ENCUESTA DE SEGUIMINETO A CONDICIONES DE

SALUD

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE: MASCULINO
CEDULA: FEMENINO
EDAD: CARGO:

CENSO SI NO
¿Vive con algún profesional de la salud?
¿Vive con adultos mayores de 65 años?
¿Vive con niños?
¿Vive con personas que presenten enfermedades preexistentes?

CUESTIONARIO DE CONDICIONES DE SALUD SI NO

1. ¿Tiene diagnosticada alguna(s) de las siguientes enfermedades o condiciones?
Enfermedades cardiovasculares
Hipertensión
Enfermedad renal
Cáncer (en tratamiento actual o no)
Diabetes
Enfermedades pulmonares
Enfermedades autoinmunes o que afectes su sistema inmunológico
Problemas relacionados con el cigarrillo
2. ¿Vive con personas que han sido diagnostica con alguna(s) de las
anteriores patologías?
3. ¿Actualmente se encuentra en embarazo?
4. ¿Ha estado fuera de la ciudad en los últimos 5 días?
5. ¿Ha estado en contacto o cercanía a un caso sospechoso o positivo de
covid-19?

PRESENTA ALGUNO DE ESTOS SÍNTOMAS ACTUALMENTE SI NO

Fiebre mayor a 37.5 °c
Dolor de garganta
Congestión nasal
Tos
Dificultad para respirar
Fatiga
Dolor muscular

¿QUÉ MODALIDAD DE TRANSPORTE USAS PARA IR A TU LUGAR DE TRABAJO?

Servicio publico
Vehículo propio (carro o moto)
Caminado
Vehículo proporcionado por la empresa para el transporte
Bicicleta
 ENCUESTA DE SEGUIMINETO A CONDICIONES DE
SALUD

Otro, ¿cuál?:

¿HACE USO DE LOS SIGUIENTES ELEMENTOS PROPORCIONADOS POR LA

EMPRESA? SI NO
Tabocas-Mascarillas
Alcohol
Gel antibacterial
EPP

nombre del evaluador

Fecha
Instructivo
Alcance: El cuestionario aplica para todas las personas que planean ingresar a las instalaciones de
la empresa:
- Para los trabajadores se aplica antes del ingreso del primer día de turno
- Los contratistas y subcontratistas deben consolidar los cuestionarios diligenciados y enviar la
base de datos indicada por DLTD, anotando el listado de trabajadores autorizados
- Los visitantes deben diligenciar el formato en la garita por la que ingrese a la empresa
Definición de autorización de ingreso:
1. Si todas las respuestas de las secciones 1 a 4 son NO, el trabajador puede ingresar a las
instalaciones.
2. Si alguna de las respuestas de las secciones 1 a 4 es SI, el trabajador no puede ingresar a
las instalaciones.
1. 3. Si la respuesta al censo es SI, debe comunicarse inmediatamente con las Unidades de
Atención Básica de la sede donde se realiza el cuestionario