FORMULARIO PARA AVISAR A SEREMI DE SALUD MATERIA QUE INDICA

(Art. 76 D.S. 10/2012 MINSAL)

REVISIONES Y PRUEBAS DE CALDERAS, AUTOCLAVES, EQUIPOS QUE UTILIZAN

VAPOR DE AGUA, ACCESORIOS Y REDES DE DISTRIBUCIÓN

1.- DIRIGIDO A : COORDINACION UNIDAD SALUD OCUPACIONAL DE LA SEREMI DE SALUD

Puerto Montt
Puerto Montt
Fernando
Fernando.ravena@redsalud.go
Ravena
v.cl
Cristian Uribe
Cristian.uribe@redsalud.gov.cl
Osorno
Osorno
Marcelo
Funcionar Correo Electrónico Marcelo.orrego@redsalud.gov.cl
Orrego
io Pamela.cardenasm@redsalud.go
Pamela
v.cl
Cardenas
Soledad.alvarez@redsalud.gov.cl
Soledad
Alvarez
Chiloe
Juancb.carcamo@redsalud.gov.cl /
Chiloe
jcbocupacional@gmail.com Hector.melian@redsalud.gov.cl
Juan Carcamo
Marianela.calisto@redsalud.gov.cl /
Hector Melian
marianelacalisto@gmail.com
Marianela
Calisto

2.- PROPIETARIO DEL EQUIPO

RUT 81.362.400-1 Razón social o personal natural INSTITUTO ALEMÁN
Dirección BERNARDO PHILIPPI N°350 Comuna PUERTO MONTT
Teléfono Fijo 65- Teléfono 9-98281662 Correo yvalle@ialeman.cl
2252560 Celular Electrónico

3.- PROFESIONAL FACULTADO

RUN 14.354.421-4 Nombre RUTH NEGRETE OBREQUE
Dirección SAN JUAN BOSCO N°430 Comuna HUALPÉN
Teléfono 9-84505730 Registro 19 Seremi de Salud TALCAHUANO
N°

4 .- OBJETO DE REVISIONES Y PRUEBAS

Caldera de - Registro --- Autoclave - Registro ---- Caldera de X Registro 614
vapor - N° - N° calefacción N°
Caldera de - --- Equipos que --- Revisiones de redes de distribución de vapor, sus X
fluido térmico Registro utilizan vapor de componentes y accesorios
- N° agua

Circuito principal de calefacción, componentes y accesorios

ANEXA COPIA DE CERTIFICADO Ó INFORME TÉCNICO DE REVISIONES Y PRUEBAS ANTERIOR Si N

o
X

5.- PROGRAMACIÓN
Motivo de la revisión y/o
MATERIA Dìa/Mes/Año Hora inicio – Hora termino
pruebas (**)
(*)
Revisión externa REVISION DE LOS 3 AÑOS 11/07/2020 10:00 – 11:00
Revisión interna REVISION DE LOS 3 AÑOS 11/07/2020 10:00 – 11:00
Prueba hidrostática ---- ---- ----
Prueba de la(s) válvula(s) de seguridad REVISION DE LOS 3 AÑOS 11/07/2020 10:00 – 11:00
(calderas, autoclaves, equipos, redes y
circuitos)
Prueba de acumulación de vapor ---- ---- ----
Revisión de la red de distribución de ---- ---- ----
vapor, componentes y accesorios
Revisión del circuito de calefacción, REVISION DE LOS 3 AÑOS 11/07/2020 10:00 – 11:00
componentes y accesorios
Pruebas especiales ---- ---- ----
NOTAS: (*) PARA REVISIONES QUE PUEDEN ABARCAR JUSTIFICADAMENTE VARIOS DIAS ANEXAR PROGRAMACION CON CARTA
GANTT (**) TÉRMINO DE INSTALACIÓN-TÉRMINO DE INTERVENCIÓN-REVISIÓN DE LOS TRES AÑOS – OTROS A INDICAR

Declaro estar en conocimiento del D.S.N° 10/2012 de Minsal y conforme al art. N° 76 aviso a la Autoridad Sanitaria de las revisiones y
pruebas a realizar. En caso de suspender el trabajo, se comunicará él o los motivos, con a lo menos 5 horas anticipadas a la hora
programada.

Firma del Propietario o Usuario

Fecha: / /
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