Sei sulla pagina 1di 13

CENNI SULLE RADICI EUROPEE DEL MOVIMENTO

ANTIMANICOMIALE

• Il modello psichiatrico nel XIX secolo


• Nuovi approcci psichiatrici
• Il contributo della psicologia dinamica
• L'indirizzo fenomenologio-esistenziale in psichiatria
• L'indagine di Goffman: il manicomio come istituzione totale
• Esperienze anticipatrici di comunità terapeutica fuori dall'Italia

Il modello psichiatrico nel XIX secolo

La teoria psichiatrica moderna nacque quando entrò in crisi l'interpretazione


magico-religiosa della follia.
La pratica dell'internamento, iniziata in tutta Europa verso la metà del
Seicento, riguardava i soggetti più disparati:
"Strana base ed estensione delle misure di internamento. Sifilitici, dissoluti,
dissipatori, omosessuali, bestemmiatori, alchimisti, libertini: tutta una
popolazione si trova ad un tratto, nella seconda metà del XVII secolo, rigettata
al di là di una linea di separazione e rinchiusa in asili che erano destinati a
diventare, dopo un secolo o due, i campi chiusi della follia".
Non era ancora affermata una differenziazione tra prigione e casa di
internamento, non era insolito il criterio secondo il quale:
"Le case di internamento abbiano l'aspetto di prigioni e che spesso le due
istituzioni siano state perfino confuse, tanto che i folli venivano abbastanza
indifferentemente ripartiti nelle une o nelle altre".
Quanto alla forma di assistenza prestata, nel Seicento e d in parte nel
Settecento, età della rivoluzione scientifica, l'alternativa alla semplice
costrizione fisica venne ricercata in metodi empirici di cura, miranti ad
annullare gli ipotetici elementi fisici concreti di malattia del cervello e del
midollo.
Alla fine del Settecento e all'inizio dell'Ottocento, con il trionfo dell'Illuminismo,
i trattamenti psichiatrici impostarono le basi sul presupposto che la follia fosse
causata da una perversione della volontà, non controllata dalla ragione; perciò,
accanto ai trattamenti tradizionali (purghe, salassi, digiuni, riposo, bagni cadi o
gelati) si lavorò in modo da "ricostruire" nel paziente l'abitudine alla disciplina
che la perversione della volontà aveva annullato. I metodi erano diversi: da
quelli "terroristici" (i semi-annegamenti in apposite vasche, l'esplosione
improvvisa di polvere da sparo, la minaccia con ferri roventi...) a modalità
improntate all'insegnamento delle regole di convivenza, della tolleranza
reciproca, della socialità. E' quest'ultimo il cosiddetto "trattamento morale"
della follia che sta alla base del lavoro di Vincenzo Chiarugi in Italia, Pinel in
Francia, passati alla storia per aver tolto le catene ai folli alla fine del '700,
mentre Samuel Tuke e John Conolly in Inghilterra e Benjamin Rush a Filadelfia,
sono sicuramente i primi ad aver applicato il principio della "non restituzione
fisica"... "nel nome di un atteggiamento più umano e di una giustificata fiducia
nell'autocontrollo comunitario dei ricoverati." Questo tipo di trattamento
risultava molto usato, e con buoni risultati, ancora verso la metà del secolo.
Nella seconda metà del secolo, si produsse un cambiamento radicale, dovuto
all'avvento del positivismo. L'estensione del metodo della scienza naturale,
considerato infallibile, allo studio dell'uomo, portò allo sviluppo del metodo
anatomo-clinico in medicina e all'avvento dell'indirizzo medico-biologico in
psichiatria, che ebbe la sua pietra miliare nella scoperta dell'origine dell'origine
sifilitica della paralisi progressiva nel 1822 con Bayle, e nelle successive
dimostrazioni eziologiche delle lesioni organiche nelle psicosi sintomatiche.
Sulla base di questi risultati e partendo dal presupposto determinista e
meccanicista, proprio dell'ideologia positivista, le cause delle malattie
psichiatriche vennero ricercate nella predisposizione ereditaria, nella
degenerazione biologica ed in un'ignota affezione progressiva del cervello
senza speranza di cura.
La riduzione del malato mentale a meccanismo rotto irreversibilmente aprì
nuovamente la porta ad una gestione puramente repressiva della follia, con
una sola differenza rispetto al passato. lo si faceva in nome della scienza e del
progresso.
Il portavoce più insigne di questo indirizzo è Kraepelin (1856-1926). Egli aveva
sostenuto la necessità di integrare le ricerche anatomofisiologiche e
anatomopatologiche in campo psichiatrico con lo studio sperimentale di fattori
quali la percezione, l'attenzione, l'affaticamento, mediante l'osservazione
sistematica, spesso corredata da misurazioni dell'attività sensoriale e motoria,
come risposta dei pazienti, a stimolazioni di tipo associativo o attività mentali
di calcolo. o sviluppo di questo tipo di conoscenza avrebbe dovuto permettere
l'identificazione di una psicopatologia semplice ed univoca, che a sua volta
avrebbe consentito un parallelismo causale, ritenuto essenziale ad una
psichiatria scientifica con l'anatomopatologia del cervello e del sistema
nervoso. Kraepelin non ignorava il fatto che "...rimane per noi completamente
enigmatico l'effettivo legame tra le alterazioni celebrali e le anomalie psichiche"
, ma riteneva che il progredire della ricerca in questi campi, avrebbe portato a
scoperte decisive in grado di far chiarezza su questi dubbi. Egli non considerò
mai rilevante, nell'origine del disturbo psichico, una possibile corresponsabilità
di fattori legati alla storia e alla biografia del paziente, nei numerosi casi da lui
studiati, l'attenzione fu rivolta all'osservazione del decorso clinico e dell'insieme
dei sintomi, visti sotto l'aspetto dei fenomeni naturali, come per lo studio delle
cause della contrazione di una qualunque malattia. E' da questa ricerca clinica
empirica, che egli mise a punto, in varie edizioni del suo Compendium, di cui la
prima del 1883, una nosografia come base per la costruzione di una
classificazione oggettiva delle varie forme morbose, intese come entità
ontologiche naturali e circoscrivibili in relazione all'eziologia, al decorso
sintomatologico e alle lesioni anatomopatologiche.
Per arrivare ad approfondire gli elementi di tale classificazione, egli riteneva
che la ricerca psichiatrica dovesse essere effettuata in condizioni più stabili e
favorevoli che non quelle rappresentate dai ricoveri troppo brevi e mutevoli dei
pazienti negli ospedali generali. Il luogo elettivo per la ricerca psichiatrica di
questo tipo era dunque rappresentato dal manicomio, dove si potevano
studiare i pazienti per anni e decenni. Sfuggiva a Kraepelin ed ai suoi seguaci il
fatto che le forme assunte dalla malattia mentale in questo contesto, potessero
essere il risultato di un condizionamento e di un processo di adattamento
all'istituzione totale e non l'essenza naturale della malattia.
Tale indirizzo rimase centrale nelle cure mediche della malattia mentale,
giungendo fino ai nostri giorni con l'integrale applicazione del modello medico
alla teoria e alla prassi delle malattie mentali e producendo una serie di
pratiche intese come mezzi preventivi e terapeutici atti ad agire sul substrato
biologico della malattia psichica (malarioterapia, elettroshok, shok insulinico,
psicochirurgia attraverso lobotomia o castrazione in nome dell'eugenetica
psichiatrica e più recentemente , l'uso di farmaci psicotropi).

Nuovi approcci psichiatrici

Dall'inizio del Novecento il modello medico del disturbo mentale cominciò ad


essere messo in discussione innanzitutto per il suo sostanziale fallimento
pratico: non si erano trovate le cause biologiche della psicosi e della nevrosi,
non era stato escogitato nessun metodo di cura risolutivo. Emerse così il punto
debole della tesi "biologistica": l'assunto di un legame di causalità tra
degenerazione anatomo-patologica del cervello e forme cliniche morbose ad
essa rapportabili. La crisi del modello positivista di conoscenza stava
producendo nuove riflessioni sull'uomo.
Al riduzionismo naturalistico si opponeva una visione più ampia in grado di
ridare dignità agli aspetti psichici, storici, emotivi. Ciò su cui si pone
maggiormente attenzione è la distinzione operata tra le scienze della natura
(conoscenza del mondo naturale che ha per fine la spiegazione oggettiva della
realtà fondata sul principio di causalità e sull'assoluta separazione tra soggetto
indagante e oggetto indagato), e scienze dello spirito, che attengono alla
conoscenza del mondo della vita, dell'esperienza vissuta e sono fondate sulla
comprensione dell'oggetto di studio realizzata mediante intuizione empatica.
E'ì evidente che la conoscenza così prodotta non può e non vuole definirsi
oggettiva, bensì si propone come strumento di interpretazione inserito in un
preciso contesto storico-umano. Queste riflessioni, nella prima metà del
Novecento hanno dato l'avvio a correnti di pensiero tra le quali la
fenomenologia di Husserl, esistenzialismo di Heidegger, debitore anche al
pensiero di Kierkegaard, e lo spiritualismo di Bergson.
E' da questa matrice filosofica, che scaturisce il nuovo approccio al disturbo
mentale, fornito dalla psicologia dinamica, in particolare la psicoanalisi, e dalla
psichiatria ad indirizzo fenomenologico-esistenziale.

Il contributo della psicologia dinamica

Con Joseph Breuer, Sigmund Freud e Carl Gustav Jung, si sviluppò un nuovo
modo di considerare i disturbi psichici. Sebbene tutti abbiano rivendicato la
scientificità della loro teoria secondo le regole della scienza positiva è
altrettanto indubbio che se ne siano distanziati.
Breuer introdusse il concetto della reversibilità della schizofrenia e sottolineò
l'importanza del "contatto emotivo" con il singolo paziente; la psicoanalisi si
liberò dagli stretti legami con la scienza positiva per il primato attribuito alla
sfera psichica rispetto a quella organica:
"In genere i profani tengono in poco conto i dolori provocati
dall'immaginazione, al contrario di quanto fanno per quelli provocati da ferita,
malattia o infezione. Ma ciò è palesemente ingiusto; qualunque sia la loro
causa, sia pure l'immaginazione, non per questo i dolori sono meno veri e
meno intensi." , per la teorizzazione dell'inconscio, non direttamente
dimostrabile e quantificabile:
"Si deve ritenere che l' inconscio sia la base generale della vita psichica.
L'inconscio è la sfera più larga, che comprende all'interno la più piccola del
conscio. Qualsiasi cosa cosciente ha uno stadio preliminare inconscio; mentre
ciò che è inconscio può restare a quello stadio e tuttavia reclamare il valore
pieno di processo psichico. L'inconscio è la vera realtà psichica; nella sua
intima essenza ci è sconosciuto quanto la realtà del mondo esterno, la
coscienza ce lo presenta in modo così incompleto come i nostri organi sensori
ci comunicano il mondo esterno." , per la valorizzazione della relazione
terapeutica, espressa dai concetti di transfert e controtransfert ed infine perchè
tale teoria non produsse una separazione netta tra salute mentale e disturbo
psichico:
"...le dinamiche dell'inconscio ubbidivano a leggi universali. Il sano trovava
rispecchiato il proprio disagio nel disturbo mentale; il paziente, dal canto suo,
chiedeva il diritto di essere ascoltato. La distinzione tra salute mentale e
nevrosi finiva in gran parte con lo scomparire". Se in un primo momento la
psicoanalisi si occupò solo della nevrosi, successivamente elaborò una
spiegazione psicologica per le psicosi, proponendosi anche per esse come
strumento terapeutico.
Fondamentale, a questo riguardo, il contributo di Melanie Klein, che, studiando
le tappe evolutive dello sviluppo del bambino, aveva rivoluzionato la
concezione del limite di demarcazione tra nevrosi e psicosi, svelando
l'esistenza, in ogni persona, di componenti psicotiche profonde fin dai
primissimi anni di vita. Per la Klein, "...la persona normale non differisce dal
nevrotico per la sua struttura psichica, bensì per i fattori quantitativi che sono
in azione (...), la differenza tra individuo psicotico e individuo psicotico è anche
una differenza quantitativa. Il lavoro psicanalitico da me svolto con i bambini,
non soltanto mi ha confermata nella convinzione che i punti di fissazione per la
psicosi risiedono in quegli stadi di sviluppo che precedono il secondo livello
anale, ma mi ha pure convinta che i bambini normali e quelli nevrotici hanno
essi pure punti di fissazione a quegli stadi di sviluppo, anche se in grado
minore."
Generalmente i tratti psicotici della personalità vengono superati mediante un
processo di maturazione e di integrazione dell'Io, per cui negli adulti
rimangono allo stato silente, confinati nella sfera del fantastico e dell'onirico.
"Se le condizioni ambientali o i rapporti interpersonali sono particolarmente
sfavorevoli, questi momenti psicotici infantili, non vengono superati
completamente e possono dar luogo a tutta la vasta gamma di fenomeni
psicotici clinici che conosciamo sia nel bambino (autismo precoce, ecc.) sia
nell'adulto (schizofrenia, psicosi maniaco-depressiva ecc. )."
L'abolizione di un confine rigido tra "psicotico" e "nevrotico", tra "normale" e
"patologico" nella sfera psichica, apriva alla psicoanalisi la possibilità scientifica
del trattamento di forme anche gravi di malattia mentale rendendo così
possibile ed opportuna una sua introduzione nel campo che fino ad allora era
stato predominio della psichiatria ufficiale.
Tra la fine degli anni Venti e l'inizio degli anni Trenta, grazie al contributo di
discipline come la sociologia, l'etnologia, l'antropologia culturale, la psicologia,
e3 con il tramonto della criminologia positivista e grazie anche all'influenza
dell'ideologia marxista, si fece strada, all'interno del movimento psicanalitico,
l'idea che il comportamento psichico, così come la sofferenza mentale, siano
determinati non solo dal modo di funzionamento del cervello, ma soprattutto
dal disagio sociale:
"Pur potendo essere frutto di disagi e di contraddizioni interne all'individuo, i
comportamenti "anormali", così come quelli normali, nascono originariamente
nella natura dell'individuo stesso, ma sono il riflesso e la conseguenza di
contraddizioni della società."
Nel corso degli anni Trenta nacque in Germania e si sviluppò negli Stati Uniti
una corrente di studi denominata "neo-freudiana", per il suo sforzo di revisione
della teoria psicanalitica: Wilhelm Reich, il primo psicanalista ad adottare una
simile impostazione , affermò che le cause reali delle nevrosi vanno ricercate
nell'oppressione di classe, nell'obbedienza ad una morale sessuo-repressiva e
nel rapporto di quest'ultima con la sottomissione all'autorità.
" L'evoluzione sociale dei nostri tempi volge dovunque verso un
internazionalismo senza compromessi. Il governo degli uomini politici sui popoli
deve essere sostituito da una guida scientifica dei processi sociali. Ciò che
importa è la società umana non lo stato. Ciò che importa è la verità e non la
tattica. La scienza naturale si trova di fronte al compito più alto che mai le si
sia presentato: quello di assumersi finalmente e definitivamente la
responsabilità del futuro di un'umanità torturata. La politica è chiaramente
finita. Gli scienziati, gli studiosi di scienza naturale, lo vogliano o no, sono
chiamati a guidare i processi sociali e i politici dovranno, volenti o nolenti,
imparare un mestiere utile. ... chi è sano nelle sue funzioni vitali e ha il senso
della responsabilità sociale non potrà e vorrà fraintenderlo o farne cattivo uso."
Karen Horney, Erich Fromm, Stack Sullivan, insistono sulla valenza patologica
dei condizionamenti sociali contraddittori, rivalutando il carattere relativo
(variabile a seconda delle culture, delle epoche e degli strati sociali) delle
contraddizioni e dei disagi individuali.
La sociologia diviene un prezioso strumento d'indagine da cui la psichiatria
mutua non solo importanti nozioni socio-culturali, come il concetto di "cultura",
di "ruolo" (in particolare quello di malato mentale), di "comportamento sociale
(in particolare quello di "comportamento deviante"), ma anche la valutazione
della famiglia e delle interrelazioni fra i suoi membri.

L'indirizzo fenomenologico-esistenziale in psichiatria

Accanto alla psicoanalisi prese forma una nuova psichiatria denominata


fenomenologico-esistenziale, che attingeva i suoi modelli interpretativi del
disagio psichico sostanzialmente dalla fenomenologia husserliana e
dall'esistenzialismo di Heidegger in "Essere e Tempo". La psichiatria
fenomenologico-esistenziale non si interessa dei problemi quantitativi
oggettivanti e interpretativo-causali tipici della scienza naturale, né degli
aspetti astrattamente teorici della psicoanalisi;
non riguarda il perché o il che cosa della patologia clinica; ma legge la malattia
mentale come una delle infinite modalità di essere nel mondo che il singolo
individuo attua nella relazione con se stesso e con gli altri.
Si spiega così l'esigenza di raccogliere dai pazienti le più ampie testimonianze
della loro vita interiore: scritti, colloqui, storie; e l'impiego di un linguaggio
molto articolato e ricco di espressioni originali, fortemente soggettive, spesso
oscure. L'intento non è meramente descrittivo, né il risultato si conclude in un
disperante soggettivismo, bensì si cerca di comprendere l'uomo malato
utilizzando le categorie spazio-temporali del mondo della vita che ci
accomunano, senza la pretesa di produrre una soluzione teorica e soprattutto
senza alcun giudizio sulle scelte o le non scelte della persona malata.
Questo indirizzo, che è stato definito "antropoanalisi", non vuole e non può
avere applicazioni pratiche standardizzate, né ha ovviamente introdotto nuovi
metodi diagnostici o terapeutici, ma "ha fornito una originale dimensione
modale di comprensione dell'uomo malato e di arricchimento "umanistico" con
l'esperienza di un incontro trascendente (e pur globale e omni-comprensivo) i
limiti del rapporto interpersonale e della tecnica psicoterapica".
L'apertura del pensiero psichiatrico al campo umanistico della riflessione
fenomenologica, senz'altro motivato da spirito filantropico e dall'obiettivo di
aprire nuove possibilità metodologiche e scientifiche per la comprensione della
sofferenza psichica, non si accompagnò ad una messa in discussione, nella
pratica clinica, dell'istituzione manicomiale come luogo deputato alla reclusione
e alla custodia del folle. Il concetto di pericolosità sociale del malato di mente e
l'istituto della reclusione restavano immutati ed indispensabili.
Così scriveva lo stesso Jaspers:
"Resta sempre il fatto fondamentale della costrizione. Bisogna dominare il
pericolo che incombe da parte dei malati violenti, irrequieti, furiosi...Si abolì il
vecchio ciarpame dei mezzi di tortura, lo spirito delle cliniche si modificò, ma il
principio fondamentale della costrizione non può essere soppresso".
In questo senso Jaspers esprime una contraddizione che ha da sempre
attraversato la psichiatri, tra istanze terapeutiche ed innovatrici, basate su
spinte solidaristiche e sul presupposto etico e filosofico dell'unicità di ogni
uomo e dell'inviolabilità dei suoi diritti, e istanze conservatrici portavoci
dell'ineluttabilità di forme pseudoterapiche di reclusione e violenza sul "folle"
nel nome della sua presunta pericolosità sociale.
E' da questa contraddizione che prenderanno le distanze Basaglia e d il
movimento antimanicomiale in Italia. Nel libro manifesto "L'istituzione
negata"del 1968, Basaglia, dopo aver criticato l'impostazione biologistica e la
prassi esclusivamente custodialista delle istituzioni psichiatriche, sottolinea
come, nè la revisione psicanalitica del pensiero psichiatrico, nè quella
fenomenologica, incidono la realtà manicomiale:
"...le stesse teorie psicodinamiche , che pure hanno tentato di trovare il senso
del sintomo attraverso l'indagine dell'inconscio, hanno mantenuto il carattere
oggettivo del paziente, anche se attraverso un tipo diverso di oggettivazione.
oggettivandolo, cioè non più come corpo ma come persona. Così come il
successivo contributo del pensiero fenomenologico non è riuscito, nonostante
la sua disperata ricerca della soggettività dell'uomo , a toglierlo dal terreno
dell'oggettivazione in cui si trova gettato: l'uomo e la sua oggettualità sono
ancora considerati come un dato, sul quale non c'è possibilità di intervento,
oltre ad una generica comprensione".
E' dal persistere di posizioni oggettivanti che si continua a giustificare
l'internamento manicomiale come ultimo ed estremo atto di una "cosificazione"
totale.Fin qui abbiamo accennato all'istituzione psichiatrica, ma come si
presenta, a metà del Novecento il Manicomio? Per descrivere il clima che
all'epoca si respira dentro i manicomi, utilizziamo l'analisi di Goffman nel suo
duplice scopo di definizione del tipo ideale di istituzione e di descrizione
empirica delle pratiche psichiatriche fino ad allora utilizzate e dei loro effetti
sugli internati.

L'indagine di Goffman: il manicomio come Istituzione totale

Goffman definisce l'ospedale psichiatrico come un'istituzione totale, perché


caratterizzato, come le altre istituzioni, dall'impedimento dello scambio sociale
esterno e dal cancellamento , nella sfera dei bisogni primari della vita umana,
di spazio e tempo. Dormire, mangiare, espletare i propri bisogni fisici,
lavorare,divertirsi, non sono attività scontate, a volte automatismi, che per
cultura ed educazione ognuno impara quotidianamente nella crescita
personale. Nell'istituzione, il ricoverato, indipendentemente dal tipo e dal grado
di malattia, vive sempre nello stesso luogo, sotto la stessa autorità, con un
grande numero di persone trattate allo stesso modo e obbligate a ritmi identici.
Gli orari delle attività rutinarie sono rigidamente prefissati, tra l'una e l'altra
buchi di tempo in cui il malato è completamente inattivo, o costretto
all'ergoterapia:
"...i pazienti devono svolgere attività, di solito molto umili, come rastrellare
foglie, servire a tavola, lavorare in lavanderia o pulire i pavimenti. Sebbene la
natura di questi compiti derivi dalla necessità dell'istituto, la spiegazione
abitualmente data al paziente è che queste attività lo aiuteranno a reinserirsi
nella società e che la capacità e la buona volontà che dimostrerà sarà presa
come evidenza diagnostica del suo miglioramento".
Moltissime sono le regole imposte all'interno dell'istituzione, tra le più limitanti,
oltre all'inaccessibilità al mondo esterno ed il rispetto degli orari, il divieto di
tenere oggetti personali e la mancanza dei relativi spazi, di accedere a molti
degli spazi interni all'istituto, per esempio al proprio letto, perché i dormitori
restano chiusi durante il giorno, il divieto di usare forchetta e coltello a tavola.
Dentro il manicomio, due sono i gruppi sociali: gli internati, intesi senza alcuna
distinzione sociale e culturale, e lo staff, composto da figure di diversa
competenza professionale: sorveglianti-insegnanti, infermieri, spesso non
qualificati professionalmente, medici, specialisti con i quali il malato ha
scarsissimi rapporti. Queste figure sono tutte caratterizzate dal potere di
esercitare il controllo sul degente e dall'identificazione con l'Istituzione stessa,
con il ruolo ufficiale di cura psichiatrica e custodia, per la salvaguardia del
paziente e della società. I due gruppi sono di solito contrapposti, eccetto
durante le cosiddette "pratiche istituzionali", le attività ricreative:sport, ballo,
musica, in cui il paziente può (o deve?) astrarsi dalla situazione e dimenticarla
per sentirsi normale:è in questi casi che i due gruppi si confrontano, rendendo
paradossalmente più evidente che mai la separazione.
L'ospedale psichiatrico si caratterizza di fatto come un meccanismo razionale
che manipola i bisogni umani con il fine di rendere l'Istituzione il soggetto
fondamentale. Ancora più sconcertante è il fatto che tale manipolazione si
rivela incompatibile con gli elementi basilari della vita associata. Se la nostra
società si fonda su evidenti differenziazioni sociali determinate da status,
cultura, appartenenza etnico-geografica, nell'ospedale psichiatrico, la
distinzione avviene tra due gruppi artificiali; se nella nostra società la famiglia
è il fulcro della vita associata, nell'ospedale psichiatrico i rapporti con l'esterno
sono pressocchè nulli; se, infine, nella società occidentale, il lavoro è la
categoria sociale per eccellenza, perché fonte di sostentamento, di
presentazione sociale di sé, di costruzione di identità, nell'ospedale
psichiatrico, il lavoro inteso come "ergoterapia", non prevede compenso e non
comporta alcuna gratificazione, le attività svolte non hanno alcuna attinenza
con le qualifiche professionali dei pazienti, con il loro grado culturale o con le
capacità, piuttosto è spesso una punizione. In sostanza, la permanenza
nell'ospedale psichiatrico produce un processo disgregante , di
"disacculturazione", progressiva ed irreversibile perdita della capacità "...di
maneggiare alcune situazioni tipiche della vita quotidiana del mondo esterno,
se e quando egli vi faccia ritorno".
E' il processo di sdradicamento culturale, lo stigma, che rende problematica la
dimissione, che ostacola il ritorno all'esterno. L'inserimento nel manicomio
porta la persona alla cancellazione della propria identità, attraverso un
percorso di mortificazioni, umiliazioni, profanazioni del sè, quella "spoliazione
del sé" di cui parla Goffman.
Il primo ostacolo è dato dall'inespugnabile barriera che si frappone rigidamente
tra l'internato ed il mondo esterno, essa rappresenta l'annullamento dei ruoli
passati, della storia personale dell'individuo. L'altro ostacolo è rappresentato
dalle procedure di ammissione nell'istituzione: spogliarlo fisicamente, radergli i
capelli, redigere la lista di ciò che possiede, frugare nelle tasche per depositare
i suoi effetti personali, assegnargli indumenti, alloggio in un reparto,
enumerare le regole dell'istituto: "...le procedure di ammissione potrebbero
meglio essere definite come un'azione di "smussamento" o una
"programmazione", dato che in seguito a un tale procedimento, il nuovo
arrivato si lascia plasmare e codificare in un oggetto che può essere dato in
pasto al meccanismo amministrativo dell'istituzione, per essere lavorato e
smussato dalle azioni di routine".
Una volta inserito nella vita comunitaria, il degente entra nel cosiddetto
"sistema del reparto": "ciò consiste, generalmente, in una serie di livelli di vita
che si svolgono attorno ai reparti, nelle unità amministrative chiamate
"servizi", negli ambiti nei quali i pazienti possono essere lasciati liberi". E'
mediante l'applicazione delle regole che continua la spoliazione del sè: la
promiscuità obbligata con persone di età, cultura, provenienza diversa, la
mancanza di spazi personali, la mortificazione fisica dovuta all'assenza di
privacy, l'assegnazione di abiti, asciugamani, sevizi igienici di uso non
esclusivo, spesso sporchi, la necessità di adeguarsi al cibo, ciò che Goffman
definisce la "contaminazione fisica" , la difficoltà o l'impossibilità di curare la
propria persona in modo dignitoso e soprattutto la sostanziale perdita della
sicurezza per la propria integrità fisica a causa di terapie violente ed invalidanti
(elettroshock, uso della sonda per nutrire), di operazioni chirurgiche mutilanti
(lobotomia per pazienti aggressivi, isterectomia contro la promiscuità sessuale,
estirpazione dei denti).
Il ricoverato subisce fin dall'inizio mortificazioni morali per la perdita assoluta
di qualunque forma di rispetto, per il continuo dover chiedere, talvolta
umiliandosi, l'autorizzazione per semplici azioni quotidiane, come bere,
accendere una sigaretta, telefonare, aprire o chiudere la porta della propria
camera, che nella vita del "mondo fuori", sono eseguite nella piena autonomia
decisionale; per la totale obbedienza agli orari e alle regole dell'istituzione,
senza alcun rispetto per i ritmi ed i bisogni dell'individuo, infine per il discredito
che la comunicazione verbale subisce costantemente: "Le affermazioni fatte
dall'internato possono venir considerate semplicemente come sintomi di
malattia, da parte di uno staff che presta maggior attenzione agli aspetti non
verbali delle sue risposte" . Paradossalmente anche la terapia può concorrere
alla spoliazione del sè. Durante la terpia di gruppo il paziente è costretto a
parlare dei propri sentimenti verso altri pazienti davanti a tutti (come può
essere terapeutica la confidenza in un ambiente che spinge all'autodifesa?) o è
costretto ad assistere all'applicazione di terapie violente come l'elettroshock.
Una volta stabilito nel reparto, lo staff spiega subito al paziente che le
restrizioni e le privazioni cui andrà incontro, fanno parte della cura,
corrispondono a ciò di cui egli, in quel momento, ha bisogno: sono, dunque, "
l'espressione del livello di degradazione cui è arrivato".
Infine, l'internato comincia a ricevere istruzioni formali ed informali, su ciò che
Goffman chiama il "sistema di privilegi" : In cambio dell'obbedienza alle regole
veicolate dallo staff, all'internato vengono presentate come realizzabili quelle
attività che nella vita esterna sono scontate, ma che nell'istituzione vengono
ottenute ad un prezzo, come addirittura il diritto di parlare. Ad ogni infrazione
corrisponde la perdita temporanea o definitiva dei privilegi acquisiti.
"...Nelle istituzioni totali i privilegi non corrispondono a ciò che si considera
come privilegio nel mondo esterno (profitti, valori o favori), ma semplicemente
l'assenza di privazioni cui nessuno presume abitualmente di dover sottostare.
Il concetto stesso di punizione e di privilegio non corrisponde al significato che
esso assume nel mondo "civile"". I luoghi in cui i ricoverati dormono e lavorano
sono inglobati nel sistema di punizioni e privilegi: "...gli internati sono spesso
visibilmente spostati da un luogo all'altro, secondo il capriccio del personale
sanitario, al solo scopo di dare la punizione o il compenso conseguenti al loro
livello di collaborazione" , naturalmente lo staff motiva tali spostamenti
"...come espressione del grado di socialità e delle condizioni del paziente".
Anche la questione delle dimissioni dall'ospedale psichiatrico è elaborata
all'interno del sistema di privilegi:
"...alcune azioni vengono considerate come capaci di provocare un aumento o
una diminuzione del periodo di degenza, mentre altre vengono ritenute come
mezzi atti a ridurre la pena" . Dinanzi a questa situazione il ricoverato può
inizialmente rispondere con un atteggiamento di sfida nei confronti dello staff,
tale reazione ha ovviamente costi altissimi in termini di isolamento. Spesso la
conseguenza di tale comportamento è il "ritiro dalla situazione" , la totale
indifferenza fino al mutismo e alla catatonia. Si tratta di una vera e propria
regressione psichica definita anche psicosi carceraria. Più spesso si registrano
due tipi di comportamento, uno detto da Goffman "colonizzazione" , con il
quale il degente considera il manicomio l'unica realtà positiva e cerca di
costruirsi un'esistenza stabile basata sul minimo delle soddisfazioni che
l'istituzione può offrirgli; l'altro detto "conversione" , perchè si assiste ad un
totale adeguamento alle richieste dello staff da parte del ricoverato che sembra
identificarsi con il giudizio che lo staff ha di lui.
In ogni caso il ricovero psichiatrico sottrae alla persona le comuni espressioni
che chiunque utilizza per sottrarsi al potere ingiustificato di una organizzazione
sociale: il silenzio, il dissenso, le osservazioni contrarie fatte sottovoce, il rifiuto
a collaborare, l'aggressività, vengono letti come tentativi di insubordinazione,
di sottrazione alla cura, diventano sintomi psichiatrici. Più il paziente utilizza
tali difese, rifiutando l'istituzionalizzazione, più la direzione si sente giustificata
ad assegnare il paziente ad un reparto "peggiore".
Paradossalmente quanto più medicalizzato e moderno risulta l'ospedale, tanto
più il malato viene messo di fronte alla sua malattia come unicamente
dipendente dalla propria volontà, al suo passato fallimentare, alla scelta
obbligata di mutare il modo di gestire le situazioni e l'immagine di sé. Il
modello a cui far riferimento ed adattarsi è ovviamente quello offerto
dall'istituzione:
"...questa rinascita avviene qualche volta prendendo la forma di una
incrollabile fidducia nelle prospettive psichiatriche o, almeno per qualche
tempo, nell'impegno sociale a trovare un trattamento migliore per il malato
mentale. La sua carriera ha, tuttavia, un interesse unico poiché può
evidenziare la possibilità che il malato - nello spogliarsi dell'abito del vecchio
sé, o nel vederselo strappare - non ne abbia a cercare uno nuovo e non debba
adoperarsi per trovare un nuovo pubblico di fronte al quale nascondersi. Può al
contrario, imparare, almeno per un certo tempo, a praticare di fronte a tutti i
gruppi l'arte amorale della spudoratezza".
Goffman osserva che accanto all'adattamento propriamente detto
(adattamento primario), che si fonda sull'obbedienza alle regole imposte, e
produce la spoliazione del sé, si può con facilità individuare l'adattamento
secondario, l'insieme, cioè di delle modalità che permettono al ricoverato di
sfuggire alle regole sfruttando mezzi leciti per ottenere fini illeciti senza
attaccare e alterare il sistema istituzionale stesso, proprio perché ne conosce le
norme. L'adattamento secondario, oltre a fornire immediati ed evidenti
vantaggi, svolge un ruolo assai importante per il degente, costituisce lo
schema principale entro cui opera la ricostruzione del sé.
"...queste pratiche sevono a coloro che le attuano, in modo diverso dall'uso che
risulta evidente: qualsiasi cosa ottengano, esse sembrano dimostrare a chi le
mette in atto, se non ad altri, di possedere un'individualità e un'autonomia
personale, al di là della morsa in cui l'organizzazione lo stringe".
Goffman utilizza, a tale riguardo, l'espressione "lavorarsi il sistema" ,
appropriandosi del gergo dei degenti. Alcuni benefici si ottengono
semplicemente conoscendo gli orari e le procedure del reparto, per esempio,
ottenere sigarette, bibite o cibo al termine di una festa o di una funzione
religiosa senza dovervi partecipare come sarebbe stato richiesto, poter
disporre di oggetti personali portandoseli sempre dietro, partecipare alla
terapia di gruppo o ad una festa per incontrare qualcuno o accattivarsi la
considerazione dello staff, iscriversi al corso di ginnastica per dormire su
materassi di gomma. La maggior parte degli adattamenti secondari si attuano
trasversalmente rispetto al sistema di regole del reparto, quello che Goffman
definisce "sistema di incarichi" : è il sottobosco delle relazioni ufficiali e non,
tra degenti e staff, nel quale rientrano attività terapeutiche, la collaborazione
fornita dai pazienti nel reparto, i servizi informali che i pazienti offrono agli
infermieri: comprare loro sigarette e bibite, lavare le loro automobili.
All'interno di questo sistema, si sviluppa quello dei "privilegi" per mezzo dei
"rapporti di protezione" : " il ricoverato che è entrato in una buona relazione
con uno o più membri dello staff può ottenere maggiori privilegi: dal luogo di
lavoro può ottenere vantaggi per sé e i suoi amici ( se lavora in mensa cibo
migliore e in maggiore quantità, se lavora in calzoleria scarpe in ordine, in
biblioteca otterrà una scelta maggiore di libri). Oltre al privilegio di essere
considerato "alla pari" nei rapporti con i membri dello staff, da cui può ottenere
permessi per muoversi con maggiore libertà all'interno dei reparti e talvolta
anche all'esterno dell'ospedale, può vedere il medico con maggiore frequenza,
ottenere il trasferimento in una stanza migliore, non perché è migliorato dal
punto di vista psichiatrico, ma perché collabora per il funzionamento
dell'istituzione senza alcun riconoscimento sociale, come potrebbe esserlo un
salario adeguato.
Un atteggiamento reattivo, aggressivo o non collaborante, viceversa, provoca
l'attivazione di punizioni: il ritiro temporaneo o definitivo dei privilegi, la
minaccia di terapie violente, il trasferimento in reparti considerati orribili, la
difficoltà ad incontrare il medico.
Anche le relazioni tra degenti si costruiscono su un sistema di protezione e
coercizione, di scambio di beni, attraverso il baratto, di rapporti di
fraternizzazione fondati sull' unico punto in comune: la consapevolezza della
segregazione, l'amarezza e l'ostilità verso il mondo esterno da cui sono esclusi.
Non si crea vera solidarietà, come dimostrano i frequenti episodi di delazione,
definita nel gergo dell'istituzione "sincerità terapeutica".
Il lavoro e le relazioni interpersonali, componenti sociali per eccellenza, ma
anche la terapia ed il decorso psichiatrico, vengono mediati attraverso il
sistema delle punizioni e dei privilegi, che non hanno alcuna corrispondenza
con il significato comune loro attribuito e soprattutto non hanno valore
terapeutico. Esempio lampante è quello della dimissione, strumento del
sistema: soltanto chi si è completamente adeguato alle regole, attuando una
ricostruzione del proprio sé a misura delle richieste dell'istituzione, può
ottenere il massimo privilegio. Le modalità e le motivazioni attivate per la
ricostruzione del sé sono, per il paziente, assolutamente incompatibili con la
vita fuori dal manicomio, si dichiara guarita una persona che si è totalmente
conformata all'istituzione, che ha archiviato le regole della convivenza sociale:
il manicomio costruisce così una personalità disadattata, l'istituzione fallisce nel
suo scopo e si conferma come luogo di custodia e di esclusione sociale.
"La presenza del paziente nell'ospedale è presa come testimonianza del fatto
che egli è malato di mente, poiché, l'ospedalizzazione di queste persone è la
ragione stessa per cui l'istituzione esiste (...) Si dice che l'ospedale provveda
un senso di sicurezza al paziente (...) e un sollievo dalle responsabilità
giornaliere. Entrambi questi provvedimenti sono detti terapeutici. (Siano
terapeutici o no, è difficile trovare un ambiente che presenti un più profondo
senso di insicurezza; e le responsabilità da cui i pazienti sono sollevati, sono
rimosse ad un prezzo troppo alto e definitivo).
(...) L'irregimentazione può essere definita come uno schema di regolarità
terapeutica, deputata a colmare il senso di insicurezza; la mescolanza sociale
forzata di una moltitudine di compagni eterogenei e scontenti, può essere
descritta come l'opportunità di imparare che ci sono altri che stanno peggio. I
dormitori sono chiamati reparti, il che è confermato dalla presenza di qualche
attrezzatura sanitaria, in particolare i letti, acquistati dai fornitori dell'
ospedale. La punizione di essere mandati in un reparto peggiore, è descritta
come il trasferimento di un paziente in un reparto la cui attrezzatura può
risultargli più adatta; e la cella di isolamento è descritta come il luogo in cui il
paziente potrà sentirsi a proprio agio, con la sua impossibilità di dominare gli
impulsi agli acting-out. Rendere un reparto quieto, di notte, attraverso la
somministrazione di farmaci, che permetta allo staff di diminuire la guardia
notturna, viene chiamato trattamento medico o sedativo...
(...) In tutti questi casi, l'attenzione medica è preentata come un servizio
individuale, ma ciò che viene servita qui è l'istituzione, dato che l'azione
specifica si inserisce in ciò che ridurrà i problemi della conduzione
amministrativa".

Esperienze anticipatrici di comunità terapeutica fuori dall'Italia

Le prime esperienze alternative alla reclusione manicomiale nascono in


Inghilterra nell'immediato dopoguerra, da un filone della psichiatria sociale che
anticipa quello che poi sarà il movimento antimanicomiale in Italia.
L'Inghilterra aveva già dato origine ad un'esperienza anticipatrice nel 1839 con
John Conolly (1794-1866), uno psichiatra di origine irlandese che, spinto da
motivazioni religiose e sociali, aveva abolito, nell'ospedale di Hanwell, dove era
direttore, i metodi di contenzione e repressione psico-fisica per tutti gli 800
ricoverati, sostenendo la possibilità di curare la malattia mentale senza metodi
costrittivi. Conolly, per certi versi intuì la nozione di comunità terapeutica che
sarà poi usata per la prima volta nel 1946 dallo psichiatra inglese Main.
Questo concetto fu definito dagli psichiatri Bion e Rickman, che portarono
avanti un'esperienza nell'ospedale di Northfield, durante la quale i pazienti
venivano fatti partecipare ai processi decisionali riguardanti il reparto.
I motivi per cui l'idea di comunità terapeutica nasce in Inghilterra nel
dopoguerra, vanno ricercati nei fattori politici ed economici di quel paese: la
partecipazione al governo del Partito Laburista, avviò un'importante riforma
dello stato sociale soprattutto nel campo della salute, con l'organizzazione del
National Healt Service. Furono formulate leggi come il "Disabled persons act"
del 1944, che permisero l'inserimento dei disabili mentali in programmi di
riabilitazione extraospedalieri, togliendoli dall'isolamento sociale cui erano stati
relegati fino ad allora.
Al termine della guerra, inoltre, molti ex soldati tornati dal fronte e dalla
prigionia, si trovarono nella necessità di un sostegno psicologico e sociale, per i
traumi subiti durante il conflitto. La comunità psichiatrica inglese si trovò ad
affrontare una situazione di emergenza con gli scarsi mezzi di cui disponeva,
compresa la scarsità degli operatori. La riabilitazione dei soldati provenienti dal
fronte era una necessità data la forte richiesta di manodopera per la
ricostruzione. Il modello della comunità terapeutica ben si adattava alla
situazione di mancanza di personale e di strutture: ogni singolo membro della
società, paziente compreso, fu responsabilizzato ad utilizzare al meglio le
risorse disponibili, e a ciò ben rispondeva il modello della comunità terapeutica,
di cui Maxwell Jones fu uno dei principali teorizzatori. La guerra aveva messo
in evidenza l'importanza dell'ambiente nella genesi dei disturbi mentali (si
pensi ai meccanismi di autoannientamento di sé, simili ai processi psicotici,
messi in atto dai prigionieri dei campi di concentramento nel tentativo
disperato di sopravvivere).
La comunità terapeutica si delineò non come modello teorico, ma come azione
pragmatica, praticabile immediatamente, nella riforma della vecchia struttura
manicomiale. Maxwell Jones, puntualizzando la responsabilità del fattore socio-
ambientale nell'origine del disturbo psichico, teorizzò la possibilità che
l'ambiente potesse svolgere un'azione terapeutica contribuendo a facilitare il
riadattamento.
Gli schemi relazionali, organizzativi, di funzionamento del manicomio
tradizionale, andavano completamente modificati per rispondere ai requisiti di
terapeuticità. Queste stesse valenze erano presenti all'inizio del movimento
antimanicomiale; Basaglia sottolineava questi aspetti dell'esperienza di
Maxwell Jones: "Quando Maxwell Jones riconosce che la malattia mentale, non
più considerata come un insieme di sintomi della cui classificazione la
psichiatria classica si è finora occupata, è da vedersi in una prospettiva più
ampia, come " l' ultima risorsa di un individuo che manca di un adeguato
sostegno sociale ed è incapace di fare alcunché per aiutarsi", ha individuato la
componente sociale di un'azione pratica di smantellamento delle strutture
manicomiali e della definizione classica di malattia, attraverso il coinvolgimento
dell'ambiente sociale, come parte in causa per l'instaurarsi e del cristallizzarsi
insieme dello stato morboso".
Pur nella varietà delle forme assunte dalle numerose comunità terapeutiche
sorte in Inghilterra, il modello si basava su quattro assunti fondamentali:
Tendenza al superamento dei rapporti di autorità e all'eliminazione di sanzioni
negative. Analisi dei fatti verificatisi nella comunità e loro rilettura in termini di
dinamica relazionale all'interno di gruppi di terapia, riunioni circoscritte,
assemblee comunitarie generali.
Cadenza ravvicinata delle assemblee generali , degli incontri tra tutti i membri
della comunità e dei gruppi più ristretti.
Creazione di momenti e situazioni di risocializzazione ( feste, balli,
rappresentazioni teatrali ecc.).