ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

(ATS)
DATOS GENERALES
1. TRABAJO A REALIZAR 2. LUGAR:
3. FECHA
4 PERSONAL QUE REALIZA LA ACTIVIDAD ES: PROPIO TERCERIZADO 5. EMPRESA/AREA
6. SUPERVISOR/JEFE A CARGO DEL TRABAJO HORA INICIO: HORA TERMINO:
6. EQUIPOS DE PROTECCION REQUERIDO 7. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS QUE REQUIEREN CHECK LIST

PROTECCION DE LA CABEZA PROTECCION AUDITIVA Guantes de nitrilo/neoprene OTROS (Detallar) Grúa Equipo anticaídas Montacargas escaleras
Casco de seguridad con barbiquejo Orejeras y/o tapones auditivos
PROTECCION FACIAL PROTECCION DE LOS PIES PROTECCION DEL TRONCO Otros (Detallar):
Lentes contra impacto de luna clara Zapatos de seguridad dieléctrico Casaca de cuero cromo
Lentes contra impacto de luna oscura Escarpines de cuero cromo Mandil de cuero cromo 8. OTRAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS PARA LA REALIZACION DEL TRABAJO
Otros PROTECCION DE LAS MANOS Mameluco de protección
Guantes de badana PROTECCION DIVERSA
PROTECCION RESPITATORIA Guantes de dieléctricos
Respirador contra polvo Guantes de cuero con palma reforzada Arnés de seguridad
Respirado contra vapores orgánicos Guantes quirúrgicos Línea de anclaje
Respirados contra gases ácidos Guantes de nitrilo descartables Chaleco con cinta reflectiva
Guantes de cuero cromo Cortaviento
Guantes de hilo con palma de látex Línea de aire asistido
IDENTIFICACION Y VALORACION DE RIESGOS DEL TRABAJO Y MEDIDAS DE CONTROL
10. "¿Con qué me puedo Lesionar? 11"¿ Qué me puede pasar? 13. EVALUACION DE RIESGOS 13. EVALUACION RIESGO RESIDUAL
9. LISTA DE TAREAS (Peligro)" (Riesgo)" RIESGO 14. MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR RIESGO
S P Nivel S P Nivel
(PxS) (PxS)

PARTICIPANTES EN EL TRABAJO
FIRMA DEL TRABAJADOR PREVIO AL COMIENZO DEL TRABAJO
Acepto haber participado en la elaboración del análisis de riesgo y tengo el pleno conocimiento de las tareas, sus riesgos y sus medidas de control a implementar para la realización del trabajo
ITEM 14. NORMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA ITEM 14. NOMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA ITEM 14. NOMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA

1 4 7

2 5 8

3 6 9

16. AUTORIZACIONES 17. MATRIZ DE VALORACION DE RIESGO

NOMBRE DEL JEFE DEL FRENTE: Nombre del Jefe de SSOMA SEVERIDAD (S)
Firma: Firma: PROBABILIDAD (P) Catastrófico (4) Grave (3) Moderado (2) Leve (1)
Muy Probable (4) RIESGO ALTO 16 RIESGO ALTO 12 RIESGO MEDIO 8 RIESGO MEDIO 4
Probable (3) RIESGO ALTO 12 RIESGO MEDIO 9 RIESGO MEDIO 6 RIESGO BAJO 3
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Poco Probable (2) RIESGO MEDIO 8 RIESGO MEDIO 6 RIESGO MEDIO 4 RIESGO BAJO 2
Hora: Hora: Improbable (1) RIESGO MEDIO 4 RIESGO BAJO 3 RIESGO BAJO 2 RIESGO BAJO 1