DIPLOMADO EN CONSEJERIA Y EVALUACION

FAMILIAR

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

ALUMNAS: CLAUDIA PIZANI

CLAUDIA BASCUR
EAGLAEE PARRA

PROFESORA: MARIA TERESA BARRIENTOS

I.- ANALISIS CASO CLINICO

El paciente consulta espontáneamente porque señala que se cuestiona todo

lo que le sucede en su vida, las decisiones que toma, extraña al padre quien murió
el año 2000, extraña el apoyo y los consejos. Recientemente se recibió de
Asistente Social y desea trabajar para salir de la casa y a la vez teme enfrentar la
situación lo que ha hecho que evada la búsqueda de trabajo. Muestra falta de
motivación, anhedonia, insomnio de conciliación, ansiedad, con sentimientos de
culpa.
Felipe es un adulto de 27 años, soltero. Estatura promedio, con leve
sobrepeso. Presenta un buen aseo personal, con vestimenta propia de un
adolescente, polerones con dibujos y gorro, jeans, zapatos de seguridad, sin otros
accesorios.
Es capaz de interaccionar durante la sesión con el terapeuta. Sus
gesticulaciones son adecuadas al contenido de las entrevistas, su estado de alerta
normal, su postura en ocasiones cabizbaja, mostrando un lenguaje claro y
comprensible, en ocasiones con cierta lentitud, su tono de voz es moderado,
coherente y fluido. Se muestra asequible en todo momento, amable, comunicativo
y cooperador.
Muestra dificultades de concentración y pensamientos repetitivos y
recurrentes acerca de lo que le ha sucedido, en general situaciones angustiantes
para él cómo son las relaciones familiares, la muerte del padre, el desempleo y el
futuro, sin patología en el lenguaje ni en la percepción.
Al ingreso presenta dificultades para disfrutar de situaciones que antes le
satisfacían, participa de situaciones sociales pero prontamente pierde el interés y
se siente incómodo, ha disminuido la actividad física y social. Presenta tristeza
mantenida, letargo, ansiedad, ha subido 6 kg de peso en los últimos tres meses,
presenta insomnio de conciliación, sentimientos de soledad y de culpa. Asiste
luego de examen médico sin alteraciones.
Con el avance de la terapia se muestra capaz de razonar sobre lo tratado en
sesión, por lo que en ocasiones trae análisis que ayudan en el avance.
Felipe es el mayor de tres hermanos de una familia legalmente constituida.
Vive con sus abuelos paternos ambos jubilados, esto desde pequeño pues sus
padres habitaban casa interior en el mismo terreno, mantiene relación sin
conflictos importantes con estos. Con sus hermanos es protector, cumpliendo un
rol parental con estos. Con la madre hay ciertos conflictos, esto relacionado con
que señala que esta es muy pasiva y dependiente, demandando atención y
cuidados en todo momento, sin enfrentar directamente los conflictos.
Mantiene pocas amistades pero estables, de las cuales al inicio de la terapia
se encuentra alejado por sentirse desfasado en los logros con estos. Se define
como “muy de la casa”, no le gusta salir, no le gustan los grupos grandes, se siente
observado e incómodo.
Señala que presentó tiempo antes de la consulta, cuando se tenía que
enfrentar a otras personas le transpiraban las manos, con mucho temor.
Refiere que los demás lo definen “amigable y simpático”, alegre.
En general en su vida, basándose en el relato, se desarrollarían relaciones no
conflictivas con sus pares ni con la autoridad, acatando normas y realizando sus
obligaciones, esto influido por la evitación de conflictos y confrontaciones.
Se define perfeccionista, evaluando constantemente la posibilidad de éxito,
intolerante al error, muy ansioso. Estas características las relaciona con ser muy
parecido a su padre en el carácter.
Señala que piensa más que siente, no ha tenido intensidad emocional en
nada que recuerde. No se contacta mayormente con sus emociones. Intenta ser
conciliador lo más posible, o sea, da su opinión siempre y cuando no haya
conflictos, intenta ser siempre complaciente. Cuando se ve complicado, que no va
a poder lograr algo con éxito renuncia, hace las cosas a medias o temeroso.
Señala que no le gusta mandar es muestra de dureza, es mostrar lo que no
es. Sólo manda y toma decisiones en situaciones extremas. No tolera hacer sufrir a
otros, pero señala que su madre es la excepción, pues con ella pierde el control y
discute frecuentemente.
En el inicio en su relación de pareja intenta ser muy “ideal”, no discutiendo e
intentando mantener todo tranquilo, sin señalar su molestia ni desacuerdo.
  Basándose en el caso:

1) Realice un diagnóstico multiaxial, según DSM-IV y sus 5 ejes.

Considere los criterios diagnósticos.

EJE I Trastorno Mixto de ansiedad y Depresión con rasgos evitativos

Trastorno del ánimo
Depresión
Trastorno Sueño
Trastorno adaptativo mixto con rasgos evitativos

EJE II Sin Hallazgo

No observado

EJE III Sobrepeso

EJE IV Adulto joven de 27 años, con alteraciones de necesidades

de autoestima y autorrealización insatisfechas, con problemas relacionados
con el grupo primario de apoyo y de sociabilización con el entorno.

EJE V 70

2) Refiera otras patologías que se deberían considerar y descartar para

realizar un diagnóstico diferencial del caso. Fundamente su
respuesta.

Problemas Crónicos que habría que evaluar para descartar. Como:

- Hipertensión
- Diabetes
- Dislipidemia
- Hipotiroidismo
- Cáncer
Trastorno adaptativo/ ansioso: dependiendo de los exámenes debería
verse la posibilidad de suministrar medicamentos o Psicoterapia.
 Indagar con respecto al duelo de la figura paterna, con el
objetivo de descartar si su problema actual es debido a un duelo no
elaborado lo que le estaría provocando una crisis.

3) Qué intervenciones se podrían realizar en consejería familiar y con

cuales sujetos de esta familia. Plantee objetivos y estrategias
utilizadas. Fundamente su respuesta.

La intervención se realizaría de la siguiente manera:

- Madre la cual se citaría en box del profesional para realizar el
encuadre.
-Abuelos paternos y a los se realizaría visita domiciliaria con el fin de
entrevistar a cada uno de ellos y evaluar en el ambiente social y familiar
poniendo énfasis en determinar la función de roles y responsabilidades que
cada uno de los integrantes asume al interior de la famila. Indagar
situaciones pasadas, descartando otras posibles alteraciones familiares no
valoradas ni diagnosticadas hasta el momento, como por ejemplo: familia
disfuncional, duelos patológicos, VIF, alcoholismo, entre otros.

Objetivo:

1.- Valorar oportunamente necesidades insatisfechas tanto individuales

como colectivas e individuales de otros integrantes de la familia
2.- Observar Vínculo
3.- Apoyar y mejorar las funciones familiares
4.- Descartar patologías no asociadas a salud mental y en caso que se
diagnostiquen, derivar a programa de salud que corresponda
5.- Lograr adherencia al tratamiento terapeútico
6.- Lograr que el caso índice y su familia mejoren su situación actual.

Estrategias:

1.- Visita domiciliaria integral según periodicidad de plan de intervención

2.- Estudio familia
3.- Plan de intervención
4.- Consulta psicológica
5.- Talleres de autoestima y autorrealización
6.- Reuniones de análisis de caso clínico: evaluación, replanteamiento de
los objetivos y de las intervenciones según necesidad.

4) Señale qué derivaciones realizaría y su objetivo.

- Médico: Para evaluar estado físico general del usuario y

tratamiento y seguimiento de salud mental
Con el objetivo de valorar precozmente alguna patología, brindando
tratamiento oprtuno

- Enfermera: Para realizar examen de medicina preventiva del

adulto
Con el objetivo de descartar patologías crónicas, prevención de no
transmisibles en caso de que no se diagnostiquen en esta oportunidad. Y si
se diagnostica, ingresar a programas de salud que corresponda.

- Nutricionista: consulta nutricional por diagnóstico sobrepeso y su

seguimiento.
Con el objetivo de disminuir el riesgo cardiovascular asociado a las
enfermedades crónicas no transmisibles y su impacto en salud.

- Asistente social: orientación y apoyo con lo que hace relación al

ámbito laboral y familiar.
Con el objetivo de realizar una intervención integral del caso índice y su
familia, orientar y apoyar en la situación familiar actual.

- Psicólogo: sicoterapia, seguimiento, visita domiciliaria

Con el objetivo de realizar tratamiento psicológico oportuno
- Terapeuta ocupacional: si contara con este recurso humano, sería
muy pertinente una consulta con dicho profesional.
Con el objetivo de orientar y apoyar en el ámbito laboral, inserción laboral
adecuada según características de la personalidad y de la situación actual
de salud del caso índice