
ideais — que existem em si m esmos, esperando o p en sador para pensá-los. Retornar aos cânones
da M em ória só cio -cu ltu ra l-fa m ilia r-p e sso a l é tão im possível qua nto calçar um sapato d e que gos­
tamos na infância: já não cabe no pé!
V ive r só da M em ória d o s Freitas é para quem p o d e e, aí, bom p ro v e ito !
A M em ória d o s Freitas já não cabe, p o r e xe m plo, no usuário d o SUS d e baixa renda, que
d iz no co n su ltó rio : "Eu sinto uma agonia no p e ito , uma d o r atravessada que com eça ali e vem até
aqui. Tenho uma "desim paciência”, tenho nervos e sou mental. V iv o passando p o r um "cho rorô",
não durm o d ire ito e a c o rd o com aquela agonia. Minhas mãos ficam suando frio e eu não me
c o n tro lo , d an do uma "batedeira" no meu p e ito . Sabe? eu fin jo que e stou go sta n d o mas fic o alivi­
ada quando meu m arido nao me procura para sexo. Eu d e te s to isso e fic o pensando, será que já
estou na menopausa? Será que não sou mais mulher?”
Só quem p o d e ajudar estes p a c ie n te s é um b o m psiq u ia tra , co m co n h e cim e n to s
psicodinâm icos e bem p re p a ra d o em psicofarm acologia.
C om o os psiquiatras são m uito p o u co s, o clínico, d e qualquer especialida de m édica,
precisa te r conh ecim ento d e Psiquiatria e Psicofarm acologia, p o is muitas vezes ele é a única chance
que o pa cie n te se dá e em m uitos lugares não há psiquiatra.
A in terpretação psiquiátrica d e um fa to clínico necessita ser objetiva — ainda que possa
ser feita p e lo não especialista. O que pressupõe bom conhecim ento da Teoria e da Técnica psiqui­
átricas. Não sendo assim não se de ve p ro c e d e r qualquer a to te ra p ê u tico para com o d o e n te mental.
Embora o a rtig o "O b je tivid a d e e S u bjetividade em Psicanálise" eu o tenha e s c rito para
psicanalistas, tra ta n d o d e psicanálise, ele tam bém se aplica aos psiquiatras e clínicos d e outras
especialidades, mutatis mutandum, quando estiverem se d e fro n ta n d o com o d o e n te mental.
A F1LOGÊNESE
(A PRESENÇA DE L a M ARCK E
D a r w in na o bra de Freud )

Este é um trab alho d e E pistem ologia Psicanalítica, que visa elucidar um d o s pilares mais
im portantes d e sustentação te ó ric a d e Freud, e la b o ra n d o -se vários p re c e ito s fundam entais de
suas obras co m pleta s, que ainda h oje estão na escuridão. Esta escuridão tem cu sta d o à Psicanálise
muitas perdas e é uma das causas da "crise na Psicanálise”, tã o citada p o r vários autores.
Desvenda a influência, escolhida p o r Freud, d e um m o d e lo evolucionista na construção
te ó rica d e sua Teoria psicanalítica. M o stra um Freud “p a rtid á rio ”.
Pela necessidade d e desvendar e p iste m o logicam ente esta m atéria, fo i d e s c o b e rto o
c o n c e ito d e um d u p lo registro d e m em ória, e xiste n te em to d o s os seres humanos e fundam ental
para que se entenda a te o ria psicanalítica, d e sd e Freud até as atuais, e p ro cu ra -se , com isso, fa z ê -
las crescer.
Trabalha-se episte m o lo g ica m e n te a com pulsão à re p e tiçã o , nas duas m em órias descritas,
e a idéia freudiana d e pulsão d e m o rte , bem c o m o a idéia freudiana d e transmissão filo g e n é tica d o
superego, d e n tre outras co n stru çõ e s tam bém subm etidas ao c riv o da Epistem ologia.
Ressalto, neste sumário, que só agora, em 1998, nas especialidades m édicas d e Patologia
e im unologia, se fala em A p o p to s e . Esta nom enclatura fo i citada pela prim eira vez em 1972, mas
perm aneceu mais d e 15 anos adorm ecida, e neste ano vo lta c o m o um d o s mais im portantes p ro ­
cessos investigados em Biologia. A p o p to s e significa que as células nascem geneticam ente p ro g ra ­
madas para m orrer.
Sem dúvida, o gênio d e Freud e sua intuição d e "instinto d e m o rte ” agora estão p rovado s
pela Biologia. Mas precisam os ir mais devagar para que um dia entendam os a a p o p to s e em Psica­
nálise. O que já se sabe sobre a p o p to s e , em bora co n firm e a idéia d e instinto d e m o rte freudiana,
ainda está c ircu n scrito às células, ao b io ló g ic o , e precisarem os trabalhar ainda m uito para elucidar
o equivalente psíq u ico da a p o p to se .

D e s e n v o l v im e n t o

Jean Baptiste Lamarck, b ió lo g o francês, fo i o p rim e iro a p ro p o r uma h ip ó te s e bem e la b o ­


rada para e xp lica r c o m o os animais e vegetais evoluem . Seu livro PhilosophieZooíogique surgiu em
1809. Argum entava ele que uma grande mudança no m eio am biente provocaria, em uma espécie
animal, a necessidade d e se m odificar. Essa necessidade levaria á form ação d e novos hábitos.
Essa idéia e mais a obse rvação da natureza, p o ré m sem c o n tro le experim ental, levaram
Lamarck a duas suposiçoes que são os fundam entos da sua teoria. Chamou à prim eira d e Lei d o
Uso ou Desuso, enunciando que qua nto mais uma p a rte d o c o rp o é usada, mais se desenvolve,-
p o r o u tro lado, as p artes que não s3o usadas enfraquecem vagarosamente, a tro fia m -se e poderrí
mesmo desaparecer. A segunda suposição Lamarck cham ou d e Lei da Herança d o s C aracteres
A d q u irid o s : p o s tu lo u que qualquer animal p o d e ria transm itir a seus d e sce nden tes aquelas carac­
terísticas que se desenvolveram p e lo uso ou se atrofiaram p e lo desuso. Ele disse que as novas
espécies aparecem p o r evolução, c o m o resultado da aquisição ou p e rd a d e caracteres.
Lamarck usou m uitos exem plos da natureza para explicar sua hipótese. Sesundo ele, os
ancestrais das cobras, provavelm ente, teriam tido pernas e corpos curtos, mas quando se tornou
Z
necessário esses animais passaram a rastejar p e lo so lo e a d is te n d e r seus c o rp o s para passar
através d e aberturas estreitas. Assim, usavam m uito p o u c o suas pernas p o rq u e atrapalhavam o
rastejar. D epois d e um longo p e río d o d e desuso as pernas desapareceram enquanto os c o rp o s se
tornaram mais alongados. As membranas entre os d e d o s d o s pés das aves aquáticas eram explicadas
c o m o conseqüência d o seu uso na natação. Aves pernaltas, c o m o as garças, teriam d e se n vo lvid o
longas pernas esticando-as para m anter seus c o rp o s fo ra d'ãgua.
A h ip ó te se d e Lamarck p o d e ria tam bém ser aplicada às plantas: se, p o r e xe m plo, em uma
região diminuísse a intensidade das chuvas, as plantas passariam, em conseqüência, a te r necessi­
dade d e conservar água. D epois d e m uitos anos, à m edida que a região ficasse mais e mais p a re ci­
da a um d e s e rto , as plantas passariam a seus d e sce nden tes as características para econ om izar
água que haviam a d q u irid o . Dessa maneira se teriam o rig in a d o as plantas típicas das regiões
desérticas, c o m o os cacto s, capazes d e armazenar grandes quantidades d e água.
Lamarck te n to u e x p lic a r c o m o o p e s c o ç o da girafa cre sce u ta n to . Disse e le o seguinte:
"A girafa v iv e em lugares o n d e o s o lo é quase invariavelm ente s e c o e sem capim . O b rig a d a a
c o m e r fo lh a s e b ro to s no a lto das á rvo re s, ela é fo rç a d a , co n tin u a m e n te , a se e stic a r para
cima. Este h á b ito , m a n tid o p o r lo n g o p e río d o d e te m p o p o r to d o s os in divíduo s da raça,
resultou nas pernas a n te rio re s se to rn a re m mais longas que as p o s te rio re s e o p e s c o ç o tão
a longad o q u e a girafa p o d e levantar a cabe ça a uma altura d e c in c o m e tro s e m e io sem tira r as
pernas a n te rio re s d o s o lo ”.
A h ip ó te s e d e Lamarck adm itia que ca ractere s a d q u irid o s pudessem ser herd a d o s peias
novas gerações. C o n tu d o , num erosas e xp e riências realizadas ap ó s Lamarck não conseguiram
co m p ro v a r que ca ractere s a d q u irid o s possam ser transm itidos. Um e x p e rim e n ta d o r te s to u a
h ip ó te s e d e Lamarck c o rta n d o as caudas d e cam undongos e c ru za n d o esses animais. Os d e s ­
ce n d e n te s d o s cruzam entos nasciam com caudas e ele as cortava. C ontinuou a e xp e riê n cia d u ­
rante vin te geraçõe s e, ainda, os da vigésim a prim eira apresentavam caudas tã o longas c o m o os
da prim eira. É sa b id o tam bém que os cães da raça "fo x - te r r ie r ” nascem sem pre com caudas de
c o m p rim e n to norm al em bora seja costum e, já antig o, c o rta re m -s e as caudas desses animais lo g o
após o nascim ento.
A e xp lica çã o d e Lamarck da evolução p o r m eio d e herança d o s caracteres adq uirido s
p o d e p a re ce r razoável. Os e xem plos usados p o r ele p o d e rã o p a re ce r co n vincen tes p o rq u e a
prim eira das duas afirm ações é válida: partes d o animal mudam c o m o resultado d o uso ou desuso.
São co n h e cid o s m uitos exem plos d e m o d ifica çõ e s em indivíduos causadas p o r mudanças em seus
hábitos, a e xe m p lo a maneira c o m o os atletas desenvolvem seus músculos através d o uso. É a
segunda afirm ação d e Lamarck que não p o d e ser experim entalm ente com provada ; não há, até
agora, nenhuma prova d e que características adquiridas possam passar aos descendentes.
Embora a h ip ó te s e d e Lamarck para e xp lica r o m ecanism o da e volução seja errada, d e v e -
se ressaltar um o u tro a s p e c to d o seu trabalho que tem grande im portância: ele cham ou a atenção
para o fenôm eno d e adaptação, m ostrand o que os seres vivos e stão bem ad a p ta d o s em relação
ao am biente em que vivem.
Foi Charles D arw in quem ve io elucidar a questão. Segundo ele mudanças e variedades
físicas ou co m porta m e nta is se d ã o nas espécies, em outras palavras, novas espécies são p ro d u z i­
das p o r m eio da Seleção Natural. Podem os seguir o seu raciocínio. Prim eiram ente dizia ele que
to d a s as espécies têm p o te n cia lid a d e para aum entar em progressão g e o m é trica d e geração em
geração p o rq u e , para to d o s os organismos, há, em cada geração, m aior núm ero d e desce nden tes
d o que d e pais. Esse aum ento em progressão geom étrica p o d e ser ilustrado tom ando com o exem plo
uma ameba: se uma ameba se d iv id e p ro d u z in d o duas, na geração seguinte p ro d u z ir-s e -ã o qua tro
e nas subseqüentes o ito , dezesseis, trinta e d o is e assim p o r diante.
E ntretanto, em bora os organism os tenham tendência d e aum entar em núm ero, o número
d e indivíduos d e uma determ inada espécie, na realidade, perm anece p raticam ente o mesmo. Es­
sas duas o b se rvações levaram Darw in a co ncluir que d e v e haver, então, luta pela sobrevivência
entre todas as espécies d e organismos. Esmiuçando o raciocínio direm os que se em cada geração
é p ro d u z id o um m aior núm ero d e d e sce nden tes e se o núm ero d e indivíduos da e spé cie perm a­
nece constan te d e v e -s e co n clu ir que há c o m p e tiç ã o p e lo alim ento, égua, luz, tem peratura e
outros fa to re s d o am biente. Alguns organism os sobrevivem a essa c o m p e tiç ã o e ou tro s não.
A o b se rvação seguinte, d e Darwin, era a d e que há variação em todas as espécies, isto é,
d e n tro d e uma mesma e spé cie os indivíduos são d ife re n te s entre si.
Baseando-se nessas suposições e nas suas o b se rvações D arw in concluiu que algumas vari­
ações p o d e ria m auxiliar os m em bros d e uma e spé cie a so b re vive r em um d e te rm in a d o m eio,
enquanto variações outras pod eriam não ser úteis. Em o u tro m eio a mesma variação p o d e ria ser
inútil e até m esmo prejudicial. Segundo ele, os organismos que apresentam variações favoráveis
conseguem sobreviver e repro d u zir-se mas uma grande parte d o s organismos com variações des­
favoráveis p o d e ria morrer. Desde que essas variações possam ser herdadas p e los descendentes, as
favoráveis se acumulariam d e n tro de um c e rto te m p o e os organismos que as possuíssem to rn a r-se -
iam tão d ife re n te s d o s indivíduos da espécie original que constituiriam uma nova espécie.
Estas suposições e conclusões constitue m a h ip ó te se da seleção natural d e Darwin, hoje
chamada Teoria da S eleção Natural p o rq u e tem re sistid o a re petida s provas.

U M A PRIM EIRA ÊNFASE N A A T E N Ç Ã O PARA A PRIM EIRA


C O N S E Q Ü Ê N C IA P R Á TIC A CE SÉRIAS REPERCUSSÕES TE Ó R IC A S ) DAS
INTERPRETAÇÕES D O S FATOS Q U E O P Õ E M D A R W IN A L A M A R C K

Vamos com parar as teorias d e Darw in e Lamarck analisando um exe m p lo d e evolução.


Há cem anos atrás, se um b ió lo g o coletasse m ariposas nos cam pos d o s arredores d e
Cubatão (SP) encontraria, durante o dia, um grande núm ero d e m ariposas claras em repouso nos
tro n co s das árvores, tam bém claras e co b e rta s d e liquens. A lém dessas, encontraria, tam bém , mas
m uito raram ente, m ariposas escuras p e rte n ce n te s à mesma e spé cie ( Biston betularia) sobressain­
d o com grande n itid e z nos caules.
Nessa é po ca Cubatão com eçava sua industrialização: hoje esta cidade é um d o s grandes
centros industriais d o país e, co m o resultado d o grande número d e fábricas, seus cam pos foram
contam inados p o r fuligem e fumaça que enegreceram os tron cos das árvores e eliminaram os li­
quens. Se agora um b iõ lo s o ali fosse procurar a mesma espécie de mariposas encontraria um grande
número d e m ariposas escuras, enquanto as claras seriam encontradas em número bastante reduzido.
Se ficássem os obse rva n d o durante algum te m p o veríam os que os pássaros, à procura de
alim ento, encontram facilm ente as m ariposas claras em re pouso nos caules, enquanto que as escu­
ras estariam p ro te g id a s pela co lo ra çã o d o s tro n co s co m a qual se confundem .
De que maneira a h ip ó te se d e Lamarck explicaria esta mudança d e c o lo ra ç ã o na p o p u la ­
ção d e m ariposas? A explica çã o lamarckiana seria a seguinte: c o m o o m eio se m o d ific o u , tornan­
d o escuras as cascas das árvores, as m ariposas precisaram ad q u irir tam bém c o lo ra ç ã o escura para
se d e fe n d e r d o s pássaros que, naturalm ente, p o d e ria m achar e c o m e r as m ariposas claras, bem
visíveis nos tro n co s escurecidos. D evido a essa "necessidade in te rio r” d e o c u lta r-se as mariposas
gradativam ente adquiriram a c o r escura. Passaram para os d e sce nden tes essa característica ad­
quirida e, assim, a m aioria das m ariposas m udou d e colora ção.
A te o ria da seleção natural e x p lic a o fa to d e maneira d ife re n te : o m e io m udou e os
tro n co s das árvores se tornaram mais escuros d e v id o à fuligem . A s m ariposas escuras passaram
a levar vantagem s o b re as claras p o rq u e , agora, com a mudança d o m eio não p o d e m mais ser
encontradas e com idas p e lo s pássaros tã o fa cilm e n te c o m o passou a a c o n te c e r com as claras.
A m aioria das escuras p ô d e so b re vive r e se re p ro d u z ir; foram sendo N aturalm ente Selecionadas
pela m o d ific a ç ã o d o m eio am biente. A s m ariposas escuras tinham alguns d e sce n d e n te s que
eram tam bém escuros e sobreviviam , e nq uanto os d e c o lo ra ç ã o clara eram d e stru íd o s p e lo s
pássaros. Desta maneira, as escuras passaram a c o n s titu ir a m aioria da p o p u la ç ã o enq uanto as
claras passaram a ser uma raridade. A e sp é cie se m o d ific o u através da seleção natural o p e ra n d o
em um p e río d o d e cem anos.
Fazendo um exame d o te x to p od em o s ver que a interpretação lamarckiana d e um fa to
evo lu tivo to rn a -o obscu ro; quanto mais se em presa a linguagem, p o r exem plo, mais obscuro fica o
te x to . Ainda mais, p o r não elucidar o acontecim ento, sua argumentação fica dogm ática, doutrinária,
não nos p e rm ite pensar, ou m elhor expressando, ficam os andando em círculo. Conseqüências todas
perniciosas para o desenvolvim ento, para o conhecim ento cie n tífico , para o progresso, para uma
análise, para o entendim ento e evolução dos fato s pendentes, para a teoria d o conhecim ento.
A contrapartida da obscuridade da interpretação lamarckiana é a elucidação dos fatos
naturais trazida pela Teoria da Seleção Natural, de Darwin, que abre o caminho para a investigação,
instiga a análise e a síntese e notabiliza-se pela clareza d e co n te ú d o , m elhor aplicação semântica e
b e le za literária, em conseqüência. Isto até p a re ce fa z e r fundam ento à q u ilo que é re co n h e cid o
p o r m uitos filó s o fo s , ou seja, que o b e lo está im p lic ito no bom . Tais co n sta ta çõ e s p o d e m nos
re m e te r à idéia, p o r e xe m p lo , d e que te x to s á rido s e o bscu ros, d e s is n ific a d o e sisn ifican te
sem ântico (e p is te m o ló g ic o ) co n fu so s e "pesados" possam guardar uma relação d ire ta com a
clareza e a ve rd a d e c ie n tífic a d o a u to r que os escreve, mas isto já é outra investigação. V o lte ­
m os às Teorias da Evolução.
A c o n ce p çã o lamarckiana sobre a po ssib ilid a d e d e herança d e caracteres a dq uirido s não
acha a p o io na m oderna ciência genética. Assim, para re fe rir-n o s a um geneticista con te m p o râ n e o ,
encontram os na ob ra d e Kalmus a seguinte opinião: "A m utação - isto é, a alteração d e um gene -
não parece achar-se diretam ente influída p e lo m eio, d e m o d o que as antigas idéias d e adaptação
genética direta, em geral entendidas atualm ente c o m o lamarckianas, não encontram a p o io nos
fato s da genética; a evolução parece trabalhar segundo um sistema d e ensaio e e rro , no qual a
m utação d o s genes p ro d u z a variação herdada d e Darwin, ta n to qua nto os fa to re s d o m eio (e x ­
te rn o ) selecionam os organism os que tenham d e se n vo lvid o favoráveis com binações d e genes".
Em outra p a rte d e sua obra, Kalmus acrescenta: “A crença d e que os caracteres adq uirido s se
herdam , fre q ü e n te m e n te chamada lamarckismo, já fo i p ro scrita no pre se n te pela maioria d o s b ió ­
logos. Os genes não experim entam m utação amiúde e sim, mais freq üentem ente, seguem p ro d u ­
zin d o genes da mesma co n stitu içã o ; quando m utantes, a d ire çã o d e sua m utação não parece
corre lativa a nenhum re q uerim ento especial d e seu m eio que é, com m aior freqüência, mais p e rn i­
c io s o que vantajoso. Em conseqüência, a m aior p a rte d o s b ió lo g o s inclina-se a considerar a e v o ­
lução c o m o um p ro ce sso ad a p ta tivo , essencialm ente c o m p o s to d e d o is elem entos, am bos sujei­
to s à seleção p e lo m eio: variabilidade, causada p o r m utações d e genes individuais e novas
recom binações d e genes”.
É im p o rta n te ainda d iz e r sobre a co n stitu içã o genética hereditária estabelecida d e um ser
viv o que a cadeia evolutiva d e m utações que cond uziu è con stitu içã o genética das diversas e sp é ­
cies não p o d e ser considerada c o m o resultado, p o r e xe m plo, d e força s p e rtu rb a d o ra s externas.
As m utações são variações espontâneas da co n stitu içã o genética e o que d e p e n d e d e forças
externas é a sobrevivência d o indivíduo ou e spé cie resultante.
A m oderna ciência g e n ética não nos im p e d e d e co n sid e ra r a enorm e im portância que
te m o m eio am biente, ou m undo e x te rio r (a um organism o v iv o ), nas m o d ific a ç õ e s que se p ro ­
duze m no in divíduo ou na espécie. Pelo c o n trá rio , a te o ria da seleção natural e a genética nos
auxiliam a m ontar e a e n te n d e r os fa to s o b se rva d o s na natureza e nos seres vivos, tra z e n d o sua
leitura te ó ric a com o tra ta m e n to d e v id o à ve rd a d e c ie n tífica e nos afasta d o caos tra z id o p o r
te o riz a ç õ e s engenhosas mas inverossímeis. Podem os até d iz e r que as m ariposas escuras foram
sendo naturalm ente selecionadas pela m o d ific a ç ã o d o m eio am biente, mas agora sabem os com
m aior p re cis ã o d o que estam os tra ta n d o , a saber: a influência d o m eio am bie nte não é dire ta ,
c o m o pensava Lamarck.

A F1LOGÊNESE N A T E O R IA F R E U D IA N A

Os fa to s que Lamarck o b se rvo u na natureza, antes d e tu d o , são fatos. E Lamarck fo i um


grande obse rvad or. Seu grande e rro está na construção te ó ric a que fe z a p a rtir d e ste s fa to s que,
p o r ser inverossímil, paralisou a técnica. A técnica não anda com te o ria errada. E agora estam os
instrum entados para fa ze r a leitura d o que Lamarck disse. Podem os m esm o dar um se ntid o à frase
d e Lamarck d e que “uma grande mudança no m eio am biente 'p ro vo ca ', em uma espécie, uma
'necessidade' d e se m odificar". Estas m o d ifica çõ e s não são, no entanto, c o m o ele postulou: a
pa rtic ip a çã o d o am biente é indireta e as m utações não são conseqüência mecânica da form ação
d e novos hábitos; não fo i estica ndo o p e s c o ç o p o r necessidade que o pai da girafa h ip e rtro fio u
o seu p ró p rio e daí tam bém passou a transm itir geneticam ente um p e s c o ç o mais c o m p rid o para
seus descendentes,- nem é possível a herança d e caracteres a dq uirido s - o que seria o m esm o que
pensar que o filh o d e atleta já nasce m usculoso. À luz da Teoria da Seleção Natural p o d e m o s
p e rfe ita m e n te dar a in te rp re ta çã o te ó ric a c o rre ta para os fa to s que Lamarck notou: as m utações,
a p a rtir d o s ancestrais da girafa, p o r longos p e río d o s d e te m p o , favoreceram pernas anteriores e
p e sco ço s mais longos, caracteres que passaram a te r vantagem na luta pela sobrevivência, o que
perm itiu a existência da girafa c o m o espécie. Podem os d izer, igualm ente, que esta é a história
natural ou m esm o a H istória da e sp é cie girafa.
/
O mesmo poderíam os historiar à luz d e Darwin sobre as plantas típicas d e resiões desérticas -
os cactos, ou o alongamento d o c o rp o nas cobras, ou as membranas entre os ded o s das aves aquáticas.
Indo mais além, p o s s o d izer, cre d e n cia d o pela te o ria darwiniana, que p o s s o c o n ta r a
história natural d e cada e sp é cie usando as p ró p ria s expressões d e Lamarck, co lo ca n d o -a s d e
cabeça para cima: passam a fa z e r s e n tid o - o u tro se n tid o , é claro, bastante útil à m ontagem de
uma H istória, as expressões "uso e desuso", "quanto mais uma p a rte d o c o rp o é usada mais se
d esenvolve, na espécie", "as p a rte s que não são usadas enfraquecem vagarosamente, atrofiam -se
e p o d e m m esm o d e sa parecer”, "transm itir aos desce nden tes aquelas características que se d e ­
senvolveram p e lo uso ou se atrofiaram p e lo desuso”. Já que estam os falando d e História e H istória
se conta (palavras, imagens...), p o d e m o s d iz e r que esta maneira d e co n ta r a história natural das
espécies, com expressões d e Lamarck re ce b e n d o tra tam ento através da te o ria darwiniana, asse­
m elha-se ao recurso que usamos d e apresentar um film e d id á tic o sobre o crescim ento d e uma
planta: film a-se um pouquin ho a cada duas semanas, durante meses, mas p ro je ta -s e to d o este
trabalho na tela em m enos d e c in c o m inutos - o que é uma criação genial para que o e s p e c ta d o r
tenha uma idéia precisa e nada exaustiva d e c o m o cresce uma planta.
O m esm o tra tam ento p o d e m o s dar à aguçada observação d o Príncipe d o s M é d ico s, o Dr.
A bdalah Ibn Sina (A vicena), tã o decantada nos bancos acadêm icos d e to d o s nós p e lo s p ro fe s s o ­
res d e fisiologia: "A função faz o órgão". Se fo rm o s te n ta d o s a in te rp re ta r p re cip ita d a m e n te este
ensinam ento d o grande "hakim", pod eríam os c o rre r o risco d e ficar im aginando mudanças em
nossa co n fig ura ção anatôm ica ao sabor d o clima, ou das intem péries, a cada d e z anos ou a cada
geração e pod eríam os m esm o c o lo c a r-n o s a co n je ctu ra r c o m o seria a form a d o estôm ago d o
brasileiro ou d o pulm ão d o Kw aitiano na próxim a geração. Da mesma form a, pod eríam os ficar
p e rd id o s numa especulação e sté ril - ainda m uito em voga - a p a rtir desta in te rp re ta çã o p re c ip ita ­
da e lamarckiana da questão: é a função que faz o órgão ou é o órgão que faz a função? Em outras
palavras, quem nasce prim eiro, o o v o ou a galinha?... E iríamos, possivelm ente, te r d e reinventar a
fábula d e A d ã o e Eva e, finalm ente, entregaríam os os p o n to s, ou m elhor, entregaríam os tu d o , de
volta, nas mãos d o Criador.
No entanto, se puderm os pensar na observação "a função faz o órgão" m unidos da luz
darwiniana da Teoria da Evolução poderíam os d iz e r que nada existe que nos im peça d e supor que
as form as anatómicas d o s órgãos d o c o rp o sejam p re cip ita d o s d o s e fe ito s da estim ulação externa
que, no d e c o rre r da filogênese, ocasionaram m odificações na substância viva, função que a subs­
tância viva precisa desem penhar para sobreviver e que, naturalm ente, fazem a form a d o s órgãos
delas incum bidos. Assim, estaríamos p o d e n d o contar a história da evolução filogenética d e cada e
de todas as espécies vivas, d e maneira didática e até romanceada, co m o se m ostra, re p ito , em
menos d e cin co m inutos, um elucidativo film e sobre o crescim ento d e uma planta.
Peço a paciência d o meu le ito r para insistir um p o u c o mais neste p o n to que a mim parece
tão im portante. À prim eira vista p o d e r-s e -ia pensar que estam os gastando te m p o , tinta e papel
com um d etalhe irrelevante, até p o rq u e a assertiva "a função faz o ó rg ã o ” m anteve-se exatam ente
com as mesmas palavras após tanta conversa sobre Lamarck e Darwin. Na p rá tica não é a mesma
frase? Aqui re sp o n d o que, em abso luto, não é a mesma frase na prática. Com a noção te ó rica
lamarckiana apenas andamos em círculo, ou, em linguagem m atem ática, direi, m ontam os uma ''iden­
tid a d e ” que, p o r mais que seja trabalhada, não leva a qualquer elucidação. A observação mais
acurada e mais verdade ira d e um fa to d e nada vale - e p o d e levar a graves erros p rá tic o s - se
estive r vinculada a uma te o ria errónea.
Freud, quando escreveu "Os Instintos e suas vicissitudes", ao ca ra cte riza r a natureza es­
sencial d o s instintos, d iz: "Podem os concluir que os instintos, e não os estím ulos e xternos, c o n s ti­
tuem as verdadeiras força s m o trize s p o r d e trá s d o s progressos que conduziram o sistema n e rv o ­
so, com sua capa cida de ilimitada, a seu a lto nível d e d e se nvolvim ento atual. N aturalm ente, nada
e xiste que nos im peça d e supo r que os p ró p rio s instintos sejam, p e lo m enos em p a rte , p re c ip ita ­
d o s d o s e fe ito s da estim ulação externa, que no d e c o rre r da filogênese ocasionaram m o d ifica ­
ções na substância viva”.
De que maneira, no d e c o rre r da filogênese, os instintos p o d e m se form ar c o m o p re c ip ita ­
d o s d o s e fe ito s da estim ulação externa? V oltam os aqui, literalm ente, a u tiliza r o m esm o instru­
mental d e leitura te ó ric a que nos fo rn e ce a te o ria do seleção natural e que nos p o ssib ilita assimilar
a observação d e Avicena d e que a função faz o órgão,- voltam os à mesma fórm ula d e elucidação
te ó rica sobre c o m o fo i que o p e s c o ç o da girafa cresceu tanto, ou m elhor, sobre c o m o fo i que a
espécie girafa se fo rm o u c o m o p re c ip ita d o d o s e fe ito s da estimulação extcrnâ.

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Cientificam ente, só p od em o s interpretar a frase d e Freud com o tratam ento d a d o pela Teoria
da Seleção Natural, com o o fizem os no caso da sirafa ou da observação de Avicena. E ainda podem os
concluir que a maneira co m o Freud descreve sua observação de que os instintos são p recip itados da
estimulação externa tem a form a d e um co n to , ou, se quisermos, uma montasem.
N o mesmo trabalho, "Os Instintos e suas Vicissitudes”, mais à frente, Freud insiste na filosênese.
Diz e le ;"... Essa referência à história d o desenvolvim ento dos instintos e à perm anência d e suas fases
intermediárias d e ve tornar o desenvolvim ento d o s instintos razoavelm ente intelisível para nós. A
experiência m ostra que a quantidade d e ambivalência instintual num ser humano que vive nos dias
atuais p o d e ser considerada c o m o uma herança arcaica, pois tem os m otivos para supor que o papel
desem penhado na vida instintual p e los impulsos ativos em sua form a inalterada fo i m aior nos tem pos
prim evos d o que é em média hoje em dia”.
Freud afirm a aqui que a herança filo s e n é tic a im pôs uma am bivalência instintual acentuada
para o hom em m o d e rn o , resíduo d e uma é p o c a arcaica o nd e o hom em , em m édia, precisava mais
destes im pulsos instintivos em sua form a inalterada d o que precisa h oje em dia, m em ória d e uma
é p o ca - os te m p o s prim evos - que os caminhos da seleção natural não apagaram. Um c o rre la to
anatóm ico, no hom em , para esta d e s c o b e rta d e Freud to c a n te aos restos instintivos tê m o -lo , p o r
exem plo, nos nossos artelhos, restos arcaicos d o s te m p o s prim evos o nd e o hom em , para sua
defesa, precisava vive r em árvores e, p o rta n to , seus pés eram tam bém órgãos preênseis.
Os restos arcaicos na anatomia, c o m o os artelhos, o eventual apa recim ento d o cisto
pilonidal, os den tes cisos, bem c o m o a am bivalência instintual excessiva que Freud cita acima são
restos filo g e n é tic o s sem elhantes aos que se p o d e enco ntrar em animais superiores, to d avia são
mais e vid entes no homem. Vou ser bre ve aqui para não me desviar d o assunto, mas p o s tu lo que
alguns tra ço s filo g e n é tic o s tra z id o s d o s te m p o s prim evos, m uito acentuados nos homens, em
com paração aos o u tro s animais, são d e vid o s, em p a rle , à grande su p e rio rid a d e in telectual d o
hom em , capaz d e d e fe n d e r-s e e c o n tra p o r-s e m elhor e mais rapidam ente ãs adversidades natu­
rais, uma defesa da vida que nos o utros animais só a seleção natural p o d e fazer. Só em acréscim o
a esta linha d e investigação, p o d e ria lembrar, não fosse o dese n vo lvim e n to mental p rivile g ia d o
que tem o hom em , nossos recém -nascidos, os mais indefesos d e to d a s as espé cies animais, não
sobreviveriam , e, p o rta n to , nossa e spé cie não existiria.
Se quiserm os escrever em form a d e c o n to a herança arcaica e filo g e n é tica d e impulsos
instintuais no hom em , sobre a qual fala Freud na citaçã o que estam os considerand o, poderíam os
dizer, talvez com uma ce rta im precisão term in oló gica, que estes im pulsos ativos, em sua form a
inalterada, fazem p a rte d e uma "m em ória da e sp é cie ”. Filogenética. Herança Biológica que nos
determ ina c o m o espé cie, tra z e n d o em seu b o jo características genéticas d e espécies anteriores
na evolução. Foi através das pistas da M em ória da Espécie que Freud chegou â conclusão d e que
"o hom em de sce n d e d e um m am ífero que alcançava a m aturidade sexual à idade d e cin co anos e
cuja e s p é c ie (nota: o g rifo é m eu) sofreu alguma influência e x te rio r tão grande que fico u in te r­
rom pida a tra g e tó ria retilínea d o d ese nvolvim ento da sexualidade. E isto p o d e estar relacionado
com algumas outras transform ações da vida sexual d o hom em , com parada com a d e outros ani­
mais, tais c o m o a supressão da p e rio d ic id a d e da libido".
Todavia, p o r m o tivo s que vamos estudar a seguir, em outra p a rte d e s te m esm o te x to ,
Freud co n fu n d e o que é filo g e n é tic o co m o que não o é, m esm o quando acerta em intuições
maravilhosas a re s p e ito da p ré -h is tó ria humana, e rra ndo quando atribui à filo gêne se o que a esta
não p e rte n c e , co m o , p o r exe m p lo , no C apítulo V d e seu Esboço de Psicanálise:.. os sonhos
tazem à luz um m aterial que não p o d e te r-s e originado nem da vida adulta d e quem sonha nem de
sua infância esquecida. Somos o b rig a d o s a co n sid e rá -lo s p a rte da herança arcaica que uma crian­
ça tra z consigo ao m undo, antes d e qualquer expe riência p ró p ria , influenciada pelas experiências
d e seus antepassados. D escobrim os a co n tra p a rtid a desse m aterial filo g e n é tic o nas lendas huma­
nas mais antigas e em costum es que sobreviveram . Dessa maneira os sonhos constitue m uma fo n te
da p ré -h is tó ria humana que não d e ve ser m enosprezada". Embora seja esta a mais linda intuição de
Freud, a meu ver, e d e uma utilid a d e ainda insuspeitada p e lo s psicanalistas e te ó ric o s d e disciplinas
afins, necessita-se aqui d e p u ra r o ê rro e p is te m o ló s ic o d e Freud, d e c o rre n te d o Lamarckismo. Os
sonhos traze m à luz experiências d e nossos antepassados e d e nossa p ré -h istó ria , mas não p o r
via d o s gametas c o m o herança filogenética. Este m aterial não nos chega pela M em ória da Espécie,
enunciada linhas atrás e sim pela M em ória d o s Freitas que enunciarei mais adiante
D izendo em outras palavras, a m ontagem d e ste s co n to s, além d e te r um caráter d id á tic o
e artístico , é fe ita p o r construção, p o r um m o d e lo tal c o m o na física m ontam os o m o d e lo atô m i-
co , ou, caso se d ese je falar assim, um resgate da história co n stru íd o através das pistas que nos
fo rn e ce m os fa to s instintivos. Não se trata d e uma m em ória transm itida às gerações através da
cultura, form al ou inform alm ente; m uito m enos se p o d e ria pensar em fa to s traum áticos da história
da e spé cie transm itidos p e lo s gametas - o que seria um absurdo cie ntificam ente. Todavia esta
"m em ória da e sp é cie ”, que na ve rd a d e é uma m em ória da evolução da espécie, d e d u tíve l através
d o s fa to s co tid ia n o s, não é m enos acessível ao co n h ecim ento d o que a H istória helénica ou a
amnésia neurótica. A c re s c e n to que nas três situações - filogênese, história grega e amnésia ne u ró ­
tica - o con h e cim e n to mais acabado que p o d e m o s alcançar co m os m é to d o s d e investigação
disponíveis nunca p o d e ser mais que um c o n to ou m ontagem , mais ou m enos aproxim ativos, d o s
fa to s d e origem que estão sendo investigados.
Vamos e xp lo ra r m elhor este assunto e apontar, com clareza, o n d e é que Freud acerta
quando fala em filo gêne se (M em ória da Espécie). A c e rta em to d o os te x to s que s ito neste pará­
g ra fo ora iniciado. Com parem os. Na pro je çã o d e um film e, em menos d e cin co m inutos, sobre o
crescim ento d e uma planta - que citam os c o m o m o d e lo d e c o n to ou m ontagem - há uma grande
condensação d o tem p o. Freud, agora a ce rtando sobre aquilo que é filo g e n é tic o , condensa o tem ­
p o , e d e maneira extrem a, na m ontagem que faz sobre a história filogené tica da origem d o sistema
consciente, assunto d e que trata no Capítulo IV d e "Além d o Princípio d o Prazer" "Imaginemos um
organismo viv o em sua form a mais sim plificada possível, co m o uma vesícula indiferenciada d e uma
substância que é suscetível d e estimulação. Então, a superfície voltada para o m undo exte rn o , pela
sua p ró p ria situação, se diferenciará e servirá d e órgão para o recebim e nto d e estímulos. Na verda­
de, a em briologia, em sua capacidade recapituladora da história desenvolvim ental, m ostra-nos real­
m ente que o sistema nervoso central se origina d o ectoderma,- a matéria cinzenta d o c ó rte x perm a­
nece um de riva d o da camada superficial prim itiva d o organismo e p o d e te r herdado algumas d e suas
p ro pried ades essenciais. Seria então fácil supor que, c o m o resultado d o im pacto incessante de
estímulos e xternos sobre a superfície da vesícula, sua substância, até uma ce rta pro fu n d id a d e , p o d e
te r sido perm anentem ente m odificada, d e maneira que os processos e x c ita tó rio s nela seguem um
curso d ife re n te d o seguido nas camadas mais profundas. Form ar-se-ia então uma crosta, que acaba­
ria p o r ficar tão inteiram ente 'calcinada' pela estim ulação, que apresentaria as co n d içõ e s mais favo­
ráveis possíveis para a re cepção d e estímulos e se tornaria incapaz d e qualquer outra m odificação".
A condensação d e te m p o que Freud faz na m ontagem acima é tão extensa que, em poucas linhas,
conta uma história d e dois bilhões d e anos, te m p o que a m oderna ciência atribui à evolução d e um
organismo vivo, na sua form a mais sim plificada possível, c o m o o que uma vesícula indiferenciada de
uma substância que é suscetível d e estim ulação levou para evoluir até a form a humana d e vida. A lém
disso Freud superpõe, neste trech o, uma história condensada da ontogênese d o sistema conscien­
te, utilizando-se da em briologia.
O bservando e ste te x to cond ensad o d e Freud p o d e m o s p ro d u z ir alguns pensam entos. O
p rim e iro deles é que a filo gêne se abre um c ó d ig o , uma m em ória ou, se quiserm os, uma chave que,
d e c e rto m o d o , m olda a ontogê nese - em outras palavras, a ontogênese, em c e rta m edida, re p e ­
te a filogênese.
Seguindo e ste pensam ento, p o d e m o s d iz e r que to d a e spé cie viva, inclusive a humana,
recapitula, d e ce rta form a, em sua evolução o n to g e n é tica , os caminhos e vo lu tivo s p e rc o rrid o s
p o r todas as espécies que lhe antecederam na linha evolutiva da seleção natural. A isso fo i que
chamei linhas atrás d e "m em ória da espécie". Tal "m em ória da e s p é c ie ”, na ve rdade , e xib e um
tra je to co m p u lsó rio (fis io ló g ic o , físico, co m porta m e nta l), tra je to que cada e spé cie viva re ca p itu ­
la das outras tantas espécies que lhe antecederam na escala evolutiva. A "m em ória da espécie" é,
p o rta n to , uma m em ória tam bém d e to d a s as e spé cies ancestrais. Isto é no q u e consiste__a
filo gêne se. Freud nos fala a re s p e ito no C apítulo V d e "A lém d o Princípio d o Prazer", a p a rtir d o
m om e nto em que expressa sua im pressão d e que "a substância viva tem uma natureza conse rva­
d o ra ” e infere aqui, através d o e stu d o d o s instintos que: 1a) A substância viva não só recapitula o
tra je to e v o lu tiv o d e suas form as ancestrais na escala evolutiva (a o n togê nese recapituland o a
filo gêne se) co m o , ainda, segundo ele, 2a) A substância viva procura v o lta r ao passado (é nesta
segunda inferência que Freud co n jectura uma natureza conservadora para a substância viva). É
tam bém desta segunda inferência (a procura da vo lta ao passado) que Freud postula a idéia d e
"instinto d e m orte". V oltarei a d is c u tir a idéia d e "instinto d e m o rte ” e esta segunda inferência d e
Freud (a procura da vo lta ao passado) mais tarde, ainda neste trabalho. No m om ento estou interes­
sado em m ostrar que Freud nos fala a respeito daquilo que chamei d e "memória d e espécie" quando,
em seu te x to p o r últim o re fe rid o , nos p e rm ite m ontar a prim eira inferência que ele - im plicitam ente
- faz: a substância viva recapitula o tra je to e vo lu tivo d e suas form as ancestrais na escala evolutiva.
A o final d o parágrafo d iz Freud: "Vemos c o m o o germ e d e um animal vivo é o b rig a d o , no curso de
sua evolução, a recapitular (m esm o se d e maneira transitória e abreviada) as estruturas d e todas as
form as das quais se originou, em vez d e avançar rapidam ente, pela via mais curta, até sua form a
final". Linhas ò fren te, inclusive, Freud vai até as últimas conseqüências nesta sua prim eira inferência:
"Em última instância, o que d e ixo u sua marca sobre o desenvolvim ento d o s organismos d e ve te r sido
a história da Terra em que vivem os e d e sua relação com o Sol. Toda m odificação, assim im posta ao
curso da vida d o organismo, é aceita p e los instintos orgânicos conservadores e armazenada para
u lte rio r re p e tiçã o ”.
Não há c o m o d uvidar da presença d o filo g e n é tic o na nossa o n togê nese e em nosso co m ­
p o rta m e n to co tid ia n o . A "m em ória da e sp é cie ” é uma presença m uito ativa na vida d e cada ser
humano, bem c o m o nos o u tro s animais. Freud nos ilustra com exem plos da m em ória da espécie,
em animais, no C apítulo V d e seu "A lém d o Princípio d o Prazer". À página 54 d iz ele: "Relembraremos
exem plos tira d o s da vida animal que parecem confirm ar a opiniã o d e que os instintos são h is to ri­
cam ente determ inados. C e rtos peixes, p o r e xe m plo, em preendem laboriosas m igrações, na é p o ­
ca da desova, a fim d e d e p o s ita r sua pro g é n ie em éguas específicas, m uito afastadas d e suas
regiões costum eiras. Na opiniã o d e m uitos b ió lo g o s , o que fazem é sim plesm ente pro cu ra r as
localidades que suas espé cies antigam ente habitavam (n o ta minha: aqui re fe rin d o -s e às espécies
ancestrais na e vo lu çã o ) mas que, no d e c o rre r d o te m p o , trocaram p o r outras. A c re d ita -s e que a
mesma e xp lica çã o se aplique aos v ô o s m ig ra tó rio s das aves d e arribação, mas som os rapidam ente
liberados da necessidade d e buscar o u tro s exem plos pela re fle xã o d e que as mais impressivas
provas d e que há uma com pulsão orgânica a re p e tir estão nos fenôm enos da h e re d ita rie d a d e e da
em briologia. Vem os c o m o o germ e d e um animal v iv o é o b rig a d o , no curso d e sua evolução, a
recapitular (m esm o se d e maneira transitória e abreviada) as estruturas d e todas as form as das
quais se originou. "Aqui Freud cita exem plos d e fato s que se re p e te m no indivíduo (peixes, aves
d e arribação, germ e d e um animal v iv o ) e no organism o d e um indivíduo (fa to s da em briologia)
d e c o rre n te s d e uma m em ória filo g e n e tica m e n te herdada, inata, e aonde, p o rta n to , na aquisição
d e s te m aterial m nêm ico, não há p a rticip a çã o da cultura, da expe riência individual, d o aprend iza­
d o form al ou inform al, da tra d içã o histórica, social, regional, familiar ou pessoal d o indivíduo.
Todavia, im pregnado ainda d o m o d e lo te ó ric o lamarckista, c o m o vamos ver a seguir, Freud
d erra p o u a p a rtir daí na te o ria e a tro p e lo u sua p e rc e p ç ã o da filogênese com os erros d e Lamarck.
Vejamos agora. Em "O Ego e o ld ” d iz Freud; “Não devem os in terpretar a diferença entre o Ego e o
ld em um sentid o dem asiadam ente d rá stico e apressado, nem esquecer que o Ego é uma parte d o
ld especialm ente m odificada. À prim eira vista parece que as experiências sofridas p e lo Ego estão
perdidas para a posteridade,- no entanto, quando são repetidas com suficiente freqüência e inten­
sidade, nos sucessivos indivíduos d e muitas gerações, transform am -se a si mesmas em experiências
d o ld, cuja reprodução conserva vestígios das existências vividas p o r inumeráveis Egos anteriores; e
quando o Ego co nstitui seu superego a p a rtir d o ld, p o d e talvez estar tão som ente revivendo
imagens d e egos desaparecidos e assegurando-lhes uma ressurreição”.
Esta idéia te ó ric a im plica uma c o n c e p ç ã o lamarckista sobre a po ssib ilid a d e d e herança de
caracteres a d q u irid o s e não acha a p o io na m oderna ciência genética e, d o p o n to d e vista que
estam os estudando, co n fu n d e o que é filo g e n é tico : só se p o d e falar em filogênese, com aquisi­
ção d e caracteres, quando há mudança d e espécie. É im possível, p o r exem plo, sustentar a co n ­
ce p ç ã o d e Freud sobre a contin uid ade filo se n é tica d o supereso. A lém da "m em ória da espécie"
d e que venho tra ta n d o neste trabalho, que é filo g e n é tica (e, com ce rte za , estocada no ld), a
outra via d e transmissão d e experiências d e gerações anteriores (e a única possível d e n tro d e uma
mesma e sp é cie ) é a cultura, ou, se quiserm os, a tra d içã o social, a tra d içã o familiar que, sabemos,
em grande p a rte é transm itida aos "herdeiros”, que a re p e te m e recapitulam quase que cegam en­
te , re sp e ita n d o -se a variação que há em cada indivíduo no assimilar e re p ro d u z ir esta m emória
(tra d iç ã o pessoal).
Esta última via d e transmissão d e c ó d ig o s d e uma geração para outra, na espé cie humana,
criado ra d e relações afetivas e com porta m e nta is tã o arraigadas e profundas, que obriga o indiví­
d u o a re p e tir p a d rõ e s a fe tiv o s e co m p o rta m e n ta is tã o re n ite n te m e n te , m esm o qua ndo há
inadequação e nenhum prazer, repetir, repetir, re p e tir os p a d rõ e s culturais, da tra d içã o social, da
tra d içã o regional e da tra d içã o familiar, tu d o d e n tro d e uma inim itável “tra d içã o pessoal”, peculiar
e inerente a cada indivíduo, m uito a mim faz lem brar da minha "tradicional família mineira", com
to d a m ineirice que vem ju n to das peculiaridades d e minha família Freitas e da quantidade d e trab a­
lho que ambas estão me dan do para d e c o d ific á -la s em mim mesmo. Esta transmissão d e ca ra cte ­
rísticas, d e geração a geração, que evid e n te m e n te não se faz p o r via da filogênese, também
im plica uma m em ória, distinta da "m em ória da e sp é cie ” que venho descrevendo,- p o d e ria eu chamá-
la d e "m em ória só cio -cu ltu ra l-fa m ilia r-p e sso a l" e tal nom e me parece p re cis o , mas é m uito p ro lix o ;
p e lo s m o tivo s acima d e s c rito s vou chamá-la afetivam ente e ao meu talante d e "M em ória dos
Freitas". Digo d e passagem que é a M em ória d o s Freitas o que dá a ilusão, ou im pressão virtual, d e
que um indivíduo, c o lo c a d o em hipnose, expe rim e nta "regressão a vidas passadas”. Todavia, esta
im pressão virtual não tem nada d e Espírita ou d e Sobrenatural — a M em ória d o s Freitas p o d e
fa ze r-n o s re p ro d u z ir vivências, co m p o rta m e n to s, a titudes e até lembranças d e fa to s vivid o s p o r
nossos ancestrais, os mais longínquos, consangüíneos ou não. Mas isso é tran sm itido p e lo s c ó d i-
3 os m udos transculturais, d e geração a geração, através da m em ória s ó c io -c u ltu ra l-fa m ilia r-p e s -
soal-inform al-inconsciente: a M em ória d o s Freitas. Chamada e d e fin id a assim, vou estudá-la mais
um p o u c o , em seguida. É esta m em ória que nos tra z e conserva vestígios das experiências vividas
p o r nossas gerações anteriores, p o r nossos ancestrais, c o m o intui Freud, mas não é possível a tri­
buí-la ao gametas, à filogênese. É nesta segunda M em ória, aonde o e g o revive imagens d e egos
desaparecid os e assegura-lhes uma ressurreição. E, é ó b v io , a ressurreição d e egos consangüíneos
e não consangüíneos. É p o r esta via que as lendas humanas mais antigas e os antigos costum es
sobrevivem e isto não tem nada a ver com a filogênese.
Em "O Ego e O ld ” d iz Freud: "Se considerarm os mais uma vez a orige m d o superego, tal
co m o a descrevem os, reconhecerem os que ele é o resultado d e d o is fa to re s altam ente im portan­
tes, um d e natureza b io ló g ic a e o u tro d e natureza histórica, a saber: a duração prolongada, no
hom em , d o desam paro e d e p endên cia d e sua infância, e o fa to d e seu c o m p le x o d e Édipo, cuja
repressão entendem os achar-se vinculada à in te rru p çã o d o dese n vo lvim e n to libidinal p e lo p e río ­
d o d e latência e, assim, ao início b ifá sico da vida sexual d o homem. De a c o rd o com a h ip ó te se
psicanalítica, o fenóm eno p o r últim o m encionado, que parece ser peculiar ao hom em , co n stitu i
herança d o dese n vo lvim e n to cultural to rn a d o necessário pela é p o ca glacial. Vem os, então, que a
dife re n cia çã o d o superego a p a rtir d o e g o não é que stão d e acaso; ela representa as caracterís­
ticas mais im portantes d o dese n vo lvim e n to ta n to d o indivíduo qua nto da esp é cie ; em verdade,
d an do expressão perm anente à influência d o s pais, ela p e rp e tu a a existência d o s fa to re s a que
d e ve sua origem".
O d u p lo d e sp e rta r da vida sexual é um tra ç o herd a d o da e spé cie ("m em ória da e sp é cie ”
está e sta b e le c id o filogenicam ente, e m anifesta-se em um curso d e fin id o d o dese nvolvim ento,
onto g e n e tica m e n te , em cada indivíduo. O co m p le x o d e É dipo e a pro p e n sã o humana a co n stitu ir
estreitas relações afetivas são uma resultante d o s traço s hereditá rios, acrescidos d e um o u tro
tra ç o filo g e n é tic o , a carência d e mecanismos a u tom áticos d e c o m p o rta m e n to estre itam ente
co rre lacionad os co m as dem andas instintivas, o que im plica a necessidade d e aprend er m odos
adequados d e c o m p o rta m e n to , p ró p ria d o ser humano. P ortanto o d e s p e rta r b ifá s ic o da sexua­
lidade e o c o m p le x o d e É dipo são h istó rico s no s e n tid o d e que fazem p a rte d o p ro ce sso de
d e se nvolvim ento o n to g e n é tic o co rre s p o n d e n te â história pessoal d e cada indivíduo ("m em ória
da espécie"). P odem os d iz e r ainda que to d a socie d a d e humana revela uma co m p le xa tra d içã o
social e familiar, historicam ente constituídas, e, em conseqüência, o c o n te ú d o d o supe reg o dos
indivíduos d e to d a s as sociedades, necessariam ente, tem seus p ró p rio s caracteres h istóricos,
p o d e n d o assem elhar-se, em m uitos aspectos, nos indivíduos d e diversas gerações ("M em ória d o s
Freitas"). Dessas duas form as é possível ente n d e r a assertiva freudiana d e que "a dife re n cia çã o d o
superego a p a rtir d o e g o não é questão d e acaso,- ela representa as características mais im portan­
tes d o d e se nvolvim ento, ta n to d o indivíduo quanto da e sp é cie ”. Mas é im possível c o n co rd a r
quando Freud, a b so rve n d o uma idéia d e Ferenczi, adere à idéia d e que o c o m p le x o d e É dipo e o
co n te ú d o d o supe reg o se originam num d e te rm in a d o a co n te c im e n to h is tó ric o -c u ltu ra l, e daí são
transm itidos filo gene ticam e nte d e uma a outra geração da e sp é cie humana. Isto é lamarckismo
mesmo, co n fu n d e a te o ria e co n fu n d e o que é filogênese.
Podem os dize r, no e n tanto, que as diversas co n d içõ e s d e crescim ento e desenvolvim en­
to o n to g e n é tic o s d o hom em , estabelecidas filogene ticam e nte , p ro d u ze m as p re d is p o s iç õ e s e
capacidades b io ló g ica s e p sicoló gicas para a form ação d e relações afetivas, ju n to a todas as
m últiplas maneiras d e enfrentá-las. O co n tin e n te da "m em ória d o s Freitas" p ro p o rc io n a o co n te ú ­
d o e fe tiv o a que as tendências afetivas d o indivíduo serão referidas, m elhor d ize n d o , o filo g e n é tico
serve de m o ld e para que cada indivíduo, à sua maneira, desenvolva e interaja sua "M em ória dos
Freitas”. Q uando Freud fala em "Além d o Princípio d o Prazer" q u e :"... sentim os nossa linha d e pensa­
m ento apreciavelm ente entravada p e lo fa to d e não p o d e rm o s atribuir ao instinto sexual as caracte­
rísticas d e uma com pulsão è re p e tiçã o que prim eiram ente nos c o lo c o u na trilha dos instintos de
m orte. A esfera d o s processos d e desenvolvim ento em brionário é, sem dúvida alguma, extrem a­
m ente rica em tais fenóm enos d e repetição", ou ainda que "as duas células ^erminflis Hl \? (?çfãn
envolvidas na ,ep ro d u ç3 0 sexual e J h i t t de OH Vfcb 0 t > c » „e $ d a « a
11
orgânica”, ou ainda que "o p o d e r d e regenerar um órgão p e rd id o , fa ze n d o crescer d e n o vo um
o u tro semelhante, estende -se bem acima d o reino animal”, ou ainda quando nos fala nos peixes
m igratórios e nas aves d e arribação, Freud está falando no filo g e n é tic o ("m em ória da espécie"), o
que não p o d e m o s co nfund ir co m o material seguinte, cujo c o n te ú d o nada tem d e filo g e n é tic o e faz
p a rte da "M em ória d o s Freitas", a saber, na citação d e Freud que-, "... (O p a ciente) é obrig a d o a
re p e tir o m aterial re p rim id o c o m o se fosse uma experiência contem porânea em vez d e ... re co rd á -
lo c o m o algo p e rte n c e n te ao passado. Essas reproduçõe s ... sem pre têm com o tema alguma parte
da vida sexual infantil, isto é, d o co m p le x o d e Édipo, e d e seus derivativos, e são invariavelmente
atuadas (a c te d o u t) na esfera da tra n sfe rê n cia .. .”, ou a sua afirm ação d e que "os sonhos traze m à
luz experiências d e nossos antepassados e d e nossa pré-história".
T rocando em m iúdos, p o d e m o s d iz e r que a "M em ória d o s Freitas” p e d e e m p resta do o
m o d e lo da re p e tiç ã o filo g e n é tica para exercer, em cada indivíduo e d e maneira peculiar, sua
prim eira e as subseqüentes relações objetais. Isto nos faz ver que as re p e tiç õ e s com pulsivas
d e c o rre n te s da "M em ória d o s Freitas” não têm a fo rç a filo g e n é tica das re p e tiç õ e s com pulsivas da
"M em ória da espé cie" (Graças a Deus!). Se não fosse assim, as prim eiras seriam irredutíveis. É
im possível tra ta r psicanalíticam ente, ou co m q ua lque r o u tra té cn ica , com pulsão à re p e tiç ã o
filo gené tica. O filo g e n é tic o é im utável, salvo m udando-se d e espécie. Mas estas com pulsões,
fe lizm e n te não são conflitivas.
Eu p o d e ria dize r, ainda, que os instintos fazem p a rte da "m em ória da espécie". Nada há de
mais filo g e n é tic o que os instintos. Os tra ço s m nêm icos da espé cie, que vão sendo re p e tid o s
através da filogênese, são, na verdade, uma aquisição (o u as aquisições) d e cada espé cie no
p ro ce sso d e evo lu çã o p o r seleção natural; estes traço s m nêm icos da e spé cie têm um se n tid o de
de fe sa da vida e caminham no se n tid o da e volução d o s seres vivos e, em bora sem pre nos p e rm i­
tam olhar "para trá s' no p ro ce sso e v o lu tivo , sem pre apontam "para a fren te", para o p ro g resso das
espécies, bastando para isso lem brar que cada tra ç o m nêm ico co m p o n e n te da "m em ória da es­
p é c ie ”, e n te n d id o o que é filogênese, som ente p o d e rá ser realm ente re p e tid o na e sp é cie seguin­
te (e nas espécies seguintes) na escala evolutiva e, p o rta n to , seu argum ento te le o lõ g ic o é o
progresso.
A té agora discutim os a prim eira inferência que m ontam os sobre o que concluiu Freud a
p a rtir d o e stu d o d o s instintos, qual seja, que a o ntogê nese recapitula a filogênese,- agora já
adentram os na discussão da segunda inferência que m ontam os, a vo lta ao passado e seu c o ro lá rio
- o instinto d e m orte.
Q uando examina a com pulsão è re p e tiçã o , Freud postula que sua função é a d e alcançar o
dom ínio das situações instintivas ("m em órias da e sp é cie ”) ou das situações co n flitiva s ("m em ória
d o s Freitas”), em bora, c o m o já vim os, ele não faça esta d istinção e m isture o que é filo g e n é tic o
com o que não o é. N o entanto, é cabível perguntar aqui que tip o d e dom ínio é este que se
persegue m ediante a assim chamada "natureza conservadora d o s instintos ou da vida orgânica". A
resposta que Freud dá a que stão alicerça-se em seu e rro básico sobre genética. Para Freud, to d a
m o d ifica çã o d o organism o vivo (na filo gêne se) d e ve ser considerada c o m o im posta pelas forças
p e rtu rb a d o ra s externas e, conse qüen tem ente, o esta d o a n te rio r que os instintos d o s animais
busca restaurar é aquele esta d o que existiu antes que houvessem a c o n te c id o tais p e rtu rb a çõ e s (a
v o lta ao passado). Eis aí o e rro fundam ental c e n tra d o na genética à Lamarck. A genética m oderna
m ostra que as m utações não são im postas nem suscitadas p o r força s externas, mas são, isto sim,
variações espontâneas da co n stitu içã o genética d o plasma germinal, lim itando-se o p ap el das
forças externas tã o som ente a determ inar se os novos indivíduos irão so b re vive r ou não. Tudo o
que se p o d e d iz e r d o p ro ce sso e v o lu tiv o é que as m utações d e fa to o c o rre m e que, se as espé­
cies e indivíduos novos sobrevivem , é p o rq u e desenvolveram -se, enquanto indivíduos, d e a c o rd o
com sua co n stitu içã o genética. Não há razão alguma para su p o r que estes indivíduos perseguem ,
em qualquer se n tid o , o e sta d o p ré -e x is te n te ao a c o n te c e r das m utações. A o chegar à conclusão
d e que to d a s as m o d ifica çõ e s evolutivas (m utações) são p e rtu rb a ç õ e s indesejáveis que as forças
externas im põem a organism os remissos e conservadores, Freud infere que to d o ser v iv o busca
aquele e sta d o e xiste n te antes d e to d a p e rtu rb a çã o (a vo lta ao passado), isto é, a m o rte , ou a
existência inanimada, inorgânica.
Ora, p o d e m o s c o n c o rd a r em que to d o s os instintos são re p e tiç ã o d e um esta d o a n te rio r
d e coisas ("m em ória da espé cie"), na m edida que estão geneticam ente d e term inad os e que, em
conseqüência, a descendência d e uma espé cie dada re p e te o p a d rã o d e vida estrutural, d e co m ­
p o rta m e n to e expe riencial transm itidos p o r sua co n stitu içã o genética, mas isso é diam etralm ente
d ista n te d e afirm ar que to d o s os instintos buscam chegar a um e sta d o d e coisas previam ente

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existe n te ao e sta b e le cim e n to da atual co n stitu içã o genética d o indivíduo. E, p o r outra, não há
evidência alguma, entre os instintos ob se rva d o s nas espécies animais, para sustentar o p o stu la d o
da existência d e instintos d e m o rte "em to d a vida orgânica em geral”. A segunda inferência de
Freud, assunto que estam os considerand o agora, ou seja, a vo lta ao passado, p a re ce -m e insusten­
tável e c re io que só fo i inferida, salvo m elhor juízo, graças a uma visão lamarckista da filogênese.
Assim é,
Ou não.
É mais possível que seja,
Do que não.

SUMMARY
The Philogenesis
(The presence o f Lamarck and D arw in in Freud’s w o rk )

This a rtic le is ab o u t Psychoanalytical E p istem o log y w ic h aims at shedding som e light on


one o f the m ost im p o rta n t pillars fo r Freud's theories, raising several fundam ental p re c e p ts o f his
co m p le te w o rks, w h ich are still in the shadows. This darkness has caused many loses to Psychoanalysis
and it is one o f the reasons fo r the "Psychoanalysis crisis” w ic h is co n sta n tly q u o te d b y so many
authors.
It uncovers the influence, w ic h w as chosen b y Freud, o f a e vo lu cio n ist m o d e l in the
th e o re tica l c o n s tru c tio n o f his Psychoanalytical theory. It show s a "biased" Freud.
Due to the need to e p iste m o lo g ica lly unco ver this subject, a c o n c e p t o f a d o u b le m em ory
registry was created, w h ich exists in all human beings and w ic h is fundam ental in o rd e r to understand
Psychoanalytical theory, fro m Freud to the present day, and thus, it is in te n d e d to make them grow.
Com pulsion to re p e titio n is d e a lt w ith in the tw o m em ories d e scrib e d , and Freud's idea o f
dea th instinct, as w e ll as the Freudian idea o f p h ilo g e n e tic transmission o f the super ego , am ongst
o th e r co n stru ctio n s are also in vestigated under the Epistem ology.
I must p o in t o u t in this summary, that only n o w in 1998, in the m edical specialties o f Patholo
and Immunology, a p o p to s is is a central focus. This te rm in o lo g y was q u o te d fo r the firs t tim e in
1972, b u t it remained dorm ant fo r m ore than 15 years, and this year it returns as one to the m ost
im portant research processes in B io lo g y A p o p to s is means that the cells are b o rn gen etically
program ed to die.
W ith o u t any d o u b t, The genius in Freud, and his intuition o f "death instinct" are n o w being
p ro v e d b io lo g ic a lly . H o w e ve r, w e n e e d to g o s lo w e r in o rd e r to und erstand a p o p to s is in
Psychoanalysis. W hat is already know n, although it confirm s Freud's "death in stinct”, is still re s tric te d
to the cells, to the b io lo g ica l, and w e w ill need to go a long w a y in o rd e r to find the p sych o lo g ica l
equivalent.

Dedicatória
Para:
Dr. A rth u r Francisco Póvoa, d e São Lourenço
Dr. Nasser Zacharias Alves, d e Belo H o riz o n te
Dr. N ey C o u to M arinho, d o Rio d e Janeiro
M eus A n jos da Guarda

15
Para:
Dr. Sigmund Freud
A n jo da Guarda d e to d o s nós

E para meu avô


A lb a n o Gonzaga d e Lima Freitas
R etratista, m ontagens p e rfe ita s
Escritor, p o e ta e artista
O m ágico ilusionista
Não sei se alguém mais n o to u
Nos c o n to s que ele d e ixo u
D e dico este c o n to , história
m ontagem d e sua m em ória

Ednei

Bibliosrafia
1. Biological Science Curriculum S tudy - Biologia, Edição Preliminar, Editora Universidade d e Brasília,
1965.
2. Bonner, J. T. - Idéias Fundamentais da Biologia, Zahar E ditores, Rio d e Janeiro, 1964.
3. Darw in, Charles - Viagem d e um Naturalista ao R edor d o M undo, Cia Brasil Editora, São Paulo,
1960.
4. D arw in, Charles - The A u to b io g ra p h y o f Charles Darwin, Ed. Francis Darw in, Dever Publications,
Inc., N e w York, 1958
5. Darwin, Charles - The O rigin o f Species, M a n to r Books, N e w York, 1958.
6. Fletcher, Ronald - El Instinto en el Hom bre, Editorial Paidós, Buenos Aires, 1972.
7. Freud, Sigmund - O bras Com pletas, Edição Standard Brasileira, IM A G O Editora, Rio d e Janeiro,
1976.
8. Hurley, Patrick M. - Qual é a Idade da Terra? C oleção Cientistas d e Amanhã (IBECC), Ed. Univer­
sidade d e São Paulo, 1963.
9. Kalmus, H. - G enetics, Pelican Ed., 1948.
10. Linton, Ralph - O H o m em Uma Introdução à A n tro p o lo g ia , Livraria M artins Editora, São Paulo,
1968.
11. Lemarck, Jean Baptiste - Philosophie Z o o lo g iq u e , Librairie Reinwald, Schieider Frères, Editeurs,
Paris, 1907.
12. O parin, A. I. - A O rigem da Vida, Editora V itó ria , Rio d e Janeiro, 1956.
13. O parin, A. I. - The O rigin o f Life on the Earth, / 3rd Edition, A ca dem ic Press, N e w York, 1957.
14. Tinbergen, N. - The Study o f Instinct, O x fo rd , 1951.
15. Tinbergen, N. - Social Behaviour in Animals, M ethuen, 1953.
16. Tinbergen, N. - Flighting and Threat in Animals, Penguin N e w Biology, 14 A b ril, 1953.
Veja-se tam bém Physiological Mechanisms in Animal Behaviour.
17. Politzer, G eorges - Princípios Fundamentais d e Filosofia, HELMUS Livraria-E ditora, São Paulo,
1970.
POR QUE RESOLVI PUBLICAR
"A FILOGÊNESE" NO BOLETIM

O artigo nasceu de minha perplexidade por haverpassado um ano da publicação de "A


FiiogêneseRecebi vários comentários surpreendentes, denotando que ninguém entendeu. Che­
guei a ouvir comentários bizarros, como "Ó Ednei, estive no Congresso da Europa e conversei
com o fulano (psicanalista muito famoso) e eie disse que não há mais qualquer lugarpara fiiogênese
em Psicanálise. Sinto muito te dar esta má notícia“.
Acabei escrevendo um novo artigo, em comemoração ao primeiro ano de publicação
de :A Fiiogênese“, explicitando e expandindo questões levantadas no trabalho anterior, incluindo
conceitos originais sobre mitos e Memória dos Freitas, pontos inatingidos - diferenciando de
ponto-cego, em Psicanálise; também levanto a questão sobre a classificação dualista, em Freud,
sobre os instintos, e faio na origem dasproto fantasias. Éum artigo essencialmente epistemo/ógico,
como "A Fiiogênese“.
Faz um ano que entreguei meu trabalho, 'A Fiiogênese”, c o m o trabalho d e conclusão,
relativo ao te rc e iro m ódulo d e seminários, cujo tema fo i a Teoria Freudiana d o s Instintos. A quele
tra b a lh o surgiu em m e io a um sem inário, "O s In stin to s e suas V ic is s itu d e s ", e b ro to u -m e ,
associativam ente, uma expressão espontânea para re fe rir um fa to enfocad o: "memória da espécie".
Junto a esta expressão, p e rc e b i que "A Fiiogênese” era um trabalho p ro n to . Só fiz reconsultar a
bibliografia, que ap o n to , uma vez que alguns daqueles livros, que tenho a mania d e guardar, já havia
lido há m uitos anos. De resto, o que precisei fa zer fo i sentar na máquina e escrever. Fi-lo quase que
com pulsivam ente, não sei se é bem esta palavra, mas sofregam ente, c o m o se eu escrevesse p o r
im periosa necessidade. O trabalho expressa minhas inquietações e dúvidas, levantadas durante os
seminários, sobre o tema fiiogênese que, na expressão d e Maria M aquiné, "parecia um assunto tabu".
A d ailton em endou a expressão d e Maquiné: "É sim, ou não se to ca m uito nisso, ou se usa a fiiogênese
co m o um baú, onde se jogam as questões fronteiriças e duvidosas entre o som ático e o psíquico,
igualmente com o fito d e não m olestá-las'. Estas expressões se encaixaram com as minhas. Todas
elas apareceram nas trocas d e idéias associativas d e n tro d o s seminários. Pois bem , sentei na máquina
e escrevi. A p re s e n te i-o para a avaliação rotineira d o Instituto. Foi aprovad o p o r unanimidade p e lo
grupo, cin co ou seis colegas, e n riq uecido p o r uma discussão d e duas horas, coordenada p e lo Dr.
José Lins d e Alm eida, que era o avaliador. Minha inquietação, então, diminuiu mas nõo cessou. Nem
naquela discussão, nem em discussões subseqüentes com outros colegas, e outras com ig o mesmo,
durante este ano que transcorreu, consegui c o lo c a r as questões que levantei entre as assertivas
c e rto ou erra d o e, talvez, não se tra te m esmo disto. Não sei. As questões ainda estão em a b e rto ,
em bora isto contrarie o meu desejo inicial d e estar errado, o que, e x p lic o , seria para mim mais
c ô m o d o e iria me dar menos trabalho, co m o o que estou te n d o agora.
P ublico-a neste b o le tim para que os colegas tenham con h e cim e n to e me ajudem , discu­
tin d o com ig o as idéias que venho e x p o n d o . A chei, então, que seria útil escrever algumas notas
prévias, para pub licar ju n to com o trabalho, apo n ta n d o para algumas d e minhas dúvidas e afirm a­
ções, nem sei d iz e r se as principais, mas as que eu conseguisse juntar mais rapidam ente nesta
máquina, à guisa d e um a n te p ro je to d e ro te iro d e discussão.

Chamou-m e a atenção, ao ler Freud, o e n fo q u e d o autor, que se m antém contin uado


através d e to d a sua obra, sem pre vinculado à te o ria d e Jean Baptiste Lamarck, p rim e iro a u to r a
p ro p o r uma h ip ó te se bem elaborada para e xp lica r c o m o os animais e vegetais evoluem (1809).
Não obsta n te Freud tenha lid o Darw in e até venha a c itá -lo , eventualm ente, em sua obra, Freud não
adere às suas idéias, e pe rsiste com a c o n c e p ç ã o lamarckista até o fim d e sua vida.
Só d e p o is que eu havia entre g a d o o meu trabalho "A Filogênese" para a avaliação d o
Institu to , fo i que, cham ado à atenção p o r minha colega M aria M aquiné, fui ler o te x to d e Ernest
Jones, em seu volum e 2, sobre a V ida e Obra d e Sigmund Freud, em suas páginas d e 302 a 313,
título X, Biologia. Fiquei surpreso com a similaridade entre o d e po im e nto de Ernest Jones e a
d e s c o b e rta que fui fa z e n d o ao investigar para escrever "A Filogênese”. Em especial, quando agora
eu e stou falando no lamarckismo d e Freud, p o u p a -m e , Ernest Jones, d e fa ze r esta prova: rem e to
o le ito r para uma leitura atenta d e s te te x to d e Ernest Jones, que fala p o r si só, e com a vantagem
d e ser Ernest Jones.
Freud tinha, em to rn o d e si, o cam po cultural d e uma ép o ca , onde o lamarckismo ainda
era m uito fo rte , em bora a te o ria d e D arw in já emergisse. É até possível que hoje p o u co s analistas,
ou m esm o nenhum, co n c o rd e m com as idéias lamarckistas, o que é uma conseqüência da evolução
científica. Mas não p o s s o d e ixar d e apontar um a sp e cto m ítico, e m b u tid o na cultura judaica, que
o lamarckismo beneficiava e o d a rw inism o desestrutura, que p o d e te r tid o seu p e s o e sp e cífico ,
m aior que o d e hoje, na é p o ca em que Freud trabalhava. M u ito recentem ente, assistindo a um
telejornal, presenciei uma notícia de que rabinos e religiosos de Israel estavam fa ze n d o um intenso
e barulhento m o vim e n to nacional d e b o ic o te a uma marca d e re frig e ra n te que exibia, em sua
propaganda, "o u t-d o o rs ” com o desenho clássico darw inista, d o a n tro p ó id e e vo luindo para o
hom inídeo. Tratava-se, é verdade, d e um m o vim e n to lid e ra d o p e lo s religiosos mais o rto d o x o s ,
to d avia alcançou repercussões e adesões enorm es, nacionais e internacionais, ta n to que ve io
parar nas telinhas d o Brasil. Toda a ira com a fábrica d e refrigerantes era p o r causa da in tolerável
profanação d o s te x to s sagrados que fo i fe ita p o r Darwin, sobre a origem d o homem. Sabemos
que Freud, e s c rito r d e "0 Futuro d e uma Ilusão”, m uito se distanciou, intelectualm ente, das p o s i­
ções d o s religiosos. E ntretanto, p o d e m o s adm itir que, ainda assim, para alguém que viveu a influ­
ência daquela é p o ca , c o m o ele, o p e so m ítico d e s te a s p e c to evolucionista da cultura p o d e ria te r
sid o in tolerável d e ser ve n cid o , e que o p r ó p rio Freud não tenha se conse guido distanciar, neste
particular, a fe tiva m e n te d e sua marca cultural, d e tal maneira que e ste p o n to a fe tiv o tenha torn a­
d o tal assunto um p o n to inatingido para sua com preensão. U tilizo a expressão p o n to inatingido
para d ife re n ciá -la d e p o n to ce g o , que tem uma co n ce ituação mais e spe cífica em Psicanálise. Tal
h ip ó te se nos rem ete à M itolo gia.
Vamos a p ro ve ita r o c o n c e ito d e p o n to in atingido, que acabo d e enunciar, independen­
te m e n te d e haver ou não p ertinên cia quanto a Freud. Estes p o n to s in atingidos, com que nós
ficam os, c o m o marca da cultura e da tra d içã o regional, familiar e pessoal, fazem p a rte da instância
que chamei, em "A Filogênese", d e M em ó ria d o s Freitas, que nada tem d e filogenética. É som ente
através d e sua in te rp re ta çã o (e, p o rta n to , d e c o d ific a ç ã o ) pela Psicanálise, que tem os acesso a
esses, nosso m aterial m ítico. Vamos saber, então, em que consiste esta instância.
Em minha "A Filogênese", eu falo em um d u p lo registro d e m em ória. O p rim e iro registro é
o da m em ória da espé cie, que é filo g e n é tica e estocada no id (p eixe s m igratórios, aves d e arriba­
ção, o d u p lo d e s p e rta r da vida sexual no hom em , fa to s da em briologia que m ostram a ontogênese
recapituland o a filogênese, o p o d e r d e regeneração d e um órgão p e rd id o , que, c o m o cita Freud,
e ste n d e -se bem acima d o reino animal, entre o u tro s exem plos). O segundo registro é a m em ória
d o s Freitas, que não é filo g e n é tica e que, d ig o agora, está estocada, em p a rte , no ideal d o ego.
Seus exem plos, alguns, vou dar a seguir. A n tes d e tu d o é b o m lembrar, estas instâncias (id e ideal
d o e g o ) não são estanques, mas dinâmicas e interagem -se continuam ente.
O que cham ei M em ória d o s Freitas é, tam bém , a nossa instância m ítica. E o que é um
m ito? Os m itos são c o n to s que não conseguim os desm entir, d e c o d ific a r ou reduzir, com o curso
norm al d o pensam ento. São re la to s d e orige m pop ular, não re fle x iv o s , na m aioria das vezes
re tra ta n d o fo rça s da natureza e se representam sob a form a d e seres p e rs o n ific a d o s , cujas
ações ou aventuras têm um se n tid o sim bó lico . Posso d ize r, tam bém , que o m ito é uma ve rdade
que o in d ivíd u o se a cre d ita possuidor, que não é e sta b e le cid a pela razão, e sim p o r uma adesão,
via sentim entos. C onstituem , p o is, eles, uma p a rte d e nossa ca ra cte ro lo g ia cultural ou com unitá­
ria. Os m ito s são acessíveis através da análise, em bora co m d ific u ld a d e s similares àquelas que
cham ei, linhas acima, d e p o n to s in a tin g id o s, re p o rta n d o -m e à h ip ó te s e que fiz so b re a possível
razão da renitência d o lam arckism o em Freud. Seu a p re n d iza d o é, igualm ente, m u ito mais in fo r­
mal d o que form al, e muitas vezes e ste a p re n d iza d o carece, ou até p re scin d e das palavras, o
que to rn a sua d e c o d ific a ç ã o mais d ifícil. A s vezes é d ifíc il d e c o d ific a r seu p r ó p r io enunciado,
que p o d e ser intensam ente v iv id o p e lo indivíduo, sem que este se a p e rce b a , sequer, d e c o m o
é que seu m ito se enuncia.
C om o eu disse, re p ito , os m itos são c o n to s que não p o d e m o s desm entir, d e c o d ific a r ou
re d uzir pelas vias norm ais d o pensam ento, são acessíveis p o r através da Psicanálise e têm um
caráter universal, q u e r seja este universo a hum anidade to d a , a região, a família, ou a p ró p ria
p a rticularidad e d o sujeito (m ito s pessoais). E agora? Se d ig o que os m itos são c o n to s e que há
nesta sua transmissão, através das gerações, um apre n d iza d o inform al, pod eríam os perguntar:
então, quem conta estes co n to s?
A esta pergunta vou resp o n d e r com um caso clínico, e m p re sta d o d o p r ó p rio Freud. Em
cima d e uma passagem d o livro d e Freud, "Análise d e uma fo b ia em um m enino d e cin co anos”, o
caso d o p e q u e n o Hans, vou resp o n d e r quem conta estes contos.
Logo na introdução, p a rte I d o te x to , conta Freud que Hans, aos trê s anos e m eio de
idade, fo i v is to p o r sua mãe ao to c a r com a mão no p ró p rio pênis. Sua mãe am eaçou-o com as
palavras: "Se fiz e r isso d e novo , vou chamar o Dr. A. para c o rta r fo ra o seu 'p ip i'”.
C om o se p o d e p e rce b e r, esta curta história, tã o universal, que se passa com Hans e sua
mamãe, co n té m uma c o d ific a ç ã o m ítica, que sua mãe certa m en te nem conhecia d e p le n o teor,
c o d ific a ç ã o que fo i transm itida da mãe para o filh o e que, exatam ente p o r não ser to ta lm e n te
consciente, estava incom pleta e falseada (na verdade, nem é o Dr. A. que é se n tid o p o r Hans
c o m o ameaça, nem é o Dr. A. que está pre se n te no inconsciente da p ró p ria mãe d e Hans quando
ela retransm ite ao filh o uma ameaça que ela aprendeu com seus ancestrais). Este m aterial, incom ­
p leta m en te ve rb a liza d o , dá a Hans munição para a form ação d o seu m ito, 0 m ito da castração,
que, aliás, já vinha sendo in form alm ente a p re n d id o p o r Hans d e sd e é p o ca m uito mais tenra, com
m aterial inform al a que tem o s apenas um p e q u e n o acesso, via Freud, com o, p o r exem plo, naque­
les relatados em que Hans "dem onstrava um interesse particularm en te v iv o p o r aquela p a rte d o
seu c o rp o que ele costum ava chamar d e seu ‘p ip i" , contin uand o-se , esta aprendizagem , quando
Hans respond e à sua mamãe que "só estava olhando para ela para ver se tinha, tam bém ela, um
'p ip i”’. Entre as lacunas que ficam naquilo que é retransm itido pelas gerações anteriores, entre as
lacunas d a q u ilo que é in form ado incom pleta ou falseadam ente, c o m o aqui, no caso d e Hans,
através das palavras e, tam bém , entre as lacunas d a q uilo que o indivíduo p o d e apreen der com
suas p ró p ria s palavras, sobre o que observa em si e no m undo e x te rn o , nascem nossos m itos,
esses ta p a -buracos d o pensam ento humano. Os nossos m itos mais prim evos e mais universais são
as nossas chamadas protofa nta sias, a d e sedução, castração e cena prim ária. São elas fantasias
so b re a orige m , e não fantasias p re se n te s d e s d e a orig e m , c o m o nos faria pensar o lamarckismo.
E ta n to m elhor que sejam fantasias sobre a origem , em ve z d e d e sd e a origem , pois, se fossem
herança filo g e n é tica , c o m o p o d e ria a Psicanálise atenuar e fe ito s m ito ló g ic o s desestruturantes?
As protofantasias, nossos prim eiros m itos, ta n to organizam qua nto desorganizam . Cons-
troem e apaziguam, na m edida em que "tapam o b u ra co ”, de sp e rta m o mais d e sco n stru íd o e
inquietante, mas tam bém desestruturam , è m edida que há intrusividade e confusão entre os espa­
ços p ú b lic o e privad o. Assim, a form ação d e m itos é que p e rm ite a organização d e nosso pensa­
m ento. Em uma palavra, o m ito é uma form a necessária d e pensar. Por isto ele é tã o p ró p rio da
co n d içã o humana. Embora re p e titiv o , vale a pena insistir, os m itos são p a rte d a q u ilo que em minha
"A Filogênese” chamei d e M em ória d o s Freitas, adquirem -se com m aterial da aprendizagem , até
uma ó tic a que pod eríam os chamar d e “sedução original”, p ro d u zid a p e lo inconsciente m aterno,
h ip ó te se que nos ajuda a afastar o e q u ívo c o d e um m ergulho no in fin ito , no te m p o e, p a rticular­
m ente, numa transmissão p o r via da filogênese. São os m itos uma e sp é cie d e saber subterrâneo,
m antidos que são pela tra d içã o oral, ou m esm o em silêncio, através das gerações.
Posso falar, ainda, que o indivíduo tem pela fre n te um m ito quando tem presente, em sua
cabeça, sobre o argum ento d e seu c o n to m ítico, a co n vicçã o d o s versos que escrevi no final d o
meu te x to , “A Filogênese”:

“Assim é,
O u não.
É mais possível que seja,
Do que não.”

Estes versos descrevem a natureza d e um c o n to , d e um m ito. Se os m itos são contos,


claro, os nossos c o n to s são tam bém nossos m itos, mas acho que este assunto já não interessa
m uito aqui num trabalho d e Psicanálise.

17
Aliás, sem me dar co nta, já que e stou escreven do a te cla c o rrid a , p e rc e b i só agora que
acabei e screven do não as pequenas notas que eu queria e xp lica r p o rq u e resolvi pu b lica r “A
Filogênese" em nosso Boletim , e sim que acabei, d e maneira involuntária, p ro d u z in d o um trabalho.
Tanto melhor.
V e rda de que, co m e ste d e sd o b ra m e n to um ta n to utilitarista que acabo d e d e c id ir para
o te x to , ficam in com pletas as notas que eu queria fa z e r para e xp lica r em que d e se jo que os
colegas me ajudem , e o m o tiv o p e lo qual resolvi pu b lica r "A Filogênese" em nosso Boletim.
Mas, agora, te n h o d o is m o tivo s para interrom pê-las, am bos e sté tico s. 0 p rim e iro é que
se eu prosseguisse, iria fugir d o s regram entos d o In stitu to para os trabalhos o b rig a tó rio s - mistura
d e assuntos, o que não ficaria e s té tic o , d e qualquer m odo. O segundo é que, c o m o estou notan­
d o , ficaria d o tamanho d e um e le fa n te e, tam bém , não seria e sté tico .
Não posso, entretanto, om itir que gostaria d e levar ã discussão outros p o n to s que me
suscitam dúvidas, em minha “A Filogênese”, com o, p o r exem plo, a idéia d e instinto d e m o rte , aspec­
to s da com pulsão à repetição , a d e c o rre n te questão d o "Princípio d o Nirvana” que Freud acreditava
ser um caso especial da "tendência à estabilidade”, d e Fechner. Q ue pensar, ainda, sobre os três
intentos que fe z Freud para classificar os instintos? Sobre este asp e cto , Freud te n to u estas classifi­
cações quando se achava determ inad o p o r ce rta consideração que predom inava em seu pensa­
m ento: os fatos d o c o n flito instintivo. Neste caso, nas três classificações que sugere, achamo-nos
com uma análise confessadam ente dualista, na que d o is grupos d e instintos se conce bem em o p o ­
sição mútua: 1) Os instintos d o e g o (auto-co nservadores) e os instintos sexuais (conservadores da
espécie); 2) Libido narcisista e lib id o o b jetai (am or d irig id o ao e g o e am or d irig id o ao o b je to ); 3)
Instintos d e Vida (Eros) e Instintos d e M o rte (Thanatos). A pergunta, neste particular, é: p o r que, ao
tratar d e p ro p o rc io n a r uma base instintiva para as fissuras fundamentais que acha na personalidade
humana, Freud deixa d e lado o m é to d o relativam ente d ire to d e classificar os instintos, d e a co rd o
com suas finalidades e fontes, co m o ele mesmo p ro p õ e em "Os Instintos e suas vicissitudes", que
estava tã o d e a c o rd o com os do is traços d o instinto que constituem a base d e classificação p ro ­
posta ta n to p e lo s prim eiros autores instintivistas (Darwin, W illiam James - 1890 -, C. Lloyd M organ -
1894 L. T. H obhouse -1901 entre outros), quanto p e los e tó lo s o s (Drever, p o r exem plo)? Por que
Freud abandona este m é to d o para in troduzir-se em linhas d e pensam ento menos seguras e precisas,
a análise dualista? Vou ficar p o r aqui. Creio, agora, que expliquei, d e maneira adequada, aos meus
colegas d o GEPR, um p o u c o d o que eu gostaria d e conversar sobre o meu te x to anterior, e a razão
pela qual resolvi publicar "A Filogênese" no Boletim.

SUMMARY

This article originated from my perplexity after having passed one year since the
publication o f “A Filogenese", which made me receive several amazing comments, which shows
that nobody has understood it I even heard bizarre comments such as, "Look Ednei, I have been to
a conference in Europe and a conversation with So and so (a world-famous psychoanalyst) and he
said that there is no longer anyplace fo r philogenesis in Psychoanalysis, lam sorry to te ll you that".
/ ended up writing a new article to celebrate one year o f the publication o f "A Filogenese",
making it more explicit and expanding questions raised on the previous article, as well as including
original concepts concemins Myths and Freitas'Memory, topics that were not touched, diverginq
from blind-spot, in psychoanalysis. I also raised a question over the double classification, done by
Freud, about instincts and talk about the origins o fproto-fantasies. It is essentially a epistemoloqical
article, as "A filogenese" was.
D E D IC A T Ó R IA

Para:

A n tô n io Carlos Soares d e Escobar


Franklin Rubinstein
M eus analistas
E im placáveis anjos

Ednei

Bibliografia
1. DARWIN, Charles — TheAutobiography o f Charles Darwin, Ed. Francis Darwin, Dever Publications
Inc., N e w York, 1958.
2. DARWIN, Charles — The Origin o f Species — M e n to r Books, N e w York, 1958.
3. DARWIN, Charles — Viagem d e um naturalista ao re d o r d o m undo, Cia. Brasil Editora, São Paulo,
1960.
4. DREVER, James — Instinct in man, C am bridge U niversity Press, 1917.
5. The C lassification o f Instintcts, British Journal o f Psychology, Jan-1924.
6. FREITAS, Ednei — A Filogênese, pub licação para o G.E.P.R., R ecife, 1991.
7. FREUD, Sigmund — Análise d e uma fo b ia em um m enino d e cin co anos — Vol. X - Ed. Standard,
IM A G O Editora, Rio d e Janeiro, 1969.
8. FREUD, Sigmund — Os Instintos e suas vicissitudes — Vol. XIX, Ed. Standard, IM A G O Editora,
Rio d e Janeiro, 1969.
9. HOBHOUSE, L.T. — Mind in Evolution, London, 1901.
10. HOBHOUSE, L.T. — Morais in Evolution, Chapman and Hall, London, 1951.
11. HOBHOUSE, L.T. — Theory o f Knowledge, London, 1896.
12. HOBHOUSE, L.T. — Development and Purpose, London, 1927.
13. HOBHOUSE, L.T. — Social Development, London, 1924.
14. HOBHOUSE, L.T. — The Rational Good, London, 1921.
15. JAMES, W illiam — Principals o f Psychology, M acM illon, 1890.
16. JONES, Ernest — V ida e O bra d e Sigmund Freud, Vol. 2, Pp. 301-313, Título X — Biologia.
17. LAMARCK, Jean Baptiste — Philosophie Zooiogique, Librairie Reinwald, Schleider and Frères
Editeurs, Paris, 1907.
18. M ORGAN, C. Lloyd — The interpretation o f Nature, M acM illan, 1905.
19. MORGAN, C. Lloyd —Introduction to Comparative Psychology, London, 1894.
20. MORGAN, C. Lloyd - The Natural History o f Experience, British Journal o f Psychology, 1909.
21. MORGAN, C. Lloyd — Habits and Instincts, London, 1896.
OBJETIVIDADE E SUBJETIVIDADE
EM PSICANÁLISE

Ao procurar o sentido das manifestações psíquicas de seuspacientes neuróticos, Freud


descobriu a existência de processos psíquicos objetivos e universais. E/es estão presentes em
todas as manifestações humanas, especialm ente nas artes. Na literatura eles se traduzem com
nitidez nos processos identificatõrios. A objetividade em Psicanálise é uma discussão que remete
a Kant e, mais modernamente, a Kari Popper. O modeio popperiano do conhecim ento científico
parece-nos o mais adequado para conferir objetividade â interpretação. À medida que uma teo­
ria não é falseada pela prática, isto é, à medida que produz os resultados previstos p or seu
arcabouço conceituai, eia é aproxim ativamente "verdadeira' Sua inverdade decorrerá tão-so­
mente de falseamentos que a destituam e solicitem novos edifícios teóricos.

IN T R O D U Ç Ã O

A filo s o fia ê o fundam ento te ó ric o das ciências. Sem ela to d a ciência sucumbiria. Filoso­
fia e Ciência são, pois, inseparáveis, mas constitue m atividades distintas.
Enquanto cada ciência se ocupa d e estudar as leis p ró p ria s d e um bem d e te rm in a d o
s e to r da realidade é tare fa da filo s o fia d e s c o b rir e form ular leis mais gerais, que são com uns a
to d a ciência, d an do s u p o rte aos enunciados te ó ric o s e à práxis cie ntífica, q ue r validando, quer
refutando.
O tem a o b je tiv id a d e e subjetividade em psicanálise rem ete, obrig a to ria m e n te , à Filoso­
fia. A c ie n tific id a d e da psicanálise ocup a o c e n tro da questão. E as palavras o b je tiv o e subjetivo
nos d ã o a chave para e n tend ê-la, p o is a interação entre o que é o b je tiv o e o que é su b je tivo é o
que vai d e term inar se a a tividade d e um psicanalista está ou não caracterizada c o m o ciência. É
disso que me o c u p o neste artigo.
Para apresentar o problem a relatarei trê s conversas que tiv e com analistas da IPA. O que
houve d e com um nessas conversas fo i que to d o s me disseram: "Eu não a c re d ito em psicanálise
aplicada". A um deles eu pergun tei a razão e ele, então, me respondeu: "A quilo é m uito subjetivo,
não tem valor".
A ch ei a o b je ç ã o - d o s trê s - um ta n to chocante, mas re sp e ite i as opiniões. Lem brei-m e,
então, que se eles não acreditavam em psicanálise aplicada havia, em co n tra p a rtid a , p e lo menos
d o is o u tro s psicanalistas que acreditaram : Sigmund Freud (5) e M elanie Klein (9). Eu não p o d e ria
considerar, então, que esta fosse uma questão fechada. De qualquer form a a asserção d o psicana­
lista fico u c o m o uma indagação. Perguntei-m e: o que há d e e rra d o com a subjetividade?
Percebi, d e p o is , que falar em psicanálise aplicada não é m uito fre q ü e n te entre nós,
c o m o se fosse um assunto evitad o. É possível que to q u e na dúvida silenciosa e incôm oda sobre a
su b je tivid a d e d e nossa práxis. A Revista Brasileira de Psicanálise, o p o rtu n a e corajosam ente,
conclam a agora os analistas a ro m p e r e ste silêncio.
O u tro tema p o lê m ico tem sido as relações da Psicanálise com a Herm enêutica. Basta ler
publicações recentes, inclusive aRBP, para p e rc e b e r que os analistas estão d ivid id o s nesta questão.
Foi levando tu d o isso em conta que p ro d u z i este a rtigo, cu jo p rim e iro tó p ic o trata de
Psicanálise e H erm enêutica; o segundo fala das relações entre psicanálise aplicada, su b jetividade e
te o ria psicanalítica, abrigando um e stu d o d e análise aplicada so b re um c o n to da literatura brasilei­
ra; o te rc e iro e últim o tó p ic o aborda a Psicanálise c o m o Ciência, u tiliza n d o p rincipalm e nte as
filo so fia s d e Kant e d e Popper.

I. P S IC AN Á LISE E H E R M E N Ê U T IC A

A H erm enêutica é uma técnica d e leitura e in te rp re ta çã o que tem o risem , no O cid e n te ,


na explica çã o d o s te x to s hom érico s e bíblicos. Com o passar d o te m p o , os poem as hom érico s se
tornaram difíce is d e c o m p re e n d e r ou ficaram m esm o incom preensíveis, p o rq u e jé era im possível
to m á -lo s no seu se n tid o literal, e assim procuravam -se os herm eneutas. O te rm o herm enêutica
deriva d o deus grego Hermes, o mensageiro, e tem algo a ver tam bém com o CorpusHermeLicum,
d e Herm es Trim egisto, co n ju n to d e te x to s d o século II d.C., que congrega mágica, astrologia e
alquimia para tra ta r o m undo c o m o uma ciranda d e signos, cada coisa re m e te n d o a outra, oculta,
que é seu sig nifica do - e este a mais outra, e assim sucessivamente. C o ncepção idêntica acha-se
tam bém no neo platon ism o de Plotino, para o qual o m undo su pe rior mantém uma relação sem iótica
com o m undo in fe rio r que é p re cis o decifrar.
Já na A n tigüid ade a Herm enêutica d ivid ia -se em in te rp re ta çã o gram atical, encarregada
d o e sta b e le cim e n to d e te x to s e da sua com preensão literal, e in te rp re ta çã o alegórica, que inves­
tigava o s e n tid o o c u lto d e cada signo. Assim, provavelm ente, a crítica textu al estabeleceu uma
versão d e fin itiva para a parábola d o filh o p ró d ig o e a in te rp re ta çã o alegórica de te rm in o u seu
sig nifica do no c o n te x to b íb lico . Uma parábola, c o m o um sonho, d iz algo d ife re n te d a q u ilo que
falam suas palavras: o c o n te ú d o m anifesto não é o m esmo d o latente. A revelação d e ste co n te ú ­
d o latente é o trabalho da hermenêutica.
Com o a d ve n to d o inconsciente freudiano e, na literatura, das obras abertas d e Joyce,
Kafka, Musil, fico u cada vez mais d ifíc il e sta b e le ce r um sig nifica do único para cada te x to . A lém
disso, o acesso ao sig nifica do revelou-se m enos transparente. Nasceu daí a idéia d e polissem ia,
c o n c e ito central na crítica literária d e hoje, que atribui ao te x to significados m últiplos. Por conta
da polissem ia, escolas mais radicais, co m o os desconstrucionistas, apo iado s em Derrida, julgam
que o núm ero d e significados d e uma ob ra é in d e fin id o ou m esm o infinito. Logo, a in terpretação
é interm inável e indecidível. Não é a opiniã o d e grandes m estres na m atéria (Eco, Jauss e, em
p a rte , Gadamer). A isso c o n tra p õ e -s e o fa to d e que a herm enêutica d is p õ e d e três m om entos
analíticos (com p ree nsão, in te rp re ta çã o e aplicação) que vão lim itando progressivam ente o senti­
d o d o te x to , e d e c rité rio s d e validação para a interpretação: ela d e v e ser co n vincen te, e c o n ó ­
mica, co e re n te , fo rm a r sistema e ser suficientem ente fo rte para falsificar as más in terpretações.
Uma que stão central na.herm enêutica tem sid o a polissem ia gerada p rincipalm e nte p e lo
de slo ca m e n to d e c o n te x to . Assim é que, analisando a quinta "Elegia d e Duíno”, d e Rilke, o filó s o fo
Hans-G erog Gadam er conclui que o anjo que ali aparece - m ensageiro e p r o te to r na tra d içã o
cristã - é, no poem a, um sím bolo da integralidade d o s sentim entos, sua inteireza, suo pureza, em
co n tra ste com a parcialidade e a vo lu b ilid a d e d o s sentim entos no cora çã o humano, subm etid o ao
te m p o c o m o a o u tro s sentim entos. Rilke nomeia o anjo "sentinela d o invisível”, o que é b e lo e
sim bolicam ente verd a d e iro , mas sua função no te x to é servir c o m o um ideal d e co m p le tu d e , de
h o riz o n te inatingível p e lo hom em , em bora e ste deva insistir na perseguição. P ode-se ver aqui,
tam bém , o p a p e l polissê m ico d o inconsciente. Enquanto o co n scie n te - mais pro p ria m e n te o
p ro ce sso secundário - fecha o signo, unindo um significante a um sig nifica do (faca = c o n c e ito d o
o b je to faca), o inconsciente - mais p ro p ria m e n te o p ro ce sso prim ário - abre o signo (faca = falus,
auto rid a d e paterna, castração, mãe fálica...).
H avendo c o lo c a d o tais e xp lica ções, passo agora a declinar os m o tivo s p o rq u e cre io
que a psicanálise é, ao m esm o te m p o que ciência - assunto d e que cu id o no tó p ic o III -, uma arte,
técnica ou saber herm enêutico.
O hom em é um animal sim bó lico , sua vida se passa basicam ente na esfera d o se ntid o e,
p o rta n to , é p o r m eio d e in tervenções sim bólicas que ele d e ve ser tratado . Dou d o is exem plos d o
que seja isto. Um a rtig o d o a n tro p ó lo g o Claude Lévi-Strauss (10) fala em eficácia sim bólica quan­
d o um xamã, e n to a n d o um canto para uma pa rtu rie n te , induz um p a rto que, se c o n d u z id o apenas
p o r m eios naturais, mataria a mulher. O u tro exe m p lo seria o d e dentistas que, através da ação da
hipnose, tratam d e seus pacientes sem dor. A pergunta que aí se levanta é: ora, c o m o é que uma
sim ples mensagem, um ele m e n to sim bó lico , intervém com tanta e ficiência na m atéria? Esclareço,
ainda, que p o r sim b ó lico não e stou e n te n d e n d o a sim ples inform ação o b je tiva co n tid a na mensa­
gem, mas to d o o c o m p le x o d e expe cta tivas, a fe to s, repulsas, dese jos e tem o res investidos nos
sím bolos. A cruz não significa apenas cristianism o: sim boliza culpa, m o rte , ressurreição.
Posto isso, a psicanálise ocupa o c e n tro da questão: seu m aterial d e trab alho é o discur­
so d o pa cie n te e seu modus operandiè d e cifrar, via in te rp re ta çã o , um c o n te ú d o la ten te a p a rtir
d e um c o n te ú d o m anifesto. O ra, essa tarefa, entre outras coisas, é sem elhante à a titu d e d e um
lingüista que tenta apre e n d e r um idiom a d ife re n te d o seu: ele p a rte da fala para a língua - seu
vocabulário, sua m o rfo lo g ia , sua estrutura sintática. O psicanalista p a rte da mensagem d o paciente
para o seu c ó d is o inconsciente - seu re p e rtó rio , suas resras d e funcionam ento. Nessa tarefa os
c o n ce ito s, as figuras nosográficas, os processo s catalogados são m arcos d e referência para o
analista. Eles calibram a in te rp re ta çã o entre p ó lo s que vão da confirm ação ao abandono.
Em função d o q ua dro categoria l e da expe riência acumulada pela Psicanálise, a in te rp re ­
tação jamais será arbitrária. Ela p o d e e quase sem pre será plurívoca, mas será sem pre m otivada. As
reações d o p a cie n te tratam d e falsear as más in te rp re ta çõ e s ou, p e lo m enos, vão re d u zin d o sua
margem d e in certeza , p e lo seu c ó d is o d e sím bolos e re p e tiçõ e s. Aqui intervém mais uma vez as
regularidades, os p a d rõ e s u tiliza d o s pela te o ria psicanalítica no se n tid o d e e sta b e le ce r filiações,
m odelos; em resumo, e stilo s para os pacientes. A histeria, p o r e xe m plo, é um e s tilo d e vida.
D esfazer um e s tilo d o e n tio para recriar, via transferência e in te rp re ta çã o , um e s tilo mais saudável
co n stitu i a prá tica analítica. Mas é p re cis o avançar aqui a nossa analogia lingüística-, à m edida que
são decifrada s, as línguas vão sendo classificadas em família e ramos. Ou seja, não se recria um
e s tilo único no p a ciente, até p o rq u e , m esm o em literatura, o nd e o e s tilo é a marca d e uma p e rs o ­
nalidade inconfundível, fala-se em estilos d e época.
O le ito r, a esta altura, p o d e ria argumentar: mas a Lingüística é uma ciência - form alizada
e rigorosa. Pela sua analogia a Psicanálise tam bém o seria. Eu então re sp o n d o que eu acho, sim, que
a Psicanálise é uma ciência, mas a questão cie n tífica da Psicanálise não fica co m p le ta m e n te discu
tida com o v é rtic e herm enêutico d e sua práxis. Pela analosia que ora fa ço, p o r e xe m plo, há um
problem a: a Lingüística é uma ciência descritiva, enquanto a Psicanálise é uma ciência e xplica tiva e
uma técnica curativa. Sendo assim, fica aqui uma zona d e som bra na eficácia sim bólica: não se sabe
c o m o ela o p e ra , não se estabeleceu uma p o n te entre o sím bolo, sua in te rp re ta çã o e a mudança
d e co m p o rta m e n to . A solução me parece estar na transferência e na in te rp re ta çã o - sobre o que
vou falar no tó p ic o III - rem em orando a cadeia d e significantes nos quais as em oções, as represen­
tações d o sujeito ficaram presas, o b rig a n d o -o a revivê-las e atualizá-las no p lano da com unicação
com o analista.

11. P S IC AN ÁLIS E A P L IC A D A

Freud (5 ) e M elanie Klein (9 ) trabalharam com e v id e n te entusiasm o, aplicando a c o m p re ­


ensão psicanalítica, em c o n to s e romances d e e scrito re s que eles chamaram d e criativos. Este
entusiasm o se d e ve , principalm e nte , à alta qualidade criativa d o m aterial exam inado, que é rara d e
aparecer, ju n to ao fa to d e que é a cria tivid a d e o a trib u to que a psicanálise mais intransigentem en­
te persegue. Felizm ente tem os, no Brasil, um exe m p lo fulsurante d o que seja a cria tivid a d e d o
ficcionista, tra z id o p e lo livro d e co n to s d o e s c rito r Jair Ferreira d o s Santos, intitulado A inexistente
arte da decepção (18), o nd e o a u to r intui com argúcia algo que ele apreen de da interação entre
seu p ró p rio m undo in te rn o e a vida numa cid a d e c o m o o Rio d e Janeiro ou Buenos Aires.
Diz M elanie Klein, ao fa ze r a psicanálise aplicada sobre Fabian, personagem prin cip a l d e
uma novela d e Julian Green, que irá tratar tal personagem "quase c o m o se ele fosse um p a c ie n te ”.
Ela d iz isso p o rq u e sabe que em se tra ta n d o d e psicanálise aplicada, só p o d e rá e x e rc ita r sua
p ró p ria subjetividade, derivada d e seu co n h ecim ento e expe riência psicanalíticos, não te n d o a
co n tra p a rtid a da in te rlo cu çã o da relação transferencial que lhe p o d e ria te sta r a o b je tiv id a d e de
suas in terpretações.
O que a Psicanálise aplicada p o d e fa zer é to rn a r mais estreita a relação entre a ob ra e o
leitor, p e rm itin d o que este to m e consciência d a q uilo que antes só sentia vagam ente, ou, mesmo,
nunca havia ca p ta d o , p o r te r re p rim id o e ste p ro ce sso para fo ra da consciência, e vita n d o , assim,
id e n tifica çã o com seus p ró p rio s processo s psíquicos inconscientes, com os quais não sabe lidar.
A Psicanálise aplicada p o d e p e rm itir ao le ito r uma com preensão mais p ro fu n d a da obra,
sem c o n tu d o a te rro riz á -lo . O te rro r sem nom e que causam ao le ito r tais id e n tifica çõ e s acaba
sem pre p o r to rn á -lo c e g o a m uitos significados que deixa d e p e rc e b e r na obra literária, e é o
m esmo que tem tra z id o para a Psicanálise inimigos fe ro ze s d e sd e o seu co m eço. No psiquism o
humano o c o rre m m últip los processo s cuja existência o indivíduo ignora, p o rq u e os rechaça da
consciência - e sem saber que os rechaça, p o rq u e o faz inconscientem ente.
Isto a co n te c e p o rq u e tal saber é te m id o , p re sse n tid o c o m o p e n o so e angustiante. Diz
re sp e ito , p o r e xe m plo, a asp e cto s d e nossos instintos, à nossa herança animal, a d ese jos sexuais,
incestuosos e agressivos, d e tal qualidade que preferiríam os não ter. E p o r isso que as d e s c o b e r­
tas da Psicanálise provocaram e continuam p ro vo ca n d o , em muita gente, p o r to d o e ste século,
ta n to re p ú d io e o p o sição . A afirm ação d e Freud que mais h o rro riz o u e p ro v o c o u re p ú d io fo i a de
que a sexualidade não nasce na p u b e rd a d e mas já e xiste na infância.
O c o n to "A jornada argentina d e um hom em fe io ”, no livro A inexistente ârte da decep­
ção, já c ita d o , narra a excursão turística d e d o is brasileiros, M a rco e Isadora, â Argentina. Um d a d o
c o n tid o na página 127 nos indica que am bos residem no Rio d e Janeiro: o colega d e trab alho de
Isadora, p u b lic itá rio c o m o ela, está com a casa na Barra (da Tijuca) p o sta à venda. Isadora tem 38
ou 39 anos, ro s to suave e retangular to m a d o p o r uma cabeleira negra, sendo uma m ulher bonita,
segundo o autor. Ela é dada a aventuras amorosas diversas, o que indica que não costum a m anter
p a rce iro fixo : trê s meses antes desta viagem estava d e rom ance com um o rto p e d is ta e caratecaz
agora, apesar d e estar acom panhada d e M arco , arranja um amante argentino.
Foi M a rc o quem a c o n vid o u para que o acompanhasse numa aventura am orosa, que
aproveitava os fe ria d o s d e Carnaval. E ela aceitou. Os dólares são fo rn e c id o s p o r ele. Nada mais
sabem os sobre a vida pregressa d e Isadora.
M a rc o Sales é a rq u ite to , não sabemos sua idade, mas sabem os que não é m uito b e m -
su ce d id o na p ro fissã o p o rq u e o autor nos fala que a dupla vai a Buenos A ire s "m etida num desses
p a co te s para turista p o b re ”. Segundo o livro, M a rco é um sexom aníaco, p e rm e a d o p o r agudos
sentim entos m asoquistas e se sente "fe io além da c o n ta ”, bem c o m o "tranca-se freq üentem ente
em um p rim o r d e auto-sabotag em , e um alerta constan te o faz p risio n e iro d o s detalhes: qualquer
ninharia ganha nele a fo rç a d e um te rre m o to ”.
S obre a relação d e M a rco co m a figura parental feminina, o c o n to nos inform a bastante,
d ire ta ou in terpretativam ente. Sabemos d e sua mãe, através d e sua relação com Isadora, que ele a
p e rc e b e e p e rc e b e u "sem nenhum calor, c o b rin d o com o véu da d e lica d e za o que lhe faltava em
interesse” pela criança, o p ró p rio M arco. Percebia o m enino, em sua mãe, uma hesitação ao segu­
rar seu bra ço , ou p eg ar em sua mão, ou enlaçá-lo pela cintura, c o m o se procurasse e, ao m esmo
te m p o , repelisse um p ap el a seu lado - a m aternagem d e que M a rco se sente tã o carente. É esta
salvação que ele vai p ro cu ra r em Buenos A ires e com Isadora. Pobre M arco ! É interessante que eu
re p ro d u za aqui um d iá lo g o entre Isadora e M arco , sobre a mãe d e nosso personagem :
Isadora e n tregou-lh e um pacotinho.
"É um p e rfu m e para a sua mãe, Anáís, Anais'. V o cê não co m p ro u nada para ela".
"O b rig a d o , Isadora, mas minha mãe é alérgica a pe rfu m e s”.
Um le ito r p e rsp ica z entenderá que, ao escrever e ste c o n to , o ficcio n ista p retendeu
narrar o d e s e n c o n tro entre duas personalidades sem afinidade. Isadora é narcisista, superficial,
o p o rtu n ista , de vo ra d a pelas aparências, consumista, mas tem um legítim o, senão genuíno a pe go à
vida. M a rco so fre da auto-estim a, tem um a u to -re s p e ito d u vid o so , p e rd id o nos seus paradoxos
verbais e acre d ita que o so frim e n to é o cam inho para a redenção.
C reio que é a p a rtir d e s te p o n to que a psicanálise aplicada nos ajuda a e ste n d e r a leitura,
p e rm itin d o -n o s ir mais além na com preensão.
Em bora o presum ido le ito r que descre vi acima esteja com razão p o r achar sim plesm en­
te que M a rc o e Isadora são personalidades sem afinidade mútua (o que está m anifesto no c o n to ),
a Psicanálise p o d e m o s tra r q u e há, na d u p la , uma c e rta c o m u n h ã o d e in te re s s e s , uma
co m p lem e nta riedade - que fo i, em última análise, o que p o s s ib ilito u juntá-los.
A m b o s os personagens sofre m e vid entes desajustes na personalidade e na vida d e rela­
ção. Tal fa to lhes cria um d e se sp e ro e uma ânsia p o r alguma salvação. E o a u to r nos dá a chave para
esta com preensão, na página 122, quando d iz que "M arco tinha a te o ria d e que numa cidade
estrangeira nosso sentim ento d e gravidade se altera... uma paisagem desco nhecida rarefaz nossa
id entida de, ficam os mais leves e vagos”.
É isso. Tanto M a rco quanto Isadora vão buscar em Buenos A ires, uma cid a d e estrangeira,
algum tip o d e salvação para os seus desajustes. Tal esperança messiânica é p ro je ta d a com tanta
fo rça para d e n tro da cid a d e que a id entida de - o seif - fica rarefeita, leve e vaga. A m b o s fazem ,
em flagrante atuação, uma fuga geográfica.
C om o tu d o que é fe ito através d e atuações norm alm ente m alogra, não é para nós uma
surpresa q u e as esperanças e idealizações d e M a rco e Isadora co m re s p e ito a esta viagem tenham
tam bém m alogrado. O le ito r desacostum ado com Psicanálise p o d e ter, aqui, a inclinação para
inculpar o d e s tin o , c o m o algo que vem d e fora , d o s astros ou m esm o d o acaso: e ste estranho que
ve io atrapalhar o que havia d e bem in ten cion ado em nossos heróis. É com um que se imagine o
d e s tin o lá fora, c o m o um deus ou c o m o um acaso.
A Psicanálise m ostra que não. A s fusas geográficas não são n o vidad e em nosso m aterial
clínico. Q uem já te v e o p o rtu n id a d e d e ler "o caso Eustáquio” (3) e (4 ), p o r exe m p lo , notará que
Eustáquio vo lta ao N o rd e ste para pro cu ra r algo que p e rd e u na infância: o pai para p ro te g ê -lo e a
mãe q u e d e le d e v e ria cuidar. Ele d e ix a a casa d e seus pais reais para te n ta r re a v ê -lo s
fantasm aticam ente no N o rd e ste - sua te rra d e origem - onde, p ro je tiva m e n te , sente que seu setf
está e n te rra d o (subm erso). O N o rd e ste , para ele, representa o o b je tiv o re te n to r d e p artes im­
p o rta n te s d o seu setf, fantasia que lhe dá um p ro fu n d o sentim ento d e avaria em sua id entidade.
Também Hanold, analisado p o r Freud (5), não fo i a Pompéia p o r acaso. Pompéia, em sua
fantasia, s o te rro u tam bém suas lembranças infantis reprim idas, seu d e s e jo e ró tic o infantil e a q u e ­
rida amisa da infância. Freud vai mais longe, ao analisar Hanold, quando d iz: "O acaso dem onstra a
fatídica e com provada ve rdade d e que a fusa é o instrum ento mais sesuro para se cair prisio n e iro
d a q u ilo que se deseja e vita r” (5).
Da mesma form a, M a rc o e Isadora não p o d e ria m te r fe ito outra escolha, c o m o vou
dem onstrar a seguir, senão e le g e r Buenos A ires c o m o o o b je to da salvação messiânica para seus
desajustes e carências.
O d e s tin o está no caráter, e não nos astros ou no acaso. Ele é um de se n h o já p re via ­
m ente tra ç a d o em nossa a rq u ite tu ra in consciente: mais precisam e nte , o d e s tin o está desenhado
p e lo m aterial que reprim im os. É o re to rn o d o re p rim id o a q u ilo que co m p e le o s u je ito à ação e â
atuação.
A s fugas geográficas não são arbitrárias nem aleatórias, isto é, não são livres. Eustáquio
só p o d e ria fugir para o N o rd e ste , p o rq u e lá estavam s o te rra d o s p artes d e seu se/f, sua mãe e seu
pai fantasm áticos. Hanold só p o d e ria fugir para Pompéia, o n d e seu o b je to d e am or infantil e,
p o rta n to , tam bém pa rte s d e seu se/festavam soterrad os. M a rco e Isadora só p o d e ria m fugir para
Buenos A ires, capital sul-americana d o e sta d o d e e sp írito d e am bos os nossos heróis e cid a d e -
esperança d e seus desejos d e mudança. Explicarei com detalhes e ste m o vim e n to no te rc e iro
p ró x im o parágrafo.
As fugas geográficas são m ovidas p o r fantasias inconscientes p roje tivas e necessaria­
m ente se d a o para o lugar que represente a d or. Isto a co n te c e p o rq u e a fantasia inconsciente -
em Eustáquio, Hanold, M a rco ou Isadora - já é, em si mesma, uma solução d e com prom isso entre o
d e se jo am oroso re p rim id o e a resistência a esse desejo.
Não nos é d ifíc il con je ctu ra r c o m o fo i que M a rco e Isadora, intuitiva e inconscientem en­
te , se ape rceberam d e que o e sta d o d e e s p írito p o rte n h o encarnava seus sentim entos e suas
carências: Isadora é p u b licitária no Rio d e Janeiro, e M arco , a rq u ite to , o que indica que, com muita
freqüência e até p o r causa d o s n e só cios, convivem m uito com os argentinos.
A escolha d e Buenos A ires p o r M a rco e Isadora é revestida d e significados que se
so b re p õ e m e se interpenetram . A cidade, sem dúvida, é a mais européia das capitais sul-am erica­
nas, indicando-se com isso o elevado grau de civilidade. Acrescente-se o enorme leque de o p ­
ções culturais, artísticas, turísticas e o e levado núm ero d e bugigangas, nacionais e estrangeiras -
principalm e nte - que p o d e m ser com pradas no co m é rcio . C om prar ta lvez seja a m anifestação
cultural mais im p o rta n te d o brasileiro que viaja, e a mais uniform e p o rq u e não d e p e n d e da classe
social. A bela Calle Florida é o sím b o lo -m o r d o d e se jo tu rístico ve rd e e amarelo.
M a rco é, sem dúvida, um galanteador d e prim eira ordem , p o is co n vid a r Isadora para
acom panhá-lo à capital argentina é a cantada ce rta , dada sua enorm e vaidade, já que é narcisista
e consumista.
A leitura d ire ta d o c o n to p e rm ite d iz e r que Isadora é uma m ulher frívola, o stentosa e
vazia. Seu caso am oroso com M a rco p o d e ser tra d u z id o c o m o uma form a d e ó d io , ou melhor, d e
um a to d e am or in toxicado , tu rvo , pe rm e a d o pela desesperança. A recíp roca é verdadeira, em se
tra ta n d o d e M a rco com relação â parceira. N o casal, a falta d e fé e esperança nos p ró p rio s
recursos egó ico s, bem c o m o a im possibilidade d e d e v o ç ã o d e am bos p o r uma grande causa
ligada ao d e s tin o com um , além d o desinteresse que com partilham p e lo s problem as d e c o n to rn o ,
alim enta-lhes o fe rv o r d e buscar algo em um país distante, ou m esm o em um lugar que lhes d e s­
p e rte a nostalsia d e algum rincão se creto, d e o n d e esperam sua salvação.
A escolha da cidade, no entanto, tem maiores e outras significações. Quem quer que tenha
ido a Buenos Aires disp o sto a observar terá notado que o portenho, atrás de uma primeira aparência de
arrogância bairrista, esconde uma notável postura d e descrença e ressentimento - faces opostas de uma
mesma m oeda - sendo habitual doestar o que é nacional. O p ro d u to estranseiro é mais valorizado, e
migrar para o e xte rio r parece ser a única esperança d e cada cidadão.
Este esta d o d e e sp írito tam bém e xiste no Brasil, bem c o m o em o u tro s países sul-am eri­
canos, mas é mais intenso na Argentina. Sobre isso, aliás, é m elhor que eu d e ixe falar os p ró p rio s
argentinos. Biebel e cols. dizem : "(Há) um e sta d o mental c rô n ic o que c o n fe re ao hom em desta
região uma postura de descrença, ressentimento e desapeso âs raízes; ao mesmo tem po há uma
impulsiva e fácil credibilidade e adesão a soluções utópicas. Uma manifestação habitual é o 'rito
m acabro’ d e se d o e s ta r o país". (1)
Por seu lado, Massuh, ao com entar essa postura d e descrença, d iz que é "uma form a
d e ó d io , ou m elhor, d e um a to d e am or in toxicado , tu rv o , p e rm e a d o pela desesperança”. (13)
Biebel (1) acha que p o r faltar uma crença com um , fe ita d e recordação , orsulho e esp e ­
rança, o arsentino trata d e substituí-la p o r valores e p ro d u to s em prestados. Diz ele: "A falta de
d e v o ç ã o p o r uma grande causa ligada ao d e s tin o com um faz o hab itante destas terras se entregar
a pequenas d e v o ç õ e s , ao m om entâneo, às m etas irrisórias” (1). Acha ele que o sentim ento d e
d e sa p e g o às raízes te m origem no passado e jé representa um tra ç o nacional, que é ca ra cte riza d o
pela falta d e a p e g o àquilo que é p ró p rio , ao desinteresse p e lo s problem as d e c o n to rn o e um
fe rv o r p o r um país d ista n te ou a nostalgia p o r algum rincão secreto. A inda neste te x to Biebel cita
M allea (12) que fala d e uma A rgentina visível, constituída p o r gente frívola, o stentosa e vazia.
O personagem M a rco Sales encena, no p a lc o p o rte n h o , com o que ele se id entifica,
to d a a tram a d e seu fantasma edipiano. Ele p ro je ta em Isadora a mãe idealizada que q ue r re cu p e ­
rar, m agicam ente, em Buenos Aires. M agicam ente mesmo, p o is chega a falar à parceira: "Se a tive s­
se co n h e c id o antes, Isadora, eu iria d e scinde relizar v o c ê ”. A m enção à heroína, d o c o n to im ortal
d e Perrault, denuncia um a to falho d e M arco. E xcetuando ser Isadora p o b re e m ulher bonita, nada
p o d e ju s tific a r uma com paração consciente com Cinderela, po is o e s c rito r nos d iz que ela não era
resignada co m a p o b re z a , excessivam ente vaidosa, refinada e era garota d e program a. É ó b v io ,
então, que M a rco d irig iu -se a Isadora, mas estava falando d e uma outra m ulher - que ele tinha
c o n h e c id o hé mais tem p o: a Cinderela-sua-m ãe, provavelm ente vista p o r ele c o m o uma mulher
sem o tra to pessoal a d e quado a ela, bonita, excessivam ente caseira, d esp reza da p e lo pai e ama­
da só p o r ele, M arco . É a esta última que M a rco queria, d e fa to , transform ar em sua princesa.
Parece c o rro b o ra r esta minha in te rp re ta çã o o p ró p rio autor, quando narra, na página 122, que
durante hora e meia M a rc o "d ive rtiu -se a valer”, na Calle Florida, ao o u vir os com entários cheios de
g o sto , d e Isadora, p e lo s sapatos. O p rín cip e d o c o n to d e Perrault tam bém p ro cu ro u sua Cinderela
guiado p e lo s sapatos.
O que mais ele queria d e Isadora? M aternagem . É ele m esm o que lhe d iz: "Eu falei de
carinho, calor, intim idade. Não e stou que re n d o nenhum rom ance co m v o c ê ”. A busca d o persona­
gem p o r m aternagem fica ainda mais explícita ao final d o c o n to , quando sua frustração com Isadora
estava no cume. M a rco , então, entra num vagão d o m e trô e vê "sentada à sua fre n te uma mulher
magra, p o b re , segurando um m enino no c o lo , um ‘c h ic o ’ g o rd u ch o d e no m áxim o do is anos”. O b ­
serva mãe e filh o que se fazem longos e m útuos afagos, ela lhe cochicha uma cançoneta, d e p o is o
abraça e M a rco sente que "o m enino passou a co n te m p lá -la com um riso a lto, d e p o is a olhar para
cima, para um p o n to até o nd e pudesse erguer-se no seu êxtase".
A qui fica clara não só a busca d e m aternagem , c o m o dá a idéia precisa d e quanto ele
está reg re d id o . E sua regressão inclui Buenos A ires c o m o palco. Diz ele que "Buenos A ires tinha
e stacionado em alguma m édia nebulosa entre o início d o século e os anos 6 0 " — isto é, a cidade
tam bém , para ele, estava regredida aos te m p o s d e sua meninice.
O pai é re vivid o p o r M a rco através d o personagem Juan - uma inequívoca alusão a Don
Juan - que lhe tom a a namorada. Juan é v is to p o r ele c o m o um hom em irresponsável, um ta nto
farrista, "um veadinho b o n ito e insinuante”, em clara representação d e seu fantasma parental. So­
bre a traição que Isadora lhe faz com Juan, o personagem reage com o habitual rancor d o filh o
que se sente excluído; "Esta perua acabou d e se d iv e rtir a ro d o com essa bicha, m andando-m e às
favas, e q ue r que eu me c o m p o rte c o m o se nada tivesse a co n te c id o ". E, im ediatam ente, d e a co r­
d o com a Lei d o Talião, deseja vinsança. Q uer ver "Isadora com o cabelo tosquiado, Juan empalado
p o r um anão”.
Por fim , M a rco consegue reparar os danos que fe z a si m esm o e Isadora, ao dar-se
co n ta d e que seu problem a fo i te r p e d id o a ela "o que que r que fosse numa linguagem perdida",
isto é, infantil. R econciliado, então, "mais ta rd e ele iria subir ao q u a rto para c o n fo rta r Isadora e
d e p o is , tranqüilam ente, carregar suas malas".
A cre sce n to que na cena final, quando M arco vê no m e trô uma criança em bevecida no
c o lo da mãe, ele co m preend e que suas demandas feitas às mulheres são inatendíveis p o rq u e d e ri­
vam d e um êxtase p e rd id o . Seu problem a parece vir d e estabelecer co m mulheres bonitas vínculos
que reeditam esta perda. Pode-se conjecturar, também, que a imagem que Merco guarda d e sua
mãe, da m eninice é, provavelm ente, a imagem d e uma mulher, para ele, trem endam ente bonita.
Freud, em “S obre o narcisism o" (6 ), fala sobre a escolha d e o b je to fe ita aqui p o r M arco
(as mulheres bon itas c o m o sua mãe e Isadora), bem c o m o fala sobre a escolha o b je ta i d e Isadora.
Diz ele que os seres humanos exibem do is tip o s d e escolha o b je ta i que se com plem entam : o tip o
anaclítico (d e M a rc o ) e o tip o narcisista (d e Isadora). Ressalva bem ele que estes d o is sru p o s não
são acentuadam ente dife re n cia d o s, mas, ao c o n trá rio , estão a b e rto s a cada indivíduo, em bora
possa este m ostrar p re fe rê n cia p o r um ou p o r outro.
Explica que um ser humano tem originalm ente d o is o b je to s sexuais - ele p ró p rio e a mulher
que cuida d ele - e que as mulheres, 'especialm ente se forem belas ao crescer, desenvolvem c e rto
autocon te nta m en to que as recom pensa pelas restrições sociais que lhes são im postas em sua esco­
lha objetai. Rigorosamente falando, tais mulheres amam apenas a si mesmas, com uma intensidade
com parável à d o am or d o hom em p o r elas. Sua necessidade não se acha na direçã o d e amar, mas de
serem amadas; e o hom em que preencher essa co nd ição cairá em suas boas graças, A im portância
desse tip o d e mulher para a vida e ró tica da humanidade deve ser levada em grande consideração.
Tais mulheres exercem o m aior fascínio sobre os homens, não apenas p o r m o tivos e s té tico s - visto
que em geral são as mais belas - mas tam bém p o r uma com binação d e interessantes fato res p s ic o ­
lógicos, pois parece m uito evid e n te que o narcisismo d e outra pessoa exe rce grande atração sobre
aqueles que renunciaram a uma p a rte d e seu p ró p rio narcisismo (N ota minha: M arco , o hom em que
se sente fe io ) e estão em busca d o am or objetai. O encanto d e uma criança reside, em grande
m edida, em seu narcisismo, seu autocon te nta m en to e inacessibilidade, assim co m o tam bém o en­
canto d e c e rto s animais que parecem não se p reocup ar con o sco , tais co m o os gatos e os grandes
animais carniceiros... É c o m o se os invejássemos p o r m anterem um bem -aventurado estado d e espí­
rito - uma posição libidinal inatacável que nós p ró p rio s já abandonamos". (6 )
Em outras palavras, o am or d e M a rc o p o r Isadora é resultado da p ro je çã o , p o r este, em
Isadora, das imagens ternas d e seu p ró p rio m undo in terno, especialm ente a imagem terna da
mulher interna que cuida d e le (a mãe): em última análise, ele ama em Isadora o que ele tem em si
m esmo, ou, m elhor d iz e n d o , ama a si mesmo. Isadora, p o r sua ve z, necessita d o o b je to (M a rc o )
para se sentir amada, o que é sua única dem anda, p o is só ama a si mesma. Precisa d e M a rco para
q u e e s te venha p re e n c h e r sua n e c e s s id a d e . C o n s e q ü e n te m e n te , ela o ama. Ela o ama
introjetivam ente. Precisa in c o rp o rá -lo para c o m p le ta r seu íe/Znarcisista. Então p o d e m o s ver que
há uma re cip ro cid a d e , em te rm o s d e amor, entre M a rco e Isadora. A escolha anaclítica d e o b je to
d aquele se co m p le ta â p e rfe iç ã o co m a escolha narcísica desta, são eles indispensáveis um ao
o u tro e, asora, já m uito longe para nós d e serem eles duas personalidades sem afinidade mútua,
podem os falar que carregam uma grande reciprocidade em sua relação amorosa dual.

111. A PS IC AN ÁLISE C O M O C IÊ N C IA

A conceituação filo só fica d o s term os o b je tivid a d e e subjetividade fo i especialm ente


trabalhada p o r Kant, que usa a palavra “o b je tiv o ” para indicar que o conhecim ento c ie n tífic o deve
ser justificável, independentem ente d e capricho pessoal. Uma ju stificação será o b jetiva se puder,
em princípio, ser subm etida à prova e com preendida p o r to d o s. Diz Kant: “Se algo fo r vá lid o para
to d o s os que estejam na posse da razão, seus fundam entos serão o b je tivo s e suficientes” (8). A p lica
a palavra "sub jetivo” para os nossos sentim entos d e convicção (d e vários graus). Estes sentim entos
surgem, p o r exem plo, d e a c o rd o com as leis da associação, acrescentando ele ainda que “razões
objetivas tam bém p o d e m atuar co m o causas subjetivas d e juízo, à m edida que possam os re fle tir
acerca dessas razões, deixand o-n os convencer d e seu caráter racionalm ente necessário" (8).
Popper, p o r sua ve z, sustenta que as teorias científicas nunca são inteiram ente ju s tific á ­
veis ou verificáveis, mas que, não o b stante, são suscetíveis d e se verem subm etidas â prova. Em
conseqüência, a o b je tiv id a d e d o s enunciados cie n tífic o s reside na circunstância d e p o d e re m ser
intersubjetivam ente subm etidos a teste. N este livro P o pper reconhece que Kant fo i "talvez o
p rim eiro a afirm ar que a o b je tiv id a d e d o s enunciados c ie n tífic o s está estre itam ente relacionada
com a elaboração das teorias - com o uso d e h ip óteses e d e enunciados universais... Só quando
c e rto s aco n te cim e n to s se re petem , segundo regras ou regularidades, tal c o m o é o caso dos
e xp e rim e n to s passíveis d e reprodução , p o d e m as o b se rvações ser subm etidas à prova - em p rin ­
c íp io - p o r qualquer pessoa"(14).
Na te o ria p o p p e ria n a, p o r ele denom inada "teoria d o m é to d o d e d u tiv o d e p ro v a ”, uma
h ip ó te se sõ adm ite prova em pírica - e tã o -so m e n te após haver sido form ulada. O trab alho d o
cientista consiste em elaborar teorias e p ô -la s à prova. Com isso ele q ue r d iz e r que "o estágio
inicial, o a to d e c o n c e b e r ou inventar não reclama análise lógica nem dela é suscetível" (16), só
im p o rta n d o a ju stifica çã o d e validade (o quidjuris?àz Kant). Ele afirma que não e xiste um m é to d o
ló g ic o d e c o n c e b e r idéias novas p o rq u e to d a d e s c o b e rta encerra "um e le m e n to irracional ou uma
intuição criadora, no se ntid o d e Bergson" (15).
Indo além, P o p p e r afirma não haver enunciados d e fin itiv o s em ciência, o que co n co rd a
com Kant, p o is a coisa em si, a ve rdade absoluta, é incosnoscível, sendo o con h e cim e n to em
ciência sem pre aproxim a tivo e passível d e ser m udado. Errar em ciência é inevitável.
Em Psicanálise o d e se n vo lvim e n to c ie n tífic o não é d ife re n te das dem ais ciências, não
havendo d e s a c o rd o com os c rité rio s d e Kant ou d e Popper. A realidade d e que a Psicanálise p o d e
tom ar con h e cim e n to é a realidade das apresentações psíquicas da pulsão, e não das pulsões em si
mesmas. Freud disse a re s p e ito que "o o b je to in terno é m enos incognoscível que o m undo e x te ri­
or... c o m o o físico, ta m p o u co o p síquico necessita ser em realidade tal c o m o nos parece. Todavia,
nos agradará d e s c o b rir que a re tifica çã o da p e rc e p ç ã o interna é m enos re b e ld e que a re tifica çã o
da p e rc e p ç ã o externa, e que o o b je to in te rn o é m enos incognoscível que o m undo e xte rio r". (7)
A g o ra vou com eçar a resp o n d e r a que stão que a Revista Brasileira de Psicanálise p ro ­
põ e . Nas palavras d e Karl Popper: "Todos os enunciados te ó ric o s (N ota minha: e, p o rta n to , tam ­
bém os da psicanálise), assim c o m o to d o s os enunciados c ie n tífico s, são o b je tiv o s , não reclamam
nem são suscetíveis d e análise lógica p o rq u e to d o enunciado, enquanto d e s c o b e rta , encerra
necessariam ente um e le m e n to irracional ou uma intuição criado ra, não havendo possib ilid a d e de
um m é to d o ló g ic o d e c o n c e b e r idéias novas” (15). Assim sendo, o que vai determ inar a perm anên­
cia ou o desa parecim ento d e qualquer enunciado psicanalítico será, exclusivam ente, a sua ju s tifi­
cação d e validade, através d e provas empíricas.
S obre a form a d e validação em pírica p ro p o s ta p o r Popper, bem c o m o sobre sua "c ríti­
ca” ao que julga ser a Psicanálise, vou d is c o rre r mais à frente. Por ora vou me o cu p a r c o m a questão
levantada pela Revista Brasileira de Psicanálise, falando d e su b je tivid a d e e d e o b je tiv id a d e em
Psicanálise.
São subjetivos, em Psicanálise, o m undo in terno d o analisando, bem c o m o o d o analista,
e am bos são vivenciados na relação in tersubjetiva d o analisando com o analista, no setting. A
su b jetividade d o analista - m undo in terno, caráter, experiência, referencial te ó ric o , co n ce ito s,
co n tratransferência - interage co m a su b jetividade d o analisando, na relação transferencial, sendo
esta in teração o que vai p ro d u z ir o p rim e iro fa to o b je tiv o em psicanálise - que a fundou e to rn o u
possível -, a com preensão o b je tiv a p e lo Psicanalista d a q uilo que se passa na transferência e será
com unicado ao analisando. Esta com preensão o b je tiva é a m atéria-prim a da interpretação.
Na análise, a explicação o b jetiva d e significado - a in terpretação - é construída ou intuída
p e lo analista através (e se nutre) d e tu d o aquilo que é subjetividade no par analítico. A subjetivida­
de, em psicanálise, co m p o rta tam bém uma subdivisão em duas categorias: há uma subjetividade
prim ária, ligada ao m undo interno, caráter, fantasias inconscientes, transferência, ta n to d o analista
quanto d o analisando; e há uma subjetividade secundária, que é o referencial te ó ric o e a experiência
aprendida em análise e supervisão p e lo psicanalista. Q uando o analista entra no co n su ltório, tu d o
aquilo que ele tem d e o b je tiv o - o referencial te ó ric o e a experiência - passa a c o m p o r sua subje­
tivid a d e secundária, que é seu instrum ento essencial para trabalhar. O referencial te ó ric o e a e xp e ­
riência, que são o b je tivo s, estão no te rc e iro m undo d e P o pper (vid e adiante), todavia passam,
quando no se íf/n y transferencial, a ocupar seu lugar estra té g ico no segundo m undo d e P o pper (vide
adiante), que é o m undo das experiências subjetivas ou pessoais: é o grande m edia dor entre o
prim eiro m undo - os representantes psíquicos inconscientes da pulsão - e o te rce iro m undo - o
m undo das teorias em si mesmas, d e suas relações lógicas, da in terpretação o b jetiva d e significado.
A o b je tiv id a d e da te o ria psicanalítica, p o r exigência da técnica, só se dá até a p o rta d o
c o n su ltó rio : durante a sessão, a técnica im p õ e que o psicanalista "esqueça” a te o ria , afastando-a
para o p ré -co n scie n te . A presença da te o ria na in te rp re ta çã o som ente vai se dar pela via indireta
da intuição d o analista, vale dizer, através da interação d e to d a a sua subjetividade com a subje­
tivid a d e d o analisando, no ch o q u e in te rsu b je tivo d o setting analítico. É, no entanto, a subjetivida­
d e secundária o que d ife re n cia o psicanalista d o o b s e rv a d o r leigo.
Esta interação entre a subjetividade e a o b je tiv id a d e , em Psicanálise, ou, para Popper,
entre o segundo m undo - m e dia dor - e o te rc e iro m undo, tem sid o mal co m preend ida e gerado
e qu ívo co s até para alguns psicanalistas que tive o p o rtu n id a d e d e ler. Já li artigos d iz e n d o que a
in te rp re ta çã o psicanalítica é arbitrária, tal c o m o a criação d e um ficcionista, e que, p o r isso, a
Psicanálise d e v e d e sistir d e seu e s ta tu to d e Ciência.
Isto m ostra a im portância central d o entendim ento d o que seja a o b je tivid a d e ou subjeti­
vid ade da interpretação, não só pela conseqüência que tem para a técnica, com o tam bém para
d e fin ir ou não a Psicanálise c o m o Ciência. Por tal razão vou d e b a te r mais o assunto. Eu disse acima
que a in terpretação vem perm eada pela subjetividade d o analista (bem com o a d o analisando).
C om o é o analista que a intui ou co n stró i em palavras, é bem verdade que uma interpretação é,
também, uma criação d o analista, como passam a sê-lo, por exemplo, as fantasias inconscientes do
analisando, quando percebidas no setting e reveladas p e lo analista ao paciente: o fa to d e o analista
utilizar-se d e seu manancial te ó ric o , experiencial e vocabular para dar c o rp o , em palavras, à fantasia
inconsciente que ele p e rc e b e em seu analisando durante a transferência, em bora seja um ato cria­
d or, não lhe c o n fe re qualquer tip o d e p ro p rie d a d e sobre aquela fantasia intuída ou construída;
trata-se unicamente da fantasia d o paciente. Aqui, ao co n trá rio da ficçã o criada p e lo lite ra to ou
p e lo romancista, a criação através da in terpretação psicanalítica não tem co m o ser arbitrária. A
liberdade d e criar d o analista guarda o lim ite da o b je tividade. Não há o m esmo tip o d e licença
p o é tic a ou literária d e que d isp õ e o e s c rito r leigo.
É justam ente Popper, enquanto não se d e d ica a falar d o que acha que é Psicanálise, que
dá o s u p o rte necessário para fa ze r minha afirm ação so b re a necessidade d e o b je tiv id a d e para a
in te rp re ta çã o psicanalítica. D iscorrendo so b re a in te rp re ta çã o , d e m o d o g e n é rico - sem co g ita r
d e Psicanálise - diz: "as atividade s ou proce sso s c o b e rto s p e lo guarda-chuva d o te rm o c o m p re ­
ensão são atividades subjetivas, ou pessoais, ou psicológicas. Devem ser distinguidas d o produto
(mais ou m enos b e m -s u c e d id o ) dessas atividades, d e seu resultado: o e sta d o final da co m p re e n ­
são, a interpretação. A in te rp re ta çã o será sem pre uma te o ria ; p o r e xe m plo, uma e xp lica çã o h is tó ­
rica apoiada p o r uma c o rre n te d e argum entos”. (15)
Sobre o cam inho que p e rc o rre u para chegar à conclusão d e que a in te rp re ta çã o é sem­
pre uma te o ria e, c o m o tal, o b je tiva , P o p p e r nos fala à página 152 d o m esm o livro (15). A li ele
argumenta a fa vo r d e Platão, quando e ste in tro d u z um m undo trip a rtite em sua filo so fia , ou, na
pre fe rê n cia d e Popper, um te rc e iro m undo. P o p p e r adere à filo s o fia pluralista d e Platão.
Nesta página d e seu livro e nas que se seguem, P opper explica que nesta filo sofia pluralista
o m undo consiste em, p e lo m enos, trê s subm undos onto g e n e tica m e n te d istin to s; o p rim e iro é o
m undo m aterial, ou m undo d o s estados m ateriais; o segundo é o m undo d o s estados m entais; e o
te rc e iro é o m undo d o s inteligíveis, ou das idéias no sentido objetivo - é o m undo d e o b je to s d e
pensam entos possíveis, das teorias em si mesmas e d e suas relações lógicas, d o s argum entos em
si mesmos e das situações d e problem a em si mesmas.
Diz ainda que um d o s problem as fundam entais dessa filo s o fia pluralista re fe re -s e à rela­
ção entre esses três mundos. Os trê s relacionam -se d e tal m o d o que os d o is prim eiros p o d e m
interagir e os d o is últim os também. Assim, o segundo m undo, que é o mundo das experiências
subjetivas ou pessoais, interage co m cada qual d o s o utros d o is m undos. O p rim e iro e o te rc e iro
m undo não p o d e m interagir senão pela intervenção d o segundo, sendo este, pois, o m edia dor
entre o p rim e iro e o te rc e iro .
Por fim , fala Popper: "Sugiro que algum dia tere m os d e revolucionar a Psicologia, enca­
rando a m ente humana (N ota minha: a m ente d o psicanalista) c o m o um órg ã o para interagir com os
o b je to s d o te rc e iro m undo (N ota minha: a te o ria psicanalítica), para co m p re e n d ê -lo s , co n trib u ir
para eles, p a rtic ip a r deles; e le vá-los a relacionar-se com o p rim eiro m undo (N ota minha: os re p re ­
sentantes psíquicos da pulsão, as fantasias inconscientes)’’ (16). Na página seguinte P o pper conclui:
"As teorias, ou p ro p o s iç õ e s , ou asserções são as entidades lingüísticas mais im portantes d o te r­
c e iro m undo”. (16)
Q u a n d o se p e rd e d e vista a n e ce ssid a d e d e o b je tiv id a d e d e uma in te rp re ta ç ã o
transferencial ela deixa d e ser psicanalítica e o "in té rp re te " passa d e psicanalista a guru. Em outras
palavras, a prá tica vira m ero dogm atism o. Poderíam os até chamá-la d e psicanalism o, parafrasean­
d o Lênin, d iz e n d o que o psicanalism o é a doença infantil da psicanálise. (11)
Para dar exem plos da o b je tiv id a d e d e uma in te rp re ta çã o psicanalítica sou o b rig a d o a
rem eter o le ito r aos te x to s (3) e (4 ), que não cabem nem no tamanho nem na e sté tica d o presente
artigo. O le ito r que p u d e r ler o a rtig o (4 ), verá que à pagina 884, quando in te rp re to que o pacien­
te estava p ro cu ra n d o p o r uma m ulher sem ro s to d e fin id o , apenas d e i uma form a verbal a esta
fantasia inconsciente que o analisando me fize ra intuir, com sua com unicação im ediatam ente ante­
rior, na sessão. Q ualquer analista, co m form ação análoga à minha, se fosse d iz e r alguma coisa,
naquele m om ento, só p o d e ria d iz e r o m esm o que eu disse. Q uem com eça a me dar a ju stifica çã o
d e validade d e minha in te rp re ta çã o é o p ró p rio analisando: em p rim eiro lugar, im ediatam ente, p o is
segundo A n d ré Green "a p a rtir desta in te rp re ta çã o a sessão tom a rum o m uito interessante... o
paciente re c o lo c o u em a to seus mecanismos d e defesa espe cífico s: d e im ediato ele não se lem ­
brava mais d o ro s to da m ulher d o ônibus; e d e p o is ele a associa com sua irmã..." (4 ); em segundo
lugar, a m é d io p ra z o (Cf. p. 873), p o is o pa cie n te in co rp o ra para si esta representação, agora
consciente, d e sua fantasia: o tem a que mais tiv e d e trabalhar, p o r ser o mais insistente a p a rtir d e
então, fo i precisam ente o da busca p e lo pa cie n te d e uma "mulher sem ro sto " (4). Em te rc e iro lugar,
a longo p ra z o , p o rq u e este d a d o influiu decisivam ente na m elhora clínica d o p a ciente (Cf. p. 874).
Em q u a rto lugar tenho que v o lta r a Popper. A pergunta que ele faria se estivesse agora em meu
lugar, seria: d e que m o d o d e v o p ro c e d e r para m elhor c ritic a r minha in te rp re ta çã o , em ve z d e
d e fe n d ê -la co n tra a dúvida? R espondo que subm etend o-a à prova: apresentando-a em um sem i-

r\
nário clín ico (C f. p. 873), p u b lica n d o -a na Revista Brasileira de Psicanálise, pois, segundo Popper-,
" to d o enunciado c ie n tífic o e m p írico p o d e ser apresentado d e maneira tal que todos quantos
dominem a técnica adequada possam su b m e tê -lo s è prova. Se, c o m o resultado, hou ver rejeição
d o enunciado, não basta que a pessoa nos fale acerca d e seu sentim ento d e co n vicçã o , no que se
re fe re às suas p e rc e p ç õ e s . O que essa pessoa d e ve fa ze r é form ular uma asserção que contradisa
a nossa, fo rn e c e n d o -n o s indicações para subm etê-la à prova. Se ela deixa d e agir assim, só nos
resta p e d ir-lh e que faça n o vo e mais cu id a d o so exame d e nosso e x p e rim e n to , e que re flita mais
dem oradam ente". (15)
A s e xp lica çõ e s o b jetivas d e significado dadas ao p a cie n te acima m encionado foram
construídas através da in te rp re ta çã o d o discurso (se n tid o am plo: verbal e nã o -ve rb a l) inconsci­
ente daquele analisando. O discurso inconsciente só vem a ser significante na relação transferencial,
que é in terlo cução. A in te rp re ta çã o o b je tiva da transferência destaca e evidencia o se n tid o la­
te n te e x is te n te nas palavras ou no c o m p o rta m e n to d o analisando.
Uma alegação que p o d e ria surgir aqui, p rincipalm e nte d e pessoas m enos afeitas à Psica­
nálise, ou p o r obse rva d o re s d e sa ten to s, seria a d e que Eustáquio é único e, p o rta n to , a e xp e riê n ­
cia pessoal com psicanálise não tem c o m o ser testa do e re p ro d u zid a com o u tro p a ciente, sendo
isso, enfim , o que não p e rm ite sua transmissão e cie n tificid a d e .
Essa, n o entanto, seria uma afirm ação falaciosa, enraizada no nosso narcisism o - o mes­
m o que nos fe z resistir tã o vio len tam ente à afirm ação d e C o p é rn ico , e d e p o is Galileu, d e que a
Terra girava em to rn o d o Sol. A unicidade e a individualidade d e cada ser humano é uma aquisição
tardia, gradual e in com pleta, na evolução o n toge nética. Uma m aior individuação, uma m aior d ife ­
renciação são alcançadas p o r indivíduos d e m aior sensibilidade, p rin cipalm e nte se estiverem li­
b e rto s da d oe nça mental. Estes p o d e m chegar a um m elhor co n h e cim e n to - e reconhe cim ento -
d e si m esmos, bem c o m o d o m undo e x te rn o ao self. Tal evolução m ental não é apanágio d o s
psicanalísados, p o d e n d o , igualm ente, ser conseguida p o r ou tro s caminhos. N o entanto, a Psicaná­
lise p o d e ser d e fin id a c o m o uma ciência em defesa intransigente da cria tivid a d e , que é a marca
característica d o s esp írito s evoluídos. A inda assim, m esm o os e spíritos mais d ife re n cia d o s e cria­
tivo s, c o m o o foram Freud e M elanie Klein, só para c ita r p o u c o s exem plos, não ficam imunes à
re p e tiçã o , o que q ue r d iz e r que não é possível uma co m p le ta individuação e unicidade-, o seif
nunca se d ife re n cia to ta lm e n te d e suas raízes (2 ) nem d o o b je to (3). Por o u tro lado, qua nto menos
d o ta d o d e sensibilidade, conh e cim e n to e inteligência, o indivíduo to rn a -se m enos original, mais
re p e titiv o e d e p ou ca ou nenhuma criatividade. Isto se acentua se há doe nça mental. Q uem já fo i,
c o m o eu, psiquiatra d o INAMPS, em lugares d ife re n te s d o Brasil, c o m o Pernam buco e Rio de
Janeiro, n o to u que os pacientes usam a mesma form a d e expressão para com unicar suas afliçõ e s e,
quando conseguim os in terpretá-las, lá estão as mesmas fantasias. Nesses casos a unicidade d e
cada indivíduo e xiste , mas é bem m enos acentuada.
E aqui v o lto a falar da p a to lo g ia d e Eustáquio. C om o to d a d o e n ça m ental, ela tem m uito
p o u c o d e única, e se re p e te , d e m o d o sem elhante, em to d o s os Eustáquios. Foi isso o que torn ou
possível fa ze r da Psicanálise uma Ciência.
A razão p o r que os indivíduos repetem , em qualquer p a rte d o m undo, as mesmas fanta­
sias, as mesmas form as d e expressão das doenças e ou tro s co m p o rta m e n to s, com as mesmas
form as d e expressão, está na filogênese e nos d o is registros d e m em ória a ela vinculados, um
d e le s d ire ta e o u tro indiretam ente, assunto so b re o que d is c o rri em trab alho anterior. (2)
Sobre a inevitabilidade da re p e tiçã o , m esm o nos esp írito s mais evoluídos e criativos,
gostaria d e c ita r um e xe m p lo d a d o p e lo Prof. A n to n io M uniz d e R ezende, em seu livro Bion e o
futuro da Psicanálise. Embora o autor estivesse ali d e se n vo lve n d o o assunto p o r um v é rtic e d ife ­
rente - e m uito ric o - o e xe m p lo que dá, a meu ver, ilustra o que estou falando agora. Diz e le :
"G ostaria m esm o d e c o n ta r coisas que me aco n te ce m e p o d e ria m a c o n te c e r a qualquer um. Estou
lá no meu e s c ritó rio trabalhando, d e re p e n te tenho uma idéia original! E escrevo. Só que dois
meses d e p o is , p e g o um livro, e lã está a mesma idéia, às vezes com as mesmas palavras". (17)
Por últim o é necessário que eu fale d e P o p p e r c o m o c rític o d a q u ilo que ele achou que
era Psicanálise. A o te n ta r falar desta ciência, P o pper escorregou fe io no p r ó p rio m é to d o , violan­
d o -o . Por e xe m p lo , é d e le a asserção que transcrevi linhas acima, afirm ando que to d o enunciado
c ie n tífic o e m p írico p o d e ser apresentado d e tal maneira que ta ntos qu a n to dom inem a técnica
adequada possam su b m e tê -lo s à prova. N o entanto, sabe-se lá p o r que, resolve re fu ta r os enun­
cia dos psicanalíticos sem te r sequer a vivência d e transferência e sem dom inar a técnica adequa­
da e, mais ainda, apenas fala acerca d e seu sentim ento d e co n vicçã o , no que se re fe re âs suas
p e rc e p ç õ e s , sem form ular qualquer asserção que contradig a os enunciados psicanalíticos - tu d o
o que seu m é to d o desaconselha.
Q uando vam os buscar as "críticas" d e P o pper à te o ria psicanalítica, o que observam os é
que ele c ritica fanáticos dosm atistas, cujas asserções tom a equ ivoca dam ente c o m o sendo da
Psicanálise. C om o verem os abaixo, P o pper se to rn o u presa fácil d o p ró p rio do sm a tism o que ele
critica e, c o m o to d o d o g m á tic o , passa a falar d o que não entend e, p ro d u z in d o te x to s bizarros
co m o este, c ita d o p o r S aporiti (19):
Diz Popper: "Ela (N o ta minha: a Psicanálise) é uma interessante m etafísica psicolósica...
mas ela nunca fo i uma ciência. Devem e xistir m uitos casos exem plares das teorias d e A d le r e de
Freud. Mas o que im pede a te o ria deles d e ser cie ntífica, no s e n tid o aqui d e s c rito , é, m uito sim­
plesm ente, que essas teorias não excluem nenhum c o m p o rta m e n to humano possível. Seja lá o que
fo r que alguém faça é, em p rin cíp io , exp licá ve l em te rm o s d e Freud ou d e Adler... Esse p o n to é
m uito claro, nem Freud nem A d le r fazem nenhuma exclusão qua nto aos possíveis co m p o rta m e n to s
d e alsuém, sejam quais fo re m as circunstâncias e xteriores. Q uer um hom em tenha sa crifica d o sua
vida para salvar uma criança que se afoga (um caso d e sublim ação), q ue r ele a m ate p o r de ixá -la se
afogar (um caso d e repressão), isso não p o d e ria ser nem p re d ito nem excluído pela teoria freudiana.
A te o ria era com patível com tu d o que pudesse a con tecer, m esm o sem nenhum tra ta m e n to e sp e ­
cial d e im unização”. (19)
O que vim os acima fo i P o pper te n ta n d o re fu ta r o que ele imagina serem idéias psicana-
líticas co m um argum ento ló gico . Por o u tro lado, a onisciência que ele atribui à te o ria psicanalítica
nunca fo i reivindicada p o r Freud. O nde P o p p e r fo i buscá-la? Tal onisciência seria sinônim o de
inconsciência - o o p o s to d o que a Psicanálise procura c o m o destin o. Freud, já em 1914, opunha
"neurose narcísica" à "neurose d e transferência”, afirm ando que não p o d ia incluir em suas teorias
os pacientes p o rta d o re s d e "psiconeurose narcisista" e que não aceitava nem recom endava que
psicanalistas recebessem pacientes com tais p e rtu rb a çõ e s para serem subm etid os à Psicanálise.
Esta co lo ca çã o , p o r si só, já refu ta am plam ente a p ro p o s iç ã o acima e xp o sta , d e Popper, d e que
"essas teorias (N ota minha: a Psicanálise) não excluem nenhum co m p o rta m e n to humano possível.
Seja lá o que alguém faça é, em p rin cíp io , e xp licá ve l” (19). Fica tam bém p a te n te , neste te x to de
Popper, sua ignorância sobre os c o n c e ito s psicanalíticos, bastando ve r a maneira desastrosa co m o
ele define^sublim ação e repressão.
À medida que Popper procura criticar o dogm atismo (psicanalismo) de seus "amigos
que eram adm iradores d e Freud” (19) e co n fu n d e tais opin iõ e s com a te o ria psicanalítica, contam i-
na-se ele m esm o com o fanatism o d o g m á tico . A lém d o mais P o p p e r mistura Freud, A d le r e M arx
no m esmo saco! Suas "críticas” dirigem -se tam bém ao co m p o rta m e n to d e o u tro tip o d e dogm atistas
fanáticos, que ele nomeia c o m o seus "amigos que eram adm iradores d e M a rx”, os quais, pela
de scriçã o que deles nos faz Popper, sem dúvida, nada tinham d e m arxistas, ta n to qua nto o p rim e i­
ro co n ju n to d e "amigos" c ita d o nada tinha d e psicanalista.
A n tes d e transcrever o te x to p o p p e ria n o , ju lg o o p o rtu n o ocup ar um p a rágrafo para
com entar sobre o fanatism o d o g m á tico . A Psicanálise, ta n to qua nto o M arxism o, viu no d e c o rre r
d e s te século - sem nenhuma responsabilidade sobre isso - surgirem fanáticos em qu a tro grandes
grupos: Psicanalismo, Anti-Psicanalismo, Esquerdism o e A nti-M arxism o. Sobre o esquerdism o, Lênin
fo i o b rig a d o , no c o m e ç o d o século, a escrever seu livro Esquerdismo a doença infantil do Comu­
nismo (11). Sobre as outras trê s categorias d e fa n ático -do gm a tistas ainda falta literatura. É im p o r­
tante que se diga (e, absolutam ente, não é este o caso d e P o pper), que em to d o s esses qua tro
grandes grupos se infiltraram m uitos oportunistas, p ro cu ra n d o levar vantagens, algumas vezes sem
qualquer tip o d e escrúpulo.
Vejam os agora c o m o P o pper abandona, mais uma vez, o seu p ró p rio m é to d o d e d u tiv o
d e prova para, em vez d e falsear as p ro p o s iç õ e s das teorias que "critica ”, re p ro va r o c o m p o rta ­
m ento d e seus "am igos” e sair cassando a licença cie n tífica d e Freud, M arx e A d ler. O te x to de
P o pper que se segue é c ita d o no livro d e Saporiti (19):
"Foi durante o ano d e 1919 que co m e ce i a e xpe rim e nta r cre sce n te insatisfação a p ro p ó ­
sito d e três teorias: a te o ria M arxista da História, a Psicanálise e a Psicologia Individual. E com ecei
a te r dúvidas so b re o e s ta tu to c ie n tífic o em relação ao qual elas tinham pretensões. M eu p ro b le ­
ma tom o u, d e início, a seguinte form a: o que será que está e rra d o co m o M arxism o, a Psicanálise e
a Psicologia Individual? Por que são elas tã o d ife re n te s das teorias físicas, da te o ria d e N e w to n e,
especialm ente, da te o ria da relatividade?. .. d e n tre nós, p o u co s naquela é p o ca teriam d ito que
acreditavam que a te o ria da gravitação d e Einstein fosse verdadeira. Esse fa to dem onstra que
aquilo que me preocupava não era uma dúvida relacionada à ve rdade dessas teorias, mas, sim, que
era algo d ife re n te . .. Talvez fosse um ressentim ento meu p o r achar que essas trê s teorias, m ulto
em bora pretendessem ser ciência, apresentavam, na verdade, mais afinidade co m os m itos prim i­
tivo s d o que com a ciência. Elas se pareciam mais com a astrologia d o que com a astronom ia.
Eu d e s c o b ri, então, que os meus am igos que eram adm iradores d e M arx, Freud e A dler,
m ostravam -se, to d o s eles, im pressionados co m um c e rto núm ero d e p o n to s que essas teorias
tinham em com um , e, particularm en te, p o r seu aparente p o d e r e xp lica tivo . Essas teorias pareciam
ser capazes d e e x p lic a r praticam ente tu d o o que pudesse a c o n te c e r no cam po ao qual elas
faziam referência. Estudar uma delas parecia te r o e fe ito d e uma conversão in telectual ou d e uma
revelação, a b rin d o seus olhos para uma ve rd a d e nova, escon did a daqueles que não tinham sid o
iniciados. Uma ve z, p o ré m , que v o c ê tivesse seus olhos a b e rto s, v o c ê passaria a ver confirm ações
dela p o r to d a parte: o m undo estaria re p le to d e ve rifica çõ e s da teoria. Q ualquer a co n te cim e n to
que tivesse lugar iria c o n firm á -la ” (P o p p e r 1962).
Os "am igos” d e Popper, que ele ora critica , in ve stin d o -o s c o m o p o rta -v o z e s d o M arxis­
m o e da Psicanálise, ainda com etera m a façanha d e se m ostrar im pressionados com um c e rto
número d e po nto s que a Psicanálise e o Marxismo tinham em comum! Popper não se deu ao traba­
lho de explicar que po nto s são esses; no entanto, é bom lembrar que Freud nunca concordou com
o M arxism o, e os clássicos marxistas abominam a Psicanálise.
Em suma, a Teoria d o M é to d o D edutivo d e Prova, d e Karl Popper, é um grande p a trim ônio
para a humanidade ainda hoje. Pensando isso, neste artig o , p ro c u ro m ostrar o legítim o e s ta tu to d e
Ciência que tem a Psicanálise, exatam ente a nco rad o na te o ria popperiana. Isto, c o n tu d o , me o b ri­
ga a denunciar a incursão equ ivoca da na crítica antim arxista, bem c o m o na crítica antipsicanalítica,
fe ita p o r Popper.
Em se tra ta n d o d e Psicanálise, usando novam ente as palavras d e Popper, “to d o enuncia­
d o c ie n tífic o e m p írico p o d e ser apresen tad o d e maneira tal que to d o s quantos dom inem a té c n i­
ca adequada possam su b m e tê -lo s â pro va ”. Penso que, para te sta r em piricam ente a Psicanálise, o
e xp e rim e n ta d o r - c o m o em qualquer ciência - tem d e estar d e vidam ente e q u ip a d o com a técnica
adequada. O que, em Psicanálise, significa, p e lo menos, que o e xp e rim e n ta d o r tenha uma form a­
ção psicanalítica similar à que tem o s na IPA. Caso c o n trá rio , ele não p o d e rá te sta r nada. Cada
m acaco só é o b je tiv o no seu galho.

SUMMARY

OBJECTIVITY AND
SUBJECTIVITY IN PSYCHOANALYSIS

When looking fo r the psychic manifestations o f his neurotic patients, Freud discovered
the existence o f objective and universal psychic processes. They are present in all human
manifestations, especially in the Arts. In Literature they can be clearly translated in the identification
processes. Objectivity in Psychoanalysis is a debate that goes back to Kant and, more recently, to
Karl Popper. Popper's model o f scientific knowledge seems to me to be the most adequate to
provide objectivity to interpretation, in as much as a theory is not disproved by practice, that is,
as long as it produces results predicted in its theoretical setting, it is approximately "true", its
untruthfulness w ill only take place through its invalidation, which w ill bring it down and demand
new theoretical constructions.

REFERÊNCIAS

1. BIEBEL ET AL. (1990). El m ito d e i lid e ra zg o mesianico: El caudillo en A m erica Latina. In Mitos —
Interpretación Psicoanaiítica de Mitos Latinoamericanos, E d ita d o p o r G ru p o d e Estúdios
Psicoanalíticos d e M ito s d e A m érica Latina, Buenos Aires, pp. 51-60.
2. FREITAS, E. (1991). A filosênese. Boletim Científico, nD3 d o GEPR. B iblioteca da SBPSP senha WS
640.
3. — (1995a). Sobre a identidade.Boletim Científico da SPR. Recife, n° 22: 27-53.
4 . (1995b). Um caso clínico supervisionado p o r A n d ré Green. Rev. Bras. Psicana!, vol. X X IX
(4): 873-892.
5. FREUD, S. (1907). Delírios e sonhos na G radiva d e Jensen. E.S.B., vol. IX: 17-95. Rio d e Janeiro:
Imaso, 1976.
6 . (1914). Sobre o narcisismo: uma introdução. E.S.B., vol. XIV: 105-106. O p. cit.
7 . (1915). O inconsciente. E.S.B., vol. XIV: 197. O p. cit.
8. KANT, I. (1781). Critique o f pure reason. In The TranscendentalDoctrine o f Method. Editado p o r
N. Kemp Smith. Inslaterra, Cap. II, seção 3, 1933, p. 645.
9. KLEIN, M. (1955). Sobre a identificação. In Inveja e gratidão e outros trabalhos. Rio d e Janeiro:
Imago, 1991, p p . 169-204.
10. LÉVI-STRAUSS, C. (1958). A eficácia sim bólica. In Antropologia Estrutural. Rio d e Janeiro: Tem­
p o Brasileiro, 1970, pp. 2 0 4 -2 2 4 .
11. LÊNIN, V. I. (1920). Esquerdismo, doença infantil do comunismo. São Paulo: Sím bolo, 1978, pp.
9-144
12. MALLEA, E. (1937). História de una pasión argentina. Buenos Aires: Sudamericana, 1984.
13. MASSUH, V. (1982). La Argentina como sentimiento, Buenos Aires: Sudamericana, 1982.
14. POPPER, K. (1934). A lógica da pesquisa científica. São Paulo: C ultrix, 1989, pp. 4 6 -4 9 .
15 . (1934). A iógica da pesquisa científica. O p. c it, pp. 106.
16 . (1971). Conhecimento objetivo. Belo H o rizo n te : Itatiaia, 1975, pp. 152-158.
17. REZENDE, A. M. (1993). Bion e o futuro da psicanálise. Campinas: Papirus, 1993, pp. 46-47.
18. SANTOS, J. F. (1996). A jornada argentina d e um hom em feio. In A in existente Arte da Decep­
ção. Rio d e Janeiro: Agir, 1996, p p. 121-140.
19. SAPOR ITI, E. (1995). A cientificidade da psicanálise. P o pper e Peirce. São Paulo: Escuta, 1995,
p p . 6 6 -6 7 .
CLASSIFICAÇÃO
DOS T R A N S TO R N O S
MENTAIS E COMPORTAMENTA1S
F00 A F99 DE ACORDO COM A ClD-10
F 0 0 -F 0 9 Transtornos m entais orgânicos, incluindo sin to m á tico s, in clu in d o -se o u tro d ia g n ó s ti­
c o associado.

Estes pacientes, na imensa m aioria d o s casos, não rom pem com a M em ória d o s Freitas e
não requerem , p o r e xe m plo, Psicanálise ou outra terapia que faça pensar. Precisam d e cuidados
psiq u iá trico s b io ló s ic o s , orientação, disciplina, exe rcício s d e m em ória (a té m esm o d e M em ória
d o s Freitas: Religião, p o r e xe m p lo ), fisio te rap ia, terapia ocupaclonal, orie n ta çã o à família e, so­
b re tu d o , o acom panham ento p e lo especialista que cu ide da doe nça que levou ao d ia g n ó stico
associado. Tais d istú rb io s sao: (V id e tam bém ca p ítu lo sobre Psiquiatria G eriátrica)
FOO.O Demência na Doença d e A lzh e im e r (G -3 0 .-)
F00.1 Demência na Doença d e A lzh e im e r d e início p re c o c e (G 30.0)
F00.2 Demência na Doença d e A lzheim e r d e início ta rd io (G 30.1)
F00.2 Demência na Doença d e A lzh e im e r form a atípica ou mista (G 30.8)
F00.9 Demência não -e sp e cifica d a na Doença d e A lzh e im e r (G 30.9)

F01 Demência vascular


F01.0 Demência vascular d e Início A g u d o
F01.1 Demência p o r Infartos M ú ltip lo s
F01.2 Demência vascular subco rtica l
F01.3 Demência vascular mista, c o rtic a l e su b co rtica l
F01.8 O utra dem ência vascular
F01.0 Demência vascular não espe cificad a

F02 Demência em outras doenças classificadas em outra p a rte


F02.0 Demência na Doença d e Pick (G.31.0)
F02.1 Demência na Doença d e C re u tz e fe ld t-J a k o b (A81.0)
F02.2 Demência na Doença d e H untington (G -1 0 -)
F02.3 Demência na Doença d e Parkinson (G -2 0 -)
F02.4 Demência na AIDS (B 22-0)
F02.8 Demência em outras doenças espe cificad as classificadas em outra p a rte
(N eurossífilis = A59.1), (P o lia rte rite nodosa = M 30.0)

F03 Demência não espe cificad a

F04 Síndrome amnéstica orgânica n8o induzida p e lo á lc o o l ou p o r outras subs­


tâncias psicoativas.

F05 Delirium não in d u zid o p o r á lc o o l ou p o r outras substâncias psicoativas


F05.0- Delirium não s u p e rp o s to a uma dem ência
F05.1 Delirium s u p e rp o s to a uma dem ência
F05.8 O u tro delirium
F05.9 Delirium não e s p e c ific a d o
2 ,^
FOó O u tro s tran stornos m entais d e v id o s a lesão e disfun ção ce rebral e a
doença física

F06.0 A lucin ose orgânica (A lu cinose a lco ó lica = F10.52)


FOó.1 Transtorno ca ta tô n ic o orgânico (E stupor SOE = 40.1)
F06.9 Transtorno de lira n te orgânico ( tip o e s q u iz o frê n ic o )
F06.3 Transtornos d o hum or (a fe tiv o s ) orgânicos
F06.4 Transtorno orgânico d e ansiedade
F06.5 Transtorno d isso cia tivo orgânico
F06.6 Transtorno d e labilidade em ocional (a stê n ico ) orgânico
F06.7 Transtorno c o g n itiv o leve
F06.8 O utros transtornos mentais espe cifica d o s d e v id o s a uma lesão e disfunção
cerebral e a uma doe nça física
F06.9 Transtorno m ental não e s p e c ific a d o d e v id o a uma lesão e disfunção c e ­
rebral e a uma d oe nça física

F07 Transtornos da p e rso n a lid a d e e co m p o rta m e n ta is d e v id o s a doe nça,


lesão e disfun ção cerebrais
F07.0 Transtorno orgânico da personalidade
F07.1 Síndrome p ó s-e n ce fa lítica
F07.2 Síndrome p ó s-trau m ática
F07.8 O u tro s tran stornos da personalidade e co m porta m e nta is d e v id o s a d o ­
ença, lesão e disfunção cerebrais
F07.9 Transtornos da pe rso n a lid a d e e co m p o rta m e n ta is não e s p e c ific a d o s ,
d e v id o s a doença, lesão e disfunção cerebrais
F09 Transtorno m ental orgânico ou sin to m á tico não e s p e c ific a d o (inclui psi­
co se orgânica SOE) (Exclui Psicose SOE = F29)

F10 a F19 T ranstornos m entais e co m p o rta m e n ta is d e v id o s ao uso d e substân­


cias psicoativas.

Este g ru p o d e pacientes, em m aior p a rte d o que o anterior, p o d e ro m p e r (p o r causa


d o s e fe ito s da droga, especialm ente o d o s alucinógenos) com a M em ória d o s Freitas, em bora
sejam ainda m inoritários d e n tro d e seu p ró p rio grupo. Para a maioria não está indicada a Psicaná­
lise. Esta está indicada som ente para os que "rom pem ” d e maneira im p o rta n te e já não cabem mais
d e vo lta no "catecism o" da M em ória d o s Freitas. São o b rig a d o s a p ro d u z ir arte , p o r exem plo, e
novos pensam entos que lhes perm ita "reordenar" o m undo p r ó p rio d e valores. Enfim são o b rig a ­
d o s a pensar — caso c o n trá rio enlouquecerão.
Para estes o psiquiatra e o clínico geral sem pre são úteis, mas a Psicanálise é indispensá­
vel. Q uando fa lo em fa ze r Psicanálise ressalto que só re co m e n d o que seja fe ita p o r analistas da
International Psychoanalytical A sso ciatio n (IPA), fundada p o r Freud.
O s que não rom pem com a M em ória d o s Freitas não devem , a meu ver, p ro cu ra r a Psica­
nálise. Torna-se cruel! É p re fe rív e l buscar os recursos, bons, disponíveis na "cartilha" da m em ória
só cio -cu ltu ra l-fa m ilia r-p e sso a l. Ressalte-se o p ro fíc u o trab alho d o s A lc o ó lic o s Anónim os, dos
C entros d e A lc o o lis m o e Drogas p a trocina dos p e lo s governos estaduais e municipais. Há tam bém
d e se re conhe cer o va lo r d o s trabalhos c a tó lic o e evangélico (som e nte os das igrejas seculares),
e os d o s grandes centros kardecistas, espíritas. Para os que não rom pem co m a M em ória dos
Freitas uma religião secular é im prescindível. Na Psiquiatria e Psicologia, tam bém , há inúmeras té c ­
nicas tera pêutica s aplicáveis a estes últim os — que são grande maioria.
Não quero d iz e r que os que rom pem com a M em ória dos Freitas estão fadados ao ateísmo,
p o r exem plo. Mas aqui a conversa fica bem mais delicada e os "m odelos p ro n to s”, o "dogm a”, já não
cabem m uito bem , fe ito o sapato d e criança. O “ro m p e d o r” vai te r d e achar o seu je ito.

F10 Transtornos mentais e com porta m e nta is d e v id o s ao uso d e á lco o l


F11 Transtornos mentais e com porta m e nta is d e v id o s ao uso d e o p ió id e s
F12 T ra n s to rn o s m e n ta is e c o m p o r ta m e n ta is d e v id o s a o u s o d e
canabióides

z. /
F13 Transtornos mentais e com porta m e nta is d e v id o s ao uso d e sedativos ou
h ip n ó tico s
F14 Transtornos m entais e com porta m e nta is d e v id o s ao uso d e cocaína
F15 Transtornos m entais e com porta m e nta is d e v id o s ao uso d e o u tro s e sti­
mulantes, inclusive a cafeína
F16 Transtornos m entais e com porta m e nta is d e v id o s ao uso d e alucinósenos
F17 Transtornos mentais e com porta m e nta is d e v id o s ao uso d e ta b a co
F18 Transtornos mentais e co m porta m e nta is d e v id o s ao uso d e solventes
voláteis
F19 Transtornos m entais e com porta m e nta is d e v id o s ao uso d e m últiplas d ro ­
gas e ao uso d e outras substâncias psicoativas
.0. intoxicação aguda
.1. uso n o c iv o para a saúde
.2. síndrom e d e dep endên cia
.3. síndrom e (e s ta d o ) d e abstinência
.4. síndrom e d e abstinência com delirium
.5. tra n sto rn o p s ic ó tic o
.6. síndrom e amnéstica
.7.transtorno p s ic ó tic o residual ou d e instalação tardia
.8. o u tro s transtornos m entais ou com portam entais
.9. tra n sto rn o mental ou co m porta m e nta l não e s p e c ific a d o

O G rande G rupo d as P s ic o s e s N âo -O r g â n ic a s

A qui situam -se, basicam ente, as doenças ligadas à Esquizofrenia e aos Transtornos d e
hum or (a fe tivo s). Não d e p e n d e m da ingestão d e drogas p ro d u zid a s no m eio e x te rn o ao organis­
m o mas sim às d o p ró p rio organism o, com uma determ inaçã o filo g e n é tica fundam ental. São mani­
fe sta ções da a p o p to s e , hoje m uito estudada na im unologia, na vida mental.
Por sua natureza, filo g e n é tica , o pa cie n te que irrom p e com estes d istú rb io s p s ic ó tic o s ,
em geral, rom pe co m a M em ória d o s Freitas. Este é o c rité rio para se indicar a Psicanálise. Mas o
tra tam ento m é d ic o (p s iq u iá tric o ) e p s ic o fa rm a c o ló g ic o deve m vir prim eiro, durante, e d e p o is da
Psicanálise.
F20 a F29 E squizofrenia, tra n sto rn o s e s q u iz o típ ic o s e d e lira n te s

F20 Esquizofrenia
F20.0 Esquizofrenia paranoide
F20.1 Esquizofrenia hebefrênica
F20.2 Esquizofrenia catatônica
F20.3 Esquizofrenia indiferenciada
F20.4 Depressão p ó s-e sq u izo frê n ica
F20.5 Esquizofrenia residual
F20.6 Esquizofrenia sim ples
F20.8 O utras esquizofrenias
F20.9 Esquizofrenia não e spe cificad a

F21 Transtorno e s q u iz o típ ic o

F22 Transtornos delirantes persistentes


F22.0 Transtorno d elirante (paranóia)
F22.8 O utros transtornos delirantes persistentes
F22.9 Transtorno d elirante p e rsiste n te não e s p e c ific a d o

F23 Transtornos p s ic ó tic o s agudos e tran sitórios


F23.0 Transtorno p sicó tic o agudo p olim orfo sem sintomas esqu izofrên icos
F23.1 Transtorno p s ic ó tic o asud o p o lim o rfo com sintom as e s q u izo frê n ico s
F23.2 Transtorno p s ic ó tic o asud o d e tip o e s q u iz o frê n ic o
F23.3 O utros tran stornos p s ic ó tic o s asudos essencialm ente delirantes
F23.8 O u tro s tran stornos p s ic ó tic o s asudos e tra n sitó rio s
F23.9 Transtorno p s ic ó tic o asud o e tra n sitó rio não e s p e c ific a d o

F24 Transtorno d elirante in d u zid o (inclui folie à deux, p sicose sim biótica)
F25 Transtornos e sq u izo a fe tivo s
F25.0 Transtorno e s q u iz o a fe tiv o d o tip o maníaco
F25.1 Transtorno e s q u iz o a fe tiv o d o tip o d e p re ssivo
F25.2 Transtorno e s q u iz o a fe tiv o d o tip o m isto
F25.8 O utros tran stornos e sq u izo a fe tivo s
F25.9 Transtorno e s q u iz o a fe tiv o não e s p e c ific a d o

F28 O utros tran stornos p s ic ó tic o s não-orsânicos

F29 Psicose não-orsânica não espe cifica d a (inclui Psicose SOE)

F30 Transtorno maníaco


F30.0 Hipomania
F30.1 Mania sem sintomas p s ic ó tic o s (o u tro s)
F30.2 Mania com sintomas p s ic ó tic o s (o u tro s)
F30.8 O utros e p isó d io s maníacos
F30.9 E p isódio maníaco não e s p e c ific a d o

F31 Transtorno a fe tiv o b ip o la r


F31.0 Transtorno a fe tiv o bipola r, e p is ó d io atual hipom aníaco
F31.1 Transtorno a fe tiv o bipolar, e p isó d io atual maníaco, sem sintomas p sicó tico s
(o u tro s)
F31.2 Transtorno a fetivo bipolar, e p isó d io atual maníaco, com sintomas p sicó tico s
(o u tro s)
F31.3 Transtorno a fe tiv o bipolar, e p isó d io atual depressivo, leve ou m oderado
F31.4 Transtorno a fe tiv o bipola r, e p is ó d io atual de p re ssivo , grave, sem sin to­
mas p s ic ó tic o s (o u tro s)
F31.5 Transtorno a fe tiv o bipolar, e p is ó d io atual de p re ssivo , grave, com sin to ­
mas p s ic ó tic o s (o u tro s )
F31.6 Transtorno a fe tiv o bipolar, e p is ó d io atual m isto
F31.7 Transtorno a fe tiv o bipolar, atualm ente em remissão
F31.8 O utros tran stornos a fe tivo s bipola res
F31.9 Transtorno a fe tiv o bipolar, não e s p e c ific a d o

F32 Transtorno dep ressivo


F32.0 Transtorno d e p re ssivo leve
F32.1 Transtorno de p re ssivo m o d e ra d o
F32.2 Transtorno d e p ressivo grave, sem sintomas p s ic ó tic o s (o u tro s)
F32.3 Transtorno d e p ressivo grave, com sintomas p s ic ó tic o s (o u tro s)
F32.8 O utros trd iislo rrio s depressivos
F32.9 Transtorno d e p ressivo não e s p e c ific a d o

F33 Transtorno d e p ressivo re co rre n te


F33.0 Transtorno d e p re ssivo re co rre n te , e p is ó d io atual leve
F33.1 Transtorno d e p ressivo re co rre n te , e p is ó d io atual m o d e ra d o
F33.2 Transtorno d e p re ssivo re co rre n te , e p is ó d io atual grave, sem sintomas
p s ic ó tic o s (o u tro s)
F33.3 Transtorno d e p re ssivo re co rre n te , e p is ó d io atual grave, com sintomas
p s ic ó tic o s (o u tro s)
F33.4 Transtorno d e p re ssivo re co rre n te , atualm ente em remissão
F33.8 O u tro s tran stornos dep ressivos re co rre n te s
F33.9 Transtorno d e p re ssivo re co rre n te não e s p e c ific a d o

F34 Transtornos d o hum or (a fe tiv o s ) persisten tes


F34.0 C iclotim ia
F34.1 Distimia
F34.8 O u tro s tran stornos d o humor, persisten tes
F34.9 Transtorno d o humor, p e rsiste n te e não e s p e c ific a d o

F38 O u tro s tran stornos do hum or (a fe tiv o s )


F38.0 O u tro s tran stornos do humor, isolados
F38.1 O u tro s tran stornos do humor, re co rre n te s
F38.8 O u tro s tran stornos do humor, e sp e cífico s

F39 Transtorno d o hum or não e s p e c ific a d o

As N euro ses

A s neuroses são o g ru p o d e doenças psiquiátricas mais susceptíveis à Psicanálise. Por


serem d e se struturações da personalidade m uito m enos severas que as psicoses mais indivíduos
d e s te grupo, relativam ente ao anterior, rom pem com a M em ória d o s Freitas. A Psiquiatria e a
P sicofarm acologia, nas neuroses, são recursos d e a p o io secundários.
A p o ssib ilid a d e d e o n e u ró tic o — bem c o m o nas dem ais pato lo g ia s psiquiátricas —
rom p er com a M em ória d o s Freitas é d ire tam ente p ro p o rc io n a l ao b o m nível intelectual, ao p re ­
paro cultural e à sensibilidade, que precisa ser alta.
Para os n e u ró tic o s que não são bem d o ta d o s d estes a trib u to s, não re co m e n d o a Psica­
nálise. D eve-se ficar aos cuidados da Psiquiatria Clínica e das p sicotera pias alternativas não -psica-
nalíticas.
Basicamente, para ser b e m -s u c e d id o em Psicanálise, a sensibilidade espiritual d o p a ci­
ente deve beira r a capa cida de d e p ro d u z ir A rte . Para o Psicanalista a A rte é condição sine qua
non. Se o p re te n d e n te a ser psicanalista não fo r A rtista p o d e d e sistir e fechar o c o n s u ltó rio e
cuidar da vida d e o u tro je ito .
D entro d o g ru p o das Neuroses o subgrupo mais p ro b le m á tic o , em te rm o s d e Psicanálise,
é o F-42, Transtorno O bsessivo-C om pulsivo. A obsessão-com pulsão p o d e ser vista c o m o uma
regressão na organização da personalidade (p o r doe nça m ental) ou, em o u tro s casos, um avanço
d e sd e um psiquism o, antes, m uito mais deso rga niza do e c a ó tic o . Nos d o is casos, a obsessão-
com pulsão é o p re ç o mais b a ra to que o indivíduo paga para não p s ic o tiz a r inteiram ente.
N o p rim e iro caso há m enos fanatism o, m enos exagero, m enos dogm atism o e há mais
chance d e o p a ciente alcançar um insig htde doença, fundam ental para m anter a aliança te ra p ê u ­
tica, penosa para am bos, pa cie n te e psicanalista. N o segundo caso o pa cie n te te n d e a pro cu ra r —
se chegar a p ro cu ra r — um guru, e não o psicanalista. O narcisism o fica um ta n to intocável, quando
não é co m p le ta m e n te intocável. Estes pacientes, mais d o que os o utros n e u ró tico s, precisam mais
d e assistência p sicofarm acológica. Têm, no entanto, a seu fa vo r — em qualquer d o s d o is m odos
d e instalação da d oe nça — o nível in telectual aum entado (o b sessã o-co m pu lsão é doe nça d e
gente in teligente, havendo e x c e ç õ e s ) e a sensibilidade d e e sp írito que norm alm ente é m aior d o
que a média.

F40-F48: Transtornos n e u ró tic o s , tra n sto rn o s re laciona dos ao estresse e trans­


to rn o s s o m a to fo rm e s

F40 Transtornos fó b ico -a n sio so s


F40.0 A g o ra fo b ia
F40.1 Fobias sociais
F40.2 Fobias específicas (isoladas)
F40.8 O utros tran stornos fó b ico -a n sio so s
F40.9 Transtorno fó b ic o -a n s io s o não e s p e c ific a d o

F41 O u tro s tran stornos ansiosos


F41.0 Transtorno d e p ân ico (ansiedade paroxística e p isó d ica )
F41.1 A nsiedade generalizada
F41.2 Transtorno m isto ansioso e de p re ssivo
F41.8 O utros tran stornos ansiosos e sp e cifica d o s
F41.9 Transtorno ansioso não e s p e c ific a d o
F42 Transtorno o b se ssivo-com pulsivo
F42.0 Com predom inância d e idéias ou d e rum inações obsessivas
F42.1 Com predominância d e com portam entos compulsivos (rituais obsessivos)
F42.2 Forma mista, com idéias obsessivas e co m p o rta m e n to s com pulsivos
F42.8 O utros tran stornos obse ssivo-com pulsivos
F42.9 Transtorno obse ssivo -co m p u lsivo não e s p e c ific a d o

F43 Reação ao estresse grave e transtornos da adaptação


F43.0 Reação aguda ao estresse
F43.1 Transtorno d e estresse p ó s -tra u m á tico
F43.2 Transtornos da adaptação
F43.8 O utras reações ao estresse grave
F43.9 Reação ao estresse grave não e spe cificad a
F44 Transtornos dissocia tivos (co n versivo s)
F44.0 Amnésia dissociativa
F44.1 Fuga dissociativa
F44.2 Estupor d isso cia tivo
F44.3 Transtornos d e transe e possessão
F44.4 Transtornos dissocia tivos d o m ovim ento
F44.5 Convulsões dissociativas
F44.6 Anestesia e p e rda sensorial dissociativas
F44.7 Transtorno d isso cia tivo (co n ve rsivo ) m isto
F44.8 O utros tran stornos dissocia tivos (conversivo s)
F44.9 Transtorno d isso cia tivo (co n ve rsivo ) não e s p e c ific a d o
F45 Transtornos so m atom orfos
F45.0 Transtorno d e som atização
F45.1 Transtorno s o m a to m o rfo in diferenciado
F45.2 Transtorno h ip o co n d ría co
F45.3 Transtorno n e u rove getativo s o m a to m o rfo
F45.4 Transtorno s o m a to m o rfo d o lo ro s o p e rsis te n te
F45.8 O utros tran stornos so m a to m o rfo s
F45.9 Transtorno so m a to m o rfo não e s p e c ific a d o

F48 O utros tran stornos n e u ró tico s


F48.0 Neurastenia
F48.1 Síndrome d e desp erso nalização -de sre alização
F48.8 O utros transtornos n e u ró tico s e sp e cifica d o s
F48.9 Transtorno n e u ró tic o não e s p e c ific a d o

F50 - F59 Síndrom es co m p o rta m e n ta is associadas a tra n sto rn o s fis io ló g ic o s e a


fa to re s físicos

F50 Transtornos da alim entação


F50.0 A norexia nervosa
F50.1 A norexia nervosa atípica
F50.2 Bulimia nervosa
F50.3 Bulimia nervosa atípica
F50.4 H iperfagia associada a o u tro s d istú rb io s p s ic o ló g ic o s
F50.5 V ó m ito s associados a ou tro s d istú rb io s p s ic o ló g ic o s
F50.8 O utros tra n stornos da alim entação
F50.9 Transtorno da alim entação nao e s p e c ific a d o

F51 Transtornos não-orgânicos d o sono


F51.0 Insónia não-orgânica
F51.1 H ipersonia não-orgânica
F51.2 Transtorno n ã o -orgân ico d o c ic lo sono-vigília
F51.3 Sonambulismo
F51.4 Terrores noturnos
F51.5 Pesadelos
F51.8 O utros tran stornos não-orgânicos d o sono
F51.9 Transtorno n ã o -orgân ico d o sono, não e s p e c ific a d o
F52 Disfunção sexual não causada p o r tra n sto rn o ou d oe nça orgânica
F52.0 Ausência ou pe rd a d o d e s e jo sexual
F52.1 A versão sexual e ausência d e p ra z e r sexual
F52.2 Falha d e resposta genital
F52.3 D isfunção orgásmica
F52.4 Ejaculação p re c o c e
F52.5 Vaginismo não -orgân ico
F52.Ó Dispareunia não-orgânica
F52.7 A p e tite sexual excessivo
F52.8 Outras disfunções sexuais não causadas p o r transtorno ou doença orsânica
F52.9 Disfunção sexual não causada p o r tra n s to rn o ou d o e n ça orgânica, não
e sp e cifica d a
N este p o n to a CID-10 classifica doenças que estão numa zona d e som bra para a nossa
com preensão atual. São tran stornos psiq u iá trico s vinculados a funções exageradam ente exercidas
d o organism o (p ro d u ç ã o endógena d e drogas) que p o d e m e c lo d ir em dete rm in a d o s m om entos
da vida d o sujeito, q u e r no p u e rp é rio , q u e r no curso d e doença ou tran stornos classificados em
outra p a rte , e outras alterações fisiológicas, fa to re s físicos, e m esm o as alteraçõe s devidas ao
abuso d e substâncias que não p ro d u ze m dependência. Não é possível fa ze r-se , resum idam ente,
co m o até agora, um e s b o ç o das indicações terapêuticas. A Psicanálise, pa re ce -m e , ainda está
distan te d e p o d e r ajudar e ste g ru p o d e pacientes. O trabalho, aqui, há d e ser essencialm ente
m ultidisciplinar, re c o rre n d o -s e a outras especialidades m édicas, para além da psiquiátrica, e a
atividades param édicas. Na minha experiência, estes pacientes quase nunca rom pem com a M e ­
m ória d o s Freitas e, quando rom pem , quase sem pre é p o rq u e tais d istú rb io s estão associados a
uma neurose, ou psicose. Parece que tais tran stornos p ro vo ca m mais d e se q u ilíb rio s no c o rp o
físico que no e sp írito e a defesa da M em ória d o s Freitas, c o m o um m a ta -b o rrã o , enxuga p e rfe ita ­
m ente bem o c o n flito psíquico. Não se p ro d u z , costum eiram ente, um pensam ento, algo original e
novo. Também para o psiquiatra estes pacientes constitue m um p roblem a sério: não fazem uma
boa aliança te ra p ê u tica e parecem "auto-sabotar-se".
F53 Transtornos mentais e com porta m e nta is associados ao p u e rp é rio , não
classificados em outra parte.
F53.0 Transtornos mentais e com porta m e nta is leves, associados ao p u e rp é rio ,
NCOP
F53.1 Transtornos mentais e com porta m e nta is graves, associados ao p u e rp é rio ,
NCOP
F53.8 O u tro s tran stornos m entais e com porta m e nta is associados ao p u e rp é rio ,
NCOP
F53.9 Transtorno mental e com porta m e nta l associado ao p u e rp é rio , não e sp e ­
c ific a d o
F54 Fatores p sico ló g ico s ou com portam entais associados a doença ou a trans­
to rn o s classificados em outra p a rte

AA
F55 A b u so d e substâncias que não p ro d u ze m dep endên cia
F55.0 A n tid e p re ssivo s
F55.1 Laxativos
F55.2 Analgésicos
F55.3 A n tiá cid o s
F55.4 Vitaminas
F55.5 E steróides ou horm ônios
F55.6 Ervas ou rem édios fo lc ló ric o s e sp e cífico s
F55.8 O utras substâncias que não p ro d u ze m d e p endên cia
F55.9 A b u so d e substância que não p ro d u z dep endên cia, não espe cificad a

F59 Síndromes com porta m e nta is não especificadas, associadas a alterações


fisiológicas e a fa to re s físicos

A s P s ic o P A T i/ v s e P erversõ es

F60 - F69 Transtornos da p e rso na lidade e d o c o m p o rta m e n to d o a d u lto

A CID-10 classifica, d e F60 a F62, as antes chamadas Psicopatias. Em F63, na minha in ter­
p re ta çã o , e stão os pacientes fro n te iriç o s entre a p sico p a tia e a pe rve rsã o e d e F64 a F68 encon­
tram -se as Perversões.
O p sico p a ta transgride sua M em ória d o s Freitas seguidam ente mas, paradoxalm ente,
não rom p e com ela. A consciência d e estar d o e n te é m uitíssim o mais rara que, p o r e xe m plo, na
Psicose.
Enquanto o p s ic ó tic o im p lo d e seu "rom pim ento”, o p s ico p a ta e x p lo d e -o lá fora , no
o u tro , transgredindo. A o o u tro são a tribuídos os males. Assim, o racism o, o escravagism o e p rá ti­
cas sem elhantes mais sofisticadas são resultado da organização m ental p sicopética . A o o u tro não
são atribuídas as mesmas qualidades m orais e d ire ito s d e que o p sico p a ta se sente possuidor. E é
no o u tro que a transgressão à M em ória d o s Freitas é projetada. Os senhores d e escravos no Brasil
d o Século XV II acreditavam que índio não tinha alma. Mas eles, senhores d e escravos, achavam-se
hom ens d e bem , freqüentavam a igreja, comungavam, constituíam família e eram m oralistas com as
filhas — não co m as escravas.
Salvo associação co m outra d oe nça psiquiátrica não há c o m o pensar p o rq u e um senhor
d e escravo, no dia d e hoje, procuraria um psiquiatra. Em geral ele sente que está tu d o "m uito bem ”
e tu d o é "m uito natural”.
A que stã o da indicação para a Psicanálise é exclusivam ente d e p e n d e n te da co n vicção
pessoal d o p a cie n te d e que esteja d o e n te e p recise tratar-se. Se o p a ciente não tem co m p re e n ­
são disso não há analista que d ê je ito .
O p s ic o p a ta , no en ta n to , p o d e p recisar e b e n e fic ia r-s e da psiquiatria clínica e da
p sicofarm acologia, quando fo g e ao seu c o n tro le sua agressividade, e quando lhe acon tecem sur­
to s d e natureza neu rótica ou p sicótica.
Já o Perverso, classificado d e F64 a F68, rom pe e, algumas vezes (a m inoria), sabe que
rom pe, com a M em ória d o s Freitas. Têm, em geral, um m elhor insightde d oe nça d o que os p s ic o -
patas. A inda assim, p e lo que p o sso observar, procuram raram ente o psiquiatra e rarissimamente o
psicanalista, e quando o fazem não é p o r causa da pe rve rsã o em si, mas p o r algum tran storno
p s iq u iá tric o pa ra le lo ou subjacente à Perversão. M uitos, em vez d e p ro cu ra r ajuda técnica, na área
d e saúde, o p ta m p o r sublimar, geralm ente através da A rte , o caos p ro v o c a d o pela ruptura com a
M em ória d o s Freitas. V o lta r a ela é impossível.
F60 Transtornos e sp e cífico s da personalidade
F60.0 Personalidade paranoide
F60.1 Personalidade e sq u izó id e
F60.2 Personalidade anti-social
F60.3 Personalidade em ocionalm ente instável
F60.4 Personalidade histriónica
F60.5 Personalidade anancástica
F60.6 Personalidade ansiosa (d e evitação)
F60.7 Personalidade d e p e n d e n te
F60.8 O u tro s tran stornos e sp e cífico s da personalidade
F60.9 Transtorno d e personalidade não e s p e c ific a d o

F61 Transtornos mistos de personalidade e outros transtornos da personalidade


F61.0 Transtornos m istos da personalidade
F61.1 A lte ra ç õ e s im portunas da personalidade

F62 M o d ific a ç õ e s duradouras da persona lidade não atribuíveis a lesão ou


d o e n ça cerebral
F62.0 M o d ific a ç õ e s duradouras da personalidade após uma expe riência catas­
tró fic a
F62.1 M o d ific a ç õ e s duradouras da personalidade após d oe nça psiquiátrica
F62.8 O utras m o d ifica çõ e s duradouras da personalidade
F62.9 M o d ific a ç ã o duradoura da personalidade, não espe cifica d a

F63 Transtornos d o s háb itos e d o s impulsos


F63.0 Jogo p a to ló s ic o
F63.1 C o m po rtam ento incendiário p a to ló g ic o (Piromania)
F63.2 Roubo p a to ló g ic o (C leptom ania)
F63.3 Tricotilom ania
F63.8 O utros tran stornos d o s háb itos e im pulsos
F63.9 Transtorno d o s háb itos e d o s im pulsos, não e s p e c ific a d o

F64 Transtorno da id entida de sexual


F64.0 Transexualismo
F64.1 Transvestismo d e d u p lo papel
F64.2 Transtorno da id e n tid a d e sexual na infância
F64.8 O u tro s tran stornos da id e n tid a d e sexual
F64.9 Transtorno da id e n tid a d e sexual, não e s p e c ific a d o

F65 Transtornos da p re fe rê n cia ou da inclinação e ró tic o -s e x u a l


F65.0 Fetichismo
F65.1 Transvestismo fetichista
F65.2 Exibicionism o
F65.3 Voyerism o
F65.4 Pedofilia
F65.5 Sadom asoquism o
F65.6 Transtornos m últiplos da p re fe rê n cia sexual
F65.8 O utros transtornos da pre fe rê n cia sexual
F65.9 Transtorno da pre fe rê n cia sexual, não e s p e c ific a d o

F66 Transtornos p s ic o ló s ic o s e com portam entais associados ao d e se n vo lvi­


m ento sexual e à sua orien taçã o
F66.0 Transtorno da m aturação sexual
F66.1 O rientação sexual ego distônica
F66.2 Transtorno d o relacionam ento sexual
F66.8 O utros tran stornos d o dese n vo lvim e n to psicossexual
F66.9 Transtorno d o d e se nvolvim ento psicossexual, não e s p e c ific a d o

F68 O utros tran stornos da personalidade e d o co m p o rta m e n to d o a du lto


F68.0 Sintomas físicos aum entados p o r fa to re s p s ic o ló g ic o s
F68.1 P rodução d e lib e ra d a ou sim ulação d e sintom as ou d e incapacidades
físicas ou psico ló sica s
F68.8 O u tro s transtornos da personalidade e d o co m p o rta m e n to d o adulto,
e sp e cifica d o s
F69 T ra n sto rn o da p e rs o n a lid a d e e d o c o m p o rta m e n to d o a d u lto , não
e s p e c ific a d o

A D e f ic iê n c ia M ental

A d e ficiê n cia mental é uma co n tra -in d ica çã o para a Psicanálise, a meu ver. O psiquiatra é
útil qua ndo surgem doenças psiquiátricas enxertadas. C reio que para estes pacientes é fundam en­
tal a d a pta r-se ou readap tar-se (se fo r o caso) à M em ória d o s Freitas. As cartilhas da família e da
so ciedad e de ve m ser aplicadas, com carinho. O u tro s cuidados são necessários, d e outras e sp e ci­
alidades m édicas e param édicas.

F70 a F79 D e ficiência M ental

F70 D eficiência M ental Leve


F71 D eficiência M ental M o derada
F72 D eficiência M ental Grave
F73 D eficiência M ental Profunda
F78 O utra D eficiência M ental
F79 D eficiência M ental não e spe cificad a

Transtornos d o D esenvolvim ento p s ic o ló g ic o e Transtornos co m porta m e nta is e e m o ci­


onais co m início habitualm ente durante a infância ou a adolescência.
Estes tran stornos d ize m re s p e ito à Psiquiatria Infantil, algumas vezes à Psicanálise de
crianças, aos p sicó lo g o s, fonoaudiologistas, p ed agogo s, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais,
enfim , a gama variada d e profissionais, além d e especialistas em vários assuntos d e M edicina.
Posso d iz e r que "recapitulam " abreviadam ente (m elhor d iz e r que são recapitulado s p o r)
as relações co m a M em ória d o s Freitas com entadas nos d istú rb io s p siq u iá trico s anteriores.
A psico fa rm a co lo g ia quase sem pre é necessária.

F80-F89 T ranstornos d o d e s e n v o lv im e n to p s ic o ló g ic o

F80 Transtornos e sp e cífico s d o dese n vo lvim e n to da fala e da linguagem


F80.0 T ranstorno e s p e c ífic o da a rticu la çã o da fala (dislalia) (A fa sia SOE =
R47.0)
F80.1 Transtorno expressivo da linguagem (disfasia ou afasia d e desenvolvim en­
to , tip o expressivo)
F80.2 Transtorno re c e p tiv o da linguagem (surdez verbal, D isfasia/A fasia d e d e ­
senvolvim ento tip o re c e p tiv o )
F80.3 Afasia adquirida co m epilepsia (síndrom e d e Landau-Kleffner)
F80.8 Outros transtornos d e desenvolvimento da fala e da linguagem (Balbucio)
F80.9 Transtornos da fala e da linguagem, não e sp e cifica d o s

F81 Transtornos e sp e cífico s d o dese n vo lvim e n to das habilidades escolares


F81.0 Transtorno e s p e c ífic o da leitura (Dislexia d e d e se n vo lvim e n to ) (Dislexia
SOE = R48.0)
F81.1 Transtorno e s p e c ífic o da soletraçã o (A g ra fia SOE = 48.8)
F81.2 Transtorno e s p e c ífic o da habilidade em aritm ética (Acalculia ou Discalculia
d e dese n vo lvim e n to ) (A calculia SOE = 48.8)
F81.3 Transtorno m isto d e habilidades escolares
F81.8 O utros transtornos d o d ese nvolvim ento das habilidades
F81.9 Transtorno das habilidades escolares, não e s p e c ific a d o

F82 Transtorno e s p e c ífic o d o dese n vo lvim e n to m o to r (Síndrom e da criança


desajeitada)
F83 Transtornos específicos mistos do desenvolvimento
F84 Transtornos globais d o d e se nvolvim ento
F84.0 A u tism o infantil (Síndrom e d e Kanner, Psicose infantil)
F84.1 A u tism o A típ ic o
F84.2 Síndrome d e Rett
F84.3 O u tro tra n sto rn o d e sin te g ra tivo da infância (Psicose desintegrativa,
Síndrome d e H eller)
F84.4 Transtorno com hipercinesia associada a re ta rd o m ental e a m ovim entos
e ste re o tip a d o s
F84.5 Síndrome d e A sp e rg e r (Transtorno E squizóide da infância)
F84.8 O utros tran stornos globais d o d ese nvolvim ento

F88 O u tro s tran stornos d o dese n vo lvim e n to p s ic o ló g ic o

F89 Transtorno d o dese n vo lvim e n to p s ic o ló g ic o , não e s p e c ific a d o

F90-F98 Transtornos co m porta m e nta is e em ocionais com início habitual na


infância ou na adolescência

F90 Transtornos h ip e rcin é tico s


F90.0 Distúrbios da a tividade e da atenção
F90.1 Transtorno h ip e rc in é tic o da conduta
F90.8 O utros tran stornos h ip e rcin é tico s
F90.9 Transtorno h ip e rc in é tic o não e s p e c ific a d o

F91 D istúrbio da conduta


F91.0 D istúrbio da cond uta re s trito ao c o n te x to familiar
F91.1 D istúrbio da con d u ta não socializado
F91.2 D istúrbio da con d u ta d o tip o socia liza d o (D elinqüência ''grupai")
F91.3 D istúrbio d e sa fia d o r e d e o p o siçã o
F91.8 O utros d istú rb io s da conduta
F91.9 Transtorno da cond uta , não e s p e c ific a d o

F92 Transtornos m istos da cond uta e das e m oções


F92.0 D istúrbio d e p re ssivo da conduta
F92.8 O utros tran stornos m istos da cond uta e das em oções
F92.9 Transtorno m isto da cond uta e das em oções, não e s p e c ific a d o

F93 Transtornos em ocionais com início esp e cifica m e n te na infância


P93.0 Transtorno ligado à angústia d e separação
F93.1 Transtorno fó b ic o ansioso da infância
F93.2 D istúrbio d e ansiedade social da infância
F93.3 Transtorno d e rivalidade entre irmãos
F93.8 O utros tran stornos em ocionais da infância
P93.9 Transtorno em ocional da infância, não e s p e c ific a d o

F94 T ra n s to rn o d o fu n c io n a m e n to s o c ia l c o m in íc io e s p e c ific a m e n te
durante a infância ou a adolescência

F94.0 M utism o e le tiv o


F94.1 D istúrbio reativo d e vinculação da infância
F94.2 Transtorno d e fixação da infância, com desinibição
F94.8 O utros transtornos d o funcionam ento social na infância
P94.9 Transtornos d o funcionam ento social na infância, não e s p e c ific a d o
F95 Tiques
F95.0 Tique tra n sitó rio (p e río d o m enor que 12 meses)
F95.1 Tique m o to r ou vocal c rô n ic o
F95.2 Tiques vocais e m o to re s m últip los com binados (Síndrom e d e Gilles d e la
T ou rette)
F95.8 O utros tiques
F95.9 Tique não e s p e c ific a d o

F98 O utros tran stornos com porta m e nta is e em ocionais co m início habitual
durante a infância ou a adolescência
F98.0 Enurese d e origem não-orgânica (Enurese SOE = R32)
F98.1 Encoprese d e origem não-orgânica (E ncoprese SOE = R15)
F98.2 Transtorno d e alim entação na infância (Recusa, S eletividade, Ruminação)
F98.3 Perversão d o a p e tite d o la cte n te ou da criança
F98.4 Estereotipias m otoras
F98.5 Gagueira (Tartam udez)
F98.6 Linguagem p re cip ita d a
F98.8 O u tro s tran stornos com porta m e nta is e em ocionais com início habitual na
infância ou na adolescência (D é fic it d e atenção sem h ip o ra tivid a d e ;
Enfiar o d e d o no nariz,- Roer unhas; M asturbação exagerada; Sucção d o
polegar).
F98.9 Transtornos com porta m e nta is e em ocionais não e s p e cifica d o s, havendo
iniciado, d e h á b ito , na infância ou na adolescência

F99 Transtorno mental não e s p e c ific a d o


F99.9 Transtorno mental não e sp e cifica d o em outra p a rte (Doença mental -
SOE)
Obs.; NCOP = Não classificado em outra p a rte
SOE = Sem outra espe cifica çã o

Para ilu s tra r a C ID -1 0 e p r o p ic ia r um a v is ã o p a n o râ m ic a , d in â m ic a , d a s d o e n ç a s m e n ­


ta is , sua re la ç ã o c o m a A r t e , a C r ia tiv id a d e e a M e m ó ria d o s F re ita s, f o i p r o d u z id o o
Q U A D R O S IN Ó P T IC O D A V ID A M E N T A L (P ágina s e g u in te ).
Fig.l QUADRO SINÓPTICO DA VIDA MENIAL
Criação de Ednei Freitas

Fig. 1 - O quadro não deve ser exclusivamente entendido como se


apontasse sujeitos “estanques”, em cujas vidas, predominantemente, se
alojasse uma das curvas acima mostradas■ Embora isto seja uma parte
da verdade, o mais importante é que a imensa maioria das pessoas
EXPERIMENTAMOS momentos de vida, ao longo de nossa existência,
no trajeto de todas estas cur\>as, sem exceção. O quadro sinóptico, acima
exposto, é dinâmico e está em permanente movimento.
UM ESTUDO SOBRE A
ANSIEDADE OU A
FU NÇÃO DO A N )0 D A G U A R D A
Há dias, apresentado p o r minha colega Sara Erlich, passei a freqüentar, encantado, reuniões
da Sociedade Brasileira d e M édicos Escritores, Regional d e Pernambuco. A colega sugeriu-me, em
sesuída, que aproveitasse uma parte d e meu estudo sobre a ansiedade e o apresentasse aos confrades.
O uvido este conselho, p re fe ri segui-lo à risca, p o r avaliar que Sara estava e xercend o para com igo e
desde o com eço a função d e anjo da guarda que analiso em seguida.
Achei im portante juntar conce itos com o A n jo da Guarda, instinto e ansiedade p o rque pare­
ce-m e duvidoso que seja possível deslindar a linha d e fronteira da explicação científica e religiosa.
Am bas são montagens aproximativas d e fenôm enos p e rce b id o s p e lo homem e derivam da experiên­
cia, sendo p o r esta razão tão universais. A estrutura atôm ica que vem sendo periodicam ente rem ode­
lada pela Física, na verdade, é uma tese sobre o p e rce b id o , uma montagem mais ou menos aproxima­
tiva que busca explicar e coorden ar entre si os fatos observados. Visa a ciência aplicar esta constru­
ção na prática da transform ação d o mundo e esta prática, p o r sua vez, serve d e te ste para o m odelo
te ó ric o , co nfirm a-o ou o obriga a m odificar-se.
Esta inesgotável busca da verdade garante a criatividade, a necessidade perm anente de
rem odelar teorias, p o r serem sem pre aproxim ações no co n h e cim e n to d e fenôm enos a rig o r
incognoscíveis, dando vig or incessante à teoria d o conhecim ento.
Assim com o o m o d e lo atôm ico, a alegoria d o anjo da guarda é uma montagem, m uito rica,
uma construção feita pela religião e procura explicar fatos que nos ocorrem incessantemente no
cotidiano. Por esta razão, tanto quanto é freqüente sua citação na linguagem popular, a função d o anjo
da guarda tem sido perm anentem ente rediscutida e reinvestigada.
Nossos instintos, em higidez funcional, são nossos anjos da guarda com o os descreve a
Igreja e a ansiedade é o conjunto d e arcanjos que coordena, p õ e em ação e comanda to d o s os
instintos. Em perturbação funcional os instintos, anjos decaídos, são nossos dem ônios.
H onõrio Delgado em seu "Curso d e Psiquiatria" explica que a disposição instintiva da ansie­
dade tem a característica d e ser um sentim ento vago, difuso, onde há uma aura d e privação da liber­
dade interior, co m o uma luz vermelha que se acende denunciando um p erig o mal definido. Em suma,
ensina o m estre peruano que a ansiedade é uma disposição instintiva, um sinal, um com ando de alerta
que, uma vez p e rce b id o , desp erta nossas tendências instintivas para a ação.
William McDougall, p sicó lo g o inglês, sustenta que as tendências instintivas humanas, em seu
aspe cto cognitivo, p o d e m com plicar-se em inúmeras vicissitudes mas o a spe cto a fe tivo dos instintos
continua perm anente e inalterado através da experiência. Para este autor, a parte central d e toda
disposição instintiva cum pre, ao mesmo tem p o, uma função afetiva e outra conativa que tem, esta
última, diversos aspectos com o a fixação da meta, a continuidade da direção d o e sfo rço até a meta,
e as diferentes formas d e m ovim entos corporais que pod em ser usadas no curso d o e s fo rç o até a
consecução d o o b je tivo instintual. Reconhece McDougall em cada um dos instintos um núcleo central
ou núcleo a fe tivo d o instinto que, uma vez alcançado seu pleno desenvolvim ento p o r um processo de
maturação espontânea parece manter suas propriedades e funções naturais relativamente inalteradas
através de to d a a vida d o sujeito, enquanto a disposição cognitiva p o d e sofre r uma elaboração e
diferenciação m uito grandes e os mecanismos m otores pod em — no homem em uma extensão ilimita­
da porém nos animais som ente em uma pequena extensão — so fre r o gênero d e desenvolvim ento a
que denominamos aquisição d e habilidades.
A m atriz d o núcleo central ou núcleo a fe tivo d o instinto é exatam ente a ansiedade, este
sinal d e alerta na expressão d e H o nório Delgado. A ansiedade é o protossentim ento que desperta,
guarda, governa até a resolução to d o s os nossos instintos. É a em oção primeira, mais universal e
abrangente, mais indiferenciada no homem e, p e lo menos, nos animais superiores, condição indispen­
sável para que haja vida, suporte d e todas as tendências instintivas e em oções (sentim entos). Estamos
d e volta ao m odelo onde a ansiedade é vista com o o conjunto d e arcanjos que desperta, p õ e em
ação e comanda os anjos da suarda que são os nossos instintos.
Deixemos falar, no A n tig o Testamento, os versículos onze e d o z e d o salmo noventa: "Por­
que mandou aos seus anjos em teu favor, que te guardem to d o s os teus caminhos. Eles te levarão nas
suas mãos para que o teu pé não tro p e c e em alguma ped ra”; ouçamos, também, as palavras de São
Basílio (Adv. Eunonium, III, 1): "Cada fiel tem a seu lado um anjo co m o tu to r e pastor para o levar à vida”
e relem brem os, agora, os versos da oração d e invocação d o s anjos da guarda:
"Santo A n jo d o Senhor,
Meu zeloso guardador,
Se a ti me confio u
A piedade divina,
M e guarda, governa e ilumina”
A escritora católica Beatriz Martins fe z um artigo para o São Lourenço Jornal, edição núme­
ro 2.860, intitulado "Os Anjos da Guarda” onde traduz em expressões próprias o pensam ento religio­
so e d iz que os anjos são nossos guardiães, cuidam d e nós, nos inspiram e advertem d o p e rig o e que
não há nada na criação, inclusive os animais, que não tenha seu anjo tutelar, cuja missão é nos levar p e lo
caminho c e rto da vida. Cita o livro d o Êxodo, capítulo vinte e três, versículo vinte-. "Envio meu anjo
adiante d e ti para que te guarde p e lo caminho e te conduza ao lugar que preparei. R espeita-o e ouve
o que ele diz. Não lhe resistas que ele não perdoaria a tua falta”.
Caminhando p o r esta belíssima construção da Igreja, encontram os os caminhos que aponta
a obra p o é tica im ortal, a "epopéia cristã”, que seu autor, Dante Alighieri, intitulou de A Divina Comédia.
Em sua história o p o e ta é levado p o r Virgílio através d o Inferno e d o Purgatório até a entrada d o
Paraíso, onde vê sua musa. O guia não deixa que erre o caminho e o p o e ta , p o r o u tro lado, perm ite a
seu guia que o guarde e o conduza. A pesar d e sua dúvida e ansiedade não lhe desrespeita, ouve-lhe e
não lhe resiste. Leiamos os versos d o p ró p rio Dante enquanto guiado p o r Virgílio através dos círculos
d o Inferno:
Canto IX — Verso 15
Nem foi ali m enor minha ansiedade
Canto I — Versos d e 1 a 7
A m eio d o caminho desta vida
A chei-m e a errar p o r uma selva escura,
Longe da boa via, então perdida
Ah! M ostrar qual a vi é empresa dura,
Essa selva selvagem, densa e fo rte ,
Q ue ao relem brá-la a m ente se tortura!
Ela era amarga, quase co m o a m orte!

Canto VIII — Versos d e 97 a 100


Ó caro guia meu, que na desgraça
Sete vezes me deste segurança,
O p erig o vencendo, que não passa,
Só não me deixes, e em desesperança.
Canto X IX — Versos d e 37 a 39
O que te apraz, tornei-lhe, a mim me agrada:
És o meu guia, e sigo-te, obediente.
A teu olhar a m ente desvendada!

A função que cum pre Virgílio na epo péia de Dante é a d o anjo da guarda, essa função
instintiva que venho descrevendo. A admiração que Dante Alighieri tinha pela obra d e Virgílio, seu
p o e ta p re fe rid o , iluminadora d e seus p ró p rio s poemas, fe z com que Dante usasse a lembrança de
Virgílio para pintar o re tra to d o anjo da guarda. Alighieri, co m o bom retratista, nos desenha, em rica
tela, com o os instintos nos servem d e guia to d a a vida e retrata com precisão nossos três m om entos
instintivos fundamentais: 1. O sinal d e alerta da ansiedade provocan do excitação instintiva, despertan­
d o o instinto e, em cada instinto, uma roupasem específica — d e s c o n fo rto , inquietação, m edo e
outras sensações aflitivas — to Inferno. 2. Através d o canal d e ansiedade o instinto nos suia ate a
meta fixada, em preendendo-se, então, um e s fo rç o continuado, persistente, visando a consecução da
finalidade, incluídos os diversos m ovim entos corporais que pod em ser usados no curso d e tal e sfo r­
ço, o que caracteriza o processo psíquico e distingue com clareza o co m porta m e nto instintivo da
mera ação reflexa — é o Pursatório; finalmente 3. O instinto, p o r uma prosressão exitosa, consesue
chegar até a consecução da meta, o que vem acom panhado d e um sentim ento d e pra ze r e, ao atingir
a finalidade, confere uma grata sensação d e satisfação — é o Paraíso.
O instintos, esses anjos da guarda, colocam -se adiante d e nós, ou melhor, d e n tro d e nós
desde o nosso prim eiro m om ento d e luz. São parte d e nossa natureza genética e inatos p o rtanto. Seu
desenvolvim ento cogn itivo d e diversas vicissitudes no homem p o d e levar a uma extensão ilimitada a
diferenciação d e seus mecanismos m otores, ao que chamamos aquisição d e habilidades. As doenças
psiquiátricas, sempre, vêm precedidas d e obstrução instintiva. Em conseqüência d o represam ento de
ansiedade que aí d e c o rre form am -se as diversas m anifestações sintomáticas das doenças mentais.
Q uando obstruídos em seu tra je to funcional rumo à consecução da meta, perturb ados co m o anjos
decaídos, os instintos, esses nossos dem ônios, instauram o c o n flito d e n tro da nossa m ente, onde
anjos e dem ônios passam a digladiar-se e esta oposição fica cada vez mais nítida quanto mais intensa
é a doença mental que se instala. Assim, uma afetação psicótica — também as neuróticas — da pessoa
não se limita a uma disfunção d o instinto sexual. Logo em seguida, com a sobrecarga d e ansiedade
d e n tro d o canal geral de alerta outros instintos vão sendo desp ertado s d e maneira mais ou menos
desordenada, demoníaca, p rovocan do novas perturbações. É d o conhecim ento clínico d e to d o psi­
quiatra que o paciente p sic ó tic o , em crise, passa a sofrer d e maneira desordenada e irregular p e rtu r­
bação no instinto d e dorm ir, no instinto da fom e, no instinto d e autopreservação, no instinto de cuidar
d o bem -estar da superfície d o c o rp o em geral e m uitos outros instintos que, p o u c o a po u co , ou em
b lo co , são perturb ados na progressão da doença.
O trabalho d e restauração da hom eostase instintiva perturbada também se faz com cons­
truções através da palavra provo ca n d o uma mudança qualitativa no processo d e pensar, o que perm i­
te ao paciente novos m odelos internos d e si mesmo e d e meu m undo d e relações. O exercício d o
pensam ento perm eia as ações instintivas perturbadas adiando-as para lhes c o n fe rir m aior eficiência
funcional. A função d o psiquiatra passa, fundamentalmente, pela habilidade d e ajudar cada paciente a
recuperar sua hom eostase instintiva — a hom eostase no canal geral d e alerta ou canal d e ansiedade.
Leve-se sempre em conta que a ansiedade é a grande aliada d o trabalho terapêutico, protossentim ento
d e to d o s os instintos. Sem ansiedade não há hom eostase nem vida. A ansiedade em si mesma, p o r
conseqüência, não é uma doença e sim o suporte prim eiro da higidez. A exacerbação ansiosa nas
diversas doenças psiquiátricas não é propriam ente a enferm idade e sim a exageração, muitas vezes
anárquica, dos sinais d e alerta d e nossas m anifestações instintivas funcionalm ente obstruídas. O psi­
quiatra precisa, no trabalho terapêutico , saber co m o em prestar (a higidez d o ) seu p ró p rio anjo da
guarda para auxiliar o paciente a recuperar a higidez d e suas manifestações instintivas perturbadas.
Numa tentativa d e expressar em form a d e desenho — em um sentido mais literal da palavra
— minha p roposição feita neste estudo faço na página seguinte e para encerrar esta com unicação uma
imagem gráfica d e minha p ro p o sta representando 1. O estímulo inicial. 2. O canal d e ansiedade e sua
dinâmica de forças e funcionam ento. 3. Alguns instintos ou tendências instintivas. (V er Fig. 2, na página
seguinte).
QUADRO ESQUEMÁTICO INDICANDO ALGUNS DE NOSSOS INSTINTOS, SUA DINAMICA E SUA

c
RELAÇÃO COM O CANAL DE ANSIEDADE---------
RUMO A CONSECUÇÃO DA META
ESTIM U LO IN STIN TO OU C O M PO RTAM ENTO
INICIAL T E N D Ê N C IA IN STINTIVA IN STIN TIV O ___

x ^

c
FOME COMER tt. BUSCA 0 0
ALIMENTO

BUSCA DE BEM ESTAR


CORPORAL EM GERAL
VESTIMENTOS, EVITAÇÀO I
DESCONFORTO NA CUIOAR BEM DA DE INSETOS E PA R A SITO S! .
SUPERFÍCIE SUPERFÍCIE DO EPIDÉRMICOS, ASSEIO, *'
CORPÓREA CO R PO LIMPEZA, HIGIENE,
CUIDADO COM A
PARÊNCIA

ACOMODAR SE
DORMIR

C
CANSAÇO PARA DORMIR

PRIVAÇÃO; NECESSIDADE
DE GRATIFICAÇÃO INSTIN BUSCA DO PRAZER

>
TtVA DE TODOS OS PARA RESOLUÇÃO
(HOMEOSTASE)
INSTINTOS VITAIS E
AUTO-PRESERVAÇÀO

X _- »X
EXCITAÇÃO SEXUAL -p* SEXUAL SJ fse ,!
BUSCA DO

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-
p ♦
y ^ X
PARCEIRO SEXUAL

cc □
A f FUGA, EVITAÇÃO DA
PERCEPÇÃO OU *
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N —■ SITUAÇÃO PERIGOSA;
.......v.,*.
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FANTASIA DE MEDO ET; BUSCA DO CONHECIDO,
PERIGO BUSCA DE AJUDA
..............
1
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TENSÃO NOS X V ---------------------------
= i BUSCA DE UM LUGAR
INTESTINOS EXCREÇÃO
PARA DEFECÇÃO

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SEDE ; i ;[
BEBE* TF*.
>
BUSCA DE ÁGUA

* 1 . / " x
.
ANÓXIA ..... ---------------------x - y */ --------------------------
>
RESPIRAR BUSCA DE AR PURO
\ /T
f
____________ ^ x ________________

c
DESEJO DE NOVAS «
J \ _ BUSCA DE NOVAS

( 7?
EXPERIÊNCIAS, CURIOSIDADE J * LO- 7*1
EXPERIÊNCIAS, EXPLO-
NOVAS EXCITAÇÕES \ 4> > ^ A Ç Ã O DO DESCONHEIC ID Q r -J

1
LUTA SEXUAL J CIUME
MANTER A COMPANHIA
AMADA LONGE DOS
RIVAIS

Criação: Ednei J. D. de Freitas


A ENTREVISTA IN ICIAL

Já me re fe ri em outra p a rte d e s te livro que o trab alho d o psicanalista, essencialm ente, é


A rte , em bora tenha e ste d e fa z e r tam bém Ciência e lutar arduam ente co m a com preensã o
psicodinâm ica d e cada caso clínico so b sua responsabilidade, à luz das teorias psicanalíticas d e
Freud e sesuidores, com m onitoragem regular (supervisão) d o s té cn ic o s mais e xp e rie n te s, te n d o
ainda d e p ro d u z ir co m freqüência trabalhos c ie n tífico s, para e x e rc ita r e reciclar a te o ria (fa z e n d o
lem brar o pianista profissional, o qual não p o d e afastar-se d o piano e e xe rcício s nem p o r um dia),
d e v e n d o ainda e x p o r co m assiduidade relatos clínicos em claustros institucionais para ouvir as
críticas e sugestões d e seus pares. Também necessárias se fazem re petida s releituras da obra
freudiana — que é surpreendente, p o is nunca lem os um a rtis o d e Freud co m a mesma co m p re e n ­
são que tivem os na leitura anterior, bem c o m o são necessárias leituras quase cotidianas d e vários
autores das diversas corre nte s psicanalíticas — livros, artigos, revistas especializadas e ainda autores
d e disciplinas afins à Psicanálise, tais c o m o Epistem ologia, Filosofia, A n tro p o lo g ia , Psicobiologia,
N e urobiologia, N eurociências Cognitivas, Literatura, M ito lo g ia , e tc., to d a s estas exigências acom ­
panham -se da principal, que é a d e passar pela longa dep u ra çã o d e uma análise pessoal — m uitos
anos — que exige m uito investim ento a fe tiv o e financeiro. E não se p o d e ab rir m ão d o M é to d o
psicanalítico, que é in te rp re ta tiv o no setting transferencial.
Três fa to re s levam o indivíduo a abraçar esta d ifíc il profissão: sua p ró p ria necessidade
pessoal d e analisar-se, apaixonar-se p o r esta Ciência e, finalm ente, o mais im p o rta n te fator, a
capacidade artística. Caso fa lte e ste últim o fa to r o sujeito p o d e até ser psicanalisado, mas jamais
será um psicanalista.
Na Psicanálise, a A rte é fundam ental p o rq u e há um p ro ce sso e v o lu tivo , uma vivência
intensa que se apóia no esta b e le cim e n to d e um tip o especial d e intim idade co m o paciente,
re p ro d u zin d o -se , no setting transferencial, variados tip o s d e m o delos d e p a d rõ e s re p e titiv o s
m al-adaptativos s o frid o s p e lo p a ciente, que são vivenciados e revivenciados p ro je tiva m e n te na
figura fantasm ática que o analista representa, a cada m om e nto da sessão - é o que chamamos de
transferência - situações que re p e rcu te m na su b jetividade fantasm ática e p a d rõ e s a d a pta tivos d o
p ró p rio psicanalista - é o que chamamos d e co n tra -tra n sfe rê n cia - e é aí q ue o psicanalista te m de
criar (a c ria tivid a d e que encontram os nos artistas d e obras cultas e perm anentes): para criar, o
analista precisa lançar mão, com perícia, d e sua subjetividade prim ária e sua subjetividade secundária
(vid e capítulo Objetivid ade e Subjetividade em Psicanálise, que dá estas d e fin iç õ e s ), através da
assimilação, continência d o s a fe to s e m aterial p ro je ta d o p e lo p a ciente (no se n tid o que lhe dé
Bion), seus p ró p rio s p a d rõ e s re p e titiv o s ativados pela co n tra -tra n sfe rê n cia e, no m om e nto c e rto ,
CRIAR - a mesma criação que p ro d u z a A rte , na fase chamada iluminação - a INTERPRETAÇÃO; aqui
o n o vo é c ria d o e sugerido ao paciente, c o m o alternativa aos p a d rõ e s a d a p ta tivo s arcaicos e
m a l-a d a p ta tivo s. A in te rp re ta ç ã o vai ser vivenciada, elaborada, negada, co nfirm ada, reagida
afetivam ente d e diversas maneiras, o que propiciará novas interpretações, num pro ce sso e vo lutivo
que se rearranja paulatinamente, alim entando construtivam ente o paciente em d o se d e conta-gotas;
mas assim produzirá , no d e c o rre r d o s anos d e análise, um n o vo e mais a da pta tivo rearranjo na
experiência afetiva d o paciente, que prom overá uma reordenação d e sua visão d e m undo e d e self
e uma m elhor integração consigo mesmo e com o outro. O padrão le nto e paulatino é o b rig a tó rio
p o r causa da resistência ê mudança que é p ró p ria da p sico p a to lo g ia e, ao m esm o te m p o , para não
rom per o vínculo d e c o o p e ra çã o (aliança tera pêutica ) d o analista com o paciente.
De c e rto m o d o , is to tam bém a co n te c e em Psiquiatria, na relação m é d ic o -p a c ie n te e,
p o rta n to , d e sd e a entrevista inicial o psiquiatra precisa p ro d u z ir mais A rte d o que Ciência - e A rte
não p o d e ser ensinada. Apenas p o d e ser uma habilidade passível d e ser dese nvolvida naqueles
que já possuem este dom .
A entrevista psiquiátrica inicial p o d e c o n stitu ir-se d e uma ou várias sessões e tem co m o
o b je tiv o prim o rd ia l o d ia g n ó s tic o .J á ju stifiq u e i no ca p ítu lo "Objetividade e Subjetividade em
Psicanálise" p o r que a INTERPRETAÇAO d o psicanalista precisa ser objetiva. O m esm o se aplica, em
Psiquiatria, para o DIAGNÓSTICO (p o d e m o s tam bém cham á-lo d e in te rp re ta çã o diasnóstica feita
p e lo psiquiatra da p s ic o p a to lo g ia d o p a ciente que o consulta).
Da mesma form a que na Psicanálise, na entrevista inicial o que o pa cie n te vai apresentar
ao psiquiatra é o resultado d e suas funções d e defesa (q u e são inconscientes) d o e g o e, assim
sendo, da mesma maneira que o pa cie n te se d e fe n d e d e si m esm o (in co n scie n te m e n te ) d o
conhecim ento da verdadeira natureza, m otivações, vivências causadoras d e seus p ró p rio s con flito s,
e s c o n d e -o s (p o rq u e não sabe in fo rm a r) d o p siquiatra que o está avaliando. Estou falando
exclusivam ente da entrevista inicial em que o p a ciente vai p o r conta p ró p ria , p o r d e se jo pessoal
d e tratar-se. A situação se com plica se o pa cie n te vai ao psiquiatra p o r im posição da família ou
te rce iro s, ou m esm o se a avaliação não é para fins terapêutico s.
Na entrevista aonde o paciente procurou voluntariam ente o psiquiatra há, d e início, uma
notável ambivalência d o paciente: ele p o d e estar m otivado para revelar-se o mais sinceramente possível,
na esperança consciente d e o b te r alívio d o m al-estar que está sentindo, mas certam ente está
inconscientem ente m otivado a ocultar seus sentim entos mais íntimos e as causas fundamentais de seu
c o n flito p sico ló g ico - até mesmo p o r não te r consciência delas. A crescente-se sempre as m otivações
conscientes d e escam otear e ocultar sentim entos íntimos e idéias perturbadoras, p o r fatores com o
vergonha, desconfiança, preconceitos, m edo d e ser considerado louco ou ridículo, etc.
É este setting que vai enco ntrar o psiquiatra avaliador. É sua bagagem técnica, te ó rica ,
sua estrutura d e ca rá te r e sua a rte que tem d e entrar em cena. Começa uma relação dual o nd e o
m undo su b je tivo d e psiquiatra e p a ciente irá interagir. Cria-se um ''cam po", no setting, que jé não é
mais a individualidade d o paciente, nem a d o psiquiatra que ocup arã o a cena. Passa a existir uma
relação intersubjetiva aonde o psiquiatra tem , também, o papel d e observador. Basicamente com eça
a haver a tro c a te ra p ê u tica d e afetos. É a conjunção afetiva que vai levar ao ê x ito ou ao fracasso
a entrevista inicial d e avaliação.
N o ca p ítu lo a n te rio r apresentei a A nsiedade c o m o um p ro to s s e n tim e n to que desp erta,
guarda, governa até a resolução to d o s os nossos instintos, sendo ela, a ansiedade, a em oção
prim eira, mais universal, mais abrangente e mais indiferenciada d o s seres humanos, sendo tam bém
a ansiedade a c o n d içã o indispensável para que haja vida (p o is age c o m o um com ando d e alerta
para nossas ações), send o o s u p o rte d e to d a s as tendências instintivas, a fe to s , em o çõ e s e
sentim entos ta n to nas relações d o sujeito co n sigo mesmo, qua nto nas relações d e s te com os
outros. M uitas destas reações são aprendidas ou adquiridas na infância mais p re c o c e , am adurecem -
se p re co ce m e n te e não sofrem m o d ifica çõ e s im portantes durante to d a a vida d o sujeito.
Na interação intersubjetiva entre psiquiatra e paciente, vamos tentar mostrar, a seguir,
co m o o núcleo a fe tiv o d o s instintos (ou d o self) é o mais im portante na p sico p a to lo g ia e é o fo c o
principal aonde o psiquiatra vai observar e trabalhar na interação com o paciente, exatam ente
p o rque estes núcleos têm padrões adaptativos arcaicos e mais arraigados na personalidade e, quando
são m al-adaptativos, necessitam ser com preendidos, trabalhados e m udados na relação terapêutica.
C om o ilustração apresentei um q ua dro dinâm ico que ilustra a co rre la çã o d e forças,
m ediada p e lo núcleo a fe tiv o central d o self(.o canal d e A nsiedade) evidenciando algumas demandas
instintivas humanas — umas p o d e m ser predom inantem ente dese nvolvidas ao lo ngo da vida, com
pa d rõe s m utáveis e outras, mais ligadas aos núcleos a fe tivo s d o s instintos, que são consolidadas e
cristalizadas na prim eira infância, alcançam seu p le n o d e se n vo lvim e n to p o r um p ro c e s s o d e
m aturação espontânea, m antendo a p a rtir daí um pad rão com porta m e nta l relativam ente inalterado
através d e to d a a vida d o sujeito.
A té p o u c o te m p o de u -se pou ca atenção às influências integradoras d o s processos
afetivos, mas são exatam ente os processos a fetivos coorden ados p e lo núcleo a fe tiv o d o s instintos,
ou núcleo a fe tiv o d o seltque, manejados com perícia clínica, p ro porcio nam influências integradoras
entre os sistemas, nos indivíduos, fa cilita n d o uma mudança evolutiva, bem com o, se trabalhados
tera peutica m en te, garantem o d e se n volvim ento da personalidade d o sujeito para p a d rõ e s bem
adaptativos.
O m anejo te ra p ê u tic o d o núcleo a fe tiv o d o s instintos (d o self)
incentivam ta n to o
d e se nvolvim ento da individualidade d o paciente quanto increm entam uma vinculação mais evoluída
e livre d o sujeito co m o te ra peuta e, a seguir, com os o u tro s m em bros d e sua vida d e relação.

Os a sp e cto s a fe tivo s enraízam -se na b io lo g ia e na cultura (e stã o visceralm ente ligados à


M em ória d o s Freitas - ve r ca p ítu lo 'A Filogênese") e d ã o sig nifica do e valor aos fa to s vivenciados
p e lo sujeito. É aqui aonde mais radicalm ente o sujeito perm anece c o m o p ro d u to d e seu m eio, sem
muita plasticidade. Estas influências integradoras operam , na m aior p a rte das vezes, d e form a
inconsciente.
Em Psiquiatria vamos nos d e fro n ta r co m falhas d e stes p ro ce sso s reguladores, cujas
conseqüências clínicas são em oções, tais c o m o desam paro, crises ansiosas, depressão, sentim ento
d e solidão, anorexia nervosa, bulimia, mania, agressividade, idéias suicidas, enfim , vamos nos deparar
com uma série d e d istú rb io s p s ic o p a to ló g ic o s que den ota m falha no p ro ce sso in te g ra tiv o e
regulador e o indivíduo é "jogado para fora", atabalhoadam ente, da M em ória d o s Freitas que, para
ele, naquele m om ento, passa a ser insuportável.
D esenvolver significa expandir, transform ar, reorganizar o c a ó tic o e o m al-adaptativo,
lo gra ndo alcançar m o d e lo s d e reações mais favoráveis d e d ifíc il reaprendizado . O am biente
ade quado para estas mudanças inicia-se na entrevista inicial d e avaliação, co m o o b je tiv o de
a prend er a config ura ção p s ic o p a to ló g ic a e o desvendam ento das falhas da responsividade d o
núcleo a fe tiv o d o se/f. a si p ró p rio e ao o u tro , p e lo paciente.
O que vai tornar possível a com preensão p e lo terapeuta destes m odelos m al-adaptativos,
assim co m o p ro p ic ia r uma evolução favorável d o p ro ce sso te ra p ê u tic o é que, em bora as em oções
estejam ligadas a experiências específicas d e relacionam ento no passado, há po ssib ilid a d e de
serem ativadas no relacionam ento p ro je tiv o d iris id o d o pa cie n te ao te ra peuta, durante a sessão.
Tornam -se, então, visíveis, passíveis d e com preensão e d e revivenciam ento com in te rp re ta çã o ou
esclarecim ento. Fazem p a rte d o trabalho e la b o ra tiv o da terapia e da avaliação.
Não é inadequ ado fo rm u la r-se uma 'h ip ó te s e dia g n ó stica inicial’’, p o is quase sem pre é
im possível a ce rta r lo g o d e saída, mas esta te m apenas um ca rá te r tra n s itó rio , até que o m é d ic o
reúna m eios e d a d o s para e s ta b e le c e r o d ia g n ó s tic o o b je tiv o da doença e d o d o e n te que
pretende avaliar.
De tu d o que falamos até agora d e c o rre , no entanto, que a entrevista psiquiátrica inicial
p e rc o rre um cam inho pe rm e a d o pela subjetividade ta n to d o psiquiatra qua nto d o paciente, já
que lida num cam po d e em oções, queixas subjetivas, vida fantasm ática d e m é d ic o e paciente. Mas
a subjetividade, no setting e s p e c ífic o da entrevista psiquiátrica é a m atéria-prim a para o b te r o
dia g n ó s tico o b je tiv o . Na verdade, todas as constru çõ e s objetivas d o hom em - na A rte em geral,
nas Ciências, na Filosofia - são edificada s com o m aterial surgido da p ró p ria su b jetividade humana.
À Criação (o b je tiv a ) sem pre p re c e d e a imaginação (subjetiva).
Assim, devem os ouvir o paciente, p e rc e b e r e conjeturar sobre seus silêncios e reticências,
ou sua verborragia, irritação, m edo, ansiedades, enfim , seus a fe to s - na m aioria das vezes ligados
ao m é d ico que o entrevista, re e d ita n d o vivências arcaicas - o que é mais im p o rta n te d o que
tentar seguir rigidam ente uma anamnese acadêmica. A entrevista é mais e fica z quando é organizada
ao re d o r d e indícios (verbais e não-verbais) p ro p o rc io n a d o s p e lo p a ciente e não pelas linhas
gerais d o exam e p s iq u iá trico , em bora este deva ser fe ito no m om e nto e te m p o adequados.
Por e xe m p lo , um p a cie n te p o d e te r uma a titu d e d e sa fia d o ra para co m o m é d ico ,
d e scre ve n d o m iríades d e queixas para, a seguir, inform ar que já fo i a vários psiquiatras que "não
resolveram nada” sobre seu problem a. Isto p o d e provocar, subjetivam ente, no m é d ic o , inibições,
sentim ento d e im potência, a sensação d e estar sendo te s ta d o ou d e sva lo riza d o a p rio ri p e lo
paciente, o que p o d e p ro v o c a r vários mecanismos d e defesa d o p ró p rio m é d ic o - tais co m o
evitação, desinteresse - para co n tro la r sua ansiedade, o que diminui sua sensibilidade às sutis
variações nas dem ais respostas em ocionais pro d u zid a s p e lo p a ciente durante a entrevista (num
p o n to e x tre m o p o d e até "cegar” o psiquiatra para os d ad os im portantes que deixa d e ou vir e
perguntar), levando o avaliador a d e se m b o ca r em mais um fracasso na avaliação o b je tiva d o
d ia g n ó stico , d a n d o mais uma ve z razão ao pa cie n te so b re "mais um psiquiatra que não resolveu
nada”. Pode ser exatam ente is to o que o pa cie n te inconscientem ente esteja queren do: re p ro d u zir
seu m o d e lo arcaico, m al-adap ta tivo, fix a d o no núcleo a fe tiv o d o se lf- a re p ro d u çã o edípica da
idéia d e d e rro ta r o pai.
Se o avaliador está a te n to ele vai tira r p ro v e ito desta re e d içã o d o c o n flito e d íp ic o d o
paciente, que vai lhe ajudar a c o n stru ir o diagnóstico. Estas re p ro d u çõ e s fac-sím ile d e uma reação
m al-adaptativa d e um paciente, d e que o p a cie n te não tira qualquer p ro v e ito , que são mais
exageradas e bastante freq üentes nos pacientes p siquiátrico s, são o que a Psicanálise nomeia
"Com pulsão à R epetição”.
A s re p e tiç õ e s com pulsivas são alvos im portantes da reconstru ção te ra p ê u tica e o caso
acima ilustra o que venho d is c o rre n d o neste capítulo.
Se o psiquiatra p o d e c o n te r esta agressividade d o paciente, bem c o m o seus p ró p rio s
a fe to s negativos que uma situação c o m o esta norm alm ente p ro v o c a no e n trevistado r, ele evitará
dar uma resposta de te o r a fe tivo equivalente à d o paciente. Já se deu o prim eiro passo (na
avaliação e na conduta terapêutica).
Em seguida, p o d e -s e que bra r o círcu lo v ic io s o da com pulsão à re p e tiç ã o d a n d o -se uma
resposta construtiva, tal com o: "Bem, ve jo que o senhor (o u v o c ê ) te m dúvidas so b re se eu posso
ajudá-lo, mas, p o r o u tro lado, o senhor (o u v o c ê ) tem tam bém esperanças d e que eu o ajude,
ta n to é que me procurou. Em que o senhor (o u v o c ê ) acha que eu p o sso ajudá-lo?
Tal resposta (não é a única possível, send o apenas um m o d e lo ) q u e b ra o s e lo da
agressividade na com unicação e muitas ve zes c o lo c a o p a cie n te em m aior d isp o n ib ilid a d e para
c o o p e ra r, fo rm a n d o um vínculo a fe tiv o p o s itiv o co m o m é d ic o (a cam inho d e uma aliança
tera pêutica ). É b o m lem brar que re e d ita r seu c o n flito e d íp ic o para d e rro ta r mais um m é d ic o não
é a única m otivação d o paciente. O d o e n te é sem pre am bivalente, e se ele procurou o u tro psiquiatra
é p o rq u e uma p a rte sã d e sua personalidade, d e fa to , deseja tra ta r-se . É a aliança d o terapeuta
com esta p a rte sã d o pa cie n te aquilo que denom inam os Aliança Terapêutica.
É im p o rta n te lem brar que, durante a entrevista, ta n to p a ciente qua nto e n tre vista d o r
com unicam -se verbalm e nte e d e form a não-verbal e nem sem pre o que o pa cie n te verbaliza tem
relação com a m otivação real da entrevista. O b se rve -se co m p o rta m e n to s b izarros, postura rígida,
postura sedutora, tais co m o em mulheres que se enfeitam e se exibem ostensivam ente, provo ca n d o
sentim entos d e sedução e culpa no entrevistador. Também o b se rve -se a linguagem, o e s tilo d o
p a ciente ao falar, se usa ve rb o s na form a ativa ou passiva, se procura usar expressõ es técnicas e
jargão m é d ico , se fala coloquialm ente.
Em suma, nas entrevistas iniciais, basicam ente, os pacientes exibem - verbal ou não-
verbalm ente - afetos: ansiedade, tristeza, insegurança, postura d e dependência, humilhação, cólera,
culpa, vergonha, orgulho, alegria. O e n tre vista d o r p o d e perguntar o que levou o pa cie n te a sentir
aquela em oção, naquele m om ento. O pa cie n te p o d e negá-la, mas p o u c o d e p o is p o d e rá usar de
uma sinonímia para d e scre ve r tal em oção. O e n tre vista d o r d e v e aceitar a co rre çã o e vo lta a
perguntar o que te ria estim ulado tal sentim ento. A sinonímia é sinal d e co n se n tim e n to àquele
c o n ta to a fe tiv o e norm alm ente form a-se aí um vínculo te ra p ê u tic o que pro p icia rá a que o paciente
fale co m m aior co o p e ra çã o .
O e n tre vista d o r d e v e e vita r perguntas que possam ser respondidas com "sim” ou "não”,
e x c e to quando fo re m indispensáveis - p o r e xe m plo, d a d o s da anamnese form al, antecedentes
pessoais e h e reditá rios; todavia, m esm o estes d ad os devem ser to m a d o s num m om e nto mais
tardio da entrevista. Tais perguntas, feitas em meio ao diálogo livre da sessão d e avaliação, costumam
que bra r o flu xo livre das associações e a p ro v o c a r silêncios e re traçõe s nas com unicações d o
p a ciente dirigidas ao m édico.
Alguns pacientes, em vez d e silêncio, p o d e m usar d e grande lo quacidade, o que muitas
vezes tem a função d e e vita r a com unicação co m o entrevistado r. N estes casos, p o d e ser útil que
o e n tre vista d o r intervenha, delicadam ente, d iz e n d o , p o r exem plo; "Estou pensando no p o rq u e o
senhor (ou v o c ê ) não p e rm ite que eu tam bém fale alguma coisa”.
Resumindo, na entrevista inicial há ansiedade e e s fo rç o s d e m é d ic o e pa cie n te relativos
a e n tra r na in tim id a d e e s p e c ia l d o d o e n te , e os p ro c e s s o s e m o c io n a is su b ja c e n te s são
especialm ente im portantes. O p a ciente c o lo c a tip o s dive rso s d e m o d e lo s p ró p rio s , arcaicos,
re p e titivo s e operantes, no que se refe re a seus sentim entos d e a u to p ro te ç ã o e segurança, algumas
vezes c o o p e ra tiv o s e outras vezes sabo tad ore s à com unicação com o e n trevistado r. Mas sem pre
fa z-se necessário entrar, com o p a ciente, numa nova expe riência afetiva (da dupla, durante a
entrevista), im buídos da crença e confiança - perm eadas p o r m uita resisnação e perseverança -
numa relação d e trab alho p ro d u tiva e que leve a avaliação a b o m ê x ito .
Numa entrevista levada neste diapasão o psiquiatra p o d e rá o b te r os d ad os clínicos
form ais, que são universais numa avaliação psiquiátrica, isto é, os d ad os da p s ic o p a to lo s ia d o
paciente, re fe re n te s à fenom enologia das p e rtu rb a ç õ e s em ocionais, co m p re e n d e n d o sintomas
n e u ró tico s ou p s ic ó tic o s , ou as p e rtu rb a ç õ e s d e co n d u ta ou d e caráter, bem c o m o as mal-
ada ptações d o p a cie n te para funcionar na área d o amor, sexo, trabalho, diversão, socialização,
sono, vida familiar, sua regulam entação fisio lóg ica, a e ficiência d o s m ecanism os d e defesa, as
in te r-re la çõ e s d e ste s com o funcionam ento a d a p ta tivo d o p a cie n te e sua integração to ta l na
personalidade.
O exam e físico d e ve ser e fe tu a d o ao final da avaliação, sem pre, mas especialm ente nos
casos suspeitos d e organicidade.
SOBRE A IDENTIDADE

IN T R O D U Ç Ã O

A p ó s apresentar os prin cíp io s básicos da entrevista iniciai, vou ilustrar com um caso
clínico no qual a p sico fa rm a co lo sia fo i associada à psicanálise. P sicofarm acoterapia e p sico te ra p ia
são recursos com plem entares e que se somam.
O pa cie n te Eustáquio, durante seu p rim eiro ano d e análise, fo i m e d ic a d o com 225 mg de
imipramina diários,- ao fim d o p rim eiro ano d e análise passou a usor 150 mg e no te rc e iro ano d e
análise a medicação fo i suspensa, progressivam ente, até a cessação co m p le ta da ingesta d e m edi­
cam ento. Com 4 anos d e análise, Eustáquio recebeu alta psicanalítica, e suas notícias, até 4 anos
d e p o is , são as d e que passa bem e não mais sofre u recaída, com desa parecim ento c o m p le to dos
sintomas.
A p re s e n to o caso clínico, c o n d u z id o no referencial Kleiniano, abrigando tam bém um
e stu d o sobre a identidade.

RESUM O

A tra vé s d e um caso clínico, p ro cura-se m ostrar a im portância central, na análise, da


aquisição p e lo pa cie n te d e um mais v ívid o insight de sua identidade.
Relem bra-se A lc y o n Baer Bahia, quando fala na necessidade d e p e rc e b e r a interação
do s processo s d e id e n tifica çã o p ro je tiva com os d e id e n tifica çã o introje tiva, uma ve z que é a
com preensão d e s te in te rjo g o que possibilita ao analisando reintegrar as p artes d o 5 e / f submersas"
e "perdidas" no o b je to . Isto p e rm ite um melhor insight da própria identidade.
Alicerçado nesta e noutras construções teóricas, o autor elabora o caso clínico e conclui que:
1. O esta d o d e confusão d e identida de com a mãe, que não o prepara para a idéia d e
prazer, re fo rça, no paciente, a fantasia d e castração;
2. A fantasia m ítica d o analisando d e ser uma "sereia" e d e que são "sereias” as mulheres
p o r quem se interessa são, ta n to quanto sua im potência sexual, defesas co n tra a cas­
traçã o;
3. A aquisição d e um insight mais v ívid o d e sua id entida de d e te rm in o u a m elhora clínica;
4. A id e n tific a ç ã o /im ita ç ã o /c o n fu s ã o que faz com os o b je to s parentais tem a função
defensiva d e não p e rm itir ao p a ciente p e rc e b e r a intensidade d e seus sentim entos
hostis para com a dupla parental, o que se rep ro d u ziu na transferência.
Paciente o b se ssivo-com pulsivo, com depressão maior, fo i tra ta d o conco m ita nte m en te
com psicanálise e antid epressivo tric íc lic o — Imipramina (Tofranil).
PARTE 1
C reio haver re co n h e cid o a im portância central que tem para o p a ciente a progressiva
aquisição d e um insight ód p ró p ria identidade. A meu ver, este insight c o in c id e com integração —
no se n tid o em que M elanie Klein em prega este te rm o (6). A expressão "integração da id e n tid a d e ”
que utilizarei no re la to clínico a seguir é uma redundância. Se há integração, necessariam ente é na
id entida de. N o e ntanto, p re fe ri m anter a redundância p o rq u e acho que facilita a com unicação. Da
mesma form a, pa re ce -m e , um m aior insight da id e n tid a d e c o in c id e ainda com a "cura".
Q ue id e n tid a d e se pro cu ra na análise? A id e n tid a d e d o se/f. N este p o n to é im portante
d e fin ir o que é se/fe d ife re n ç á -lo d o c o n c e ito d e e g o em psicanálise. Estas expressões têm sido
utilizadas, muitas vezes, indistintam ente.
Visando e ste o b je tiv o , vou transcrever A lc y o n Baer Bahia: "Para d e fin i-lo negativam ente
— c o m o d iz Hartmann — em trê s circunstâncias, em o p o s iç ã o a o u tro s c o n c e ito s d e ego: e g o em
psicanálise não é sinônim o d e personalidade, ou d e indivíduo,- não c o in cid e com sujeito, co m o
o p o s iç ã o ao o b je to da experiência; e não significa tã o -so m e n te a consciência ou o sentim ento
d e ser o p r ó p r io se/f. Em psicanálise, e g o é um c o n c e ito co m p le ta m e n te d ife re n te . É uma
subestrutura da persona lidade e é d e fin id o p o r suas funções, entre as quais há que co n c e d e r um
realce especial àquelas que estão localizadas ao re d o r da relação co m o m undo exte rn o . C o n fo r­
m e relem bra ainda Hartmann, seguindo a trilha d o pensam ento d e Freud: "o e g o organiza e c o n tro ­
la a m o tilid a d e e a p e rc e p ç ã o — p e rc e p ç ã o d o m undo e x te rn o , mas tam bém , provavelm ente, a
p e rc e p ç ã o d o se/f. C o ntu do, c o m o ele bem o ressalta, "para Freud a expe riência subjetiva d o
p ró p rio se/fé. uma função d o ego , mas não é o p ró p rio e g o ”. Assim, em co n fo rm id a d e com estes
c o n c e ito s d e Freud e d e Hartmann, pen so ser legítim o considerar que a p e rc e p ç ã o da identidade
pessoal é uma função d o ego , mas organizada no se n tid o d o re conhe cim ento d o se/f (2).
A id e n tid a d e pessoal, p e rc e b id a p e lo ego , é a id e n tid a d e d o se/f. Pela diferenciação
acima, p o d e m o s d iz e r que, no p ro ce sso p ro je tiv o , quem se cinde é o se/f — e não o ego , bem
c o m o , nos proce sso s in tro je tivo s, as pa rte s excindidas e p roje tad as no o b je to , que são d o se/f,
são reintrojetadas no seif — e não no ego. Assim, cisão e síntese, p ro je ç ã o e in troje ção dizem
re s p e ito ao se/f mas são operadas p e lo ego.
Penso que o p rim e iro m ovim ento c o n s titu tiv o d o seif rudim entar é a p ro je çã o (o que
im plica d is to rç ã o ) das prim itivas ansiedades no o b je to parcial que é im ediatam ente in troje tad o. A
p a rtir daí uma série infindável d e novas re p ro je çõ e s e re introjeções, necessariam ente interativas e
com plem entares, tom a lugar. R epetidas cisões d o se/fz m dese n vo lvim e n to e dife re n cia çã o são
pro je ta d a s no o b je to (sem pre d is to rc id o p o r p ro je çõ e s anteriores) e reintrojetadas no se/f. Tudo
isso é o p e ra d o p e lo ego. Paula Heimann chega a afirm ar que os processo s d e p ro je ç ã o e introjeção
"representam não som ente uma p a rte essencial da função d o e g o mas são as raízes d o ego , os
instrum entos para a sua p ró p ria fo rm ação” (5).
C om o acentua A lc y o n Baer Bahia, "o insightdò p ró p ria id entida de no trabalho te ra p ê u tico
se torn a mais claro e v ív id o quando o e g o é levado a c o m p re e n d e r que está “jo g a n d o ” continua­
m ente com o am biente p o r m eio d e uma interação d e p ro je ç õ e s d e p artes d o seif nos o b je to s
co m in troje ções, no se/f, d e pa rte s d o o b je to parcialm ente d e sfig u ra d o pelas p ro je ç õ e s prévias”
(2 ), co m p lem e nta ndo, em c o ro lá rio , que: "o fa to d e que a ausência d e com preensão d o in te rjo g o
da id e n tifica çã o p ro je tiv a co m a introjetiva acarreta sem pre uma m aior "subm ersão" d o e g o * nos
o b je to s e, em conseqüência, um apagam ento da p e rc e p ç ã o da id e n tid a d e d o s e /fi2).
Para m elhor aclarar o que seja a busca da id e n tid a d e no p ro ce sso analítico resta-nos
perguntar: o que p o d e p e rtu rb a r a p e rc e p ç ã o , p e lo ego, da id entida de d o se/f na evolução d o
indivíduo? É a d oe nça mental. A d oe nça m ental é a doe nça da identidade. Tanto uma p e rc e p ç ã o
mais nítida e vívida da id e n tid a d e d o seif co in c id e com a "cura" qu a n to um apagam ento nesta
p e rc e p ç ã o c o in c id e com o adoecer.
O insight da id e n tid a d e c o in cid e com a integração, e M elanie Klein d iz que: "a tendência
para a integração, que é co n co m ita n te à cisão, é um tra ç o dom inante na vida m ental d esd e a mais
tenra infância” (6 ); e, mais à fre n te , no mesmo te x to com plem enta: "a c re d ito que a prem ência p o r
integração, p o r p e rtu rb a d a que seja — até m esm o em suas raízes — é, em algum grau, inerente ao
ego. Isto está d e a c o rd o co m meu p o n to d e vista d e que nenhum b e b é sobreviveria sem possuir,
em algum grau, um o b je to b o m ” (6).
P ostulo que o incessante e s fo rç o d e um indivíduo p o r adq uirir um insight da p ró p ria
id e n tid a d e d e v e ser, igualm ente, inerente ao ego , c o m o uma função da libido.
O increm ento na capacidade d e amar e, conseqüentem ente, um m aior e n co n tro com os
o b je to s -b o n s no jo g o p ro je tiv o /in tro je tiv o — o que im plica, im ediatam ente, uma m aior "em ersão”
d o seif d o s seus o b je to s — tra z para o e g o uma p e rc e p ç ã o mais nítida da id entida de d o seif.
* A meu ver, seria mais preciso o termo seif, e não ego.
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PARTE II
Esta tra je tó ria , na análise, que leva o paciente a um m elhor insight d e sua id entida de,
c o in c id in d o com a m elhora clínica é o que p re te n d o m ostrar através d o caso d o pa cie n te a querrí
cham o d e Eustáquio. Ele tem trinta e se te anos, é s o lte iro , nord e stin o , reside em R ecife e vive há
trê s anos co m uma com panheira, que é mãe d e duas adolescentes.
Q uando ve io p ro cu ra r a análise alegou que me procurara p o rq u e estava sentin do "d e ­
pressão" e me disse que, p o r causa disso, não estava conseguindo co n clu ir o seu m e strado e
estava afastado da universidade, em licença para tra tam ento d e saúde. Disse-me, então, que pas­
sou a sentir-se p io r da depressã o d o is anos antes d e me procurar, o que coincid ia com o te m p o
d e vida conjugal. V e io a mim in dica do pela psiquiatra que o acompanha.
Disse-me ainda que estava s o fre n d o d e "im po tên cia sexual” e que "raram ente conseguia
relação sexual com a com panheira, tra n sco rre n d o d o is meses ou mais d e in tervalo entre uma e
outra relação”. Falou-me que "já sofria d e im potência sexual d e sd e a d o le sce n te ”, mas acrescentou
que "naquela é p o ca e ste problem a era mais b rand o”. Arrem atou que "desejava faz er psicanálise
p o rq u e estava se sentindo desesperado".
A té os d e z anos d e idade Eustáquio viveu na cid ade nordestina onde nasceu (cid a d e A ),
quando se m udou para uma capital da resião sudeste (cid a d e B) acom panhando seus pais. Na
cid ade B viveu até os 30 anos, lá havendo fe ito seu curso universitário. E tam bém lá ond e, ainda
hoje, vivem seus pais e irmãos. A os 30 anos v e io para R ecife guiado p o r do is m o tivo s principais:
segundo ele "aqui era mais fácil conseguir vaga para o m estrado p o rq u e conhecia pessoas influen­
te s” e, em segundo lugar, ve io "atrás d e uma m ulher que conhecera na cid a d e B, m ulher recifense,
p o r quem apaixonou-se e ve io te n ta r conquistá-la". Chegando a R ecife "nada conseguiu com esta
m ulher” e ele é da opiniã o que o entusiasm o dela p o r ele desapareceu. A c re d ita que "isto m uito se
de ve à falta d e iniciativa co m o , p o r exem plo, a d e con vid á -la para sair”.
Em Recife conheceu sua atual com panheira, com quem "namorou durante um ano”, ha­
vend o "fre q ü e n ta d o assiduam ente a casa dela". Decidiram , então, m orar juntos,
Eustáquio é o segundo filh o d e uma p ro le d e quatro, te n d o uma irmã mais velha, um irmão
lo g o abaixo d e le e, p o r últim o, a caçula, qu a tro anos mais nova. Seu pai está a p o se n ta d o co m o
funcionário p ú b lic o fed e ra l, e "é um hom em que te n to u vários ne g ó cio s paralelos: fábrica d e
d o c e s caseiros, gerente d e h o te l, sociedad e em loja, mas nada deu c e rto , não conseguiu se acer­
tar". Sua mãe "é uma d o n a -d e -ca sa capaz d e exe cu ta r suas tarefas m ecanicam ente, co m o , p o r
exem plo, a d e dar banho em uma criança, cum prind o tu d o o que cabe a ela; todavia é uma mulher
sem calor: não afaga, não dá carinho”. N este a sp e cto , Eustáquio considera: "M eu pai é m uito m e­
lhor: brinca, conversa, afaga os netos". De sua mãe, só se lem bra das expressões: "Isto é c e rto , isto
é erra do, faça isso, não faça aquilo. Mas nenhum aconchego".
E prossegue: "Eu gostava mais da minha irmã caçula, co m quem até os 18 anos (e os 14
dela) tinha brincadeiras sexuais que me davam m uito tesão, tais c o m o abraçar, rolar no chão, sem
no entanto tirar a roupa". Explica: "era uma e spé cie d e relação sexual não m uito bem definida.
Pouco me lem bro, p o r o u tro lado, d o relacionam ento co m minha irmã mais velha e meu irm ão”. E
acrescenta: “M eu irm ão é bem d ife re n te d e mim: já tem seu p r ó p rio n e g ó c io e so b re vive d o seu
p ró p rio trabalho enquanto eu ainda d e p e n d o da mesada que meu pai to d o mês me envia”.
A h ip ó te s e dia g n ó stica form ulada é a d e que há em Eustáquio um m o d o d e organiza­
ção o b se ssivo-com pulsiva. Todavia e ste é um nível d e organização que tem a funçao d e criar,
para este p a cie n te , uma e sp é cie d e escudo. Provavelm ente não é e s te o nível ú ltim o da fixação.
A organização obse ssivo -co m p u lsiva aparece, em Eustáquio, c o m o p ro g re sso , c o m o p o s s ib ili­
d ad e d e e x e rc e r um c e r to c o n tro le , um c e rto dese m pe nho, em relação a q ua lque r coisa d e mais
desorga niza do.
Foi no segundo sem estre d e análise que o c o rre u uma e volução d e Eustáquio para um
m aior núm ero d e m om entos, mais duradouros e mais criadores, que lhe perm itiram uma m elhor
cond uta adaptativa em suas relações objetais. Exem plos dessa m elhora foram a recuperação d e
sua capacidade laborativa e a conseqüente alta m édica que o b te v e , findando a licença para tra ­
tam ento d e saúde, e lhe p e rm itin d o o prosseguim ento d e seu curso d e m estrado. Eustáquio rea-
liz o u -o até o p o n to d e apresentar sua dissertaçã o à banca exam inadora, havendo sido, então,
a provad o com c o n c e ito "A" (nota máxima). Logo a seguir re co n cilio u -se com a família d e origem
e fo i visitá-la na cid ade B, após seis anos de ausência. A o v o lta r desta viagem Eustáquio cand ida tou -
se e fo i a provad o para cursar o d o u to ra d o em sua disciplina. Da mesma form a, aproxim ou-se mais
d e sua com panheira, com quem m elhorou tam bém o desem penho sexual.
Esta sucessão d e realizações d e Eustáquio em m eio ao trab alho analítico d o segundo
sem estre fo i, curiosam ente, sim bolizada em uma sessão o nd e o pa cie n te me “anuncia” a sua m e-

6 \
Ihora. Ele me fala na recuperação d e sua carteira d e id e n tid a d e que, segundo ele, estava "avariada"
há m uitos anos. Vou pinçar a fala d o p a ciente nesta sessão, à fre n te d o m aterial clínico que d e p o is
relatarei, dada a im portância que ela representa na com preensão d e s te m aterial. P retendo m ostrar
ao lo ngo d o trabalho que a c o n fu s ã o /in d e fin iç ã o da p ró p ria id e n tid a d e , em Eustáquio, está in ti­
m am ente ligada à idéia d e im potência que, p o r sua ve z, é uma de fe sa co n tra a castração.
PACIENTE: Ontem eu fui tirara minha carteira de identidade... A final ontem eu consegui. E
também, afinai, consegui assinar o meu nome na presença de várias pessoas...
A minha antiga carteira de identidade está estragada e sem retrato desde
1969: eu a avariei acidentalmente, dias depois de havê-la tirado. Eu nunca tive
coragem, antes, de ir tirar outra. Ontem eu consegui...
M o m e n to s à fre n te , na mesma sessão, o p a ciente diz:
PACIENTE: Na noite passada eu tive mais uma reiação sexual com a Karina (Karina é sua
companheira)... Tive muita ereção e fiquei trepando com ela até gozar...
Por que o p a ciente sentia sua id e n tid a d e avariada e o que tem isso a ve r com a im p o tê n ­
cia? Perguntando d e outra form a: p o r que, ao recuperar sua id e n tid a d e , o pa cie n te re co b ra a
p o tência?
Podem os in fe rir da história d o p a cie n te que sua relação com a mãe era fundam ental­
m ente perturb ada. Ele a descreveu c o m o uma mãe que cum pria to d a s as suas obrig a çõ e s m ecani­
cam ente, mas não dava calor. Nenhum aconchego. Seu pai é d e s c rito c o m o um fracasso, que falha
em sua p o siçã o viril: “nada deu c e rto para ele", ou "não conseguiu se a ce rta r”, d iz Eustáquio.
Sabemos que o analisando nasceu e viveu sua m eninice no nordeste. A os 30 anos ele vo lta ao
n o rd e ste para p ro cu ra r algo que p e rd e u na infância.
Parte d o que ele ve io p ro cu ra r nós já p o d e m o s de d u zir: ele v e io atrás d e uma mulher
(mãe ideal) que sente te r p e rd id o no n o rd e ste , bem c o m o da p a rte d o seu self que deixou
enterrada nela, p ro d u z in d o uma "avaria" em sua id entidade. É ve rdade que as duas mulheres que
encontra lhe traze m a sensação d e fracasso e frustração: a prim eira “não quis nada com e le ”, ele
procura outra que já seja mãe e possa cuidar d e le , mas fica im p o te n te . Isto é, ele rep ro d u ziu aqui
as frustrações que viveu com a mãe internalizada, d e quem seus ressentim entos orais nunca tinham
sid o superados. M elanie Klein afirma: ''Podem os presum ir que esses sentim entos d e frustração
estenderam -se ao pai; isto p o rq u e , nas fantasias d o b e b e zin h o , o pai é o segundo o b je to d o qual
são esperadas gra tifica çõ e s orais. Em outras palavras, o lado p o s itiv o da hom ossexualidade de
Fabian (N ota minha: d e Eustáquio) tam bém fo i p e rtu rb a d o em sua raiz” (6).
A inda à luz d e Klein (6 ), po sso d iz e r que isso indica que a p o siçã o e sq u izo -p a ra n ó id e
não fo i bem elaborada, o que d e ixo u Eustáquio sem co n d içõ e s d e lidar adequadam ente com a
po siçã o depressiva e a p o ssib ilid a d e d e reparação. Em conseqüência não fo i capaz d e enfrentar
seus sentim entos d e perseguição e depressão.
Eustáquio p ro je ta seu self idealizado e sua mãe idealizada na prim eira mulher que p ro c u ­
ra. Esta p ro je ç ã o é tão intensa que se torna uma razão para ele d e ixa r a cid ade B e se m udar para
o n ordeste. Com a recusa desta m ulher que frustra sua e xp e cta tiva ele re in trojeta a mãe sem calor
e sem acon chego , revive ndo as em oções que e xp e rim e n to u na infância, quando sua mãe o frus­
trava oral e genitalm ente. A p a r te idealizada d o self, que fo i pro je ta d a , é sentida c o m o pe rd id a
no o b je to e nele enterrada. E isto o que ele vai me d iz e r mais tarde, em uma sessão que apresento
neste trabalho: ele sonha que é um "m o rto -v iv o ” e n te rra d o na rua o n d e nasceu, na cid ade A.
A o reintrojetar a mãe sem calor, deixand o e n te rra d o no o b je to p a rte d e seu self idealiza­
d o , há um borra m e n to ainda m aior em sua p e rc e p ç ã o da identidade d o self. Então ele procura outra
mulher que seja mãe e possa cuidar dele. Mas ele p ro je ta nela seu ó d io , ressentim ento e d e s c o n fi­
ança e a reintrojeta c o m o má e castradora, d o que Eustáquio se d e fe n d e com a im potência.
Na análise o pa cie n te revive este jo g o p ro je tiv o -in tro je tiv o co m ig o e, à m edida que
p u d e interpretar, paulatinam ente, este m aterial para ele pudem os v ê -lo "em ergindo” o self do
o b je to ideal e p e rs e g u id o r (o analista), a d q uirind o assim um m elhor Insightde. sua id entida de bem
c o m o a p o tê n cia sexual. Na apresentação clínica a seguir p re te n d o m ostrar um p o u c o d e s te meu
trab alho com Eustáquio.
A im portância dada è sua carteira d e id e n tid a d e tam bém d e n o ta que sua identidade
estava ligada àquelas partes d o self que estavam perdidas e que elas representavam o núcleo da
sua personalidade.
ANALISTA: Você sente um vazio dentro de você mesmo. Procura fugir dele não pensan­
do sobre isso. A forma que você acha para não pensar sobre isso aqui, hoje,
é a sonolência e o silêncio. O seu e o meu.
PACIENTE: Hoje não tinha nenhuma muiher sem rosto para eu paquerar...
ANALISTA: Para fugir de seu sentimento de vazio, para não falar dele aqui, comigo, você
procura uma excitação na rua. Assim saímos eu e você atrás da mulher sem
rosto e não falaremos nada sobre a sua sensação de vazio.
PACIENTE: Mas alguma coisa dentro de mim está dizendo para eu faiar aqui, com você.
A té já passou bastante a sonolência que eu estava sentindo.
(PAUSA)
PACIENTE-, ,4Karina, anteontem, tomou a iniciativa — que, como sempre, eu não tomo —
de me convidarpara ter uma relação com ela. Eu disse que sim, mas eu dei uma
resposta num tom tão monótono que ela acabou desistindo. O tom da minha
resposta, apesar de eu ter dito que sim, tirou todo o estímulo dela.
ANALISTA: Parece que também a minha reiação com você lhe traz o sentim ento de que
possa estar desestim ulante para mim, peio tom monótono como você me
fala, pela sua falta de iniciativa, de seu longo silêncio no início da sessão ou
mesmo peia sua expressão: "eu estou com sono' Parece que, hoje, você quis
me desestim ular a fazer sua análise.
PACIENTE: Acho que eu quero desestim ular a Karina, porque senão eu vou ter de fazer
sexo.
ANALISTA: Você também quer me desestim ularporque você tem medo de sentir vazio,
aqui na anáiise, e sua impotência. Ao mesmo tempo você pretende silenciar
a minha iniciativa. Algo em você prefere que nós fiquemos aquipassivos e
com sono. Ao mesmo tempo você prefere ficar aqui comigo, vem ã análise,
porque você tem medo de ficar sozinho com você mesmo.
(O p a cie n te faz silêncio, já p e rto d o final da sessão.)
Enquanto Eustáquio fazia silêncio fui pen sando no sig n ific a d o d e sua te n ta tiva de
desestim ular a relação. Eustáquio estava me m ostrando o quanto ele sente inveja da criatividade d o
analista. Este paciente se incom oda com a dupla criativa. Preferiria a dupla estéril, aonde pudesse
ficar na passividade e no sono. Q uando a dupla se torna criativa, fé rtil, o paciente ataca o vínculo:
nesta sessão através da fala m onótona, d o silêncio p é tre o e pela indução da sonolência no analista.
P ode-se notar, tam bém , na sessão em exame, que a a titu d e d e Eustáquio é passiva. Por
exem plo: quando declara que sua com panheira to m o u a iniciativa p o r ele — "iniciativa que, com o
sem pre, não tom o ". Este seu a s p e c to passivo está ligado á sua p o siçã o feminina d e base, p e rc e ­
bida p o r A n d ré G reen quando este psicanalista supervisionou "O Caso Eustáquio”. “É uma posição
feminina d e base relacionada à mãe" (Green, 1994) (4). Eustáquio, na sessão em exam e, queria ser,
mais uma ve z, o o b je to passivo m anipulado pela mãe. É este o lugar em que ele c o lo c a o analista
(a mãe que o manipula).
Com m aior clareza esta transferência se re p e te na sessão seguinte e eu a in te rp re to .
Vejam os a sessão:
Eustáquio chega pontualm ente.
PACIENTE: Eu estava pensando sobre_ ter ficado aqui, em silêncio, ontem. Eu não conse­
guia articular o que falar. Às vezes eu faio alguma coisa e sinto que fica soito,
não vejo nenhum retorno... E o analista não fala nada!Eu acho que isto tem que
mudar, senão fica sem sentido a minha análise.
(A qui tem os uma com unicação im p o rta n te d o p a ciente sobre o e sta d o d e seu seif na
sessão anterior, o que é um insightd o p a ciente sobre o esta d o d e vazio, desorganização e falta
d e articulação d e seu se/Z vividos nos prim eiros d e z m inutos da sessão da véspera. Tal insight de
sua desarticulação, no entanto, o deixa m uito ansioso — o m edo d e ficar sozinho consigo m esmo
— e p ro cura p ro je ta r estes sentim entos no analista. Ele espera, tam bém , que o analista, d e posse
d o se/Zdesartículado, organize p o r ele o caos. Enquanto isso Eustáquio fica passivo, esperando.
Este e sta d o d e fragm entação d o se/f m ostra o que há d e subjacente à organização
obsessivo-com pulsiva d o paciente-, neste estado d e grande predom ínio das ansiedades paranóides,
c o m o nos d e z m inutos iniciais da sessão anterior, o que a co n te c e com Eustáquio durante a sessão

Á 4-
está para além d e sua capa cida de d e m anipulação das representações. Q uando a organização
obse ssivo-com pulsiva reaparece, na análise, ela m ostra a capa cida de d e orsanização e reorgani­
zação, p e lo p a cie n te , d e seus fantasmas fundamentais. A organização obse ssivo-com pulsiva apa­
rece em Eustéquio c o m o progresso, c o m o p o ssib ilid a d e d e e x e rc e r um c e rto c o n tro le , um c e rto
desem penho, em relação a qualquer coisa d e mais desorganizado).
ANALISTA: A análise é sua, mas você espera que eu faie por você, que eu faça a análise
por você. Sou eu quem deve ficar ativo.
PACIENTE: £ Eu fico esperando que você faie para mim.
A N A LIS TA : V ocê q u e r q u e e u fale p a ra v o c ê e p o r você.
PACIENTE: Eu fico numa atitude ativamente passiva.
A N A LIS TA : £ Você quer ficar numa atitude ativamente passiva e quer que eu manipule
você, como se você fosse uma criança pequena.
(PAUSA)
PACIENTE: Eu fico lembrando a mulher sem rosto...
Exatamente. Você hoje está me vendo como a mulher sem rosto que está
A N A LIS TA :
dentro de você e que você procura em toda parte. A muiher sem rosto,
como a do ônibus de outro dia, é aquela de quem você procura ficar perto
mas não dirige a palavra. Você não toma a iniciativa. É o que você faz aqui,
hoje, comigo. Você quer ficar perto de mim, vem à sessão, chega na hora.
Mas você não toma a iniciativa da paiavra. Você fica na atitude ativamente
passiva e espera que eu me dirija a você, que eu faie por você. Talvez você
só esteja querendo, mesmo, ouvir a minha voz, quem sabe um acalanto. Eu
cantar para você dormir e ficar tranqüilo.
PACIENTE: Interessante você falar isso. Agora está me vindo à cabeça algo que eu nunca
correlacionei mas agora parece fazer sentido-, eu não queria um analista ho­
mem, eu sempre procurei uma analista mulher. Foram as circunstâncias que me
obrigaram a ficar com você. Em terapias anteriores, que eu procurei fazer, eu
sempre procurei uma terapeuta mulher. Foi uma mulher, uma psiquiatra, que
acabou me mandando para você. Eujá havia falado sobre isto com a Karina,
mas eu nunca percebi esta equivalência de hoje.,.
A passividade d o p a ciente na sessão acima relatada está ligada à sua p o siçã o feminina
d e base, que, "Em Eustéquio, é uma p o siçã o feminina relacionada à mãe" (G reen, 1994) (4 ), o que
é, especialm ente no m enino, uma p o siçã o d e alienação. É uma p o siçã o d e alienação p o rq u e a falta
da mãe tem p o r resultado que a única solução possível, para Eustéquio, é a d e vir a ser ela. E isto
p ro vo ca um fantasma agressivo enorm e p o rq u e confund e, para o paciente, sua p ró p ria id entida­
d e . A confusão a c o n te c e p o rq u e o vir a ser a mãe não p o d e ser re co n h e cid o p o r ele co m o
id entida de masculina.
O seifde. Eustéquio está "subm erso" em sua mãe: não só c o n fu n d id o com ela, mas sendo
ela. O e m p o b re cim e n to d o self, co m conseqüente apagam ento d e sua id entida de, é se ntid o com
muita intensidade p e lo p a cie n te que se imagina, c o m o ele vai d iz e r mais â fre n te , "um m o rto -v iv o "
e n te rra d o na rua em que morava na cid ade A — lugar d e seu nascim ento e meninice. E Eustéquio me
d iz que tal fantasma o faz, também, sentir-se am eaçado p o r perseguidores. O paciente me diz,
então, que se sente persegu ido pela 'm ulher sem ro s to ” (a mãe) que ele sente p roje tad a nas mulhe­
res que vê pelas ruas da cidade. Sente-se, também, o d ia d o p o r elas (elas/ele-m esm o/analista).
Reconheci a im portância d e estar a te n to , na transferência, a esta confusão d e id entida­
d e que o p a cie n te faz entre seu p ró p rio selfz esta Imago materna alienante, bem c o m o a im p o r­
tância d e que eu pudesse m ostrar isso a ele. Estão em tela as relações o b je ta is que o paciente
deseja mas não supo rta realizar (ta n to na análise qua nto fora d ela) p o rq u e seu o b je to d e d ese jo
prim ordial (a mãe) to rn a -se um p e rse g u id o r ao m enor investim ento: aí está a im potência.
Este caso clínico estava sendo acom panhado em supervisão pela Dra. Sara Riwka Erlich e
neste p o n to a supervisora intuiu o papel da im potência na vida psíquica d e Eustéquio: "a im potência
é uma defesa contra a castração” (Erlich, 1995)*. A supervisora fe z, então, a ligação d o m aterial ora
em com entário com duas com unicações feitas a mim p e lo paciente, lo g o no início d e sua anélise:
PACIENTE (7a Sessão).- Eu às vezes penso em ter uma reiação sexuai, mas acho que a
vagina da mulher tem dentes. São dentes mesmo, e a vagina vaime morder, vai
me ferir.
* Em comunicação pessoal, na supervisão.
PACIENTE (2 0 a Sessão); Eu também tenho tido sonhos repetitivos com uma vagina com
dentes. Acho que tem uma certa iógica, pois, se tem lábios, os grandes lábios,
então também podem ter dentes... Embora a impressão que eu tenho é a de
que estes dentes vão morder os nossospênis e arrancá-los. A í fica perigoso...
embora eu ache que estes sonhos tragam, também, uma certa confusão... con­
fusão entre a boca e a vagina.
N o ta -se aqui que a idéia d e go za r e fa ze r go za r uma mulher, para Eustáquio, é apavoran­
te. Significa a castração. A única form a d e de fe sa que e ste p a ciente enco ntra para se c o n tra p o r
ao fantasma am eaçador da castração é a im potência.
Jé no início da análise Eustáquio falava em confusão. Confusão da b o ca com a vasina. A
análise, no entanto, fo i m ostrand o que a confusão que o pa cie n te faz é m uito mais ampla. Ele
tam bém se co n fu n d e co m sua mãe, com sua irmã mais m oça, co m ig o e com as mulheres (sem
ro s to ) p o r quem ele se interessa. É p o r isso que ele se sente um alienígena, um E.T., um m o rto -v iv o
e n te rra d o e am eaçado p o r perseguidores. E é isto que ele vai me falar no frag m en to d e sessão
que transcrevo a sesuir.
Eustáquio chesa ao c o n s u ltó rio m uito adiantado para sua hora. A te n d i-o pontualm ente.
Na altura da m eta de da sessão, após falar-m e que n o to u o "olhar raivoso" d e uma mulher que
estava "paquerando" e que isto o fazia pensar nas relações com mulheres que não efetua, incluin­
d o sua com panheira, ele me relata o seguinte sonho;
PACIENTE; Eu estava tentando iembrarum sonho... Mas não iembro direito. Era um m orto-
vivo que estava enterrado, saida terra e fica andando por sobre a terra... aigo
aterrador, assustador... O lugar que ele estava é parecido com a rua que eu
morava iá na cidade A, até 1971. Era aquilo frio, sem vida — um morto-vivo!..
Eu me iembro de que e/e não tinha rosto. E para disfarçar que não tinha rosto
ele usava um chapéu.
ANALISTA; E o que é que este sonho lhe evoca?
PACIENTE: Este morto eu acho que é coisa do meupassado. Que está morto. Eu acho que
o meu passado está morto.
ANALISTA; M orto-vivo.
PACIENTE: Está morto-vivo?... será?... Eujulguei que já estivesse morto. Acho que é um
pouco sugestionado pelo que temos conversado aqui o motivo de eu ver o
m orto-vivo sem rosto... É a presença constante de um perseguidor... Mas eu
não me assustava muito com ele no sonho... O horror que eie me causava não
era tão grande como se esperava... Eie faz parte do meu "Mundo de Avalon1'.
Mas eie era algo ineficaz... Na verdade, não fazia nado com ninguém... era só
aqueia figura assustadora caminhando sobre a terra...
Deste fra sm e n to d e sessão há m uito o que pensar. Vou me c o n ce n tra r sobre d o is dad os
sobre sua id e n tid a d e que o pa cie n te deixa e x p líc ito . Há um d a d o p o s itiv o , p o is Eustáquio me
com unica que, finalm ente, consequiu d e se nte rrar-se , sair para fo ra da te rra que o sepultava. No
e n tre ta n to e le me fala que há mais aquisições a fa ze r com relação à integração da id e n tid a d e d o
setf. não só ele se sente, ainda, um alienígena, um m o rto -v iv o , c o m o sinaliza que não enco ntrou
seu p ró p rio ro sto , expressão central d e sua identidade. E me disse que p a rte d e seu se/Zestava
p e rd id a no "seu M u n d o d e A valon” a que o m o rto -v iv o ainda "pertencia". Restava, então, saber o
que era e ste seu "M undo d e A valon”, assunto que Eustáquio tro u xe na sessão que relato a seguir.
Eustáquio chega ao co n s u ltó rio m uito antes d e sua hora. Eu só o atendi em seu horário.
Q uando o cham o ele entra, faz alguns m inutos d e silêncio e diz:
PACIENTE: Enquanto eu estava ali, esperando, fiquei fazendo o meu sonho acordado. Eu
ia me lembrando de algumas músicas sobre as quais eu fantasio,- e elas, no
início, me ievaram a uma imensa tristeza, depressão... e depois chegavam a me
dar alegria.
ANALISTA: Que músicas são estas?
PACIENTE: Uma delas é de João do Valle. Eunão sei o nome da música. Mas eu me lembrava
muito deia quando eu morava na cidade B. Acho que a música, sendo nordesti­
na, me iembrava temas do nordeste. (E, então, tustSquio canta a música):
Deu meia n o ite
A lua fa z um claro
Eu me assubo nos aros
Vou brincar no v e n to leste
A aranha te c e
Puxando o fio da teia
A ciência da "abeia”, da coruja e a minha
M uita se n te desco nhece
(Prossegue o paciente): Eu acho que a melodia e o resto da letra só me ajudam a dar um
ritmo. O que tem mais im portância para mim é o verso que diz "a ciência da
abeiha muita gente desconhece’. Éque eu tenho uma ciência que muita gente
desconhece...
... Eu me sinto cantando: não exatamente cantando para uma pessoa
mas para uma entidade. Esta entidade está dentro de mim mas também ao
meu redor. E é por ela estar também ao meu redor que eu posso cantar para
ela... Eu represento esta entidade através das pessoas que me cercam...
Há algumas músicas que eu cantei antes desta, outras que eu cantei
depois. As de depois são mais alegres, músicas de duplo sentido... antes eu
cantei uma música de Geraldo Azevedo:
Já vou em bora
Mas sei que vou v o lta r
Am or, não chora
Se eu v o lto é pra ficar
Esta canção fala de amor, do país e da Uberdade. É da época da ditadura
militar. Eu modifico. Tiro liberdade e país. Para mim é como se houvesse ex­
pressamente uma mulher e tivesse uma libertação... libertação nSol... umjogar
no relacionamento, um pular de cabeça e me deixar ievar... há um certo cará­
ter de sereia, de canto de sereia... ir atrás da sereia é como mersulhar no mar...
É como mergulhar no sonho acordado... / \ sereia tem um canto que atrai, tem
peitos, é uma mulher Urda da cintura para cima...
Nesta altura v e io -m e im ediatam ente a co rre laçã o entre a idéia d e sereia, a ciência da
abelha que o pa cie n te sente que tem e que m uita se n te desco nhece , com algo que n o te i e regis­
tre i (4 ) sobre a prim eira sessão d e análise d e Eustáquio: ele me parecia um m endigo da cintura para
baixo e um universitário da cintura para cima.
Ora, a fantasia m ítica d e Eustáquio d e que ele é uma sereia, d e que ele canta c o m o ela,
d e que ele tem , c o m o ela, uma ciência que m uita gen te desco nhece ; ao m esm o te m p o que a
fantasia d e s te pa cie n te d e que são sereias as mulheres que ele deseja — tu d o isso c o in c id e com o
que ele vem me falando d e sd e o seu p rim e iro dia d e análise. Já d is c o rri em um te x to a n te rio r
sobre a inevitabilidade das fantasias míticas. Não há espa ço para re p ro d u z i-lo aqui. Mas re m e to o
le ito r interessado para o te x to a n te rio r (3).
Já na prim eira sessão ele se me apresenta um universitário da cintura para cima e um
m endigo da cintura para b a ixo (4 ), o que m ostra a negativa d o pa cie n te d e que ele tenha sexo da
cintura para baixo. Ele tem é 'um c o rp o d e p e ix e abaixo da cintura". Aquela sua maneira d e se
apresentar v e s tid o na prim eira sessão d e análise fo i a prim eira m anifestação em meu co n s u ltó rio e
na análise d e sua de fe sa co n tra a castração. Aqui me lem brei, tam bém , que nos relatos d o s seus
sonhos Eustáquio trazia esta fantasia d esd e o início da análise. A inda em suas prim eiras sessões ele
me disse: "Sonhei que eu segurava uma menina, da cintura para cima. Ela era pequena, m uito jovem .
Eu tinha uma e spé cie d e relação sexual com ela: não sei d e fin ir m ulto bem c o m o era, mas uma
relação sexual só da cintura para cim a”. Em vários ou tro s sonhos p o s te rio re s Eustáquio me relatou
haver sonhado com uma relação sexual da cintura para cima aonde sem pre ele procurava enfiar os
d e d o s em um buraco, para ele um lugar indefinido.
Nas entrevistas iniciais com igo, antes d e com eçar a análise, ele me c o n to u que te v e um
sonho que classificou c o m o "e ró tic o ", aonde disse te r p e rc e b id o , pela prim eira vez em seus
sonhos, um o b je tiv o sexual bem d e fin id o : viu uma m ulher nua, d e costas, lavando alguma coisa na
cozinha - u m a empregada?, pergunta. E então me disse que no sonho sentiu m uito tesão. E, sendo
assim, sonhou que fo i prazerosam ente até a mulher, e nfio u o d e d o da m ão p o r trás dela e o d e d o
fo i cair em um lugar g o sto so , m acio, mas que ele não sabia o que era.
O Dr. A n d ré Green, co m entand o e ste sonho d e Eustáquio, em supervisão, disse: "Na
característica m uito edipiana d e seu sonho e ró tic o , a mãe é uma b o a babá que cuida d e le ; é a
mulher lavando alsuma coisa na cozinha” (4). V o lta n d o -se para a ligação d e Eustáquio com sua
com panheira G reen observa: "Ele encontra uma m ulher (a com panheira) com quem se dá m uito
bem. Sim. Sim plesm ente isso. Ela é mãe d e duas adolescentes. Tem duas filhas que ele jamais teve.
Ela está numa p o siçã o maternal. Conclusão: tu d o o que precisava ele enco ntra nesta m ulher” (4).
Esta evocação de Green veio me ajudar a com plem entar o raciocínio clínico: o que é
que Eustáquio procura na com panheira (Karina)? Ele procura uma m ulher que cu ide d e le , uma mu­
lher que esteja nesta p o siçã o maternal. Uma b o a babá. Ele procura, tam bém , a v o z da mãe, o
acalanto, alguém que cante para ele dorm ir. Na transferência, c o m o se p o d e n o ta r p o r e xe m p lo na
te rce ira sessão que d e scre vo neste trabalho, ele tam bém me atribui esta função, e ste papel.
Mas não é só isso que ele procura na com panheira. Ele tam bém procura em Karina uma
"sereia”, isto é, uma m ulher que lhe traga m uitos atrativos da cintura para cima: que cu ide d e le, que
cuide d e sua alim entação, que fale para ele e p o r ele, que cante para ele dorm ir, que o em bale,
que lhe faça companhia,- mas ela é tam bém uma m ulher-sereia p o rq u e não lhe pa re ce nada atraente
da cintura para b a ixo (e p o r isso nada am eaçadora). Para reafirm ar isto com as p ró p ria s palavras
d e Eustáquio re p ro d u z o aqui algo que ele me fala sobre Karina em uma sessão d o sem estre de
análise em estudo: "A Karina é minha com panheira. Ela alm oça com ig o, janta co m ig o , me faz co m ­
panhia. Mas eu não sinto o m enor tesão pela Karina. Trepar com ela não me interessa”.
Então, para sua com panhia Eustáquio busca uma mulher que não ameace seu pênis, uma
mulher que não lhe p ro v o q u e tesão e, p o r causa disso, que não lhe a tiçe o d e s e jo d e nela p e n e ­
trar. Karina é a m ulher/sereia, sem sexo da cintura para baixo, com ra b o d e p e ixe (pênis? mulher
fálica? m itológica?). Também as sereias d e seu "M undo d e Avalon", assim c o m o Karina, na fantasia
d e Eustáquio não têm vagina que é dentada e castradora e p o d e ria dilace rar seu pênis.
Com o seu selfz stá sem pre "im erso” em seus o b je to s e ele se confunde com eles Eustáquio,
sim ultaneam ente, fantasia-se tam bém c o m o uma sereia: nega seu sexo da cintura para b a ixo p o r ­
que se sente p e rig o s o para as mulheres que se sentem atraídas p o r ele. Deseja, em seus sonhos
a cordados, uma m ulher sem ro s to /irm ã mais m o ç a /m u ito jo vem /m enina, com quem ele p o d e
transar (da cintura para cim a) sem p e n e tra r com o pênis e sem o risco d e ser d ila ce ra d o , castrado,
e às quais ele possa (p o r serem m uito jo vens) dom inar e controlar. E a conseqüência disso é a
perm anente fantasia d e um e sta d o p e rv e rs o -p o lim o rfo em que Eustáquio vive, no seu "M undo de
Avalon”.
A n d ré Green, na supervisão já citada, chega a chamar a atenção para e ste a spe cto ,
em bora não tenha se d e tid o nele. Disse Green: "...mas eu p o sso garantir uma coisa: e ste paciente
tem um m e d o tre m e n d o da p e rve rsã o a que ele está sujeito d e se n vo lve r”(4).

PARTE IV
A c re d ito te r m o stra d o que o m aterial clínico apresen tad o confirm a o ensinam ento d e
A lc y o n Baer Bahia, exp re sso em d o is d e seus trabalhos (1) e (2 ) d e que a p e rc e p ç ã o p e lo analista
da interação d o s proce sso s d e id e n tifica çã o p ro je tiva co m os d e id e n tifica çã o introjetiva, vividos
p e lo p a cie n te é d e grande im portância para que se tenha uma com preensã o mais integrada dos
fenóm enos em curso na situação analítica, e que tais ensinam entos p o d e m ser usados "com o um
instrum ento para o e stu d o da relação dinâm ica que e xiste entre o e s fo rç o contínuo d o indívíduo
p o r adquirir um insishtda p ró p ria id e n tid a d e e sua tendência a fu n d ir-se com os o b je to s com os
quais estã id e n tific a d o , seja p o r pro je çã o , seja p o r in tro je çã o ” (2).
Ainda d e a c o rd o com Bahia destaquei a experiência subjetiva d o p ró p rio self com o e x­
pressão d e uma das funções d o e g o e procurei m ostrar que "o insight da p ró p ria identidade, no
processo te ra p ê u tico , se torna mais vívido quando o ego é levado a co m p re e n d e r que está “jogan­
d o ” continuam ente co m o am biente p o r m eio d e uma interação d e p ro je çõ e s d e partes d o self no
o b je to com introjeções, no self, d e partes d o o b je to parcialm ente d esfig ura do pelas proje ções
prévias" (2 ) e ainda que "a ausência d e com preensão d o in te rjo g o da identificaçã o p roje tiva com a
identificação introjetiva acarreta sem pre uma m aior "submersão" d o e g o (nota d o autor: d o self) no
o b je to e, em conseqüência, um apagam ento da p e rc e p ç ã o da p ró p ria identidade" (2).
A confusão defensiva que Eustáquio faz entre passado e presente, através d e seu "M un­
d o d e Avalon", é a mesma que ele faz entre o self e. o o b je to d e seu dese jo: muitas vezes ele vem
a ser a mãe, ou a irmã, ou as mulheres que deseja, ou o analista. Nas suas fantasias co m mulheres
desejadas é ele que se acha com o canto sedutor, mas ao m esm o te m p o o self se p ro je ta e
subm erge no o b je to e ele afirma que as sereias são as mulheres d e seu “M undo d e Avalon". Ele
então passa a ser, tam bém , essas mulheres e ao m esm o te m p o não se reconhe ce c o m o tal: é p o r
/ _
isso que so fre uma p e rtu rb a ç ã o sentida c o m o "avaria" d e sua id e n tid a d e e se sente perse g u id o
m ortalm ente p o r esse o b je to o nd e seu se/f está subm erso.
A im possibilidade d e representar uma imagem materna que tenha calor, que go ze , que
prepare para a idéia d o p ra ze r — que é a imasem que ele tem d e sua mãe internalizada — faz com
que o pra ze r d e uma mulher seja para ele uma experiência to ta lm ente traum ática e desorganizadora.
Para Eustáquio a m ulher que seduz está pro n ta para castrar e tem uma vagina dentada. D ecorre daí
que ta n to a fantasia d e ser ele m esm o uma sereia quanto a fantasia de que as mulheres d e seu
“M undo d e Avalon" são sereias, bem c o m o sua im potência sexual, são todas defesas d o paciente
contra a castração.
O e sta d o d e confusão id e n tific a tó ria com uma mãe que não goza não só re fo rça a
fantasia de castração, c o m o increm enta outras fantasias p e rsecutória s e m ortais: ser persegu ido ,
ser p e n e tra d o , ser assassinado/im pelido ao suicídio p e lo o b je to co n fu n d id o com o se/f. Eustáquio
trouxe estas fantasias para a análise em inúmeras sessões.
É possível d iz e r que o fo c o da análise, no segundo sem estre, fo i a questão da id e n tid a ­
de. À m edida que avançamos no trabalho transferencial pudem os observar que o se/fóe Eustáquio
fo i “em ergindo" desses o b je to s e o p a ciente p ô d e elaborar m elhor a saída d e s te seu esta d o de
confusão entre se/fe o imago m aterno (e seus representantes e d e riva tivo s, inclusive o analista).
Foi isto o que p o s s ib ilito u a m elhora sintom ática d e Eustáquio re fe rid a no início d e ste trabalho.
Q ua n d o ele me disse, no final d o segundo sem estre d e análise, que se sentia me "imi­
ta n d o c o m o se fo sse um m acaco" p u d e e n te n d e r e, mais ta rd e , in te rp re ta r para ele que este
e sta d o d e im ita ç ã o /c o n fu s ã o co m os o b je to s parentais tem a função d e fe nsiva d e não p e rm itir
p e rc e b e r a in ten sida de d e seus sentim en tos hostis para com a d up la parental. Isto estava apare­
c e n d o na análise (v id e sessão já relatada) em form a velada, na tran sferência, c o m o inveja da
cria tiv id a d e d o analista.

SUMMARY

By means o f a clinical case w e tr y to s h o w in w ic h w a y is im portant, in analysis, the


acquisition, b y the p a tie n t, o f the m ost vivid insight o f his identity.
A lc y o n Baer Bahia m entions the need to p e rc e iv e the in te ra ctio n among the p ro je c tiv e
and in tro je c tiv e id e n tific a tio n processes, once it is the understandinq o f this relationship that w ill
make it po ssib le fo r the p a tie n t to reintegrate the parts o f his self w h ich are "subm erged” and
"lo s t” in the o b je c t. That w ill give w a y to a b e tte r insight of his o w n id entity.
Based on this and on o th e r th e o rica l con stru ctio n s the author elaborates the clinical case
and gets to the fo llo w in g conclusions:
1. The id e n tity co n fusion state w ith a m o th e r w h o d o e s n o t p repare him fo r the idea o f
pleasure re inforces, in the p a tie n t, the castra tion phantasy,-
2. The p atie nt's m ythical phantasy o f being him self a "m erm aid” and that the w o m e n he is
in te re ste d in are "mermaids", as much as his sexual im p o te n ce , are defenses against
castra tion;
3. The acquisition o f a more vivid insight o f his identity has determ ined his clinical recovery;
4. The id e n tific a tio n /im ita tio n /c o n fu s io n that he makes w ith parental o b je c ts has a
d e fensive fu n ctio n and d o e s n o t a llo w the p a tie n t to n o tic e the in ten sity o f his hostile
feelings to w a rd s his parents, fa c t w h ich happened during the transference.

REFERÊNCIAS

1. BAHIA, A.B. (1969) Notas sobre a interação d o s mecanismos p ro je tiv o s e in tro je tivo s no p ro c e s ­
so analítico. Rev. Brasileira d e Psican., 3(1/2): 113-130.
2. BAHIA, A.B. (1969) Id e n tifica çã o e id entidade. Rev. Brasileira d e Psican., 3(1/2): 131/155.
3. FREITAS, E. (1992) Por que resolvi pub licar "A Filogênese” no Boletim. Recife, Boletim d o GEPR,
1992 - B iblioteca d o SBPSP (WS 640).
4. FREITAS, E. (1995) Um caso clínico supervisionado p o r A ndré Green, Rev. Bras. Psicanal., vol.
X X IX (4): 873-892.
5. HEIMANN, P. (1952) Certain functions e tc , in D evelopm ents in Psycho-A nalysis, p. 126.
6. KLEIN, M. (1955) S obre a identificação. In Inveja e G ratidão e O utros Trabalhos. Rio d e Janeiro,
Imaso Ed., 1991, p p 169-204.
ANTIDEPRESSIVOS

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1.0 ANTIDEPRESSIVOS

S ú m u la N e u r o f is io l ó c ic a

A n te s d e estudarm os em p a rticular as categorias, a química e as p ro p rie d a d e s d o s


antidepressivos será interessante te rm o s em m ente essa súmula n e u rofisiológica que visa fa cilita r a
com preensão das teorias hoje vigentes sobre o m ecanism o d e ação d o s antidepressivos. Faz-se
m ister frisar que a m aioria dessas teorias perdura no te rre n o das hip ó te se s e m uito há d e se
avançar para co m p re e n d e r com e xa tid ã o tais m ecanismos d e ação.
Devemos considerar inicialm ente a h ip ó te se apresentada p o r HESS que há no cé re b ro
ZO NAS DINAMÓGENAS que seriam d o is grandes sistemas d e estruturas com funções d ife re n te s e
diam etralm ente opostas, quais sejam, uma FUNÇÃO ERGÓTROPA que p ro d u z sim paticotonia, d is­
p ê n d io e n e rg é tico , e xcita çã o e acom panha-se d e sintomas sim p a tico tô n ico s ; e uma FUNÇÃO
TROFÓTROPA que p ro d u z calm a, tra n q ü ilid a d e , se d a ção, a co m p a n h a n d o -s e d e sintom as
parassim paticotônicos.
A s funções e rs ó tro p a e tro fó tro p a das Zonas Dinamógenas d e HESS guardariam entre si
um estado d e e q u ilíb rio dinâm ico que perm anentem ente iria se alternando nos d o is sentidos c o n ­
form e as m o d ifica çõ e s d o ambiente, da saúde física, d o estado psíquico, d o com portam ento,
das reações externas ao m eio e assim p o r diante. H avendo e q u ilíb rio entre essas funções teríam os
um estado d e balanceam ento psíquico, mas à m edida que predom ina a função e rg ó tro p a esta b e ­
lece-se uma a tividade e xcita d o ra , havendo elevação d o to n o psíq u ico e suas conseqüências
som áticas; p o r o u tro lado, o pre d o m ín io da função tro fó tro p a pro vo ca ria a depressão psíquica,
dim inuição d o to n o psíq u ico e seus e fe ito s orgânicos.

A m in a s B io g ê n ic a s

Substratos são co m p o s to s que sofrem transform ações químicas rápidas através d e re­
dução, oxidação ou transferência etc. realizadas p o r um sistema p ro tíd e o , as enzimas. A aceticolina
já era um s u b s tra to c o n h e c id o na d é c a d a d e 30, nas fu n ç õ e s d o Sistem a N e rv o s o , um
neurotransm issor d o parassim pático que é rapidam ente d e c o m p o s to pela colinesterase.
Em 1949 consesuiu-se id e n tifica r a 5- hidroxitriptam ina ou SEROTONINA que, no sangue,
estava ligada às plaquetas e, em 1953, a serotonina fo i encontrada no c é re b ro d e animais e n o to u -
se que esse substrato não conseguia atravessar a barreira hem atencefálica d e v id o à sua fácil
inativação e transform ação em á c id o 5 -h id ro x in d o la c é tic o que era elim inado p e lo rim, d o n d e se
concluiu que a serotonina era m etabolizada no p ró p rio Sistema N e rvo so Central p o r um p re cursor
capaz d e atravessar a barreira hem atencefálica, o 5 -h id ro x ilrip lo fa n o .
N o to u -s e tam bém q u e a se ro to n in a é ra p id a m e n te inativada p e la enzim a m o n o -
aminoxidase. Assim, a serotonina, em sua síntese, m e ta bolização e inativação teria a seguinte figu­
ra esquemática:

T r ip to fa n o ----------------► (e n z im a )----------------► 5 -h id ro x itrip to fa n o —------- ► (e n z im a )----------------►


► S E R O TO N IN A ► (m onoam inoxidase)

á cid o 5 -h id ro xin d o la cé tico .


A p a r tir d e 1954 a SEROTONINA, a NOREPINEFRINA, a D O P A M IN A e o Á C ID O
GAMAMINOBUTÍRICO foram considerados substratos aos quais está ligado o equ ilíbrio das funções
mentais, e esses substratos passaram a ser chamados AM IN AS BIOGÊNICAS, que são depositadas
nos te cid o s, alcançando níveis d e concentração definida, e qualquer dese quilíbrio entre as quanti­
dades biossintetizadas e as quantidades que são inativadas levaria a uma alteração nas funções
cerebrais. A depressão psíquica, p o r exem plo, p o d e ria ser causada p o r uma oxidação excessiva ou
p o r excessivas transaminações das aminas biogênicas e assim p o r diante.
A s aminas biogênicas são m etabolizadas p o r enzimas que são a d o p a deca rbo xila se, a
m onoam inoxidase (M A O ), a m etiltransferase e a d o p a m ina-beta-decarboxila se.
A d o p a d e ca rb o xila se transform a a Dopa em dopam ina; a M A O entra no m etabolism o
d e todas as aminas te n d o uma função d e deaminação; a m etiltransferase tem função d e desm etilação
das catecolam inas e a d o p a m in a -b e ta -d e ca rb o xila se transform a a dopam ina em norepinefrina.
Q uanto às aminas biogênicas a serotonina seria o m edia dor quím ico (transm issor d e
im pulsos) d o Sistema T ro fõ tro p o d e HESS, send o p o is um n eu rorm õnio e x e rc e n d o funções
parassimpãticas. A dopam ina e a norepinefrina parecem te r e fe ito s a n ti-serotonínico s, te n d o p o r ­
ta n to uma fu n ç ã o a d re n é rg ic a . O s n e u rô n io s a d re n é rg ic o s tê m m u ita q u a n tid a d e d e
d o p adeca rbo xila se que pro d u ze m dopam inas e que p o r sua vez m etabolizam -se em norepinefrina.
O m e ta b o lis m o da n o re p in e frin a p o d e p r o d u z ir - s e ta n to a tra v é s d a M A O q u a n to da
m etiltransferase.
Desde que se d e sco b riu que a IPRONIAZIDA, um fárm aco, te m uma ação inibidora sobre
a M A O , abriram -se im portantes e xp e rim e n to s em p sicofarm acologia com p ro funda repercussão
terapêutica.
Assim, ã maneira da iproniazida, os ANTIDEPRESSIVOS INIBIDORES DA M A O teriam em
com um a inibição dessa enzim a que catalisa algumas fases d o m eta bolism o se ro tonínico (co m o
tam bém das catatecolam inas). A h ip ó te s e mais acreditada quanto_ ao m ecanism o d e ação d o s
antídepressivos in ibidores da M A O (IM A O ) é a d e que a DEPRESSÃO PSÍQUICA guardaria íntima
relação com uma B A IX A d e serotonina cerebral, um d e se q u ilíb rio se ro tonínico p o rta n to . A o inibir
a enzim a M A O responsável p e lo m etabolism o da serotonina, os IM A O causariam uma elevação da
taxa d e serotonina cerebral com conse qüen te e fe ito estim ulante sobre a função e rg ó tro p a de
HESS, p ro d u z in d o ânimo e excitação.
Já a IMIPRAMINA (tom ada c o m o m o d e lo para os fárm acos que são antidepressivos
N Â O INIBIDORES da M A O ), agiria não pela inibição da M A O e sim p o r p ro v o c a r uma ativação dos
m ecanism os a drené rgicos centrais, in te rfe rin d o na re ca p ta çã o d e n o re p in e frin a nas sinapses
adrenérgicas, p ro vo ca n d o , pois, um aum ento d e norepinefrina livre e tais e fe ito s estimulariam o
sistema e rg ó tro p o d e HESS, levando a uma elevação d o humor.
Todavia, outra h ip ó te s e para o m ecanismo d e ação da imipramina seria aquela em que o
fárm aco teria uma ação inibidora sobre o sistema tro fõ tr o p o d e HESS, tra z e n d o com isso uma
a tividade adrenérgica secundária.
O Prof. CARLINI, d e São Paulo, em pub licação recente, acredita que tam bém a dopam ina
e staria e n v o lv id a no m ecanism o d e ação d e v á rio s a n tid e p re s s iv o s e c ita o e x e m p lo da
NOMIFENSINA (um fárm aco), que é o antid epressivo mais p o te n te na inibição da recaptação de
dopam ina no Sistema N e rvo so Central e acrescenta que a inibição d e recaptação d e dopam ina
talvez tenha u m 'p a p e l mais uniform e no m ecanism o d e ação d o s antidepressivos, p o is que a
variabilidade d o s d ife re n te s antidepressivos na inibição da recaptação dopam ínica é m uito m enor
que as discre pantes variações fárm aco para fárm aco na capacidade d e inibição q ue r d e serotonina
q ue r d e norepinefrina.
N o que tange à nom ifensina, p ro p riam ente, há divisão entre os autores qua nto a seu
m ecanism o d e ação, pois, enquanto alguns acreditam que esse antid epressivo age fundam ental­
m ente inibindo a recaptação d e dopam ina, há o u tro s que acham que a nom ifensina age p o r atuar
d iretam ente no re c e p to r p ó s -s in ã p tic o da dopam ina, e o u tro s autores acreditam que a ação da
nom ifensina é a d e liberar dopam ina num m ecanism o m uito sem elhante ao d o m e tilfe n id a to . Toda­
via, em todas essas h ip ó te se s é consensual que a nom ifensina seja uma droga d e fo rte ação nos
m ecanismos dop am inérgicos e que é nisto que se baseia sua p ro p rie d a d e antidepressiva.
Assim , c o n c lu in d o , p a re ce haver p e lo m enos q u a tro tip o s d e d e se n ca d e a m e n to
b io q u ím ico das dep ressõ es: um p re dom in antem ente se ro to n ín ico , o u tro predom in antem ente
n oradrené rgico, o u tro predom inantem ente d o p am inérgico e um q u a rto tip o onde possivelm ente
haja d e ficiê n cia conjugada d e duas ou mais dessas aminas biogênicas.
O que parece claro, en tre ta n to , é o fa to d e que aminas biogênicas e depressão guardam
e stre ita relação e que qua nto m elhor nos aprofundarm os na elucidação bioquím ica d o c o m p o rta ­
m ento das aminas biogênicas — ainda falta m uito — mais seguros serão os caminhos d o tratam ento
m edicam entoso das depressões.
I n ib id o r e s S e l e t iv o s d a C a p t a ç ã o d e S e r o t o n in a
(IS C S ) ( 5 - H T )

O s tric íc lic o s e IM A O inibem a captaçã o d e serotonina e /o u noradrenalina, mas tam bém


ligam -se a uma variedade d e re c e p to re s (c o m o os d e dopam ina), o que e xp lica vários e fe ito s
adversos. Os ISCS só inibem a recaptação d e serotonina.
T odos os a n tid e p re ssivo s blo q u e ia m , p o te n c ia lm e n te , uma série d e re c e p to re s e
neurotransmissores. Os inibidores seletivos da recaptação d e serotonina (ISRS) inibem preferencial­
m ente a captação d e serotonina, em relação à norepinefrina, mas, ao mesmo tem p o, são desp rovidos
de ação sobre outros mecanismos d e captura d e neurotransmissores, enzimas e outros receptores.

1.1 A N TID E P R E SSIVO S IN IBID O R ES


D A M O N O A M IN O X ID A S E

H is t ó r ic o

Por sua semelhança química com a isoniazida, que é um p o d e ro s o tu b e rc u lo s tá tic o , a


iproniazida fo i experim entada no p rin c íp io da década d e 50 no tra ta m e n to da tu b e rcu lo se , lo g o
revelando-se o fracasso dessa tentativa, uma ve z que e fe ito s colate rais c o m o eu fo ria e e xcita çã o
psíquicas tornavam o tra ta m e n to indesejável.
Todavia, esse fracasso d o s tisiologistas, ainda na década d e 50, co n stitu iu -se na fo n te
d e um d o s m aiores ê x ito s da psiquiatria m oderna. Exatam ente os e fe ito s indesejáveis d o fru stro
tu b e rc u lo s tá tic o passaram a ser o alvo d o grande interesse d e pesquisadores p siq u iá trico s e isso
levou a que a iproniazida fosse experim entada no tratam ento das depressões. Embora a iproniazida
tenha lo g o sid o abandonada c o m o antid epressivo p o r seus e fe ito s extrem am ente tó x ic o s , estava
inaugurada uma nova era no arsenal te ra p ê u tico : o rum o já havia sid o d a d o , im punha-se agora
e xp e rim e n ta r outras drogas d e quím ica sem elhante, os d e riva d o s da hidrazina, esta tam bém
altam ente h e p a to tó x ic a , até que prevalecessem drogas que tivessem os e fe ito s aintidepressivos
desejados, com um nível d e to x ic id a d e aceitável e que tornasse o uso d o s p ro d u to s factível.
Assim, passaram a ser sin te tiza d o s na década d e 6 0 a Nialamida (Niam id — fo ra d o
m ercado), a fenelzina (Nardil — fora d o m erca do) e a isocarboxazida (M arplan — fo ra d o m ercado)
e, com isso, estavam sin te tiza d o s os prim eiros antidepressivos realm ente e fica z e s da história da
m edicina, isto p o rq u e os recursos que se utilizavam antes desses d e riva d o s para o tra ta m e n to da
depressão eram: e le tro co n vu lso te ra p ia , cardiazol, insulina e o u tro s m enos votados.
Em seguida, após ve rifica r-se que o que havia d e com um nesses co m p o s to s era a inibição
da m onoam inoxidase, n o to u -se tam bém que c o m p o sto s não relacionados à hidrazida eram tam bém
p o te n te s inibidores da M A O . M uitos desses co m p o s to s tinham relação estrutural com a anfetamina
e foram sin tetizados visando aum entar-se as p ro p rie d a d e s tera pêutica s estim uladoras centrais.
Com a cicliza ção da cadeia lateral da anfetam ina resultou um c o m p o s to in ib id o r da M A O , não
hid ra zíd ico , que hoje d estaca -se e isola-se p raticam ente no arsenal p s ic o fa rm a c o ló g ic o d o s
antidepressivos IM A O : a tranilciprom ina, hoje o único IM A O presente em nosso m erca do, d o s que
mantêm alguma eficácia.

Fa r m a c o l o g ia

A adm inistração de inibidores da m onoam inoxidase leva ao organismo alterações im p o r­


tantes em sua capacidade de lidar com as aminas biogênicas endógenas, bem com o em sua capacidade
d e responder a uma ampla gama d e agentes farm acológicos. Sendo a M A O inibida, as aminas
biogênicas não são desaminadas, todavia p o d e m deixar a célula d e uma form a ativa e p ro d u zir
e fe ito s farm acodinâm icos e com portam entais. Com o a M A O in te rfe re com muitas enzimas, seus
inibidores p o d e m prolongar e intensificar os e fe ito s d e outros m edicam entos, bem co m o in te rfe rir
no m etabolism o d e muitas substâncias naturais. A adm inistração, p o r exem plo, d o s precursores das
aminas biogênicas, c o m o a adm inistração d e DOPA ou d e 5 -h id ro x itrip to fa n o p o d e aumentar o nível
d e catecolam inas e d e serotonina no cére b ro , p ro vo ca n d o , assim, excita ção mental.
O s in ib id o re s da M A O p o te n c ia liz a m a a n fetam ina e a tiram ina e essas aminas
sim paticom im éticas atuam liberando as reservas d e catecolam inas nos term inais nervosos p e rifé ­
ricos, o que p o d e resultar em im portantes respostas pressoras.
Os IM A O potencializam substâncias depressoras centrais c o m o o á lcool, os barbitúricos,
os antidepressivos tric íc lic o s e outras substâncias.
A tiramina, d e que já falamos acima, p o d e ser encontrada em alguns alim entos, com o
queijos enve lhe cidos ou naturais, em c e rto s pescados e até no nosso café e m uitos autores não
recom endam , p o r isso, que esses p ro d u to s sejam in seridos quando se está em uso d e IM AO .
O p e rig o d e usar-se os IM A O em concom itância com esses p ro d u to s e alim entos seria
o d e uma crise hip e rte n siva que , em casos mais e xtre m o s , p o d e ria resultar em hem orragia
intracraniana.
Caso o c o rra tal crise h ip e rte n siva o tra ta m e n to é fe ito co m b lo q u e a d o re s a lfa -
adrenérgicos d e curta duração.
T odos os IM A O têm em com um a inibição da m onoam inoxidase, que é uma enzima
m ito co n d ria l e xiste n te no c é re b ro , instestino e fígado e em m enor quantidade em m uitos outros
te c id o s e que catalisa algumas fases d o m eta bolism o serotonínico.

M e c a n is m o de A ção

Embora já tenham os d is c u tid o sobre o assunto na súmula neu rofisiológica, é b o m repassar


que a M A O tem im p o rta n te p ap el na degradação das aminas biogênicas intracelulares mas, ao
c o n trá rio das catecolam inas, a d is p o s iç ã o m e ta b ó lic a da se ro to n in a é quase in te ira m e n te
d e p e n d e n te da o xidação pela M A O .
A h ip ó te s e mais acreditada é d e que a depressão endógena guarda relação íntima com
a baixa d e serotonina cerebral. A o inibir enzimas responsáveis pela m eta b o liza çã o da serotonina,
a taxa d e serotonina cerebral eleva-se com conse qüen te e fe ito estim ulante so b re o Sistema
T ro fó tro p o d e HESS e restauração d o e q u ilíb rio neurodinâm ico e r g ó tro p o -tro fó tro p o , levando à
norm alização d o e sta d o psíquico, conseqüentem ente m itigando a depressão.

A bso rç ã o , D e s t in o e E xc reç ã o

O s inibidores da m onoam inoxidase são rapidam ente a b so rvid o s "p e r os" e são elimina­
d o s via renal; todavia, a inativação enzim ática que o fárm aco p ro d u z é relativam ente prolongada,
necessitando d e z a q u a to rz e dias para que haja a reativação das enzimas, após elim inado o IM AO .
C om o vim os, é exatam ente essa inativação enzim ática que interessa aos p ro p ó s ito s te ra p ê u tico s
d o s IM A O .
Da mesma form a, a reativação das enzimas, após elim inado o IM A O , é lenta, necessita
d e cerca d e d e z a q u a to rz e dias para processar-se. Por esta mesma razão são necessários d e z a
q u a to rz e dias para que os IM A O , uma vez subm inistrados, pro ce d a m à desativação enzim ática,
que é progressiva, necessária para os p ro p ó s ito s te ra p ê u tico s antidepressivos. Este tem p o, que
vai entre o c o m e ç o da adm inistração d o IM A O até que o p ro d u to exerça e fe ito te ra p ê u tico
antid epressivo (10 a 14 dias), é cham ado "te m p o d e latência" d o IM A O .
Aliás, p o d e m o s d e p re e n d e r daí que se um paciente d e p rim id o refe re m elhora num te m p o
d e até uma semana após a adm inistração d o IM A O , p o d e m o s retira r o p ro d u to , p o is o que aliviou
a depressão fo i algo bem d ife re n te d o fárm aco: a boa relação tera pêutica , circunstâncias externas
ou outra causa.

To x ic id a d e

Nos livros d e farm acologia, p e lo m enos a maioria, é dada m uita ênfase e faz-se m uito
alarde em to rn o da to xicid a d e d o s IM A O .
Tais e fe ito s tó x ic o s seriam fu n d a m e n ta lm e n te os q u e c o m p ro m e te m o sistem a
cardiovascular, o fíga do e o cérebro. Referem os diversos autores e fe ito s tó x ic o s apenas horas
após a subm inistração d e dose s altas d o s IM A O , tais c o m o hiperten são ou hip o te n sã o arterial,
fe b re alta que geralm ente acom panha a hipertensão, ju n to com cefaléia, o p e rig o d e uma hem or-
rasia intracraniana p o r causa da hipertensão, alucinação e, mais tardiam ente, os autores citam os
p e rig o s d e uma to x ic id a d e crônica ou p e lo m enos tardia co m to n te ira s, co n fu sã o m ental e
convulsão, im potência sexual, incapacidade d e ejaculação, disúria e tran stornos h e p á tico s, co m o
uma h e p a tite que p o d e levar à necrose maciça d o fígado. A h e p a to to x ic id a d e não d e p e n d e ria da
d o se ou da duração d o tratam ento: uma hipersensibilidade individual à droga seria o fa to r decisivo ,
em bora a ativação d e uma virose jé tenha sido sugerida c o m o fa to r e tio ló g ic o .
Em nossa clínica tem o s catalogados d u ze n to s e cinqüenta e qu a tro pacientes até o
m om ento em que escrevem os estas páginas, em uso ou que já usaram a tranilciprom ina, sendo que
c e n to e sessenta e o ito pacientes usaram o p ro d u to numa p o so lo g ia d e 10mg diários em p e río d o
que varia d e sete meses a d o is anos e em aproxim adam ente um te rç o d o s pacientes fizem os
p e rio d ica m e n te te ste s d e funçao hepática e avaliações cardiovasculares, nunca te n d o sid o notada
qualquer alteração nas funções hepáticas ou cardiovasculares advindas d o e m prego da m edicação,
e x c e to duas senhoras, uma d e 57 anos e outra d e 4 0 anos, que sentiram tonturas e vista turva no
segundo e q u a rto dias d e m edicação, quando a droga fo i p rontam ente suspensa e substituída.
Uma queixa que não é incomum, e n tre ta n to , é a d e dim inuição da lib id o e da p o tê ncia,
geralm ente após 6 ou 8 meses d e uso contínuo d o fárm aco, c o m o tam bém , com mais raridade,
aparecem queixas urinárias.
Devemos inform ar que p o r m otivos d escritos mais à frente já tivem os a opo rtunidade — e
necessidade — d e em pregar a tranilciprom ina em cinco pacientes cardiopatas, to d o s eles entre 4 0 e
6 0 anos de idade, dois deles po rta d o re s d e insuficiência cardíaca e três hipertensos. Dentre os três
hipertensos dois são diabético s e um deles era p o rta d o r, à época, d e uma úlcera p é p tica duodenal.
M antivem o-los sob observação clínica co m o se fazia mister, entretanto não tivem os com qualquer
desses pacientes dificuldades para m anter o uso da droga, que lhes fo i providencial, diga-se d e
passagem, e inócua d o p o n to d e vista d e e fe ito s colaterais. Um desses pacientes usa a tranilcipromina
até hoje e há nove anos seguidos, exatam ente o paciente que é também dia b é tico , cardiopata e à
época da subministração sofreu uma úlcera duodenal (que não fo i causada pela droga).

Uso T e r a p ê u t i c o

O em prego d e qualquer antidepressivo, seja IM A O , seja n ã o -IM A O , segue linhas gerais,


que a expe riência acumulada p e rm ite cla ssificá-lo s c o m o d e prim eira escolha ou não para o tip o
d e depressão, ou m elhor, para cada d ife re n te p a ciente d e p rim id o que estam os tratando.
Há linhas gerais que são valiosas para a nossa escolha d e qual a n tid epressivo em pregar
mas que, no entanto, algumas vezes não se ajustam àquela pessoa d e p rim id a que estam os tratan­
d o e, p o r isso, nessas ocasiões tais linhas devem ser contrariadas e norm alm ente o são com ê xito .
M u ito s autores acham, e nós conco rda m o s, que os pacientes mais indicados a respon­
d e r aos IM A O não são os d e p rim id o s endógenos, mas os pacientes com ansiedade, sintomas
som áticos, h ip o con dríacos, p o rta d o re s d e insônia inicial e até em especial os pacientes com
sintomas fó b ic o s (a g o ra fo b ia ou socialfobias). Em outras palavras, a m aioria d o s autores acredita
que os inibidores da m onoam inoxidase são indicados nas d ep ressõ es neuróticas e os tricíclico s
seriam d e m elhor escolha nas dep ressões psicóticas. Isso é ve rd a d e iro na m aioria d o s casos. En­
tre ta n to há m uitos casos d e d e p rim id o s n e u ró tico s, fó b ic o s etc. que não se beneficiam com o uso
d o s IM A O e m elhoram consideravelm ente quando lhes prescrevem os tric íc lic o s ou outra classe
d e antidepressivo. Por o u tro lado há casos d e depressão da psicose m aníaco-depressiva em que
o em prego d o IM A O (casos particulares que vam os explanar mais adiante) prestam inestimável
ajuda, bem c o m o em c e rto s estados dep ressivos e sq u izo frê n ico s tem os o b se rva d o m elhores
resultados com o IM A O que com outra classe d e psicofárm aco.
Se tu d o isso tem sido, a nosso ver, uma verdade factual, som os o b rig a d o s a tran spor
para este livro uma dúvida que pessoalm ente sentim o-nos ainda longe d e tê -la re sp o n d id o . O uso
d e antid epressivo nas psicoses, especialm ente na psicose m aníaco-depressiva, é d e um valor que
nos pa re ce inquestionável. Pode ser que as p sic o te ra p ia s avancem em suas p o ssib ilid a d e s,
especialm ente a psicanálise, a tal p o n to que possam os dispensar, p o r e xe m plo, a imipramina na
d epressão da psicose m aníaco-depressiva, mas isso é coisa d o futuro. N o m om ento, acreditam os
ser inquestionável o auxílio d o psico fá rm a co no e xe m p lo c ita d o , qualquer que seja a p sico te ra p ia
em presada, tam bém sendo da observação diária que qua nto m elhor a relação m é d ic o -p a cie n te
na p sico te ra p ia d o n e u ró tic o ou d o p s ic ó tic o , m enos p sicofãrm acos tem o s que empregar.
O fa to é que na depressão p s ic ó tic a realm ente tem os que usar rem édio. Q ue o digam,
p o r e xe m plo, os nossos plantões d o PAM-BANGU d o INAMPS (hoje d e sfig u ra d o c o m o SUS) onde,
a te n d e n d o d e quarenta a sessenta d o e n te s p siq u iá trico s em a m bulató rio p o r plantão d e vin te
horas, dam os o e xe m p lo v iv o d e quão frágil em term os d e assistência p sic o te rá p ic a é a nossa
relação m é d ic o -p a c ie n te naquele serviço. Não ob sta n te , os d o e n te s — são m uitos — aco m e tid o s
d e depressã o p s ic ó tic a tom am a imipramina e m elhoram espetacularm ente.
A dúvida que tem os é a da intensidade d o valor que tem o em prego d e antidepressivos
em neuróticos. Estamos convencidos d e que uma psicanálise bem feita minimiza ao e xtre m o —
em bora não exclua, ainda — a necessidade d e antidepressivos em neuróticos. M esm o em outra
m odalidade d e p sicotera pia não psicanalítica a boa relação m é d ic o -p a cie n te minimiza e m uito a
necessidade d o em prego da m edicação. A té mesmo a "fé" d o paciente no "p o d e r d e cura" que este
p ro je ta em seu m édico p o d e minimizar ou m esmo dispensar o uso d o antidepressivo no neurótico:
ta n to no co n su ltó rio particular quanto nos plantões d o INAMPS, em m uitos casos onde percebem os
um rapport favorável, fizem os uso d e p la ce b o em d e p rim id o n e u ró tic o com ê x ito total.
Mas o p ró p rio plantão d o INAMPS, involuntariam ente, é claro, tem s e rv id o d e "labora­
tó rio " para nossa práxis m édica que, se p o r um lado aguça nossa dúvida num sentid o, com a
mesma avid e z nos c o m p e le a pensar o reverso: inúmeros pacientes n e u ró tico s o n d e não há a
mínima p o ssib ilid a d e d e e sta b e le rce r-se um b o m rapport (4 0 a 6 0 pacientes p o r dia...), nem
m esm o um m ínimo d e relação te ra p ê u tica m é d ic o -p a c ie n te , nem notam os qualquer "p ro je çã o d e
fé ” p o r p a rte d e pacientes n e u ró tico s d e p rim id o s cró n ic o s e que numa prim eira tentativa não
m elhoram com p la ce b o , numa segunda tentativa m elhoram consideravelm ente com antidepressivo.
Eis nossa que stã o e nossa dúvida...
De qualquer m o d o estam os convencidos d e que o antidepressivo é d e valia, na atualidade,
no tra ta m e n to da d e p ressã o neurótica. O que achamos questionável, e a questão fica em a b e rto ,
é a intensidade desse valor.

A s s o c ia ç ã o com O utro s M e d ic a m e n t o s e A l im e n t o s

Diversas associações d e o utros m edicam entos co m os IM A O são contra-indicadas p o r


quase to d o s os autores que lem os, sendo raras as exceções. Em especial, essa m aioria d e autores
desaconselha qualquer associação com o u tro IM A O , co m os antidepressivos tricíclico s, com as
anfetaminas, com os d iu ré tico s, co m os ba rb itú rico s, co m fárm acos sim paticom im éticos e com a
m eperidina sob pena d e quadros hipertensivos. Alguns outros, c o m o já vim os, fazem restrição
alimentar, chegando aos pescados e aos d e riva d o s d o leite.
E d e quebra os IM A O são tam bém c o n tra -in d ica d o s na a rte rio scle ro se , nas nefropatias
e nas hepatopatias.
Todavia, p o r necessidade, tem os avançado o sinal algumas vezes na clínica particular e,
confessam os, co m ê x ito e xtra o rd in á rio até agora. Temos catalogados quinze casos d e d o e n te s
graves d e psicose m aníaco-depressiva, to d o s unipolares — só depressão p s ic ó tic a — que há anos
antes d e nos p ro c u ra r vinham m udando d e te ra p e u ta e te ra p ia e sem ê x ito : in ternaçõ es,
e le tro ch o q u e s e o u tro s tratam entos, sem co n ta r as listas d e antidepressivos que nos apresenta­
ram, realm ente fantásticas. Dez d e les foram surpreendidos e c o n tid o s p o r familiares em tentativas
violentas d e suicídio, c o m o enfo rca m e n to no banheiro, uso d e instrum entos co rta n te s etc. e nunca
sofreram m elhora com uso d e tric íc lic o s isoladam ente ou d e IM A O isoladam ente. Todos nos
procuraram em depressã o franca. Dois deles estavam tom a n d o 150mg d e imipramina (Tofranil 25)
diariam ente e o u tro a e xorbitân cia d e 200m g d e clorim ipram ida (A nfra nil 25 — 8 com prim ido s)
p o r dia.
Em to d o s esses q u inze casos, particulares em sua gravidade, associam os 10mg d e
tranilciprom ina (S telapar n° 1) a 50m g d e imipramina (Tofranil), d o se diária, e TODOS responderam
d e maneira am plamente satisfatória a essa associação. Em to d o s os quinze casos a resposta favorável
surgiu entre quatorze e vinte dias d o emprego da associação. Em to d o s os casos foram procedidas
com rigor provas de função hepática e avaliação cardiológica periódica, mesmo porque cinco
dessas pessoas são cardiopatas, to d a s as cin co entre quarenta e sessenta anos d e idade, dois
deles p o rta d o re s d e insuficiência cardíaca e três eram hipertensos m oderados. As outras 10 pessoas
não portavam anorm alidades cardiovasculares.
A s provas d e função hepática durante o p e río d o d e obse rvação desses pacientes, que
vai d e nove meses a seis anos, nunca revelaram anorm alidades, bem c o m o as funções renais. Os
d e z que não possuíam d istúrbios cardiovasculares continuaram sem problem as nessa área e ninsuém
fico u hipertenso. Os cin co cardiopatas não tiveram qualquer agravam ento d e sua situação a n te rio r
e foram com pensados clinicam ente p e lo cardiologista.
Sete desses pacientes após p e río d o m é d io d e seis meses passaram a usar o C arbonato
d e Lítio e puderam suprim ir a m edicação inicial passando bem , sendo que q u a tro voltaram a usar a
associação tranilciprom ina-im ipram ina p o r breves p e río d o s , m antendo-se o lítio, p o rq u e tiveram
crises em bora "abortivas” e três após o em prego d o lítio não mais tiveram crises, não mais utilizaram
a associação e passam bem.
Q u a tro pacientes m elhoraram , sintom atologicam ente, em alguns meses, abandonaram o
tra tam ento e perderam o c o n ta to cono sco.
Três pacientes não toleraram o C arbonato d e Lítio e fazem uso da associação quando
pressentem a iminência d e crise, isto é, um deles faz uso perm anente e contínuo da associação há
nove anos seguidos e não abre mão desse d ire ito (na verdade, se não m e d ic a d o entra em crise) e
é exatam ente o p a ciente p o rta d o r d e insuficiência cardíaca, d ia b é tic o e que sofre u uma úlcera
duo denal â é p o ca d e início d o tratam ento. (É o m esm o que surgiu no c o n s u ltó rio to m a n d o 200m g
d e Anafranil p o r dia.)
De qualquer m o d o , p o r precaução, nunca subm inistramos a associação tranilciprom ina-
imipramina sem antes e fe tu a r uma suspensão co m p le ta p o r 2 0 dias d e qualquer antidepressivo
que o p a ciente estivesse usando, m esm o que fosse isoladam ente a imipramina ou a tranilciprom ina.
Sempre com eçam os a associar com início sim ultâneo d e ambas as drogas e em pa cie n te virgem d e
a ntidepressivo ou outra possível droga incom patível p o r vin te dias.
Talvez esta seja uma casuística pequena para que se possa recom endar abertam ente
esse avanço d e sinal c o m o subsídio ao tra tam ento m edicam entoso da depressã o p sicó tica , mas
achamos que cabe aos colegas psiquiatras e especialm ente os que estão em hospitais universitá­
rios investir nessa h ip ó te se , confirm á-la, recriá-la, aprim orá-la para fins, quem sabe, mais am plos
no tra tam ento das dep ressõ es e assim de sm istifica r em m uito o “p e rig o ” d o s IM A O e d e suas
associações em p ro v e ito d o paciente,- ou condené-la, desm enti-la se uma casuística m aior m ostrar
sua inadequação. A final a prá tica — enquanto práxis — é o c rité rio da verdade.

E s p e c ia lid a d e s F a r m a c ê u t ic a s , A p r e s e n ta ç õ e s e P o s o lo g ia

Tranilcipromina
Especialidades Farmacêuticas
1. Parnate
A prese nta ções
Embalagens co m 2 0 drágeas d e 10 mg
Embalagens com 2 0 0 drágeas d e 10 mg

2. Stelapar n° 1
A p re se n ta çõ es
Tubos com 20 drágeas d e 10 mg, cada drãgea acrescida d e 1 mg d e trifluoperazina.

3. Stelapar n° 2
A prese nta ções
Tubos com 2 0 drágeas d e 10 mg, cada drágea acrescida d e 2 mg d e trifluoperazina.
Posologia: 10 a 30 mg p o r dia
No caso da associação com a imipramina costumamos prescrever:
Stelapar n° 1 — 1 c o m p rim id o pela manhã
Tofranil 25 mg — 1 co m p rim id o pela manhã e 1 c o m p rim id o à tarde.
4. A u ro rix (M o c lo b e m id a )
Posologia: 3 0 0 a 5 0 0 mg p o r dia.
Em te m p o : Não tem o s c o m o e xp lica r p o r que o Stelapar com 1 ms d e triflu o p e ra zin a
em lugar d o sal p u ro no Parnate, mas a bem da ve rdade é assim que prescrevem os. O argum ento
d e que 1 mg d e triflu o p e ra zin a é ansiolítico não nos parece convincen te. É uma que stão d e h á b ito
d e re ce itu á rio e, c o m o d e u c e rto , não quisem os mudar.

1.2 A N TID E P R E S S IV O S N Ã O IN IBID O R ES


DA MONOAM1NOX1DASE (NÃO-1MAO)

Definição: São substâncias que têm em comum p ro p ried ad es antidepressivas e não ini­
bem a m onoam inoxidase.

Podem os classificá-los em cin co grupos levando em conta sua estrutura química:


1. A n tid e p re ssivo s Tricíclicos
2. A n tid e p re ssivo T etracíclico
3. A n tid e p re ssivo H e te ro cíclico
4. Inibidores Seletivos da C aptação d e Serotonina
5. A n tid e p re ssivo A típ ic o (Anti-Tabagism o)

Os antidepressivos tric íc lic o s foram usados em psiquiatria d e sd e que KUHN — psiquiatra


suíço — d e sco b riu a imipramina. São tam bém os mais num erosos e os mais em pregados na clínica
p s iq u iá trica hoje. O s a n tid e p re ssivo s te tra c íc lic o s tê m um re sp resentante em nosso arsenal
te ra p ê u tic o , a m aprotilina, que fo i d e s c o b e rta em 1969; e os antidepressivos h e te ro cíclico s igual­
m ente têm um representante em nosso m erca do, a nom ifensina, e é uma aquisição m uito recente
da farm acologia. Os ISCS são mais recentes. O antid epressivo a típ ico , a Bupropiona, fo i lançado e
re tira d o d o m e rca d o am ericano p o r causa d e e fe ito s indesejáveis, sem vantagens c o m o novo
antid epressivo Mais recentem ente, no entanto, n o to u -se sua eficácia em inibir o d e se jo pela
N icotina nos que p re te n d e m d e ixar d e fumar e, com este o b je tiv o v o lto u ao m ercado. Já está
sendo co m e rcia liza d o no Brasil.
E stu d a re m o s esses g ru p o s d e a n tid e p re s s iv o s e in ic ia re m o s p e lo e s tu d o d o s
antidepressivos tric íc lic o s dada sua im portância e variedade. P o sterio rm ente estudarem os o gru­
p o te tra c íc lic o e finalizarem os o ca p ítu lo co m o e stu d o d o s demais. Resta m encionar que existem
ainda na farm acologia outras categoria s d e antid epressivo s, n ã o -IM A O , n ã o -tric íc lic o s , não-
te tra c íc lic o s e não h e te ro cíclico s c o m o a tiazenona e alguns o u tro s da série oxínica, que não
levarem os em consideração neste trabalho p o r não se encontrarem presentes em nosso m ercado
e p o r sua p ou ca im portância terapêutica. É claro, ainda, que nesse ca p ítu lo não estarem os estu­
d an do p ro p rie d a d e s antidepressivas d e alguns a n tip s ic ó tic o s p o rq u e isso será fe ito nos capítulos
p e rtin e n te s a essas substâncias.

A n t id e p r e s s iv o s T r ic íc l ic o s ( D e r iv a d o s da Im in o d ib e n z il a )

H is t ó r ic o

A imipramina fo i o p rim e iro c o m p o s to d e s te g ru p o a ser d e s c o b e rto (KUHN em 1957) e


fo i tentada c o m o m edicação antip sicó tica d e v id o a sua semelhança estrutural co m as fenotiazinas;
fo i experim entada em pacientes e sq u izo frê n ico s, sem resultado apreciável.
T o d a v ia d e s d e lo g o o b s e rv o u -s e q u e essa s u b s tâ n c ia p o ssu ía p ro p r ie d a d e s
antidepressivas e já no início d o s anos sessenta passou a ser usada no tra ta m e n to das depressões.
A p a rtir da pesquisa d e co m p o s to s quim icam ente co rre la ta d o s à imipramina, passou-se
a o b te r uma ampla gama d e c o m p o s to s tric íc lic o s antidepressivos e aqui estudarem os aqueles
que têm im portância para nós e encontram -se presentes em nosso m ercado.

Estru tu ra Q u ím ic a

Eis as estruturas químicas — tricíclicas — d e alguns desses c o m p o s to s cujas p ro p rie d a ­


des físico-quím icas com entarem os e suas correlações:
CH2CH2CH2N(CH3)2 CHCH2CH2N<CH3)2
IMIPRAM INA A M IT RIPTILIN A

Í Q l J Q
CHCH2CH2N(CH3)2 CH2CH2CH2NHCH3
DOXEPINA ____ DESIPRÁ M IN A

II
c h c h 2c h 2 n h c h 3
NO RT RIPTILIN A

C om o vim os na figura anterior, a desipram ina, que é uma amina secundária, é um d e riva d o
d e sm e tila d o da imiprimina e seu p ro d u to m e ta b ó lito , sendo que esse m e ta b ó lito é consid e ra d o
responsável pelas qualidades antidepressivas da imipramina.
Os derivados da íminodibenzila, todavia, d e p enden do da estrutura química, se p o r um lado
guardam semelhança uns com os outros, p o r ou tro lado diferem entre si em vários aspectos, o que
parece d ep en d er exatam ente da estrutura química d e cada com posto. Por exem plo, a imipramina
quimicamente aproxima-se mais da prom etazina, enquanto a am itriptilina aproxim a-se mais dos anti-
histamínicos; em decorrência disto, apesar d e a imipramina e a amitriptilina terem e fe ito s antidepressivos
semelhantes, a am itriptilina tem e fe ito sedativo e ansiolítico mais intenso que a imipramina.
Revendo a figura anterior, p o d e m o s notar que a am itriptilina leva na sua estrutura anular
central um á to m o d e ca rb o n o , em lugar d o n itro g ê n io da imipramina e que a n o rtrip tilin a é um
m e ta b ó lito d e riv a d o e d e sm e tila d o da am itriptilina, assim c o m o a desipram ina é um m e ta b ó lito
d e sm e tila d o da imipramina, e esses deriva d o s desm etilados são mais p o te n te s que suas substân­
cias d e origem e parecem te r atuação mais rápida e m enor quantidade d e e fe ito s colaterais que
os p ro d u to s originais, além d e p ro p rie d a d e s estim ulantes, dim inuindo a inibição e le ntificação
psico m o to ra s; no entanto, são drogas ansiogênicas em pessoas predispostas.
A doxepina é o b tid a substituindo-se um átom o d e oxigênio p o r um d o s grupos m etilênicos
no anel central da am itriptilina.
Todos os d erivado s da ím inodibenzila têm ação d e norm alização d o estad o d e ânimo.

M ec a n ism o de A ção

Os mecanismos d e ação d o s antidepressivos foram d iscu tid o s no p rim e iro capítulo , sob
o títu lo Súmula N eurofisiológica.
De maneira resumida direm os que os tricíclico s interferem sobre as sinapses adrenérgicas,
não se sabendo, ainda, se estimulam diretam ente ou bloqueiam os fa to re s d e inibição dessas
sinapses.
Também te m -se d a d o atenção aos e fe ito s serotonin érgicos nesses co m p o s to s e os
autores em geral d ã o pou ca atenção e não atribuem im portância aos re c e p to re s dopam inérgicos.
A c re d ita -s e que os m e ta b ó lito s d e s m e tila d o s são mais p o te n te s no b lo q u e io da
recaptação d e norepinefrina nos term inais adrenérgicos enquanto a imipramina e a am itriptilina
são mais p o te n te s no b lo q u e io da recaptação d e serotonina.
Esses e fe ito s adrenérgicos e serotonin érgicos d o s tric íc lic o s estimulariam o Sistema
E rg ó tro p o d e HESS, levando a uma elevação d o humor.

Fa r m a c o l o g ia e A ç õ es so bre os S is t e m a s e A pa relh o s

S iste m a N e rv o s o C e n tra l
A p esar das ações farm acológicas já descritas sobre o hum or d e pessoas deprim idas, os
antidrepressivos tric íc lic o s não têm e fe ito sobre o humor, nem e fe ito estim ulante em indivíduos
não d e p rim idos. Uma d o s e d e 100 mg d e imipramina e seu equivalente nos o u tro s tric íc lic o s p o d e
dim inuir a capa cida de d e co nce ntraçã o d e um indivíduo normal e p ro d u z ir sedação e sonolência,
p o d e n d o tam bém o indivíduo sentir-se cansado e inseguro para caminhar. Os tric íc lic o s aumentam
a m o tilid a d e p ro vo ca d a p o r substâncias estim ulantes centrais.
S is t e m a N ervoso A u t ô n o m o
Os tric íc lic o s p ro d u ze m e fe ito s antico linérgicos m anifestados geralm ente p o r secura
d e boca , rete nção urinária, co n stipação intestinal e turvam ento da visão.
S is t e m a C a r d io v a s c u l a r
Os tric íc lic o s p o d e m causar taquicardia e em alguns casos arritm ia cardíaca. Mais rara­
m ente p o d e m desencadear in fa rto d o m iocá rdio e p re c ip ita r uma insuficiência cardíaca congestiva.
Podem levar à h ipotensão e causar h ipotensão o rto stá tica .
A p a r e l h o R e s p ir a t ó r io
Em altas dose s os tric íc lic o s p o d e m causar depressão d o s ce n tro s respiratórios. Em
doses tera pêutica s p o u c o alteram a respiração.
A bso rç ã o , D e s t in o e E xc reç ã o

Os tric íc lic o s são substâncias bem absorvidas "p e r os” ou via parenteral e distrib uem -se
rapidam ente p e lo organism o, sendo m e ta b o liza d o s p o r desm etilação, oxidação e hidroxilação
aromática. A p ó s a 2-hid roxila ção pe rd e m sua a tividade farm acológica.
Sua e xcre çã o é pela urina (7 0 % ) e outra p a rte é excre ta d a nas fezes, sendo que a m aior
p a rte é e xcretada c o m o N -ó x id o ou c o m o d e riv a d o 2-O H.
To x ic id a d e e R eações C o l a t e r a is

A lém das reações colaterais já citadas, p o d e m os tric íc lic o s causar sudorese excessiva e
um agravam ento da h ip e rtro fia p ro stática, além d e "ressaca", cefaléia, problem as gástricos e tre ­
m ores musculares.
Já se relatou icterícia ob stru tiva alérgica, e ve n to raro e que re gride com a suspensão da
droga. Mais raram ente p o d e m causar p e rtu rb a çõ e s da crase sangüínea, e ru p çõ e s cutâneas e
fotossensibilização.
Em dose s elevadas p o d e m levar ao envenenam ento e com a (so b re esse assunto, ler o
últim o ca p ítu lo d e sd e livro: Urgências Psiquiátricas).
A s s o c ia ç õ e s com O utro s M e d ic a m e n t o s

A maioria d o s autores não recom enda a associação d e tricíclicos com os inibidores da


monoaminoxidase (IM A O ). Sobre isso ver a observação que fizem os no capítulo anterior, com respei­
to aos antidepressivos inibidores da monoaminoxidase. A maioria d o s autores recom enda, ainda, ce r­
ca d e quinze dias d e suspensão d o s tricíclicos para instituir-se a terapia com os IM A O e vice-versa.
Em m uitos casos a associação d e d o is tric íc lic o s p o d e levar à eficácia o tra tam ento de
quadros dep ressivos — a m aioria p s ic ó tic o s — em que um e o u tro isoladam ente não prestam
ajuda. Em nossa clínica particular já presenciam os m elhoras notáveis, associando a imipramina à
am itriptilina, em casos rebeldes à terapia com um antidepressivo isolado.
O s tric íc lic o s p o te n c ia liz a m d e p re s s o re s c e n tra is e b lo q u e ia m os e fe ito s a n ti-
h ip e r te n s iv o s da g u a n e tid in a , b e m c o m o a um entam os e f e it o s p re s s o re s d a s am inas
sim paticom im éticas.
A associação com ansiolíticos só d e ve ser fe ita em caso d e muita necessidade, co m o
insónia re b e ld e a ansiedade excessiva. O ansiolítico não é antid epressivo e leva ao hábito.
Estu d o C om posto por C o m p o s t o e U s o T e r a p ê u t ic o
Im ip r a m in a
A imipramina é m edicam ento d e escolha na depressão p sicótica, na depressão m aior e na
depressão da psicose m aníaco-depressiva e é d e grande valia nas depressões neuróticas quando os
d ep rim idos não são IM A O — reativos ou tenham co n tra -in d ica d o o uso d o s antidepressivos IM AO .
E d e valia no tra ta m e n to d o Transtorno d o Pânico ou Síndrome d o Pânico.
Já explanam os nas pásinas anteriores so b re a associação que tem o s feito da imipramina
com a am itriptilina e da imipramina com a tranilciprom ina (IM A O ), em casos especiais.
Dos e fe ito s colaterais d e imipramina, tem os n o ta d o em nossa clínica que a secura d e boca
e a d ificu ld a d e d e m icção, bem co m o a constipação intestinal, são as queixas mais freqüentes.
A imipramina é tam bém utilizada no tra tam ento da enurese em crianças — e até em
adultos — subm inistrada em d o se única à n o ite d e 10 a 25 mg.
Especialidade farm acêutica
Tofranil
A p resen tação
Tofranil 10 — Caixas com 20 drãgeas d e 10 mg.
Tofranil 25 — Caixas com 20, 50 e 2 0 0 drágeas d e 25 ms.
Tofranil Pam oato 75 ms
Posologia: Na enurese — 10 a 25 mg à noite.
Nas depressões: d e 75 a 150 mg p o r dia, divididas em duas tom adas, uma pela
manhã e outra à tarde, antes das 17 horas.
Na Síndrome d o Pânico: 100 a 150 mg p o r dia.
D e s ip r a m in a
Ou desmetilimipramina. Encontra-se m omentaneamente fora d o m ercado, mas tem os tu d o
para crer em seu re to rn o às farmácias brasileiras. Tem e fe ito s antidepressivos mais p o te n te s que a
imipramina e o "p e río d o d e latência” é menor: enquanto a imipramina em dnses terapêuticas leva de
d e z a quinze dias para p ro d u zir seus e fe ito s antidepressivos, a desipramina o faz entre seis e d e z dias.
A desipramina é mais eficie n te nas depressões neuróticas, principalm ente p o r c o n te r propriedades
estimulantes e p o r diminuir a inibição e a lentificação psicom otora. Todavia, os e fe ito s colaterais são
os mesmos da imipramina e mais acentuados. É uma droga ansiogênica, d o que resulta a conveniência
d e ser sem pre administrada concom itantem ente com ansiolíticos benzodiazepTnicos, d e preferência.
E specialidade Farmacêutica
P ertofran (fo ra d e m erca do, provisoriam ente, esperam os!)
Apresentação
Em co m p rim id o s d e 25 mg
Posologia: 75 a 125 mg p o r dia, divididas em duas tom adas, uma pela manhã e outra antes
das 17 horas.
A m it r ip t il IN A

A am itriptilina é um d e riv a d o im inodibenzila com p ro p rie d a d e s antidepressivas sem e­


lhantes à imipramina, sendo p o ré m um c o m p o s to sedativo.
D ifere d e n tro d o g ru p o p o r te r c e rta eficácia cruzada com a imipramina, isto é, há um
co n junto d e pessoas p o u c o reativo à imipramina e que é m uito b e n e fic ia d o co m a am itriptilina e
vice -ve rsa, o que nos faz suspeitar que seu m ecanismo d e ação d ife re da imipramina.
Tem em adição um e fe ito ansiolítico que a imipramina não possui. Seu e fe ito se da tivo é
p o r vezes interessante, d e p e n d e n d o da su sce p tib ilid a d e individual ao p ro d u to : há pacientes que
com uma d o se d e 25 mg d e am itriptilina refe rem tonturas, sonolência excessiva, alteram o ritm o
da fala c o m o se estivessem falando "em baixa rotação". O u tro g ru p o d e pacientes não sente tais
e fe ito s m esm o com uma p o so lo g ia d e 100 mg diários da droga.
Em nossa clínica observam os que os pacientes quanto mais se aproxim am desse segundo
gru p o acima d e s c rito , mais se beneficiam co m as p ro p rie d a d e s antidepressivas da droga, mesmo
se insistimos com a mesma d o se tera pêutica , disam os 75 ms diários para um indivíduo d e cada
Srupo d e pacientes a que nos estam os re fe rin d o . Em outras palavras, os que to le ra m dose s tera­
pêuticas da droga e sentem p o u c o os e fe ito s sedativos norm alm ente rece b e m grande ajuda
antidepressiva d o fárm aco e vice-versa.
Por ser um m edicam ento tam bém seda tivo e bidim ensional (antidep ressivo e ansiolítico),
ao c o n trá rio da imipramina que d e ve ser adm inistrada até as 17 horas, tem os p re fe rid o em nossa
experiência adm inistrar a m edicação à n o ite , ao deitar, norm alm ente numa d o se única. Isso facilita
o sono n o turno d o paciente, evita sonolência diurna e muitas vezes com essa con d u ta torn a-se
desnecessário o uso d e euípnicos ou o utros hip n ó tico s: a p ró p ria m edicação induz o sono. Por
o u tro lado não há razão, a nosso ver, para re p a rtir a d o s e diária d e am itriptilina, p o is seus níveis
séricos nas vin te e q u a tro horas após uma única adm inistração se mantêm satisfatórios.
Seus e feito s terapêuticos em d oses regulares aparecem em sete a d e z dias. Em alguns
casos, co m o já falamos anteriorm ente, sua associação com a imipramina p o d e levar a ê x ito tera pêutico
depressões psicóticas resistentes a am bos os c o m p o sto s adm inistrados isoladamente.
Seus principais e fe ito s colaterais são secura d e boca , d ific u ld a d e d e m icção, co n stip a ­
ção intestinal, sedação excessiva, tonturas, sonolência, fala em "baixa ro ta çã o ” — arrastada.
A amitriptilina, p o r seus e fe ito s anticolinérgicos, está contra-indicada em glaucomatosos.
Especialidades farm acêuticas
T ryptanol 25 mg
T ryptanol 75 ms
A p rese nta ção
V id ro s co m 25 co m p rim id o s d e 10 e 25 mg
Cxs com 20 com prim idos d e 75 mg

Posologia: De 75 a 125 mg p o r dia. A p o so lo g ia m édia é a d e 100 mg p o r dia.


N o r t r ip t il in a
A nortriptilina é um m e ta b ó lito desm etilado da amitriptilina. É mais p o te n te que a amitriptilina
e sua atuação é mais rápida. Em contrapartida, seus e fe ito s colaterais são mais freqüentes.
A s indicações tera pêutica s são as mesmas da am itriptilina.
Especialidade farm acêutica
Pamelor
A p re s e ntação
Embalagens com 2 0 e 100 cápsulas d e 10, 20, 50 e 75 mg
Posologia: De 75 a 150 m s p o r dia, em doses preferenciais pela manhã e à tarde.
C l o r im ip r a m in a ( C l o m ip r a m in a )
A clorim ipram ina é um d e riv a d o da imipramina com e fe ito antid e p re ssivo ligeiram ente
mais p o te n te que a imipramina e seu p e río d o d e latência é m enor, cerca d e o ito a d e z dias. Seus
e fe ito colaterais são os m esmos que os da imipramina, em bora seja m enos ansiogênico que seu
precursor. Tem as mesmas indicações tera pêutica s da imipramina, sendo muitas ve zes e fic a z onde
a imipramina não o é e p o d e p o rta n to ser te n ta d o em dep ressõ es p s icó tica s e na depressão da
psicose m aníaco-depressiva o nd e a imipramina não p ro d u za os resultados dese jad os e, em nossa
experiência, jâ presenciam os esse fa to várias vezes, c o m o tam bém já presenciam os outras tantas
em que o d e p rim id o p s ic ó tic o é ta n to re fra tá rio â imipramina qua n to à clorim ipram ina.
A clorim ipram ina tem os m esrnçs e fe ito s colaterais da imipramina, p o ré m mais que seu
p re cu rso r p o d e p ro v o c a r hipotensão. É m enos ansiogênico que a im ipram ina mas tam bém é
ansiosênico, d even d o - se fazer acompanhar d e ansiolíticos.
O uso p ro lo n g a d o desta droga, c o m o d e to d o s os tric íc lic o s , p o d e fa z e r-s e acom pa­
nhar d e queixa d e im potência sexual. E mais e fic a z que a imipramina no TOC (T ranstorno O bses-
sivo -co m pu lsivo ). É a droga d e escolha no Transtorno d o Pânico ou Síndrome d o Pânico.
A clorim ipram ina p o d e ser tam bém associada a n e u ro lé p tico s, h ip n ó tic o s ou euípnicos.
A droga p o d e p o te n cia liza r os e fe ito s cardiovasculares da adrenalina e noradrenalina se
um desses fãrm acos fo r a p lica d o simultaneam ente à clorim ipram ina.
C om o seu antecessor, é incom patível com o á lco o l e p o d e a fe ta r os re fle xo s d o pacien­
te , com o, p o r e xe m plo, para d irig ir autom óvel.
A associação d e clorimipramina com os IM A O é contra-indicada quase p o r unanimidade
na literatura e tam bém nós não tem o s expe riência com essa assodação.
Especialidade farm acêutica
Anafranil 25 mg
Anafranil SR 75 mg
Apresentação
Caixa com 2 0 drágeas d e 25 mg
Caixa com 2 0 co m p rim id o s d e 75 mg
Posologia: De 75 a 125 mg diários d iv id id o s em duas tom adas, uma pela manhã e outra
antes das 17 horas.
Na Síndrome d o Pânico; 100 a 150 mg p o r dia.
D o x e p in a

A doxepina é um d e riv a d o da dibenzo xepin a, uma m istura d o s isóm eros "eis” e "trans"
em p ro p o rç ã o co nstan te (82 a 85% trans e 15 a 18% cis).
Em relação estrutural aos o utros de riva d o s d o grupo, p o d e m o s d iz e r que se um á tom o
d e oxigênio fo r su b stitu íd o p o r um d o s sru p o s m etilê nicos no anel central da am itriptilina, te re ­
mos sintetizada a doxepina.
Q uim icam ente é o c lo rid ra to d e 1 1 -d im e til-a m in o p ro p ile n o -6 h -d ib e n zo (b, e) oxepina.
Também seus e fe ito s psíquicos (m ecanism o d e ação) são atribuídos â sua atividade
adrenérgica nas sinapses o n d e é im pedida a desativação da norepinefrina p o r recaptação nas
term inações nervosas.
Tem e fe ito s antico linérgicos, a n ti-serotonínico s e anti-histam ínicos no m úsculo liso e nfio
e xe rce e fe ito estim ulante sobre o Sistema N e rvo so Central.
Hé boas respostas quando se em prega a doxepina nas d ep ressõ es ansiosas, nas crises
ansiosas agudas d e caráter reativo e nas dep ressões reativas, sendo p o is um fárm aco bidim ensional
(ansio lítico e antidepressivo).
O fárm aco é tam bém e fe tiv o nas dep ressõ es ansiosas d o s n e u ró tico s e em alguns casos
d e depressão p sic ó tic a , principalm e nte as da senilidade, em bora nesses casos, mais d o que nas
síndromes reativas ou m esm o nas neuróticas, sua eficácia varia m uito d e p a cie n te para paciente.
Seu p e río d o d e "latência" é d e o ito a q u inze dias e a dro g a não é recom endada na
g ra vid ez, na infância, em glaucom atosos, send o p o ré m d e grande auxílio nas d e p re ssõ e s d o
p ó s -p a rto .
Não é recom endável sua associação com outros p s ic o tró p lc o s e principalm ente os IM A O
e a dro sa é incom patível co m o uso d e b e b id a alcoólica.
Seus e fe ito s colaterais p o d e m ser sonolência, b o ca seca, turva ção visual, constipação
intestinal e rete nção urinária. Mais raram ente p o d e m aparecer confusão m ental, parestesias e sin­
tom as extrapiram idais. A inda ocasionalm ente p o d e m o c o rre r hipotensão, taquicardia, erupçõe s
cutâneas, edem a facial, discrasias sangüíneas, náuseas, vô m ito s, diarréia, anorexia, alterações da
lib id o , tonturas, zum bidos, fadiga física e alopecia.
Especialidade farm acêutica
Sinequan (Está fo ra d o m erca d o brasileiro)
A p rese nta ção
Caixa co m 20 cápsulas com 10 a 25 mg.
Rosologia: Varia conform e a gravidade da síndrome que p o d e requerer 30 a 3 0 0 mg diários
para uma resposta satisfatória. Recomenda-se iniciar o tratam ento em doses
baixas e aumentar as doses lentamente conform e a resposta d o paciente.
* Em adultos a d o s e m édia e fic a z é a d e 75 mg p o r dia. A p re scriçã o p o d e
d iv id ir a d o se em trê s tom adas diárias.

1.3 A n tid e p r e s s iv o T e t r a c í c lic o

M a p r o t il in a
A m aprotilina é um d e riv a d o d ib e n z o -b ic ic lo -o c ta d ie n o e quim icam ente é o [1- (3 -
m e tila m in o p ro p iO -d ib e n zo (b , e) b ic ic lo (2,2 ,2) o c ta d ie n o ]. Este c o m p o s to fo i d e s c o b e rto em
1969 e é uma droga que tem o p e rfil fa rm a co ló g ico d o s tim oanalépticos.
Segundo DELAY e DENNIKER os timoanalépticos são os medicamentos d o humor doloroso,
te n d o a p ro p rie d a d e de m odificar a tonalidade geral d o humor, principalm ente quando e stabelece-
se d e maneira durável e p a to ló g ica de form a depressiva, sendo p o r isso chamados antidepressivos.
Os tim oanaléptico s p o d e m ser:
a) T im oléptico s: são c o m p o s to s que m elhoram o humor.
b ) Tim eréticos: são co m p o s to s que dim inuem as inibições e aumentam a iniciativa.
Todos os tricíclico s d e que falamos até agora são tim o lé p tico s. A tranilciprom ina (IM A O )
é tim erética.
A m aprotilina tam bém é um c o m p o s to tim o lé p tic o mas não é um tricíclico , em bora alguns
autores não a considerem um te tra cíclico verdadeiro. O fa to é que sua estrutura química incorpora
uma p o n te que atravessa o anel central d o núcleo básico, que é o m esmo da benzoctam ina.
Em cobaias, ta n to a imipramina quanto a m aprotilina antagonizam os e fe ito s reserpínicos.
A m aprotilina tem e fe ito s sedativos. Seu e fe ito principal é a estim ulação d o hum or d e ­
p rim id o e não age sobre a vigilância. Seu p e río d o d e "latência" é mais c u rto que os d o s tricíclico s
em geral e sua eficácia te ra p ê u tica m anifesta-se em to rn o d o o ita v o dia d e tratam ento, muitas
vezes seus e fe ito s antidepressivos p o d e n d o m anifestar-se antes da prim eira semana e há quem os
tenha relatado nas prim eiras vin te e q u a tro horas d e uso d o fárm aco. A m aprotilina p o d e p ro vo ca r
o aum ento da duração d o sono n o turno e sonolência diurna.
A droga é um antidepressivo d e razoável eficiência nas dep ressõ es p sicó tica s e em
dep ressões neuróticas e reativas,- é e fica z nas dep ressõ es infantis e senis.
É um c o m p o s to bidim ensional, te n d o e fe ito ansiolítico. Em nossa clínica o fárm aco pare­
c e -n o s so b re m a n e ira e fic a z nos e s ta d o s a n siosos e d e p re s s iv o -a n s io s o s em p a c ie n te s
e sq u izo frê n ico s agudos e crônicos. É tam bém e fica z em o u tro s estados ansiosos e d e p re ssivo -
ansiosos d e outras psicoses.
Todavia, a nossa observação clínica nos leva a cre r que a m aprotilina não é um bom
fárm aco no tra tam ento da depressão na psicose m aníaco-depressiva e quando os m edicam entos
d e escolha vão sendo esgo tad os, ainda assim a m aprotilina nos pa re ce uma má escolha para a PMD.
Particularm ente já tivem os insucessos com esse p ro d u to em mais d e trinta casos d e depressão da
PMD, e nenhum caso d e resultado satisfatório. O bservam os que m uitos desses pacientes onde a
m aprotilina fo i tentada sem ê x ito superaram a crise depressiva p sicó tica com o auxílio d e outros
fárm acos ou associação d e d o is antidepressivos outros.
C om o e fe ito s colaterais da droga destacam os queixas d e tonturas, vertigens, secura d e
bo ca e fadiga.
A m aprotilina não d e ve ser associada aos inibidores da M A O e seu uso é incom patível
com o consum o d e beb idas alcoólicas. A d ro sa p o d e a fe ta r os re fle xo s d o s m otoristas.
Especialidade farm acêutica
Ludiomil
A prese nta ções
Caixas com 20 e 2 0 0 co m p rim id o s d e 25 mg
Caixas com 2 0 e 2 0 0 co m p rim id o s d e 75 mg
Posologia: 75 a 150 mg diários

1.4 A n t i d e p r e s s i v o H e t e r o c í c l i c o
N o m ife n s in a
A nomifensina fo i sintetizada em 1976 ju n to a várias drogas heterocíclicas e conseguiu-se
dem onstrar que a tetraisoquinolina na form a d e hidrogenom aleinato (NOMIFENSINA) é, entre os
heterocíclicos conhecidos, o co m p o sto que apresenta melhores propriedades psicofarm a-cológicas.
A nom ifensina é o p rim e iro antid epressivo da série h e te ro cíclica e em dose s te ra p ê u ti­
cas não inibe a m onoam inoxidase; no entanto, o e fe ito in ib id o r da M A O p o d e a c o n te c e r em
doses elevadas.

F ís ic o - Q u ím ic a

A nom ifensina tem uma fórm ula m olecular CS0H22N5O 4 e é um p ó bra n co ou ligeiram ente
am arelado, in o d o ro e com p o n to d e fusão d e aproxim adam ente 195°C, sendo seu p e so m olecular
d e 354,4.
Quimicamente é o Hidrogenom aleinato de 8-a m ino -2 -m e til-4 -fe n il-1 ,2 ,3 ,4 -tetraidro -
isoquinolina.
A m olécula d e nom ifensina possui trê s ca rbono s entre os nitrogên ios, ou seja, possui a
p o n te d e ca rb o n o s que praticam ente to d o s os antidepressivos apresentam .
Sua fórm ula estrutural é:

NH2

HC COOH
X
HC •C 0 0 H

Fa r m a c o l o g ia e A ções

A nom ifensina não apresenta p ro p rie d a d e s anticonvulsivantes e p o d e , em doses eleva­


das, baixar o limiar convulsivo em e p ilé p tic o s e pessoas predispostas.
Em d o ses terapêuticas não inibe a M A O , p o d e n d o fazê-lo em altas doses.
Possui p o te n te ação anticataléptica, o que p o d e ser d e vid o a seu e fe ito tim oléptico.
Em contrapartida suas propriedades sedativas são praticamente nulas.
A nom ifensina tem influência sobre o e fe ito pre sso r da adrenalina mas não altera a pres­
são arterial nem p ro vo ca alterações significativas no aparelho cardiovascular. Sua ca rd io to x ic id a d e
praticam ente inexiste, não havendo em doses terapêuticas alterações da freqüência e d o d é b ito
cardíaco. A tra vé s d o ca te te rism o cardíaco em cobaias p o d e -s e ve rific a r que a m edicação não
tra z alteração da pressão da artéria pulm onar nem da pressão diastó lica d o final d o ventrículo. O


uso da nom ifensina não altera o eletrocardiogram a, mas em doses extrem am ente altas p o d e acon­
te c e r um e fe ito in o trõ p ic o p o sitivo .
A dro g a te m e fe ito d e b lo q u e a r ou dim inuir o e fe ito a n ti-h ip e rte n sivo d e substâncias
hipotensoras ou b lo q u e a d o re s ganglionares.
A nom ifensina e xe rc e e fe ito estim ulante sobre o Sistema N e rvo so Central d e maneira
que p o d e aum entar a e xcita çã o nos quadros psiq u iá trico s d e agitação, o nd e a droga não está
indicada. Por esse m esm o e fe ito estim ulante central a droga age positivam ente nos quadros psi­
quiátricos onde hé inibição psíquica, sendo esta ação particularm ente visível nas depressões reativas
neuróticas, em d ep ressõ es p sicó tica s acom panhadas d e inibição e mais esp e cifica m e n te ainda
nas form as involutivas e senis.
A açSo antid e p re ssiva d o fá rm a co instala-se ra p id a m e n te , n o ta n d o -s e resultado s
te ra p ê u tic o s nos prim eiros dias após a adm inistração da droga, sendo seu p e río d o d e "latência”
em m édia qu a tro a seis dias.
A nom ifensina não in te rfe re na glicemia.
SPYRAKI e FIBIGER, em trabalho d e 1981 relacionado em nossa bib lio g ra fia , m ostram que
a nom ifensina é um agonista dop a m in é rg ico d e ação indireta, c o m o o são a cocaína, a anfetamina
e o m e tilfe n id a to , que são, p o r sua vez, auto-adm inistrados endovenosam ente p o r animais d e
la b o ra tó rio , o que guarda íntima relação com o fa to d e p ro vocarem d e p endên cia no homem. Os
autores provaram que a nom ifensina é auto-adm inistrada p o r ratos, o que sugere a possibilid ade
d e tal a n tid epressivo causar o mesmo tip o d e d e p endên cia que a cocaína, a anfetamina e o
m e tilfe n id a to . Ainda não se co nh ece relato d e d e p endên cia â nom ifensina, p o ré m é necessário
estar a te n to a e ste problem a.

M e c a n is m o de A ção

A nom ifensina é entre os antidepressivos o mais p o te n te in ib id o r da recaptação de


dopam ina, p rincipalm e nte nos sistemas neurolím bico e c o rtic a l, além d o sistema m icroestriatal.
D eficiência dop am inérgica seria aqui a h ip ó te s e e tio ló g ic a das d e p re ssõ e s o nd e a
nom ifensina atua terapeuticam ente. Alguns autores acham que a nom ifensina age fundam entalm en­
te p o r inibir a recaptação d e dopam ina, mas há autores que acreditam que a nom ifensina atua
diretam ente no re c e p to r p ó s -s in á p tic o da dopam ina; e há uma te rce ira c o rre n te que acha que a
nom ifensina aja lib e ra n d o dopam ina num m ecanism o similar ao d o m e tilfe n id a to , mas é consensual
que a ação da nom ifensina é exercida sobre os m ecanismos dopam inérgicos.

A bsorção , M e t a b o l is m o e Excreção

A abso rção da nom ifensina "p e r o s” é rápida e a droga é absorvida quase que em sua
to ta lid a d e . As taxas sangüíneas da droga são máximas — cerca d e duas horas apó s sua adm inistra­
ção oral — e sua m eia-vida é d e trê s horas.
Cerca d e 60% da nom ifensina no sangue liga-se a proteínas plasmáticas.
Mais d e 90% da substância são elim inados c o m o conjugados pela urina, sendo que me­
nos d e 5% são elim inados c o m o substância ativa.
Cerca d e 97% da substância são elim inados na urina e os ou tro s 3% o são pelas fezes.
Os m e ta b ó lito s da nom ifensina tam bém são farm acologicam ente ativos, geralm ente são
hidroxilados ou às vezes traze m um radical m etil com p o n te d e oxigênio.

To x ic id a d e e E f e it o s C o l a t e r a is

A to xicid a d e aguda da nom ifensina é possível em doses m uito superiores às dose s te ra ­


pêuticas, não havendo ainda registro na literatura d e casos fatais.
Sua tolerância normalmente é boa, salvo em alguns indivíduos, que são raros, hipersensí-
veis à substância e que em dose s terapêuticas m anifestam sintomas d e to xicidade .
Em certas som atizações d e caráter esquizofreniform e o fárm aco p o d e piorar os sintomas.
A m edicação p o d e p ro v o c a r insónia, principalm ente no p rin c íp io d o tra ta m e n to d e v id o
a seus e fe ito s estim ulantes centrais.
A nom ifensina p o d e e xace rba r sintomas e sq u izo frê n ico s, principalm ente ligados à agi­
tação p s ic o m o to ra e a droga p o d e tam bém baixar o limiar convulsivo em pacientes e p ilé tico s.
A nom ifensina tem d is c re to e fe ito antico linérgico, m esm o assim não é recom endável
seu e m prego em pacientes co m h ip e rtro fia p ro stá tica e em glaucom atosos.
Podem ainda o c o rre r náuseas e p a lp ita çõ e s e mais raram ente secura d e boca.

«7
A m edicação não d e v e ser dada a sestantes e crianças m enores d e seis anos, p o r p re ­
caução e falta d e expe riência acumulada.
A s s o c ia ç õ e s c o m O u t r o s M e d ic a m e n t o s e D rogas
Embora a nom ifensina não p o te n c ia liz e sisnificativam ente o e fe ito d e b eb idas a lc o ó li­
cas, é recom endável que o á lco o l seja a b o lid o durante o tra ta m e n to com o p ro d u to .
É c o n tra -in d ic a d o o uso da nom ifensina em c o n c o m itâ n c ia co m os in ib id o re s da
m onoam inoxidase, d e v e n d o -s e resguardar, nos d o is sentidos, quinze dias entre a supressão d e um
e a instituição d e o u tro desses m edicam entos.
A nom ifensina p o d e ser adm inistrada em concom itância com n e u ro lé p tico s, hip n ó tico s,
anticonvulsivantes, tranqüilizantes, sedativos, b a rb itú ric o s e o utros psicofárm acos.
U so T e r a p ê u t ic o
A nom ifensina é um antidepressivo e fica z nas dep ressõ es reativas e nas depressões
neuróticas o nd e pre d o m in e a inibição psíquica.
É um fárm aco m uito e fic ie n te no tra tam ento das dep ressõ es senis, na m elancolia de
involução e nas dep ressõ es mascaradas da senilidade.
É tam bém e fic a z em p s ic ó tic o s nos quadros ansioso-depressivos o nd e haja inibição
p sicom oto ra.
Em suma, a nom ifensina d e ve ser em pregada nas dep ressõ es d e n e u ró tico s e p s ic ó tic o s
não-agitados, o nd e haja dim inuição da vitalida de, falta d e con ce n tra çã o e m em ória em conse­
qüência d e depressão, o n d e haja dim inuição da ativid a d e ou d e ficiê n cia na com unicabilidade e
nas dep ressõ es que tragam insegurança.
A nom ifensina tem e fe ito ansiolítico nas dep ressõ es ansiosas d e estresse e nas d e p re s­
sões ansiosas neuróticas, c o m o tam bém m ostra-se e fic ie n te na rem oção das queixas som áticas
causadas pela depressão.
A nomifensina tem ainda indicação nos quadros depressivos de origem orgânica, com o naque­
les surgidos d e enfermidades debilitantes ou em pacientes acamados com fraturas, neoplasias e outras.
Especialidade farm acêutica
Alival
Apresentações
Embalagens com 2 0 cápsulas d e 25 mg
Embalagens com 2 0 cápsulas d e 50 mg
Posologia. Nas d ep ressõ es neuróticas,
A p o s o lo s ia m édia oscila entre 75 e 100 ms p o r dia, que p o d e ser d ividida
em duas a trê s tom adas, sendo a d o se m aior dada pela manhã e a última dose
até as 17 horas.
Nas d ep ressõ es psicóticas.
A p o so lo g ia m édia é a d e 150 a 2 0 0 mg p o r dia, que tam bém p o d e ser
distribuída em duas a três tom adas, sendo a m aior d o s e pela manhã e a última
tom ada às 17 horas.
Recomendamos en tre ta n to que a instituição d o tratam ento com ece p o r doses m enores
que a média terapêutica (cerca d e 50 mg nos neu rótico s e 100 mg nos p s ic ó tic o s ) e que essa dose
vá sendo aumentada gradualm ente, achando-se p o r tateam ento a d o se ótim a para cada paciente.
1.5 I n ib id o r e s S e l e t iv o s da C aptação da Seroto n in a (5-HT)
Os inibidores seletivos da captação da serotonina (ISCS) são drogas mais novas e re p re ­
sentam um avanço no tra tam ento d o s tran stornos dep ressivos e o u tro s d istú rb io s psiquiátricos,
c o m o bulimia nervosa, tra n sto rn o o b se ssivo-com pulsivo, obe sida de, tra n sto rn o d o pânico, fobia
social e outros. No m ercado brasileiro eles são a fluoxetina, a sertralina, a paroxetina, a fluvoxamina,
a venlafaxina e o citalopram .
Sua vantagem não está na ação te ra pêutica , que é similar à d o s tric íc lic o s e IM A O , nem
está no p re ç o — são m uito mais caros — mas no p e rfil d e e fe ito s colaterais. Para quem "pode",
vale a pena. É m enor a incidência d e e fe ito s anticolinérgicos, há m enos sedação — o que é m uito
im portante, nos velhos, so b re tu d o .
Todavia, os ISCS pro vo ca m m aior incidência d e e fe ito s colaterais gastrintestinais, co m o
a náusea, d e v e n d o ser interrom pidos. Tremores, ansiedade e insônia tam bém são relatados, assim
co m o sonolência e sedação. Pode a c o n te c e r p ru rid o e urticárias, que, d e a c o rd o com a severida­
de, p o d e m in te rro m p e r a p ossibilid ade d e tratam ento com os ISCS, ou não: desaparecem após os
vinte prim eiros dias e são d o se -d e p e n d e n te s.
C om o os dem ais antidepressivos, os ISCS p o d e m p re c ip ita r a mania e agravar idéias
suicidas.
AA
E feitos adversos mais graves, e raros, p o d e m o co rre r, c o m o convulsões e a síndrom e
serotoninérgica, p rincipalm e nte quando associados a IM A O , lítio ou antidepressivos tricíclico s.
Estão indicados na depressão maior, na distim ia, na dep ressã o reativa, na depressão
bipolar, na depressã o resistente ou re co rre n te , m esm o quando associadas a o u tro s tran stornos
mentais, c o m o a bulimia nervosa ou ao tra n sto rn o obsessivo-com pulsivo.
1SC S
1.0 — Fluoxetina
Nom e genético: fluoxetina (c lo rid ra to )
Nom e quím ico: c lo rid a to da (+) N -m e til-3 -fe n il-3 -(a lfa , alfa, a lfa -triflu o ro -p -to lil-
oxi) propitam ina.
Fórmula m olecular
C17Hl8F3NO.HC,
Fórmula estrutural

C— C
/ \
F . - C ----- C C ------O ------ C H CH , CH, N H CH,
\ /
c—c

FLUOXETINA C\ C^ C

Peso molecular: 345,76


Solúvel na água na concentração d e 14 m g/m l. É um p ó cristalino branco-am arelado.
A presentação: C om prim idos d e 22,3 mg d e c lo rid ra to , co rre s p o n d e n d o a 20 mg
d e fluoxetina.
Especialidades farm acêuticas; Prozac, Deprax, Daforin, Eufor, N o rte c , Verotina,
Psiquial, Fluxene.
Todos são d e qualidade similar. R ecom endo aos colegas que re ce ite m sem pre um
desses o ito , o que e stiv e r custando mais b a ra to nas farmácias.
Alguns la b o ra tó rio s p ro d u ze m cápsulas co m 20 mg d e fluoxetina, o que dá no
mesmo. O u tro p ro d u z fluoxetina em gotas (1 mg p o r gota). É apenas uma que stão d e co m o d id a d e
e o p ça o para o m édico.
Posologia: Dar 1 a 3 cápsulas d e 2 0 mg. ao dia. Caso seja m inistrada apenas 1 cásula (o que
resolve na m aioria das vezes), d e ve ser tom ada após o desjejum. Mais d o que isto, as doses
devem ser repartidas em 2 tomadas: desjejum e às 15 h. Nunca p re scre ve r tal m edicam e nto para a
noite , sob o risco d e insônia.
Não se recom enda o uso d e beb idas alcoólicas. A associação co m ansiolíticos não tem c o n tra -
indicação, em bora na grande m aioria d o s casos seja inútil.
1SCS
2.0 — Citalopram
É o mais p o d e ro s o d o s ISCS. Deve ser usado em dep ressõ es resistentes às drogas d e
prim eira escolha. Tem ainda a vantagem de não p ro v o c a r e fe ito s colaterais que o u tro s ISCS p ro v o ­
cam, ta n to co m o os tric íc lic o s e IM A O . Embora possa p ro v o c a r disfun ção hepática, d o s e -d e p e n -
d e n te (e, nesse caso, dim inuir a d o se ), há m enos risco d e hiponatrem ia, síndrom e d e abstinência,
alteração d e peso , hipoglicem ia, convulsões, hipertensão, h ipotensão o rto s tá tic a , d o que co m os
outros antidepressivos. Sua desvantagem tem sido o p re ç o nas farmácias. E os outros antidepressivos
tam bém são bons. Tudo d e ve ser bem pesa do p e lo s colegas, antes d e rece ita r — afinal, m edicar
com p sicofárm acos não é igual a um c o n v ite para jantar.
O utra vantagem d o citalopram sobre os dem ais são as interações m edicam entosas clini­
cam ente significativas — m uito poucas com o citalopram . Apenas estao c o n tra -in d ica d o s para uso
sim ultâneo aos IM A O , a cim etidina e o sumatriptan.
A sertralina, p o r exem plo, é incom patível com IM A O , cim etidina, tricíclicos, antipsicóticos,
antiarrítm icos, dig itá lico s, w arfarina, tolbutam ida, carbam azepina e diazepam .
A p a ro xe tin a é in co m p a tíve l c o m os IM A O , cim e tid in a , tric íc lic o s , a n tip s ic ó tic o s ,
antiarrítm icos, digitãlicos, warfarina, lítio, trip to fa n o , fenitoína, fenobarbital, fenotiazina, suanetidina
e aspirina.
A flu o x e tin a é in c o m p a tív e l c o m os IM A O , c im e tid in a , tric íc lic o , a n tip s ic ó tic o s ,
a n tia rrítm ico s, d ig itá lic o s , w a rfarina, lítio , trip to fa n o , carbam azepina, diazepa m , alprazolam ,
buspirona, terfenadina.
O cita lo p ra m p o d e ser usado nas dep ressõ es refratárias, associado ao ca rb o n a to de
lítio (veja-se no ca p ítu lo co rre sp o n d e n te ).
Especialidade Farmacêutica: Cipramil
A p resentação: co m p rim id o s d e 20m g
Posologia: 1 a 3 co m p rim id o s d istrib u íd o s entre a manhã e a tarde.
Com o é m e ta b o liza d o no fígado, nos pacientes com função hepática reduzida não se
d e v e e x c e d e r 20 mg ao dia.
Nos idosos re co m e n d o até 4 0 mg ao dia,
IS C S
3.0 — Venlafaxina
Não é um típ ic o ISCS, em bora iniba a recaptação serotoninérgica. A qui a aposta é que
não só a serotonina tenha seu pap el, mas tam bém a adrenalina. A venlafaxina inibe tam bém a
recaptação serotoninérgica, mas estudos recentes advogam que não pro vo ca m e fe ito s colaterais
antico linérgicos e anti-histam ínicos. Seria, no caso, m enos um ISCS e mais um ISRN (In ib id o r S eleti­
v o d e Bombas d e C aptação 5H-T e NE).
Fórmula q uímica:
1 -[3 (d im e tila m in o )p ro p il-1 -(4 -flu o ro fe n il)-1 ,3 -d iid ro is o b e n z o fu ra n -5 -c a rb o n itrilo .
Estrutura..química

O alcance te ra p ê u tic o da venlafaxina 75 mg ao dia é aproxim adam ente o m esm o d e 20


mg ao dia d e fluoxetina.
É indicada na depressão maior. É indicada em pessoas idosas, com agitação p s ico m o to ra
e refratárias aos dem ais tratam entos.
A última frase fala a fa vo r d e que não há apenas um tip o d e depressão, na humanidade,
a ser tratada. Existem sub tip o s dep ressivos e não sabem os ainda d ife re n ciá -lo s. M u ito se acres­
centou no conhecim ento clínico sobre depressão nos últimos 20 anos, mas não ainda o suficiente.
Mais uma ve z o m é d ic o é o b rig a d o a te r "olhos d e lince” e e x e rc ita r sua obrig ação da
"A rs Curandi”.
Especialidade farm acêutica
Efexor

E fexor 37,5 mg — caixas com 14 e 28 com prim ido s


E fexor 50 mg — caixas com 30 co m prim ido s
E fexor 75 mg — caixas com 14 e 28 com prim ido s
P osologia: R ecom endo a d o se mínima d e 75 mg e a d o se máxima d e 150 mg ao dia,
divid id a s em uma tom ada após o desjejum e outra tom ada às 15 horas.

90
ISCS
4.0 — Paroxetina
É mais um in ib id o r se le tivo da recaptação da serotonina com indicações tera pêutica s
similares à fluoxetina. Sua substância química é o c lo rid ra to d e (-)-tra n s -4 (4 '-flu o ro fe n il)-3 -(3 ’,4 '-
m etile n o d io xife n o xim e tiO -p ip e rid in a .
E specialidade farm acêutica
A ro p a x
A p rese nta ção
Embalagem co m 2 0 co m p rim id o s d e 20 mg, cada.
Embalagem com 2 0 co m p rim id o s d e 30 mg, cada.
Indicações
A s mesmas da fluoxetina.
Posologia: R ecom endo d e 20 mg a 4 0 mg ao dia, em d o se única apó s o desjejum.

ISCS
5.0 — Sertralina
O c lo rid ra to d e sertralina é mais um in ib id o r se le tivo da captaçã o d e serotonina. É indi­
ca d o para o tra ta m e n to da depressão, no tra n sto rn o obse ssivo -co m p u lsivo e no tra ta m e n to da
síndrom e d o p ân ico sem agorafobia.
Especialidades farm acêuticas
Z o lo ft
Tolrest

Embalagem com 7 ou 14 com prim idos d e 25 mg.


Embalagem co m 2 0 co m p rim id o s d e 50 mg.
P osologia: R ecom endo 50 mg ao dia, no mínimo, e 150 mg ao dia, no máximo. Doses
deve m ser dadas pela manhã e à tarde.

1.5. A N T 1D E PR E SSIV O ATÍPICO (A N T ITA B A G IS M O )


A b u p ro p io n a é um c o m p o s to m o n o cíclico que fo i in tro d u z id o nos Estados Unidos e
p o s te rio rm e n te re tira d o d e v id o a seus e fe ito s adversos. Todavia, entre sua in tro d u çã o e retirada
n o to u -se que, curiosam ente, durante seu uso m uitos pacientes conseguiram d e te r o d e s e jo de
fumar, até m esm o em viciado s na nicotina e grandes tabagistas.
N o to u -s e tam bém sua açãio antidepressiva e a pouca incidência d e alguns e fe ito s ad­
versos com uns aos antidepressivos, tais c o m o ausência d e h ipotensão o rto s tá tic a e ganho d e
peso. Os e fe ito s adversos que o retiraram d o m erca d o foram o risco d e p ro v o c a r conlvulsões,
insônia, tonteiras, trem or, anorm alidades d e pensam ento, pe rve rsã o d o a p e tite , rash, urticária,
hipertensão, artralgia, mialgia, ondas d e calor, b ro n q u ite , reações alérgicas e problem as d e p e le
(lesões cutâneas). Q uando tais e fe ito s aco n te ce m a m edicação d e v e ser interrom pida.
Os e fe ito s colaterais mais com uns são b o ca sêca e insônia.
Com mais raridade apareceram casos d e eritem a m u ltifo rm e , síndrom e d e Stevens-
Johnson e choq ue anafilático.
Todavia, os estudos estatístico s e a possib ilid a d e d e auxílio co n tra a grave d oe nça d o
tabagism o trouxeram a b u p ro p io n a d e vo lta âs farmácias. Já está disponível no Brasil. Seu e m prego
parece ser e fic a z quando e fe tu a d o no c o n te x to d e um tra ta m e n to m ultidisciplinar, incluindo
p sico te ra p ia , acom panham ento m é d ic o em to d o o p e rcu rso d o tra ta m e n to m é d ico , program as
d e auto-ajuda, program as d e grupos, equipam entos para filtragem d e cigarros, hipnose, acupuntura
e terapia d e re posição d e nicotina.
O tra ta m e n to com a b u p ro p io n a d e ve ser iniciado p e lo m enos uma semana antes d o
p a ciente te n ta r parar d e fumar e d e ve continuar p o r 7 até 12 semanas. A d o se máxima recom en­
dada é a d e 3 0 0 mg p o r dia, via oral, adm inistrada em 2 doses d e 150 mg. Acim a desta dosagem
o risco d e convulsões aumenta consideravelm ente. Deve e v ita r-s e que a segunda d o s e seja
subm inistrada p e rto da hora d e d o rm ir p o rq u e há risco d e insônia.
EsíruíutcLquImica; A estrutura quím ica da b u p ro p io n a lem bra a da tie tilp ro p rio n a e está
relacionada co m as feniletilaminas. Seu nom e quím ico é o c lo rid ra to d e (± ) - (3 -clo ro fe n il)-2 {(1 ,1 -
tim e tile til) amino} - 1 - propanona. É um p ó branco, cristalino e altam ente solúvel em água e com
um p e so m olecular d e 276,2. Tem um g o s to amargo e p ro d u z a sensação d e anestesia local na
m ucosa oral.
A p re s e ntação: b lis te r com 6 0 co m p rim id o s d e 150 mg.
Especialidade Farmacêutica: Cybam
Faixa e tária para m edicação e cuidados: adultos m aiores d e 18 anos, e x c e to grávidas,
mulheres em fase d e amamentaçao. A droga está con tra -in d ica d a em pessoas que sofre m d istú r­
b io s convulsivos, com d ia g n ó s tico atual ou p ré v io , e em p o rta d o re s d e bulimia ou anorexia n e rv o ­
sa p o rq u e há risco d e convulsões. Extrema cautela para pacientes com disfunção renal ou h e p á ti­
ca, ou história d e convulsões, d e traum atism o craniano e não é recom enda do o uso conco m ita nte
d e a n tip sicó tico s, o u tro s antidepressivos, te o filin a , e ste ró id e s sistêm icos, hipoclinem iantes orais
ou insulina, anorexigênicos, uso excessivo d e á lco o l, in te rru p çã o abrupta d e á lco o l ou d e outros
s e d a tiv o s , nos c o c a in ô m a n o s e v íc io s a fin s, ou m esm o a p ó s a in te rru p ç ã o a b ru p ta d e
b e n zo d ia ze p ín ico s ou d e drogas anticonvulsivantes.
In te ra çõ e s m edicam entosas: a carbam azepina, o fe n o b a rb ita l e a fenitoína p o d e m indu­
z ir o m eta bolism o da bupropiona,- a cim etidina p o d e inibir o m eta bolism o da bupropiona. O uso
co n co m ita n te com levodopaaum enta a incidência d e e fe ito s adversos. Jamais associar bupropiona
co m W ellbutrin, W ellbutrin SR ou qualquer outra m edicação que contenha a bupropiona. O tra ta ­
m ento co m b in a d o com o Sistema Transdérm ico d e N icotina (STN) é desejável mas necessita da
m onitonia da pressão arterial p o rq u e há risco d e hipertensão. A ssociação com IM A O é co n tra -
indicação absoluta.
Intoxicação com a bup ropiona: (Superdosagem ): sobre este assunto leia no capítulo
d e s te livro que trata das Urgências Psiquiátricas. (C apítulo 20).
ANSIOLITICOS,
HIPNÓTICOS E
EUÍPNICOS
ANSIOLÍTICOS
HIPNÓTICOS E EUÍPN1COS

B e n z o d ia z e p ín ic o s
P r im e ir a s C o n s id e r a ç õ e s

Os b e n zo d ia ze p ín ico s são drogas utilizadas em Psiquiatria e m esm o na Clínica M édica e


outras especialidades da M edicina principalm e nte c o m o fárm acos tranqüilizantes.
Em ansiedades situacionais e nas ansiedades agudas e crônicas d o s n e u ró tico s são fo ra
d e dúvida os tranqüilizantes mais e fica z e s d o arsenal p sico fa rm a co ló g ico .
H oje, através d e m o d ifica çõ e s estruturais prom ovid as nas fórm ulas químicas original­
m ente sintetizadas, p ro d u ziu -se uma gama d e novos co m p o s to s que guardam os e fe ito s tranqüi­
lizantes, m iorrelaxantes e anticonvulsivantes d o s sais d e origem — os euípnicos. Estes co m p o s to s
têm im portantes qualidades indutoras d o sono e vieram fa cilita r ao psiquiatra e aos clínicos a
m anipulação e ajuda ao pa cie n te p o rta d o r d e insônia em muitas d e suas formas.
Embora estas sejam as utilida des principais d o uso dessas drogas, elas prestam à Psiquia­
tria e à M edicina Geral o u tro s subsídios, c o m o já destacam os, suas p ro p rie d a d e s m iorrelaxantes e
m uitos são anticonvulsivantes p o d e ro s o s , te n d o inclusive cheg ado a se d e se nvolver um c o m p o s ­
to b e n zo d ia ze p ín ico d e ação principal anticonvulsivante e antie piléptica.
O c lo rd ia z e p ó x id o é o p re cu rso r d e to d o o g ru p o b e n z o d iz e p ín ic o e fo i sin te tiza d o
em 1957. A p a rtir desse c o m p o s to , in tro d u zin d o -se sinteticam ente m o d ifica çõ e s estruturais em
sua fórm ula química, foram sendo p ro d u z id o s o u tro s ben zo d ia ze p ín ico s, uma gama d e d ife re n te s
tranqüilizantes que não pára d e cre sce r em número.

Q u ím ic a e Fa r m a c o l o g ia

P odem os c o n s id e ra r c o m o fórm ulas quím icas p re cu rso ra s o c lo rd ia z e p ó x id o e o


diazepam , cujas estruturas são as seguintes:

O c lo rd ia z e p ó x id o é p o rta n to o 7 c lo ro -2 m e tila m in o -5 -fe n il -3H -1,4 b e n zo diazepina


- 4 ó x id o e o diazepam é o 7 cloro-1,3 d iid ro - 1 m etil - 5 fenil - 2H - 1,4 b e n zo d ia ze p in a -2 ona.
C om o substâncias precursoras d o g rupo vam os considerar sua farm acologia c o m o pa­
d rã o para to d o o grupo. A s pequenas diferenças entre os d e riva d o s serão apontadas sumaria­
m ente quando estiverm os d is c o rre n d o sobre eles, um a um.
Os b e n zo d ia ze p ín ico s possuem d iscre ta atividade anticolinérgica, cerca d e o ito vezes
in fe rio r à atropina e p o r isso p o d e m em alguns casos p ro v o c a r a dim inuição da secreção salivar
cicloplegia, m idríase ou taquicardia. '
Possuem tam bém d iscre ta ação anti-histamínica.
Praticam ente não alteram a pressão arterial.
Exercem e fe ito d e relaxam ento sobre a musculatura esquelética.
M e c a n is m o s de A ção

R e fle tin d o sua m aior afinidade p e lo sistema lím bico, os b e n zo d ia ze p ín ico s têm srandes
p ro p rie d a d e s ansiolíticas, to d avia sem in te rfe rir significativam ente co m a vigília, com o alerta.
M u ito s autores acreditam que sua ação ansiolítica d e v e -s e à depressã o da ativid a d e d o s e p to , d o
hip o ca m p o e da amísdala.
Q uanto à reação d e alerta, esta m antém -se em dose s terapêuticas, mas p o d e ser b lo ­
queada em do se s elevadas p o r d ific u lta r a transmissão na form ação reticular. Também o tálam o e
o h ipotéla m o são in ibidos pela ação d o s benzodiazepínico s.
Suas ações m edulares e extrapiram idais, acreditam alguns autores, seriam responsáveis
p o r seus e fe ito s m iorrelaxantes.

B e n z o d ia z e p ín ic o s e a m /n a s c e r e b r a is

Existem no c é re b ro e mais e sp e cificam ente ao nível da substância cinzenta, onde se


encontram os neurônios, re c e p to re s b e n zo d ia ze p ín ico s e sp e cífico s em núm ero lim itado.
A lig a çã o d o s b e n z o d ia z e p ín ic o s a seus r e c e p to re s seria a base d e sua ação
farm acológica.
T odos os d ife re n te s b e n zo d ia ze p ín ico s fixam -se nestes m esmos re c e p to re s e sp e cífi­
cos e a afinidad e peculiar d e cada d e riv a d o b e n z o d ia z e p ín ic o p o r estes re c e p to re s é que d e ­
marcaria a ativid a d e farm acológica espe cífica d e cada um.
Estes re c e p to re s b e n zo d ia ze p ín ico s seriam essencialm ente lo calizados nos neurônios e
especialm ente na supe rfície d e suas membranas sinépticas, o que p e rm ite pensar que eles in te rfe ­
rem c o m o p ro ce sso d e m ediação nervosa.
Tais re c e p to re s b e n zo d ia ze p ín ico s parecem te r uma co n ce n tra çã o máxima no c ó rte x
cerebral e ce re b e lo s e co n ce n tra çõ e s im portantes ao nível d o sistema lím bico, d o s núcleos cin­
ze n to s centrais e no tro n c o cerebral.
A c re d ita -s e que estes re c e p to re s b e n zo d ia ze p ín ico s estão intim am ente ligados ao sis­
tem a d e m ediação gabaminérgica. A h ip ó te s e mais aceita é a d e que os b e n zo d ia ze p ín ico s au­
m entariam d e m o d o se le tivo a transmissão gabaminérgica que tem funções m ediadoras d o s p ro ­
cessos d e inibição p ré e pós-sin á p tico s. Em outras palavras, a ação d o s b e n zo d ia ze p ín ico s seria
a d o re fo rça m e n to d o s inibidores sinápticos em diversos planos d o Sistema N e rvo so Central.
Todavia os b e n zo d ia ze p ín ico s não m odificariam nem o m eta bolism o nem a liberação
nem a recaptação d o á c id o gam am inobutírico.
O que a con teceria seria que em um e sta d o fis io ló g ic o existiria uma proteína endógena
que se fixa n d o sobre a área o nd e estão os re c e p to re s b e n zo d ia ze p ín ico s teria c o m o e fe ito
dim inuir a afinidade d o s re c e p to re s gabam inérgicos que trariam conseqüências nas ações p ó s -
sinápticas d o á c id o gam am inobutírico.
Com a subministração d e benzodiazepínicos, estes entrariam em com petição com esta p ro ­
teína e a deslocariam, aumentando a afinidade dos receptores gabaminérgicos e os efeitos pós-sinápticos
d o ácido gamaminobutírico seriam potencializados, ou seja, os benzodiazepínicos favoreceriam a fixa­
ção d o ácido gamaminobutírico nas membranas pós-sinápticas d o Sistema Nervos Central.
Esta ação gabaminérgica parece, para alguns autores, explica r a atividade m iorrelaxante e
anticonvulsivante d o s benzodiazepínico s, pois substâncias análogas ao á cido gam am inobutírico
possuem pro p rie d a d e s miorrelaxantes. Da mesma form a, a atividade anticonvulsivante seria explicada
p o r ser fa to c o n h e cid o que uma dim inuição na m ediação gabaminérgica p o d e p ro vo ca r convulsões
e, ao co n trá rio , um aum ento na recaptação gabaminérgica tem um e fe ito anticonvulsivante.
Mas perm aneceriam d ifíce is d e e xp lica r tã o -so m e n te a essa luz os e fe ito s ansiolíticos e
h ip n ó tic o s d o s ben zodiazepínico s.
Para alguns pesquisadores os e fe ito s ansiolíticos parecem relacionados com uma ação
a nti-serotonínica d o s b e n zo d ia ze p ín ico s que não parece d e p e n d e r d e m o d ifica çõ e s da ativida­
d e d o sistema gabam inérgico, opiniã o que não é unânime, c o m o verem os abaixo. De qualquer
m o d o , para os pesquisadores que d e fe n d e m a tese serotoninérgica, os b e n zo d ia ze p ín ico s agiri­
am sobre a ansiedade, antagonizando a ação d o ACTH (substância ansiogênica) ao nível dos
neurônios se ro to nin érgicos d o sistema lím bico e d o hipotélam o, que são regiões im plicadas na
regulação da vida instintivo-afetiva.
Sob e fe ito dos ben zodiazepínicos as catecolam inas sofrem uma queda transitória em sua
recaptação, o que tam bém estaria ligado ao aum ento da atividade d o sistema gabaminérgico. Esta
ação p o d e ria justificar a atividade sedativa observada na terapêutica e que é p o u c o duradoura.
Já o e fe ito h ip n ó tic o d o s b e n zo d ia ze p ín ico s seria entao um e fe ito n ã o -e s p e c ífic o liga­
d o à queda da ansiedade, ao relaxam ento muscular e à sedação a que eles induzem.
Entretanto, ou tro s pesquisadores têm opin iõ e s um ta n to d iverg entes so b re a interação
entre os b e n zo d ia ze p ín ico s e os sistemas gabam inérgicos. Há unanim idade em que o m ecanismo
d e ação d o s b e n zo d ia ze p ín ico s estaria ligado à sua interação bastante e spe cífica com os siste­
mas gabam inérgicos que se encontram presentes na m aioria das áreas d o Sistema N e rvo so Central.
As estruturas gabaminérgicas predom inariam no c ó rte x cerebral, no h ip o ca m p o e no c e re b e lo em
quantidade e densidade.
Para esse segundo gru p o d e cientistas os b e n zodiazepínico s teriam uma ação facilitadora
da inibição que o m e d ia d o r gabam inérgico p ro vo ca , q ue r p ré -s in á p tic o , q ue r p ó s -s in á p tic o , em
TODAS as sinapses gabaminérgicas.
O prin cip a l c irc u ito p o r o nd e se daria a ação inibidora d o á cid o gam am inobutírico, que
é fa c ilita d o nessa ação p e lo s ben zo d ia ze p ín ico s, aum entando sua e ficiência inibidora, seria um
c irc u ito cham ado d e INIBIÇÃO RECORRENTE. N este c irc u ito o á c id o gam am inobutírico é lib e ra d o
nas sinapses axod endríticas e age num re c e p to r gabam inérgico e s p e c ífic o na membrana sináptica
associado a um canal d e c lo re to e isso faria que os ânions c lo re to fluíssem seu gradiente d e
con ce n tra çã o d e sd e o flu id o extracelular até o in te rio r da célula, to rn a n d o -o mais negativo que
em repouso , o que acarretaria a h ip e rp o la riza çã o da célula, que p o r sua vez d ificu lta ria que as
sinapses excita d o ra s despolarizassem o neurônio a p o n to d e gerar um p o te n cia l d e ação.
Tudo isso faria com que a célula ficasse m enos sensível a to d a s as influências excita doras
que a ela chegassem. A o p e ra çã o d e s te c irc u ito evitaria que os neurônios principais se h ip e r-
excitassem e pudessem disparar em alta freqüência.
Esta facilitação, fe ita p e lo s b e n zo d ia ze p ín ico s, da ação d o á cid o gam am inobutírico,
que é a d e e x e rc e r uma p ro te ç ã o inibidora d o s neurônios, seria provavelm ente o m ecanism o de
ação que explicaria a ação depressora d o s benzodiazepínicos sobre a atividade neuronal paroxística
(e fe ito anticonvulsivante).
A ansiedade tam bém seria desencadeada provavelm ente p o r uma h ip e ra tivid a d e neural
e, aqui, p o d e ria ser re d u z id a p e la m aior e fic iê n c ia d o s m ecanism os in ib id o re s sin á p tic o s
dop am inérgicos que são fa cilita d o s p e lo s b e n zo diazepínico s. Este seria o m ecanismo d e ação
d o s b e n zo d ia ze p ín ico s c o m o ansiolíticos.

A bso rção , D e s t in o e E xc reç ã o

Os b e n zo d ia ze p ín ico s são bem a b so rvid o s seja "p e r os”, via retal ou parenteral. Todavia
o c lo rd ía z e p ô x id o é a b s o rv id o mais lentam ente, p o d e n d o levar algumas horas para atingir seu
"p ico " plasm ático, te n d o uma vida média d e um a d o is dias e adm inistração continuada é necessá­
ria para que as co n ce n tra çõ e s sangüíneas atinjam um p la tô , enquanto o diazepam é mais rapida­
m ente a b s o rv id o e em cerca d e uma hora alcança seu "p ic o ” plasm ático, te n d o uma vida m édia
aproxim ada d e d o is a seis dias.
Tanto o c lo rd ia z e p ó x id o quanto o diazepam em sua m e ta bolização form am m e ta b ó lito s
ativos co m o , p o r e xe m plo, o oxazepam , que na verdade é um m e ta b ó lito d o diazepam .
Os b e n zo d ia ze p ín ico s são m e ta b o liza d o s no fígado e elim inados lentam ente p e lo rim
(princip alm ente), p o d e n d o sua elim inação durar vários dias, te n d e n d o , p o r isso, sua co n ce n tra ­
ção sérica a ser cumulativa, o que recom enda que se subm inistre dose s m aiores no início d o
tra tam ento e doses m enores c o m o m anutenção, uma ve z o b tid o s os e fe ito s desejados.

To x ic id a d e e E f e it o s C o l a t e r a is

Os b e n zo d ia ze p ín ico s são m edicam entos norm alm ente bem to le ra d o s e praticam ente
a tó x ic o s em dose s terapêuticas. Suas ações bulbares em doses norm ais são desprezíveis. Todavia
em altas dose s p o d e o c o rre r depressão respiratória, principalm e nte em crianças.
Podem p ro d u z ir sonolência, ataxia, náuseas, vô m ito s, tonteiras, vertigens e seu uso p ro ­
longado p o d e levar à dim inuição da lib id o , á enurese e às d ificu ld a d e s d e m icção.
A inda quando usados p o r te m p o p ro lo n g a d o p o d e m levar à depressão psíquica, sendo
necessário o e m prego d e antidepressivos ou a supressão da droga.
Também são re fe rid o s , co m mais raridade , reações alérgicas e d is tú rb io s da crase
sangüínea.
O c lo rd ia z e p ó x id o p o d e induzir o h á b ito em indivíduos p re d is p o s to s , o que não pare­
ce a c o n te c e r co m seus derivados.

C o n tr a - I n d ic a ç õ es

Por terem e fe ito s m iorrelaxantes estão c o n tra -in d ica d o s na M iastenia Grave. Estão tam ­
bém co n tra -in d ica d o s em pacientes glaucom atosos.
Alguns indivíduos reagem nos b e n zo d ia ze p ín ico s d e maneira inversa ao d ese jad o, e x i­
b in d o ansiedade exacerbada, e xcita ção, agitação e confusão m ental, uma reação paradoxal ao
uso d o s b e n zo diazepínico s. A estes pacientes estes fárm acos e stão contra -in d ica d o s.

U so T e r a p ê u t ic o

Vamos falar d o uso te ra p ê u tic o d e maneira um p o u c o genérica e resumida uma vez que
voltarem os ao assunto no e stu d o que farem os a seguir, c o m p o s to p o r c o m p o s to , e em outras
p artes d e s te livro.
São m edicações d e escolha nas ansiedades existenciais e nas ansiedades d e origem
neuróticas, agudas e crônicas.
Estes fárm acos são indicados ju n to co m os antidepressivos em pessoas deprim idas onde
haja co m p o n e n te ansioso e vice-versa.
Os ben zodiazepínico s são d e prim eira escolha no tratam ento d o Stãtus EpHepticus e em
várias urgências psiquiátricas (ver o últim o capítulo d e ste livro que fala das urgências psiquiátricas).
Têm in dica ção em alguns e sta d o s ansiosos d e p s ic ó tic o s c o m o coad juva nte s d o s
neurolépticos.
Prestam grande ajuda no tra tam ento auxiliar d o parkinsonismo.
Também são em pregados nas síndromes d e agitação p s ic o m o to ra e nas doenças neuro­
lógicas o nd e haja espasm o muscular.
Têm igualmente indicação no tratam ento das síndromes d e abstinência em viciados, com o
atenuadores da fo rte ansiedade pela dependên cia da droga.
São tam bém usados c o m o m edicação p ré -o p e ra tó ria e em o b ste trícia na prevençã o de
a b o rto s p o r co n tra tu ra prem atura d o ú tero, na regulação das c o n tra çõ e s d o p ré -p a rto e mesmo
c o m o sed a tivo para o trabalho d e p a rto.
Postula-se que anorm alidades no sistema d e re c e p to re s cerebrais d e b e n zo d iazepínico s
e xp liq u e m -se c o m o possível m ecanismo b io ló g ic o para o d e sp o n ta r da ansiedade. O c o m p le xo
fo rm a d o p e lo ion cá lcio e o á c id o gam am inobutírico (G A B A ) seriam p a rte integrante da alta afini­
d ad e, p o r estes re c e p to re s, d o s benzodiazepínico s.
O s b e n zo d ia ze p ín ico s potenciam o sistema normal G ABA, cuja afinidade d e v e -s e ao
fa to d e haver um re c e p to r b e n zo d ia ze p ín ico que indepen de d o re c e p to r para o GABA: os BDZ,
quando ligam -se aos re ce p to re s BDZ, mudam a co n fo rm a çã o estrutural d o re c e p to r GABA, o que
facilita a ação gabaérgica, p ro d u z in d o uma inibição mais p o te n te no neurônio p ó s-sin á p tico .
A m aior con ce n tra çã o d e re c e p to re s BDZ é no lo b o o c c ip ita l, região ded utivam ente
considerada im p o rta n te na gênese d o tra n sto rn o d e A nsiedade G eneralizada.

Faço, a seguir, uma relação d e alguns ansiolíticos ben zodiazepínico s mais utilizados na
clínica psiquiátrica e clínica m édica. Falo d e sua m eia-vida d e eliminação e d o se tera pêutica (média).
A o u tilizá -lo s, o m é d ic o d e ve te r cu id a d o com os exageros, a saber: até o nd e a ansie­
d ad e é desejável e até aonde ela d e ve ser atenuada. A nsiedade m al-adm inistrada, tratada sin to­
m aticam ente com BDZ, faz o self d o p a ciente im p lo d ir para d e n tro da M em ória d o s Freitas, p o ­
d e n d o ser, assim, instrum ento ia trogên ico d e "o lig o fre n iza çã o ” d o paciente.

%
BDZ MEIA-VIDA DOSE DIÁRIA
A lprazola m 6 -10h 3 m3
Brom azepam 6 - 12h 12 ms
Cloxazolam 6 - 12h 8 mg
Clonazepam 18-24h 3 mg
C lo ra ze p a to 3 6 -4 0 h 30 mg
Clobazam 16-24h 20 mg
C lo rd ia z e p ó x id o 2 0 -9 0 h 45 mg
Diazepam Q 0-90h QO mg

C o m p le to d iz e n d o que quanto m aior a m eia-vida, mais brandos são os sintomas d e


abstinência (ansiedade, insônia, agitação, tensão muscular, irritação, depressão, parestesias, falta
d e a p e lile , convulsões, suor frio , idéias d e liró id e s). Os BDZ deve m ser, p o r isso, usados p o r
te m p o lim itado: até 3 semanas, com retirada sradual.

Estudo por C om posto

CL ORDIAZEPÓXIDO
Sua p sico fa rm acologia, química, m ecanism o d e ação, to x ic o lo g ia e uso te ra p ê u tic o , bem
c o m o suas c o n tra -in d ica çõ e s foram discutidas nas páginas anteriores. E o p re cu rso r d o g ru p o dos
b e n zo diazepínico s.
Em nossa clínica tem o s o b se rva d o que sua associação com a tranilciprom ina e baixas
doses d e triflu o p e ra zin a (S telapar n° 1) em alguns pacientes, geralm ente obsessivos, com d e p re s ­
são neu rótica crônica, insônia inicial, baixa d e ânimo e pou ca p ro d u tiv id a d e para o trabalho e
dem ais tarefas d o co tid ia n o , p ro d u z e fe ito s dignos d e nota (q u e tam bém p o d e m ser o b tid o s
com a tranilciprom ina sem trifluoperazina — Parnate — associado, naturalmente, ao c lo rd ia z e p ó x id o )
se a p o so lo g ia da tranilciprom ina é bem ajustada e a p o so lo g ia d e c lo rd ia z e p ó x id o é m aior que a
d o s e te ra p ê u tica habitual, p o d e n d o ser dada numa única d o se à n o ite (e n tre 50 e 100 mg), várias
vezes vim os o co rre re m alteraçõe s substanciais no c o m p o rta m e n to d o g ru p o d e pessoas d e que
estam os falando, a saber, a insônia inicial desaparece ou minimiza, os pacientes que norm alm ente
levantaram ta rd e e em horários d e sco n tro la d o s passam a acordar bem d is p o s to s , livres d e letar­
gia, com um nesses queixosos; há uma sensível dim inuição no te m p o d e sono que na é p o ca letárgi­
ca e d e insônia inicial era re fe rid a em m édia entre o ito a d e z horas, avançando pelas manhãs, além
d e ser insatisfatório: o te m p o d e sono passa a ser em m édia c in c o a sete horas, re fe rin d o os
pacientes que, ao c o n trá rio d e antes, o sono é sa tisfa tó rio e restaurador,- a depressão cessa, a
ansiedade m inimiza e o indivíduo passa a te r uma p ro d u tiv id a d e alta, física e mental, em quantida­
d e e qualidade, no trab alho e em diversos a sp e cto s d o c o tid ia n o , p a re ce n d o -n o s tam bém que a
acuidade in telectual fica aumentada consideravelm ente.
A essa experiência que estamos relatando chegamos pela observação clínica d o s pacientes,
pela experiência acumulada com o uso d o s fárm acos em questão e o ajuste p o s o ló s ic o fe ito p o r
tateam ento, com eçando sem pre d e doses terapêuticas habituais e o aum ento p o s o ló g ic o fe ito gra­
dualmente. A posologia da tranilciprom ina utilizada nesses casos tem variado entre 20 e 30 mg diários.
A trifluperazina presente no Stelapar n° 1 e p o rta n to utilizada na dose d e 2 a 3 mg p o r dia funciona
co m o um ansiolítico acessório já que o Stelapar é subm inistrado em dose única pela manhã e o
clo rd ia z e p ó x id o em dose única à noite, mas não há razão tecnicam ente justificável para o em prego da
trifluperazina, com o, de sorte, estamos relatando aqui uma experiência bem -sucedida. Um d ad o factual,
no entanto, não sabemos explicar à luz d e mecanismo d e ação; o p o rq u ê d o ê x ito que tem os tid o
nessa experiência com a associação clo rd ia z e p ó x id o e tranilcipromina. Apenas acontece...
Também é c e rto que isto não o c o rre com to d o s os n e u ró tico s d e p rim id o s e com ânimo
fra co , nem m esm o isso é um p riv ilé g io d o s obsessivos em geral co m estas características, m esmo
p o rq u e a tolerância aos c o m p o s to s b e n zo d ia ze p ín ico s bem c o m o aos IM A O varia d e pessoa
para pessoa. E ntretanto, já vim os tal fa to o c o rre r em mais d e trê s dezenas d e pacientes, quase
to d o s entre os d e z o ito e os quarenta anos d e idade, to d o s rigorosam ente acom panhados em
co n s u ltó rio pa rticu la r e e ste fa to nos parece d ig n o d e nota.

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O pro b le m a co late ral que p o d e a c o n te c e r e nos é tra z id o ao co n h e cim e n to p o r estes
pacientes é quando o uso dessa associação é m uito p ro lo n g a d o — mais d e seis meses. E o adven­
to d e d ific u ld a d e s na esfera da lib id o e nesses casos sem pre p re fe rim o s in te rro m p e r paulatina­
m ente a m edicação: geralm ente retiram os um te rç o da d o s e d e cada fárm aco p o r mês. Retirada a
m edicação, e ste e fe ito desagradável desaparece e é m u ito g ra tifica n te que a m aioria d o s p acien­
tes m esm o apó s retira da a m edicação perm anece com um ritm o d e vida dinâm ico e sa tisfatório.
A seguir darem os as especialidades farm acêuticas e a p o s o lo g ia para o c lo rd ia z e p ó x id o ,
c o m o tem o s fe ito co m to d o s os p ro d u to s neste livro. Fica im p líc ito que a p o s o lo g ia que se segue
p o u c o tem a ve r c o m a exp e riê n cia clínica que relatam os; darem os a p o s o lo g ia conve ncio nal d o
uso d o c lo rd ia z e p ó x id o para as indicações clínicas assinaladas no c o m e ç o d o capítulo.
Especialidades farm acêuticas
1. Librium

- V id ro s co m 2 0 drágeas a 5 mg.
- V id ro s c o m 2 0 cápsulas a 10 mg.
- V id ro s c o m 2 0 drágeas a 25 mg.
2. Psicosedin
A p re se n ta çã o :
- Psicosedin Infantil em v id ro s c o m 2 0 c o m p rim id o s d e 5 mg.
- Caixas c o m 2 0 c o m p rim id o s d e 10 mg.
- Caixas c o m 2 0 c o m p rim id o s d e 25 mg.
Posologia: A p o s o lo g ia m édia é a d e 30 mg d iá rio s re p a rtid o s em trê s tom adas, uma
p e la manhã, o u tra à ta rd e e o u tra à n o ite .

D ia z e p a m

É c e rc a d e duas ve ze s mais p o te n te , q u e o c lo rd ia z e p ó x id o e sua a b s o rç ã o e seu "p ic o ”


sangüíneo d ã o -s e mais ra p id a m e n te q u e seu p re c u rs o r, s e n d o p o r ta n to d e m e lh o r u tilid a d e nos
casos mais urgentes.
É o b e n z o d ia z e p ín ic o mais c o n h e c id o e mais u tiliz a d o ta n to p o r p siq u ia tra s q u a n to p o r
clín ico s d e to d a s as e sp e cia lid a d e s.
Seus e fe ito s te ra p ê u tic o s são m u ito sem elhantes aos d o c lo rd ia z e p ó x id o e já d is c o rre ­
m os s o b re ele s na p a rte inicial d e s te ca p ítu lo .
E sp e cia lid a d e s fa rm acêu ticas
1. D ienpax
A p re s e n ta ç ã o :
- Caixas c o m 2 0 c o m p rim id o s 5 m g, 10 mg.
- A m p o la s p a ra uso p a re n te ra l c o m 10 mg.

2. Valium
A p re s e n ta ç ã o :
- V id ro s c o m 2 0 c o m p rim id o s am arelos a 5 mg.
- V id ro s c o m 10 c o m p rim id o s azuis a 10 mg.
- Caixas c o m 5 am p o la s (2 m l) a 10 mg.
- Valium S uspensão em v id ro s c o m 100 ml a 2 m g p o r ca d a 5 ml.
P o s o lo gia: Nas in d ic a ç õ e s q u e fo ra m tra ta d a s há p o u c o n e s te c a p ítu lo , c o m o s u b ­
títu lo U so T e ra p ê u tic o , a p o s o lo g ia d iá ria “p e r o s" va ria e n tre 5 m g e
3 0 m g d iá rio s , s e n d o a p o s o lo g ia m é d ia 15 m g d iá rio s r e p a r tid o s em
trê s to m a d a s .
O uso d e d ia z e p a m nas e m e rg ê n cia s e stá n o ú ltim o c a p ítu lo d e s te livro : U rgências
P siquiátricas.
O xazepam

É um m e ta b ó lito d o diazepam , c o m o aliás já dissem os nas páginas anteriores, e tem


po tência equivalente ao c lo rd ia z e p ó x id o e e fe ito s semelhantes ao c lo rd ia z e p ó x id o e ao diazepam ,
sendo sua indicação para uso te ra p ê u tic o p raticam ente a mesma d o s d o is p ro d u to s anteriores.
P o r s e r m e ta b ó lito , é m enos h e p a to tó x ic o , sen do o m ed icam ento d e escolha nos d o e n te s h e p á ­
ticos necessitados d e b enzo d iazep ínicos.
N o e n tre ta n to há autores que atribuem a esse m e ta b ó lito d o diazepam m aior valor nas
ansiedades hipocondríacas, no tra tam ento sin to m á tico das p e rtu rb a çõ e s gastrointestinais d e âm­
b ito p sico sso m á tico e nas tensões pré-m enstruais e clim atéricas.
Especialidade farm acêutica
Fora d o m erca d o brasileiro
Posologia: A p o so lo g ia varia d e 10 a 6 0 mg diários, sendo a p o so lo g ia m édia recom en­
dável entre 30 e 45 mg p o r dia, re p a rtid o s em trê s tom adas.

Brom azepam

É um d e riv a d o p irid ilb e n z o d ia z e p ín ic o que tem c o m o novidade, além das ca ra cte rísti­
cas ansiolíticas já descritas e com uns aos b e n zo d ia ze p ín ico s uma m aior ação m iorrelaxante e
anticonvulsivante. É mais p o te n te que o diazepam . Alguns autores consideram que o brom azepam
tem tam bém p ro p rie d a d e s antidepressivas, e se isso fo r co n firm a d o pela práxis estaríam os diante
d e uma e spé cie d e b e n z o d ia z e p ín ic o ideal, p o is os o utros sais em uso p ro lo n g a d o acarretam
quase sem pre depressão psíquica.
O brom azepam em altas doses p ro d u z sedação e fo rte relaxam ento muscular. Este co m ­
p o s to p ro d u z mais sonolência que os o u tro s co m p o s to s d o grupo.
Nessa altura convém obse rva r que nossa vivência d e co n s u ltó rio , em bora nos faça c o n ­
co rd a r no geral co m que d e term inad os b e n zo d ia ze p ín ico s p ro vo ca m mais sonolência que outros,
observam os tam bém que a reação d e sonolência varia m uito d e indivíduo para indivíduo e nem
sem pre a lógica é mantida: já vim os, p o r exem plo, vários indivíduos torn are m -se so n o le n to s com
o c lo rd ia z e p ó x id o ou com o diazepam e não sentirem sonolência em uso d e brom azepam a 9 mg
p o r dia, e vice -ve rsa, aliás isso a nosso ver é vá lid o para os b e n zo d ia ze p ín ico s em geral. Parece-
nos uma questão d e tolerância seletiva, d e susce tibilidad e individual c o m p o s to para c o m p o s to ,
indivíduo para indivíduo.
Especialidades farm acêuticas
1. D eptran
A presentação:
- Embalagens com 2 0 co m p rim id o s d e 1,5 mg, 3 mg, 6 mg ou 12 mg.
- Caixas com 5 e 50 am polas com 10 mg.
- V id ro com 100 ml d e suspensão com 3 mg p o r cada 5 ml.
2. Lexotan
A p re s entação:
- V id ro co m 2 0 co m p rim id o s brancos d e 1,5 mg.
- V id ro co m 2 0 co m p rim id o s rosa d e 3 mg.
- V id ro co m 2 0 co m p rim id o s verdes d e 6 mg.
- V id ro com 100 ml d e suspensão p e d iá trica co m 3 mg p o r cada 5 ml.
- Caixa com 5 e 50 am polas d e 5 mg.
- Caixa com 5 e 50 am polas d e 10 mg.
3. Neurilan
A p re sentação:
- Caixa com 2 0 co m p rim id o s d e 3 mg.
- Caixa com 2 0 co m p rim id o s d e 6 mg.
Posologia: d e 3 a 6 rng p o r dia.
C lo xazolam

Um d o s ansiolíticos b e n zo d ia ze p ín ico s mais p re fe rid o s p e lo s clínicos. A s mesmas indi­


cações que o diazepam , mas sua m eia-vida é m uito mais curta: 6 - 12h.
Especialidades farm acêuticas
O lcadil
Clozal

- Embalagem co m 2 0 cápsulas d e 1 ms
- Embalagem com 2 0 co m p rim id o s d e 2 m.
P osologia: Dar 1 a 2 co m p rim id o s ao dia.

C lo bazam

Este fárm aco é um ansiolítico c o m o to d o s os d e riva d o s d o grupo. Sua pecu liaridade é


seu re d u z id o e fe ito sed a tivo e h ip n ó tic o , que passa a ser uma b o a o p ç ã o para os pacientes que
costum eiram ente têm o uso d e b e n zo d ia ze p ín ico s d ific u lta d o pela sonolência que provocam ,
intolerável para m uitos pacientes.
Especialidades farm acêuticas

1. Frisium
A p re se n ta çã o :
Embalagem com 20 com prim idos a 10 mg.
2. Urbanil
A presentação:
Urbanil 10 — Caixas com 2 0 co m p rim id o s d e 10 mg.
Urbanil 20 — Caixas com 20 com prim idos de 20 mg.

Posologia: A p o so lo g ia varia entre 10 e 4 0 mg diários.

C l o r a z e p a t o D ip o t á s s ic o

Este p ro d u to é igualm ente um ansiolítico e sua pecu liaridade é uma m enor p e rtu rb a çã o
d o s re fle xo s físicos e psíquicos, co m o , p o r e xe m plo, o re fle x o d e d irig ir autom óvel. N o entretan­
to é igualm ente incom patível com o uso d e á lco o l, pois, nesse caso, além da p o te n cia liza çã o
etílica, altera os re fle xo s d o paciente.
Especialidade farm acêutica
Tranxilene
A presentação:
- Frasco com 2 0 cápsulas d e 5 e 10 mg.
- Tranxilene d o s e única
- Frasco co m 2 0 cápsulas d e 15 mg.

Posologia: Tranxilene: 15 a 6 0 mg p o r dia, sendo a p o so lo g ia m édia d e 30 mg p o r dia


d ivid id a em trê s tomadas.
Tranxilene d o se única: 15 a 30 mg em uma só d o s e à n o ite ao deitar.

L o razepam

Este p ro d u to d ife re d o oxazepam , que p o r sua vez é um m e ta b ó lito d o diazepam , pela


presença d e um á to m o d e c lo ro no g ru p o fenil, o que faz co m que sua p o tê n c ia ansiolítica seja
cerca d e q u a tro vezes su pe rior à d o diazepam .

102
O p ro d u to tem uma ação farm acológica essencialm ente confinada ao sistema lím bico,
te n d o , em dose s terapêutica s, re d u zid o s e fe ito s d e p resso re s c o rtic a is e reduzida atividade
sim paticolítica.
Suas indicações são as mesmas d o diazepam . E um d o s p ro d u to s mais u tiliza d o s d e n tre
os b e n zo d ia ze p ín ico s (só p e rd e para o p ró p rio diazepa m ) nos receituários clínicos e p siq u iá tri­
cos brasileiros, provavelm ente pela m enor dep ressã o c o rtic a l que pro vo ca . Isso fe z com que
proliferassem as especialidades farm acêuticas d e s te sal.
Especialidades farm acêuticas
São seis: Loratensil, Lorium, Lorax, M esm erin, Psicopax e Vagofil.
Para e vita r p ro lix id a d e vamos cita r a especialidade farm acêutica que tem m aior varieda­
d e d e apresentações e é tam bém a mais conhecida e divulgada.
Especialidade farm acêutica
Lorax
A presentação:
- Caixas com 20 co m p rim id o s sulcados d e 1 mg
- Caixas com 2 0 co m p rim id o s sulcados d e 2 mg
- Caixas co m 10 am polas (injetá vel) com 4 mg
Eosoiogia: A p o so lo g ia m édia indicada é a d e 2 a 6 mg p o r dia d iv id id o s em duas ou três
tomadas.

A lpr azo lam

O alprazolam é um n o vo d e riv a d o b e n zo d ia ze p ín ico , d e ação principal ansiolítica e sua


fórm ula química é 8 -c lo ro -1 -m e til-6 -fe n il-4 H -s -tria z o lo [4,3 -aj [1,4] ben zodiazepina.
O fárm aco é bem absorvido 'p e r os” e seu p ic o sangüíneo dá -se em aproxim adam ente
duas horas, te n d o vida m édia d e 12 a 15 horas. É p a rte m e ta b o liz a d o no fíga do e p a rte elim inado
na substância original, sendo sua elim inação fe ita p e lo rim. O alprazolam in vitro liga-se numa
p orce n ta g e m d e 80% à proteína sérica, p o d e n d o , p o rta n to , in te rfe rir com o u tro s m edicam entos
que se liguem a proteínas plasmáticas.
A m edicação não d e v e ser utilizada em pacientes p s ic ó tic o s , em indivíduos com história
pessoal ou familiar d e farm acodependência, na miastenia gravis, na gravid ez e no p e río d o d e
am am entação ou em m enores d e 18 anos. O fárm aco d e ve ser usado com cu id a d o nos p o rta d o re s
d e insuficiência hepática e renal, bem c o m o na gen te velha.
A m edicação, c o m o to d o b e n zo d ia ze p ín ico , dim inui os re fle xo s e é p o te n cia liza d a p o r
álco o l, b a rb itú rico s, anti-histam ínicos e tc., no que tange à depressã o d o Sistema N e rvo so Central.
E feitos colaterais possíveis são sonolência, ataxia, aturdim ento, visão turva, tonturas,
distú rb io s da co o rd e n a çã o m o to ra , vertigens, d istú rb io s gastrintestinais, além das reações para­
doxais que p o d e m ser provocad as p o r qualquer b e n zo d ia ze p ín ico , com o: e xcita ção, agitação,
confusão m ental, alucinações, entre o u tro s sintomas.
Sua indicação fica para o tra ta m e n to sin to m á tico da ansiedade d o s neu rótico s.
Especialidade farm acêutica
Frontal
A presentação:
- Caixas co m 20 co m p rim id o s d e 0,25 mg
- Caixas co m 2 0 co m p rim id o s d e 0 ,5 mg
- Caixas co m 2 0 co m p rim id o s d e 1 mg

Posologia: 0 ,5 a 1,5 mg em duas ou trê s dose s diárias

A N S IO L ÍT IC O N Ã O -B E N Z O D IA Z E P ÍN IC O

B u s p ir o n a

A buspirona é uma azaspirodecanediona, a prim eira desta série que p o d e e p o d e se


p re v e r q u e o u tra s dro g a s d e sta classe serão in tro d u z id a s no arsenal p s ic o fa rm a c o ló g ic o ,
proxim am ente, para tra ta m e n to d e Transtornos Ansiosos. Não tem se m o stra d o eficaz para o
1S ~ \ x
tra tam ento d o Transtorno d o Pânico, não tem e fe ito s sedativos, h ip n ó tic o s ou anticonvulsivantes,
o que a d ife re n cia d o s b e n zo d ia ze p ín ico s, e até que a expe riência acumulada p ro v e o co n trá rio ,
não há evidências, até o m om ento, que tenha p o te n cia l d e abuso — o que p o d e rá ser sua srande
vantagem sobre os benzodiazepínicos.
A droga é bem absorvida após a adm inistração oral e a cre d ita -se que atue através de
mecanismos serotonin érgicos, já se te n d o sugerido, tam bém , antagonism o d o p a m in é rg ico p ré -
sinápticos e ligação d ire ta ao canal d e c lo ro , c o m o possíveis m ecanismos d e ação.
Parece ser mais e fica z em pacientes que nunca usaram b e n zo d ia ze p ín ico s e, p o sitiva ­
m ente, não é e fica z na abstinência p o r b en zodiazepínico s.

F fp ito s ad ve rso s: cefaléia, náuseas, vertigens e uma sensação subjetiva d e tensão.

Fspe ria lid a d e s Farmacêuticas: Buspar, Buspanil.

Posologia: inicia-se com 5 mg duas vezes ao dia, aum entando-se paulatinam ente para 15
a 6 0 mg em dose s fracionadas. O s e fe ito s ansiolíticos só iniciam após 1 a 3 semanas d e uso c o n tí­
nuo da droga.

E u íp n ic o s

O te rm o euípnico fo i'c ria d o p e lo Prof. J. GALEANO MUNOS para d ife re n c iá -lo s dos
h ip n ó tico s, p o r co nsiderar as diferenças ta n to nos e fe ito s qua nto nos locais d e ação no c é re b ro
entre os d o is grupos d e m edicam entos.
Os h ip n ó tico s se d ivide m em d o is grandes grupos, d e um lado os h ip n ó tico s barbitúricos,
que vão d e sd e os b a rb itú ric o s d e ação ultra -rá p id a c o m o o T iopental S ó dico, p o r exem plo, até
os b a rb itú ric o s d e ação prolo ngada c o m o o Fenobarbital; d e o u tro lado os h ip n ó tic o s não-
b a rb itú ric o s que são os b ro m e to s, os deriva d o s d o cloral, os deriva d o s a lc o ó lic o s , os deriva dos
d ic e to -h ip ro p irid ín ic o s , os carbam atos, to d a s essas substâncias d e p o u c o interesse p rá tic o hoje
em dia e sobre as que não discorrerem os, além das quinazolonas: m etaqualona, que ainda é instru­
m ento d e discussão, to d avia p ro scrita d o m ercado.
Os euípnicos são derivados benzodiazepínicos indutores d o sono aqui diferenciados dos
hipnóticos p o r várias razões, com o cita o Prof. J. GALEANO MUNIOS, e que transcreverem os a seguir.
1. Os h ip n ó tic o s pro vo ca m uma depressã o geral d o Sistema N e rvo so Central, afe ta n d o
progressivam ente os vários graus, d e sd e a h ip o a tivid a d e mental até o com a; já os
euípnicos tê m um e fe ito que varia c o n fo rm e a sensibilidade d o pa cie n te e provocam
uma d e p ressã o seletiva d o s centros p e rtu rb a d o re s, induzindo o sono.
2. Nos h ip n ó tic o s os e fe ito s colaterais d e p e n d e m da dose , sendo ta n to mais pronuncia­
d o s quão m aior é a d o se ; já nos euípnicos os e fe ito s colaterais d e p e n d e m da sensibi­
lidade individual. O m esm o a co n te c e com a intensidade d e ação d e uma e outra
droga.
3. O s h ip n ó tic o s induzem o sono em qualquer situação, já os euípnicos são indutores d o
sono habitual.
4. O s h ip n ó tic o s têm grande influência so b re as funções vegetativas (pulso , pressão
arterial, respiração, tem p era tura) enquanto os euípnicos têm pequena influência so­
b re essas funções.
5. O s h ip n ó tic o s tê m e fe ito sem elhante nos p o rta d o re s d e insônia e nos indivíduos de
sono norm al, enquanto os euípnicos têm e fe ito mais acentuado em indivíduos p o rta ­
d o re s d e insônia.
6 . Com os h ip n ó tic o s é q u e b ra d o o ritm o fis io ló g ic o d o sono, con q u a n to os euípnicos
apóiam o ritm o fis io ló g ic o d o sono.
7. Com os h ip n ó tic o s os indivíduos só p o d e m ser aco rd a d o s co m d ific u ld a d e e em uso
d e euípnicos os indivíduos p o d e m ser aco rd a d o s com fa cilid a d e em qualquer m o­
m ento.
8 . O s h ip n ó tico s, m orm ente os ba rb itú rico s, fre q üentem ente p ro vo ca m a tolerância ad­
quirida, o que é raro com os euípnicos; além d o que, os b a rb itú ric o s levam ao há b ito
e síndrom es da abstinência, o que não o c o rre com os euípnicos.

1CHf
Q uanto à d ife re n ça entre os m ecanismos e locais d e ação acrescentam os que os h ip n ó ­
tic o s exercem sua a tividade na depressão d o c ó rte x cerebral enquanto os euípnicos têm sua ação
no sistema lím bico e na form ação reticular.

Es t u d o P a r t ic u l a r do s E u íp n ic o s

N it r a z e p a m

O nitrazepam fo i o p rim e iro euípnico sin te tiza d o e sua fórm ula estrutural é derivada e
quase idêntica à d o diazepam . A única novidad e acrescentada fo i a in troduçã o d o N itro g ê n io no
grupo fenil.
O N itrazepam é, p o rta n to , o 1 ,3 -d iid ro -7 n itro -5 -fe n il-2 H -1 ,4 -b e n z o d ia z e p in a -2
Sua fórm ula estrutural é m ostrada abaixo:

A p ó s sua ingestão oral, cerca d e 80% da d o s e é rapidam ente absorvida, alcançando


seu "p ico " plasm ático em cerca d e uma hora. Sua redistribu ição a co n te c e num p e río d o d e o ito a
d o z e horas, d e p o is d o que a co n ce n tra çã o plasm ática declina, te n d o o nitrazepam uma m eia-vida
d e 21 a 25 horas, sendo elim inado p e lo rim.
É uma substância m uito boa indutora d o sono, todavia sua longa m eia-vida e sua lenta elimi­
nação pod em trazer o e fe ito colateral da ‘‘ressaca" no dia seguinte, com sonolência, cabeça oca, ès
vezes cefaléia etc. Todavia a “ressaca” ao nitrazepam dep e n d e m uito da suscetibilidade individual à
droga. Conhecem os muitas pessoas e clientes que dorm em bem e acordam bem d isp ostos com o
nitrazepam e que no entanto sentem "ressaca” com o uso d e outros euípnicos e vice-versa.
A lém da a tividade euípnica, o nitrazepam conserva e fe ito s tranqüilizantes e m iorrela-
xantes p ró p rio s d o s b e n zo d ia ze p ín ico s e apresenta im portantes p ro p rie d a d e s anticonvulsivantes,
sendo d e p a rticular interesse seu e m p re so nas crises m ioclônicas e espasm ódicas infantis em
crianças com anorm alidades e le tro e n ce fa lo g rá fica s, quando d e ve ser e m p re sa d o na d o se d e
1 mg p o r q u ilo d e p e s o p o r dia. Também é e fica z no c o n tro le d o p e q u e n o mal e p ilé p tic o e co m o
auxiliar d e o u tro s anticonvulsivantes no tra tam ento d o grande mal.
Especialidades farm acêuticas
São cinco: N itra z e p o l, M ogado n, Serenex, Sonebon e Sonipan
A presentação:
Todas estas cin co especialidades farm acêuticas apresentam -se da mesma maneira:
- V id ro s co m 2 0 co m p rim id o s d e 5 mg.
Posologia: A poso log ia varia d e 5 a 15 m$ em uma só tom ada à n o ite para c o n tro le da
insônia, sendo que para a m aioria das pessoas uma d o se d e 5 mg é a suficiente.
C om o a n tie p ilé tic o a p o so lo g ia é sem elhante, sendo nesse caso d ivid id a em duas ou
três tom adas quando e x c e d e 5 mg.

Fl u r a z e p a m

O flurazepam é tam bém um d e riva d o d o diazepam , sendo p o ré m uma m olécula mais


com plexa que a d o nitrazepam :
Também é um p ro d u to rapidam ente a b s o rv id o e rapidam ente d is trib u íd o p e lo organis­
m o d e maneira uniform e.
Seu “p ic o " p la s m á tic o é a lc a n ç a d o em c e rc a d e uma h o ra e, c o m o os o u tro s
ben zo d ia ze p ín ico s, é m e ta b o liz a d o no fígado e e x c re ta d o p e lo rim na form a d e m e ta bólitos.
Também aqui tem os um bom indutor d o sono, em bora menos p o te n te que o nitrazepam,
p o d e n d o igualmente p ro vo ca r e fe ito s colaterais e "ressaca", em bora estes paraefeitos sejam estatis­
ticam ente m enos freqüentes que os d o nitrazepam . Sonolência excessiva p o d e ser um desses
paraefeitos, e em pacientes deb ilitados e idosos p o d e m o c o rre r tam bém vertigem , ataxia e quedas.
CH 2CH 2N(C 2H5)2

Flurazepam

Reafirmamos p o ré m que a escolha d o euípnico mais a d e quado é fe ita norm alm ente mais
p e lo ta te a m e n to da susce tibilidad e individual d e cada p a ciente que p o r um c rité rio mais rígido. É
m uito com um o p a cie n te "ace rtar” com o nitrazepam e não com o flurazepam ou "acertar" com o
flurazepam e não com o flunitrazepam (que estudarem os a seguir) ou com o nitrazepam e assim
p o r diante.
O flurazepam tam bém apresenta p ro p rie d a d e s anticonvulsivantes e m iorrelaxantes, c o n ­
tu d o m enos m arcantes que o nitrazepam e é p o u c o usado para esses fins.
Especialidades farm acêuticas
1. Dalmadorm
A presentação:
V id ro s com 2 0 co m p rim id o s ranhurados a 30 mg
2. Insonium
A p resentação:
Embalagens co m 12 e 24 co m p rim id o s d e 30 mg
3. Lunipax
A presentação:
Embalagens com 20 co m p rim id o s d e 15 e d e 30 mg
Posologia: A p o so lo g ia usual fica entre 15 e 6 0 mg em d o se única meia hora antes de
deitar. Na m aioria d o s casos é e fica z a d o s e d e 30 mg diários.

Fl u n it r a z e p a m

O flunitrazepam é o 5 -(o -flu o ro fe n il)-1 ,3 d iid ro -1 -m e til-7 n itro -2 H -1 ,4 - be n zo d ia ze p in a -


2 -o n a e é um o u tro euípnico, mais n o vo que os d o is p rim eiros e p e rte n c e à classe d o s 7 -
n itro b e n zo d ia ze p ín ico s, sendo vizinho d o nitrazepam e d o clorazepam . Sua fórm ula química é:

\r \/.
É m edicação rapidam ente abso rvida "p e r os" e sua con ce n tra çã o plasm ática máxima é
o b tid a cerca d e uma hora após a ingestão oral.
A substância é m eta bolizada quase to ta lm e n te no fígado p o r redução, de m e tila çã o e
hidroxilação e seus m e ta b ó lito s são elim inados cerca d e 90% p e lo rim e 10% pela bile.
O flunitrazepam é e n co n tra d o no plasma m esm o passadas o ito horas d e sua adm inistra­
ção e seus m e ta b ó lito s tê m m eias-vidas longas, entre vin te e trin ta horas.
É um euípnico m uito mais p o te n te que o nitrazepam e que o flurazepam e guarda p ro p ri­
edades m iorrelaxantes e anticonvulsivantes.
A nosso ve r o p ro d u to d e ve ser d e uso re s trito aos pacientes que não o b tê m ê x ito
te ra p ê u tic o com os d o is prim eiros euípnicos d e scrito s. Seus e fe ito s colaterais são os mesmos
que os d o s deriva d o s anteriores. Todavia te m o -lo s n o ta d o com mais freqüência que nos dois
p ro d u to s anteriores.
Especialidade farm acêutica
Rohypinol

Embalagem com 2 0 co m p rim id o s birranhurados com 1 mg.


Posologia: A p o so lo g ia habitual p o d e variar entre 0 ,5 mg e 2 mg em uma d o s e única, à
n o ite , meia hora antes d e deitar. N orm alm ente é u tiliz a d o ao deitar.

Tr ia z o l a m
É o u tro d e riv a d o b e n zo d ia ze p ín ico , a tria zo lo b e n zo d ia ze p in a , cuja estrutura m olecular
é o 8 -c lo ro -6 (0 -c lo ro fe n il)-1 -m e til-4 H -tria z o lo [4,3—a] [1,4] benzodiazepina.
É um p ro d u to tam bém rapidam ente a b s o rv id o "p e r os" e seu "p ic o " sangüíneo é alcança­
d o em cerca d e uma hora. O fárm aco é m e ta b o liz a d o p e lo fíga do e e x c re ta d o p e lo rim.
É um b o m in d u to r d o sono e tem sid o b o a nossa expe riência clínica co m o p ro d u to nos
diversos tip o s d e insônia. Temos usado o p ro d u to inclusive em pessoas idosas e d e b ilita d a s e não
tem os n o ta d o queixas d e p a ra e fe ito s , em bora segundo a literatura possa o c o rre r sonolência,
vertigem , tontura, d e lírio , d e sco o rd e n a çã o m o to ra , cefaléia e depressão.
Especialidade farm acêutica
Halcion
A presentação:
Frascos co m 2 0 co m p rim id o s d e 0,5 mg
Posologia: A p o so lo g ia usual varia d e 0,25 mg a 1,0 mg à n o ite em d o s e única meia hora
antes d e deitar, sendo que em nossa obse rvação a d o se d e 0,5 mg é a d o se
e fica z para a m aioria d o s pacientes.
OBS.: Está fo ra d o m erca do brasileiro, mas é o melhor. Existe na A rgentina, p o r exem plo.
Es t a z o l a m

O e s ta z o la m é o u t r o e u íp n ic o , b e n z o d ia z e p ín ic o e , c o m o o tr ia z o la m , um
tria z o lo b e n z o d ia z e p ín ic o , Sua co m p o siçã o química é o 8 - c lo ro -6 -fe n il-4 -H -s ~ tria z o l- [4,3 a]
[1,4] ben zodiazepina. É uma substância branca, in o d o ra e d e g o s to amargo, insolúvel na água. Tem
p e so m olecular 294,8 e sua fórm ula quím ica é.
A p e s a r d e sua a tiv id a d e ser p re d o m in a n te m e n te euTpnica, p o s s u i, c o m o to d o
b e n zo d ia ze p ín ico , e fe ito ansiolítico, anticonvulsivante e m iorrelaxante.
O estazolam é bem a b so rvid o "p e r os” e taxas sangüíneas terapêuticas estão presentes
meia hora após a ingestão. O p ro d u to é m eta b o liza d o no fígado e elim inado p e lo rim, pequena
parcela é eliminada nas fezes. Tem vida média entre 12 e 20 horas. É, pois, um ben zo d ia ze p ín ico de
longa duração, no que se assemelha ao Nitrazepam , ao Flurazepam e ao Flunitrazepam, ao mesmo
te m p o em que se afasta d o triazolam , que é d e curta duração ou ação curta (vida média d e 2 horas).
A vantagem d o s b e n zo d ia ze p ín ico s d e curta duração é a d e e vita r acúm ulo no organis­
m o e, além disso, tra z e r m enor p o ssib ilid a d e d e "ressaca", um desagradável e fe ito co late ral; no
entanto a e xp e riência acumulada vem falando que os b e n zo d ia ze p ín ico s d e curta duração acar­
retam m aior chance d e p ro v o c a r dependên cia psíquica que, aliás, é um a s p e c to a ser co n siderado
sem pre p e lo m é d ic o ao p re scre ve r qualquer ben zo d ia ze p ín ico .
C om o to d o b e n zo d ia ze p ín ico , o estazolam tam bém é c o n tra -in d ic a d o na miastenia
grave, nos pacientes com função respiratória d e p rim ida, e pacientes com história pessoal ou
familiar d e dep e n d ê n cia a drogas; d e ve ser in dica do co m cu id a d o nos pacientes idosos, d e b ilita ­
d o s ou com insuficiência renal ou hepática; tal qual os dem ais m edicam entos d o grupo, o estazolam
dim inui os re fle xo s e a capacidade d e atenção e p o d e p o te n cia liza r a ação d o á lco o l e outras
drogas depressoras d o Sistema N e rvoso Central.
Nenhum euípnico d e v e ser usado na g ravid ez e lactação. Por falta d e expe riência acu­
mulada o triazolam não d e ve ser p re s c rito a m enores d e 14 anos. C om o to d o b e n zo d ia ze p ín ico ,
p o r c o n te r p ro p rie d a d e s anticonvulsivantes, este fárm aco não d e ve ser re tira d o bruscam ente se
u tiliz a d o mais d e duas semanas, especialm ente em pacientes com história d e crises convulsivas.
E feitos colate rais d o estazolam já relatados foram a sonolência, "ressaca", d o r d e ca b e ­
ça, ataxia, ve rtigem , artralgias, d istú rb io s gastrintestinais, discrasias sangüíneas e depressão psí­
quica. Nos p s ic ó tic o s o fárm aco p o d e p ro v o c a r reações paradoxais d e e xcita çã o e confusão.
Sua indicação prin cip a l é na insônia d o s n e u ró tico s, especialm ente a insônia da d ific u ld a ­
d e d e a d o rm e ce r (insônia inicial).
E specialidade farm acêutica
N octal
A p resentação:
Blisters co m 2 0 co m prim ido s, sulcados, d e 2 mg
Posologia: 0,5 a 2,0 mg à noite, em dose única, meia hora antes de deitar,
D e r iv a d o s P r o p a n o d ió l ic o s ,
B a r b it ú r ic o s e
A n TICONVULSI VANTES
DERIVADOS PROPANOD1ÓLICOS,
BARBITÚRICOS E
ANTICONVULS1VANTES

H is t ó r ic o

Na década d e 4 0 a m efenezina, c o m p o s to p re cu rso r d e s te gru p o , fo i in tro d u zid a em


clínica e psiquiatria, usada não só para o c o n tro le d o espasm o muscular c o m o tam bém para o
tratam ento das neuroses e psicoses. Todavia, sua curta duração d e ação e sua pou ca eficácia
tranqüilizante e antipsicõtica fizeram com que fosse abandonada na terapêutica psiquiátrica, em bora
c o n tin u e ainda s e n d o usada em clínica c o m o m io rre la x a n te no c o n tro le d o s m ecanism os
neuromusculares anormais responsáveis p o r espasticidade, rig id e z, trem ores e discinesias (e s p e ­
cialidade farm acêutica: Tolserol ).
O u tro d e riv a d o p ro p a n o d ió lic o , o m eto carb am ol (e specialidade farm acêutica: Robaxin)
tem sid o ainda usado em psiquiatria infantil p o r te r ação relaxante muscular e ser e fic a z nos qua­
d ros orgâ n ico -ce re b ra is quando há reações espásticas musculares. A lém d e seu e fe ito relaxante,
tem e fe ito tranqüilizante (v e r no ca p ítu lo d e s te livro: Tratam ento M e d ica m e n to so em Psiquiatria
Pediátrica).
Mas um derivado pro p an o d ió lico passou, já na década de 50, a te r largo uso em psiqui­
atria c o m o tranqüilizante, e em pequena escala o é até hoje, em bora sua tendência seja o abando­
no, com o aparecim ento d o s de riva d o s b en zodiazepínico s. N o entanto, a droga ainda encontra
aplicações na terapia infantil e d o p ré -a d o le s c e n te e, mesmo, em escala m uito pequena, na te ra ­
pia d o a d u lto (v e r o ca p ítu lo Tratam ento M ed ica m e n to so em Psiquiatria Pediátrica).

O CoH-, O

h 2n — c — o c h 2 ---------c ------------ c h 2 o ---------- C -------N H 2

CH3 meprobamato
Fa r m a c o l o g ia e A ções

O m eprobam ato é um dep resso r d o Sistema N ervoso Central, mais precisam ente dos
centros subcorticais, especialm ente a form ação reticular e o sistema límbico.
E xerce e fe ito d e re la xa m e n to s o b re a m usculatura e s q u e lé tic a e é lig e ira m e n te
anticonvulsivante. Não afeta o pulso, nem a pressão arterial, nem a respiração.

A bsorção , M e t a b o l is m o e Excreção

O m eprobam ato é bem a b s o rv id o "p e r os", via retal ou parenteral. É m e ta b o liz a d o no


fígado e e x c re ta d o p e lo rim so b a form a d e m eta bólitos.
To x ic id a d e , E f e it o s C o l a t e r a is e C o n tr a - I n d ic a ç õ e s

O m eprobam ato é um p ro d u to bem to le ra d o e p o u co tó xico . São e fe ito s colaterais a


depressã o psíquica, sonolência, sintomas dig e stivo s, fenôm enos alérgicos, ataxia e mais raramen­
te p e rtu rb a ç õ e s da crase sangüínea.
Todavia o fárm aco induz à dependên cia física e psíquica, em bora isto aconteça som en­
te em indivíduos p re d is p o s to s , co m o uso p ro lo n g a d o e em superdosagens. Mas esse fa to p o r si
só já os c o lo c a em desvantagem c o m o ansiolíticos.
É contra-indicado em indivíduos com história de vício p o r drogas.

Uso T e r a p ê u t i c o

Embora seu e fe ito ansiolítico seja p o r alguns co m p a ra d o aos d o p la c e b o , há autores que


afirmam suas qualidades ansiolíticas em n e u ró tico s ou nas ansiedades secundárias a processos
orgânicos e m esm o nas reações ansiosas d e estresse. E há quem o indique c o m o antiem ético.
Tem c e rta u tilid a d e em a fe cçõ e s reum áticas com espasm o muscular e ansiedade, ou
ainda no p e q u e n o mal e p ilé p tic o e em algumas síndromes neurológicas c o m o a paralisia cerebral.
Especialidades farm acêuticas
- Equanil
- Fidepax
A p re se n tação:
Caixa com 24 co m p rim id o s d e 4 0 0 mg.
Posologia: Como tranqüilizante: 1.200 mg a 2.400 mg diários d ivididos entre três e seis
tomadas.
Seu uso em pediatria psiquiátrica está no capítulo co rre sp o n d e n te d e ste livro.

A N T IC O N V U L S l V A N T E S

D rogas Ú t e is no Tratam ento das E p il e p s ia s


B A R B IT Ú R IC O S

Sob esse nom e há uma gama d e substâncias d e p ro p rie d a d e s farm acológicas semelhan­
tes, mas d ife re n te s entre si na duração e ra p id e z d e sua ação, bem c o m o em sua potência.
O fe n o b a rb ita l e o b a rb ita l têm ação longa, entre o ito e d o z e horas; o am obarbital,
butabarbital e o alobarbital são d e p e río d o d e ação mediano, entre seis e o ito horas: o pentabarbital,
se co b a rb ita l e c ic lo b a rb ita l têm c u rto s p e río d o s d e ação, entre qu a tro e seis horas,- e há ainda os
b a rb itú ric o s d e ação ultracurta, c o m o o tio b a rb ita l, hexabarbital e tiamilal, que agem cerca d e
uma hora apenas.
O á c id o b a rb itú ric o , ou 2 ,4 ,6 -trio xo -h e xa -h id ro p irim 'd in a , dá origem à fórm ula d o s co m ­
p o s to s mais p ro p ria m e n te cham ados b a rb itu ra to s ou oxib a rb itu ra to s, d o s quais os que têm o
su b titu lo 5 -fe n il possuem uma ativid a d e seletiva anticonvulsivante. N este gru p o e stã o incluídos o
fe n o b a rb ita l, o m e fo b a rb ita l e o m etabarbital. Som ente o fe n o b a rb ita l, d e s te últim o grupo, en-
contra-se disponível no Brasil.
O fenobarbital fo i o prim eiro agente antiepiléptico e fe tivo (Hauptmann, 191£). É p ou co tó x i­
co, barato, e ainda é uma das drogas mais eficazes no com bate à epilepsia. Sua fórmula estrutural é:

R3 O
n 3 ---------------C
\ .e til
0=C2 5C^ F E N O B A R BI T A L
\ / TENIL
N ---------------- c ;
//
H N0
11"»
A ção so bre o S is t e m a N ervo so

A ação principal d o s b a rb itú ric o s é a depressã o d o c ó rte x cerebral, em p a rticular na


form ação reticular d o tro n c o cerebral, p ro v o c a n d o o sono e a sedação. Diminuem o m etabolism o
cerebral p o r p ro v o c a r um m enor consum o d e oxigênio p e lo s neurônios.
Em baixas dose s suas ações p e rifé rica s são mínimas e em doses altas p ro d u ze m sedação,
com a e envenenam ento, p o d e m levar à m o rte d e v id o à paralisia d o c e n tro re s p ira tó rio bulbar
(so b re envenenam ento b a rb itú ric o e seu s o c o rro , ler o últim o ca p ítu lo d e s te livro que trata das
Urgências Psiquiátricas).
A d m inistra dos para te ra p ê u tica prolo ngada p o d e m levar ao surgim ento d e vertigens,
bradipsiquism o, d ific u ld a d e s d e m em ória e sonolência.
Em do se s adequadas p ro d u ze m anestesia e são e fe tiv o s nas convulsões d o té ta n o , nas
p revençõ es das convulsões e p ilé p tica s e no tra tam ento d o e sta d o d e mal e p ilé p tic o .
Produzem tolerância e h á b ito quando usados p o r lo ngo p e río d o e, em bora o h á b ito não
se d ê em todas as pessoas, seu risco — dependência física e psíquica — limita o uso dos barbitúricos
a indicações m édicas m uito precisas, d e v e n d o -s e evitar a droga quando se apresenta uma droga
alternativa sem tal inconveniente.

A bso rcáo , M e t a b o l is m o e E xcreção

A abso rção é co m p le ta , p o ré m lenta. São os b a rb itú ric o s bem a b so rvid o s "p e r os", via
retal e via parenteral. A p ó s a b so rvid o s são e n co n tra d o s em to d o s os te c id o s , especialm ente o
adiposo.
A ab so rçã o atinge seu acme d e z a d o z e horas após a adm inistração oral. Faz-se, p rin c i­
palm ente, no in te stin o d e lg a d o e é mais rápida quando os sais d e só d io são bem diluídos com
água e quando o estôm ago está vazio, em bora a adm inistração após a re fe içã o aja som ente
le n tifica n d o o pro ce sso , não a lterand o a eficácia biológ ica.
Na acidose há um aum ento da capacidade d e dissociação e difusã o para os te cid o s,
dim inuindo os níveis séricos, a c o n te c e n d o o c o n trá rio na alcalose. Na acidose é p re c is o te r cuida­
d o com os acréscim os, po is há risco d e intoxicação.
O s b a rb itú ric o s são m e ta b o liza d o s no fígado e e xcre ta d o s p e lo rim.
"To x ic id a d e , E p e it o s C o l a t e r a is e In tera ç õ es

A lém d o s e fe ito s tó x ic o s e até letais já apontados, em alguns indivíduos, acrescenta­


mos, p o d e m se fa ze r acom panhar d e cefaléia, náuseas, vô m itos, lesões d e rm ato lóg icas, e x c ita ­
ção psíquica e confusã o mental. Todos esses e fe ito s desaparecem è supressão da droga.
Em pessoas idosas p o d e m desencadear e fe ito paradoxal: excitação. Nos pacientes que
fazem uso p ro lo n g a d o d e b a rb itú ric o s a supressão brusca d o fárm aco p o d e acarretar crises
convulsivas.
O e fe ito co la te ra l mais fre q ü e n te é a sedação, que diminui com o te m p o , p e lo desen­
v o lvim e n to d e tolerância.
Em crianças, p o d e p ro d u z ir irrita b ilid a d e e hiperativid ade. Na superdosagem aparecem
nistagm o e ataxia. Em alguns pacientes aparece rashzscarlatiniform e ou m o rb ilifo rm e .
Em recém -nascidos d e mães que fizeram uso d e fe n o b a rb ita l durante a gravid ez, p o d e
aparecer hip o p ro tro m b in e m ia com hem orragia, o que p o d e ser p re v e n id o ou tra ta d o com a adm i­
nistração d e vitamina K.
Na te ra p ê u tica crônica com o fe n o b a rb ita l p o d e aparecer anemia m egaloblástica, que
responde a fo la to s , e osteom alácia, que respond e a doses altas d e vitamina D.
Nas in toxicações com o fe n o b a rb ita l (vid e últim o ca p ítu lo ) utilizam -se os alcalinizantes,
que aumentam a taxa d e e xcre çã o da droga.
O á c id o v a lp ró ic o e a d ie ta ce to g ê n ica elevam os níveis séricos d e fe n o b a rb ita l, e as
interações com a fenitoína e carbam azepina são co n tro ve rtid a s.
Na m edicação crônica, especialm ente em crianças, há uma tendência a m anter doses
mais baixas d e fe n o b a rb ita l d o que as que causariam e fe ito s claros d e to x icid a d e , já que e fe ito s
indesejáveis na con d u ta são significativos.
U so T e r a p ê l it ic o

O fe n o b a rb ita l é d e grande valor na prevençã o das crises e p ilé p tica s convulsivas, e sp e ­


cialm ente das crises tô n ic o -c lô n ic a s generalizadas (grande mal). Também é e fe tiv o no tra tam ento
d o grande mal e seus equivalentes, bem c o m o no e s ta d o d e mal e p ilé p tic o , e ainda é d e valor no
tra tam ento das convulsões fe b ris e convulsões c o rtica is focais.
Também p o d e ser u tiliz a d o com sucesso nas crises d o d e s p e rta r (h ip n opôm picas), pois
aprofunda o sono le n to e dim inui a fase d o s m ovim entos oculares rápid os (REM), o nd e estas
crises costum am aparecer.
Pode, a droga, ser utilizada com resultados favoráveis no kernicterusd o recém -nascido,
d e v id o à sua ação so b re a bilirrubina, no fígado.
Também o fe n o b a rb ita l p o d e ser usado c o m o tranqüilizante em quadros d e ansiedade
reativa aguda, quando o e m prego d e ou tro s tranqüilizantes e stive r c o n tra -in d ic a d o , p o r exem plo,
nas reações paradoxais aos b e n zo d ia ze p ín ico s, entre outras.
Com o indutores d o sono nos po rta d o re s d e insônia o férm aco está praticam ente abo lid o
da psiquiatria, p o r contarm os com drogas alternativas d e grande valor e m enor risco d e dependência.

E s p e c ia l id a d e s Fa r m a c ê u t ic a s , A presen ta çõ es e P o s o l o g ia

Especialidades farm acêuticas


1. Gardenal
- Frascos d e 2 0 e 100 co m p rim id o s d e 100 mg
- Frascos d e 2 0 e 100 co m p rim id o s d e 50 mg
- Caixas com 5 e 100 ampolas d e 1 ml.; 200 mg
2. Gardenal P e diátrico

Frasco d e 2 0 ml d e solução a 4% , co rre s p o n d e n d o cada g o ta a 1 mg.


Posologia:
1. Adultos: A posologia é a de 1 a 5 mg p o r quilo de peso. Na prática, e para a prevenção das
crises epilépticas, utilizam-se 50 a 300 mg p o r dia em uma, duas ou três tomadas. Na maioria
dos casos, 100 mg dados à noite são o suficiente para uma posologia diária, via oral.
Ainda em adultos, convém acrescentar as doses máximas a serem utilizadas com seguran­
ça: d e uma só vez, 300 mg,- e p o r dia: 6 0 0 mg.
2. Crianças:
— A b a ix o d e 1 ano: d o se to ta l d e 20 a 50 mg p o r dia
— De 1 ano a 10 anos, adm inistra-se 10 a 20 mg p o r dia, p o r ano d e idade, sendo que
a d o se inicial d e ve ser d e 3 a 6 m g /kg d e peso, em duas tom adas, com gradual
elevação, até o re q u e rid o para o c o n tro le das convulsões.
— De 10 a 12 anos, adm inistra-se até 2 0 0 mg p o r dia em dose s fracionadas.
3. No estado de mal epiléptico-, 2 0 0 mg via intramuscular, p o d e n d o -s e d o b ra r a dose
se não houver a eficácia desejada uma hora após. É um fárm aco d e segunda escolha,
p o is os ben zodiazepínico s são d e prim eira escolha nestes casos.
4. Como tranqüilizantes: 50 a 2 0 0 mg p o r dia.
5. Nas Urgências Psiquiátricas: ver o capítulo corre sp o n d e n te d e ste livro.
OBS.: Pelos m o tivo s já ap o n ta d o s nesta expo sição , recom endam os, c o m o interessan­
te , nos tratam entos p ro lo n g a d o s com o fe n o b a rb ita l, adm inistrar algumas p o u ­
cas e p e rió d ica s vezes, laxantes alcalinos.

DEOX/BA R BI TURATOS
P r im id o n a
A prim idona é um c o m p o s to similar ao fe n o b a rb ita l, o nd e o oxigênio carbonil da cadeia
uréia é su bstituído p o r d o is á tom os d e hidrogênio. Sua fórm ula estrutural é a seguinte:

h 2c C

PRIMIDONA
A bso rção , D e s t in o e E xcreção

A absorção após adm inistração oral é rápida e quase sem pre to ta l, em bora haja muitas
variações individuais. A substância é m etabolizada no fígado, onde é conve rtid a em dois m eta bólitos
ativos, 25% fe n o b a rb ita l e 50% feniletil-m alonam ida (PEMA). Os 25% restantes são elim inados
inalterados. A excreção é renal e em crianças mais d e 40% da droga é eliminada inalterada pela urina.

To x ic id a d e , E f e it o s C o l a t e r a is e In t er a ç õ es

Os achados indesejáveis mais com uns são sedação, em 50% d o s casos, vertigem , astenia,
náuseas, vô m ito s, ataxia, d ip lo p ia e nistagmo. Pode haver tam bém "sentim ento agudo d e intoxica­
çã o ”, im ediatam ente após a adm inistração, antes que haja m eta bolism o sig nifica tivo da droga.
E fe ito s c o la te ra is graves são incom uns, mas são d e s c rito s rash m a cu lo p a p u la r e
m o rb ilifo rm e , leucopenia, tro m b o c ito p e n ia , lupus erite rn a to so sistêm ico e linfoadenopatia. Rea­
ções p sicó tica s agudas p o d e m o c o rre r em pacientes p o rta d o re s d e epilepsia tem poral. Também
foram d e scritas doe nça hem orrágica d o recém -nascido, anemia m egaloblástica e osteom alácia.
A fenitoína aumenta a conversão d e prim idona em fenoba rbita l. A carbam azepina au­
m enta os níveis séricos d e prim ido na e a prim idona diminui os níveis sangüíneos da carbam azepina.
A isoniazida dim inui a conversão da prim idona em fe n o b a rb ita l e feniletil-m alonam ida (PEMA).

U so Te r a p ê u t ic o
É útil no tra ta m e n to d e epilepsias generalizadas tô n ic o -c lô n ic a s , focais co rtic a is e e p i­
lepsias d o lo b o tem poral. Não é eficaz em ausências. Pode ser utilizada em convulsões mioclônicas
d e criancinhas. A prim ido na é mais e fica z quando usada em associação co m a fenitoína.

E s p e c ia l id a d es Farm a c ê u t ic a s , A presen taçõ es e P o s o l o g ia

1. M ysoline

— Caixas d e 2 4 ,1 0 0 e 5 0 0 co m p rim id o s d e 250 mg


— Frascos d e 120 ml co m suspensão oral d e 250 m g /5 ml
— Caixas d e 24 co m p rim id o s d e 125 mg
— Frascos d e 120 ml com suspensão d e 125 m g /5 ml
2. Primidona Ayerst
A presentação;
— Caixa d e 25 e 100 co m p rim id o s d e 125 mg
— Caixa d e 25 e 100 co m p rim id o s d e 250 mg
— Frasco d e 120 ml d e suspensão co m 125 m g /5 ml
— Frasco d e 120 ml d e suspensão co m 250 m g /5 ml
Posologia: Adultos: 250 a 1.500 mg p o r dia em dose s fracionadas. Iniciar co m 1/3 da
d o se to ta l, co m o do se única, à noite, aum entando-se lenta e gradativam ente
até a d o se ideal.
Crianças: A p o so lo g ia m édia é d e 5 a 20 mg p o r q u ilo d e peso , p o r dia.
H /D A N T O lN A T O S

Fe n it o ín a o u D / f e n /l /d a n t o ín a
A difen ilidan toína fo i sintetizada em 1908 p o r BILTZ, mas sua ativid a d e anticonvulsivante
só fo i d e s c o b e rta em 1938 (M e rrit e Pritnam). Sua fórm ula estrutural é:

D IF E N IL-H ID A N TO ÍN A
Um 5 -fe n il ou o u tro su b s titu to a rom ático parece essencial co n tra convulsões generali­
zadas tô n ico -clô n ica s.
A difen ilidan toína e xe rce uma a tividade a n tie p ilé p tica sem causar depressão d o Sistema
N e rvoso Central.

A bso rção , D e s t in o c E xcreção

C om o a fenitoína tem pou ca solubilid ade aquosa, é necessário o uso d e preparaçõe s


m icrocristalinas e sais só d ico s, que facilitam sua abso rção "p e r os". Sua abso rção é lenta, pH -
d e p e n d e n te e máxima no d uo deno.
A d ro s a m e ta b o liza -se no fígado, tam bém lentam ente, no indivíduo a d u lto , todavia a
m eta b o liza çâ o em crianças dá-se mais rapidam ente, no que resulta a necessidade d e m aior dosa -
gem diária e m aior fracionam ento da d o se to ta l, na infância.
O fárm aco, em sua m aior p a rte , é e x c re ta d o pela bile. Os co m p o n e n te s resultantes d o
m eta bolism o são re absorvidos no instestino e e x cre ta d o s na urina.

To x ic id a d e , E f e it o s C o l a t e r a is e In t e r a ç õ e s

Os prim eiros sinais d e superdosagem "p e r os" são re fe re n te s ao sistema c e re b e lo -v e s ti-


bular. A in toxicação crônica tam bém apresenta estes sinais: nistagm o, vertigens e ataxia. Todavia
há o utros e fe ito s so b re o Sistema N e rvo so Central, mudanças na cond uta , aum ento da freqüência
d e convulsões, distúrbios gastrintestinais, hiperplasia gengival, osteom alácia e anemia m egaloblástica.
O hirsutism o é um e fe ito irreversível em mulheres jovens, o que co n tra -in d ica seu uso nesse grupo
e spe cífico .
O s e fe ito s colaterais mais graves d e alergia à droga são raros, mas indicam suspensão
im ediata da droga.
Há indícios d e e fe ito te ra to g ê n ic o em filhos d e mães que usam a difen ilidan toína duran­
te a gravid ez e, ainda, seu uso em mulheres grávidas p o d e levar aos filhos o lá bio le p o rin o e a
fenda palatina.
A s seguintes drogas aumentam os níveis séricos d e difenilidantoína; Dissulfiram (A ntabus,
A n tieta nol LPB, Sanetílico), sultiame, isoniazida (H idrazida), dicum arol, feniram idol, c lo rd ia z e p ó x id o
(Librium, Psicosedin, Tensil), diazepam (Valium, Kiatrium, Diazepam N.Q., Dienpax, C alm ociteno etc.),
fenolia-didas, várias sulfas e o clo ran fen icol.
Os fárm acos seguintes dim inuem os níveis séricos d e fenitoína: carbam azepina (Tegretol),
á cid o fó lic o (c o n tid o em várias especialidades farm acêuticas), clonazepam (R ivo tril) e o etanol.
A d ife n ilid a n to ín a p o d e in te rfe rir nos níveis plasm áticos da d ig ito x in a (D igitoxina),
diidroxicum arina (M arcoum ar), m etapirona (M e ta p iro n a ), dexam etasona (várias especialidades
farm acêuticas), c o rtis o l e vitamina D (várias especialidades farm acêuticas).

U so T e r a p ê u t ic o

A difen ilidan toína é um d o s a n tie p ilé p tic o s mais usados e é e fic a z em quase todas as
form as d e epilepsia, e x c e to nas ausências e convulsões febris. É indicada nas epilepsias noturnas,
que geralm ente incidem na fase d e sono p ro fu n d o , p o is a droga superficializa o sono le nto , au­
m entando o sono REM.

E s p e c ia l id ad es Fa r m a c ê u t ic a s , A presen ta çõ es e P o s o l o g ia

1. Epelin
A presentação:
— V idros com30 e 5 0 0 cápsulas d e 100 mg
— Vidros com 120 ml de suspensão de 100 m g /5 ml.
2. Hidantal
A presentação:
— Caixas d e 25 e 100 co m p rim id o s d e 100 mg
— Caixas com 50 am polas d e 5 cm 3 com 250 mg.
Posologia:
1. Adultos: d o s e inicial: 100 mg duas vezes ao dia, fa ze n d o -se , a p a rtir daí um aumen­
t o gradual, semanal, a té o m áxim o d e 5 0 0 mg d iá rio s , p o is d o s e s m aiores
costum eiram ente não são toleradas. A p o so lo g ia d e ve ser fracionada em razão da
intolerância gástrica.

2. Crianças: Ap o so lo g ia m édia é d e 4 a 7 mg p o r q u ilo d e pe so , p o r dia, em doses
fracionadas.
N o Estado d e Mal:
3. Adultos: 150 mg via endovenosa, lentam ente, è base d e 50 mg p o r minuto.
4. Crianças: 100 a 2 0 0 mg, via endovenosa, lenta em crianças acima d e 30 Kg.
A crescentam os que a fenitoína em suspensão d e ve ser agitada antes d o uso, d e v id o à
p re c ip ita ç ã o que p o d e ria , assim, levar à in toxicação nas últimas doses. Dissemos ainda que o uso
d o fárm aco via intram uscular é c o n tra -in d ic a d o p o rq u e a preparação é altam ente alcalina e há
form ação d e cristais p o u c o solúveis, levando a lesões teciduais e hem orrágicas, além da absorção
ser retardada. Na adm inistração endovenosa, d e v e -s e diluir a am pola em 10 c c d e soro glicosado
a 5% para e vita r o angiospasm o d e c o rre n te da irritação p e lo solvente alcalino.

A c id o v a l p r ó /c o
O á c id o v a lp ró ic o fo i sin te tiza d o em 1881, todavia som ente a p a rtir d e 1963 fo i o b s e r­
vado seu e fe ito anticonvulsivante. Q uim icam ente é um á cid o graxo com o ito carbonos:

CH3CH2CH2
C HC00H
c h 3c h 2c h 2 ^ Ac id o v a l p r ó ic o

O á c id o v a lp ró ic o é tam bém cham ado d e á c id o d ip ro p il-a c é tic o ou á c id o 2 -p ro p il-


p e n tan óico .

A bso rçã o , D e s t in o e E xcreção

O ácid o v alp ró ico é bem ab so rvid o "p er o s”; sua ab sorção é rápida e quase com pleta,
variando, e n tre ta n to , com a apresentação, a saber: sua absorção é mais rápida no xaro p e e quan­
d o em jejum e, p o r outra p a rte , é mais lenta na apresentação d e cápsulas d e liberação entérica.
Seu m eta bolism o é p o u c o co nh ecid o. Sabe-se que 1/3 da droga é eliminada inalterada
na urina e há alguma e xcre çã o pelas fezes. O fárm aco d ifu n d e -se pela placenta e, em conseqüên­
cia, as co n ce n tra çõ e s séricas no recém -nascido são iguais ou até mais elevadas que as das mães.
A co n ce n tra çã o no le ite m ate rno é d e 1 a 10% da c o n ce n tra çã o sérica m aterna, o que não
desaconselha o aleitam ento.

To x ic id a d e e E f e it o s C o l a t e r a is

O á c id o v a lp ró ic o é uma droga p o u c o tó x ic a com parada com ou tro s anticonvulsivantes.


Seus e fe ito s colate rais mais com uns são d istú rb io s gastrointestinais, que p o d e m ser e vita d o s com
aum entos gradativos da d o se e adm inistração ju n to âs re fe içõ e s, assim c o m o as cápsulas d e libe­
ração entérica evitam a irrita b ilid a d e gástrica.
São d e scrito s c o m o para e fe ito s possíveis a alopecia, polaciúria, rasii, dim inuição da ve lo ­
cid a d e d e hem ossedim entação, tro m b o c ito p e n ia , lin fo c ito s e relativa, aum ento d is c re to das
transaminases (especialm ente a TGO) e da fosfatase alcalina e pod em o c o rre r reações hepatotóxicas
graves. No Sistema N e rvoso Central o b se rvou -se sedação, tre m o r fino nas mãos, fadiga, enurese,
insônia, parestesias, agressividade, hiperatividade. Há um risco p otencial d e teratogenicidade.

E f e it o C o lateral Po s it iv o

O á c id o v a lp ró ic o p o d e p ro v o c a r um aum ento da atenção em crianças, fa vo re ce n d o


muitas vezes a crianças em idade escolar, que m elhoram o rendim ento: eis aí um p a ra e fe ito que
d e ve ser m elhor investigado, p ro c u ra d o à luz d o m ecanism o d e ação, para seu aproveitam ento,
no futuro, co m o p r ó p rio á c id o v a lp ró ic o ou com um d e riv a d o quím ico mais e sp e cífico .

U so T e r a p ê u t ic o

É uma droga d e largo e s p e c tro , mas atualm ente usada com ó tim o s resultados nas ausên­
cias simples. Também é m uito e fic a z nas epilepsias m ioclônicas e convulsões febris. O fárm aco é
útil nos tiques e, segundo alguns autores, tem certa eficácia na discinesia tardia, o que nossa
experiência não confirm a até o momento.

E s p e c ia l id a d es Farm a c ê u t ic a s , A presen ta çõ es e P o s o l o g ia

1. Vdlprin
A p re se n ta ção:
— Caixa com 2 0 drágeas d e liberação entérica, d e 3 0 0 mg
— V id ro com 150 ml d e xarope d e 3 0 0 m g /5 m l
2. Valpakine
A presentação:
— Caixas co m 4 0 drágeas d e liberação entérica, d e 2 0 0 mg
— Caixa com 40 drágeas de liberação entérica, de 500 mg
— Frasco co m 40 ml d e solução oral d e 2 0 0 m g/1 0 ml
3. Depakene

— Frasco com 25 cápsulas de 250 mg


— Frasco com 100 ml de xarope, com 250 m g /5 ml
Eosologia: A d o se diária de ve ser d ivid id a em duas ou trê s tom adas, no início das
refe ições. A d o se inicial é, em média, 10 a 15 mg p o r q u ilo d e peso, p o r
dia, aum entando-se 5 mg p o r semana.
1. Adultos: 20 mg p o r q u ilo d e pe so , p o r dia. Na prática, usa-se, em m édia, 6 0 0 mg
p o r dia.
2. Idosos.-15 a 20 mg p o r q u ilo d e peso , p o r dia.
3. Lactentes: 30 mg p o r q u ilo d e pe so , p o r dia.
4. Crianças: 20 a 30 mg (m áxim o 50 m g) p o r q u ilo d e pe so , p o r dia.
5. Adolescentes: 2 0 a 25 mg p o r q u ilo d e p e so , p o r dia.
Nas associações com o u tro s anticonvulsivantes, aum entar a p o so lo g ia em 5 a 10 mg p o r
q u ilo d e peso , p o r dia.

OXAZO LIDINEDIO NAS


Tr im e t a d io n a
Em 1946, PERISTEIN dem onstrou a seletivid ade da trim etadiona no tra ta m e n to da ausên­
cia simples, e há bem p o u c o te m p o a trim etadiona continuava c o m o o agente d e escolha co n tra o
p e q u e n o mal. Sua estrutura química é similar á da hidantoína:

Io
T R IM E T A D IO N A

O s radicais alquil no c a rb o n o 5 pare ce m ser im p o rta n te s para a s e le tiv id a d e das


oxazolidinedionas.

A b s o r ç ã o , D e s t in o e E x c r e ç ã o
A trim etadiona é rapidam ente abso rvida "p e r o s”. É m etabolizada p rincipalm e nte no
fígado, fo rm a n d o a dim etadiona, que desta form a m eta bólica é e xcretada na urina, sendo a última
responsável pela m aior a tividade da m edicação.
To x ic id a d e , E f e it o s C o l a t e r a is e In t er a ç õ es

O s e fe ito s colaterais mais com uns são a sedação e a hem eralopia (mais fre q ü e n te em
adultos). Há p o ssib ilid a d e d e a droga desencadear ou e xace rba r crises tô n ico -clô n ica s. Em alguns
casos o c o rre intolerância gástrica.
Em crianças são mais fre q ü e n te s os fe n ô m e n o s id io s s in c rá s ic o s , m a n ife s ta ç õ e s
d erm atológicas.
Pouco com uns, p o ré m mais graves, são as discrasias sangüíneas, h e p a tite e nefrose. Uma
neutropenia m oderada é com um , mas têm sido relatadas pan citopenia fulminante e anemia aplástica,
assim c o m o lúpus e rite m a to so dissem inado, linfoade nopatia e uma síndrom e miastênica.

U so T e r a p ê u t ic o

A trim etadiona é indicada som ente no tra ta m e n to d e ausências sim ples típicas em p a ci­
entes que não toleraram ou não responderam a outras drogas. Recom endam os o uso sim ultâneo
d e drogas para o c o n tro le d e crises m otoras, p o is a trim etadiona p o d e aum entá-las ou mesmo
desencadeá-las. O tra ta m e n to com a trim etadiona exige um c o n tro le clín ico e h e m a to ló g ico
acurado, p e rio d ica m e n te , e especialm ente no p rim e iro ano d e tratam ento.

E s p e c ia l id ad es Fa rm a c ê u t ic a s , A presen ta çõ es e P o s o l o g ia

Tridione
A p re s e n ta ç ã o :
— Frasco com 25 cápsulas d e 3 0 0 mg.
Posologia:
1. Adultos: 9 0 0 a 2100 mg p o r dia
2. Crianças: 9 0 a 6 0 mg p o r quilo d e p eso , p o r dia

A m edicação p o d e ser adm inistrada em d o s e única ou em duas tom adas diárias.

SUCCIN1M1DAS
E T O S U C C / N IM ID A
Este g ru p o d e anticonvulsivantes surgiu em 1951, a p a rtir d e e studos visando sintetizar
um agente m enos tó x ic o que as oxazolidinadionas, no tra tam ento da ausência simples. A fórm ula
estrutural da etosuccinim ida é:
h2

C ----------------------------- N
II H ETO SU C C IN IM ID A
O
A bso rção , D e s t in o e E xcreção

A etosuccinim ida é bem absorvida "p e r os”, seu m eta bolism o é fe ito no fígado, p a rte da
droga ( 20 % ) não é m etabolizada, e to d o o fárm aco e seus m e ta b ó lito s são elim inados p e lo rim.

To x ic id a d e e E f e it o s C o l a t e r a is

O s e fe ito s adversos mais com uns da etosuccinim ida são d o se -d e p e n d e n te s . Distúrbios


gastrintestinais e e fe ito s no Sistema N e rvoso Central costum am aparece r em dose s acima d e 1 S.
Há dese n vo lvim e n to d e alguma tolerância a esses e fe ito s.
A s lesões d e p e le e d istú rb io s d o sistema h e m a to p o ié tic o , e n tre ta n to , não são dose-
dependen te s. Pode apa rece r uma leucopenia transitória e jé foram relatados ó b ito s p o r d e p re s ­
110
são da m edula óssea. A g itação, ansiedade, agressividade, d ific u ld a d e d e co n ce n tra çã o e outros
d istú rb io s d o c o m p o rta m e n to foram o bse rvad os em pacientes com história a n te rio r d e d is tú rb i­
os psiquiátricos.

U s o Te r a p ê u t ic o

A lé m d e ser mais e fica z, a etosuccinim ida apresenta m enores riscos que a trim etadiona
no tra tam ento das ausências típicas. Para m uitos é o tra tam ento d e escolha das ausências típicas.
Também aqui, c o m o quando se usa a trim etadiona, há necessidade d o uso sim ultâneo de
drogas c o m o a fenitoína, ou o fe n o b a rb ita l ou ainda a prim idona, para a p revençã o d e crises
m otoras.
A resposta clínica, costum eiram ente, é rápida.
E s p e c ia l id ad es Fa r m a c ê u t ic a s , A presen ta ç õ es e P o s o l o g ia

Z arotin
A p re se n tação:
— Frasco d e 120 ml com 250 m g /5 ml
Posologia:
1. Crianças-, d o se inicial: 250 mg p o r dia
manutenção: 20 a 4 0 mg p o r q u ilo d e peso , p o r dia.
2. Adultos: d o s e inicial-, 5 0 0 mg p o r dia.
Deve haver um aum ento d e 250 mg p o r semana, até se conseguir o c o n tro le das ausên­
cias ou o aparecim ento d e sinais tó xico s.
A atenção d o m é d ic o d e ve ser redo b ra d a quando a d o se diária e x c e d e r a 1,5 g em
adultos ou 750 mg em crianças.

1MINOSTILBENES
C a r b a m a z e p in a
A carbam azepina só fo i aprovada nos EUA c o m o agente a n tie p ilé p tic o em 1974. Era
em pregada nos anos 6 0 no tra tam ento da nevralgia d o trigêm eo.
O fárm aco tem sua estrutura química similar aos antidepressivos tric íc lic o s e hidantoína.
É um d e riv a d o d o im inostilbene co m g rupo carbam il na p o siçã o 5, que lhe c o n fe re a grande p o ­
tência a ntie piléptica.

A bso rção , D e s t in o e E xc reç ã o

A carbam azepina é rapidam ente abso rvida "pe r os”. A bio tra n sfo rm a çã o o c o rre no fí­
gado. Setenta e do is p o r c e n to são elim inados pela urina, com 2% da dro g a na form a inalterada.
Os 28% restantes são elim inados pelas fezes.

To x ic id a d e

Os e fe ito s tó x ic o s mais freq üentes são a d ip lo p ia e o nistagmo. Podem o c o rre r ataxia,


tonturas, vertigens, trem ores, cefaléia, sonolência, depressão, psico se e neurite.
Foram relatados ainda ou tro s e fe ito s sobre o Sistema N e rvo so Central, gastrintestinais,
cardiovasculares e de rm a to ló g ico s.

n n
A carbam azepina p o d e ser fatal p o r seus p a ra e fe ito s cardiovasculares e pela anemia
aplâstica.
O b s e rv a -s e q u e seus e fe ito s tó x ic o s são mais fre q ü e n te s q u a n d o a sso cia d o s à
difenilidantoína, etossuccinim ida e prim idona.

U so T E R A P Ê U T IC O

O uso da carbam azepina é indicado em pacientes com epilepsia d o lo b o te m p o ra l e em


casos com binados com crises seneralizadas tô n ic o -c lô n ic a s (p sico m o to ra s).
O fárm aco também é e fe tiv o no tratam ento das cefaléias paroxísticas ou contínuas as­
sociadas à epilepsia. Não tem eficácia, entretanto, nas ausências simples.
A carbam azepina te m e fe ito b e n é fic o nos d istú rb io s d o hum or e d o co m p o rta m e n to e
é tam bém e fe tiv a nas nevralgias d o trig ê m e o , glossofaríngeo, d o r ta b é tica e d ia b e te s insípido.
A droga d e ve ser iniciada em p o so lo g ia baixa e aumentada m uito lentam ente d e v id o a
seus e fe ito s colaterais. O hem ogram a d e ve ser v is to a cada trê s meses.

N o presente, a Carbam azepina tem se m o stra d o uma droga po liva le n te , e fic a z nos dis­
tú rb io s d e co n d u la , nas epilepsias, co m plem e nta ndo ou m esm o su b stituindo o Lítio no tratam en­
to d o D istúrbio a fe tiv o bipola r, na ansiedade e agitação d e p s ic ó tic o s , c o m o segunda escolha
(d e p o is d o s antidepressivos), no tra tam ento d o TOC, no tra ta m e n to d e sintom as fó b ic o s , no
tra ta m e n to d o c o m p o rta m e n to anti-social, especialm ente o d o s e p ilé p tic o s . C reio que suas
p o te n cia lid a d e s todas estão longe d e serem d e sco b e rta s, mas já é uma m edicação d e m ulti-uso
em Psiquiatria.

E s p e c ia l id a d e s F a r m a c ê u t ic a s , A p r e s e n t a ç õ e s e P o s o l o g ia

Tesretol
A p resentação:
— Caixas com 2 0 e 2 0 0 co m p rim id o s d e 2 0 0 mg
— Frasco com 100 ml d e 100 m g /5 ml
Posologia;
1. Adultos.- 6 0 0 a 1200 mg diários, sendo a d o se inicial d e 2 0 0 mg p o r dia.
2. Crianças: 2 0 a 30 mg p o r q u ilo d e pe so , p o r dia, sendo a d o s e inicial, a te rça p a rte
desta d o se te ra p ê u tica recom endada acima.
Em to d o s os casos a p o so lo g ia d e ve ser d ivid id a em trê s a qu a tro tom adas diárias.

B E N Z O D IA ZE P ÍN IC O S C O M O A N T IC O N V U L S 1 V A N T E S

Um grande núm ero d e b e n zo d ia ze p ín ico s tem p ro p rie d a d e s a n tie pilépticas, mas so­
m ente o clonazepam é e s p e c ífic o para o tra ta m e n to c rô n ic o d e c e rto s tip o s d e epilepsias. O
diazepam é extrem am ente e fica z no c o n tro le d o esta d o d e mal e p ilé p tic o .

D ia z e p a m

Desde 1965 o diazepam tem sido usado eletivam ente no esta d o d e mal e p ilé p tic o p o r
sua ação rápida e baixa incidência d e com plicaçõe s. Seu m ecanism o d e ação não é co m plem e nte
co n h e cid o , mas, segundo RAABE & GUMNIT, quando adm inistrado via endovenosa, inibiria os p o ­
tenciais p ó s -sin á p tico s (apud Lefèvre).
Há indicação para seu uso em to d o s os status epiiepticus, em bora no m io c lô n ic o infantil
o c o n tro le seja apenas tra n sitó rio . A adm inistração d e v e ser endovenosa e bem lenta.

P o s o l o g ia
A d o s e indicada no status ep iiep ticu s é, para adultos e crianças maiores, d e 5 a 10 ms EV,
p u ro (para e vita r p re cip ita çã o ), p o d e n d o -s e acrescentar o necessário para cessarem os m ovi­
m entos ictais, lentam ente. Já em crianças m enores, a p o so lo g ia é a d e 1 mg p o r q u ilo d e peso , p o r
dose , tam bém via endovenosa, lentamente.

121
Este p ro c e d im e n to p o d e ser re p e tid o em intervalos d e d e z a quinze m inutos, numa
d o s e máxima, no a d u lto , d e 30 mg. Se fo r necessário p o d e rá ser re p e tid o o m esm o p ro ce d im e n ­
to , em duas a q u a tro horas, to m a ndo-se o cu id a d o para não adm inistrar mais d o que 100 mg nas 24
horas.
C o n v é m a c re s c e n ta r q u e a a d m in istração e n d o v e n o s a p o d e , o c a sio n a lm e n te , levar à
hip o te n sã o arterial, parada respiratória e status epiiepticus tônico .
E s p e c ia l id a d e s Fa rm a c ê u t ic a s :

1. Valium
A presentação;
— Caixas com 5 e 50 am polas d e 10 m g /2 ml
2. Dienpax injetável

— Caixas co m 5 am polas d e 10 m g /2 ml

N lT R A Z E P A M

Droga já dissertada páginas atrás. A crescen tam o s que para seu uso crô n ico , com o
antiepiléptico, p o r exem plo, seus efeitos colaterais mais freqüentes são a sonolência, hipersalivação
e aumento da se cre çã o brônquica.
O fárm aco é a m edicação d e escolha na Síndrome d e W est (hipsarritm ia). Pode tam bém
ser usado em crises m ioclônicas, acinéticas, ausência típica e atípica.
E s p e c ia l id a d e s Farm a c ê u t ic a s , A presen ta çõ es e P o s o l o g ia

1. M ogado n
Ap resen tação :
— V id ro s com 2 0 co m p rim id o s d e 5 mg
2. N itrazepol
A p resentação:
— Caixa com 2 0 com prim idos d e 5 mg

3. N itrenpax
A p resentação:
— Caixa co m 20 co m p rim id o s d e 5 mg
Posologia:
1. Adultos: 5 a 10 mg p o r dia
2. Crianças de 1a 6 anos.- 2,5 mg p o r dia
3. Crianças de 6 a 14 anos.- 5 ms p o r dia

C lo n a zepam

O clonazepam fo i in tro d u z id o c o m o a n tie p ilé p tic o em 1960, é o 5- ( 0 -c lo ro fe n il)- 1, 3,-


d iid ro -2 H -1 ,4 -b e n zo d ia ze p in a -2 H -1 ,4 -b e n zo d ia ze p in a -2 -o n a . Sua fórm ula estrutural é:

0 2n

C LO N A Z E PA M

177
A tra vé s d e pequenas m o d ifica çõ e s estruturais na estrutura original d o nitrazepam , qual
seja, a in troduçã o d e um á to m o d e c lo ro no s ru p o 5 (O -fe n il) e a re p e tiç ã o d e uma cadeia
b e n zodiazepínica ao seu final, s in te tizo u -se um d e riv a d o b e n zo d ia ze p ín ico que exace rba as p ro ­
prie d a d e s anticonvulsivantes d e s te grupo, sendo, pois, basicam ente a n tie p ilé p tic o . Sua absorção
é no tra to gastrintestinal, rápida e quase com pleta. Seu m etabolism o é fe ito no fígado e a excreção
é feita p rincipalm e nte p e lo rim, mas tam bém nas fezes. Tem, o fárm aco, baixa to xicid a d e .

L is o T e r a p ê u t i c o
O clonazepam é útil no tra tam ento das crises m ioclônicas em crianças (crises puras ou
associadas a crises tô n ic o -c lô n ic a s ), Síndrome d e Lennox-G astaut, epilepsia foto ssensível e nas
ausências típicas e atípicas. O fárm aco é em pregado via endovenosa em vários status epitepticus
com resultados superiores aos conseguidos com o diazepam .
E s p e c ia l id a d e s Farm a c ê u t ic a s , A presen ta çõ es e P o s o l o g ia

1. Rivotril
A presentação:
— V id ro s com 2 0 co m p rim id o s ranhurados d e 0,5 mg
— V id ro s com 2 0 co m p rim id o s ranhurados d e 2 mg
— V id ro s d e 20 ml a 2,5 m g /m l d e solução
— Caixas com 5 e 25 am polas co m 1 mg e 1 ml
Posologia:
Via oral:
Crianças: d o s e inicial d e 0,01 a 0 ,0 3 mg p o r q u ilo d e peso , p o r dia; a seguir, em
crianças abaixo d e 1 ano, a p o so lo g ia d e m anutenção é a d e 0,3 mg p o r
q u ilo d e p e so p o r dia, e nas crianças acima d e 1 ano a p o so lo g ia d e manu­
tenção é a d e 0,25 mg p o r q u ilo d e peso , p o r dia.
Adultos: d o se inicial d e 1,5 mg p o r dia, p o d e n d o chegar-se, ao m áxim o, 2 0 mg d iá ri­
os.
Via endovenosa:
Crianças: 0,5 a 1 mg (d o s e d e ataque)
Adultos: 1 a 2 mg
C lo n a zepam c o m o A n t if ó b ic o

Em nossa expe riência tem os o b se rva d o que pacientes, m esm o os n ã o -e p ilé p tic o s , m e­
lhoram em grau variável, algumas vezes d e maneira notável, da sin tom atologia fó b ic a quando m e­
d ica d o s com clonazepam .
Em especial tem os n o ta d o m elhora na sintom atologia da agorafobia, da cla u stro fo b ia ,
d o sentim ento d e insegurança e m e d o que acom panham estes d istú rb io s, da queixa fre q ü e n te
que têm estes pacientes d e "andar em falso”, "andar em linha to rta ”, "sentim ento d e tontura s ao
caminhar”, “andar c o m o se estivessem pisando em ovos", entre o u tro s na crise d e p ân ico fóbica.
Também tem os o b se rva d o m elhora, em geral mais discreta, na a cro fo b ia , na z o o fo b ia e
na m isofobia.
Junto ao acom panham ento p s ic o te rá p ic o , em pregam os 2 mg d e clonazepam (R ivotril
2 ), na p o so lo g ia d e 1 c o m p rim id o pela manhã. O e fe ito co la te ra l mais com um é a sonolência, que
desaparece após a prim eira ou segunda semana. Q uando e ste e fe ito co late ral p e rsiste, em prega­
mos o fárm aco à noite. Eventualm ente p o d e m o s em pregar doses maiores.

A c e t a z o l a m id a

A acetazolam ida é um d iu ré tic o in ib id o r da anidrase carbônica. Tal e fe ito in ib id o r dá-se


a nível das células gliais. Assim, passa-se um acúm ulo d e d ió x id o d e c a rb o n o intracelular e re d u z -
se a entrada d e s ó d io nos neurônios, resultando num e fe ito anticonvulsivante.
A droga é particularm ente e fica z nas ausências típicas, e n tre ta n to seu uso é lim itado
p e lo rá p id o dese n vo lvim e n to d e tolerância. A acetazolam ida é rapidam ente abso rvida "p e r os” e
sua elim inação é renal, inalterada.
O s e fe ito s adversos são raros. Em dose s altas p o d e haver sonolência e parestesias.
Também p o d e haver rashe outras m anifestações alérsicas.
E s p e c ia l id ad es Fa r m a c ê l it ic a s , A presen ta ç õ es e P o s o l o g ia

1. Diamox
A p resentação:
— Frasco co m 25 co m p rim id o s d e 250 ms
2. Drágeas d e A ce tazo lam id a "Lok”
A presentação:
— Embalasem com 2 0 dráseas d e 250 ms
Posologia:
1. Crianças menores: 125 ms 2 a 3 vezes p o r dia
2. Crianças maiores: 250 a 5 0 0 mg 3 a 4 vezes p o r dia
Sugerim os in te rro m p e r o tra tam ento um dia p o r semana, c o m o te n tativa d e m inorar a
tolerância.

ACTH
O ACTH é um p o lip e p tíd e o com trin ta e nove am inoécidos, no homem. Seu e fe ito
anticonvulsivante fo i d e s c o b e rto casualm ente e tal m ecanism o d e ação é d e sco nhecido.
É a droga d e escolha em espasm os m io clô n ico s infantis com hipsarritm ia. Podem os usar
o clonazepam c o m o coadjuvante, mas quase sem pre de se n vo lve -se tolerância.
O ACTH reduz o núm ero d e crises, todavia os resultados favoráveis d e p e n d e m m uito
d o tip o d e crise, da p re c o c id a d e d o tra tam ento e da reação individual d o paciente.
U s o Te r a p ê u t ic o
A d o s e indicada p o r Livingstone {apud L e frè vre ) nas crises m ioclônicas da infância é d e
25 a 30 U p o r dia, via intramuscular, p o r q u a tro a seis semanas, d e p e n d e n d o d o c o n tro le das
crises. A p ó s essa d o s e d e ataque, a m anutenção deverá ser fe ita co m c o rtic ó id e s orais caso haja
c o n tro le clín ico mas não norm alização d o EEG, por, no mínimo, d o is meses. A o c o n trá rio , se lo go
houver remissão d o qua dro clínico e e le tro e n c e fa lo g rá fic o , não se faz a terapia oral.
A e q u ip e d o S erviço d e N eurologia Infantil da U niversidade d e São Paulo (apud Lefrèvre)
p re co n iza o uso d o te tra c o s a c tíd io (1mg = 100 U d e ACTH) sesuindo os c rité rio s d e Livinsstone
re fe rid o s anteriorm ente, acom panhados com rig o r d e um exame clínico, co n tro le d e p e so e ingesta
hídrica e mais adm inistração d e po tá ssio , para prevençã o d e e fe ito s colaterais.
Caso apareçam sinais d e to x ic id a d e a suspensão da droga deverá ser im ediata, com
substituição pela c o rtic o te ra p ia oral.
O AC TH não p o d e ser adm inistrado "p e r os”, p o is é I030 d e s tru íd o pelas enzimas p ro te -
olíticas. Q uando adm inistrado IM ou EV é rapidam ente ab so rvid o . Por via endovenosa o e fe ito
está dire ta m e n te lisado à duração da infusão. Pela via intramuscular p o d e m -s e p ro lo n g a r os e fe i­
to s a d icio nando -se gelatina ou sendo a b s o rv id o no h id ró x id o d e zinco.
T o x ic id a d e
À p a rte as raras reações de hipersensibilidade, a toxicidade d o ACTH deve -se ao recrudes-
cim ento da secreção d e a d re no corticoste róides, inclusive o quadro clínico iatrogênico da Síndrome
d e Cushing. Assim, também p o d e m haver mudanças no com porta m e nto e úlcera p é p tica aguda.
E s p e c ia l id ad es Fa rm a c ê l it ic a s , A presen ta ç õ es e P o s o l o g ia

A s especialidades farm acêuticas apresentam -se em milisramas d e te tra co sa ctíd io . 1 mg


d e te tra c o s a c tíd io equivale a 100 unidades d e ACTH.
1. C ortrosina
A presentação:
— Caixa co m 1 am pola d e 0,25 m s, ju n to a 2 cc d e solvente.
2 . C ortrosina D e p o t
A presentação:
Caixa co m um frasco -am po la d e 2 ml com 0,5 m s d e te tra c o s a c tíd io p o r ml, em
suspensão aquosa.
3. Synacthen D e p o t 1,0
A presentação:
— Caixa co m 1 frasco -am po la, co m 1 ms (2cc).

D ie t a C e t o g ê n ic a

A d ie ta ce to g ê n ica baseia-se no m esm o p rin cíp io que a acetazolam ida e, em bora seus
resultados sejam m elhores que com o fárm aco, há que se levar em conta a grande d ific u ld a d e na
execução d esta d ie ta , p rin cipalm e nte em crianças m aiores, que já têm suas atividades fo ra de
casa, longe d o c o n tro le d o s pais. Caso seja executada, muitas vezes o d e ve ser em regim e d e
internação hospitalar.
Do nosso p o n to d e vista é extrem am ente discutível seu em p re g o p o r causa d e to d o s os
a spe cto s psicossociais im plicados.

Ú l t im a N ota

É o p o rtu n o frisarm os a im portância, no tra tam ento das epilepsias, d o acom panham ento
p s ic o te rá p ic o , individual ou em grupos hom ogêneos, e ainda uma abordagem familiar, am biental
(escola, trabalho), c o m o fa to r im prescindível ao bom funcionam ento d o trab alho m é d ico e da
recuperação d o pa cie n te na sua in teg ridade ou, p e lo m enos, no m elhor possível.
NEUROLÉPTICOS
(ANT1PS1CÓT1COS)

127
C a p ítu lo 12 si

NEÜROLEPTICOS

In tro dução

O te rm o léptico vem d o g re y o "le p tic á " q u e s ig n ific a baixar, abaixar, re d u z ir.


E tim olosicam ente, p o rta n to , a palavra significa baixar o to n o d o Sistema N ervoso.
C om o verem os abaixo, seria sem pre desejável usarmos o te rm o a n tip s ic ó tic o em lugar
d e n e u ro lé p tic o , d a d o o risco destas substâncias em pacientes não p s ic ó tic o s , prá tica muitas
vezes utilizada, em particular no Brasil. Todavia, o te rm o n e u ro lé p tic o é consagrado p e lo uso e só
o te m p o p o d e rá m udar a nom enclatura.
Os n e u ro lé p tico s (tam bém chamados tranqüilizantes m aiores p e los autores ingleses) têm
ações características e intensas sobre o Sistema N e rvo so A u tô n o m o e o co m p o rta m e n to . Assim,
p o r e xe m plo, eles são capazes d e a b o lir os re fle xo s co n d icio n a d o s e p ro d u z ir catatonia em
onimais. A ab olição d o s re fle xo s co n d icio n a d o s p o d e -s e tra d u zir p o r resultados às vezes dram á­
tico s, ta n to nos animais c o m o no homem. Por exem plo: o ra to p o d e p e rd e r os seus re fle xo s de
fuga p e ra n te o gato. O hom em p o d e ficar num esta d o d e tal indiferença em relação aos estím ulos
d o m eio am biente que o fa z inclusive enfrentar p e rig o s o nd e a reação normal seria d e fuga.

H is t ó r ic o

Com Dario I (521 a 485 a.C) o im pério persa chegou a seu apogeu, recebeu uma organiza­
ção adm inistrativa co m p le ta e viu suas fron teira s consideravelm ente alargadas; eis que co m p re e n ­
dia, além d o Egito, o Pendjab, a bacia d o Indo e uma p a rte da Scitia. D entro desta organização, os
presos co m mau c o m p o rta m e n to e os loucos eram rotineiram ente jo g a d o s no lago d e Urmia — ou
nas proxim idades, p e rto d e Tabriz. E fala a história que m uitos loucos m elhoraram. Recentem ente,
análise da água lacustre nas proxim idades d e Tabriz ve io a constatar a farta presença d e lítio. Os
loucos e presos eram jo g a d o s nos lagos p e lo s soldados.
No século IV d.C., a e le tric id a d e fo i tentada com fins m edicinais quando Scribonius Largus
tratava d o re s d e cabeça d o Im pe rad or romano a plica ndo-lhe a descarga d e um p e ixe e lé tric o no
local d o lo ro s o . Em 1775, Leroy aplico u casualm ente um choq ue e lé tric o numa d o e n te com ceguei­
ra histérica, p ro v o c a n d o uma convulsão, a que so b re ve io a cura. Todavia, a utilizaçã o d o s fluxos
e lé tric o s co m fins convulsígenos só passou a te r aplicação psiquiátrica em 1938, na Itália, através
d e C e rle tti e Bini, em pacientes esqu izo frê n ico s: nascia a convulsoterapia.
A inda nos anos trinta , quando as psicoses perm aneciam intocadas, isto é, quando se
tratava esquizofrenias com ouro co lo id a l, ou com a adm inistração d e c é re b ro to ta l ou m acerados
tiroide anos ou ovarianos, quando se tratava, tam bém , quadros d e e xcita çã o maníaca com capa­
c e te d e gelo, balneareoterapia ou m esm o a utilizaçã o d e sanguessugas, o tra ta m e n to m uito mu­
d o u com a utilização d o s m é to d o s convulsivantes: e le tro ch o q u e s e insulinoterapia.
E ntretanto, só recentem ente, na década d e cinqüenta, surgem os n e u ro lé p tico s, os sais
de lítio, os antidepressivos e os ansiolíticos.
Louve-se aí o trabalho d e Freud que, no fim d o século passado e início d e ste século, deu
ao m é d ic o o único instrum ento te ra p ê u tic o d e que se p o d ia d is p o r - a palavra - d e maneira
sistem atizada, com p ro p o sta s diagnósticas, com seu M é to d o in te rp re ta tiv o , fa z e n d o co in c id ir
investigação e cura: a Psicanálise. Não se procura fazer apologia da Psicanálise neste artigo, e m b o ­
ra ela seja um instrum ento te ra p ê u tic o d e m uito valor. A penas fa z-se n o ta r que, antes da década
d e cinqüenta, pou ca coisa além da Psicanálise instrum entava a psiquiatria no m anejo d e doenças
psíquicas. É com preensível, a p a rtir daí, o núm ero d e a d e p to s que Freud tem até hoje.
O estudo das ações da clorprom azina (A m p lictil) surgiu numa linha d e pesquisa d e com pos­
to s anti-histamínicos usados em conexão com cirursias. O cirurgião francês Laboritt, em 1952, descre­
veu o e fe ito peculiar da clorprom azina em p ro d u zir um quadro d e alheamento, d e acentuado desin­
teresse p e lo am biente, sem que o paciente dorm isse, ou seja, sedação sem sono. O prim eiro relato
sobre o tratam ento d e doentes mentais com a clorprom azina fo i fe ito p o r Delay, tam bém em 1952.
Três ações bésicas da clorprom azina chamaram a atenção d o s pesquisadores: a sedação
sem sono, a inibição p s ic o m o to ra e os e fe ito s extrapiram idais. Esta tríade, somada ao e fe ito
a n tip s ic ó tic o , passou a ca ra cte riza r uma nova classe d e m edicam entos, to d o s sin té tico s, os
neurolépticos.
A n te s da existência d o s a n tip sicó tico s, uma fase maníaca durava seis meses, m esm o sob
sedação barbitúrica. Presentem ente, após quinze dias d e tratam ento, o maníaco re ce b e alta, com
a sin tom atoloqia controlada.

N e u r o q u ím ic a - M e c a n is m o s de A ção

A figura (1) m ostra a visão esquem ática d e uma sinapse dopam inérgica, o nd e vem os a
dopam ina send o armazenada em uma vesícula, para p o s te rio r liberação (co m o im pulso nervo so )
e sua o cup ação no re c e p to r p ó s -s in á p tic o (e tam bém p ré -sin á p tico ).

Figura 1 — Representação esquemática de uma sinapse dopaminérgica. /A dopamina, sintetizada a partir da


tiro sina, fica armanezada nas vesículas sinápticas. Com o impulso nervoso, a dopamina é liberada, atua sobre
dois tipos de receptores (pré e pós-sináptico), e é recaptada.

Como vimos, a síntese da dopam ina inicia-se pela tirosina, passando p o r várias fases, até
o seu arm azenam ento. A h ip ó te se mais aceita d o m ecanismo d e ação d o s n e u ro lé p tico s é o
b lo q u e io d o re c e p to r p ó s -sin á p tico , to rn a n d o -o , p o rta n to , incapaz d e ser estim ulado pela d o p a ­
mina. Com e ste b lo q u e io , há um aum ento d e p ro d u ç ã o d e dopam ina, na te n tativa d e vence r o
b lo q u e io , havendo, p o rta n to , um aum ento da liberação, ficand o, então, a dopam ina, mais sujeita à
ação da enzim a que a d e s tró i (tirosina-hidroxilase) e, conseqüentem ente, havendo um aum ento
da p ro d u çã o d o m e ta b ó lito da dopam ina, que é o á cid o hom ovanílico (HVA). O HVA p o d e ser
m e d id o no líquor, co m p ro va n d o a eficácia d o n e u ro lé p tico .
O uso d o n e u ro lé p tic o no se n tid o d o tra tam ento das psicoses visa, sequ ndo a teoria, o
b lo q u e io d o s sistemas dop am inérgicos m esolím bico e m eso co rtica l, d a d o que, nestas áreas cen­
trais, estaria o c o n tro le das funções psíquicas superiores e das em oções. Ora, se o b lo q u e io da
dopam ina m elhora o q ua dro clínico, então este neurotransm issor, nas psicoses, estaria exace rba­
d o em suas funções.
Mas ju n lo a esta solução aparecem problem as: se a ação te ra p ê u tica d o s n e u ro lé p tico s
visa b lo q u e a r os sistemas dopam inérgicos, isto é, os sistemas dop am inérgicos m esolím bico e
m e so co rtica l e spe cificam ente, tem o s que considerar que são cin co os sistemas dopam inérgicos
cerebrais; além d o s já citado s, tem os os sistemas dopam inérgicos nigroestriatal, túbero-infundibular
e retiniano, e não era d e se esperar que os n e u ro lé p tico s bloqueassem só os d o is prim eiros
sistemas dop am inérgicos e exercessem apenas sua ação terapêutica. Claro, os n e u ro lé p tico s tam­
bém bloqueiam os o u tro s trê s sistemas d o p a m inérqicos, tra ze n d o , em d e co rrê n cia , problem as,
e fe ito s indesejáveis e reaçOes colaterais. A figura (2 ) ilustra esquem aticam ente os sistemas
dop am inérgicos cerebrais.

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Figura 2 — Figura esquemática ilustrando os sistemas dopaminérgicos cerebrais.

R e fle tin d o s o b re o b lo q u e io g e n e ra liz a d o d o s sistem as d o p a m in é rg ic o s p e lo s


neu ro lé p tico s, tem o s d e levar em conta, p o r exem plo, e com o reação indesejável, o b lo q u e io d o
sistema d o p am inérgico túb e ro -in fu n d ib u la r (tálam o e hipotálam o) que co n tro la a taxa d e prolactina
circulante. Ora, b lo q u e a n d o o in ib id o r da secreção d e prolactina (n o caso, a dopam ina) haverá
aum ento da p rola ctina e, em conseqüência, engurgitam ento e aum ento d o s seios, ginecom astia,
p o d e n d o haver galactorréia. D ecorre daí que não se d e v e aceitar, c o m o a c o n te c e m uito no Brasil,
o uso d e n e u ro lé p tic o s d isfarçad os c o m o ansiolíticos. Em preparaçõe s para tensão pré-m enstrual,
uma das queixas é d o r e engurgitam ento d o s seios e, no e n tanto, um absurdo, co lo ca m -se
n e u ro lé p tico s c o m o se fossem ansiolíticos, ju n to com pequenas dose s d e d iu ré tic o s e se adminis­
tram estes p ro d u to s farm acêuticos para dim inuir a tensão pré-m enstrual, o que só p o d e agravar a
problem ática.
É im p o rta n te fixar que n e u ro lé p tic o não é tranqüilizante nem ansiolítico (apesar d e que
os ingleses os chamam d e "tranqüilizantes m aiores”), não tem ação sobre a ansiedade neu rótica e,
p o rta n to , não há razão para que seja u tiliz a d o em neuróticos, além d o s e fe ito s colaterais que nem
sequer acabamos d e assinalar. E isto é fe ito em larga escala no Brasil. Por isto, com o foi d ito no
início d e ste trabalho, é melhor suprim ir a expressão n e u ro lé p tico s e u tilizar o te rm o antip sicótico s:
os n e u ro lé p tico s são drogas úteis em alguns sintomas p sicó tico s.
Todos os n e u ro lé p tico s prom ovem , c o m o dissem os, o aum ento d o nível sé rico d e p ro ­
lactina, h o rm ônio h ip o fisá rio que age nos processo s d e aum ento da mama e lactação (m esm o no
sexo m asculino), e a galactorréia e ginecom astia em mulheres que fazem uso d e a n tip sicó tico s
varia d e e stu d o para estu d o , d e sd e 10% até 60% .
Os n e u ro lé p tico s bloqueiam , tam bém , o sistema dop a m in é rg ico n ig ro -estriatal e esta
ação sobre o e s tria d o é a responsável p e lo s sintomas extrapiram idais; estes d istú rb io s conse­
qüentes ao b lo q u e io d o re c e p to r dopam inérgico, ao nível d o estria d o , p o d e m ser avaliados p o r
m e to d o lo g ia sim ples co m o , p o r e xe m plo, a pessoa escrever antes e d e p o is d e re c e b e r os
n e u ro lé p tico s; a letra to rn a -se m enor d e p o is, numa tentativa d e c o n tro la r a p a rte m o to ra p re ju d i­
cada e trêmula. Este b lo q u e io contínuo d o re c e p to r dop a m in é rg ico no e s tria d o p o d e p ro v o c a r
um aum ento d e re c e p to re s p õ s-sin á p tico s, numa tentativa d o organism o d e superar o b lo q u e io , o
que leva a uma p ro d u ç ã o aumentada d e dopam ina e, num d e te rm in a d o m om ento, a dopam ina em
excesso e a grande d is p o n ib ilid a d e d e re c e p to re s , ultrapassando o b lo q u e io , passa a atuar
exageradam ente ao nível d o estriado, tra z e n d o co m o conseqüência a discinesia tardia.
Os n e u ro lé p tico s bloqueiam , ainda, o sistema d o p am inérgico retiniano, cuja função não
está ainda bem estabelecida e é provável que tenham os co n trib u içã o da o fta lm o lo g ia clínica para
esclarecê-lo. Provavelm ente, ligado a este últim o b lo q u e io , veêm -se d e p ó s ito s granulares em fo r­
ma d e estrela, obse rváveis na córnea e no cristalino, em 1% d o s pacientes, co m mais p referê ncia
em mulheres acima d e cinqüenta anos e em uso p ro lo n g a d o d e n e u ro lé p tico s, fa ze n d o p a rle da
síndrome ó cu lo-cutânea, e fe ito colateral d e c o rre n te d o uso d e n e u roléptico s.
R e fle tin d o ainda so b re a figura (1), p o d e m o s obse rva r que o re c e p to r p ó s -s in á p tic o
tem uma função de breque. Este re c e p to r é tam bém chamado a u to -re c e p to r ou re c e p to r autáptico.
Simultaneamente à im pulsão d e dopam ina para o re c e p to r p ó s -s in á p tic o d o o u tro neurônio, parte
dela ocup a o re c e p to r p ré -s in é p tic o , havendo assim uma função d e regulação da passagem de
dopam ina: im pulsão e breque.
D ito em ou tro s term os, a estim ulação d o re c e p to r p ré -s in é p tic o é, na prática, co rre s ­
p o n d e n te ao b lo q u e io d o re c e p to r p ó s-sin á p tico . E isto já ensejou um fa to experim ental que
com prova a justeza da te o ria so b re o m o d o d e ação d o s n e u roléptico s; a apo m orfina , p o r exem ­
p lo , tem cin co vezes mais afinidade p e lo re c e p to r p ré -s in é p tic o e, na literatura psiquiátrica, em
conseqüência d is to , já houve ê x ito em prim eiras tentativas d e tra ta m e n to da e squ izofrenia com
pequenas dose s d e apom orfina.

Fa r m a c o c in é t ic a

A farm acocinétlca fo rn e c e ao clínico uma base segura quanto à p o so lo g ia , adm inistra­


ção, intervalos entre as doses e, principalm e nte , a fração ativa das dose s d o s m edicam entos, isto
é, a "janela te ra p ê u tic a ” — o nível plasm ático e fic a z mais baixo e mais alto.
Não é fácil determ inar a "janela te ra p ê u tica ” d o s n e u ro lé p tico s, eis que há muita variação
d e pessoa para pessoa e o núm ero d e m e ta b ó lito s é sem pre elevado. Via de regra, os neurolépticos
têm vida b io ló g ic a longa e, p o r exem plo, a clorprom azina (A m p lic til) já tem d e te c ta d o s c e n to e
cinqüenta m eta bólitos.
Ainda assim, p o d e m o s d iz e r que após a adm inistração intramuscular d e clorprom azina,
sua ab so rçã o leva aproxim adam ente duas horas e níveis plasm áticos im portantes são enco n tra ­
d os, ainda, após trin ta e seis horas. A dm inistrada "p e r os” os níveis séricos d e clorprom azina giram
em to rn o d e 10 a 6 0 % daqueles quando adm inistrados vias intram uscular ou endovenosa, d e v id o
ã m enor absorção.
Já a tio rid a zin a (M e lle ril), adm inistrada "p e r o s ", tem uma m eia-vida e n tre 6 e 6 4 horas e
há enorm e variação d e pessoa para pessoa.
A s b u tirofenon as apresentam dad o s d e m aior precisão e, sabe-se, têm uma m eia-vida
b io ló g ica entre 12 e 36 horas adm inistrada "p e r os" e, com a adm inistração oral, o b tê m -s e níveis
plasm áticos m enores que quando d ad os intramuscular ou endovenosa.
A "janela te ra p ê u tica ” é m edida no plasma na grandeza d e nanogramas e, p o r exem plo,
as b u tirofenon as são m edidas p o r crom a tog rafia gasosa com fid e d ig n id a d e d e 92% , e a "janela
tera pêutica " d o h a lo p e rid o l é d e 0,16 a 4,2 nanogramas p o r m ililitro. Jó o clorprom azina tem sua
"janela te ra pêutica " na casa d o s 5 nanog./m l.
O p e n flu rid o l (uma d ife n ilb u tilp ip e rid in a — Semap) p ro d u z níveis séricos consideráveis
d e 3 a 7 dias apó s sua adm inistração “p e r os”. É um p ro d u to d e m e ta b o liza çã o lenta.
Da p o so lo g ia , co nse qüen te às variações farm acocinéticas, vam os falar resum idamente
mais adiante.

A ção sobre os D iv e r s o s S is t e m a s e A par elh o s

A parelh o C a r d io v a s c u l a r

Durante as fases iniciais d o tra tam ento com n e u ro lé p tico s aparece, co m freqüência,
taquicardia que desaparece ao fim da prim eira semana. M u ito s n e u ro lé p tico s p ro d u ze m anorm a­
lidades não espe cífica s no EEG e já foram relatadas m o rte s súbitas cujas autópsias revelaram le­
sões cardíacas n e c ró tic a s focais. Em p a cie n te s co m h istória d e in fa rto d o m io c ô rd io e /o u
h ipertensos e em uso d e hipotensores, o n e u ro lé p tic o d e escolha é a triflu o p e ra zin a (Stelazine).
S is t e m a N ervo so C en tral

É im p o rta n te lem brar que os n e u ro lé p tico s baixam o limiar convulsivo e isto cria uma
d ificu ld a d e especial no tratam ento d o e p ilé p tic o . Cste e fe ito é d e te c ta d o no eletroencefalogram a,
m ostrand o a sincronização d o traçado.

A pa relh o D ig e s t iv o

Os n e u ro lé p tico s p o d e m causar constipação, principalm e nte em mulheres, e o a p e tite


p o d e aumentar, o que às vezes co n d u z á obe sida de, com aum ento d e p e so d e 15 Kg ou mais.
G lâ n d u la s E n d ó c r in a s

A p a re ce m várias a lte ra çõ e s e a mais fre q ü e n te é a am enorréia. P o de-se o b se rva r


galactorréia ta n to em hom ens qua nto em mulheres.
F u n ç õ e s S e x u a is
Pode haver d is tú rb io s da ejaculação, p o d e n d o haver re ta rd o ou inibição da ejaculação,
mesm o sem a p e rtu rb a ç ã o d o orgasm o. Por e ste e fe ito que p o d e a c o n te c e r com to d o s os
ne u ro lé p tico s — a Tioridazina (M e lle ril) tem sid o inclusive indicada no tra tam ento da ejaculação
precoce.

E f e it o s C o l a t e r a is

Citamos alguns e fe ito s colaterais possíveis e mais comuns:


1. Os sintom as extrapiram idais, já clássicos, sem elhantes à doe nça d e Parkinson, c o m o
trem or, retesam ento, rig id e z d e roda dentada, marcha apressada, fácies inexpressiva
ju n to com a tividade d e p rim ida, baba, fle xã o m oderada d o s antebraços e e m p o b re ­
cim e n to da a tividade m o to ra facial.
2. A g ran ulocitose: Há, p o r vezes, uma fo rte dim inuição d e granulócitos, d is tú rb io às
vezes p re c e d id o d e leucopenia. A agranulocitose p o d e aparece r durante, após ou
até anos apó s o tra ta m e n to com neu ro lé p tico s. Clinicam ente, via d e resra, este dis­
tú rb io está acom panhado d e febre. O qua dro clínico cara cte riza -se p o r in fecções
Sraves, habitualm ente na faringe. Em conseqüência, em to d o paciente, em uso de
n e u ro lé p tico s, que apresente uma fe b re desconhecida, d e v e -s e a d o ta r o que se se­
gue:
a) suspender im ediatam ente a m edicação;
b ) p ra tica r leucom etria co m p le ta com contagem d iferencial d e g ló bulos brancos;
c ) exam e clínico c o m p le to e exames com plem entares para d e te c ç ã o d e possível
infecção. A lé m da fe b re alta e da in fecção (quase sem pre oral), há anorexia e
esgotam ento.
3. Icterícia: p o d e apresentar-se numa form a d e colestase intra-hepática, o n d e os d u to s
biliares são tam ponados p o r b ile espessa, sem sinais d e inflam ação e sem relação com
a h e p a tite . É mais fre q ü e n te em mulheres e nos d o is prim eiros meses d e tratam ento. A
cond uta , neste caso, é suspender a m edicação e adm inistrar c o rtic o e s te ró id e s .
4. Síndrome óculo-cutânea: Há p o u c o falamos d o Sistema D opam inérgico Retiniano que
pa re ce estar ligado à causa o ftá lm ica desta síndrome. Consiste em d e p ó s ito s granula­
res em form a d e estrela, alterações pigm entares na lente anterior, córnea p o ste rio r,
córnea anterior, p e le e, finalm ente, retina. Na lente, a pigm entação aparece inicial­
m ente em fo c o s (catarata estela r) que p o d e m dissem inar-se e co a lescer (catarata
polar). Na retina, o p ig m e n to p o d e ser n o ta d o à fundoscopia. Os pacientes p o d e m
apresentar d e sd e deficiências visuais até m esm o a cegueira.
Uma dificuldade d e ad ap tação ao escuro revela a retinopatia. Estas lesões são pa rci­
alm ente ou d e fin itiva m e n te irreversíveis. Entretanto, p o d e m ser d e te c ta d o s p re c o -
cem ente, antes da p ro d u çã o d o dano sin tom ático , através d o exam e o fta lm o ló g ic o
com lâmpada d e fenda ou o fta lm o s c ó p io , cuidado que deve ria ser rotineiro.
Estas m anifestações oculares se d ã o ju n to a uma ligeira pigm entação azulada da p ele
d o p a ciente, nas p artes expo sta s ao sol. É mais fre q ü e n te esta síndrom e em mulheres
acima d e 50 anos e em adm inistrações prolongadas d e n e u roléptico s. Pode aparecer,
ainda, um exantem a e rite m a to so , com uma co lo ra çã o d e vio le ta a púrpura na face e,
âs vezes, uma d istrib u içã o em asa d e b o rb o le ta . A p a rte cutânea da síndrom e d e c o r­
re d e uma intensificação da atividade form adora d e melanina, p o r ação d o neuroléptico.
5. Síndrome Febril Maligna: Basicamente, obse rva-se fe b re em cre sce n d o , taquicardia e
agitação, tam bém p o d e n d o haver sudorese intensa, estupor, le u co cito se , alteração
d o equilíbrio h id ro e le tro lític o . É o mais raro e um d o s mais graves e fe ito s d o s
n e u roléptico s. M esm o com os recursos habituais ainda tra z uma m o rta lid a d e d e 20%
e os p a c ie n te s q u e s o b re v iv e m p o d e m n e c e s s ita r d e lo n g o s p e r ío d o s d e
hospitalização, com uma considerável incapacidade física residual. C aracteriza-se p o r
in te n so s sintom as e x tra p ira m id a is , quase se m p re in c a p a c ita n te s , h ip e rte rm ia ,
de se q u ilíb rio d o Sistema N e rvo so A u tô n o m o , le u co cito se e elevação da creatinina-
fosfo quinase (CPK) plasmática. Não há alterações prim árias d o nível d e consciência
nem d o eletroencefalogram a. Inicia-se 5 a 10 dias após a instituição d e n e u ro lé p tico s
p o r via oral, levando duas a três vezes mais te m p o para instaurar-se quando se usa a
via intramuscular.
O tra ta m e n to convencional é a supressão d o n e u ro lé p tic o , uso d e antiparkinsonianos
e m edidas gerais d e su p o rte em CTI.
O utra alternativa é o uso da b ro m o crip tin a (P arlodel) em p o s o lo s ia d e 5 a 30 ms p o r
dia, que é um agonista dop am inérgico m uito usado para inibir a secreção d e prolactina.
Há casos em que o p a ciente com eça a m elhorar 2 horas após a adm inistração da
prim eira d o s e d e 5 mg. A p o so lo g ia inicial é d e 5 mg trê s vezes ao dia, chegando-se
até os 30 mg p o r dia. Os níveis d e CPK e a pressão arterial p o d e m norm alizar-se em
d o is dias e o p a ciente p o d e rá estar em alta em d e z dias.
6 . Discinesia Tardia: São co m p lica çõ e s graves d e c o rre n te s d o e m p re g o d e n e u ro lé p tico s
d e v id o è p o ssib ilid a d e d e irreversibilidade. Trata-se d e uma síndrom e co m p le xa de
m ovim entos h ip e rcin é tico s involuntários que, geralm ente, aparece apó s tratam ento
p ro lo n g a d o . Tais m o vim e n to s com binam variantes d e discinesia o ro fa cia l, coréia,
a te to se , diston ia e tiques.
A discinesia orofacial é o mais típ ic o da síndrome. Inicia-se insidiosam ente com p e q u e ­
nos m ovim entos co ré ic o s d e língua. A seguir, a m ovim entação involuntária torna-se mais
notável na língua e acom ete tam bém os lábios, bochechas e mandíbula. Eis a chamada
tríade bucolingüom astigatória. O utros m ovim entos faciais p o d e m tam bém aparecer,
c o m o piscar, desviar os olhos, caretas e arqueam ento das sobrancelhas. Surgida a
discinesia tardia, a m elhor conduta é suspender o neuroléptico. No co m e ço , observa-
se um agravam ento da discinesia causada pela retirada d o s e fe ito s hip o cin é tico s dos
a ntipsicóticos. A p ó s um c e rto p e río d o , ou o quadro se estabiliza ou m elhora gradual­
m ente. Em adultos jovens e em crianças a recuperação co m p le ta é mais provável.

Tratam ento dos E f e it o s E x t r a p ir a m id a is

Nos e fe ito s extrapiram idais, os antiparkinsonianos não deve m ser usados d e rotina, p o r
vários m otivos:
1. São antico linérgicos p o te n te s , dim inuem a m o tilid a d e gastrintestinal e p o d e m dim inuir
a abso rção d o s neu roléptico s.
2. Já se acredita que esta associação aumenta a incidência d e discinesia tardia.
3. Com a associação, o clín ico não observará em que d o se d o n e u ro lé p tic o aparecem os
e fe ito s extrapiram idais, ou seja, qual é o lim ite d e sensibilidade d o paciente.
4. Os antiparkinsonianos, c o m o são anticolinérgicos, vão aum entar estes e fe ito s tam ­
bém p ro d u z id o s p e lo s n e u roléptico s. Em conseqüência, a associação vai p ro d u z ir
mais b o ca seca, co n stipação e p e rtu rb a çã o da visão. Principalm ente em pessoas id o ­
sas, a atuação d e e fe ito s coliné rgicos p o d e p ro d u z ir d e sd e confusão mental até o
"delirium ”.
5. Tanto o b ip e rid e n o (A k in e to n ) c o m o o trih e xa fe n id il (A rta n e ), além d e diminuírem a
c o n ce n tra çã o plasm ática d e ne u ro lé p tico s, são tam bém drogas alucinógenas.
A reação extrapiram idal exige tra tam ento em duas circunstâncias:
a) Se a vida d o p a ciente está em risco, c o m o quando há d ific u ld a d e para tragar ou
possib ilid a d e d e asfixia;
b ) Q uando o p a ciente se queixa, com insistência, da sensação desagradável causada
pela reação.
P ortanto, jamais devem os usar antiparkinsoniano "de rotina" para e fe ito "p ro filá tico ".

Interaçõ es com N e u r o l é p t ic o s

Vale lem brar as seguintes interações principais:


Os antiácidos dim inuem a absorção d e neuroléptico s.
Os n e u ro lé p tico s p o tenciam os m edicam entos euípnicos.
Os sais d e lítio, o cigarro em excesso e os b a rb itú ric o s dim inuem os níveis plasm áticos
d o s neuroléptico s. Devem os lem brar que estes diminuem o limiar convulsivo e que a clorprom azina
acelera o m eta bolism o d o fe n o b a rb ita l e tu d o isso d e v e ser levado em co n ta no tra ta m e n to d o s
e p ilé p tic o s que usam b a rb itú ric o s e que tenham indicação d e tra ta m e n to co n co m ita n te com
neurolépticos.
Os ansiolíticos b e n zo d ia ze p ín ico s têm uma ação d e sp re zíve l em e sq u izo frê n ico s, inclu­
sive nos sintom as d e ansiedade.
I V f
Os antidepressivos tric íc lic o s ou IM A O têm alguma utilid a d e em raras situações, p rin c i­
palm ente em quadros d e depressã o acentuada em p s ic ó tic o s , na ausência d e sintomas p ro d u tivo s
(d e lírio e alucinações).
O risco d o e m p re g o d e antidepressivos está na p o ssibilid ade d e ste s induzirem o apare­
cimento d e sintomas produtivos e conseqüente piora da sintom atologia tipicam ente esquizofrênica.
Os n e u ro lé p tico s têm e fe ito dia b e tó g e n o .
A causa d e s te e fe ito é m últipla: idade, obe sida de, e um possível c o m p o n e n te genético.
Os pacientes e sq u izo frê n ico s, paranóides, parecem ser mais suscetíveis a estes e fe ito s.
Os n e u ro lé p tico s re vertem o e fe ito a n ti-h ip e rte n so r da guanetidina.
Os n e u ro lé p tico s inibem o m eta bolism o d o s antidepressivos tricíclico s.
Os n e u ro lé p tico s, dim inuindo os níveis plasm áticos d e lítio, p o d e m fo rç á -lo para além
da barreira hem atoencefálica e p ro v o c a r to x ic id a d e aguda p e lo lítio.
A d ifen il-hidantoína (Hidantal) diminui as co n ce n tra çõ e s plasm áticas d o s neurolépticos.

I n d ic a ç õ es

O s n e u ro lé p tico s são mais efica ze s nos sintomas d ito s p ro d u tiv o s das psicoses deliran­
tes e alucinatórias e m enos sensíveis ao e m b o ta m e n to e à desagregação crônica da personalida­
de. As alterações que m elhor respondem aos n e u ro lé p tico s são os estados p s ic ó tic o s c a ra cte ri­
zados p o r acentuada agitação p s ico m o to ra , os sintomas d e paranóia flo rid a , a ansiedade e os
d istú rb io s d o pensam ento.
Por o u tro lado, quando o qua dro clínico se distingue p o r apatia, retraim en to, retardo,
escassa evidência d e d is tú rb io d o pensam ento e progressiva desintegração da personalidade,
co m o nas esquizofrenias sim ples, os resultados são m enos palpáveis.
Os n e u ro lé p tico s são bem indicados: na esqu izofrenia aguda, nas psicoses involutivas,
nas psicoses senis, na e squ izofrenia infantil, nos estados d e agitação associados a síndromes de
intoxicação-confusão, nas depressões agitadas — particularm ente naquelas d o s estados involutivos,
nas psicoses alcoólicas agudas, na mania, nas psicoses e p ilé p tica s, nas psicoses com re ta rd o men­
tal, em que o ele m e n to p s ic o m o to r está em p rim e iro plano, no d is tú rb io d e ca rá te r da ado lescê n­
cia, com fo rte co m p o n e n te p s ic o m o to r, nas psicoses devidas a d is tú rb io ce rebral orgânico (p o r
exem plo: d is tú rb io cerebral p o r arte rio e scle ro se , síndrom es cerebrais crônicas) e nas psicoses
afetivas crônicas.

C o n tr a - I n d ic a ç õ es

Os n e u ro lé p tico s são co n tra -in d ica d o s, principalm ente:


1. Na d e te rio ra ç ã o senil acom panhada d e d istú rb io s orgânicos conco m ita nte s, tais co m o
d o e n ça cardiovascular ou pulmonar, úlcera p é p tic a e reações graves, anteriores aos
neurolépticos.
2. Pacientes que reagem mal à e le tro co n vu lso te ra p ia , apresentando apnéia prolongada,
p o d e m te r reações graves ao uso d e neurolépticos..

P o s o l o g ia
1. FENOTIAZÍNICOS
C lorprom azina (A m p lic til) 200 a 1.600 m g /d ia
Tioridazina (M e lle ril) 200 a 8 0 0 m g /d ia
Flufenazina (A natensol) 5 a 30 m g /d ia
Trifluoperazina (Stelazine) 10 a ó0 m g /d ia

2. BUTIROFENONAS
H a lo p e rid o l(H a ld o l)5 a 30 m g /d ia
T rip e rid o l (T rip e rid o l) 2,5 a 15 m g /d ia
3. DIFENILBUTILPIPERIDINAS
Pim ozide (O ra p ) 9 a 8 mg/dia
P enfluridol (Sem ap) 10 a 30 m g/sem ana
R esum o

O autor faz um e stu d o d o s ne u ro lé p tico s, d e sd e a origem d o te rm o , seu h is tó ric o d e n ­


tro d o s tratam entos b io ló g ic o s em psiquiatria, sua neuroquím ica e mecanismos d e ação — o b lo ­
q ue io d o s re c e p to re s dopam inérgicos c o m o m ecanismo e fica z e seus problem as colaterais, pas­
sando pela farm acocinética, sua ação so b re os diversos sistemas d o organism o, e fe ito s colaterais,
interação m edicam entosa, indicações, c o n tra -in d ica çõ e s e poso log ia.
Conclui o a u to r que os n e u ro lé p tico s são úteis na terapia d e psicóticos,- e n tre ta n to , têm
riscos e guardam indicações precisas, não d e v e n d o ser u tiliza d o s em n e u ró tico s, nem com o
ansiolíticos.

A bstract

The author presents a study o f neu roleptics, from the origin o f the term , th e ir h is to ry
w ith in b io lo g ica l tre a tm e n t in psychiatry, th e ir neuropharm acology, and a ctio n mechanisms — the
blockin g o f dopam ine re c e p to rs as an e ffe c tiv e mechanism as a source o f co llateral problem s,
then going trough pharm acokinetics, their action on d iffe re n t system s o f the body, collateral e ffe c t
drug in teractio n, indications and co u n te r-in d ica tio n s and th e ra p e u tic dose.
The author then con clud es that neuroleptics are e ffe c tiv e in p sy c h o tic therap y but are
n o t risk free , requiring precise indication, and should n o t b e adm inistred to ne u ro tic p atie nts even
to relieve anxiety.

R e f e r ê n c ia s B ib l io g r á f ic a s

1. Denber, Herman C.B. — T e xtb o o k o f Clinical Psychopharm acoloqy, S tra tto n In te rc o n ti­
nental M edical Book C orp., N. York, 1a. e d ição, 1979.
2. Freitas, Ednei J. D. — Psicofarm acologia A p lica d a à Clínica, Livraria A theneu, Rio de
Janeiro, 2a. edição, 1984/85.
3. Freitas, Ednei J. D. — É V á lid o o E letrochoque? — Pulso, A n o 23, n° 578, Rio d e Janeiro,
m a rç o /a b ril 1984.
4. H o lliste r, L. E. — Clinical P harm acology o f P s y c h o th e ra p e u tic Drugs — Churchill
Livingstone, N. York, 1978.
5. Lipton, M. A. — Dimascio, A. — Killam, K. F. — Psychopharm acology, A General Progress,
Raven Press, N. York, 1978.
C a p ítu lo V)
ANTIPS1CÓTICOS
ESTUDO DOS
NEUROLÉPTICOS

In tro d uç ão

Na década d e 50, após isolar da raiz da Rauwolfia serpentina, uma planta trep adeira,
vários alcalóides, os cientistas entraram numa onda d e entusiasm o a re s p e ito d e Reserpina mas
que, hoje, p o r seus inconvenientes e fe ito s colaterais, tem uso m uito re s trito e quase mesmo
abandonado em psiquiatria, em bora essa droga ainda seja d e va lor em cardiologia.
A inda na década d e 4 0 fo i inicialm ente sintetizada a Prom etazina e n o to u -s e lo g o suas
p ro p rie d a d e s tranqüilizantes e uma p o d e ro sa ação anti-histam ínica d o c o m p o s to . C onsiderem os
a fórm ula básica abaixo:.

Se na fórm ula acima intercalarm os em (R,) d o is átom os d e ca rb o n o terem os sintetizada


a prom etazina. A p a rtir daí, já na década d e 50, incluiu-se em (R,) da fisura a n te rio r uma cadeia
lateral form ada p o r trê s átom os d e ca rb o n o levando em seu e x tre m o uma função amina terciária.
A lém d isto , incluiu-se um alogênio (Cl) em (R2). Estava então sintetizada a Clorprom azina, c o m p o s to
p ad rão d o g ru p o d e n e u ro lé p tico s cham ados Fenotiazínicos que, c o m o vem os, são to d o s sinté­
ticos. A clorprom azina é o c o m p o s to -p a d rã o p o r ser a que m aior núm ero d e p ro p rie d a d e s possui
entre as fenotiazinas.
A inda assim novos deriva d o s sin té tico s foram sendo estudados e os fe n o tia zín ico s hoje
chegam a algumas dezenas.
Na década d e 50 fo i sintetizado um co m p o sto piperadinado que passou a ser o co m p o s to -
padrão d e um n o vo grupo quím ico: os butirofenônicos. Este c o m p o s to é o haloperidol.
Estes novos c o m p o sto s d e ste gru p o possuem p ro p rie d a d e s com uns com as fenotiazinas
e a reserpina, qual seja, p o r exem plo, reduzir os distúrbios p s ic ó tic o s agudos e cró n ico s d e maneira
progressiva; são e fe tiv o s nos estados d e agitação e excita ção, p ro d u z in d o c e rto e sta d o de
indiferença p s ico m o to ra , to d o s te n d o e fe ito subcortical.
M e lh o r d iz e n d o , tam bém à maneira das fenotiazinas e da reserpina, os c o m p o s to s
b u tiro fe n ô n ico s apresentam síndromes vegetativas e m anifestações extrapiram idais e, ainda co m o
aqueles, sua atuação dá-se ao nível d o s núcleos da base encefálica, com dom inantes e fe ito s
subcorticais.
P oderíam os ainda c ita r os d e riv a d o s tio xa n tê n ico s, um o u tro g ru p o s in té tic o que
quim icam ente d ife re d o s fenotiazínicos pela substituição d o nitro g ê n io no anel central d e uma
cadeia lateral, ligada p e lo ca rb o n o e fixa no espaço em form ação estrutural rígida. Este gru p o
s in té tico tem o tio tix e n e c o m o representante em nosso m erca do e apresenta as mesmas p ro p rie ­
dades gerais com uns aos n e u ro lé p tico s até aqui de scrito s.
Mais recentem ente fo i sintetizada uma sulfonamida com cadeia pirolidínica que tanto
p o r sua estrutura química, quanto p o r suas p ro p rie d a d e s farm acológicas, d ife re d e todas as famílias
d e n e u ro lé p tic o s acima com entadas. Das características gerais que acima descrevem os, esta
sulfonam ida, que é o sulpiride, apenas tem em com um com os dem ais n e u ro lé p tico s o fa to d e ser
a n tip sicó tico . O sulpiride é uma substância que p o r seu e s p e c tro d e ação c o lo c a -s e entre os
n e u ro lé p tico s e os tim o lé p tico s.

S ín d r o m e s N e u r o l ó g ic a s

A s síndromes neurológicas são e fe ito s colaterais com uns a to d a s as classes d e substân­


cias neurolépticas. São reações que aparecem em especial no curso d o tra tam ento com o g rupo
p ip e ra zín ico das fenotiazinas, com o tio tix e n e e com os b u tiro fe n ô n ico s.
São qu a tro as variedades d e síndromes extrapiram idais e trê s delas surgem geralm ente
durante o uso d o s fárm acos neu ro lé p tico s, enquanto a quarta é síndrom e d e início ta rd io , surgindo
d e p o is da supressão da droga, apó s tra ta m e n to p rolo ngado . Ei-las:
1. Uma síndrom e parkinsoniana sem elhante à doença d e Parkinson é passível d e o c o rre r
durante o uso d e n e u roléptico s. A incidência desta síndrom e é variável co n fo rm e o
n e u ro lé p tic o em pregado. O c o rre uma le n tifica çã o generalizada nos m ovim entos
(acinesia), to rn a n d o -se p o b re a mímica facial, havendo rig id e z e tre m o r em estado
d e repouso, a co m e te n d o principalm e nte as extre m idade s superiores.
2. O utra síndrom e extrapiram ídal passível d e o c o rre r durante o uso d e drogas neu ro lé p ­
ticas é a acatisia.
3. Uma te rce ira síndrom e seria a das reações distônicas agudas, vistas no p rin cíp io d o
tra ta m e n to com a n tip sicó tico s. O p a cie n te apresenta to rc ic o lo , caretas e crises
oculógiras.
4. Por fim há uma síndrom e d e início ta rd io , a discinesia, que tem c o m o característica
m o vim entos involuntários e s te re o tip a d o s c o m o os d e sucção, tre m o r da língua,
m ovim entos laterais da mandíbula e estalar d o s lábios, p o d e n d o haver m ovim entos
rá p id o s co re ifo rm e s d o s m em bros. Esta última síndrom e tem d e mais desagradável o
fa to d e p o d e r p e rsistir p o r longo te m p o ou até d e maneira perm anente e não ter, ao
c o n trá rio das outras, tra tam ento m edicam entoso que a com bata.
O co m b a te às três prim eiras síndrom es fa z-se com a dim inuição ou supressão da
droga, ou com o uso d e antiparkinsonianos.
Entre a prim eira e a te rc e ira e d içã o d e s te liv ro subm inistram os b e ta b lo q u e a d o r
(P ropranolol) a o ito pacientes p o rta d o re s da Síndrome d e Discinesia Tardia e o b tiv e ­
m os m elhora em cin co pessoas, sendo que as m anifestações faciais nos pareceram as
d e m elhor resposta. Todavia, em apenas um d o s pacientes a m elhora p erdurou após a
retirada d o p ro p ra n o lo l. Nos ou tro s qua tro a supressão da droga p ro v o c o u piora
sin tom atológica e o qua dro v o lto u a m elhorar quando reinstituím os o betabloqu eador.
U tilizam os 4 0 mg diários d e p ro p ra n o lo l (Inderal, P ropranolol A ye rst) p o r d o is meses
co nse cutivos, em cada caso.
5. Devem os c ita r ainda a Síndrome N e uro léptica Maligna, uma com p lica çã o rara, presen­
te apenas uma ve z em nossa experiência, em um p a ciente d e vin te e c in c o anos que
fe z uso d e ha lo p e rid o l. Nesta síndrom e aparecem sintomas extrapiram idais severos,
rig id e z da musculatura esquelética, fe b re alta e d e se q u ilíb rio d o Sistema N e rvoso
A u tô n o m o . Algumas vezes acom panha alteração da consciência. No exame d e san­
gue p o d e m ser encontrados le ucocitose e aum ento da creatinina-fosfo-quinase (CPK).
Seu início, com um ente, dá -se entre uma a duas semanas apó s a adm inistração de
neu ro lé p tico s. Em cerca d e 30% d o s casos p o d e levar à m o rte e é uma síndrome
p o te n cia lm e n te letal, sempre. Seu tratam ento passa, inicialm ente, pela retirada d o
n e u ro lé p tic o ; instituição d e antiparkinsonianos, ansiolíticos m iorrelaxantes. M AY e
outros, em trabalho que consta d e nossa b ib liografia, descrevem ê x ito no tratam ento
d esta síndrom e utilizan do uma droga redutora da con tra çã o d o m úsculo e squ elé tico,
o dan trole ne (Dantrium ) na p o so lo g ia d e 50 mg a cada 12 horas, e MUELLER e outros
(v id e b ib lio g ra fia ) descrevem ó tim o resultado em um caso desta síndrom e tra ta d o
com b ro m o crip tin a (P arlodel) na p o so lo g ia inicial d e 5 mg trê s vezes ao dia, chegando
paulatinam ente aos 30 mg diários, o b te n d o m elhora rápida e alta ao fim d e d e z dias.
Pretendem os aqui abrir um parágrafo e gostaríam os d e atingir, com ele, trê s o b je tivos:
fa ze r uma a u to crítica d e um a s p e c to da prim eira edição, tra d u z ir nosso p o n to d e vista baseado
na expe riência d e c o n s u ltó rio até o m om e nto d esta te rce ira e d içã o e, um te rc e iro o b je tiv o , mais
a m b ic io so , p ro d u z ir um d e b a te a b e rto a to d o s os co le sa s co m re s p e ito ao e m p re g o d e
n e u ro lé p tico s c o m o ansiolíticos, em particular, e em pacientes n ã o -p s ic ó tic o s , em geral.
Nas páginas que se seguem re firo -m e várias vezes ao e m prego d e n e u ro lé p tico s em
pequenas dose s c o m o ansiolíticos. Há psiquiatras im portantes que discordam fron talm e nte desta
postura e uma das grandes razões disso é o fantasma da discinesia tardia que, c o m o vim os, p o d e
ser p ro vo ca d a p o r neurolépticos.
R econhecem os este risco e este argum ento, e nos auto critica m o s aqui p o r não haver­
mos e n fa tiza d o este d a d o em nossa prim eira edição. Mas nossa p o siçã o no m o m e nto não é tão
radical quanto a este e m prego para os n e u ro lé p tico s, em bora haja este risco. Em p rin c íp io acha­
mos que, d e n tro d o possível, os n e u ro lé p tico s devem ser usados nas psicoses: a n tip sicó tico s são
para tra ta r p s ic ó tic o s e não neu rótico s. No entanto, em nossa clínica, d e fro n ta m o -n o s muitas
vezes co m pacientes n e u ró tico s, ansiosos, em que não p o d e m o s usar b e n zo d ia ze p ín ico s e tem os
a experiência d e utilizar doses pequenas d e n e u ro lé p tico s com resultados m uito bons. A té mesmo
determ inad os tip o s d e depressão só respondem bem ao n e u ro lé p tic o — c ito o e xe m p lo de
algumas dep ressõ es agitadas que tratam os e responderam m elhor à levom eprom azina (N e o zin e )
e a tio rid a zin a (M e lle ril) d o que aos antidepressivos. Q uando escrevem os so b re Tratam ento
M e d icam e nto so em Psiquiatria Infantil, já na prim eira edição, re fe rim o -n o s a uma expe riência m uito
grata e que tem se co n firm a d o co n o sco aposteriori, a substituição com vantagens d o m e tilfe n id a to
pela associação p ro periciazina (N e u le p til) e C loropropio nam ida (C o rin to l) e e n fa tiz o que crianças
co m graves d is tú rb io s da c o n d u ta q u e são agressivas, irrita d a s e ansiosas e c o m grande
hip e ra tivid a d e são muitas vezes sensíveis ao tratam ento com n e u ro lé p tico s em baixas doses e
praticam ente não tem os alternativa no arsenal te ra p ê u tic o para estes casos.
A discinesia tardia é um risco, realm ente, mas fe lizm e n te não tã o fre q ü e n te , p rin cip a l­
m ente nestes casos supracitados: afortunadam ente nunca vim os discinesia tardia em n e u ró tico s e
crianças hipercinéticas apó s instituição d e tra tam ento com doses baixas d e neu ro lé p tico s. Por
outra p arte, não há p s ic o tró p ic o , b e n zo d ia ze p ín ico ou o u tro que seja, que possa ser usado sem
riscos d e alguma espécie, muitas vezes graves.
A inda sobre a discinesia tardia, um grande recurso p re v e n tiv o (e n tre aspas) é seu diag­
n ó s tic o p re c o c e , que, se fe ito e in te rro m p id o o n e u ro lé p tico , muitas vezes salva o paciente
d e s te grave inconveniente. A suspensão p e rió d ic a d o n e u ro lé p tic o p o r alguns dias é uma boa
maneira d e fa z e r obse rvação e abre p o ssibilid ade para uma d e te c ç ã o p re c o c e da discinesia,- e a
observação clínica cuidadosa e m eticulosa, fre q ü e n te , d o pa cie n te em uso d e n e u ro lé p tic o é
o u tro recurso que não p o d e ser negligenciado, visando, entre o utros dados, d e te c ta r p re c o c e -
m ente qualquer e fe ito co late ral da droga.
H oje já se c o lo c a a alternativa d o s b e ta b lo q u e a d o re s no tra tam ento da ansiedade. Seja
bem -vinda se fo r bem confirm ada, mas, a nosso ver, ainda há lugar para pequenas doses — ansiolíticas
— d e n e u ro lé p tico s na prá tica psiquiátrica.

N e u r o l é p t ic o s e M o n o a m in a s C e r e b r a is
Os n e u ro lé p tic o s , em intensidades variáveis, são in ib id o re s d e várias transm issões
m onoam inérgicas, todavia a ação que pa re ce mais espe cífica e com um às drogas antip sicótica s
dá-se sobre a transmissão d e sistemas neuronois dopam inérgicos, em p a rticular o sistema nigro-
n e o striad o que tem seus c o rp o s celulares situados principalm ente na pars compacta da substân­
cia negra e suas term inações no neostriado.
Em bora a reserpina tenha ação sim ultânea so b re os d ife re n te s sistem as neuronais
noradrenérgicos, dop am inérgicos e serotoninérgicos, estando assim na orige m d e m últiplos e
co m p le xo s e fe ito s sobre numerosas funções d o sistema nervoso central, os n e u ro lé p tico s, co m o
os d e riva dos fenotiazínicos, b u tiro fe n ô n ic o s e tioxantênicos, atuam p rincipalm e nte b lo q u e a n d o
os re ce p to re s dopam inérgicos neostriados, resultando daí a ativação da síntese e da liberação de
dopam ina ao nível da via nigroneostriada dopam inérgica.
Este blo q u e io explica, p e lo menos em parte, os e fe ito s extrapiram idais p rovocad os pelos
neurolépticos, pois é conhecido o fato d e que um déficitda transmissão dopaminérgica nigroneostriada
d e origem degenerativa é responsável p o r ce rto s sintomas análogos ã Doença d e Parkinson.
Os fenotiazínicos, b u tiro fe n ô n ic o s e tioxan tê nicos atuam igualm ente em outras e stru tu ­
ras cerebrais que contenham neurônios ou term inações dopam inérgicas e esses e fe ito s pod eriam
estar im plicados tam bém na ação a n tip sicótica d o s neuroléptico s.
A relação d o sulpiride co m as monoaminas cerebrais é discutida no ca p ítu lo d e d ic a d o
àquele férm aco.
Vamos a seguir passar ao e stu d o p a rticular d o s diversos grupos d e n e u ro lé p tico s que
para facilidade d e divisão neste livro estão d e sd o b ra d o s nos três p ró xim o s capítulos e da seguinte
maneira:
C apítulo 14: D erivado da Rauwolfia (Reserpina)
Derivados Fenotiazínicos
D erivado Tioxantênico (T io tixe n e )
C apítulo 15: Derivados B utirofenônicos
Derivados D ife nilbutilpipe ridina
C apítulo 16: Sulpiride
Os d e riva d o s d ife n ilb u tilp ip e rid in a foram incluídos num único capítulo , ju n to aos de riva ­
d o s b u tiro fe n ô n ico s, não só pela facilida de d e divisão d e s te livro, mas pela relação química que
estes c o m p o s to s guardam entre si.

140
DERIVADOS D A RAÜVyOLFIA
DERIVADOS FENOT1AZIN1COS
DERIVADO TIO XANTÊN1CO

RESERPINA

Fa rm a c o l o g ia

A Reserpina apresenta uma ação dep resso ra sobre o Sistema N e rvo so Central a fe ta n d o
principalm e nte estruturas subcorticais. Tem, p o r isso, uma p ro p rie d a d e sedativa e ligeiram ente
h ipnótica , no que m uito se assemelha à clorprom azina.
Alguns autores procuraram dem onstrar que o DOPA, que é p re c u rs o r da norepinefrina,
p o d e ser um antagonista para a d e p ressã o reserpínica, fa to que não a c o n te c e ria com o 5-
h id ro x itrip to fa n o , que é p re cu rso r da serotonina. Alguns farm acologistas duvidam que a ação
mental da reserpina seja d e p e n d e n te da d e p le ç ã o d e serotonina ou norepinefrina, p o is alegam
que p o d e m ser o b tid o s e fe ito s semelhantes sobre a conduta, in d e p en dentem ente da liberação
d e aminas.
Todavia, mais acertada parece a h ip ó te se que associa a ação central reserpínica è sua
capacidade d e liberação d e aminas biogênicas d o s seus d e p ó s ito s orgânicos, co m o que parecem
co n c o rd a r Brodie e cols. que form ularam a h ip ó te se d e que a d e p le ç ã o serotonínica seria a causa
d o c o m p o rta m e n to d e p rim id o nos pacientes em terapia co m a reserpina. Argum entam que a
dopam ina e a norepinefrina p o d e m ser esgotadas seletivam ente e que em alguns animais e x p o s to s
ao frio há uma baixa d e norepinefrina cerebral sem baixa serotonínica e não o c o rre depressão.
A reserpina inibe a atividade nervosa adrenérgica p o r fo rça da d e p le ç ã o d e norepinefrina
nas fibras sim páticas pós-ganglionares, o que p ro p ic ia uma queda lenta, progressiva, da pressão
arterial, mais pronunciada em hiperten sos que em norm otensos, a que se associa uma bradicardia
que parece ser d e vid a a e fe ito s parassim páticos aum entados e sim páticos dim inuídos, e que p o r
isso m esm o p ro d u z um aum ento da secreção gástrica e da m o tilid a d e e tônus gastrintestinais.
Em adm inistração prolongada e em altas doses a reserpina pro vo ca e fe ito s extrapiram idais
que fazem lem brar os causados p e lo s fenotiazínicos.
A bso rção , D e s t in o e E xcreção

A reserpina é bem absorvida "p e r os", via parenteral e outras vias orgânicas. Na prática
usam-se. as vias parenteral e oral. A d istrib u içã o da reserpina dá -se p o r to d o o organism o e o
fárm aco é m e ta b o liz a d o no fígado, te n d o uma m eia-vida d e cerca d e qu a tro horas. A reserpina é
eliminada d o organism o p e lo rim na form a d e m e ta b ó lito s.
To x ic id a d e e E f e it o s C o l a t e r a is

A depressão psíquica causada pela reserpina chega a ser extrem a. A droga p o d e ainda
p ro vo ca r desânim o e d ific u ld a d e d e m emória.
Cólicas intestinais, diarréia, hipersecreção gástrica com form ação d e g astrite p o d e m
oco rre r, o que faz da reserpina m edicação d e má escolha para indivíduos com passado ulceroso.
Brad icard ia, h ip o te n sã o , h ip o te n s ã o o r to s tá tic a tam b ém sã o e fe ito s ind esejá veis, prin­
cip a lm e n te a p ó s a p lic a ç ã o p a ren te ra l d a reserpina.
A reserpina baixa o limiar convulsivo, o que a co n tra -in d ica nas epilepsias. São tam bém
relatados im potência sexual e ginecom astia c o m o e fe ito s colaterais d o uso da droga.
1-H
Uso Te r a p ê u t ic o

Em dose s pequenas p o d e ser usada c o m o ansiolítico.


Em dose s elevadas é a n tip s ic ó tic o d e ação mais e fic ie n te que a clo rprom azina, p rin c i­
palm ente nos quadros maníacos o nd e haja e xcita çã o p sico m o to ra , p ro d u z in d o rápida sedação.
Ainda em altas dose s p o d e ser e fic a z em casos d e mania resistentes aos dem ais n e u roléptico s.
Todavia, ainda na mania, d e v e -s e levar em conta a facilida de d e inversão d o p ó lo da doença,
muitas vezes dram ática, pois, c o m o já vim os, o fárm aco p ro d u z depressão.
A reserpina é e fe tiv a nos surtos delirantes e alucinatórios, no sp/it e no autism o, nos
estados confusionais asudos, nos quadros agudos d e toxicom ania ou nas form as agudas e subagudas
d e alcoolism o.
A reserpina é dro g a e fic a z para o c o n tro le d o s d istú rb io s d e co m p o rta m e n to secundá­
rios a dano cerebral (síndrom es cerebrais orgânicas).
Seu p e río d o d e "latência” via oral é d e trê s a sete dias.
Em ca rd io lo g ia a droga é utilizada c o m o hipotensor, o que é d e con h e cim e n to geral.
E s p e c ia l id ad es Farm a c ê u t ic a s , A presen taçõ es e P o s o l o g ia

Serpasol
A presentação:
- Caixas co m 20, 4 0 e 2 0 0 co m p rim id o s d e 0,10 mg e 0,25 mg.
- Caixas co m 5 am polas d e 1 ml c o n te n d o 1 mg em cada ml.
Posologia:
- Como ansiolítico: d e 0,20 mg a 0,75 p o r dia.
- Como antipsicótico: A d o se varia d e 1 mg a 10 mg p o r dia re p a rtid o s em trê s tom adas,
sendo a m aior tom ada â n o ite , ao deitar.
- Como sedativo: C o nfo rm e a gravidade d o caso, c o m p le içã o e e sta d o físico d o p a ci­
ente, a d o s e p o d e variar d e 1 mg a 10 mg via intramuscular.

D E R IV A D O S F E N O T IA Z ÍN IC O S
Farm a c o l o g ia e A çõ es

C om o a clo rp ro m a zin a é o c o m p o s to -p a d ra o d o g ru p o e a que mais ações farm a­


c o ló g ic a s apresenta, se r-n o s-á c o n ve n ie n te e stu d é -la mais c o m p le ta e p o s te rio rm e n te . A o
falarm os d e cada o u tro c o m p o s to d e riv a d o fe n o tia z ín ico , p o d e re m o s lim ita r-n o s a ressaltar
suas variações, mais quantitativas, p o r c e rto , que qualitativas, d o c o m p o s to -p a d rã o , o que e q u i­
vale a d iz e r que os d ive rs o s n e u ro lé p tic o s possuem d ife re n te s e s p e c tro s d e ação te ra p ê u tica ,
a saber, alguns possuem destaca da ação c a ta lé p tic a co n q u a n to o u tro s tê m ação p re d o m in a n te ­
m ente sedativa e assim p o r diante.
Tais diferenças induziram LAMBERT e REVOL a classificar os ne u ro lé p tico s, te n d o co m o
p o n to referencial a droga polivalente: a clorprom azina.
A p a rtir da c lo rp ro m a z in a os n e u ro lé p tic o s são d iv id id o s em n e u ro lé p tic o s d e es­
q u e rd a e n e u ro lé p tic o s d e d ire ita , s e n d o c o n s id e ra d o s d e e sq u e rd a os n e u ro lé p tic o s com
ação p re d o m in a n te m e n te se da tiva e q u e a carreta m p o u ca s m a n ife sta çõ e s e x tra p ira m id a is
(NEUROLÉPTICOS SEDATIVOS); e se n d o c o n s id e ra d o s d e d ire ita os n e u ro lé p tic o s d e m arcada
ação a n tip s ic ó tic a q u e to d a v ia in duzem a m u ito s e fe ito s e x tra p ira m id a is (NEUROLÉPTICOS
INCISIVOS).
Assim sendo, acrescentam os que a clorprom azina potência os anestésicos, os barbitúricos
e faz o m esm o com os analgésicos, d e sd e a m orfina até a aspirina. Esta p o te n cia lid a d e dá-se
provavelm ente p o r seu e fe ito ansiolítico, já que a ansiedade m uito co n trib u i para a sensação
subjetiva d e dor.
A clorprom azina é uma droga dep resso ra d o Sistema N e rvo so Central p ro d u z in d o uma
redução na a tividade psíquica, p o ré m sem ação hipnótica , te n d o e fe ito d e re d uzir os estados de
agressividade, e xcita çã o e os quadros maníacos, bem c o m o os quadros p s ic ó tic o s mais variados,
c o m o d e lírio e alucinações, e fe ito que perdura se a adm inistração d o p ro d u to é prolongada.
A clorprom azina p ro d u z , d e p e n d e n d o da d o se e d o te m p o d e uso, e fe ito s colaterais
n eurológicos, c o m o distonias extrapiram idais e síndrom e d e im pregnação parkinsoniana.
A predom inância das ações da clorprom azina é sobre os quadros subcorticais.

14-7
Nos quadros p s ic ó tic o s a clorprom azina torna o pa cie n te mais sociável e calmo. Esta
ação tranqüilizante nas neuroses é o b tid a em doses ainda in ferio res às das psicoses, re d u zin d o a
ansiedade, a tensão e o m e d o nos pacientes, neste últim o caso p o d e n d o a droga ser em pregada
em pequenas dose s com as quais p o d e m anter-se preservada a ativid a d e psíquica su p e rio r d o s
indivíduos, o que já não a c o n te c e quando se em pregam doses altas, p o is aí, norm alm ente, o
indivíduo to rn a -se in d ife re n te e sono len to, sendo intensa a dim inuição da sua ativid a d e m otora.
A clorprom azina norm alm ente inibe os re fle xo s con d icio n a d o s, não o fa z e n d o en tre ­
ta n to com os incondicionados.
No Sistema N ervoso Central a clorprom azina age seletivam ente sobre a form açao reticular
(estrutura d e e xcita çã o d o c ó rte x , cuja inibição leva à tranquilização) e so b re o h ipotála m o em
seu e fe ito depressor, neste últim o dim inuindo a e x cita b ilid a d e d o s ce n tro s sim páticos.
Da mesma maneira que o c o rre com a reserpina e os demais neuroléptico s, a clorprom azina
bloqueia o e ix o h ip o ta lâ m ic o -h ip o fis á rio , induzindo lactação não puerperal, re ta rd o na ejaculação,
am enorréia, ginecom astia, dim inuição da lib id o e dim inuição da liberação d o ACTH (dim inuindo a
função da glândula supra-renal).
N o sistem a lím b ic o (c u jo s c e n tro s p o ssu e m fu n ç õ e s in ib id o ra s das e m o ç õ e s ) a
clorprom azina provavelm ente tem p ap el d e estim ulação e não d e p rim e os ce n tro s resp ira tó rio s
bulbares a nao ser em dose s m uito altas. Todavia, até com baixas do se s d e p rim e os ce ntros
vasom otores.
A clorprom azina tem ação sim paticolítica central e p e rifé rica : sua ação p e rifé ric a reduz,
a bo le ou in verte o e fe ito h ip e rte n sivo d e uma infusão venosa d e adrenalina, o que é d e v id o a sua
ação sobre os re c e p to re s alfa ao nível da p e le , rins, fígado e baço , b lo q u e a n d o -o s e tra ze n d o
vasodilatação com baixa d e resistência periférica. No entanto, em bora uma injeção d e clorprom azina
p ro duza queda d e pressão arterial, o d é b ito cardíaco não diminui e muitas vezes o que se observa
é uma taquicardia d e com pensação. Essa queda d e pressão arterial é pequena em norm ote nsos e
mais acentuada nos hipertensos, algumas ve z e s p o d e n d o levar ao choque. Todavia, co m o uso
p ro lo n g a d o da droga o e fe ito h ip o te n s o r praticam ente desaparece.
Por m ecanism o d e ação central a clorprom azina possui p o te n te ação antiem ética (c o m o
os dem ais n e u ro lé p tico s, b lo q u e a n d o a trigger-zone situada no assoalho d o q u a rto ventrículo).
A inda p o r m ecanismo d e ação central a clorprom azina inibe os soluços d e qualquer
origem e possui pequenas p ro p rie d a d e s anti-histamínicas.
A clorprom azina d e p rim e o c e n tro te rm o rre g u la d o r hip o ta lâ m ico e, em conseqüência,
dese quilib ra a hom oterm ia, p o d e n d o p ro d u z ir pequena queda d e temperatura,- quando isto se
ve rifica o c o rre uma dim inuição d o m etabolism o.
L iso Te r a p ê u t ic o

O uso da clorprom azina é e fica z nos surtos delirantes e alucinatórios d e várias psicoses,
m orm ente a esqu izofrênica . É igualm ente e fic a z nas crises d e e xcita çã o p s ic o m o to ra d e qualquer
etio lo g ia , na irrupção d e có le ra e agressividade, nos estados maníacos, no delirium tremensz em
estados confusionais.
Também é indicada clo rprom azina indicada nos sintom as p ro d u tiv o s d o s p s ic ó tic o s
crô n ic o s e no autism o, fica n d o o p a ciente mais sociável; e quanto mais recentes e intensos forem
to d o s estes sintomas mais acentuado é o e fe ito d o fárm aco.
Todavia, a clorprom azina é m elhor tranqüilizante e sed a tivo que a n tip s ic ó tic o , o c o rre n ­
d o relações d ife re n te s e até inversões qua nto à intensidade dessas p ro p rie d a d e s em o utros
fárm acos d o grupo.
Finalmente, acrescentam os que a clorprom azina é e fe tiv a em d e b e la r náuseas, v ô m ito s e
soluços, p o d e n d o para isso ser em pregada em clínica m édica.
A bso rção , M e t a b o l is m o e E xcreç Ao

A clo rp ro m a zin a é bem a b so rvid a "p e r o s”, via retal ou via parenteral, Seus níveis
plasm áticos máximos são alcançados em cerca d e duas horas e sua vida m édia plasm ática é de
aproxim adam ente seis horas. A droga é m etabolizada no fígado através d e mecanismos oxidativos,
N -oxidação, desm etilação e conjugação. A e xcre çã o dá -se p o r via renal num p e río d o d e duas a
seis semanas após a ingestão.
E f e it o s C o l a t e r a is , To x ic id a d e e C ontra - In d ic a ç Oe s

São e fe ito s colaterais da clorprom azina a sonolência, depressão psíquica, confusão


m ental, hipotensão, sendo que a h ipotensão é p o u c o acentuada nos norm ote nsos e mais acentua­
da em hipertensos e hipotensos, p o d e n d o levar à lipotim ia se o indivíduo está d e ita d o e se c o lo ca
d e p é bruscam ente (hip o te n sã o o rto s tá tic a ). Em casos graves d e hip o te n sã o o tra tam ento deve
ser fe ito co m noradrenalina diluída em soro e gotejada na veia, p o d e n d o haver até necessidade
d e em p re sa r-se os estim ulantes centrais d e sd e a efedrina até o c lo rid ra to d e m e tilfe n id a to (Es­
pecia lid a d e Farmacêutica Ritalina).
Há p o ssib ilid a d e d e reações alérgicas, c o m o fo to ssensibilizaçã o, urticárias e eritem as e
tam bém p o d e o c o rre r irritação gástrica, con stip a çã o intestinal e mais raram ente icterícia, que
seria causada p o r colestase, sem lesão d e parênquim a e que re gride à suspensão da droga. São
raras as p e rtu rb a ç õ e s da crase sangüínea.
A clo rprom azina, a e x e m p lo d e qualquer n e u ro lé p tic o , em d o se variável para cada
indivíduo, p o d e levar a e fe ito s colaterais neu rológicos, tais c o m o as síndromes extrapiram idais,
d o que já nos re fe rim os anteriorm ente. A s reações distõnicas agudas surgem entre o p rim eiro e o
te rc e iro dias d o início da terapia e tendem a desaparecer com a co ntin uid ade d o tratam ento,
p o is os pacientes aumentam sua tolerância ao n e u ro lé p tico . O m esm o a c o n te c e co m a acatisia.
A lé m das reações distõnicas agudas e da acatisia, c o n fo rm e a d o se e a susce ptibilida de
d o p a c ie n te , mais ta rd ia m e n te p o d e surgir a im p re g n a çã o p a rk in s o n ó id e ou m esm o uma
m a n ife s ta ç ã o n e u ro ló g ic a q u e c o n s is te em h ip e rto n ia m uscular associada a o u tro s sinais
parkinsonóides d e acatisia e taquicinesia.
A redução p o s o ló g ic a da droga acom panha-se d o desa parecim ento destas m anifesta­
ções neurológicas desagradáveis e, d e im ediato tais m anifestações, conhecidas p o r síndrom e de
im presnação (síndrom es extrapiram idais) p o d e m ser com batidas com drogas c o m o a prom etazina
(Fenergan), trie x a fe n id il (A rta n e ) ou o b ip e rid e n o (A kin eto n).
Há autores que acreditam que para o b te r-s e e fe ito s te ra p ê u tic o s com os n e u ro lé p tico s
seria p re c is o levar os pacientes à im pregnação e p o s te rio rm e n te re gredir a p o so lo g ia a uma d o se
d e m anutenção p ró xim a , mas não im pregnante. Nós não co m p a rtilh a m o s d e sta o p in iã o e a
expe riência clínica pa re ce dem onstrar-no s que os a n tip sicó tico s são e ficie n te s sem necessidade
d e o pa cie n te e xp e rim e nta r im pregnação e que, quando a im pregnação a co n te ce , isto não passa
d e um a c o n te c im e n to desagradável e indesejável para o pa cie n te e para o m édico.
A clorprom azina está co n tra -in d ica d a na a rte rio scle ro se cerebral e coronariana p e lo
p e rig o d e uma queda acentuada na pressão arterial, o que p o d e ria levar à isquemia. Também está
contra-indicada na insuficiência hepática grave, já que é m etabolizada no fígado; tam bém é co n tra -
indicada nos estados com atosos, na agranulocitose, nas in fe cçõ e s, no parkinsonism o e no uso
co n co m ita n te d e álcool.
São co n tra -in d ica çõ e s relativas a hiperten são ou h ipotensão arterial, bem c o m o o são as
epilepsias p o rq u e a dro g a p o d e baixar o limiar convulsivo.
E s p e c ia l id ad es Farm a c ê u t ic a s , A presen ta çõ es e P o s o l o g ia

A m p lic til

— Frasco d e 20 co m p rim id o s com 25 mg


— Caixa d e 2 0 0 co m p rim id o s com 25 mg
— Frasco d e 2 0 co m p rim id o s com 100 mg
— Caixa d e 2 0 0 co m p rim id o s com 100 mg
— Frasco d e 2 0 ml com solução a 4%, cada gota c o n te n d o 1 mg
Posologia:
— Como ansiolítico: 25 a 150 mg p o r dia
— Como antipsicótico: 3 0 0 a 8 0 0 mg p o r dia
A clo rprom azina nas Urgências Psiquiátricas será estudada no últim o ca p ítu lo d e ste livro

O U T R O S D E R IV A D O S F E N O T IA Z ÍN IC O S
C om o já dissem os, os deriva d o s fenotiazínicos são to d o s qualitativam ente semelhantes
â clorprom azina, que é o c o m p o s to -p a d rã o d o grupo, e p o r isto a estudam os mais detalhadam ente:
estávam os falando ao m esm o te m p o dela e d e to d o s os outros. A s diferenças entre os co m p o sto s
que estudarem os a seguir são basicam ente quantitativas, isto é, uns e stão mais à esquerda (mais
seda tivos) e o u tro s estão à d ire ita (incisivos). P ortanto vam os repassar p o r esses co m p o sto s, os
mais im portantes, ressalvando em cada c o m p o s to apenas o que ele tenha d e peculiar, d e particular,
o que torna tal e stu d o necessariam ente sucinto.
P R O M E T A Z IN A

A p ro m e ta z in a é um a n ti-h ista m ín ico p o te n te , além d e tra n q ü iliz a n te , s e d a tiv o e


p o te n c ia d o r d o s n e u ro lé p tico s d o grupo, e seus e fe ito s servem tam bém para dim inuir o d e s c o n ­
fo rto da im pregnação d o s p ró p rio s neurolépticos d e seu g ru p o e d o s n e u ro lé p tico s d e outros
grupos. Este férm aco possui tam bém p ro p rie d a d e s antiem éticas. Tem seu lugar nas Urgências
Psiquiátricas, em associações com ou tro s fárm acos, mas sobre isso falarem os no últim o capítulo
d e s te livro: Urgências Psiquiátricas.
E s P líC I A L ID A D E S F A R M A C Ê U T I C A S , A P R E S E N T A Ç Õ E S E P O S O L O G I A

Fenergan
A p re s entação:
— Frasco co m 2 0 drágeas d e 25 mg
— Caixas com 25 am polas (2 ml) com 50 mg
— Frasco com 125 ml d e líquido com 5 mg em cada c o lh e r d e ché.
Posologia:
—Como anti-histamínico e antiim pregnante: 1 a 4 drágeas (25 a 100 m g) nas 24 horas, "pe r
os". Em casos mais urgentes aplicar uma am pola intramuscular uma, duas ou até três
vezes ao dia (5 0 a 150 mg)
— Como tranqüilizante e antiemético: 1 a 4 drágeas (25 a 100 m g) nas 24 horas, d e ve n d o
ser m aior a d o s e da n o ite p o is o férm aco p ro vo ca sonolência.

Pr o p e r ic ia z in a

Possui as p ro p rie d a d e s antip sicótica s d o grupo, em bora não seja d o s mais p o te n te s


deliriolíticos e alucinolílicos. Sua p a rticularidad e é uma ação p o te n te qua nto à sociabilid ade dos
pacientes, sua eficácia nos indivíduos agressivos e nos h ip e rcin é tico s p o rta d o re s d e Disfunção
Cerebral Mínima (so b re esse assunto falamos mais detalhadam ente no ca p ítu lo d e s te livro sobre
M edicam e nto s em Psiquiatria Pediátrica).
A pro p e ricia zin a é e fica z nos d istú rb io s d e ca rá te r em geral, ressaltando-se, além d o s já
apontados, uma ação so b re o autism o, negativism o, desinteresse, reações d e có le ra e outros
desajustam entos.

E s p e c ia l id ad es Fa r m a c ê u t ic a s , A presen ta ç õ es e P o s o l o g ia

N euleptil
A p resentação:
— Frasco co m 20 co m p rim id o s d e 10 mg
— Frasco d e 20 ml d e solução a 4% co rre s p o n d e n d o cada gota a 1 mg
Posologia: Iniciar co m dose s pequenas (5 mg) ao dia e aum entar gradualm ente até uma
p o so lo g ia m édia entre 20 e 25 mg p o r dia d iv id id o s entre trê s ou qua tro
tom adas, sendo a m aior tom ada a noturna p o r te r o p ro d u to fo rte p ro p rie ­
d a d e sedativa e p ro v o c a r sonolência. O ajuste p o s o lô g ic o é fe ito p o r
tateam ento.

L e v o m e p r o m a z in a

É um fá rm a co mais p o te n te que a c lo rp ro m a zin a s o b re os e s ta d o s d e e x c ita ç ã o


p s ico m o to ra , e seus e fe ito s colaterais são m enos freqüentes. É fra c o c o m o a n tip s ic ó tic o mas
ó tim o tranqüilizante e sedativo, sendo m uito u tiliz a d o para as insônias d o s p s ic ó tic o s . Em nossa
e xpe riência a insónia p s ic ó tic a responde bem , na maioria d o s casos, ao uso da levom eprom azina.
Entretanto seu uso em n e u ró tico s, quer c o m o tranqüilizante, q u e r c o m o sed a tivo à n o ite para
fa vo re ce r o sono, p o d e dar c e rto em honrosas exce çõ e s, mas já p e rd e m o s alguns pacientes p o r
o te rm o -la p re s c rito ; os n e u ró tico s passam mal e têm um dia seguinte péssim o se utilizarem -se
desta droga, e p o r isto não recom endam os o uso d e levom eprom azina em pa cie n te n e u ró tico ,
sob nenhum p re te x to .
E s p e c ia l id a d e s Fa r m a c ê u t i c a s , A p r e s e n t a ç õ e s e P o s o l o g ia

Neozine
A presentação:
— Frasco com 20 com prim idos a 5 ms
— Frasco com 20 e 2 0 0 co m p rim id o s a 2 5 1713
— Frasco com 20 e 2 0 0 co m p rim id o s a 100 mg
— Caixas d e 5 e 25 am polas (injetá vel) a 25 mg
— Frasco co m 20 ml d e solução a 4%, cada s o ta 1 ms
Posologia: É m uito variável co n fo rm e a sravidade d o caso, a natureza d o sintom a, a
su sce p tib ilid a d e individual, a co m p le içã o física d o p a ciente, seu peso , sua
idade. C om o se da tivo e auxiliar d o sono a d o se p o d e variar entre 10 e 300
ms diários. Em dose s próxim as d e 3 0 0 mg p o r dia funciona tam bém co m o
a n tip s ic ó tic o . Todavia a m aioria dos p sicó tico s, que aliás já tom a o utros
p s ic o tró p ic o s n e u ro lé p tico s, satisfaz-se norm alm ente com uma d o se d e 25
mg ao d e ita r para fa vo re ce r o sono.

T ío r id a z in a

Não é um a n tip s ic ó tic o d e prim eira escolha mas tem alguma indicação nos surtos agudos
e sq u izo frê n ico s e nas form as crônicas p rodutiva s da esquizofrenia. Em pequenas doses p o d e ser
usado c o m o ansiolítico. É e fe tiv o nas d ep ressõ es ag-itadas d e neu rótico s.
E s p e c ia l id a d es Fa rm a c ê u t ic a s , A presen ta çõ es f P o so i o g ia

M e lle ril — 50
A p re se n ta ç ã o :
— V id ro co m 2 0 drágeas d e 50 mg
— V id ro co m 100 dráseas a 100 ms
Posologia:
— Como ansiolítico: 25 mg a 50 mg, nas 24 horas
— Como antipsicótico: 100 ms a 3 0 0 m s, nas 24 horas

T r if l u p r o m a z in a

A triflu p ro m a z in a é m e d ic a çã o e fe tiv a nos e s ta d o s d e e x c ita ç ã o p s ic o m o to ra e


a n tip s ic ó tic o mais p o te n te que a clorprom azina, menos sed a tivo e co m e fe ito s colaterais menos
freqüentes. Pode ser usada ta n to co m o a n tip sicó tico , em doses mais altas, quanto c o m o ansiolítico,
em doses m enores. Todavia não é d o s a n tip s ic ó tic o s mais p o te n te s d o grupo.

E s p e c ia l id ad es Fa r m a c ê u t ic a s , A presen ta çõ es e P o s o l o g ia

Siquil
A p rese nta ção;
— Caixa com 25 am polas (1 m l) com 10 mg para uso injetável
Posologia: Na agitação p sico m o to ra : 10 a 30 mg, via intramuscular.

F l l ie e n a z in a

A flufenazina tem pouca ação sedativa em relação aos demais co m p o s to s fenotiazínicos,


p o ré m é o mais p o te n te d o s a n tip s ic ó tic o s d o g ru p o da clorprom azina.
É m edicação d e prim eira escolha nos surtos delirantes e alucinatórios agudos e delírios
crô n ic o s e nos sintom as p ro d u tiv o s d o s estados p s ic ó tic o s , send o e xc e le n te m edicação no
tratam ento da esquizofrenia.
E s p e c ia l id a d e s F a r m a c ê u t i c a s , A p r e s e n t a ç õ e s e P o s o l o g ia

1. Anatensol
A p re s e ntação-.
— Frasco com 20 drágeas d e 1 mg
2. Anatensol P
A p resen tação :
— Frasco com 2 0 drágeas d e 2,5 mg
3. A n a te n so l-D e p o t
A presentação:
— Caixa com 25 ampolas (injetável) com 1 ml e 25 mg
O b s e rv a çã o :
O A n a te n so l-D e p o t é o Enantato de flufenazina em um veículo d e ó le o d e sésamo,
te n d o o á lco o l b e n zílico c o m o p re se rva tivo , o que o to m a um p ro d u to d e absorção
lenta após injeção intramuscular, ficand o p o rta n to em taxa mais ou m enos uniform e na
circulação sangüínea por, aproxim adam ente, 15 dias, sem necessidade d e outra d o se
nesse intervalo, o que facilita em m uito a subm inistração d o a n tip s ic ó tic o naqueles
pacientes refra tá rio s ao uso regular e c o rre to d e m edicam entos diários. Em nossa
clínica já o usamos m uito, que r em crise e principalm ente no tratam ento d e m anutenção
d e e s q u iz o frê n ic o s e com ó tim o s resultados.
Posologia:
—C om o a n tip sicó tico : 5 a 30 mg diários
—C om o antipsicótico: 1 ampola d e Anatensol-D epot, de 15 em 15 dias

P ip o t ia z in a

/ V v A P IP O T IA Z IN A

Tem um p e río d o d e eficácia rá p id o nos surtos delirantes e alucinatórios, cerca d e três


dias. A p rese nta ação de sin ib id o ra e redutora d o apragm atism o e desinteresse e, em conseqüên­
cia, m elho ra a s o c ia b ilid a d e d o p a cie n te . Suas in d ica çõ e s são sem elhantes às d o s dem ais
n e u ro lé p tico s fe n o tia zín ico s d e direita.
Seus e fe ito s colaterais são: am enorréia, secura d e b o ca , pa lp ita çã o , trem ores, rigidez
muscular, sonolência, inquietação, fadiga, m ovim entos involuntários e reações extrapiram idais.
Seu e m p re g o te ra p ê u tic o d e ve lim itar-se aos surtos e p e río d o s agudos das psicoses e,
tão lo g o m elhorados, os pacientes p o d e m ser m antidos com uma d o se mensal d o Palm itato de
Pipotiazina, uma preparação d e ação prolongada que m encionarem os em seguida.
E s p e c ia l id a d es Fa r m a c ê u t ic a s , A presen ta ç õ es e P o s o l o g ia
P iportil
Ap resen tação :
— Frasco d e 20 co m p rim id o s a 10 mg
Posologia: 10 a 40 mg diários em uma só tom ada
Q bseryaçáo: O p a lm ita to d e pip o tia zin a é uma preparação neu ro lé p tica d e ação p ro ­
longada. Serve para m anutenção d o s pacientes p s ic ó tic o s após o c o n tro ­
le da fase aguda da doença. A via d e adm inistração é intramuscular, todavia
tem a vantagem d e necessitar apenas uma aplicação d e 25 a 100 mg a cada
trinta dias. A especialidade farm acêutica é Piportil L4. A presentações: Piportil
L4 25 mg — Caixa com três am polas e P ip o rtil L4 100 mg — Caixa com uma
ampola. Posologia: 25 a 100 mg em uma única injeção intramuscular, d e 30
em 30 dias.

14-Z
T r i i -l u o p e r a z i n a

A triflu o p e ra zin a é um a n tip s ic õ tic o d e p o tê n cia , e fe ito s e indicação sem elhantes aos
da flufenazina.

E s p e c ia l id a d e s Farm a c ê u t ic a s , A presen ta çõ es e P o s o l o g ia

Stelazine
Apresentação:
— Tubos com 20 com prim idos e embalasens com 2 0 0 com prim idos d e 1 mg, 2 mg ou 5 mg
— V id ro com 2 0 ml (gotas) com 0,5 mg p o r ml
— Caixa co m 5 am polas d e 1 ml com 1 mg
Eosolosia:
— Como ansioiítico: 1 a 3 mg p o r dia
— Como antipsicõtico. 5 a 30 mg p o r dia.

D E R IV A D O T IO X A N IT Ê N IC O

T ío tix e n e

O tio tix e n e quim icam ente é um isôm ero "eis" d o N, N -d im e til-9 -[-3 (4 m etil-1 p ip e ra zin il)
p ro p ilid e n o ] tio x a n te n o - 2 -sulfonam ida.
D ifere d o s fe n o tia zín ico s pela substituição d o n itro g ê n io d o anel central d e uma cadeia
lateral ligada p e lo ca rb o n o e fixa no espaço em form ação estrutural rígida.
O núcleo é a tivad o pela nova função 2-N , N -dim etil-sulfonam ida.

U so T e r a p ê u t ic o

Tem e fic á c ia e in d ica çõ e s a n tip s ic ó tic a s sem elhantes às da triflu o p e ra z in a ou da


flufenazina. É p o rta n to um grande agente te ra p ê u tic o na esquizofrenia. Em pequenas doses funcio­
na c o m o ansiolítico e, à dife re n ça d o s fenotiazínicos, este fárm aco tem igualm ente p ro p rie d a d e s
antidepressivas, o que faz seu uso vantajoso em m uitos casos.
É d e prim eira escolha nas form as d e e squ izofrenia crônica o nd e haja falta d e iniciativa.
Todavia esse fá rm a co é d e fá cil p o d e r d e im pregnação e não raro p ro d u z uma síndrom e
neurodisléptica.
Seus e fe ito s c o la te ra is e c o n tra -in d ic a ç õ e s são p ra tic a m e n te os m esm os d o s
fenotiazínicos.

E s p e c ia l id ad es Fa rm a c ê u t ic a s , A presen ta çõ es e P o s o l o g ia

Navane
Apresentação:
- Frasco d e 2 0 co m p rim id o s d e 2 mg
- Frasco d e 2 0 e 100 co m p rim id o s d e 10 mg
Posologia:
- Na esquizofrenia: 2 0 a 6 0 mg p o r dia
DERIVADOS
BUTIROFENÔNICOS
DERIVADOS
D1FEN1LBUT1LP1PER1DINA

H a l o p e r id o l

Assim c o m o a clo rp ro m a zin a fo i estudada c o m o c o m p o s to -p a d rã o d o s d e riva d o s


fe n o tia z ín ic o s , vam os e s tu d a r o h a lo p e rid o l c o m o o c o m p o s to - p a d r ã o d o s d e riv a d o s
b u tiro fe n ô n ic o s e a seguir falarem os, um a um, d e maneira sucinta, os d e riva d o s b u tiro fe n ô n ico s
o u tros, m ostrand o o que cada qual tem d e peculiar.

Fórmula Química e Farmacologia

A m aior p o tê n cia neu ro lé p tica d o h a lo p e rid o l está associada ao Flúor na p o siçã o "para"
d o anel b e n z e n o c e tô n ic o .
A s b u tirofenon as exercem ação analgésica em altas doses, p o te ncializam a ação h ipnó­
tica d o s b a rb itú ric o s mas não o fazem com a ação analgésica da m orfina.
O h a lo p e rid o l possui e fe ito tranqüilizante e in d u to r d o sono em pacientes agitados,
todavia seu e fe ito sed a tivo é m enor que o da clorprom azina. Também é m enos p o te n te que a
clorprom azina no b lo q u e io à ativação d o s a lfa -re c e p to re s pelas aminas sim paticom im éticas; sua
atividade anticolinérgica é baixa, todavia p o d e causar c o m p ro m e tim e n to da visão. O fárm aco tem
tam bém ação antiem ética.
Ó h a lo p e rid o l tem fraca ação anti-histamínica. Pode levar à hip o te n sã o e à taquicardia
ou p o te n c ia r substâncias depressoras da respiração. Também p o d e baixar o limiar convulsivo.

M e c a n is m o de A cão

Alguns autores acreditam que a ação d o h a lo p e rid o l e das butiro fe n o n a s dá -se a níveis
diencefálicos, talâm icos e m esencefálicos, reduzindo a excitabilidade destes centros nos psicóticos.
Há h ip ó te se d e que as b u tirofenon as estimulam o sistema reticular talâm ico, aum entando assim seu
e fe ito d e p re sso r so b re a substância reticular talam om esencefélica.
Para o u tro s autores as butirofenon as exercem uma ação in ibitó ria d o tônus tím ico p o r
e n to rp e c im e n to da função em otiva e sem influir no p o d e r d e vigília.
A bso rção , D e s t in o e E xcreção

As butiro fe n o n a s são bem absorvidas "p e r os" e via parenteral e são d o ta d a s d e m aior
duração d e ação que os fenotiazínicos: seu nível plasm ático m áxim o a co n te c e em to rn o d e duas
a seis horas após sua ingestão e p o d e perm anecer a lto p o r cerca d e setenta e duas horas, e ainda
níveis d e te c tá v e is d e butirofenon as p o d e m p e rsis tir p o r várias semanas.
A s butirofenon as são m etabolizadas no fígado e excretadas p e lo rim e pela b ile (15%).
A e xcre çã o renal é lenta e na prim eira semana após a ingestão apenas 50% da d o se ingerida terá
sid o eliminada.

E f e it o s C o l a t e r a is , To x ic id a d e e C o ntra - In d i c a ç õ e s

A s b u tirofenon as são drogas norm alm ente bem toleradas e sua to x ic id a d e é m uito baixa
em doses terapêuticas.
Embora estejam indicadas nos quadros maníacos, o m é d ic o d e ve estar a te n to à p o ssib i­
lidade d e inversão d o p ó lo da doe nça para a depressão,
A s butirofenon as estão contra-indicadas em a fe cçõ e s neurológicas m anifestadas p o r
sistemas piram idais e extrapiram idais p o is p o d e m re fo rç a r a contratu ra muscular.
Tais fárm acos devem ser usados com cautela em cardiopatas e d o e n te s renais graves
bem c o m o em d o e n te s senis e a rte rio s c le ró tic o s p o is há nesses d o e n te s p o ssib ilid a d e d e uma
sensibilidade p a rticular às butirofenonas.
Pode haver uma queda na pressão sistólica com ce rta instabilidade d e pulso, em bora a
h ipotensão seja e fe ito colate ral raro.
Não há p e rig o e vid e n te da função hepática ou d e alteração da crase sangüínea e são
raros os fenóm enos cutâneos e alérgicos.
C om o é com um aos n e u ro lé p tico s em doses mais altas e d e p e n d e n d o da suscetibilidade
individual d e cada pa cie n te há os riscos d e im pregnação cujas consideraçõe s e tra tam ento são as
mesmas que falamos quando estudávam os os fenotiazínicos, no ca p ítu lo anterior.
U so T e r a p ê u t ic o

O h a lo p e rid o l é um p o d e ro s o a n tip s ic ó tic o e antiexcitante. É e fic a z via endovenosa nos


estados d e agitação p s ico m o to ra d e to d a e tio lo g ia (agitação catatônica, acessos maníacos, surtos
d elirantes e alucinatórios, form as agudas d e esqu izofrenia , confusõ es orgânicas, agitação de
o lig o frê n ico s, delirium tremensetc.). A indicação e o uso d o ha lo p e rid o l nas Urgências Psiquiátricas
estão no últim o ca p ítu lo d e ste livro que trata d o s atendim entos d e urgência em Psiquiatria.
Os acessos maníacos são reduzidos em poucas horas na agitação p s ic o m o to ra e as
demais m anifestações da mania regridem na prim eira semana d e tratam ento. Por sua eficácia singular
na mania é o n e u ro lé p tic o d e prim eira escolha nos estados maníacos.
A p ó s a remissão sin tom atológica recom enda-se que o pa cie n te contin ue com uma d o se
d e m anutenção p o r um p e río d o d e d o is anos, principalm e nte nos unipolares, estando sem pre o
m é d ico a te n to à p o ssib ilid a d e d e mudança d e p ó lo . Também esse p ro c e d im e n to é indicado na
m anutenção da e sq u izo fre n ia e não é um p ro c e d im e n to a rb itrá rio : estatísticas americanas já
dem onstraram que uma d o se d e m anutenção m antida p o r esse p e río d o evita um m aior núm ero de
recidivas e é ta n to mais e fic ie n te esse recurso se o surto p s ic ó tic o que está sendo acom panhado
fo r o prim eiro, sendo que as chances d e ê x ito ainda continuam sendo grandes qu a n to à remissão
de fin itiva da doença até o te rc e iro surto.
C om o na mania d ispom os d o C arbonato d e Lítio (ver ca p ítu lo d e s te livro), em nossa
clínica só utilizam os essa m anutenção longa com a bu tiro fe n o n a em maníacos unipolares que não
toleram o uso d o lítio.
A m edicação é e fic a z e rápida na atenuação das tendências negativas bem c o m o na
atenuação da agressividade, d o autismo, sendo o ha lo p e rid o l particularm ente e fe tiv o c o m o agente
lítico d e alucinações auditivas.
A droga é e fe tiva nos estados confusionais e c o n fu so -o n írico s e nas m anifestações
agudas e subagudas d o alcoolism o crônico.
As psicoses crónicas tam bém são rapidam ente suprimidas em suas m anifestações psico s-
sensoriais com a redução co rre s p o n d e n te das idéias delirantes, e nos delírio s cró n ic o s d e in te r­
p re ta çã o os resultados muitas vezes são animadores.
O fárm aco é e fe tiv o no c o n tro le das m anifestações agressivas e e x c ito m o triz e s nos
fenôm enos psicossensoriais e na a tividade delirante.

i^r>
Das form as esqu izofrênica s a paranóide é a que dá m elhores respostas ao e m prego da
droga.
Também os d istú rb io s d o c o m p o rta m e n to e d o caráter, bem c o m o nas distim ias e p ilé p ­
ticas a droga é e fic a z , sendo tam bém bons os resultados quando se usa o fárm aco nas psicoses
e p ilé p tica s ou nas alteraçõe s d e c o m p o rta m e n to d o s olig o frê n ico s.
Devem os considerar que o n e u ro lé p tic o é linha auxiliar, indispensável p o r c e rto , mas
linha auxiliar no tra ta m e n to das psicoses. O mais im p o rta n te sem dúvida é a b o a relação te ra p ê u ­
tica m é d ic o -p a cie n te . A p sico te ra p ia fe ita co m d e d ica çã o é a prim eira causa d e ê x ito no trata­
m ento das psicoses.
Todavia nem sem pre as coisas d ã o c e rto e a tentativa p sic o te rá p ic a subsidiada p o r um
em prego c o rre to da m edicação muitas vezes resulta em m alogro terapêutico-, o pa cie n te não
m elhora, p io ra , cro n ifica , in c o rp o ra d e fe ito s . A relação m é d ic o -p a c ie n te -fã rm a c o não é d e p ro g ­
n ó s tic o m atem ático, mas é c e rto que sem pre vale a pena te n ta r e é igualm ente c e rto que muitas
vitó ria s form id áveis são conseguidas.
E s p e c ia i id a d e s Farm a c ê u t ic a s , A p r e s e n ia ç ô e s e P o s o l o g ia

Haldol
A presentação:
— Embalagens com 2 0 e 2 0 0 co m p rim id o s d e 1 mg e 5 mg
— Frasco c o n ta -g o ta s d e 20 ml com 2 mg p o r ml (2 0 gotas)
— Caixa com 25 ampolas d e 1 ml com 5 mg

Posologia:
— Nos surtos psicóticos e no tratamento iniciai sintomático: 5 a 15 mg p o r dia.
— Nas manutenções (dose média): 3 a 5 mg p o r dia.
A p o so lo g ia nos casos d e urgência será vista no ca p ítu lo Urgências Psiquiátricas, o últim o
d e ste livro. A p oso log ia infantil tam bém será vista mais adiante no capítulo Tratam ento em Psiquiatria
Pediátrica, assim c o m o a p o so lo g ia na senilidade tam bém será vista daqui a p o u c o neste livro no
ca p ítu lo Tratam ento em Psiquiatria G eriátrica.

T r i i -l l i p l r i d o l

O triflu p e rid o l é um fárm aco b u tiro fe n ô n ic o d e riva d o d o h a lo p e rid o l, o b tid o com a


triflu o ra ç ã o d o h a lo p e rid o l, o que fe z o triflu p e rid o l uma droga duas vezes mais p o te n te que o
haloperid ol.
O triflu p e rid o l é um fárm aco e fe tiv o nas form as esqu izofrênica s em que predom ina a
apatia e o autism o, p ro d u z in d o a dissolução da apatia e ruptura d o autism o, tra z e n d o m o d ifica ­
ções na inércia e na indiferença, liberando a iniciativa p s ic o m o to ra e re d u zin d o os maneirismos e
estereotipias, m esm o em pacientes que já foram subm etidos a o u tro s tratam entos, inclusive com
o h a loperid ol.
Da mesma form a é mais e fe tiv o que o h a lo p e rid o l nas form as sim ples e h eb efrênica da
esquizofrenia, send o d e valor id ê n tic o a seu p re cu rso r nas form as e sq u izofrênica s paranóides.
O triflu p e rid o l é d ro g a e fic a z nos d e lírio s paranóicos e nas im pulsões violentas ou
agitações catatónicas. É tam bém e fe tiv o nos surtos delirantes e alucinatórios e nos delírio s e
alucinações das psicoses crónicas. Também é e fica z no negativism o.
O triflu p e rid o l não tra z e fe ito s secundários d e h ipotensão ou sedação em pacientes
crônicos.
E s p e c ia l id ad es Farm a c ê u t ic a s , A presen taçõ es e P o s o l o g ia

T rip e rid o l
A presentação;
— Embalagens com 30 e 250 co m prim ido s d e 0,5 mg
— Frasco co n ta -g o ta s d e 15 ml com 1 ms p o r ml (2 0 gotas)
— Caixa co m 25 am polas d e 1 ml com 2,5 mg
Posologia.-
— Nos surtos psicóticos e no tratamento inicial sintomático: 2 a 10 mg p o r dia.
— Dose média de manutenção: 2 a 4 mg p o r dia ^.
D r o p e r id o l
É um n e u ro lé p tic o b u tiro fe n ô n ic o não u tiliza d o em psiquiatria e sim em anestesiologia,
numa técnica chamada neuroleptoanalsesia.
A p rese nta e fe ito p o te n te e d e curta duração, e d o s e entre 5 e 2 0 mg p ro d u z um estado
d e tranqüilidade; a ansiedade desaparece, os m ovim entos voluntários reduzem -se ao mínimo ou
desaparecem durante o período de curta duração da drosa.
E s p e c ia l id a d e s Farm a c ê u t ic a s , A presen taçõ es e P o s o l o g ia

D ro p e rid o l
Apresentação:
— Caixa com 25 frascos-am polas d e 10 ml com 2,5 m g /m l
P osologia: Não é pra tica m e n te u tiliz a d o em psiquiatria, to d a via p o d e m o s cita r que
eventualm ente 2 am polas (5 m g) associadas co m Fentanil (1 am pola) p o d e m
ser um grande recurso em agitações p s ico m o to ra s d e d ifíc il co n tro le .

D E R IV A D O S D1FEN1LBLIT1LP1PER1D1NA

São substâncias neurolépticas orais d e ação prolongada, relacionadas quim icam ente com
as butirofenonas; nesse g ru p o d o s d ife n ilb u tilp ip e rid ín ico s, esta ação fo i possível pela triflu o ra çã o
d o s anéis benzênicos. Assim, foram u tiliza d o s o Pim ozide e o Penfluridol.

P lM O Z ID E
Este fárm aco apresenta um antagonism o se le tiv o à dopam ina e com bina uma ação
n e u roléptica prolo ngada com pequena incidência d e to xicid a d e .
O p im o z id e te m p o te n te s p ro p rie d a d e s a n tip sicótica s espe cífica s, p o u c o s e fe ito s
colaterais extrapiram idais e é praticam ente d e s titu íd o d e p ro p rie d a d e s hipnosedativas.
Seu e fe ito te ra p ê u tic o sobre as alucinações e as idéias delirantes é sem elhante ao de
o u tro s n e u ro lé p tico s p o te n te s , to d avia não é e fe tiv o em p s ic ó tic o s com crise aguda e grande
c o m p o rta m e n to ansioso. Sua indicação nesses casos se restringe ao tra ta m e n to d e manutenção
das psicoses o nd e não haja mais necessidade d e n e u ro lé p tic o com ação sedativa.
Pode ser co n sid e ra d o c o m o n e u ro lé p tic o p o te n te e e s p e c ífic o com ação alucinolítica e
antidelirante, sendo que os pacientes hebefrênicos ou esqu izofrênico s inativos mais jovens parecem
b e n e ficia r-se d e m o d o p a rticular co m essa m edicação que lhes p e rm ite a d o ta r ou reassumir
atividades pro d u tiva s e educacionais.
O paciente tenso, agitado ou agressivo não responde bem a esta m edicação, que também
não está indicada no tra tam ento da depressão.
É uma m edicação basicam ente "ressocializante".
Raramente é necessário o uso d e antiparkinsoniano durante o e m p re g o d e p im o z id e
dada sua pou ca incidência d e e fe ito s extrapiram idais.
E s p e c ia l id a d es Fa rm a c ê u t ic a s , A presen ta ç õ es e P o s o l o g ia

O rap
Apresentação-.
— Frasco co m 2 0 co m p rim id o s d e 1 mg
— Frasco co m 10 e 50 co m p rim id o s d e 4 mg
Poso lo g ia : É variável c o n fo rm e a gravidade da doença e p o d e ir d e 2 a 8 mg diários em
uma só d o se pela manhã p o is sua ação oral apresenta uma duração d e 24
horas.

P e n f l u r id o l
ü p e n flu rid o l fo i sin te tiza d o da mesma maneira que o p im o z id e e é igualm ente um
d e riv a d o d ife n ilb u tilp ip e rid ín ic o .
1^7
O p e n flu rid o l quim icam ente é O: 4 -(c lo ro -a lfa , alfa, alfa, - triflu o ro m to lil) 1 [4,4 b is(p
fiu o ro fe n il) b u til]4 p ip e rid in o l.
Sua estrutura química é.

D I F E N IL B U T IL P IP E R ID IN A S

Farm a c o l o g ia

O p e n flu rid o l é uma amina te rciá ria d a sé rie d ifen ilb u tilp ip erid in a , seu m o d e lo b á s ic o é o
p im o z id e e é um p o t e n t e n e u ro lé p tic o , s e n d o raro q u e p r o v o q u e se d a ç ã o .
Em cobaias induz catalepsia, inibe a busca cond icionada d e alim entos e é um antagonista
da anfetam ina na e xcita b ilid a d e p ro vo ca d a p o r essa droga. O p õ e -s e tam bém aos e fe ito s da
apom orfina. Também em cobaias inibe respostas d e c o m p o rta m e n to con d icio n a d o .
A bso rção , M e t a b o l is m o e E xcreção

A droga é bem abso rvida "pe r os” e sua ação após a adm inistração oral perdura c in c o a
sete dias, isto d e v id o â sua lenta m etabolização. A m edicação é norm alm ente bem to le ra d a e tem
seus e fe ito s através da ação d ire ta da m olécula da sustância ativa no m eio sangüíneo. O p e n flu rid o l
é lentam ente elim inado em form a d e m e ta b ó lito s p e lo rim.
To x ic id a d e e E f e it o s C o l a t e r a is

Tam bém aqui o a p a re c im e n to d e sintom as ex trapiram id ais é fr e q ü e n te p o ré m p a r e c e


m en os in c id e n te e mais a te n u a d o q u e nos p o te n te s fe n o tio z ín ic o s ou b u liro fe n ô n ic o s e e sse s
e fe ito s são mais com uns em dose s elevadas.
O utros sintomas colate rais que p o d e m aparecer são insônia, fadiga, agitação ou tre m o r
muscular, rig id e z muscular, falta d e expressão facial e parkinsonism o m edicam entoso.
O s e fe ito s tó x ic o s agudos em dose s te ra p ê u tica s são raros. Os e fe ito s co late rais
desagradáveis p o d e m ser d e b e la d o s com a sim ples retirada da m edicação.
São tam bém re fe rid o s cefaléia, enjôo, vô m ito s e fix id e z d o olhar. Não se verificam
fenôm enos neurod islépticos.
Os e fe ito s n e u rológicos secundários p o d e m ser e ficie n te m e n te c o m b a tid o s (m anten­
d o -s e a m edicação) co m um a n tico linérgico central d e ação prolongada, o d e x e tim id e (Especia­
lidade Farmacêutica: Trem blex) na d o se única d e 0,5 a 0,75 mg “p e r os” cada quarenta e o ito horas,
ou m esm o com os antiparkinsonianos comuns.
Em alguns casos o fárm aco p o d e apresentar c o m o e fe ito co late ral uma acatisia d esd e
discre ta até severa. Nesse caso recom enda-se a in te rru p çã o da m edicação.

U so Te r a p ê u t ic o

O p e n flu rid o l é a droga d e escolha no tra ta m e n to d e m anutenção d e p s ic ó tic o s que


respondem à terapia p o r n e u ro lé p tico s, à e xce ç ã o daqueles que apresentam excessiva asitação
psicomotora.
É uma droga particularm en te e fe tiv a no que tange à integração social d o p a ciente, sem
interesse p e lo m undo e p e lo trabalho, increm entando a capacitação laboraliva d o sujeito.
A droga possui uma atuação satisfatória sobre os estados d e desagregação, in coerên­
cia, inatividade, autism o e atimormia.
É útil d iz e r que o p e n flu rid o l tem , po is, ação m uito sem elhante à d o p im o z id e e atua
tanto co n tra sintomas p ro d u tiv o s quanto negativos d e esquizofrenia. Todavia é d e s titu íd o de
e fe ito hipnosse dativo e não é e fica z em casos d e agressividade bem c o m o não tem e fe ito sobre
a insônia p sicó tica . .
É basicam ente uma m edicação "ressocializante" na esquizofrenia.
E s p e c ia l id ad es Fa rm a c ê u t ic a s , A presen ta çõ es e P o s o l o g ia

Semap
A presentação:
— Estojo com 6 co m p rim id o s d e 2 0 mg.
Posologia; Com um ente é o bastante uma p o so lo g ia d e 2 0 mg uma ve z p o r semana em
uma d o se única dada pela manhã. Eventualm ente, em casos mais severos, a
d o s e semanal e única p o d e ser m aior e chegar até os 40 mg.

O l a n z a p in a e C l o z a p in a

Há uma relação estrutural entre estes d o is novos antip sicó tico s. A clo zapina é um d e ri­
v a d o da d ib e n zo d ia ze p in a e a olanzapina é da classe d o s tie n o b e n zo d ia ze p ín ico s. A m olécula da
olanzapina apresenta um anel tieno , no lugar d o anel b e n z o da clozapina.
A m b o s apresentam afinidade para os re c e p to re s dopam inérgicos, serotonin érgicos,
adrenérgicos, histam inérgicos e m uscarínico d o s neurotransm issores.
Indicações: Sintomas produtivos e negativos das psicoses. Esquizofrenias resistentes a
o utros a n tip sicó tico s.
E s p e c ia l id a d e s Fa rm a c ê u t ic a s , A presen ta çõ es e P o s o l o g ia

Z yp re xa (olanzapina)
Leponex (cloza pina )
A presentação:
Leponex
— Caixas com 2 0 co m p rim id o s, sulcados, d e 25 mg
— Caixas com 30 co m prim ido s, sulcados, d e 100 mg
Z yprexa
— Caixas com 14 e 28 co m p rim id o s d e 5 mg
— Caixas co m 14, 28 e 56 co m p rim id o s d e 10 mg
Posologia:
Leponex
Início: 12,5 a 25 mg no 1o dia. A um entos progressivos até a d o s e m édia ideal: 2 0 0 a 4 0 0
mg p o r dia
Ziprexa
Início: 10 mg após o desjejum
M anutenção: 5 a 20 mg ao dia
SULPIRIDE

O sulpirid e é um p sico fá rm a co em pregado largamente há diversos anos. Vamos estudá-


lo basicam ente so b re seus asp e cto s fa rm acológicos e tera pêutico s.

Físico - Q u í m i c a
O sulpiride é uma sulfonam ida com c a d e ia pirolidínica, sendo quim icam ente o N (e til-1 -
p irro lid in il-2 ) m e til-m e to x i-2 -s u lfa m o il-5 benzamida. Por sua estrutura quím ica d ife re substancial­
m ente d e outras famílias d e p s ic o tró p ic o s . Sua fórm ula química é:

CO------- NH-

-0CH,
ch2

H2NO2S
ch3
SULPIRIDE
O sulpiride é um p ó branco, seco, m icrocristalino, in o d o ro , solúvel na água e no á cid o e
insolúvel no á lco o l e tílic o e m etílico.
Fa r m a c o l o g ia

O sulpiride em uma d o se d e 30 a 35 mg via intramuscular p o r algumas semanas p ro d u z


em m acacos uma série d e m o d ifica çõ e s com porta m e nta is e tímicas sem elhantes às p roduzidas
pela mesma droga no ser humano. Com ações que p o r vezes lembram os tim o lé p tic o s e outras
vezes os n e u ro lé p tico s, com o, p o r exem plo, sedação sem dim inuição da vigilância e com aumen­
to d e reação aos estím ulos e x te rn o s — às vezes com aum ento da agressividade — to d avia com
redução da inibição d e origem ansiosa, não agrava os estados e p ilé p tic o s , não preju dica a capa­
cid ade mnêmica e não leva à d e p endên cia física ou psíquica.
Em doses mais elevadas, próxim as ès doses tóxicas, o sulpiride determ ina e fe ito d o tip o
c a ta lé p tic o em cobaias.
A droga não induz mudança significativa na eletro g ê n e se c o rtic a l e su b co rtica l e igual­
m ente não apresenta ativid a d e analgésica nem m o d ifica a narcose barbitúrica.
M esm o em dose s elevadas não apresenta a tividade anticonvulsivante na cobaia. Todavia
reduz a fase inicial d e h ip e r-re a tivid a d e m o to ra da m etanfetam ina. A droga apresenta uma grande
atividade antiem ética estim ada em c e n to e cinqüenta vezes su p e rio r à ativid a d e antiem ética da
clorprom azina e tal a tividade é d e origem central.
A nível d o tra to gastrintestinal a substância possui interessante p ro p rie d a d e anti-ulcerosa
e na norm alização d o s d istú rb io s d e m o tilid a d e d o tra to gastrintestinal, o que lhe c o n fe re uma
aplicação especial em clínica m édica, gastroenterolo gia e m edicina psicossom ática no tra tam ento
da úlcera p é p tic a , na síndrom e d o c ó lo n irritável e na re to c o lite ulcerativa.
O sulpiride não dem onstra e fe ito s sobre o sistema cardiovascular m esm o em doses altas
e superiores àquelas d e seu e m prego te ra p ê u tico .
O sulpiride, c o m o dissem os, p o r seu e s p e c tro d e ação co lo c a -s e entre os n e u ro lé p tico s
e os tim o lé p tico s.
/55
Das cin co características clássicas d e scritas p o r DELAY e DENIKER e que delineiam um
n e u ro lé p tic o , quais sejam, ação antip sicó tica , e fe ito su b co rtica l, criação d e um esta d o d e in d ife ­
rença p s ic o m o to ra e eficácia im ediata nos e stados d e agitação e e xcita çã o , o sulpiride som ente
possui a prim eira dessas características, ou seja, ação antipsicótica.
A inda d ife re n te m e n te d o s n e u ro lé p tico s que d ep rim em a vigilância, o sulpiride p o d e
ser co n sid e ra d o uma d ro sa capaz d e ativar, ou m elhor, d e regular a vigilância. E im portante consi­
derar-se que o sulpiride não facilita a insurgência, no curso d o tratam ento, d e episó d io s depressivos,
possu ind o na ve rdade uma ação estim ulante so b re o humor, um e fe ito d e tip o p s ic o tô n ic o .
A ação psicofarm acológica da droga é a d e um desinibidor sobre o humor e a afetividade e
em resultado disso "perm ite a reintegração d o d o e n te na realidade da qual a doença seria uma fuga”.
M u ito se tem d iscu tid o sobre uma ação tim oanaléptica d o sulpiride. Na verdade o fárm aco
não possui, p ro p ria m e n te , uma ação antidepressiva prim ária d o s tim o a lé p tic o s co rn o os inibidores
da m onoam inoxidase ou os tricíclico s. Seus e fe ito s tím icos seriam secundários à ação desinibidora
que o fárm aco produz,- o e fe ito p o s itiv o que o sulpiride e xe rce so b re o hum or é mais d o tip o
p s ic o tô n ic o que d o tip o tim oanaléptico .
É tam bém im p o rta n te ressaltar sua eficácia ante a ansiedade reativa à depressã o e sobre
a angústia som atizada, sua ação favorável sobre os sintom as som áticos das neuroses, uma espécie
d e ação harm onizadora psicossom ática. São notáveis seus e fe ito s antiulcerosos, antiem éticos,
antive rtig inoso s e outros.
V o lta n d o à questão d o enquadram ento d o sulpiride qua nto à sua ação farm acológica,
tem o s d e re conhe cer o seu p o lip s ic o tro p is m o : tem ação a n tip sicó tica (d e lirio lític a e alucinolítica),
tem ação ativadora (reguladora) da vigilância, tem ação d e sinibido ra sobre o hum or e a a fe tivid a d e
e, em sua ação tim orreguladora, acarreta indireta ação ansiolítica e ainda uma ação d e harm onizador
psicossom ático.
M e c a n is m o de Ação
O sulpiride tem uma ação sobre os neurônios catecolam inérgicos d o núcleo tú b e ro -
infundibular, o que determ ina uma inibição da ação estim ulante da dopam ina so b re a síntese d o
fa to r in ib id o r da pro la ctin a , tra z e n d o uma d e sco n e xã o fa rm acológica d o e ix o h ip o ta lâ m ico
h ip o fis á rio com secreção d e prola ctina (p ro v o c a n d o galactorréia) e um b lo q u e io da secreção
d o s horm ônios hipotalâm icos, levando conseqüen tem ente a uma turgescência mamária e in te rru p ­
ção d o c ic lo m enstrual na m ulher e, no hom em , p ro d u z in d o ginecom astia, alteração da lib id o e
im potência.
O su lp irid e e o u tro s n e u ro lé p tico s têm a p ro p rie d a d e d e in te rfe rir co m a dopam ina a
níveis re ce p to ria is, com supressão d o e fe ito in ib id o r d e dopam ina sobre a secreção d e prolactina.
Em seguida a tal b lo q u e io d o s re c e p to re s p ó s-s in á p tic o s dop am inérgicos é possível que haja uma
m enor u tilizaçã o da dopam ina na neurotransmissão.
O sulpirid e provavelm ente determ ina um aum ento da síntese d e dopam ina a nível dos
núcleos da base, o que explica ria a pouca incidência d e e fe ito s extrapiram idais.
O b lo q u e io d o s re c e p to re s dop am inérgicos h ip o ta lâ m ico -tu b e ra is não co n d u z ao in­
cre m e n to na biossíntese d e dopam ina, o nd e o e fe ito h ip e rp ro la ctin iza n te p o d e m anifestar-se.
C oncluindo e levando em co n ta que esta dissociação tra z escassa freqüência d e e fe ito s
extrapiram idais e freqüência m uito elevada d e e fe ito s e n d ócrinos, p o d e m o s enquadrar na p e c u ­
liaridade d o m ecanism o d e ação d o sulpiride a ação a nível d o Sistema N e rvo so Central.
A nível d o Sistema N e rvo so Central uma subm inistração p o r b reve, m é d io e lo ngo p ra ­
zos da droga, em dose s variáveis, tem p e rm itid o p e rc e b e r-s e ao nível d o s neurônios d o e x tra to
p ro fu n d o d o c ó rte x algumas alterações núcleo-citoplasm áticas (vacuolizaçã o d o núcleo co m fina
d ispersão d o re tícu lo cro m á tico , m oderada hipocrom ia e dism o rfia da membrana). Essas m o d ifi­
cações são mais acentuadas na sede talâmica.
À luz dessas in d ica çõ e s h is to p a to ló g ic a s o su lp irid e p a re c e e star n o g ru p o d o s
p sico fá rm a co s co m ação neuronal profunda.
A bso rcào , D e s t in o e E xcreção

O sulpirid e adm inistrado "p e r os" é bem a b s o rv id o no tra to gastrintestinal e enco ntra-se
no sangue cerca d e trin ta a sessenta m inutos após sua ingestão, sendo que 40% da substância
en co n tra -se ligada à albumina, principalm e nte , e, em m enor quantidade, ligada ã alfaglobulina,
betaglobulina, gam aglobulina e fibrinogênio.
A co n ce n tra çã o sérica máxima é alcançada num te m p o aproxim adam ente d e três horas
e o "h a lf-tim e ” é d e cerca d e seis horas. Tanto após a adm inistração oral qua nto parenteral a droga
é co m p le m e n te eliminada d o organism o em cerca d e noventa e seis horas.
O nível s é ric o d e s u lp irid e e le v a -s e d e m aneira mais rá p id a a p ó s a d m in istra çã o
intramuscular ou endovenosa d o que pela via oral e a taxa sérica é uma função linear da d o se que
fo r subministrada.
Estudos sobre o m eta bolism o d o sulpiride foram fe ito s com ca rb o n o m arcado na c o ­
baia e p o d e -s e no ta r escassa atividade radiotiva ao nível d o c e re b e lo e da m edula espinhal en­
qu a n to uma ra d io ativid ade elevada fo i encontrada em nível da hipófise.
A p ó s sua adm inistração oral o sulpiride é e x c re ta d o pelas vias biliares na form a de
m e ta b ó lito s, e apó s adm inistração parenteral grande p a rte da droga é excretada p e lo rim numa
form a prevalentem ente im odificada; cerca d e 16% da droga é eliminada pelas fe ze s tam bém numa
form a im odificada.
To x ic id a d e e E f e it o s C o l a t e r a is

O sulpiride é uma droga norm alm ente bem to le ra d a e tem um e s p e c tro te ra p ê u tic o
extrem am ente am plo. Em do se s terapêuticas o m edicam ento não tra z p raticam ente e fe ito s da­
nosos sobre os diversos órgãos e aparelhos.
Os exames laboratoriais de rotina m ostram -se normais m esmo após longo uso terapêutico.
Não se notam d istú rb io s d o aparelho gastrintestinal (inclusive há notável m elhora clínica nos p a ci­
entes p o rta d o re s d e g astrite e úlcera p é p tic a gastroduodenal no que tange à sintom atologia).
O sulpiride nao tem ação co la te ra l conhecida sobre o aparelho cardiovascular nem tem
ação im p o rta n te qua nto ao Sistema N e rvo so A u tô n o m o : apenas em doses elevadas aparece uma
ação adrenolítica.
A m edicação não tem atividade analgésica, anticonvulsivante ou convulsivante, em bora
sua utilização, q ue r curta, q ue r p o r longo p ra zo , p ro v o q u e uma le ntificação no ritm o d e fu n d o d o
EEG, todavia sem p ro d u çã o d e elem entos disrítm icos ou paroxísticos.
Os e fe ito s extrapiram idais da droga são p o u c o freq üentes e geralm ente d is c re to s e
norm alm ente quando aparecem são neutralizados p o r um antiparkinsoniano d e uso comum.
Pode aparecer uma síndrom e ansiosa após a adm inistração d o fárm aco e que se acredita
seja d e v id o a seu e fe ito desinibidor. Nesse caso o diazepam p o d e ser a p lica d o para d e b e la r ou
m inorar esse e fe ito colateral.
Todavia é observada em cerca d e 50% d o s casos uma síndrom e caracterizada essenci­
alm ente p o r galactorréia, am enorréia e turgescência mamária, principalm e nte em mulheres em
p e río d o fé rtil, e, na mesma porcentage m , nos indivíduos d o sexo m asculino aparece galactorréia,
dim inuição da lib id o , im potência e ginecom astia. Estes são e fe ito s e n d ó crin o s d o sulpirid e que
in te rfe re m no e ix o h ip o ta lâ m ic o -h ip o fis a ■e b lo q u e ia m a se cre çã o d e alguns h o rm ô n io s
hipotalâm icos, p e rtu rb a n d o o e ixo h ip o tá la m o -h ip ó fise -m a m a -g ô n a d a , fa cilita n d o a secreção de
prolactina,^ com o aparecim ento d e galactorréia.
É interessante d iz e r que cerca d e uma semana apòs interrom p ida a m edicação norm al­
m ente esses e fe ito s regridem e cessam, m esmo após uso p ro lo n g a d o d o fárm aco.

C o ntra - In d i c a c õ e s

O sulpiride está c o n tra -in d ic a d o nos estados d e agitação p sic o m o to ra e na síndrome


ansiosa pura, bem c o m o nos p o rta d o re s d e neurose d e angústia.
O fárm aco tam bém está c o n tra -in d ic a d o na m elancolia e na mania e, p o rta n to , é droga
que não se utiliza na Psicose M aníaco-Depressiva, na m elancolia d e involução e seus equivalentes.
Seu uso está co n tra -in d ic a d o na gravidez, em pacientes p o rta d o re s d e m astopatia ma­
ligna e nos d o e n te s d e fe o cro m o cito m a .
A m edicação p o d e ser usada em glaucom atosos.
U so Te r a p ê u t ic o

O sulpiride está indicado:


1. Na p s ic o s e e s q u iz o frê n ic a , o n d e te m uma ação m u ito rá p id a e e fic a z s o b re a
sintom atologia p ro d u tiva (alucinações, idéias delirantes, autism o). O fárm aco carac­
te riza -se s o b re tu d o p o r um p o te n te p o d e r antiautístico e desinibido r, c o m o tam bém
tem notável eficácia sobre os com p o n e n te s dep ressivos desses quadros p sicó tico s.
Também é e fic a z a ação d o su lp irid e so b re a p a rte negativa da sin to m a to lo g ia
e sq u izofrênica , a saber: atim orm ia, apragm atism o, negativism o, o nd e o pa cie n te p e r­
d e aquele e s p e c tro "de svitalizado" e ressurge a possib ilid a d e d o diálogo. A droga
tem e fe ito p o s itiv o sobre as esferas afetiva e vo litiva d o s pacientes, tra z e n d o bons
resultados no b lo q u e io m o to r c o m p le to em pacientes ca tatônicos, sendo que seus
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m elhores resultado s d ã o -s e nas form as h e b e frê n ic a e h e b e fre n o -c a ta tô n ic a da
esquizofrenia.
2. Nas psicoses delirantes asudas e interm itentes: O sulpiride m ostra eficácia sobre a
p e rc e p ç ã o , intuição e o hum or delirantes. É d e eficácia notável nos surtos delirantes
p o r sua ação d e lirio lítica , fa cilita n d o tam bém o m elhoram ento tím ico d o s co m p o n e n ­
tes dep ressivos desses quadros.
3. Nos e stados confusionais: O sulpirid e é e fica z, d e ação rápida em to d o s os vários
quadros clínicos o nd e haja c o m p ro m e tim e n to d o esta d o d e consciência. Sua eficácia
nesses estados d e v e -s e à sua ação estim ulante, ou m elhor, reguladora sobre a vigilân­
cia. N orm alm ente o uso da droga nesses casos suscita uma reorganição d o e sta d o d e
d ese struturação da consciência com harm onização e reintegração freqüentem ente
rápida da personalidade.
4. Na p sicose a lco ó lica aguda e no alcoolism o crô n ico : O sulpiride é e fic a z na psicose
a lco ó lica aguda, sua ação é decisiva na form a confusional d o tip o e s tu p o ro s o -a p á ti-
c o (ação d e regulação — estím ulo sobre a vigilância); quando associado ao diazepam
apresenta um im p o rta n te e fe ito p re ve n tiv o na síndrom e d e abstinência alcoólica.
5. Nas psicoses delirantes crônicas não -esquizofrênicas: Nessas síndrom es o fárm aco
possui uma d iscre ta eficácia so b re o autom atism o m ental, tem a tividade alucinolítica
e uma ação b e n é fic a seja so b re a a fe tiv id a d e d e base (h o lo tim ia ) seja so b re a
a fe tiv id a d e elaborada (catatim ia).
6. N o ca rá te r e p ilé tic o : O sulpiride revela-se m uito e fic a z em alterar o caráter dos
e p ilé tico s: a perseveração, a p ro lixid a d e , a viscosida de, a distim ia, o d e lírio e p ilé p ti­
c o e o e sta d o crepuscular são to d o s favoravelm ente influenciados pela ação d e ste
fárm aco, mas é p re c is o ressaltar que o sulpiride não influencia o d e c u rs o clínico da
epilepsia como, por exemplo, a periodicidade das crises, o tipo de crise etc.
7. Na anorexia psicogênica: O sulpiride estabiliza a a fe tivid a d e , a e m o tivid a d e e a vo n ­
ta d e d o p a ciente, fa cilita n d o a retom ada d e seu a p e tite fisio ló g ico . Também a ação
antiem ética d o p ro d u to é d e considerável ajuda nesta p a to lo g ia o n d e náuseas e v ô ­
m itos são queixas freqüentes.
8. Nas síndrom es depressivas: O sulpiride é e fica z nas síndrom es depressivas reativas,
nas d ep ressõ es neuróticas, na depressã o sintom ática d e um esta d o e s q u iz o frê n ic o e
nos equivalentes dep ressivos psicossom áticos. A p re se n ta uma d iscre ta m elhora na
neurose depressiva. Em bora esteja c o n tra -in d ic a d o nas form as ansiosas puras, o
fárm aco é e fica z na ansiedade secundária â depressã o (d e pressão ansiosa).
9. Em o u tro s estados m ó rb id o s psiquiátricos: O sulpiride é m uito e fic a z na ansiedade
d o s pacientes psicastênicos, nos quais sua ação ansiolítica m anifesta-se através de
um aum ento da vigilância, da segurança e d o a u to c o n tro le , e, o que é im portante, ao
c o n trá rio d o s ansiolíticos habituais, o sulpiride não frustra e sim aumenta a vigilância e
não acentua o e sta d o d e hip o to n ia d o p a ciente psicastênico.
Há tam bém bons resultados com o uso d e sulpiride na síndrom e hipocondríaca inserida
em um c o n te x to n e u ró tic o ou p s ic ó tic o e nos d istú rb io s c e n e s to p á tic o -h ip o c o n d rí-
acos d o s to xic o fílic o s .
O sulpiride apresenta resultados p re cá rio s nas neuroses obsessiva e histérica mas tem
ação favorável em sintomas fó b ic o s .
10. Em M edicina Psicossom ática: O sulpiride não é um va g o lítico nem sim p a tico lítico , sua
ação reguladora d o e q u ilíb rio neu rod inam icovegetativo d á -se provavelm ente a nível
central e é d e eficécia com provada no tra tam ento da úlcera gastroduodenal onde a
d o r dim inui em cerca d e três dias; sua conhecida ação antiem ética c o n trib u i para o
tra ta m e n to sin tom ático desta pa to lo g ia , a hem orragia d e m édia intensidade cessa no
curso d o tratam ento, o p e so c o rp o ra l, o a p e tite e o e sta d o p s ic o ló g ic o d o paciente
m elhoram consideravelm ente. R adiologicam ente obse rva -se uma regressão gradual
da crate ra ulcerosa com o uso da droga.
A ação d o sulpiride v e rifica -se sobre os ce n tro s superiores e, precisam ente, sobre o
h ipotála m o p o s te rio r d e onde emana a reação humoral capaz d e determ inar a lesão
gástrica; ta lve z m anifeste-se através d o a rco re fle x o c o rtic o d ie n c e fa lo g a s tre n té ric o
com estím ulo sensível capaz d e in te rvir na p a to lo g ia ulcerosa (e da gablrile).
Também são relatados e xce lentes resultados te ra p ê u tico s d o sulpiride no tratam ento
da síndrom e d o c ó lo n irritável e na re to c o lite ulcerativa.
E s p e c ia l id a d e s Fa r m a c ê u t i c a s , A p r e s e n t a ç õ e s e P o s o l o g ia

1. Equilid
A prese nta ção:
Caixas com 2 0 cápsulas d e 50 mg
Caixas com 2 0 cápsulas d e 2 0 0 mg
2. Dogmatil

Caixas com 20 cápsulas de 50 mg


Caixas co m 2 0 c o m p rim id o s d e 2 0 0 mg (D ogm atil 2 0 0 )
Caixas co m 5 am polas (2 m l) com 100 mg para uso parenteral
Posologia: