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VICEPRESIDENCIA HSE
Elaborado 21/04/2020
SI/NO
S
FECHA INICIAL DEL TRABAJO
dd mm aa hora
PERMISO
I
ASOCIADO # /
NOMBRE DEL EJECUTOR: N
O
DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR
SITIO / LUGAR:
FECHA
NUMERO DE PERSONAS QUE INTERVIENEN EN EL TRABAJO
S N S N S N S N S N S N S N
1. SE HA ACTUALIZADO EL ANALISIS DE RIESGO INCLUYENDO EL RIESGO BIOLOGICO COVID-
19?
13. SE DESINFECTAN LOS SITIOS DE TOMA DE ALIMENTOS, CUENTA CON LAVA MANOS,
DESINFECTANTE Y NORMAS DE CUIDADO PUBLICADAS Y VISIBLES?
15. SE HAN DISPUESTO CANECAS PARA DESECHO DE TAPABOCAS O GUANTES. BOLSA NEGRA
DOBLE?
RECOMENDACIÓN: EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE LAS CUADRILLAS DE TRABAJO DEBEN SER LAS MISMAS PARA PODER TENER
TRAZABILIDAD
* En caso de responder NO a alguna de las preguntas incluir en el análisis de riesgos las medidas y controles para la realización adecuada del trabajo
S N S N S N S N S N S N S N
1. HE INFORMADO AL EJECUTOR Y EJECUTANTES ACERCA DE LAS NORMAS GENERALES DE
EMISOR O DESIGNADO
4. LOS TRABAJOS A REALIZAR PUEDEN HACERSE SIN TENER INTERFERENCIA DE TRABAJOS CON
OTRAS EMPRESAS?
* En caso de responder NO a alguna de las preguntas incluir en el análisis de riesgos las medidas y controles para la realización adecuada del trabajo
INICIALES
NOMBRE
VALIDACIÓN
Observaciones: EJECUTOR
FIRMA
INICIALES
EMISOR O NOMBRE
DELEGADO
FIRMA