CÓDIGO: GEOP-FO.

050
VERSIÓN: 00

RECEPCION Y ENTREGA DE VEHICULO FECHA DE APROBACIÓN:

APROBADO POR:
Gerencia
DIA MES AÑO
TIPO DE CODIGO
FECHA SERVICIO TAB TAM MOVIL
PLACA

HORA

INFORMACIÓN UNIDAD MOVIL

PRESENTA
Documento SI NO
Fecha Vencimiento Movil alquilada? SI O NO

Tarjeta de Propiedad NO APLICA Kilometraje

SOAT Línea Vehículo

Revisión Técnico
Marca Vehículo
Mecanica

BASE DE INCIO: BASE DESTINO: MOTIVO:

VERIFICACIÓN GENERAL

DEFICIENTE

DEFICIENTE
CANTIDAD

CANTIDAD
REGULAR

REGULAR
OPTIMO

OPTIMO
CRITERIO CRITERIO

Condiciones Generales Del Interior Del Vehículo

Mueble principal 1 Varilla Llanta de Repuesto 1
Silla acompañante 1 Llave de Pernos 1
Silla Tripulante 1 Gato Hidraulico o Mecánico 1
Camilla principal / Cinturones 1 Gancho Porta Sueros 1
Flujometro 1 Bala de Oxigeno 3 mt / Manometro
Camilla corta de Inmovilización Espinal 1 Bala De Oxigeno Portatil / Manometro
Camilla de Trauma Tabla Larga / Cinturones 1 Pueba hidrostatica vigencia ____________________________ 3mts
Silla de Ruedas con Cinturones 1 Pueba hidrostatica vigencia ____________________________ 3mts
Atril Porta Sueros 1 Pueba hidrostatica vigencia ____________________________ Portatil
Gancho Portasueros 1
Extintores de 5 Lbs/ (Presurizacion)
Cuenta con Aspirador de Secreciones / Succionador SI NO fecha de vencimiento Ex1____________________________
fecha de vencimiento Ex1____________________________
OBSERVACIONES GENERALES DEL INVENTARIO

INSPECCION DEL AUTOMOTOR

Aceite de Motor Liquido de Frenos Refrigerante
DEFICIENTE

DEFICIENTE
CANTIDAD

CANTIDAD
REGULAR

REGULAR
OPTIMO

OPTIMO

DOTACION EXTERNA DOTACION

Aire Acondicionado Cabina 1 Exploradoras

1de3
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APROBADO POR:
Gerencia

Aire Acondicionado Habitaculo 1 Parlantes 2

Equipo de Perifoneo 1 Sistema de Luces (Farolas) 1
Radio con Lector de CD 1

2de3
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RECEPCION Y ENTREGA DE VEHICULO FECHA DE APROBACIÓN:

APROBADO POR:
Gerencia

DEFICIENTE

DEFICIENTE
CANTIDAD

CANTIDAD
REGULAR

REGULAR
OPTIMO

OPTIMO
DOTACION EXTERNA DOTACION EXTERNA

Inversor de Corriente 1 Rines 5

Tapiceria 1 Exosto 1
Tapetes Farolas 2
Pito 1 Stops 1
EXTERNA Carroceria General 1
Baterias 2 Bomper Delantero 1
Barra de Luces 1 Capo 1
Mini Barra 1 Llanta de Repuesto (Estado) 1
Luces Externas (Rojas y Blancas) Llanta Delantera Derecha (Estado) 1
Pito de Reversa 1 Llanta Delantera Izquierda (Estado) 1
INSPECCION VISUAL Llanta Trasera Derecha (Estado) 1
Vidrio Panoramico 1 Llanta Trasera Izquierda (Estado) 1
Ventanas 2 Persiana 1
Puertas Cabina 2 Chapa Cabina
Vidrio Comunicador (Cabina / Habitaculo) 1 Chapas Carroceria

DATOS DE DILIGENCIAMIENTO
ENTREGA RECIBE
Nombre: Nombre:
Identificación: Identificación:
Firma: Firma:

3de3