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MANUAL AMIR
TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA
(12.ª edición)

ISBN
978-84-17567-45-3

DEPÓSITO LEGAL
M-22153-2019

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

www.academiamir.com
info@academiamir.com

DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES

Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.

Nuestra mayor gratitud a Alberto Argón, alumno de la

academia, por haber realizado de manera desinteresada una
revisión de erratas de nuestros manuales de 11.ª edición, que
ha permitido mejorar esta 12.ª edición.

Nuestro agradecimiento al servicio de Traumatología del

Hospital 12 de Octubre de Madrid, por la cesión de imágenes
para el manual.

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac-

cional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma,
por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del
propietario de los derechos de autor.

DIRECCIÓN FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23)
EDITORIAL CAMPOS PAVÓN, JAIME (12)
RUIZ MATEOS, BORJA (43)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46)
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES
ADEVA ALFONSO, JORGE (1)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2)
ALONSO PEREIRO, ELENA (3)
ALONSO SANZ, JAVIER (4)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)
ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (7)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (8)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (4)
BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4)
BARRIO GIMÉNEZ, PABLO (9)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (9)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4)
BERNAL BELLO, DAVID (10)
BUZÓN MARTÍN, LUIS (1)
CABELLO MURGI, FRANCISCO JAVIER (11)
CABRERA MARANTE, ÓSCAR (12)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12)
CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (13)
CARDOSO-LÓPEZ, ISABEL (14)
CARRILLO TORRES, PILAR (9)
CASTRO RODRÍGUEZ, JAVIER (15)
CAZORLA-MORALLÓN, DIEGO (16)
CIFRE SERRA, PERE JOSEP (17)
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (4)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (13)
CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (10)
DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (18)
DE MIGUEL-CAMPO, BORJA. (12)
(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid.
(2) H. Ruber Internacional. Madrid.
(3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid.
(4) H. U. La Paz. Madrid.
(5) H. U. Severo Ochoa. Madrid.
(6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
(7) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU.
(8) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid.
(9) H. Clinic. Barcelona.
(10) H. U. de Fuenlabrada. Madrid.
(11) H. U. i Politecnic La Fe. Valencia.
(12) H. U. 12 de Octubre. Madrid.
(13) H. C. San Carlos. Madrid.
(14) H. Ntra. Sra. de América. Madrid.
AUTORES
DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (12)
ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (19)
EZCURRA DÍAZ, GARBIÑE (20)
FERRE-ARACIL, CARLOS (21)
FORTUNY FRAU, ELENA (22)
FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23)
GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (4)
GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1)
GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (23)
GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN,
FLORENCIO (13)
GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (25)
GÓMEZ ROMERO, MARÍA (26)
GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (13)
GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (21)
GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (4)
GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (27)
GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (21)
HERRERO BROCAL, MARTA (28)
IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (17)
IGUALADA BLÁZQUEZ, CRISTINA (1)
IRLES VIDAL, CARLOS (29)
LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12)
LÓPEZ FLÓREZ, LUZ (1)
LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (16)
LORENZO HERNÁNDEZ, MIGUEL (29)
LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (9)
LOZANO GRANERO, CRISTINA (23)
(15) H. U. Reina Sofía. Córdoba.
(16) H. U. San Juan de Alicante. Alicante.
(17) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de
Llobregat, Barcelona.
(18) H. de Manacor. Mallorca.
(19) H. U. de Getafe. Madrid.
(20) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona.
(21) H. U. Puerta de Hierro. Madrid.
(22) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca.
(23) H. U. Ramón y Cajal. Madrid.
(24) H. Can Misses. Ibiza.
(25) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile.
Alsacia, Francia.
(26) H. U. Joan XIII. Tarragona.
5
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
SESMA ROMERO, JULIO (28)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)
LUENGO ALONSO, GONZALO (12)
MAGDALENO TAPIAL, JORGE (30)
MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (23)
MARTÍN DOMÍNGUEZ,
FRANCISCO MANUEL (6)
MARTÍN GUIJARRO, DIEGO (31)
MARTÍN RUBIO, INÉS (21)
MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (4)
MARTOS GISBERT, NATALIA (5)
MELÉ NINOT, GEMMA (32)
MOGAS VIÑALS, EDUARD (33)
MONJO HENRY, IRENE (4)
MUERTE-MORENO, IVÁN (13)
NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12)
ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (29)
OTAOLA ARCA, HUGO (10)
PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (9)
PAREJO CORTÉS, VÍCTOR (34)
PASCUAL GUARDIA, SERGI (35)
PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (36)
PEÑA MORENO, ANA (1)
PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (37)
PÉREZ TRIGO, SILVIA (12)
PINILLA SANTOS, BERTA (38)
PINTOS PASCUAL, ILDUARA (39)
PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12)
PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4)
RABIH KHANJI, USAMAH (1)
RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (40)
(27) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña.
(28) H. G. U. de Alicante. Alicante.
(29) H. Central U. de Valencia. Valencia.
(30) H. G. U. de Valencia. Valencia.
(31) H. U. de Móstoles. Madrid.
(32) H. U. Sagrat Cor. Barcelona.
(33) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.
(34) H. U. de Girona Dr. Josep Trueta. Girona.
(35) Parc de Salut Mar. Barcelona.
(36) H. U. Infanta Elena. Madrid.
(37) Instituto de Neuropsiquiatría y
Adicciones, PSMAR. Barcelona.
(38) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
(39) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (23)
RIVERO SANTANA, BORJA (4)
RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (41)
ROMERO MOLINA, SALVADOR (42)
RUIZ MATEOS, BORJA (43)
SÁNCHEZ DELGADO, LAURA (44)
SÁNCHEZ MORENO, JOSÉ MANUEL (45)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
SESMA ROMERO, JULIO (28)
SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (44)
SOUTO SOTO, AURA DANIELA (21)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46)
TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (4)
TAJIMA POZO, KAZUHIRO (47)
TALLAFIGO MORENO,
FERNANDO LEOPOLDO (6)
TARAMINO PINTADO, NOELIA (12)
TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (8)
TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12)
TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (48)
UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO,
MARÍA (49)
VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (50)
VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (51)
VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (52)
VELASCO TAMARIZ, VIRGINIA (12)
VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (8)
VÍQUEZ DA SILVA, RODRIGO (42)
(40) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(41) H. U. de La Princesa. Madrid.
(42) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga.
(43) H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(44) H. U. Río Hortega. Valladolid.
(45) H. U. Virgen de las Nieves. Granada.
(46) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(47) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(48) H. U. de Torrejón. Madrid.
(49) H. U. de Basurto. Bilbao.
(50) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(51) H. U. HM Montepríncipe. Madrid.
(52) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
 ORIENTACIÓN MIR
Rendimiento por asignatura Número medio de preguntas Eficiencia MIR
(preguntas por página) (de los últimos 11 años) (rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)

1,2 7 5
La importancia de esta asignatura a lo largo de la historia del MIR ha sido variable. En la actualidad el número de preguntas oscila
entre las 4 y las 11 preguntas. Un gran porcentaje de éstas son de los tres primeros temas: generalidades, fracturas y luxaciones
de miembro superior e inferior.
La mayoría de las preguntas se plantean en forma de caso clínico y su dificultad suele ser media o baja. Preguntas aisladas en dife-
rentes convocatorias han tenido una dificultad mayor, pero no es lo normal.
Es también habitual que se incluya una pregunta vinculada a imagen de esta asignatura, por lo tanto es importante prestar aten-
ción a las imágenes incluidas tanto en este manual como en el de Radiología.
El tema del paciente politraumatizado resume conceptos de diferentes asignaturas respecto al diagnóstico y tratamiento de este tipo de
pacientes. Es un tema cuya importancia ha aumentado en los últimos años y es recomendable repasarlo (además de durante el estudio
de Traumatología) cuando se finalice el estudio de otras asignaturas (Neurología, Cirugía General, Cardiología, Neumología, etc.).

Eficiencia MIR de la asignatura

PD OR RM IM IF TM GC CD NF DG UR OF NR PQ DM ED HM NM MC ET
1 2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 7,5 7,7 10
- eficiente + eficiente

Tendencia general 2009-2019 Importancia de la asignatura dentro del MIR

1,83% 10,20%
IM DG
1,99% OF ET 8,25%
2,06% OR CD 7,94%

2,67% UR IF 7,30%

2,67% DM MC 7,18%

3,13% TM NM 6,68%

4,09% PQ NR 5,88%

4,20% PD GC 5,35%
11 7 9 4 6 3 8 8 9 11 6
4,43% RM NF HM
ED 4,93%
año 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 4,55% 4,66%

Distribución por temas

Tema 2. Fracturas y luxaciones
2 2 1 2 1 1 0 1 1 0 1 12
de la extremidad superior
Tema 10. Manejo del paciente
1 0 1 0 0 0 1 1 2 3 1 10
politraumatizado
Tema 4. Traumatología
2 1 2 0 0 1 0 1 0 1 1 9
y ortopedia infantil

Tema 6. Lesiones de partes blandas 1 1 1 0 1 0 2 0 1 1 1 9

Tema 9. Ortopedia del adulto 1 1 2 1 0 0 0 1 1 1 1 9

Tema 1. Generalidades de las lesione

2 1 0 0 1 0 1 1 0 2 8
óseas traumáticas
Tema 3. Fracturas y luxaciones
1 0 2 0 1 0 2 0 1 1 8
de la extremidad inferior

Tema 5. Tumores musculoesqueléticos 0 0 0 0 1 1 2 2 0 1 1 8

Tema 7. Lesiones del

1 0 0 1 0 0 0 1 2 5
sistema nervioso periférico
Tema 8. Traumatología
0 1 0 0 1 0 0 1 1 1 5
y ortopedia del raquis
año 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

7
 ÍNDICE

TEMA 1 GENERALIDADES DE LAS LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS............................................................13

1.1. Generalidades......................................................................................................................................... 13
1.2. Consolidación......................................................................................................................................... 13
1.3. Clínica y diagnóstico general de las fracturas.......................................................................................... 15
1.4. Tratamiento general de las fracturas....................................................................................................... 15
1.5. Complicaciones generales de las fracturas.............................................................................................. 16
Autores: Gonzalo Luengo Alonso, Alberto Touza Fernández, Ainhoa Guijarro Valtueña.
TEMA 2 FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR...........................................................21
2.1. Clavícula................................................................................................................................................. 21
2.2. Escápula................................................................................................................................................. 21
2.3. Húmero.................................................................................................................................................. 21
2.4. Fracturas de antebrazo........................................................................................................................... 23
2.5. Fracturas de los huesos del carpo........................................................................................................... 26
2.6. Fracturas de los huesos de la mano........................................................................................................ 27
2.7. Luxaciones de la extremidad superior...................................................................................................... 27
Autores: Alberto Touza Fernández, Gonzalo Luengo Alonso, Fadi Ammari Sánchez-Villanueva.
TEMA 3 FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR...........................................................31
3.1. Fracturas de la cintura pélvica................................................................................................................. 31
3.2. Fracturas de fémur.................................................................................................................................. 32
3.3. Fracturas de rodilla................................................................................................................................. 34
3.4. Fracturas de tibia.................................................................................................................................... 35
3.5. Fracturas de tobillo................................................................................................................................. 35
3.6. Fracturas del pie..................................................................................................................................... 35
3.7. Luxaciones de la extremidad inferior....................................................................................................... 37
Autores: Gonzalo Luengo Alonso, Alberto Touza Fernández, Ainhoa Guijarro Valtueña.
TEMA 4 TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA INFANTIL.....................................................................................39
4.1. Introducción........................................................................................................................................... 39
4.2. Traumatismos infantiles.......................................................................................................................... 39
4.3. Trastornos del desarrollo......................................................................................................................... 40
Autores: Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, Ainhoa Guijarro Valtueña, Cristina Igualada Blázquez.
TEMA 5 TUMORES MUSCULOESQUELÉTICOS................................................................................................45
5.1. Introducción........................................................................................................................................... 45
5.2. Estudio diagnóstico................................................................................................................................. 45
5.3. Principios terapéuticos............................................................................................................................ 46
5.4. Características básicas de cada tumor..................................................................................................... 47
Autores: Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, Carlos Corrales Benítez, Eloy Tabeayo Álvarez.
TEMA 6 LESIONES DE PARTES BLANDAS......................................................................................................53
6.1. Introducción........................................................................................................................................... 53
6.2. Heridas en piel y tejido celular subcutáneo............................................................................................. 53
6.3. Lesiones musculotendinosas agudas....................................................................................................... 54
6.4. Lesiones vasculares................................................................................................................................. 55
6.5. Lesiones ligamentosas............................................................................................................................. 55
6.6. Patología inflamatoria no traumática...................................................................................................... 57
6.7. Enfermedad de Dupuytren...................................................................................................................... 58
Autores: Alberto Touza Fernández, Carlos Corrales Benítez, Rodrigo Víquez Da Silva.
TEMA 7 LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO.............................................................................59
7.1. Anatomía................................................................................................................................................ 59
7.2. Lesiones del plexo braquial..................................................................................................................... 59
7.3. Lesiones de troncos nerviosos periféricos................................................................................................ 60
Autores: Alberto Touza Fernández, Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, Eloy Tabeayo Álvarez.
TEMA 8 TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DEL RAQUIS.................................................................................64
8.1. Introducción........................................................................................................................................... 64
8.2. Traumatología del raquis........................................................................................................................ 64
8.3. Patologías del desarrollo del raquis......................................................................................................... 66
Autores: Ainhoa Guijarro Valtueña, Gonzalo Luengo Alonso, Rodrigo Víquez Da Silva.
TEMA 9 ORTOPEDIA DEL ADULTO.................................................................................................................70
9.1. Introducción........................................................................................................................................... 70
9.2. Degeneración articular. Síntomas y manejo............................................................................................. 70
9.3. Necrosis avascular de cabeza femoral del adulto..................................................................................... 71

9
 9.4. Cadera dolorosa del adulto joven o atrapamiento femoroacetabular...................................................... 72
9.5. Hallux valgus.......................................................................................................................................... 72
Autores: Alberto Touza Fernández, Gonzalo Luengo Alonso, Fadi Amari Sánchez-Villanueva.
TEMA 10 MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO................................................................................74
10.1. Introducción. Definiciones....................................................................................................................... 74
10.2. Atención inicial....................................................................................................................................... 75
10.3. Manejo de la vía aérea............................................................................................................................ 75
10.4. Estado circulatorio.................................................................................................................................. 75
10.5. Traumatismo craneoencefálico................................................................................................................ 76
10.6. Traumatismos maxilofaciales................................................................................................................... 76
10.7. Traumatismo raquimedular y de extremidades o pelvis........................................................................... 77
10.8. Traumatismo torácico............................................................................................................................. 77
10.9. Traumatismo abdominal......................................................................................................................... 77
10.10. Lesiones específicas por animales............................................................................................................ 77
Autores: Ainhoa Guijarro Valtueña, Eloy Tabeayo Álvarez, José Manuel Martínez Díez.

VALORES NORMALES EN TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA.................................................................78

REGLAS MNEMOTÉCNICAS....................................................................................................................................79

BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................................................80

10
 CURIOSIDAD

Gerhard Küntscher (1900-1972) fue un traumatólogo alemán que estableció las bases del
enclavado endomedular de las fracturas diafisarias de huesos largos. Diseñó un clavo con aristas
que permitía tanto el control axial como rotacional de la fractura. Desarrolló su técnica durante
la Segunda Guerra Mundial y tras la publicación de sus trabajos fue adoptado como método de
elección para el tratamiento de estas fracturas en todo el mundo. Se considera uno de los avances
más importantes en la atención del trauma grave del siglo XX.

11
 Tema 1
Generalidades de las lesiones óseas traumáticas
Autores: Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid). Ainhoa Guijarro Valtueña, H.
U. Puerta de Hierro (Madrid).
Enfoque MIR
Este es uno de los temas más importantes. Céntrate especialmente
en las indicaciones de tratamiento quirúrgico o conservador, las
complicaciones más típicas de cada fractura, y la clasificación y
tratamiento de las fracturas abiertas.
1.1. Generalidades
Hablamos de fractura cuando se produce una solución de
continuidad en la estructura ósea o cartilaginosa del hueso. Se
produce cuando se aplica sobre el hueso una fuerza mayor de
la que éste puede soportar.
Clasificación
Según mecanismo de producción
• Alta energía: aplicación de una fuerza intensa sobre el
hueso de forma que éste se deforma y, una vez superado su
nivel de elasticidad, se fragmenta. La fractura puede provo-
carse por un mecanismo directo o indirecto.
• Baja energía: fracturas ante mínimos traumatismos puntua-
les o repetidos.
- Fractura patológica: cuando un hueso se rompe ante un
traumatismo leve, por existir una patología que debilita su
estructura. Puede ser local como las neoplasias o los quis-
tes, o generalizada como la osteoporosis o la enfermedad
de Paget. Las fracturas osteoporóticas se dan sobre todo
en cadera, columna vertebral y extremidad distal del radio.
Globalmente, las más frecuentes son las fracturas verte-
brales. Por otro lado, la causa más frecuente de fractura
vertebral patológica es la osteoporosis (MIR 09, 91).
- Fracturas por estrés o fatiga: el hueso se fractura des-
pués de ciclos de microtraumatismos repetidos. Pueden
ocurrir sobre hueso sano, generalmente en actividades
que someten al hueso a un esfuerzo repetitivo prolongado
(deportistas, bailarines, marchas en reclutas –fractura de
Deustchländer en el 2.º o 3.er metatarsiano–, etc.). Tam-
bién pueden aparecer en hueso enfermo (p. ej., las zonas
de Looser-Milkman en el raquitismo o la osteomalacia).
13
Según el trazo
Un traumatismo directo suele provocar una fractura lineal (según
la energía); un traumatismo indirecto, normalmente por flexión,
suele asociarse a aparición de un tercer fragmento (ala de mari-
posa); un traumatismo de alta energía o un aplastamiento (o un
mecanismo combinado) provocan una fractura multifragmenta-
ria; por último, la torsión de hueso lleva un trazo espiroideo.
Abiertas y cerradas
En las abiertas existe contacto del foco de fractura con el
exterior a través de una herida en la piel, mientras que en las
cerradas no hay contacto.
Tipos de desplazamiento (de los extremos óseos)
Angulación
Pérdida del alineamiento habitual del hueso afectado; puede
producirse en un plano frontal (varo, si la parte distal se acer-
ca a la línea media, o valgo, si se aleja) o en un plano sagital
(anterior/posterior).
(Ver figura 1 en la página siguiente)
Rotación
Giro del fragmento distal en el eje principal del hueso.
Acortamiento
Disminución de la longitud del miembro debido a la contrac-
ción muscular.
Translación
Desplazamiento puro del fragmento distal sin angularse ni rotarse.
1.2. Consolidación
Tipos de consolidación
• Consolidación primaria (“per priman”) o directa: cuando los
extremos óseos fracturados están afrontados de forma anató-
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica
Valgo Normal Varo
Figura 1. Fractura con valgo y con varo.
mica y el foco de fractura no está sometido a ningún tipo de
movilización; prácticamente no observaremos callo de fractura.
• Consolidación secundaria o indirecta (la más frecuente): en
la que los extremos óseos no están en contacto total.
Fases del proceso de consolidación
1. Inicial o postraumática. Hematoma importante en el foco
de fractura. Aparición de los primeros factores de creci-
miento óseo: IL-1 y 6, TGF-ß, PDGF y BMP (estas dos últimas
se usan ya en clínica para el tratamiento de los retardos de
consolidación).
2. Aparición del callo de fractura. A partir del hematoma
inicial. Predominan los vasos sanguíneos sobre osteoblastos
y fibroblastos. Otro factor importante es el movimiento: si
hay reposo se estimula la aparición de osteoblastos.
3. Osificación. A las 2-3 semanas comienza a degenerar la ma-
triz cartilaginosa y se deposita calcio. Tras la calcificación apa-
recen células de remodelación: condroclastos y osteoclastos.
4. Remodelación. Sobre las seis semanas, el hueso inicial
inmaduro o fibrilar (hueso que salvo en este momento
sólo aparece en el ser humano en la época fetal) (MIR), va
siendo sustituido por hueso maduro mediante este proceso
de remodelación que orienta las trabéculas óseas según las
exigencias mecánicas que sufra el hueso (Ley de Wolff).
Factores que regulan el proceso de consolidación
• Biológicos: factores de crecimiento (TGF-ß y sobre todo
BMP) y proteínas de la matriz extracelular favorecen la con-
14
solidación, como también cualquier otro factor bioquímico
con función anabolizante que circule por nuestro organismo
(hormona de crecimiento, insulina, hormonas tiroideas...),
además de las vitaminas A y D. Entre los factores biológicos
que dificultan la consolidación, destacan la diabetes, corti-
coides (MIR), citostáticos e indometacina (MIR), además de
la malnutrición, enfermedades óseas (osteoporosis, Paget), la
hipoxia local, el tabaquismo o las infecciones.
• Mecánicos: son los más importantes; la distracción o cizalla-
miento del foco dificultan e incluso impiden la consolidación.
Una carga axial controlada y terapias físicas como los ultra-
sonidos han sido efectivas para la mejora de la cicatrización
ósea. Cuando un hueso no es capaz de consolidar puede ser
necesaria la aplicación de injertos o sustitutos óseos.
Terapias para mejorar el proceso de consolidación
• Autoinjerto (injerto autólogo): obtenido del propio paciente
(cresta ilíaca), se considera el mejor injerto posible, pero su
obtención implica morbilidad. Tiene propiedades osteogénicas
(contiene células formadoras de tejido óseo), osteoinductoras
(contiene factores de crecimiento que pueden estimular la for-
mación de hueso) y osteoconductoras (contiene un entramado
mineral sobre el que pueden disponerse los osteoblastos).
• Aloinjerto: obtenido de cadáver (congelado o liofilizado).
Tan sólo posee propiedades osteoconductoras. Puede trans-
mitir infecciones, producir reacciones inmunológicas, y al ne-
crosarse facilitar la infección quirúrgica.
• Biomateriales: son distintas matrices cálcicas sintéticas. No
presentan riesgo de infección. Tan sólo tienen propiedades
osteoconductoras.
• BMP (tipos 2 y 7, sintéticas) y PDGF (obtenido de la sangre
periférica del paciente): suelen usarse en combinación con ma-
trices cálcicas para aportar sus propiedades osteoinductoras.
• Células madre (purificadas desde aspirados de médula
ósea): en fase de investigación. En los experimentos, suelen
usarse en combinación con matrices cálcicas para aportar
sus propiedades osteogénicas, ya que pueden diferenciarse
hacia osteoblastos.
FACTORES QUE RETRASAN FACTORES QUE FAVORECEN
LA CONSOLIDACIÓN LA CONSOLIDACIÓN
Lesión de partes blandas
Fracturas abiertas
Mecanismo de alta energía
Enfermedades sistémicas
Malnutrición
Deficiencia de vitamina D Carga axial controlada
Tratamiento con corticoides
(MIR)
Indometacina (MIR)
Tabaquismo
Tabla 1. Factores que modifican la consolidación ósea. Adaptado de: Rockwood
and Greens. Fractures in Adults, 5.ª Edición.
 Tema 1 · Generalidades de las lesiones óseas traumáticas

1.3. Clínica y diagnóstico general el dolor y disminuir el riesgo de lesiones asociadas, especial-
de las fracturas mente las neurovasculares.
• Inmovilización: tiene como objetivo mantener la reducción
hasta que se decida si el tratamiento definitivo va a ser orto-
Clínica
pédico o quirúrgico.

• Dolor importante.
Se denomina intervalo libre al tiempo que transcurre desde que
• Tumefacción local. se produce la fractura hasta que recibe tratamiento definitivo,
que puede ser ortopédico (conservador) o quirúrgico:
• Impotencia funcional del miembro afecto.
• Hematoma local tras un tiempo.
Tratamiento ortopédico o conservador
• Anemia en caso de pacientes anticoagulados y fracturas de
huesos largos.
Incluye desde la abstención terapéutica (analgesia/reposo)
• Deformidad, dependiendo del desplazamiento de la fractura. hasta la aplicación de una tracción sostenida del miembro
afectado ya sea blanda (adherida a la piel) o transesquelética
Diagnóstico (el peso actúa traccionando directamente a través de hueso),
pasando por todo tipo de vendajes, férulas de yeso, ortesis,
corsés o sindactilias.
• Exploración clínica del paciente y un análisis del mecanismo
de producción del traumatismo: para definir realmente las
lesiones debemos apoyarnos en pruebas de imagen. Tratamiento quirúrgico
• Radiografías: dos proyecciones como mínimo (AP y lateral),
e incluir las articulaciones inmediatamente proximal y distal a Modalidades de tratamiento quirúrgico
la región afecta.
Existen cuatro grandes modalidades:
Existen varias proyecciones típicas del estudio de algunas par-
tes del cuerpo (radiografía axial de cadera, transtorácica para • RAFI (reducción abierta y fijación interna): se aborda directa-
húmero proximal, oblicuas para raquis, pie y mano…), así mente el foco de fractura quirúrgicamente y se estabiliza la
como una larga serie de proyecciones específicas menos im- fractura con placas, tornillos o cerclajes. El objetivo del trata-
portantes (túnel carpiano, sesamoideos, acromioclavicular...). miento quirúrgico es realizar reducción y fijación de la frac-
tura para favorecer su correcta consolidación, restituir su
• TAC: nos dará una mayor definición del trazo de frac- función, permitir una movilización precoz y disminuir en lo
tura y de la posición de los fragmentos. Es típica su utiliza- posible la pérdida de función. Se utiliza principalmente para
ción en fracturas articulares, fracturas sobre hueso esponjoso tratamiento de fracturas con afectación articular y en aquellas
y fracturas conminutas. Se debe plantear su realización ante fracturas que precisen una reducción anatómica.
fracturas de húmero proximal, calcáneo, vértebras y pelvis, así
como ante fracturas dudosas y para planificar una interven-
ción quirúrgica.
• RMN: utilizada para observar las partes blandas. Ade-
más de lesiones musculares, tendinosas, ligamentosas, me-
dulares y articulares, nos es muy útil para valorar la extensión
tumoral y las zonas de inflamación. Tiene un valor fundamen-
tal en el estudio de lesiones meniscales y cartilaginosas.
• Ecografía: ayuda a valorar el estado de partes blandas y el
contenido de cavidades. Puede contribuir al diagnóstico de le-
siones del manguito rotador, lesiones del tendón de Aquiles,
hernias musculares, etc. Es muy importante para la valoración
articular en los niños (artritis séptica/displasia de cadera).
• Gammagrafía: tiene muy alta sensibilidad pero poca especi-
ficidad. Contribuye al diagnóstico de fracturas de estrés y del
estudio de metástasis.

1.4. Tratamiento general de las fracturas

Figura 2. Ejemplo de RAFI: fractura de radio distal.

El tratamiento inicial de una fractura se basa en el control del

dolor y de la inflamación. Para conseguir estos objetivos lo más
importante es realizar una reducción y una inmovilización.
• Reducción: consiste en alinear los extremos de un hueso
fracturado. Se realiza mediante la aplicación de una tracción
en el eje del hueso fracturado. Con esto se consigue aliviar
• Reducción cerrada y fijación interna: implica la reducción
de la fractura de forma cerrada, sin ver el foco, y la aplicación
de un dispositivo de fijación interna, generalmente clavos in-
tramedulares. Se utiliza para el tratamiento de fracturas dia-
fisarias de huesos largos (fémur, tibia y húmero).

15
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

Figura 3. Ejemplo de reducción cerrada y fijación interna: fractura pertrocanté-

rea de cadera derecha.

• Osteosíntesis percutánea: se accede a la fractura a través

de pequeños orificios alejados del foco. La fractura se estabi-
liza con agujas, clavos intramedulares o placas mínimamente
invasivas. Consigue reducciones menos anatómicas (consoli-
dación con callo de fractura) pero tiene menos riesgo de
Figura 5. Ejemplo de fijación externa en fractura abierta de tibia y cerrada de fémur.
pseudoartrosis e infección. Los clavos se utilizan en fracturas
diafisarias, sobre todo de la extremidad inferior. Las agujas,
en general, se utilizan para el tratamiento de las fracturas - Fracturas bilaterales de miembros.
infantiles y en fracturas de la mano.
- Fracturas que asientan sobre una neoplasia.
• Presencia de complicaciones:
- Síndrome compartimental.
- Lesión neurovascular.
- Fractura abierta.
- Politraumatizados.
- Articulaciones “flotantes”, es decir, aquella articulación
con fracturas en las diáfisis proximal y distal a la misma.
• Fracaso de tratamiento conservador.

1.5. Complicaciones generales de las fracturas

Figura 4. Ejemplo de osteosíntesis percutánea: fractura de la base del primer
metacarpiano. Tema muy preguntado en la historia del MIR. Se pueden dividir
en agudas y crónicas.

• Fijación externa: no se accede al foco de fractura, sino que

el fijador la estabiliza mediante el anclaje en hueso en zonas COMPLICACIONES COMPLICACIONES
alejadas de la fractura. Se utiliza para la estabilización, provi- AGUDAS CRÓNICAS
sional o definitiva, de algunas fracturas abiertas, para el con-
trol de fracturas con grave afectación de partes blandas y • Fractura abierta • Alteraciones de la
para el control de daños en el paciente politraumatizado. • Síndrome compartimental consolidación
• Lesión nerviosa o vascular • Consolidación viciosa
(Ver figura 5) • Embolismos • Necrosis avascular
• Síndrome del dolor regional
Indicaciones de tratamiento quirúrgico complejo
• Miositis osificante
Debemos plantearnos la cirugía siempre y cuando pueda mejorar
la situación actual del paciente; más allá de esta premisa, podría-
Tabla 2. Complicaciones agudas y crónicas de las fracturas
mos resumir estas indicaciones en las siguientes (MIR 13, 26):
• Algunos tipos de fracturas:
- Fracturas inestables: fragmentos óseos sometidos a fuerzas Complicaciones agudas
de tensión (olécranon, fractura transversa de rótula…), o
con foco conminuto.
Fractura abierta
- Afectación articular (tendencia a la artrosis). Normalmente
Toda fractura cuyo foco se expone al medio ambiente a través
con más de 2 mm de escalón articular.
de una herida en la piel. Conllevan una mayor pérdida hemáti-

16
 Tema 1 · Generalidades de las lesiones óseas traumáticas
ca, un mayor índice de fallo de consolidación y un mayor riesgo
de infección (generalmente por estafilococo, aunque también
por anaerobios, según el contexto del accidente). La localiza-
ción más frecuente es en las fracturas de tibia (MIR).
• Clasificación: la clasificación más utilizada para la valoración
de este tipo de lesiones es la clasificación de Gustilo. Se basa
en el número de centímetros de hueso expuesto; es la más
sencilla pero subestima la afectación de las partes blandas:
- Grado I: los fragmentos óseos lesionan la piel de dentro a
fuera, siendo la herida <1 cm. Tienen un escaso riesgo de
infección. Generalmente es suficiente con una cobertura
antibiótica con cefalosporinas de primera generación ade-
más de una limpieza local intensa.
- Grado II: heridas inciso-contusas >1 cm y <10 cm. Tras un
desbridamiento y limpieza exhaustiva pueden ser cerradas
de forma primaria, aunque deben evitarse las osteosíntesis
a través del foco de fractura. Debemos usar cefalosporinas
y aminoglucósidos combinados.
- Grado III: presenta una herida >10 cm, habitualmente pro-
ducida de fuera a dentro debido al mecanismo de fractura,
y con gran lesión de las partes blandas adyacentes. Suele
requerir la asociación de cefalosporinas y aminoglucósidos.
Según la lesión de partes blandas la dividimos en:
• IIIA: es posible la cobertura de hueso expuesto con los
tejidos lesionados.
• IIIB: para cubrir el hueso expuesto son necesarios proce-
dimientos de reconstrucción (colgajos).
• IIIC: la fractura asocia lesión vascular, independiente-
mente del tipo de fractura. Alto riesgo de amputación.
• Tratamiento (MIR):
- Estabilización del paciente, según precise (Protocolo ATLS:
A, B, C, D, E).
- Antibioterapia intravenosa precoz.
- Profilaxis antitetánica.
GRADO I Menos de 1cm de dentro a fuera
GRADO II 1 cm-10 cm
GRADO III Más de 10 cm de fuera a dentro
A • Es posible cubrir el hueso
B • No es posible cubrir el hueso
C • Existe lesión vascular
*En caso de que exista contaminación orgánica como tierra o aguas fecales, se debe añadir una penicilina al tratamiento antibiótico
(independientemente del tipo de fractura abierta)
Tabla 3. Clasificación y tratamiento de fracturas abiertas (para fracturas de tibia).
- Exploración neurovascular distal.
- Lavado inicial con suero salino fisiológico, inmovilización
provisional con férula y estudio radiográfico.
- Toda fractura abierta debe ser explorada en el quirófano,
al menos para realizar un lavado con diez litros de suero
salino y desbridamiento de todo tejido no viable. Es, junto
con la antibioterapia precoz, la medida más efectiva para
la prevención de la infección (MIR 18, 173).
- Estabilización de la fractura (MIR).
En las fracturas diafisarias de tibia I, II y IIIA se recomienda
realizar un enclavado endomedular, en caso de ser un hueso
largo, como primer tratamiento, salvo si el estado de las par-
tes blandas no lo permitiera (en cuyo caso se realizará una
fijación externa provisional).
A pesar de estas directrices, en casos graves nos podemos
plantear la amputación primaria. Para ello se han desarro-
llado varias escalas, siendo la más importante la Escala MESS
(Mangled Extremity Severity Score), que incluye la edad, el es-
tado vascular del miembro afectado, la estabilidad hemodiná-
mica, el periodo de tiempo transcurrido desde el accidente y
la energía del traumatismo inicial. El paciente candidato a am-
putación es aquél con un traumatismo de alta energía, déficit
de irrigación del miembro afectado de más de seis horas de
evolución, precario estado hemodinámico y edad avanzada.
(Ver tabla 3)
Síndrome compartimental (MIR 09, 90)
Se produce cuando en un compartimento muscular aumenta
la presión provocando un descenso de la perfusión capilar,
que compromete la viabilidad de los tejidos pudiendo producir
necrosis muscular y nerviosa. Este aumento de presión puede
estar relacionado con un aumento del contenido del com-
partimento (edema, hematoma, tumefacción muscular por
esfuerzo, reperfusión tras isquemia (MIR), obstrucción venosa
o linfática) o de una limitación en la expansión del mismo
• Cefalosporinas*
• Cierre primario
• Tras el lavado y desbridamiento se debe tratar como una fractura cerrada
• Cefalosporinas/aminoglucósidos*
• Cierre tras desbridar
• De elección clavo endomedular. Si existen dudas sobre el estado
de las partes blandas se recomienda tratamiento secuencial.
Primero fijador externo y cambio por clavo en 7-12 días.
• Cefalosporinas/aminoglucósidos*
• Cierre por segunda intención
• Fijador externo de entrada en grados IIIB y IIIC
• De elección clavo endomedular. Si existen dudas sobre el estado
de las partes blandas se recomienda tratamiento secuencial.
Primero fijador externo y cambio por clavo en 7-12 días.
• Fijador externo de entrada
• Fijador externo y reparación vascular
17
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

(yeso, suturas a tensión). La causa más frecuente de síndrome
compartimental es asociado a las fracturas diafisarias de tibia
(MIR). La segunda causa son los traumatismos sobre partes
blandas. Otras causas típicas son las fracturas de radio distal,
las fracturas supracondíleas del codo en los niños y las fracturas
de calcáneo. Una causa menos frecuente son las quemaduras
(MIR 16, 173; MIR 15, 135).
Clínicamente, aparece primero dolor en reposo, que de
forma típica aumenta con el estiramiento pasivo de los
músculos del compartimento afectado (MIR); después
aparecen trastornos sensitivos (parestesias, anestesia). El pulso
distal suele estar conservado (MIR) (la afectación vascular es a
nivel capilar), salvo que la causa sea una isquemia aguda. La
confirmación del diagnóstico se realiza mediante la medición
seriada de la presión del compartimento afectado (valor normal
15-20 mmHg). La diferencia entre la presión arterial diastólica
(PAD) del paciente y la presión intracompartimental (Pic) (ΔP =
PAD - Pic) es un dato más específico que el valor de la presión
intracompartimental aislada. Si esta ΔP es <30 mmHg, existe
riesgo elevado de lesión tisular. La simple sospecha clínica
debe ser suficiente para comenzar el tratamiento, que incluye
inicialmente la retirada de todo tipo de vendajes y yesos
y la elevación del miembro afectado (MIR 10, 86; MIR).
Si los síntomas no ceden, se debe proceder a la monitorización
de la presión intracompartimental y el cálculo de la ΔP. Si dicha
ΔP es <30 mmHg y continúa descendiendo en la seriación,
se debe realizar una fasciotomía del compartimento afecto
(MIR). En el caso de que se describa una clínica inequívoca de
síndrome compartimental se puede realizar una fasciotomía sin
realizar la medición de presiones anteriormente descrita.
La aparición de un síndrome compartimental también puede
tener lugar en el ámbito deportivo debido al sobreesfuerzo
muscular crónico. Suele afectar a la musculatura distal de las
piernas (compartimento tibial anterior) y con menos frecuencia
en el antebrazo. Si con la disminución de la intensidad del ejer-
cicio los síntomas no ceden puede estar indicada la medición
de la presión intracompartimental tras el ejercicio, y la realiza-
ción de fasciotomía en caso de estar elevada.
Secuelas:
• Si no se actúa rápidamente aparece necrosis muscular (po-
sible sobreinfección, insuficiencia renal por mioglobinuria
y retracciones musculares) e incluso nerviosa en casos más
avanzados.
• Contractura isquémica de Volkmann por síndrome com-
partimental a nivel del antebrazo (compartimento muscular
anterior profundo), apareciendo deformidad en las articulacio-
nes de muñeca y mano (pronación del antebrazo y flexión de
todas las articulaciones excepto de las metacarpofalángicas).
• Enfermedad tromboembólica venosa (trombosis venosa
profunda/tromboembolismo pulmonar): el origen más fre-
cuente es una trombosis venosa profunda de miembros infe-
riores. Son factores de riesgo: edad avanzada, inmovilización
prolongada, alteraciones circulatorias, tabaquismo, obesidad,
etc. La prevención se basa en la combinación de medidas
físicas y farmacológicas.
- Medidas físicas: la más importante es la movilización pre-
coz de todo paciente intervenido. También se puede utilizar
medias de compresión.
- Medidas farmacológicas: anticoagulación profiláctica. Los
fármacos más utilizados son las heparinas de bajo peso mo-
lecular. También se puede realizar con anticoagulantes orales
de acción directa (inhibidores del factor Xa o inhibidores de
la trombina). La anticoagulación profiláctica está indicada,
en general, en pacientes intervenidos de cirugía mayor (ar-
troplastias de cadera y rodilla, cirugía de columna, cirugía de
fracturas de miembros inferiores), en pacientes con encama-
miento prolongado y en pacientes con inmovilización de un
miembro inferior tras una fractura (férulas o yesos).
• Embolia grasa (MIR): se asocia a fracturas cerradas de hue-
sos largos, sobre todo de miembros inferiores (fémur), no es-
tabilizadas (pendientes de intervención) y fracturas inestables
de pelvis. Clínicamente, tras un intervalo libre (24h-72h),
en el que en ocasiones se ha movilizado al paciente, se apre-
cia (criterios mayores de Gurd):
- Insuficiencia respiratoria (pO2 <60 mmHg).
- Depresión del SNC: alteraciones del nivel de conciencia.
- Edema pulmonar.
- Petequias difusas en la mitad superior del cuerpo (tórax,
axilas y conjuntivas).
También puede asociar (criterios menores de Gurd) fiebre,
taquicardia, anemia, trombocitopenia, grasa en la orina o el
esputo (MIR). La radiología nos ofrece una imagen torácica en
“tormenta de nieve”.
El tratamiento se basa en la oxigenoterapia (pueden requerir
ventilación mecánica), corticoides y estabilización de la fractura
cuando la situación respiratoria del paciente lo permita.

Lesión nerviosa o vascular

Complicación importante que puede condicionar la evolución
y supervivencia de la extremidad afectada. Debemos tener en
cuenta que el nivel de fractura nos puede orientar sobre las
lesiones neurovasculares que podemos encontrar. Por lo tanto,
hay que recordar el tronco nervioso o arteria que pasa junto a
cada una de las fracturas más frecuentes.

Embolismos
Por liberación al torrente sanguíneo de aglomerados celulares de
pequeño tamaño, que pueden provocar clínica a distancia por
obstrucción de vasos sanguíneos. Los más importantes son los
producidos por coágulos sanguíneos y por acúmulos de grasa. Figura 6. Embolia grasa. Imagen radiológica típica en “tormenta de nieve”.

18
 Tema 1 · Generalidades de las lesiones óseas traumáticas

La prevención consiste en la intervención precoz de las fractu-

ras de huesos largos de miembros inferiores.

Complicaciones crónicas

Alteraciones del proceso de consolidación

El factor más importante es la inmovilización y tiene gran
relevancia el estado vascular (huesos con mala vasculariza-
ción, tanto fisiológica como debido al traumatismo o la cirugía,
tendrán mayores problemas para consolidar).
• Retraso de consolidación: cuando ésta tarda más tiempo
del habitual para cada fractura, aunque todavía puede pro-
ducirse (3-6 meses tras la fractura).
• Ausencia de consolidación: falta de consolidación que no
se modificará salvo que actuemos desde el exterior (a par-
tir de 9 meses tras la fractura, con ≥3 meses sin mejoría ra-
diográfica). Diferenciamos la forma atrófica (extremos óseos
afilados y delgados, debido a falta de vascularización) de la Figura 8. Pseudoartrosis hipertrófica del 5º metatarsiano.
forma hipertrófica (extremos óseos ensanchados en “pata de
elefante”, debido a exceso de movimiento en el foco) (MIR).
Definiremos como pseudoartrosis aquella ausencia de Consolidación viciosa
consolidación (ambos términos suelen emplearse como si- Incluye aquellas consolidaciones óseas que se alejan de la
nónimos) en la que se forma una nueva articulación con funcionalidad del miembro, es decir, posiciones no anatómicas
membrana pseudosinovial y movimiento patológico local. (deformidades y limitaciones de recorrido articular) y callos
También pueden dividirse en sépticas o asépticas, según haya hipertróficos que irritan los tendones o la piel.
o no gérmenes implicados en su causa.

El tratamiento de la ausencia de consolidación es quirúrgico:
• Pseudoartrosis atrófica: abordaje del foco para resecar el
foco de pseudoartrosis, añadir injerto óseo, en ocasiones vas-
cularizado, además de la osteosíntesis rígida.
Necrosis avascular
Existe riesgo en aquellos huesos en los que el riego sanguíneo
viene comprometido por el trazo de fractura. Suele ocurrir en
zonas que, ya de forma fisiológica, tienen un riego sanguíneo
deficiente por estar cubiertos por cartílago en casi su totalidad. Es
típica del polo proximal del escafoides carpiano, cuerpo del
astrágalo, cabeza femoral y humeral (MIR). Suele provocar
dolor y se aprecian cambios de densidad ósea en la radiología.

Figura 7. Pseudoartrosis atrófica de diáfisis femoral.

• Pseudoartrosis hipertrófica: es suficiente en principio con

la estabilización, y si es posible, favorecer la compresión axial
(como con el enclavado intramedular en la pseudoartrosis hi-
pertrófica de tibia) (MIR).

Figura 9. Pseudoartrosis del escafoides.

19
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

Síndrome del dolor regional complejo (distrofia
simpáticorrefleja o síndrome de Süddeck)
Se produce por una activación mantenida del sistema nervioso
simpático en respuesta a una lesión tisular (inmovilizaciones,
cirugía, traumatismos). Clínicamente se manifiesta por dolor
neuropático intenso y aumento de la actividad simpática que
produce alteraciones cutáneas, aumento de la sudoración y
edema (MIR). Asocia importantes consecuencias de tipo psico-
lógico. Se distinguen dos tipos.
• Tipo 1: sin lesión neurológica, más frecuente.
• Tipo 2: asociado a una lesión de un nervio periférico.
Se pueden distinguir tres fases a lo largo de su evolución, que
es lenta (dura más de un año):
• Aguda: 2-3 meses. Trastornos de apariencia inflamatoria,
dolor intenso, rigidez articular, aumento del sudor y del vello.
Radiología normal.
• Distrófica: 3-6 meses. Clínica de déficit vascular y contrac-
turas fijas. Radiográficamente es típica la osteoporosis par-
cheada o moteada.
• Atrófica: 6-12 meses. Atrofia cutánea y muscular, deformi-
dades. En la radiología hay osteoporosis difusa.
El tratamiento es complejo, debe iniciarse de forma precoz y
suele realizarse en unidades del dolor. Se basa en tres pilares:
Prevención: evitar inmovilizaciones prolongadas, muy rígidas
(compresivas) y favorecer la movilización precoz en la medida
de lo posible. Puede estar indicada la administración oral de
vitamina C en fracturas de radio distal.
Miositis osificante
Formación de hueso ectópico en el espesor de un vientre mus-
cular. Suele aparecer en la cara anterior del codo y también en
la cadera después de traumatismos importantes (típico de las
luxaciones). Los grandes quemados y los pacientes con daño
neurológico tienen más riesgo de padecerla. En ocasiones cues-
ta diferenciarlos de sarcomas osteogénicos. Suele ser autolimi-
tado (tiende a reabsorberse). La extirpación no está indicada de
entrada (puede empeorar el cuadro). Cuando un paciente con
antecedentes de miositis osificante y va a ser sometido a una
operación ortopédica, puede realizarse profilaxis de su apari-
ción con indometacina o radioterapia.
Recuerda...
El síndrome compartimental tiene el pulso conservado
a diferencia de la isquemia.
La embolia grasa aparece en pacientes jóvenes con fractura
de huesos largos intervenidas o pendientes de intervención.
Las fracturas son de extremidades inferiores pero la clínica
se centra en la parte superior del cuerpo.

• Fisioterapia: manipulación suave para prevenir la aparición de

contracturas.
• Farmacológico: combinaciones de opioides orales, estabiliza-
dores de la membrana sináptica (gabapentina, pregabalina),
antidepresivos tricíclicos y agentes alfabloqueantes. Los CO-
XIB no son eficaces (MIR 18, 176).
• Bloqueos nerviosos: de la cadena simpática. En alguna oca-
sión puede estar indicada la realización de una simpatectomía
quirúrgica.

20
 Tema 2
Fracturas y luxaciones de la extremidad superior
Autores: Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid). Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Fadi Ammari Sánchez-
Villanueva, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla).
Enfoque MIR
Recordad las fracturas con nombre propio más comunes, luxaciones
acromio-claviculares y glenohumerales, así como en las fracturas de
húmero proximal y radio distal, debido a su alta incidencia.
Debemos intentar preservar al máximo la movilidad. Para ello,
además de una buena reducción y control del miembro, las
inmovilizaciones serán cortas y durante 3-6 semanas como
mucho (excepto escafoides). Una inmovilización prolongada
aumenta el riesgo de rigidez articular y pérdida de función.
2.1. Clavícula
Se produce por traumatismos indirectos, por caídas sobre la
extremidad superior (muy típico de caídas desde moto, bicicleta,
esquí, etc.). Es la más frecuente del miembro superior y cintura
escapular y es la fractura más frecuente del recién nacido. La
porción más afectada es el tercio medio. Se desplaza el fragmen-
to externo hacia abajo, empujado por el peso del brazo, y el
interno hacia arriba, por la tracción de esternocleidomastoideo.
Figura 1. Fractura de la clavícula en el tercio extenro-tercio medio, que es la
zona más frecuente.
Tratamiento
• Conservador (más frecuente): con un cabestrillo (Velpeau) o
vendaje en 8, tanto para las no desplazadas como en las des-
plazadas (MIR 10, 84), mantenido 3-4 semanas. La secuela
más frecuente es el callo hipertrófico (repercusion principal-
mente estética) y la más grave la lesión del paquete vascular
subclavio. Pueden ocurrir lesiones del plexo braquial y desga-
rros pleurales en casos aislados.
21
• Cirugía (MIR 17, 200): fracturas muy desplazadas, hombro
flotante (asocian lesión del cuello escapular) o de tercio ex-
terno, fracturas bilaterales, fractura abierta, lesión vascular y
ausencia de consolidación.
2.2. Escápula
Las fracturas de escápula son raras. Suelen producirse por trau-
matismos directos de alta energía. Las fracturas del cuerpo
de la escápula suelen asociarse a otras fracturas de la cintura
escapular, fracturas costales y lesiones de partes blandas y con-
tusión pulmonar. Su tratamiento es ortopédico la mayoría de
las ocasiones. Las fracturas de cuello, articulares, acromion o
coracoides se deben intervenir si están desplazadas.
2.3. Húmero
Fracturas de húmero proximal
Es la región más frecuentemente fracturada, típica de adultos
mayores y ancianos (a diferencia de las luxaciones, que ocurren
sobre todo en jóvenes).
Clínicamente, es típica la aparición (a las 48 horas) del hema-
toma o equimosis de Hennequin (MIR), localizado por debajo
del deltoides y, en ocasiones, hacia la región lateral del tórax.
Para relacionar cada fractura con su tratamiento se divide el
húmero proximal en cuatro fragmentos: cabeza (cuello qui-
rúrgico), troquíter (tuberosidad mayor), troquín (tuberosidad
menor) y diáfisis.
Según la Clasificación de Neer, se considera no desplazada
aquella fractura con <1 cm de desplazamiento y <45º de
angulación. Recordad el riesgo elevado de necrosis avascular
en fracturas de cuello anatómico y si se asocian a luxación
(fractura-luxación).
Tratamiento
• Fracturas no desplazadas: tratamiento conservador (cabes-
trillo 2 semanas y luego movilización progresiva).
• Fracturas en dos fragmentos (ver figura 2 en la página
siguiente).
- Tuberosidades (troquín o troquíter): osteosíntesis con tor-
nillo o cerclaje si desplazamiento >1 cm.
- Cuello quirúrgico: osteosíntesis si el contacto es <50%.
• Fracturas en tres fragmentos.
- Jóvenes: osteosíntesis (agujas, tornillos, clavos o placas).
- Ancianos: artroplastia u osteosíntesis, no hay acuerdo (si se
asocia a luxación nos inclinaremos por la artroplastia).
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica
• Fracturas en cuatro fragmentos (ver figura 3).
- Jóvenes: intentar osteosíntesis. Existe gran riesgo de necro-
sis y pueden necesitar una prótesis si esta aparece.
- Ancianos: artroplastia.
Figura 2. Fractura de troquíter en dos fragmentos.
Figura 3. Fractura de cabeza de húmero en cuatro fragmentos
Las fracturas desplazadas de cuello anatómico del húmero
presentan riesgo elevado de necrosis avascular (MIR). Si se
presentan en pacientes jóvenes está indicada la osteosíntesis.
En pacientes mayores se opta por artroplastia parcial (hemiar-
troplastia).
En el caso de precisar una artroplastia de hombro, esta puede
ser:
• Parcial (hemiartroplastia): únicamente se sustituye la cabeza
del húmero.
22
• Total:
- Anatómica: se sustituyen cabeza del húmero y glenoides.
Se utilizan en caso de artrosis primaria con manguito rota-
dor conservado.
- Invertida: una variante de prótesis total que se utiliza en
fracturas complejas de húmero proximal y en casos en los
que el manguito rotador está dañado o ausente. La com-
plicación más frecuente de las artroplastias es la pérdida de
movilidad, es necesaria una rehabilitación precoz, y la más
grave es la lesión vascular o nerviosa.
Fracturas de diáfisis humeral
Recordad la posible lesión del nervio radial (durante el
traumatismo o la manipulación) (MIR 14, 159; MIR 13, 25;
MIR 09, 88; MIR), sobre todo en la fractura oblicua de tercio
distal (fractura de Holstein-Lewis). La mayoría de las parálisis
radiales en este tipo de fractura son neurapraxias y la recupe-
ración suele ser espontánea en 2-3 meses. La lesión del nervio
radial puede tener lugar también durante la formación del callo
de fractura al ser rodeado por el mismo (MIR). Son frecuentes
los casos de pseudoartrosis si la inmovilización no es correcta.
Figura 4. Fractura conminuta de diáfisis humeral.
Tratamiento
• Conservador: mediante férula primero y posteriormente con
ortesis conformada. Para fracturas no desplazadas o con des-
plazamiento tolerable (angulación en varo o valgo <30º, an-
gulación anterior <20º o posterior y <3 cm de acortamiento),
fracturas espiroideas y oblicuas largas.
• Cirugía (de elección placas o clavos): también se debe inter-
venir a los pacientes obesos (por la dificultad de manipulación
de la fractura) y las fracturas bifocales.
 Tema 2 · Fracturas y luxaciones de la extremidad superior

Fracturas de húmero distal

Estas fracturas pueden ser de la paleta humeral (supracondíleas

o supraintercondíleas), afectar a epicóndilo y epitróclea o a los
cóndilos.

Fracturas de paleta humeral

• Tratamiento ortopédico con inmovilización en flexión cuando
no están desplazadas.
• Cuando hay desplazamiento (el fragmento distal se va ha-
cia posterior) o la fractura presenta extensión intraarticular Fractura de Hahn-Steinthal
del trazo, requieren tratamiento quirúrgico; la osteosíntesis
debe ser muy estable para permitir la rehabilitación precoz.
Además de las complicaciones habituales (rigidez, falta de
consolidación), puede aparecer síndrome compartimental,
osificaciones heterotópicas y lesiones nerviosas (nervio radial
de forma aguda y nervio cubital con la evolución a causa de
un cúbito valgo residual) o vasculares (arteria humeral).

Fracturas de epicóndilo y epitróclea

Infrecuentes. Se asocian a luxación de codo. Son quirúrgicas
cuando el fragmento impide la reducción de la luxación.

Fractura de Kocher-Lorenz

Figura 6. Fracturas de cóndilo humeral.

Regla mnemotécnica: en la fractura de Hahn-Steinthal, el fragmento es más
grande y se puede coger con la “hand”. En la fractura de Kocher-Lorenz,
el fragmento es más pequeño y hay que coger unas pinzas para “kogerlo”.

Clasificación (Mason) y tratamiento

• Fracturas marginales, no desplazadas (grado I): tratamiento
conservador y movilidad precoz.
(Ver figura 7 en la página siguiente)
• Fracturas desplazadas (grado II): osteosíntesis si está limi-
tada la movilidad pasiva, bajo anestesia local por infiltración
del foco. Si no está limitada, tratamiento conservador.
• Conminutas (grado III): osteosíntesis si es posible; en caso
Figura 5. Tratamiento de una fractura supracondílea de codo mediante osteo- contrario, resección de la cabeza en pacientes ancianos con
síntesis con placas paralelas. baja demanda funcional, y prótesis en pacientes jóvenes.
• Asociadas a luxación de codo (grado IV): debido a la ines-
Fracturas del cóndilo humeral tabilidad local interesa preservar la cabeza radial (osteosínte-
Si se lesiona todo el cóndilo (fractura de Hahn-Steinthal) se sis); si esto no es posible recurriremos a la prótesis de cabeza.
debe sintetizar para evitar artrosis postraumática; cuando la
lesión se limita a un arrancamiento osteocondral (fractura de Recuerda...
Kocher-Lorenz) se puede optar por extirpar el fragmento y
realizar movilización precoz. En las fracturas de cuello de radio, debemos intervenir cuando la
angulación es >30º para evitar una posterior limitación funcional.
(Ver figura 6)

2.4. Fracturas de antebrazo Fractura de Essex-Lopresti

Fracturas de cabeza y cuello de radio
Fractura por mecanismo indirecto tras caída sobre la palma
de la mano. Presentará dolor a la palpación directa y con la
pronosupinación y hemartros.
Fractura de cabeza radial asociada a lesión de la membrana
interósea (inestabilidad longitudinal del antebrazo y riesgo de
migración proximal del radio) y articulación radiocubital distal.
Actuaremos como en una fractura grado IV.
(Ver figura 8 en la página siguiente)

23
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica
Figura 7. Fractura tipo I de cabeza de radio.
Figura 8. Fractura-luxación de Essex-Lopresti.
• Complicaciones: la más frecuente es la limitación de la mo-
vilidad (es importante la rehabilitación precoz), también son
importantes la inestabilidad del codo y antebrazo, la migra-
ción proximal del radio y la lesión del mediano en el codo
(MIR), que ocasiona dolor crónico de muñeca (MIR).
Fracturas de olécranon
Debido a estar sometidas a tensión y a interferir en el aparato
extensor del codo, son fracturas que se deben intervenir. Se
emplean dos agujas que atraviesan el foco, sujetas con un
alambre al fragmento distal (fijación en obenque).
La complicación más frecuente de las fracturas de olécranon
tratadas con un cerclaje son las molestias relacionadas con el
24
material de osteosíntesis; el tratamiento se basa en la extrac-
ción del cerclaje (MIR 16, 146). Como en todas las fracturas
del miembro superior, es importante la rehabilitación precoz
para evitar la limitación de movilidad.
Figura 9. A. Fractura olécranon. B. Osteosíntesis de fractura olécranon con
cerclaje más agujas.
Fracturas de diáfisis
Diáfisis de cúbito
Fractura por mecanismo directo (bastonazo): cuando no hay
otras estructuras lesionadas y no hay desplazamiento se puede
tratar de forma ortopédica. Cuando hay desplazamiento del
foco o asocia una luxación de cabeza radial (fractura-luxación
de Monteggia) se emplea osteosíntesis.
• Complicaciones: lesión del nervio interóseo posterior (rama
del radial), pseudoartrosis, déficit de prono-supinación y sín-
drome compartimental.
Figura 10. Fractura-luxación de Monteggia.
Diáfisis de radio
La fractura diafisaria suele asociar luxación de la cabeza cubital
(fractura-luxación de Galeazzi), como la anterior; la síntesis de
la fractura reduce también la luxación.
Diáfisis de cúbito y radio
Habitualmente se fracturan ambas diáfisis cuando el traumatis-
mo ocurre a nivel del tercio medio. Se observa una incurvación
en el antebrazo además de impotencia funcional (MIR). Esta
fractura, en adultos, requiere síntesis con placa y tornillos para
recuperar la curvatura fisiológica; de no ser así, no se recupe-
rará el rango correcto de pronosupinación.
 Tema 2 · Fracturas y luxaciones de la extremidad superior

(Barton verdadero) o hacia volar (Barton invertido), arras-

trando al carpo. En ambos casos requiere tratamiento qui-
rúrgico, ya que se trata de una fractura-luxación.
- Fractura de Hutchinson o del chófer: arrancamiento de la
apófisis estiloides radial.

Figura 11. Fractura-luxación de Galeazzi.

Recuerda...
Es importante que recuerdes los nombres propios
Monteggia y Galeazzi.
Figura 12. Mecanismo de la fractura de Colles.

Fracturas de la extremidad distal del radio

Fracturas producidas por un mecanismo indirecto al caer sobre
la mano. El patrón más frecuente es la fractura metafisaria
extraarticular (Colles).
El tratamiento inicial debe ser conservador mediante reducción
cerrada bajo anestesia local e inmovilización con yeso cerrado. Se
deben realizar controles radiológicos semanales para descartar la
presencia de desplazamiento secundario. El tiempo de inmoviliza-
ción es de seis semanas (MIR 19, 34; MIR 11, 94; MIR 09, 86).
En aquellas fracturas en las que se produzca un desplaza-
miento secundario o en patrones inestables, se debe realizar Figura 13. Fractura de Colles.
tratamiento quirúrgico. La opción quirúrgica más utilizada es la
reducción abierta y la fijación interna con placa y tornillos; en
algunas ocasiones se debe emplear un fijador externo. Regla mnemotécnica
Colles “DO/RA SU MEDIA EXTENSIÓN LARGA”:
• Complicaciones:
DOrsal
- Agudas: RAdial
SUpinación
• Síndrome compartimental.
MEDIAno
• Compresión aguda del nervio mediano. EXTENSOR LARGO del 1.er dedo
- Crónicas:
• Consolidación en mala posición.
• Rotura tardía del extensor largo del pulgar: requiere tra-
tamiento quirúrgico (transposición tendinosa).
• Síndrome de dolor regional complejo.
• Epónimos clínicos según el trazo:
- Fractura de Colles (la más frecuente): se trata de una frac-
tura metafisaria extraarticular del radio distal. El fragmento
distal se desplaza hacia dorsal, radial y supinación. Una
complicación típica a largo plazo es la lesión del extensor
largo del pulgar. Si ésta se produce requiere tratamiento
quirúrgico (transposición tendinosa).
- Fractura de Goyrand-Smith: fragmento distal hacia volar
(pala de jardinero o Colles invertido).
- Fractura-luxación de Rhea-Barton: fractura marginal de
radio distal. El fragmento puede desplazarse hacia dorsal Figura 14. Mecanismo de la fractura de Goyrand-Smith.

25
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

Las complicaciones más importantes son la necrosis avascu-

lar del polo proximal del escafoides (MIR) (la vascularización
del polo proximal es precaria), y la pseudoartrosis (riesgo de
artrosis radiocarpiana). En ambos casos está indicado el trata-
miento quirúrgico (injerto óseo + fijación).

Figura 15. Fractura de Rhea-Barton.

Rama palmar superficial

Arteria radial

Figura 17. Vascularización del escafoides. El tercio proximal (asterisco) es una

zona de vascularización precaria que implica riesgo de pseudoartrosis y de
necrosis avascular.
Figura 16. Fractura de Hutchinson.

2.5. Fracturas de los huesos del carpo

El carpo se compone de dos filas de huesos; la proximal incluye

escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme; la distal incluye tra-
pecio, trapezoide, grande y ganchoso. El único hueso con una
inserción muscular es el pisiforme (músculo cubital anterior).

Fractura de escafoides (más frecuente)

Producida por caídas sobre la palma de la mano. La mayoría

se producen en el cuello del escafoides. Es típico el dolor a
nivel de la tabaquera anatómica (MIR), dolor a la palpación
del tubérculo del escafoides y dolor a la compresión axial del
primer y segundo dedos. Para el diagnóstico son necesarias
proyecciones radiográficas específicas (tres proyecciones).
El tratamiento puede ser conservador (yeso durante 8-12
semanas) o quirúrgico (osteosíntesis percutánea con tornillo a
compresión). En pacientes en los que existe sospecha clínica de
fractura de escafoides con radiografía normal se debe realizar
inmovilización y reevaluación del paciente a los 15 días. En ese
momento existen tres posibilidades (MIR 10, 85):
• No dolor, radiografía normal. Se retira la inmovilización.
• Persistencia de dolor con radiografía normal. Solicitar prueba
de imagen adicional (TC o RMN) para descartar fractura oculta. Figura 18. Pseudoartrosis de escafoides tratada mediante resección del foco
de pseudoartrosis, aporte de injerto autólogo de cresta ilíaca y osteosíntesis
• Presencia de fractura. Tratar con yeso o cirugía. con un tornillo.

26
 Tema 2 · Fracturas y luxaciones de la extremidad superior

Fractura de ganchoso • Fractura de Rolando: fractura conminuta de la base del pri-

mer metacarpiano. Impera la movilización precoz, aunque
Traumatismo directo tras una caída. Presenta dolor en la base puede inicialmente inmovilizarse para control de dolor.
de la eminencia hipotenar. Es posible la aparición de clínica del
nervio y/o arteria cubital.

2.6. Fracturas de los huesos de la mano

Como recuerdo anatómico, la eminencia tenar incluye los mús-

culos Separador corto del pulgar, Oponente del pulgar, Flexor
corto del pulgar y Aductor del pulgar (SOFA).

Fracturas del primer metacarpiano

• Fractura-luxación de Bennett: fractura intraarticular de la base

del primer metacarpiano. Inestable por la tracción que realiza
el separador largo del pulgar. Requiere fijación quirúrgica.

Figura 20. Fractura de Rolando.

Fracturas del resto de metacarpianos

• Fractura del boxeador: fractura del cuello del cuarto o quinto

metacarpianos por traumatismo a nivel de la cabeza del me-
tacarpiano. Con tratamiento conservador consolidan bien.
• Fracturas diafisarias: cirugía cuando son inestables, múltiples
o en manos catastróficas (recordad que en una mano catas-
trófica la primera actuación debe ser la osteosíntesis de las
fracturas).

(Ver figura 21 en la página siguiente)

Fracturas de las falanges

Tratamiento conservador tras realizar un alineamiento correcto

del dedo (al flexionar cualquier dedo debe apuntar al tubércu-
lo del escafoides). Para evitar la rigidez se debe comenzar la
movilización a las dos semanas. Se indica la cirugía (agujas o
miniplacas) en fracturas muy desplazadas e inestables.

2.7. Luxaciones de la extremidad superior

Cuando una articulación se somete a tensión por un desplaza-

miento forzado en uno de los planos del espacio, los elemen-
tos de contención se lesionan (esguince); cuando fallan por
completo y la fuerza traumática sigue actuando, se produce
la luxación, dando lugar a una incongruencia articular que,
de no retornar a la posición fisiológica, impedirá la función de
la articulación afecta. De esto último se deduce que (salvo las
Figura 19. Fractura de Bennett. luxaciones crónicas y la luxación acromioclavicular), estas lesio-

27
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

Ligamento Ligamento Ligamento

acromioclavicular coracoacromial coracoclavicular

Acromion Ligamento
transverso
superior de
la escápula

Tendón del músculo Apófisis Ligamento conoideo

supraespinoso coracoides

Ligamento trapezoide

Figura 22. Ligamentos de la clavícula.

Clasificación
• Grado I: desgarro parcial.
• Grado II: rotura de los ligamentos acromioclaviculares.
• Grado III: implica rotura adicional de los coracoclaviculares.

Figura 21. Fractura del boxeador (cuello del 5º metacarpiano).

nes requieran una reducción e inmovilización urgentes,

independientemente de la necesidad de actuación quirúrgica
posterior. Especial atención requieren las zonas con riesgo
importante de necrosis avascular (cabeza humeral y femoral),
así como las situaciones en las que no es posible reducir una
luxación antigua por la pérdida del espacio articular debido a
la retracción de partes blandas y a la fibrosis intraarticular (pér-
dida del “derecho a domicilio”).
Luxación acromioclavicular
Producción típica por caídas sobre el brazo extendido o con
choque del hombro contra el suelo. Importante la estabilidad
de la zona por los ligamentos acromioclaviculares (estabilidad
horizontal) y coracoclaviculares conoide y trapezoide (estabili-
dad vertical) (MIR). Recordad que el ligamento coracoacromial
no interviene en la estabilidad de la articulación. La estabilidad
vertical se ha perdido cuando aparece el signo de la tecla.
Grado I Grado II Grado III
Figura 23. Grados de luxación de la articulación acromioclavicular.
Para el diagnóstico puede ser útil la radiografía anteroposterior
con peso colgando de los brazos. Se emplea tratamiento con-
servador (vendaje de Velpeau o cabestrillo) para los grados I y
II. En el grado III puede optarse por tratamiento quirúrgico o
conservador (resultados a largo plazo similares). En pacientes
jóvenes con trabajos que requieran mantener los brazos por
encima de la cabeza podemos inclinarnos por la cirugía.
Existen más grados de luxaciones, pero de menor importancia
para el MIR (grado IV y V). Son casos extremos en los que la
clavícula se luxa detrás del acromion (IV) o desgarra el deltoides
(V) y se queda en posición subcutánea. Estos son los únicos
casos en los que no hay duda de la necesidad de cirugía.

28
 Tema 2 · Fracturas y luxaciones de la extremidad superior
Figura 24. Luxación acromioclavicular grado V.
Luxación esternoclavicular
La más frecuente es la anterior y la más grave la posterior (com-
presión de tráquea y grandes vasos). Tratamiento conservador
salvo gran inestabilidad, o deportistas de élite.
Luxación glenohumeral
La cabeza humeral no es totalmente congruente
con la glenoides, por ello existe el rodete gle-
noideo o labrum, que típicamente se desinserta
cuando se produce la luxación y puede generar
inestabilidad residual. También se debe recor-
dar que el tendón de la porción larga del bíceps se inserta en
la glenoides, en la porción superior de dicho rodete. Como
estructuras nobles locales, discurren la arteria axilar, el nervio
axilar (circunflejo) y el plexo braquial.
Luxacion glenohumeral anterior
Es la forma más frecuente (90%). Se produce por un mecanis-
mo de rotación externa forzada. La cavidad glenoidea a la pal-
pación está vacía (hombro en charretera) (MIR). Las maniobras
de reducción se basan en la tracción del brazo y posteriormente
la rotación externa del mismo. Existen multitud de técnicas,
una de las más utilizadas es la de Kocher (1.º tracción axial, 2.º
rotación externa, 3.º aducción del brazo, y finalmente rotación
interna). Si es irreductible (por rotura del manguito rotador,
interposición del tendón bicipital o encastramiento de la
cabeza humeral), habrá que realizar el procedimiento abierto.
Valorar, antes y después de la reducción, pulso y sensibilidad
distal; también, antes y después, realizar radiografías antero-
posterior y transtorácica.
Tras la reducción, los pacientes que sólo hayan tenido un
episodio de luxación traumática se tratarán con inmovili-
zación entre 1 y 4 semanas (en ancianos 1 semana) y reha-
bilitación precoz. Ante una luxación traumática recidivante
(más de un episodio) está indicada la reparación quirúrgica
artroscópica (MIR).
Como lesiones anatomopatológicas encontramos la lesión de
Bankart (avulsión del rodete glenoideo anteroinferior), respon-
sable de las recidivas en las luxaciones de hombro (MIR) y la de
Hill-Sachs (fractura por impactación contra la glenoides anterior
de la cortical posterior de la cabeza humeral); esta última es
menos frecuente. Ambas se asocian a la luxación recidivante.
La luxación recidivante de origen traumático aparece ante
29
mínimos traumatismos, es inestable, generalmente en una sola
dirección y sólo en el brazo afecto. Las luxaciones recidivantes
atraumáticas se deben a laxitud ligamentosa, suelen ser por
tanto bilaterales y en cualquier dirección; el tratamiento consis-
te en rehabilitación, y en caso de no mejoría clínica se plantea
tratamiento quirúrgico.
Figura 25. A. Lesión de Hill-Sachs. B. Lesión de Bankart.
Luxación glenohumeral anterior asociada a fractura
Las fracturas asociadas a luxación anterior de hombro son poco
frecuentes (<30% de todas las luxaciones). Dentro de ellas, la
fractura de la tuberosidad mayor (troquíter) es la más frecuente
de todas (MIR 12, 13).
El tratamiento consiste en realizar una reducción cerrada y
verificar la reducción con una radiografía. Si la reducción es
correcta y el fragmento no se encuentra desplazado el trata-
miento será conservador (inmovilización con cabestrillo). En el
caso de que se encuentre desplazado, se realizará tratamiento
quirúrgico (MIR 12, 14).
Luxación glenohumeral posterior
Se produce por una rotación interna forzada. Se asocia a crisis
comiciales y descargas eléctricas (MIR). El hombro aparece en
actitud de aducción y rotación interna. En la exploración física
es típico el bloqueo de la rotación externa. Puede pasar desa-
percibida en un primer momento. La radiografía anteroposte-
rior aislada puede parecer normal o mostrar sólo una fractura
aislada de troquín. Para distinguirlo se realizan radiografías en
el plano de la escápula.
Se define luxación inveterada como aquella de más de 3 sema-
nas de evolución (pérdida del “derecho a domicilio”). En el
hombro es más frecuente en luxaciones posteriores y su trata-
miento será quirúrgico si lleva más de 12 semanas; entre 3 y 12
semanas puede ser posible la reducción cerrada.
Luxación glenohumeral inferior
Muy rara, el brazo puede encontrarse en abducción de unos
30º o de unos 160º (en mástil o luxación erecta).
Luxación de codo
La segunda luxación en frecuencia en adultos, tras la de hombro,
y la primera en niños. Normalmente en sentido posterolateral
(otras direcciones son menos frecuentes). Puede asociar fracturas
de coronoides o cabeza radial (si comprometen la estabilidad
puede que requieran osteosíntesis o sustitución por prótesis) y
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

lesión de ligamento lateral. Si la luxación asocia fractura de coro-

noides y fractura de la cabeza radial se denomina triada terrible.
Clínicamente, además del dolor y tumefacción, se encuentra
desestructurado el triángulo equilátero que forman olécranon,
epicóndilo y epitróclea (triángulo de Nelaton).
Tras la reducción hay que valorar la estabilidad del codo y, en
función de ésta, se decide el tratamiento.

Luxaciones del carpo

Tras caídas sobre la mano en flexión dorsal; lo más frecuen-

te es la luxación del semilunar, que provoca deformidad tipo
“dorso de tenedor” y, como complicación importante, puede
provocar la lesión del nervio mediano. Se pueden lesionar
todos los ligamentos, con lo que el semilunar queda despla-
zado a volar con respecto al radio, o mantenerse el ligamento
Figura 26. Luxación posterolateral de codo. A. Proyección anteroposterior.
radiolunar dorsal, con lo que el semilunar queda en su posición B. Lateral.
y los demás luxados a dorsal (luxación perilunar del carpo).
Se recomienda el tratamiento quirúrgico, manteniendo la posi-
ción con agujas y reparando los ligamentos dañados.

30
 Tema 3
Fracturas y luxaciones de la extremidad inferior
Autores: Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid). Ainhoa Guijarro Valtueña, H.
U. Puerta de Hierro (Madrid).
Enfoque MIR
Lo más importante de este tema son las lesiones del anillo pélvico,
las fracturas de cadera en el anciano (clasificación y tratamiento),
y las fracturas de tobillo.
El objetivo del tratamiento es conseguir una fijación estable
que permita una movilización precoz del paciente
3.1. Fracturas de la cintura pélvica
Fracturas de pelvis
La pelvis es una circunferencia oblicua hacia delante, cuya
misión es distribuir la carga que soporta el tronco a través del
raquis lumbar hacia las piernas, pasando por la cavidad cotiloi-
dea. Está formada por el sacro y los dos huesos ilíacos, que se
estabilizan con la sínfisis del pubis y los ligamentos sacroilíacos
(estabilizador principal de la pelvis); también forman parte del
sistema el isquion y el cóccix. Hay que entender la pelvis como
un anillo, de forma que una fractura se considera inestable
cuando afecta a dos puntos distintos de su estructura, que
pueden ser óseos o ligamentosos.
Recordemos también la rica vascularización de la pelvis y la
presencia en las cercanías de vasos y nervios importantes que
pueden ser lesionados: vasos ilíacos, plexo lumbosacro y nervio
ciático (lesión nerviosa más frecuente). Además, las vísceras
contenidas en su espacio pueden lesionarse: vía urinaria (es la
más frecuente), recto y vagina.
Podemos dividir las fracturas de la pelvis en dos grupos:
Fracturas simples
Se resuelven, en su mayoría, por tratamiento conservador con
reposo en cama. Se incluyen varios tipos:
• Avulsiones: arrancamientos de la inserción de los potentes
músculos locales. Suele afectar a gente joven.
- Espina ilíaca anterosuperior: músculo sartorio.
- Espina ilíaca anteroinferior: músculo recto femoral.
- Cresta ilíaca: músculos abdominales.
- Tuberosidad isquiática: músculos isquiotibiales.
En caso de fragmentos grandes es recomendable la fijación
quirúrgica.
• Fracturas de ramas: fracturas de ramas isquiopúbica e ilio-
púbica, típicas de ancianos.
31
Figura 1. Fractura de ramas pubianas.
Fracturas complejas
Se producen en traumatismos de alta energía, dando lugar a
inestabilidad horizontal (lesión de la porción anterior de anillo)
o vertical (más grave, supone lesión adicional de estructuras
posteriores). Suelen afectar a pacientes jóvenes y su tratamien-
to es quirúrgico.
Cuando en un paciente politraumatizado encontramos
hipotensión sin otra causa de sangrado aparente distinta
de una posible fractura de pelvis, sospecharemos sangrado
peritoneal y será necesaria la fijación pélvica mediante fijación
externa. Más adelante, se valorará la osteosíntesis definitiva
de las estructuras dañadas. En caso de no cesar el sangrado
se procederá a la embolización o a la realización de una lapa-
rotomía infraumbilical extraperitoneal para una compresión
directa de las estructuras vasculares lesionadas (empaquetado
o packing pélvico).
Fracturas de acetábulo
La cavidad cotiloidea se forma como prolongación de ilion,
isquion y pubis. Las fracturas de acetábulo requieren una alta
energía, por lo que se asocian, en ocasiones, a luxación de la
cabeza femoral.
• Diagnóstico: además de la sospecha (puede pasar desaper-
cibido en politraumatizados), se realiza estudio radiológico
que incluye radiografías anteroposterior, alar y obturatriz. Se
realiza TC para preparar la cirugía y ante dudas sobre el trazo.
• Tratamiento: en principio requieren tracción y luego estabili-
zación quirúrgica en caso de provocar inestabilidad articular o
incongruencia de superficies. Otras indicaciones de cirugía son:
- Asociación con luxación de cadera no reductible.
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

- Interposición de fragmentos entre las superficies articulares. - Miembro acortado y en rotación externa (más marcada
en fracturas extracapsulares donde además hay tendencia
- El desplazamiento entre los fragmentos >2 mm (MIR).
a la abducción, mientras que en las fracturas subcapitales
En pacientes ancianos se puede optar, si el trazo lo permite, hay tendencia a la aducción) (MIR).
por la prótesis total de cadera.
- Impotencia funcional para la deambulación (MIR).
Entre las complicaciones a largo plazo se incluyen la artrosis
y la necrosis de la cabeza femoral.
Fracturas subcapitales

3.2. Fracturas de fémur Las fracturas de cuello femoral interrumpen la vascularización

de la cabeza femoral pudiendo provocar falta de consolidación
y necrosis avascular (MIR 11, 26). Clínicamente se acompañan
Fracturas de fémur proximal de incapacidad para la deambulación, salvo que estén impac-
tados los fragmentos (diagnóstico tardío en ancianos).
Son fracturas con gran incidencia en la población anciana y de
graves consecuencias sociosanitarias, aumentando la morbili-
dad y mortalidad entre los que las padecen. El tratamiento de
estas fracturas debe ser lo más precoz posible (en menos de
24-48h). El retraso del tratamiento quirúrgico por causas no
médicas aumenta la mortalidad.
A modo de recuerdo anatómico, la vascularización de la
cabeza femoral es precaria, a través del ligamento redondo
(intraarticular, su contribución al aporte vascular en el adulto
es nula). Como inserciones musculares, tenemos el psoas ilíaco
en el trocánter menor, y los glúteos (menor y mediano) y los
rotadores externos en el trocánter mayor. El músculo psoas es
el responsable de la limitación para la extensión de cadera que
tiene lugar tras un encamamiento prolongado (MIR).
Es muy importante distinguir entre fractura intracapsular (tam-
bién denominada subcapital o fractura de cuello femoral) y Figura 3. Trazos de fracturas subcapitales.
extracapsular (fracturas pertrocantéreas y fracturas subtrocan-
téreas), ya que el tratamiento es diferente.
• Clasificación de Garden: se evalúa el desplazamiento entre
cabeza y cuello, siendo este desplazamiento un índice del
sufrimiento vascular. Hay cuatro grados:
- I: fractura incompleta no desplazada, impactada en valgo.
- II: completa, no desplazada, no impactada.
- III: completa, desplazada en varo.
- IV: completa, totalmente desplazada (ver figura 5 en la
página siguiente).

Extracapsular

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

Figura 2. Compartimento intracapsular y extracapsular de la cadera. Figura 4. Clasificación de Garden de las fracturas subcapitales de cadera.

• Clínica. • Tratamiento: en jóvenes cualquier desplazamiento es suscep-

tible de osteosíntesis con tornillos (MIR 11, 25; MIR 09, 89);
- Dolor inguinal. en ancianos (normalmente >70 años, según su estado gene-
ral y calidad de vida previa), con un Garden III o IV, se opta
- Hematoma sobre trocánter mayor o genitales.
por hemiartroplastia (MIR).
(Ver figura 6 en la página siguiente)

32
 Tema 3 · Fracturas y luxaciones de la extremidad inferior

A B

Figura 5. Fractura de cadera tipo Garden IV. Figura 7. A. Trazos de fracturas extracapsulares. B. Fractura pertrocantérica.
C. Fractura subtrocantérica.

Fracturas subcapitales
Recuerda...
Las fracturas intracapsulares de cadera tienden a la necrosis y
Garden I y II Garden III y IV falta de consolidación, por eso en ancianos se tratan
directamente con prótesis.
Las extracapsulares consolidan bien y siempre son quirúrgicas
Osteosíntesis con <65 años sin tener en cuenta la edad del paciente, por lo que se tratan
tornillos canulados y buena >65-70 años
situación basal con clavos endomedulares tanto en jóvenes como ancianos.

Prótesis
65-75 años
y buena >75 años
situación basal
Prótesis total Prótesis parcial
Figura 6. Tratamiento de las fracturas subcapitales de fémur. La edad es
aproximada, siempre se debe tener en cuenta la comorbilidad asociada de
cada paciente.
Fracturas extracapsulares
Incluye las fracturas del macizo trocantéreo (pertrocantéreas) y
las subtrocantéreas. Las fracturas pertrocantéreas se produ-
cen sobre hueso esponjoso, por ello tienden a consolidar bien,
aunque las potentes inserciones musculares y la conminución
del foco pueden acarrear complicaciones. Suelen ocurrir en
pacientes más ancianos. El tratamiento quirúrgico se puede
realizar mediante enclavado endomedular (opción más utiliza-
da en nuestro medio) o mediante un tornillo-placa deslizante.
(MIR).
Las subtrocantéreas, además de requerir un enclavado intra-
medular (proximal o completo según el trazo), son asiento
frecuente de metástasis y existe el peligro de fallo del implante
y pseudoartrosis. Existe un subtipo de fracturas subtrocantéreas
de trazo invertido denominadas atípicas, que son más frecuen-
tes en pacientes en tratamiento con bifosfonatos.
Fracturas de diáfisis femoral
Fracturas de diáfisis femoral en niños
Como mecanismo compensador de la fractura en niños se
suele producir hipercrecimiento del miembro afecto, de forma
que se permiten ciertos acortamientos iniciales: se debe por
tanto vigilar la aparición de discrepancias de longitud de
los miembros inferiores. En pacientes <3 años con una frac-
tura de fémur es obligado descartar maltrato infantil.
El tratamiento depende de la edad del paciente:
• Niños de 0-5 años: yeso pelvipédico. Se puede utilizar tracción
al cénit como medida previa a la colocación del yeso.
• Niños de 5-12 años: clavos intramedulares flexibles.
• Niños >12 años: clavos intramedulares rígidos similares a los
del adulto (MIR).
Fracturas de diáfisis femoral en adultos
Aparecen sobre todo en gente joven debido a
accidentes de tráfico. Se tratan en su mayoría con
enclavado intramedular (MIR) aunque, de entrada,
se inmovilizan con tracción transesquelética.
Las complicaciones más frecuentes son hemodinámicas por
sangrado (entre 500-1500 ml de pérdida) e incluso por lesión
de los vasos femorales, embolia grasa (más probable si en el
tratamiento se usan clavos fresados) y pseudoartrosis.

33
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

Figura 9. Fractura transversal de rótula con pérdida de continuidad del aparato

extensor.

Figura 8. Fractura de diáfisis femoral.
3.3. Fracturas de rodilla
Englobamos las siguientes fracturas en un bloque por afectar a
la articulación de la rodilla, bien siendo trazos intraarticulares o
bien por provocar inestabilidad o mala alineación al consolidar
una fractura extraarticular. Dada su situación de articulación de
carga y con una movilidad compleja en varios planos (flexión,
extensión, varo, valgo, rotaciones), en la mayoría de los casos
requieren reducción abierta y osteosíntesis para evitar la
artrosis postraumática.
Tratamiento
En fracturas longitudinales y aquéllas con integridad de los ale-
rones rotulianos, es posible un tratamiento conservador (yeso
isquiomaleolar 6 semanas).
En las fracturas transversales con lesión de los alerones (típica
la pérdida de la extensión activa), la tracción que realiza el
cuádriceps provoca la apertura del foco, por lo que para la
intervención el método de elección es el cerclaje.
En fracturas de polo distal, se puede realizar su exéresis si el
fragmento es pequeño, con reanclaje del tendón.
En fracturas muy conminutas se puede emplear la patelec-
tomía. Si se ha desprendido un fragmento osteocondral, se
extrae por artroscopia.

Fracturas de meseta tibial

Fracturas de fémur distal
Lo más frecuente es la lesión de la meseta lateral en atrope-
Las fracturas supracondíleas o supraintercondíleas requieren llos (valgo forzado). Cuando se fractura la meseta medial (varo
una fijación estable, siendo exigentes con la reducción, pues la forzado), puede asociar lesión del nervio ciático poplíteo exter-
angulación residual puede dar lugar a trastornos de la marcha no (nervio peroneo) por elongación. Al tratarse de fracturas
invalidantes.
Una complicación grave es la lesión de la arteria poplítea.

Fracturas de rótula

Hueso sesamoideo del tendón del cuádriceps, fundamental en

la función del aparato extensor de la rodilla.
¡Ojo! No confundir la fractura con la rótula bipartita constitu-
cional, con un islote óseo en el cuadrante superoexterno (hacer
radiografías de la otra pierna ante la duda) (MIR 18, 23).

Clínica
Dolor local y hemartros con restos de grasa (indicativo siem-
pre de lesión ósea).
Figura 10. Fractura con hundimiento de meseta tibial medial. Radiografía e
imagen artroscópica.

34
 Tema 3 · Fracturas y luxaciones de la extremidad inferior
intraarticulares, se impone la reducción para evitar artrosis
postraumáticas; la osteosíntesis se realiza con tornillos o placas
y, si el defecto es importante, se añade injerto óseo o algún
biomaterial de relleno.
Pueden complicarse con un síndrome compartimental (lo
más frecuente), además de la lesión del nervio peroneo o la
artrosis. En algunos casos, en niños, puede fracturarse la espi-
na tibial por tracción del ligamento cruzado anterior; dará una
clínica de lesión de ligamento cruzado pero en el hemartros
habrá restos de grasa.
3.4. Fracturas de tibia
Fracturas de diáfisis tibial
Son las fracturas diafisarias más frecuentes y las fracturas
abiertas más frecuentes. Tan sólo se consideran estables las
fracturas espiroideas largas, producidas típicamente por torsio-
nes de baja energía.
Figura 11. Fractura abierta de tibia.
Complicaciones
Síndrome compartimental, pseudoartrosis (localización más
frecuente de pseudoartrosis), embolia grasa.
Tratamiento
• Conservador (yeso): en fracturas estables, no desplazadas,
rotadas ni impactadas y con menos de 10º de angulación tras
la reducción. Tras 4 semanas se puede cambiar el yeso por
una ortesis para comenzar la carga. Este sistema requiere,
además, un seguimiento continuo.
• Las fracturas que no cumplan los criterios previos (la gran
mayoría) se deben intervenir, mediante enclavado intrame-
dular, salvo las fracturas abiertas IIIB y IIIC en que se emplea
la fijación externa.
3.5. Fracturas de tobillo
El tobillo está formado por la cúpula del astrágalo, contenida
entre los maléolos tibial y peroneo (mortaja tibioperoneo-astra-
galina). La estabilidad de esta articulación se debe al ligamento
medial (tibioastragalino o deltoideo) y al ligamento lateral, con
35
tres fascículos (peroneoastragalino anterior, peroneoastraga-
lino posterior y peroneocalcáneo), así como a la sindesmosis
tibioperonea.
Clasificación
Se clasifican según el nivel de la fractura de peroné (por enci-
ma, a nivel o por debajo de la sindesmosis tibioperonea):
Suprasindesmales o Weber C
Es la más grave e inestable porque implica que se ha roto la
unión de tibia y peroné. Son siempre quirúrgicas. Hablamos
de fractura de Maissoneuve cuando el peroné está roto en su
tercio proximal, y de fractura de Dupuytren cuando lo está en
su tercio distal.
Figura 12. Fractura suprasindesmal tratada mediante reducción abierta y
fijación interna.
Transindesmales o Weber B
Las más frecuentes. El tratamiento depende de la presencia o
no de lesión en el lado medial; si existe lesión se tratará con
cirugía, si no existe lesión el tratamiento será conservador.
(Ver figura 13 en la página siguiente)
Infrasindesmales o Weber A
No son auténticas fracturas de tobillo, ya que con frecuencia se
presentan aisladas, sin ninguna lesión en el lado tibial. Suelen
verse en esguinces graves donde el ligamento en vez de par-
tirse arranca un fragmento del maléolo peroneo. No suelen
requerir cirugía.
(Ver figura 14 en la página siguiente)
3.6. Fracturas del pie
En cuanto a la anatomía, recordemos que la articulación
mediotarsiana se denomina de Chopart y la tarsometatarsiana
de Lisfranc. Ambas son importantes zonas de lesión del pie. En
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica
Figura 13. Fractura transindesmal de tobillo.
Figura 14. Fractura infrasindesmal de tobillo.
el astrágalo no se inserta ningún músculo; el músculo peroneo
lateral corto acaba en la base del quinto metatarsiano, y el
peroneo lateral largo en la base del primer metatarsiano.
Fracturas de astrágalo
Fracturas producidas por hiperflexión dorsal, al encajarse el
astrágalo en la mortaja tibioperonea. Las fracturas más impor-
tantes son las de cuello del astrágalo que, además, dada su
vascularización precaria, tienen un elevado riesgo de necrosis
avascular (MIR 15, 117), por lo que se impone una reducción
anatómica quirúrgica y urgente, salvo en las fracturas no des-
plazadas. Cuando aparece reabsorción ósea subcondral (signo
de Hawkins) es criterio de buen pronóstico para la superviven-
cia ósea y su consolidación.
36
En caso de que aparezca necrosis avascular o pseudoartrosis,
puede ser necesaria la artrodesis de tobillo debido al dolor
invalidante, planteándose en contadas ocasiones la prótesis
de tobillo en pacientes jóvenes, con lesiones muy localizadas.
Fracturas de calcáneo
Las fracturas de calcáneo suelen producirse por traumatismos
de alta energía. El mecanismo de producción típico es la caída
desde una altura sobre los talones. Se produce una importante
inflamación de las partes blandas, que puede llegar a compro-
meter la piel. Como consecuencia de la transmisión de fuerzas
axiales de compresión a través del cuerpo, se pueden asociar
fracturas de meseta tibial, fémur, pelvis y columna lumbar o
dorsal (MIR). Por ello, es importante la realización de una TC
para valorar la extensión real de la lesión.
Las fracturas de calcáneo tienen una alta tasa de evolución a la
artrosis subastragalina, con dolor crónico del retropié, por lo
que es una opción la artrodesis subastragalina. Si nos decidi-
mos por la cirugía, por ser un hueso esponjoso comprimido,
puede ser necesario el aporte de injerto. Otras complica-
ciones son las talalgias, síndrome del túnel del tarso y el síndro-
me compartimental.
Figura 15. Fractura intraarticular desplazada de calcáneo.
Fracturas de mediopié y antepié
Pueden producirse fracturas de escafoides, cuboides, cuñas o
metatarsianos por traumatismo directo, aunque también por
luxaciones de las articulaciones de Lisfranc y Chopart.
Fracturas típicas de los metatarsianos
• Fractura de base del quinto metatarsiano: por avulsión del
músculo peroneo lateral corto. Se trata con férula.
• Fractura de Jones: fractura de la región metafisodiafisaria del
quinto metatarsiano. Requiere inmovilización prolongada u
osteosíntesis pues tiende a la pseudoartrosis.
• Fracturas de estrés: las que afectan al segundo metatarsiano
(diáfisis distal) se conocen como fracturas del recluta o de
Deustchländer.
Fracturas de falanges
Si no existe malrotación, el tratamiento se realiza simplemente
con una sindactilia.
 Tema 3 · Fracturas y luxaciones de la extremidad inferior
3.7. Luxaciones de la extremidad inferior
Luxaciones de cadera
Se producen por traumatismos de alta energía. La mayoría
son posteriores (90%). Clínicamente, el miembro está acorta-
do / en rotación interna / flexión de cadera / aducción (“bañista
sorprendido”) (MIR 13, 109). Recordad que pueden pasar
desapercibidas en politraumatizados, sobre todo si asocian
fractura de cotilo.
Complicaciones
Rotura del ligamento redondo y de los vasos circunflejos, lo que
explica el elevado riesgo de necrosis avascular. También
puede lesionarse el nervio ciático, la mayoría de las veces de
forma incompleta. Cuando una luxación es anterior (pubiana
–la más frecuente–) u obturatriz, el miembro aparece alargado
/ en rotación externa / abducción, pudiendo lesionar vasos y
nervio femoral y obturador.
Recuerda...
Las luxaciones de cadera son más frecuentes en jóvenes,
mientras que las fracturas son predominantes en ancianos.
Figura 16. Luxación posterior de cadera derecha. TC (corte axial y reconstruc-
ción 3D).
Figura 17. Luxación central de cadera derecha.
Tratamiento
Reducción urgente bajo anestesia general (MIR 17, 198;
MIR 15, 116) mediante tracción al cénit, con la cadera y rodilla
flexionadas, mientras un ayudante estabiliza la pelvis mediante
37
la presión sobre las crestas iliacas y se deja una tracción blanda
de manera temporal.
En el caso de asociar fracturas de acetábulo se realiza osteo-
síntesis; también se emplea cirugía para las irreductibles o con
fragmentos óseos intraarticulares.
Luxación de rótula
Suelen producirse en pacientes jóvenes tras un giro de la rodi-
lla. Son más frecuentes en mujeres; otros factores de riesgo son
la hiperlaxitud, la atrofia de la musculatura cuadricipital, altura
rotuliana elevada y alteraciones rotacionales o axiales de los
miembros inferiores.
Tratamiento
El tratamiento inicial consiste en la reducción cerrarada, inmo-
vilización y rehabilitación (fortalecimiento de la musculatura
cuadricipital).
El tratamiento quirúrgico se reserva para recidivas o si existen
fracturas osteocondrales asociadas. Se basa en la reconstruc-
ción de los ligamentos lesionados (ligamento femoropatelar
medial), pudiendo asociarse osteotomías para la corrección de
las deformidades axiales, rotacionales o para disminuir la altura
rotuliana.
Luxación de rodilla
Lesión grave, poco frecuente. Implica un riesgo elevado de lesión
vascular (arteria poplítea) y de lesión nerviosa (ciático poplíteo
externo). Pueden pasar desapercibidas hasta en la mitad de los
casos (autorreducidas); se deben sospechar en pacientes poli-
traumatizados y ante una inestabilidad multidireccional.
Figura 18. Luxación de rodilla.
Tratamiento
Requieren reducción cerrada urgente y control del estado vas-
cular durante 48h. La lesión de la arteria poplítea puede ser
subaguda. En caso de dudas sobre la disminución de pulsos, se
debe consultar con Cirugía Vascular, realizar ecografía Doppler
y, si persisten las dudas, angioTC o arteriografía.
El tratamiento quirúrgico se basa en la reconstrucción de los
ligamentos lesionados.
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

Luxaciones del mediopié Tratamiento

La luxación de Lisfranc es inestable y con fracturas asociadas
Luxaciones de la articulación de Lisfranc (tarsometatarsiana), habitualmente (metatarsianos); requiere fijación quirúrgica y
más frecuente, y de Chopart (mediotarsiana), producidas en descarga. La luxación de Chopart, por ser más estable, puede
accidentes de tráfico o deportivos. recibir tratamiento conservador.

Luxación de Lisfranc Luxación de Chopart

Figura 19. Fractura-luxación de Lisfranc en proyección anteroposterior. Figura 20. Luxación de Lisfranc y de Chopart.

38
 Tema 4
Traumatología y ortopedia infantil

Autores: Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla). Ainhoa Guijarro Valtueña, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Cristina Igualada
Blázquez, H. G. U. Gregorio Marañón (Madrid).

Enfoque MIR
La Traumatología infantil es el tercer tema más preguntado en el
MIR. Las preguntas se centran en las fracturas típicas de la infancia,
la epifisiólisis, y como tema estrella en los trastornos del desarro-
llo de la cadera (diagnóstico diferencial).
4.1. Introducción
radio distal, aunque puede verse en cualquier hueso (también
se ve en el cuello del radio).
• Tipo III: fractura paralela a la fisis hasta que aparece un trazo
hacia epífisis (MIR).
• Tipo IV: fractura perpendicular a la fisis con trazo desde me-
táfisis hasta epífisis.
• Tipo V. fractura paralela a la fisis con aplastamiento de la
misma.

No se debe considerar a los niños un equivalente al adulto en

menor tamaño, el esqueleto infantil posee particularidades que
lo hacen distinto en cuanto a su estructura y fisiopatología.
En primer lugar, el hueso infantil posee un cartílago de cre-
cimiento (fisis), un periostio grueso y fuerte, estructura
más elástica y menos frágil que el adulto y una capacidad de
regeneración aumentada que todavía se acelera más tras una
fractura (esto también puede provocar dismetrías por sobrecre-
cimiento del miembro afecto).
Tipo I Tipo II Tipo III
En segundo lugar, al tener huesos que están en creci-
miento, se pueden condicionar patologías del desarrollo tras
un traumatismo como desviaciones articulares o acortamientos.
Y en tercer lugar, las fracturas van a tener matices distintos,
apareciendo fracturas específicas del niño, lesiones en las
fisis y dificultades diagnósticas por la falta de mineralización
del hueso.
Además, se emplean tratamientos diferentes, más conserva-
dores, merced a la capacidad de remodelación (aceptando
reducciones no anatómicas que serían inaceptables en un
adulto), y a la ausencia de pseudoartrosis y rigidez articular tan
típicas en el adulto. Tipo IV Tipo V

Figura 1. Clasificación de Salter y Harris de las epifisiólisis.

4.2. Traumatismos infantiles
Epifisiólisis
Son las lesiones traumáticas que afectan al cartílago de cre-
cimiento. Se clasifican según el trazo de fractura atraviese la
fisis. Su importancia radica en la posibilidad de que se cree
un callo óseo a modo de puente a través de la fisis impi-
diendo su crecimiento, pueden aparecer desviaciones del
miembro o acortamientos con el crecimiento, debido al
cierre prematuro de la fisis (epifisiodesis). Las repercusiones
serán mayores cuanto menor sea el niño y en los huesos más
activos (fémur distal).
Según Salter y Harris definimos cinco tipos; a mayor grado
existe un mayor riesgo de lesión permanente de la fisis:
• Tipo I: fractura paralela a la fisis.
• Tipo II: fractura paralela a la fisis hasta que aparece un trazo
hacia metáfisis. Es la más frecuente, aparece sobre todo en
En cuanto al tratamiento:
• Las fracturas tipo I y II se tratan con reducción e inmoviliza-
ción con yeso.
• Para las más graves se emplea la cirugía.
• Cuando aparece una epifisiodesis, se puede intentar resecar
el puente óseo, colocar una tracción o realizar la epifisiodesis
contralateral si estamos cerca del fin del crecimiento para
evitar dismetrías de los miembros.
Fractura en tallo verde (MIR 18, 165)
Aparecen cuando, durante un traumatismo, se rompe una
cortical pero la otra, debido al grueso periostio, permanece
indemne. Debe intentarse el tratamiento conservador: reduc-
ción (en la que a veces se rompe la otra cortical) e inmoviliza-
ción con yeso. Son inestables y no se mantiene la reducción

39
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica
hasta que no se rompa la otra cortical, maniobra que debe
realizarse antes de la inmovilización.
Figura 2. Proyección lateral de una fractura en tallo verde de cúbito y radio.
Incurvación plástica
Deformidades óseas en las que se observa un hueso incurvado
pero sin fractura. Requieren inmovilización hasta la vuelta a la
normalidad.
Fractura en rodete
También llamada torus o en caña de bambú.
Se producen por una compresión axial del hueso, principal-
mente el radio distal en caídas, que condiciona un aplasta-
miento trabecular junto a la metáfisis.
La zona afecta aparece ensanchada en la radiografía.
Figura 3. Fractura en rodete del radio. Proyección anteroposterior.
40
Tratamiento
Inmovilización con yeso.
Lesiones óseas específicas
Perinatales
La más frecuente es la fractura de clavícula, seguida de la de
húmero. Siempre tratamiento conservador.
Tendremos que descartar la presencia de lesiones del plexo
braquial pues clínicamente pueden confundirse.
Lesiones del codo
• Pronación dolorosa o codo de niñera: cuando se lleva a
cabo una tracción brusca en el brazo de un niño menor de
3-4 años puede aparecer una subluxación de la cabeza radial
fuera del ligamento anular (MIR). La radiografía suele ser
normal y no está indicada (diagnóstico clínico).
El paciente viene con el antebrazo en pronación y dolor en el
codo que se mantiene en extensión media.
Requiere sólo la reducción (puede realizarse una maniobra de
supinación y flexión o una maniobra de hiperpronación),
sin inmovilización posterior (MIR). Puede reducirse espontá-
neamente antes de 48 horas sin manipulación.
Fractura supracondílea
Es de las más frecuentes en los niños (MIR 09, 191). Es impor-
tante por la posibilidad de complicaciones:
• Lesión del nervio interóseo anterior, rama del mediano (más
frecuente) y lesión del nervio radial.
• Lesión de la arteria braquial.
• Síndrome compartimental.
Se produce por caída con el brazo extendido.
Encontramos una angulación posterior del fragmento distal.
En las fracturas no desplazadas: tratamiento conservador; tras
la reducción se deja el brazo en flexión completa. Especial
atención a la angulación pues una desviación en varo o valgo
del codo al consolidar dará restricciones de movilidad y posible
lesión nerviosa tardía (lesión cubital en el cúbito valgo).
En las desplazadas: se interviene insertando agujas tras la
reducción, evitando la lesión del nervio cubital durante la
maniobra; después se mantiene el yeso.
Fractura de fémur
(Ver tema 3.2. Fracturas de fémur)
4.3. Trastornos del desarrollo
Patología de la cadera
¡Muy importante!
(Ver tabla 1 y figuras 4 y 5 en la página siguiente)
 Tema 4 · Traumatología y ortopedia infantil

Línea de Hilgenreiner

Índice acetabular patológico mayor de 25º

Figura 4. Displasia de cadera (luxación congénita de cadera). Radiografía en

proyección anteroposterior.

Figura 5. Enfermedad de Perthes. Fragmentación y aplanamiento de la cabeza

femoral, ensanchamiento del cuello e irregularidad de la línea metafisaria.

EPIFISIÓLISIS
DISPLASIA DEL E. PERTHES FEMORAL PROXIMAL
ARTRITIS SINOVITIS
DESARROLLO DE (OSTEOCONDRITIS
SÉPTICA TRANSITORIA (MIR 14, 158;
LA CADERA DEFORMANTE JUVENIL)
MIR 12, 143)

EDAD RN RN lactante 3-8 años 4-9 años Adolescente

♀ Hematógena: ♂ ♂ ♂
• Laxitud familiar • Staphylococcus • Infección • Alt. de la • Obesidad
• Presentación de aureus respiratoria previa coagulabilidad • Alt. endocrinas
FR nalgas • SBHGB • Retraso edad ósea • Alt. maduración
• Macrosomía sexual
• Oligohidramios

RN: • Cuadro séptico Cuadro de inicio • Cojera con dolor • Dolor crónico
• Barlow y Ortolani + Inmovilización del agudo que asocia: ligero • Dolor agudo tras
• Limitación abducción miembro • Dolor en ingle • Limitación de traumatismo
• Asimetría de irradiado a rodilla la rotación y ab- • Limitación de la
CL pliegues 12-28 • Marcha dolorosa ducción rotación interna
m: cojera, marcha • Cojera • Talla baja • Flexión, sólo es
Trendelenburg, asi- posible con la
metría MMII (coxar- rotación externa
trosis en adultos)
• ECO (de elección) • ECO • Rx de exclusión • Rx (en tope • Rx: cabeza despla-
• Rx a partir de los • Artrocentesis • ECO de vagón) zada por debajo de
DG 3m • Artrotomía • ECO la línea de Klein-
• RM (precoz) Trethowan

• <6 m: arnés Tratamiento urgente: Sintomático • Buen prónóstico: Osteosíntesis con un

de Pavlik. artrotomía + tratamiento tornillo canulado
• 6-24 m: artrografía, antibioterapia sintomático
reducción cerrada y (cefotaxima + • Mal pronóstico*:
TRATAMIENTO yeso pelvipédico. cloxacilina) osteotomías pélvi-
• >24 m: osteoto-
cas y/o femorales
mías pélvicas y/o
femorales

*Se interpreta mal pronóstico en la enfermedad de Perthes si: edad avanzada, sexo femenino, horizontalización de la fisis y subluxación, calcificacio-
nes de la epífisis (MIR 16, 26; MIR 11, 157; MIR).

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de trastornos de la cadera en la infancia.

41
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

Patología de la rodilla Requiere reposo, en ocasiones con yeso en extensión. Puede

dejar como secuela una rótula alta o una tuberosidad tibial
muy prominente que molesta al arrodillarse.
Trastornos de la alineación
• Enfermedad de Sinding-Larsen-Johanssen: incluida den-
Cuando el miembro inferior sufre un mal alineamiento de sus tro de las apofisitis de tracción. El dolor se localiza en el polo
superficies articulares puede llevar, a largo plazo, a la degene- inferior de la rótula.
ración articular y pérdida de función, por ello se deben detectar
y tratar a tiempo. Las más comunes son las siguientes: • Enfermedad de Blount o tibia vara: también llamada os-
teocondritis tibial deformante, afecta a la meseta tibial me-
• Genu valgo: el genu valgo marcado es fisiológico entre los dial provocando genu varo. Es bilateral en niños y unilateral
2 y los 7 años, a partir de ahí debe mantenerse en torno a en jóvenes.
7º. Se considera patológico por encima de 9º o ante una dis-
tancia intermaleolar de más de 10 cm con las rodillas juntas.
Entre sus causas se encuentran los traumatismos, patologías
congénitas (hipoplasia de peroné o cóndilo femoral lateral)
o enfermedades sistémicas (artritis reumatoide). También
puede ser idiopático.
- Tratamiento.
• Pacientes mayores de 10 años: cirugía (hemiepifisiodesis
temporal medial hasta la corrección).
• Adultos o con angulación femorotibial mayor de 20º:
osteotomía femoral de realineación.
• Genu varo: el genu varo fisiológico se produce hasta los 2
años y no requiere tratamiento. Entre las causas de genu varo
patológico las más frecuentes son la forma idiopática, el ra-
quitismo y la enfermedad de Blount (osteocondritis tibial de-
formante). Si se produce a edad temprana suele ser bilateral.
- Tratamiento: férulas de corrección. Si fracasan, en niños
mayores de 3 años, osteotomía femoral.
• Genu recurvatum: hiperextensión de la rodilla con una an-
gulación anterior. Generalmente es constitucional, aunque
puede deberse a patología intraarticular capsular, ligamen-
Figura 6. Enfermedad de Osgood-Schlatter. Fragmentación de la tuberosidad
tosa o de las superficies cartilaginosas.
tibial (flecha azul) y aumento de partes blandas en la inserción del tendón
• Síndrome de dolor anterior de rodilla: también llamado rotuliano (flechas verdes).
dolor femoropatelar del adolescente o condromalacia rotu-
liana. Es motivo habitual de consulta por dolor de mujeres
adolescentes. Aparece un dolor de comienzo insidioso en la Pseudoartrosis congénita de tibia
cara anterolateral de la rodilla que aumenta al subir o bajar es- El paciente presenta angulación tibial anormal y fractura pato-
caleras, en flexión forzada y con la extensión contra resistencia. lógica que no cura. Suele asociarse a neurofibromatosis.
Se debe a mal alineamiento del aparato extensor con tenden-
cia a la subluxación rotuliana fuera de la tróclea femoral.
- Tratamiento: se recomienda la potenciación muscular del Patología del pie infantil
cuádriceps, y si no se recupera, realizar una resección del
alerón rotuliano lateral e incluso la realineación de la tube- Pie zambo
rosidad tibial anterior.
Es la deformidad más frecuente del pie infantil. Asocia hipopla-
sia de tibia y peroné y atrofia de la pantorrilla. El pie presenta
Osteocondritis una deformidad en equino y varo del retropié y aducto del
También llamadas osteocondrosis, implican una patología de antepié (MIR).
los núcleos de osificación que incluye necrosis avascular y recal-
cificación (veremos en la radiografía el núcleo de osificación
más denso). En este apartado presentamos las osteocondritis
en la región de la rodilla.

• Enfermedad de König (MIR 19, 201): osteocondritis dise-

cante femoral distal, afecta sobre todo al cóndilo medial, y
puede generar cuerpos libres intraarticulares.
• Enfermedad de Osgood-Schlatter: es una apofisitis por
tracción. Se produce en pacientes adolescentes con intensa
Normal Zambo
actividad física que someten a tracción continua la fisis de
la tuberosidad tibial anterior a través del tendón rotuliano.
Figura 7. Pies zambos.

42
 Tema 4 · Traumatología y ortopedia infantil

Recuerda... PIE ZAMBO PIE PLANO PIE CAVO

El pie zambo “SE VA”:
Supino • “Se va” (ver • ↓ del arco plantar • ↑ del arco plantar
Equino Recuerda...) longitudinal • Dolor e hiper-
Varo • Tratamiento: • Tratamiento: queratosis plantar
Aducción - Comenzar - Flexible: corrige • Tratamiento
desde el 1.er día al levantar el conservador;
- Si es flexible, 1.er dedo, no si no cede, Qx
corrección con tratamiento • Descartar afecta-
El tratamiento debe comenzarse desde el nacimiento (MIR). Si
yesos - Contracto ción neurológica
la deformidad es flexible basta con yesos correctores progresi-
- Si es rígido, rígido: (MIR)
vos pero si es rígida se impone la cirugía, a partir del sexto mes
tratamiento Qx tratamiento Qx
de vida, realizando liberación de partes blandas y osteotomías.
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de las deformidades del pie infantil.
Pie plano (MIR 10, 89)
Presenta una pérdida del arco plantar longitudinal asociado a Osteocondritis
valgo del talón y abducto del antepié. Las siguientes son típicas del pie:
• Flexible: típica del niño, se debe a hiperlaxitud. La pérdida del • Enfermedad de Sever: osteocondritis de la tuberosidad
arco plantar aparece con el pie apoyado, pero no si se levanta posterior del calcáneo.
el pie o si se extiende el primer dedo (prueba de Rose-Ragan).
Desaparece con el crecimiento y rara vez requiere plantillas. • Enfermedad de Köhler: afecta al escafoides tarsiano.
• Enfermedad de Freiberg: también llamada de Köhler II,
• Pie plano contracto rígido: se debe a una coalición tarsiana
afecta a la cabeza de los metatarsianos, sobre todo a la del
que es la unión congénita de dos huesos cualesquiera del
segundo. Es típica de mujeres por los zapatos altos y de
tarso (aunque las más frecuentes son la talocalcánea y la ta-
punta estrecha.
loescafoidea); da lugar a un pie plano-valgo doloroso.
Los síntomas aparecen a partir de la adolescencia en forma • Las demás son más frecuentes en varones.
de dolor, que aumenta con la actividad y la bipedestación, y
un aumento de la incidencia de esguinces de tobillo. Tortícolis muscular congénita
El valgo del retropié no se corrige al ponerse de puntillas. El
tratamiento inicial es mediante ortesis o yesos y, si fracasa, se
reseca la sinostosis o se realiza una artrodesis subastragalina. Trastorno del esternocleidomastoideo provocado por una
fibromatosis local. Condiciona desviación lateral homolateral
y rotación contralateral de la cabeza. La mayoría se resuelve
durante el primer año con fisioterapia, que debe instaurarse
de forma precoz para evitar problemas de moldeamiento facial
y alteraciones de posición de la mirada; para el resto se puede
realizar tenotomía distal del esternocleidomastoideo.
Su causa no está clara en todos los casos, pero en muchos de
ellos parece jugar un papel muy importante la falta de espacio
durante la gestación (oligoamnios, gemelaridad...) y puede
asociarse a otras patologías de igual origen como la luxación
congénita de cadera.
Figura 8. Pie plano.

Pie cavo
Elevación excesiva del arco plantar. En niños pequeños es
raro y suele ser secundario a enfermedades neurológicas
(parálisis cerebral, neuropatías…) que se deberán descartar
(MIR 09, 192; MIR). A partir de la adolescencia es frecuente
y suele ser idiopático.
Cursa con metatarsalgias por sobrecarga. Se trata con plan-
tillas de descarga; si progresa o en los casos neuropáticos se
utiliza la cirugía (osteotomías).

(Ver tabla 2)

Figura 9. Tortícolis congénita.

43
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica
Patología del miembro superior
• Deformidad de Sprengel: supone una elevación congénita
de la escápula, en ocasiones por unión de la misma a apófisis
espinosas cervicales.
• Deformidad de Madelung: incurvación progresiva del radio
hacia la cara volar y cubital del antebrazo. Se debe a una le-
sión de la fisis radial distal y provoca dolor local, deformidad
y disminución de la movilidad. En casos muy sintomáticos se
realizan osteotomías de corrección.
• Osteocondritis: las osteocondritis más frecuentes en miem-
bro superior son:
- Enfermedad de Panner: osteocondritis del cóndilo hume-
ral lateral.
- Enfermedad de Kienbock: osteocondritis del hueso se-
milunar, afecta a adultos jóvenes y cursa con dolor de mu-
ñeca y pérdida de fuerza de prensión.
- Enfermedad de Preiser: osteocondritis del escafoides
carpiano.
- Enfermedad de Friedrich: osteocondritis de la unión es-
ternoclavicular.
Osteogénesis imperfecta
La osteogénesis imperfecta es una enfermedad congénita debi-
da a una alteración en la síntesis del colágeno tipo 1. Afecta a
1 de cada 10.000 nacimientos.
Se han descrito numerosas mutaciones en los genes COL1A1
(cromosoma 17q) y COL1A2 (cromosoma 7q) que dan lugar a
cuatro formas de osteogénesis imperfecta, clasificadas según
la herencia y rasgos clínicos:
• Tipo I (leve): herencia AD. La más frecuente. Los pacientes
sólo presentan fragilidad ósea, sin otras alteraciones.
• Tipo II (letal): produce la muerte en el periodo perinatal. Se
produce por mutaciones “de novo” en las células germinales,
y el riesgo de transmisión a futuros hijos tras haber tenido un
hijo afecto es del 7%.
44
• Tipo III (grave): herencia AD o AR. Suele afectarse el gen
COL1A2. Presenta el cuadro clínico florido con alteraciones
de la dentición (dientes descoloridos), escleras azules, sordera
por otosclerosis y fracturas múltiples que producen deformi-
dades óseas progresivas, con complicaciones respiratorias y
neurológicas asociadas.
• Tipo IV (moderadamente grave): herencia AD. Al igual que el
tipo I, no presenta alteraciones oculares ni sordera.
El diagnóstico se establece en base a la clínica, debiendo
descartarse otras causas de fracturas patológicas incluyendo
los malos tratos. El metabolismo fosfocálcico es normal. La
densitometría muestra osteopenia, y las radiografías múltiples
callos de fractura, deformidad ósea y articular y en ocasiones
islotes de osificación inadecuada (MIR 11, 77). Se puede hacer
estudio genético de la descendencia mediante PCR de biopsia
corial o amniocentesis, y detectar por ecografía las malforma-
ciones más severas a partir de la semana 16.
El tratamiento tiene tres pilares de actuación:
• Tratamiento médico con bifosfonatos (pamidronato).
• Manejo de las fracturas y las deformidades mediante el encla-
vado de los huesos fracturados con clavos telescópicos.
• Manejo de las complicaciones neurológicas y respiratorias.
Acondroplasia
Enfermedad congénita por déficit hereditario de la osificación
encondral (disminución de células germinales fisarias con
necrosis y fibrosis local a nivel de las fisis).
Clínica
Enanismo de extremidades, hiperlordosis lumbar, cráneo
abombado y nariz chata. El desarrollo cognitivo es normal.
Tratamiento
Se ocupa de las complicaciones neurológicas que surjan, así
como de las deformidades óseas y de los alargamientos de las
extremidades.
 Tema 5
Tumores musculoesqueléticos

Autores: Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla). Carlos Corrales Benítez, H. U. La Paz (Madrid). Eloy Tabeayo Álvarez, H.
U. La Paz (Madrid).

Enfoque MIR • Diáfisis (“GEMMA estudia todo el DIA”).

Este es un tema de importancia intermedia dentro de Traumatología. - Granuloma eosinófilo.

Lo más importante es el tipo de tumor según localización y el diag- - Sarcoma de Ewing.
nóstico diferencial según la edad, clínica y pruebas de imagen
específicas. Serán muy útiles las tablas resumen y comparativas. - Metástasis.
Atención también a los tumores con un tratamiento específico. - Mieloma.
- Adamantinoma (tibia).
5.1. Introducción • Metáfisis. El resto, aunque, por frecuencia, tenemos:
- Osteocondroma y quiste óseo esencial (benignos).
La patología tumoral musculoesquelética tiene relativamente - Osteosarcoma (maligno en adultos jóvenes).
poca incidencia en la población general:
- Condrosarcoma (maligno en adultos mayores).
• Principalmente se forman tumores benignos y pseudotumorales.
• Manos: encondroma.
El osteocondroma es el más frecuente.
• Vértebras (Los MHeMOs tienen lumbago).
• Los malignos en su mayoría son metástasis (mama y pul-
món en adulto y neuroblastoma en niños). - Metástasis (MIR).

• Menos frecuentes son los tumores óseos primarios, apare- - Hemangioma.

ciendo sobre todo en ancianos (mieloma); si aparece en una - Quiste óseo aneurismático.
persona joven suelen ser osteosarcomas.
- Mieloma.
• Existen los tumores con agresividad local: el más frecuente es
el tumor de células gigantes. - Osteoma osteoide.
• Huesos planos de calota y pelvis: osteoma.
Sobre el tratamiento, suele ser similar en muchos de los tumores, • Sacro: cordoma.
por lo que se debe prestar más atención a aquellos tratamientos
atípicos. En general, se realizará en los tumores malignos una
cirugía apoyada en tratamientos médicos coadyuvantes. Grupo poblacional

Lo más sugestivo es el grupo de edad al que pertenece el

5.2. Estudio diagnóstico paciente. Lo habitual es encontrar:

• Menores de 3 años: metástasis de neuroblastoma.

Recuerda...
• Niños y adolescentes: sarcoma de Ewing, condroblastoma
La localización tumoral es de lo más preguntado en el MIR y (junto a fisis activas), quiste óseo esencial y aneurismático.
nos puede orientar inicialmente en cuanto al diagnóstico.
• Adulto joven: hemangioma, osteoclastoma, osteosarcoma,
osteoma osteoide.
• Adulto mayor: condrosarcoma.
Localización
• Anciano: metástasis, mieloma.

La mayor parte aparecen alrededor de la metáfisis, aun-

que existen zonas corporales o regiones concretas del hueso Clínicamente
por las que tienen predilección inicial ciertos tumores:

• Epífisis (“EPI, BLAS y CLAS”). Existen síntomas orientativos:

- Osteoclastoma (tumor de células gigantes) en adultos. • Osteoma osteoide: dolor nocturno que cede con salicilatos.

- Condroblastoma en niños (MIR). • Osteoclastoma: crece durante el embarazo.

- Fibrosarcoma, como forma maligna del osteoclastoma. • Condroblastoma: dolor y derrame articular.

45
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

• Osteocondroma: bursitis y resalte tendinoso por rozamiento.
• Quiste óseo esencial: debut con fractura patológica.
• Quiste óseo aneurismático: dolor de aparición postraumática.
• Displasia fibrosa: asociación con alteraciones endocrinas (sín-
drome de Albright).
• Analíticas: para el seguimiento del osteosarcoma son útiles
los niveles de fosfatasa alcalina y LDH. En cuanto a la genética
es típica de la mayoría de los sarcomas de Ewing la transloca-
ción cromosómica t (cromosomas 11 y 22) (MIR).
Estadiaje

Pruebas complementarias Desde hace unos años el sistema de estadiaje más usado es el
de la MSTS (Musculoskeletal Tumor Society) que incluye tres
estadios:
Radiología simple
• Estadio I: tumor bien diferenciado.
La más útil inicialmente, orienta sobre la agresividad de la
lesión (patrón permeativo, patrón lítico, reacción perióstica) o su • Estadio II: tumor mal diferenciado.
benignidad (bien delimitados, sin destrucción ósea adyacente).
• Estadio III: cualquiera con metástasis.
• Osteoma osteoide: nidus (radiolucencia rodeada de un halo
osteocondensante).
Recuerda...
• Sarcoma de Ewing: reacción perióstica en capas de cebolla.
Al estadio se le añade una letra A o B
• Osteosarcoma: imagen espiculada “en Sol Naciente” o según el tumor sea intra o extracompartimental.
“Fuego en Hierba”, despegamiento perióstico en Triángulo
de Codman.
• Tumores condrales: calcificaciones intratumorales.
Cirugía
• Quiste óseo aneurismático, hemangioma, displasia fibrosa y
osteoclastoma: multicavitados.
• Osteólisis: metástasis (excepto próstata que da imágenes os-
5.3. Principios terapéuticos
teoblásticas). Imagen en “vértebra tuerta” por afectación del
pedículo vertebral. La mayoría de los tumores se tratan con cirugía:
• Granuloma eosinófilo: imagen en sacabocados. • Para los tumores benignos muchas veces se opta por la
abstención terapéutica. Si comprimen estructuras o compro-
• Adamantinoma: pompa de jabón.
meten la función o resistencia mecánica se realizan cirugías
poco invasivas: resección intralesional (curetaje) y resección
RM marginal (que incluye la pseudocápsula).
Prueba de gran utilidad para valorar tanto tumores óseos como • Para los tumores malignos la cirugía suele ser más agresiva.
de partes blandas así como su extensión local (para planificar la Se realizan habitualmente la resección amplia (con margen
cirugía y como control tras el tratamiento con quimioterapia) de seguridad) o la resección radical (tumor y todo el compar-
(MIR 15, 18). timento que lo incluye, con conservación de la extremidad).
La amputación se intenta evitar en la medida de lo posible. La
resección intralesional (curetaje) se emplea como medida pa-
Arteriografía liativa, asociada a QT y RT.
Para comprobar la vascularización tumoral y realizar la planifi-
cación quirúrgica, incluso para realizar embolizaciones selecti-
vas previas a la intervención.

Biopsia
Nos da el diagnóstico de confirmación, siempre y cuando la
muestra sea suficiente. Lo más rentable es la biopsia quirúr-
gica (una muestra pequeña o el tumor en bloque, esto último
sólo usado para las lesiones benignas), pues la PAAF no suele
aportar datos concluyentes si no es un tejido muy diferenciado.
Es la última prueba a realizar en el diagnóstico y debe evitar
la diseminación del tumor. En la cirugía definitiva se extirpará
también la cicatriz de la biopsia.

Otros estudios
• TAC: pulmonar (también radiografía de tórax) y abdominal
dentro del estudio de extensión.
• Gammagrafía: para valorar los tumores con tendencia a la
multicentricidad (metástasis, sarcoma de Ewing, osteosar- Figura 1. Radiografía anteroposterior de rodilla con megaprótesis tras resección
coma, displasia fibrosa). de un tumor.

46
 Tema 5 · Tumores musculoesqueléticos

Para la resolución de los espacios que nos quedan tras una

resección agresiva se emplean desde megaprótesis tumorales
hasta plastias de rotación, aunque estas últimas se toleran
muy mal.
A la hora de plantear una cirugía debemos tener en cuenta
el pronóstico vital del paciente para evitar tanto el encarniza-
miento terapéutico innecesario como la mala calidad de vida
del paciente ante un pronóstico vital a largo plazo.

Quimioterapia

En los tumores malignos se emplea la quimioterapia pre y

postoperatoria para reducir el tamaño tumoral y reducir la
posibilidad de metástasis. Es especialmente eficaz en el osteo-
sarcoma y el sarcoma de Ewing.
Radioterapia
Figura 2. Imagen radiográfica de un quiste óseo aneurismático. Se observan
múltiples cavidades.
En la radiología aparecen bien delimitadas y con un halo escle-
roso. Se trata con curetaje e injerto, estando contraindicada la
radioterapia. Es la lesión más frecuente en la costilla (MIR).

Menos utilizada que los otros tratamientos. Especialmente

eficaz, junto a QT, en sarcoma de Ewing.

5.4. Características básicas de cada tumor

Concretaremos de forma aislada:

Pseudotumores

Trastorno del crecimiento óseo que determina estructuras loca-

les anómalas que pueden confundirse con lesiones tumorales.
En sí mismos son lesiones benignas (quistes óseos, displasia
fibrosa, defecto fibroso cortical, ganglión intraóseo, miositis
osificante, granuloma eosinófilo), aunque en el caso de las
osteomielitis y la enfermedad de Paget, se consideran de
malignidad intermedia porque pueden acabar provocando la
aparición de una neoplasia. Figura 3. Quiste óseo simple.

Quiste óseo esencial

COMPARATIVA PSEUDOTUMORES
Lesión típica de niños y adolescentes (MIR), localizado junto (ALTERACIÓN DEL CRECIMIENTO ÓSEO)
a las fisis (húmero y fémur). Se debe al estímulo de los osteo-
QUISTE ÓSEO QUISTE ÓSEO DISPLASIA
clastos por prostaglandinas. En la radiología se muestra bien ESENCIAL ANEURISMÁTICO FIBROSA
delimitado, sin reacción perióstica e insufla corticales. No da
síntomas hasta que debuta con una fractura patológica (MIR) • Niños y • Dolor tras • Fémur en cayado
que normalmente resuelve el cuadro. Si se detecta precozmen- adolescentes traumatismo de pastor
te, se realiza aspiración y relleno con corticoides (MIR) o bien • FISIS • Vértebras, • Asocia: lesiones
curetaje y relleno con injerto óseo. • Debut: fracturas fémur distal, cutáneas + alt.
patológicas tibia proximal endocrinas
• Rx: fracturas • Tratamiento: • Rx: bien delimitado
Quiste óseo aneurismático
patológicas curetaje + injerto + halo escleroso
Vértebras, fémur distal y tibia proximal. Múltiples cavidades • Tratamiento: • Recidivas • Tratamiento:
unidas entre sí y rellenas de líquido hemático. Se trata con aspiración + relleno frecuentes curetaje + injerto
curetaje e injerto aunque, con frecuencia, recidiva. con corticoides
(Ver figura 2)
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de lesiones pseudotumorales óseas.

Displasia fibrosa Defecto fibroso cortical

Trastorno de la osificación que tiene lugar sobre todo a nivel Hallazgo casual radiográfico, no requiere tratamiento.
de fémur (deformidad en cayado de pastor), costillas y maxilar
inferior, aunque puede ser multicéntrico. Puede asociarse a
lesiones cutáneas y alteraciones endocrinas (pubertad precoz).

47
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

Granuloma eosinófilo Osteoma

Pertenece al grupo de las histiocitosis, se forma por proli-
feración de histiocitos no neoplásicos, junto a eosinófilos
y células inflamatorias. Afecta a niños y adolescentes.
Radiológicamente provoca lesiones en sacabocados y vérte-
bras planas. En su tratamiento se utilizan corticoides, radiote-
rapia y quimioterapia.
Crecimiento óseo que puede ser simple, a nivel de pelvis o
cráneo, o complicado, cuando asocia otras lesiones como póli-
pos colónicos y fibromas (síndrome de Gardner); este último
requiere colectomía y resección del osteoma si produce clínica.

Tumores óseos benignos

Osteocondroma
Tumor óseo benigno más frecuente (MIR). Afecta a las metáfisis
en forma de exostosis, por lo que puede dar lugar a compresión
de estructuras vecinas provocando bursitis, lesión vasculonerviosa
o resortes tendinosos (MIR). La cirugía se reserva para las lesiones
sintomáticas. Las formas múltiples hereditarias pueden tener
transformación maligna.

Figura 6. Reconstrucción 3D de un osteoma en el hueso frontal.

Osteoma osteoide (MIR)

Lesión que aparece sobre todo en varones adolescentes. Puede
localizarse en todos los huesos, aunque tiene predilección por
diáfisis de huesos largos, cadera y manos e incluso vértebras
(puede provocar escoliosis). Típicamente presenta dolor noc-
turno que mejora con salicilatos y aparece una imagen de
“nidus” en la radiografía. Si la clínica es importante se realiza
resección en bloque. El osteoblastoma es un tumor benigno
similar al osteoma osteoide pero más grande (MIR).
Figura 4. Osteocondroma en metáfisis proximal de la tibia.

Condroma
Tumores que afectan a huesos tubulares de las manos y pies
en adolescentes, dentro del hueso (encondroma) o por fuera
(condroma perióstico). En la radiografía aparecen calcificacio-
nes intratumorales. Puede formar parte de síndromes con
condromas múltiples (enfermedad de Ollier) y asociando tam-
bién angiomas de partes blandas (síndrome de Mafucci). Se
realiza curetaje e injerto de las lesiones sintomáticas.

Figura 7. Osteoma osteoide.

Hemangioma óseo
Lesión lítica multilobulada que aparece en adultos mayores a
nivel de cráneo y raquis. Clínicamente, el dolor empeora con
el calor y la menstruación. Para el tratamiento se emplean el
Figura 5. Encondroma. curetaje y la radioterapia.

48
 Tema 5 · Tumores musculoesqueléticos

Tumores óseos de malignidad intermedia

Osteoclastoma (tumor de células gigantes) (MIR 14, 161)

Afecta a adultos jóvenes, más frecuentemente mujeres, a nivel
de epífisis alrededor de la rodilla. Presenta una fase de creci-
miento durante el embarazo. Tiene un aspecto multicavitado en
la radiografía (MIR). Requiere para su tratamiento desde un
curetaje y relleno con nitrógeno o cemento, hasta una resección
amplia e irrigación con alcoholes. Su potencial maligno estriba
en la aparición de metástasis pulmonares y la transformación
local maligna hacia osteosarcoma, fibrosarcoma o histiocitoma
fibroso maligno, de forma primaria o tras radioterapia. La reci-
diva local, de aparecer, lo hace antes de 3 años.

Figura 9. Condroblastoma de la epífisis del peroné.

En el paciente aparece una masa dolorosa. En la radiografía

se observa osteólisis y neoformación ósea, así como reacción
perióstica (imagen en sol naciente, triángulo de Codman) (ver
figura 10 ). También se verán aumentadas la fosfatasa alcalina
y la LDH (signos de mal pronóstico, junto a las metástasis y la
resistencia a la quimioterapia). La biopsia muestra abundante
tejido osteoide.
Es agresivo localmente y metastatiza precozmente tanto a pul-
mones e hígado como al hueso cercano (metástasis satélite).
Para el tratamiento se emplea quimioterapia pre y posquirúrgi-
ca (MIR 18, 177), siendo la cirugía agresiva (resección amplia
o amputación).
Figura 8. Osteoclastoma en epífisis distal del fémur.
Existen variedades de osteosarcoma de bajo grado, como el
parostal o el telangiectásico, que raras veces metastatizan.
Condroblastoma
Tumor raro de predominio en niños y adolescentes (llegando
incluso a los 20-25 años), que afecta epífisis de rodilla sobre
todo aunque también de hombro y cadera. Puede provocar
la destrucción de la articulación. La radiología muestra una
calcificación fina intratumoral. Un 20% recidiva y existe la
posibilidad de metástasis.
Dada la agresividad local el tratamiento requiere un legrado
intenso e irrigación con nitrógeno, alcoholes o suero salino.

(Ver figura 9)

Tumores óseos malignos

Osteosarcoma (sarcoma osteogénico)

Tumor que aparece en metáfisis de adultos jóvenes, sobre todo
alrededor de las rodillas. Entre los factores predisponentes
encontramos: retinoblastoma, condrosarcoma indiferenciado,
displasia fibrosa, radioterapia previa y enfermedad de Paget
(MIR 15, 17; MIR) (debido a estas dos últimas tenemos un Figura 10. Imagen radiográfica que muestra reacción perióstica en sol naciente
segundo pico de incidencia en los ancianos). en el extremo distal del fémur.

49
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

Condrosarcoma
Tumor derivado de los condrocitos. Es típico de adultos mayo-
res y suele estar localizado sobre las metáfisis proximales de
extremidades y en pelvis. Como factores predisponentes están
los síndromes de Mafucci y Ollier, enfermedad de Paget y los
condromas. Presenta un crecimiento lento. Es frecuente la
recidiva. En la radiografía se aprecia osteólisis y microcalcifica-
ciones pero carece de reacción perióstica (MIR).
Los más frecuentes son los de bajo grado (posible confusión
con un encondroma). Su tratamiento es esencialmente qui-
rúrgico, porque es resistente a otros tratamientos (aunque se
añaden quimioterapia o radioterapia si la resección es incom-
pleta o imposible).

Figura 12. RMN de un paciente con un condrosacoma de rodilla. Se observa la

infiltración del tumor de las partes blandas y la extensión intraósea.

Figura 11. A. y B. Condrosarcoma.

Sarcoma de Ewing
Figura 13. Sarcoma de Ewing en diáfisis de fémur. Cortesía del Hospital 12 de
Tumor de aparición temprana en niños y adolescentes, a Octubre. Madrid, España.
nivel de las diáfisis de huesos largos. Se cree que deriva de la
cresta neural primitiva. Clínicamente asocia masa dolorosa
con malestar general e incluso fiebre (posible confusión Metástasis
con la osteomielitis) y en la radiografía encontramos osteólisis
Los tumores de más frecuente aparición de forma global en los
irregular y reacción perióstica (MIR) en capas de cebolla (no es
huesos son las metástasis (MIR 16, 25). Clínicamente, suele
patognomónica). La aparición de metástasis es precoz.
tratarse de un paciente con un tumor primario conocido, en el
En la anatomía patológica se observan células de pequeño que aparece dolor a nivel raquídeo, pélvico o proximal de
tamaño de forma redondeada con núcleos de gran tamaño miembros. Menos habitual es encontrar una fractura patológi-
y citoplasma escaso (MIR 13, 203). Es típica la translocación ca o dolores locales, sin conocerse la existencia de un tumor
t(11;22) (MIR 16, 148). primario previo (MIR).
De cara al tratamiento hay que recordar su radiosensibilidad,
por ello la base del tratamiento es la cirugía con quimioterapia
pre y posquirúrgica, junto a radioterapia.
(Ver figuras 12 y 13)

Mieloma múltiple (plasmocitoma)

Lesión derivada de las células plasmáticas. Es el tumor maligno
primario más frecuente. Aparece en ancianos y afecta mayor-
mente al esqueleto axial (cráneo, vértebras).
(Ver manual de Hematología)

Cordoma
Tumor raro, de crecimiento lento, que aparece en adultos
mayores a nivel del sacro-clivus. Crece infiltrando tejidos
vecinos, provocando una clínica de lumbociática y trastornos
urointestinales. El tratamiento incluye cirugía y radioterapia.

Figura 14. Metástasis blástica de cáncer de próstata.

50
 Tema 5 · Tumores musculoesqueléticos

Por orden de frecuencia, provocan metástasis óseas los tumo-
res de: mama, pulmón, próstata, riñón y tiroides. Neuroblastoma
en niños. El patrón radiográfico es osteolítico, salvo el del car-
cinoma de próstata que es osteoblástico.
• Tratamiento de las metástasis óseas:
- Médico: bifosfonatos. Previenen la destrucción ósea. Se
añaden a QT, RT u hormonoterapia dependiendo del tu-
mor primario.
- Quirúrgico. Siempre que el estado general del paciente lo
permita y la esperanza de vida sea razonable.
- Estabilización quirúrgica de las fracturas y RT postoperato-
ria en la zona.
- Estabilización profiláctica en caso de que la lesión metastá-
sica presente alto riesgo de fractura. Existe mayor riesgo en
aquellas lesiones situadas en miembro inferior, que producen
dolor, líticas y que afectan a más de dos tercios de la anchura
del hueso afectado (criterios de Mirels) (MIR 19, 202).

Tumores malignos de partes blandas

El sarcoma de partes blandas es más frecuente que el óseo.

La tasa de metastatización y recidiva local es muy elevada y el
tratamiento quirúrgico agresivo (resección amplia de todo el
Figura 15. Metástasis lítica de cáncer de pulmón. compartimento o amputación), junto a radioterapia (quimiote-
rapia en el rabdomiosarcoma) sólo ofrecen un aumento de la
supervivencia relativo.
• Diagnóstico: Los más frecuentes son el histiocitoma fibroso maligno
- Radiológico. (tumor mixto óseo-partes blandas) y por edad, el liposarcoma
en adultos y el rabdomiosarcoma en niños.
- Gammagrafía ósea.
- Analítica: VSG, recuento celular, fosfatasa alcalina.
(Ver tabla 2)
- Biopsia previa al tratamiento quirúrgico, salvo tumor prima-
rio conocido.

>50 AÑOS
INFANCIA ADOLESCENTE VARÓN 20 A 50 AÑOS >50 AÑOS VÉRTEBRAS
<10 AÑOS 10-15 AÑOS ADOLESCENTE TORACOLUMBARES
• Cráneo y • Clínica sistémica • Adulto joven • Afecta a tibia • Maligno primario • Osteoblástica:
esqueleto axial (MEG, fiebre) • Dolor nocturno • Rx: lesiones en + frec. enf. Paget
• Rx: “sacabocados” • Masa dolorosa que mejora con burbujas • ↑ VSG, ↑ calcemia, Cáncer próstata
• Tto.: corticoides + • Rx: “perióstica en salicilatos hiperγglobulinemia • Osteolítica:
RT + QT capas de cebolla” • Rx: nidus • Rx: imagen de Ca. tiroides
• DD: osteomielitis osteoporosis Leucemias
• Radiosensible Linfomas
• Mixtas (+frec.):
el resto

Granuloma Osteoma
Sarcoma de Ewing Adamantinoma Mieloma Metástasis (los + frec.)
eosinófilo Osteoide

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de los principales tumores de la diáfisis.

51
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

Recordatorio

Como comparativa dentro de las localizaciones y una vez estu-

diadas las características de los tumores podemos clasificar:

Epífisis

Infancia Adulto
- Dolor y derrame (principal - Sobre todo mujeres
rodilla) - Crece en embarazo
- Rx: lesión redondeada - Rx: multiloculado en
central con calcificaciones burbujas de jabón

Condroblastoma Tumor de células gigantes

Tratamiento:
curetaje agresivo + N2 líquido

Metáfisis
¿Lesión maligna?

No Sí

Osteocondroma 10 - 20 años 3.ª a 6.ª décadas

- El benigno +frecuente - Dos picos: - Proximal
- St. rodilla 10-20 - Rx: forma cartílago
- Bursitis, resorte 70 (Paget y RT previa) microcalcificaciones
tendinoso - St. rodilla - RT y QT resistente
- Rx: exóstosis - Rx: perióstica en
”sol naciente”
- M (pulmón)
- Tratamiento:
Qx agresiva+QT

Osteosarcoma Condrosarcoma

Tratamiento:
QT-cirugía-QT

Figura 16. Esquema para el diagnóstico diferencial de tumores óseos de epífisis

y metáfisis.

52
 Tema 6
Lesiones de partes blandas
Autores: Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid). Carlos Corrales Benítez, H. U. La Paz (Madrid). Rodrigo Víquez Da Silva, H. U. Virgen
de la Victoria (Málaga).
Enfoque MIR
Uno de los temas más importantes en cuanto al número de pre-
guntas. Lo más importante son las lesiones de rodilla (meniscos y
ligamentos), aunque hay algunas preguntas sobre heridas, esguince
de tobillo, epicondilitis, manguito rotador del hombro y enfermedad
de Dupuytren.
6.1. Introducción
Tras una fractura, los tejidos blandos que rodean a los huesos
tienen una gran importancia tanto en la consolidación como
en el mantenimiento de una correcta función articular, sien-
do imprescindible su restauración tras la agresión durante el
traumatismo. Además, la lesión de partes blandas sirve como
puerta de entrada a las infecciones, que pueden provocar
desde la pérdida del miembro a la muerte del individuo por
shock séptico.
Por otro lado, las lesiones de los elementos de contención arti-
cular conllevan la inestabilidad de la misma, con la consiguien-
te degeneración del cartílago articular y pérdida de función a
largo plazo, por ello se impone el diagnóstico y el tratamiento
precoz de estas lesiones aparentemente banales.
6.2. Heridas en piel y tejido celular subcutáneo
La piel es el primer punto defensivo del organismo. Como
barrera biológica impide el paso de gérmenes y la pérdida de
calor y líquidos de forma incontrolada. Por ello, cuando tene-
mos una solución de continuidad a este nivel los peligros más
importantes son la infección, incluso en heridas pequeñas, y el
enfriamiento y deshidratación en las lesiones extensas.
Traumatismos cerrados
Cuando no existe solución de continuidad en la piel.
• Equimosis: extravasación de hematíes a los tejidos blandos,
sin fluctuación.
• Hematoma: colección sanguínea fluctuante por hemorragia;
puede necesitar cobertura antibiótica si es grande.
• Síndrome de Morel-Lavallée: disección entre el tejido celular
subcutáneo y el plano muscular por un derrame serohemático.
• Síndrome de aplastamiento: atrapamiento de un miembro
durante un periodo largo. La rabdomiólisis provoca libera-
ción de mioglobina y mioglobinuria, con un riesgo elevado
de daño renal.
53
Heridas
Lesiones cutáneas con solución de continuidad. Tipos:
• Abrasión: afecta epidermis.
• Herida incisa: herida habitualmente limpia con predominio de
longitud.
• Herida punzante: predominio de profundidad, peligro de le-
siones importantes profundas.
• Herida contusa: bordes irregulares y desflecados, requieren
desbridamiento para regularizar.
• Mordeduras: muy contaminadas, sobre todo las humanas por
Eikenella corrodens y las de gato o perro por Pasteurella mul-
tocida, aunque pueden aparecer otros como estreptococos y
estafilococos.
Tratamiento
Fracturas abiertas
Nos remitiremos a la clasificación de Gustilo (ver tema 1.5.
Complicaciones generales de las fracturas). Para las lesio-
nes entre los grados I y II e incluso en las IIIA en buenas condi-
ciones se puede realizar un cierre primario de la herida.
Heridas sin fractura
Se pueden suturar de forma primaria las heridas de menos
de 6 horas de evolución si es limpia (hasta 24 horas si está
bien vascularizado el tejido, como en cara y manos); este
tipo de sutura es la mejor por apoyar una cicatrización por
primera intención.
Heridas con riesgo de infección
• Sutura primaria diferida: es la realizada a los 3-5 días de la
herida, tras comprobar que las curas y la antibioterapia no
han permitido que se infecte. Requiere, previo a la sutura,
una recruentación de los bordes.
• Cierre por segunda intención: consiste en no suturar una he-
rida. Se deben realizar curas periódicas (con o sin antibiote-
rapia asociada) en espera de que la herida granule primero
y reepitelice después. No puede usarse para defectos muy
grandes y suele dejar gran defecto estético.
Complicaciones
• Infección: (la más grave): se detecta precozmente por dolor
anormalmente intenso a nivel de la herida; después apare-
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

cerán signos inflamatorios y pus. El germen más frecuente Tratamiento

(salvo en mordeduras) es el Staphylococcus aureus. Los signos
radiográficos son más tardíos, por lo que se prefiere la gam-
magrafía o el diagnóstico de laboratorio (MIR).
• Otras complicaciones son: adherencias entre planos, dehis-
cencia de herida, necrosis cutánea y cicatrización patológica.
6.3. Lesiones musculotendinosas agudas
Habitualmente, las lesiones a nivel miotendinoso están pro-
ducidas por un traumatismo de energía importante sobre un
músculo de estructura anormal debido a patología crónica
(sobreesfuerzo, infecciones, diabetes...). En el caso de las lesio-
nes tendinosas, el mecanismo de producción más frecuente
es un traumatismo directo, aunque también pueden aparecer
sobre una patología de base reumatológica.
Por frecuencia, se producen sobre todo roturas del mangui-
to de los rotadores del hombro (más frecuente la lesión del
supraespinoso, que impide iniciar la abducción, en caso de
afectación del infraespinoso se afecta la rotación externa), ten-
dón de Aquiles, tendón bicipital y aparato extensor de la rodilla
(tendón rotuliano o tendón cuadricipital).
Sutura quirúrgica de los cabos seccionados. En ocasiones se
indica tratamiento ortopédico mediante férulas.
Existen lesiones tendinosas puras, que no afectan músculos:
• Lesiones de los extensores de los dedos de la mano, bien trau-
máticas o bien sobre una artritis reumatoide (ver figura 2).
- Dedo en martillo: lesión del extensor a nivel de interfa-
lángica distal que impide la extensión activa de la última
falange.
- Dedo en ojal o en “boutonniere”: lesión de la bandeleta
central del aparato extensor sobre la interfalángica proxi-
mal; aparece hiperextensión de IFD y flexión de IFP.
- Dedo en “cuello de cisne”: desequilibrio entre flexión y
extensión que lleva a flexión de la IFD y extensión de la IFP.
• Lesión de los tendones flexores (MIR 09, 87): es habitual en
heridas incisas.
- Lesión del flexor profundo: impide la flexión de la IFD.
- Lesión del flexor superficial: impide la flexión aislada de la
IFP si el resto de dedos permanecen en extensión.

Clínica Como último apunte sobre lesiones miotendinosas, recorde-

• Dolor brusco con un traumatismo “en pedrada” sobre la mos que una hernia muscular traumática se caracteriza por
zona lesionada. desaparecer con la contracción activa (MIR).

• Impotencia funcional del músculo afecto.

• Depresión a nivel de la disrupción miotendinosa (signo del
hachazo).

Tendones del músculo flexor

profundo de los dedos

Tendones del
músculo flexor
superficial de los
dedos

Músculo flexor
corto del meñique
Músculo aductor
Músculo oponente del pulgar
del meñique
Músculo flexor
Músculo corto del pulgar
palmar corto
Músculo abductor Figura 2. A. Dedos en “cuello de cisne”. B. Dedos en ojal. C. Dedos en martillo.
Músculo abductor corto del pulgar
del meñique
Lesiones del aparato extensor de la rodilla
Músculos lumbricales
Se producen por un traumatismo en flexión forzada. Se pre-
Figura 1. Tendones flexores profundos y flexores superficiales de los dedos. sentan con imposibilidad para la extensión activa de la rodilla.
La lesión del tendón rotuliano suele afectar a pacientes <40
años y la posición de la rótula asciende respecto a su posición
Para la rotura del tendón de Aquiles (o tendón calcáneo), se original (rótula alta). La lesión del tendón cuadricipital afecta
realiza la maniobra de Thompson, que consiste en comprimir la a pacientes >40 años y la posición de la rótula desciende
masa muscular de los gemelos para ver si se obtiene la flexión (rótula baja) (MIR 17, 203). Ambas lesiones requieren trata-
plantar del pie. Cuando no la hay, subyace una rotura completa. miento quirúrgico.

54
 Tema 6 · Lesiones de partes blandas

6.4. Lesiones vasculares Esta lesión imposibilita la prensión de la pinza entre el pulgar
y el resto de dedos.
Para el diagnóstico se realiza, bajo anestesia local, una com-
Tienen lugar sobre todo a nivel de miembros superiores, aun-
probación del bostezo articular bajo control radioscópico (y se
que son más graves las de miembros inferiores por el mayor
compara con la otra mano).
calibre de los vasos. Cuando la lesión es venosa, es suficiente
con la compresión, las venas no suelen suturarse, salvo los Puede no cicatrizar espontáneamente si se interpone la apo-
grandes troncos como la femoral. neurosis del músculo aductor del pulgar entre los dos cabos
ligamentosos seccionados (lesión de Stener). Por ello se reco-
El problema viene con la lesión arterial, caracterizada por un
mienda el tratamiento quirúrgico.
sangrado de sangre roja reactivo al pulso (MIR) y a presión
elevada. Existe un riesgo elevado de shock hipovolémico y
de síndrome isquémico del miembro (las “5 p”: Pain (dolor),
Palidez, Pulso ausente, Parestesias y Parálisis).
La primera y fundamental medida a tomar es la compresión
local de la lesión, primero por presión digital y luego mediante
vendaje compresivo. Después, en quirófano se procede a la
sutura o ligadura del vaso, según sea una rama importante o
una colateral.
Respecto a la irrigación del miembro superior, debemos
recordar que la arteria humeral es la prolongación de la axilar,
que se coloca medial al bíceps y que su rama más importante es
la humeral profunda que irriga a la parte posterior del brazo. La
arteria humeral se bifurca en radial y cubital a nivel de fosa cubi-
tal. La arteria radial comienza aproximadamente un centímetro
por debajo de la flexura del codo, y discurre por la cara lateral
del antebrazo hacia la muñeca, donde es fácilmente palpable
en el espacio comprendido entre el tendón del palmar mayor
y la porción inferior saliente del borde anterior del radio (MIR).
La arteria cubital va desde el centro del pliegue del codo por el
borde medial del brazo hasta el lado interno de la región palmar.
Figura 3. Pulgar del esquiador.

6.5. Lesiones ligamentosas

La cápsula, la membrana sinovial y los ligamentos que rodean
una articulación constituyen los elementos de contención de
la misma y contribuyen a la propiocepción. Su lesión se pro-
duce al forzar la articulación más allá de los límites fisiológicos
de movilidad. Debido a ello se produce una disrupción en su
estructura tisular que puede llegar a provocar la subluxación o
la luxación completa de la articulación, en caso de perpetuarse
el mecanismo lesivo.
Llamamos esguince a la lesión de uno de estos elementos:
• Grado I (dolor): cuando sólo hay una rotura fibrilar sin inte-
rrupción de su estructura.
• Grado II (dolor + tumefacción): cuando hay rotura parcial.
• Grado III (dolor + tumefacción + inestabilidad): cuando la ro-
tura es completa (es en estos casos puede estar indicada la
inmovilización rígida e incluso la sutura o reinserción ligamen-
tosa) y genera inestabilidad.
Inicialmente se tratan con vendaje compresivo o inmovilización
(según el grado), frío local, reposo y miembro elevado. Se pueden
usar analgésicos y antiinflamatorios. La rehabilitación muscular
local es fundamental para recuperar la estabilidad. Si quedara una
articulación inestable residual estaría indicada la cirugía.
Mano
“Pulgar del esquiador” (o del guardabosques): es una
abducción-extensión forzadas del pulgar que lesiona el liga-
mento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica.
Rodilla
Importante: debido a la incongruencia anatómica entre los
cóndilos femorales y la meseta tibial, la articulación de la
rodilla requiere elementos de adaptación entre superficies
y de contención muy importantes y especializados como los
meniscos, ligamentos cruzados y laterales y refuerzos capsu-
lares. Todos ellos pueden lesionarse mediante traumatismos
directos e indirectos dando lugar a incongruencia articular y
degeneración cartilaginosa. El menisco interno o medial tiene
sus inserciones muy separadas y por ello tiene forma de “C”
abierta, mientras que el menisco externo o lateral tiene sus
inserciones muy próximas, por lo que tiene forma de “O”
(regla mnemotécnica: CItrOEn) (MIR).
(Ver figura 4 en la página siguiente)
Lesiones ligamentosas (MIR 10, 88)
• Varo o valgo forzados: lesión de ligamentos laterales.
• Rotación con el pie fijo en el suelo: lesión del ligamento cru-
zado anterior.
• Hiperextensión forzada: lesión del ligamento cruzado posterior.
Un signo característico de las lesiones de rodilla (aunque
no siempre presente) es el derrame intraarticular (tume-
facción articular y “peloteo” rotuliano a la palpación), que
puede orientarnos en el diagnóstico de la estructura lesionada.
Lo aspiramos, si es importante y doloroso, y, según su aspecto,
sospecharemos:

55
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

Ligamento cruzado posterior - En el caso de pacientes que realizan actividad física, espe-
cialmente en jóvenes, está indicada la reconstrucción del
Menisco lateral Menisco medial ligamento cruzado anterior mediante la realización de una
ligamentoplastia con autoinjerto (isquiotibiales o tendón
rotuliano) así como la reparación de las lesiones meniscales
asociadas.
• Tratamiento de las lesiones de los ligamentos colate-
rales: tan sólo la asociación de rotura del LLE y LCA se trata
quirúrgicamente. En el resto de los casos suele bastar con me-
didas antiinflamatorias y proteger la rodilla con una ortesis.

Lesiones meniscales

• Frecuentes en accidentes deportivos en jóvenes y en trauma-

Ligamento cruzado anterior tismos leves en mayores con tejido meniscal degenerativo.
• El mecanismo suele ser un giro de rodilla con el pie apoyado
y peso cargado sobre la pierna (MIR).
• El lesionado con más frecuencia es el cuerno posterior
Figura 4. Meniscos y ligamentos cruzados. del menisco interno (MIR).
• Clínica: dolor local importante, derrame seroso subagudo,
• Derrame hemático sin restos de grasa: lesión del ligamento a veces con cierto tinte hemático. A medio y largo plazo se
cruzado anterior (MIR 15, 119; MIR) o lesión de la zona más sigue una historia de fallos articulares e incluso bloqueos de
periférica del menisco (zona roja). la extensión de rodilla (casi patognomónico). En caso de
meniscos degenerativos el bloqueo articular puede deberse a
• Derrame hemático con restos de grasa: implica fractura. un resto meniscal libre (MIR).
Puede ser de meseta tibial, espina tibial o rótula, o incluso
fracturas osteocondrales.
• Derrame seroso: lesión meniscal. Suele ser un derrame suba-
gudo y puede poseer cierto tinte hemático cuando afecta al
tercio periférico meniscal.
• Exploración: signos orientativos de inestabilidad articular en
el plano que protegía la estructura lesionada.
Tras la orientación diagnóstica mediante la exploración se
puede recurrir a la realización de una RMN si existen dudas
y/o para la planificación quirúrgica (si ésta es necesaria) (MIR):
- Ligamentos laterales: dolor local o bostezo articular (se-
gún el grado de lesión) al forzar el valgo (LLI) o el varo (LLE)
a 30º de flexión, además habrá dolor a la palpación. No
asocia derrame articular (MIR).
- Ligamento cruzado anterior. Serán positivas las pruebas de:
• Cajón anterior: desplazamiento hacia delante de
la meseta tibial sobre los cóndilos femorales ante la
tracción a 90º de flexión.
• Lachman: igual que antes pero a 30º de flexión; es
muy sensible a las roturas parciales.
• Maniobra de resalte o “pivot shift”: provocar la su-
bluxación de la meseta lateral sobre el cóndilo femo-
Figura 5. Tríada desgraciada de O’Donoghue.
ral externo forzando el valgo de extensión a flexión
mientras se mantiene la rotación interna tibial, típico
de las roturas completas (MIR).
Las maniobras diagnósticas buscan provocar dolor o chas-
- Ligamento cruzado posterior: será positiva la maniobra de quidos del menisco lesionado. Normalmente, la rotación in-
cajón posterior (el fémur se desplaza sobre la tibia) (MIR terna da dolor en menisco externo y la rotación externa en
13, 108). menisco interno. Se puede realizar esta maniobra de giro a
diferentes grados de flexión (test de McMurray), a compre-
• Tratamiento de las lesiones de ligamentos cruzados.
sión o distracción articular (maniobra de Apley); si duele
- Inicialmente conservador, mediante una inmovilización ini- con la tracción es una lesión ligamentosa, si duele con la
cial analgésica y rehabilitación posterior (la potenciación de compresión es una lesión meniscal) o con el paciente sen-
la musculatura cuadricipital y femoral puede evitar la clínica tado (maniobra de Steinmann). Debemos valorar siempre
de inestabilidad en el caso de pacientes con baja demanda la asociación con lesiones ligamentosas (tríada desgraciada o
funcional). terrible de O’Donoghue: LCA + MI + LLI) (MIR 15, 201; MIR).

56
 Tema 6 · Lesiones de partes blandas

El diagnóstico de imagen se basa en la resonancia magnética • Diagnóstico: ecografía. En caso de duda, RM.
e incluso la artroscopia diagnóstica.
• Tratamiento: inicialmente conservador con reposo, analge-
sia, AINEs y rehabilitación. Si no mejora pueden realizarse in-
Tobillo filtraciones de corticoides en el espacio subacromial. En caso
de no mejoría se suele optar por el tratamiento artroscópico,
que implica la realización de una bursectomía y sutura de la le-
Lesiones muy frecuentes que en su mayoría afectan al liga- sión tendinosa. Actualmente se desaconseja la descompresión
mento peroneoastragalino anterior (MIR 11, 220) (corres- subacromial artroscópica (acromioplastia) como gesto aislado.
ponde al fascículo anterior del ligamento lateral externo, los
otros dos fascículos –peroneo calcáneo y peroneo astragalino
Tendinopatía calcificante (MIR 19, 198)
posterior– se lesionan por este orden en traumatismos más
graves). El ligamento medial o deltoideo se afecta raramente Formación de depósitos de calcio en el manguito; el supraespi-
y cuando lo hace debemos descartar una lesión proximal del noso es el más frecuentemente afectado. Inicialmente produce
peroné (fractura de Maissoneuve). una clínica de dolor intenso de predominio nocturno que suele
El mecanismo habitual es la supinación (inversión) del pie. mejorar en unas semanas.
Es muy típica la aparición de dolor brusco inicial seguido El tratamiento inicial es conservador. En caso de no mejoría se
de un periodo de latencia sin síntomas y después una puede optar por la realización de una punción-aspiración guia-
reagudización del dolor que preocupa al paciente pero da por ecografía u ondas de choque. En casos refractarios se
que es el curso natural de la clínica (MIR). realiza descompresión artroscópica de los depósitos de calcio.
Las maniobras conservadoras con hielo, elevación del pie, inmo-
vilización con vendaje compresivo o férula, según la gravedad,
y la realización de rehabilitación posterior de la musculatura
peronea conllevan una buena evolución. Para casos que dejan
inestabilidad crónica sintomática se pueden llevar a cabo
reconstrucciones del ligamento lateral. Para determinar la ines-
tabilidad se pueden llevar a cabo radiografías del tobillo forzan-
do el varo y midiendo los grados de apertura del tobillo (MIR).

6.6. Patología inflamatoria no traumática

Hombro

El hombro doloroso es una patología frecuente que incluye

procesos locales (artrosis, necrosis avascular, secuelas de trau-
matismos, enfermedades inflamatorias) o referidos al hombro
(patología cervical, cardiaca, esofagitis péptica). Sin embargo,
la patología más frecuente asociada al hombro doloroso es la
lesión de tejidos blandos periarticulares, que engloba múlti-
ples patologías.
El manguito de los rotadores está compuesto por los siguien-
tes tendones: supraespinoso, infraespinoso, subescapular y
redondo menor. Sobre el supraespinoso se encuentra la bursa
subacromiodeltoidea.
Tendinopatía aguda
Causada por un esfuerzo repetitivo, suele ceder con reposo y
analgesia.
Síndrome subacromial y rotura del manguito de los rotadores
Se trata de un continuo en el que inicialmente se lesiona el
manguito por compresión crónica (microtraumatismos) a nivel
del espacio subacromial, delimitado entre el manguito y el arco
formado por acromion, tercio externo de la clavícula y algunos
ligamentos. Si la patología persiste puede producir una rotura
parcial o total de alguno de los tendones del manguito; el más
frecuente es el supraespinoso.
• Clínica: dolor de aparición progresiva y predominio nocturno
que limita la movilidad activa. La movilidad pasiva se encuen-
tra conservada. En el caso de roturas completas la abducción
suele estar muy limitada o abolida.
Figura 6. Tendinitis cálcica del supraespinoso.
Capsulitis adhesiva u hombro congelado (MIR 18, 174)
Inflamación fibrosante de la articulación glenohumeral que
puede ser idiopática o asociada a diabetes mellitus. Aparece
en mujeres mayores de 40 años y provoca un cuadro de dolor
y limitación de la movilidad que acaba con rigidez en todos
los arcos de movimiento. Su duración es autolimitada y se
resuelve en un periodo variable de 6-24 meses. El tratamiento
se apoya en medidas conservadoras y fisioterapia intensa. Se
puede realizar un desbridamiento articular artroscópico.
Codo
Suele verse afectado por lesiones originadas por microtrauma-
tismos repetidos debido a maniobras ocupacionales o depor-
tivas, incluye:
• Epicondilitis o codo de tenista: dolor a nivel de la inserción
humeral de los músculos extensores-supinadores del antebrazo.
• Epitrocleítis o codo de golfista: dolor en la inserción de los
músculos flexores-pronadores del antebrazo.
• Bursitis olecraniana: por compresiones repetidas: codo del
estudiante.

57
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

El tratamiento inicial es conservador (MIR), aunque en el caso Se pueden ver en la radiografía, en una segunda fase no infla-
de las dos primeras pueden ser necesarias desde la infiltración matoria, como zonas de calcificación del tendón.
local hasta la descompresión quirúrgica.

Mano

Gangliones de muñeca
Herniaciones de la sinovial articular a través de los huesos del
carpo, normalmente a nivel dorsal, dolorosos si el tamaño es
grande o si están en la cara volar del antebrazo. Pueden rese-
carse o puncionarse aunque es frecuente la recidiva.

Tenosinovitis estenosante de D’Quervain

Dolor a nivel radial de la muñeca por inflamación de la vaina
de los músculos extensor corto y abductor largo del pulgar. El
test de Finkelstein o de la tetera es positivo (dolor a la desvia-
ción cubital del puño cerrado englobando el pulgar). Para el
Figura 8. Imagen radiográfica de un espolón calcáneo.
tratamiento se emplean medidas conservadoras o resección
de la vaina.
6.7. Enfermedad de Dupuytren
Dedo en resorte
Estenosis idiopática de la polea de un tendón flexor de un Patología de etiología desconocida típica de la raza caucásica,
dedo. Provoca un resalte al pasar la cicatriz tendinosa por la más frecuente en adultos mayores varones. Provoca la apari-
vaina. Se trata con infiltraciones y si estas fracasan con apertu- ción de bandas y nódulos fibrosos a nivel de la fascia palmar
ra de la polea (polectomía). y los dedos de la mano. Asocia microangiopatía local (acorta-
miento vascular).

Rodilla
Factores predisponentes

Muchos de los cuadros dolorosos de la rodilla se deben a bur-

sitis o tendinitis. Las más frecuentes se producen a nivel de
bursa prerrotuliana (rodilla de beata), bursa anserina (sobre la
pata de ganso: sartorio, semitendinoso y gracilis), tendinitis de
cintilla iliotibial (a nivel condíleo o trocantéreo) y dolor a nivel
de un quiste de Baker (quiste de sinovial de la rodilla en hueco
poplíteo debido a artrosis, lesión meniscal o artritis reumatoide
que puede romperse simulando una tromboflebitis). El trata-
miento es conservador.
Factores hereditarios familiares, medicación antiepiléptica,
alcoholismo, microtraumatismos repetidos y diabetes. Puede
asociarse a otras patologías de etiología similar, como la enfer-
medad de Lederhose (planta del pie) y la enfermedad de La
Peyronie (pene).
Clínica

Se caracteriza por retracción cutánea progresiva con flexión de

los dedos, sobre todo del territorio cubital (típico el inicio en
Quiste de Baker el 4.º dedo).
Se indica la intervención quirúrgica ante contracturas
invalidantes con >20º-30º de deformidad. Se emplean
fasciectomías totales o parciales (en pacientes con mal estado
general que no toleren una intervención importante se puede
limitar la cirugía a fasciotomías percutáneas de las bandas fibro-
sas (MIR) aunque suelen recidivar un 25-75% de los casos).

Recuerda...
Las lesiones del LCA producen derrame hemático inmediato.
Figura 7. Quiste de Baker (flecha verde). El quiste protruye entre los tendones
del semimembranoso y del gemelo interno (flechas azules). Las lesiones de los meniscos producen derrame seroso
con un tiempo de latencia.
Pie
Las lesiones de la meseta tibial dan lugar a derrames
con sangre y grasa.
Tanto el espolón calcáneo como la fascitis plantar por micro-
traumatismos son causas frecuentes de dolor a nivel de la plan- Las lesiones de los ligamentos internos y externos
ta del pie. Suelen resolverse con reposo, plantillas de descarga de la rodilla no producen derrame.
y antiinflamatorios.

58
 Tema 7
Lesiones del sistema nervioso periférico

Autores: Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid). Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla). Eloy Tabeayo Álvarez,
H. U. La Paz (Madrid).

Enfoque MIR
C2
Aunque no representa un tema muy preguntado, se centra habi-
tualmente en apartados muy concretos como el plexo braquial y C2 C3
C4
las compresiones nerviosas (sobre todo del mediano). Del resto del C5
C3 C6
temario se deben tener unas nociones aunque no es preguntado. C4 C8
C7
D1
C5 D2
D3
D1 D4
D2 D5

7.1. Anatomía
D3 D6
D4 D7
D8
D5 D9
D6 D10
C6 D11 C6
D7 D12
La médula espinal se extiende entre el foramen magno y la D8
L2
L1

segunda vértebra lumbar; a partir de ahí sale la cola de caballo D9

L4
L3
D10
con las raíces nerviosas distales (L2-S5). S1
L5
D11
Al salir de la médula, los axones (rodeados del endoneuro) D12 S3
S2

se unen en fascículos (cubiertos por el perineuro) y varios L1

S5
S4

fascículos (rodeados del epineuro) forman el nervio perifé- C7 C7

C8 C8
rico. Tras una lesión, la regeneración se produce a 1 mm
diario aproximadamente. L1
L2
Básicamente tenemos tres tipos de lesión nerviosa: L2

• Neuroapraxia (la más leve): el nervio no está lesionado pero L3

debido a una contusión o compresión local se encuentra ede- L3

matizado o con una discreta desmielinización focal que en-
lentece su actividad. Esta lesión es autolimitada en el tiempo. L5
S1

• Axonotmesis: sección de los axones con indemnidad del S2

tejido conjuntivo. La recuperación depende de la distancia L4

hasta el órgano diana. Si existe un obstáculo cicatricial al paso

de los axones se debe realizar una neurólisis local para favo- S1

recer la curación.
L4 L5
• Neurotmesis (la más grave): disrupción de axones y tejido
conjuntivo. El tratamiento consiste en la sutura precoz del
tejido conjuntivo (epi y perineuro). Figura 1. Esquema de los territorios inervados por las raíces nerviosas.

Hasta la recuperación total de la función el tratamiento debe

acompañarse de una rehabilitación importante para evitar rigi- Lesiones preganglionares
deces articulares y atrofia muscular en la medida de lo posible.

Se producen a nivel del nacimiento de las raíces en la médula,

(Ver figura 1)
7.2. Lesiones del plexo braquial
El plexo braquial se forma por las ramas anteriores o ventrales
de las raíces C5-C6-C7-C8-D1 y van a controlar las funciones
del miembro superior.
Las lesiones se deben en su mayoría a traumatismos cerrados
que provocan una separación forzada entre la cabeza y el brazo
(lesión superior) o entre el brazo y el tórax (lesión inferior) (MIR).
El diagnóstico se basa en la exploración clínica aunque se
apoya en la eletrofisiología y las técnicas de imagen (RMN,
mieloTAC) para objetivar mejor la lesión.
A modo de recuerdo anatómico resumido veremos las funciones
motoras y sensitivas más típicas de cada raíz o par de raíces (MIR):
proximalmente al ganglio raquídeo sensitivo; en ellas se produ-
ce muerte neuronal y no son reparables.
Se caracterizan por presentar habitualmente síndrome de
Horner (si hay lesión C8-D1), inmovilidad de brazo y muscu-
latura proximal al mismo (serrato, romboides, diafragma), así
como signo de Tinnel ausente (la percusión nerviosa no pro-
vocará parestesias en su territorio). Es posible una conducción
sensitiva normal.
Lesiones postganglionares
Son distales al ganglio raquídeo y potencialmente reparables.
La inmovilidad afecta sólo al brazo, hay afectación motora y
el signo de Tinnel está presente. En estos casos la mielografía
sería normal.

59
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

Lesiones específicas En cuanto al plexo lumbosacro, tenemos dos haces principales,

El típica su aparición durante el parto, aunque también pueden
ser accidentales.
Si son bilaterales se debe pensar en lesión intratecal.
Pueden afectar al plexo proximal (Erb-Duchenne) o al distal
(Déjerine-Klumpke; peor pronóstico).
el plexo lumbar entre L1-L4, del que salen los nervios femoro-
cutáneo (sensitivo cutáneo en cara anterior del muslo), crural
y obturador, y el plexo sacro, entre L5-S4, que da lugar a los
nervios glúteos superior e inferior y tiene como rama terminal
el ciático mayor. La inervación motora de dicho plexo se orga-
niza según se detalla en la siguiente tabla:

(Ver manual de Pediatría) PLEXO LUMBOSACRO MOTOR

Obturador Recto interno y aductores

El tratamiento de las lesiones nerviosas es inicialmente con-
servador, con férulas en posición funcional y movilización Crural o femoral Psoas-ilíaco, cuádriceps
articular pasiva y activa en lo posible y medidas de protección
cutánea de zonas anestesiadas. Musculocutáneo Sartorio, pectíneo
Se realiza una exploración quirúrgica de entrada si asocia lesión
vascular o fractura abierta y si el déficit neurológico aparece Glúteo superior Glúteos medio e inferior, tensor de la fascia lata
tras la manipulación de reducción de una fractura. Para el Glúteo inferior Glúteo mayor
resto dejamos un intervalo de hasta 3 meses para la reparación
(neurólisis y sutura, injertos nerviosos), si no existe mejoría con Cara posterior muslo
medidas conservadoras. A partir de los 12 meses la cirugía sólo Ciático mayor
(flexión rodilla y extensión muslo)
será paliativa, mediante transposiciones musculares –igual que
para las lesiones preganglionares irreparables–, aunque aquí Tibial (CPI) Cara posterior pierna y planta del pie
también pueden realizarse transferencias nerviosas y tendino-
Cara anteroexterna de pierna y dorso del pie
sas e incluso artrodesis en posición funcional. Peroneo (CPE)
(flexión dorsal de tobillo y dedos del pie)
La forma de peor pronóstico es la lesión completa del plexo
braquial: se presenta con parálisis total fláccida arrefléxica.
TRONCOS NERVIOSOS

7.3. Lesiones de troncos nerviosos periféricos Circunflejo Abducción brazo a partir de 60º

Supraescapular Inicio abducción, rotación externa brazo

Recuerda... Musculocutáneo Flexión del codo

Recuerda no duplicar información, hay cosas que están en Neuro. Radial Extensión del codo
Completa un tema y estúdialo sólo en una de las dos asignaturas.
Mediano Flexión-pronación de antebrazo

Cubital Aproximar dedos, flexión muñeca

La pérdida de función de un nervio periférico puede deberse
a una lesión traumática aguda (sección en un accidente) o a Obturador Aproximar pierna
una compresión crónica (isquemia y fibrosis local). Esta pérdida
Femoral Flexionar cadera, extender rodilla
de función se centra en la musculatura básica que inerva y el
territorio cutáneo del que recoge la sensibilidad (recordad que Glúteos Extender-abducir cadera
en ocasiones una musculatura que reciba inervación de varios
nervios puede presentar una actividad parcial). Ciático Extender cadera-flexionar rodilla
Para diagnosticar el nivel de lesión es importante conocer los
grupos musculares y región sensitiva a las que llegan éstos: Tabla 2. Diagnóstico del nivel de la lesión nerviosa en miembro inferior según
el músculo afecto (MIR) y función de los principales troncos nerviosos de
miembros superior e inferior.
PLEXO BRAQUIAL MOTOR

Circunflejo o axilar Deltoides, redondo menor Se describen a continuación las lesiones nerviosas por
compresión más importantes:
Supraescapular Supra e infraespinoso

Musculocutáneo Bíceps, coracobraquial, braquial anterior Síndrome del opérculo torácico

Radial (C5-C8) Extensión-supinación del miembro superior Compresión del plexo braquial y los vasos sanguíneos subclavios
entre el raquis cervical y el borde externo del pectoral mayor.
Mediano (C6-D1) Flexión-pronación del miembro superior
La compresión suele producirse a nivel de una costilla
Intrínsecos de la mano, cubital anterior, cervical o entre los músculos escalenos (se afectan plexo y
Cubital (C7-D1)
aductor del pulgar arteria pero no la vena), aunque puede deberse a radioterapia
(meses-años después) o a compresión por otras estructuras
Tabla 1. Diagnóstico del nivel de la lesión nerviosa en miembro superior según menos frecuentes (clavipectoral, pectoral menor, región ante-
el músculo afecto (MIR). rior de cabeza humeral...).

60
 Tema 7 · Lesiones del sistema nervioso periférico
Clínica
Dolor continuo o intermitente según la posición del brazo, falta
de fuerza (mano), alteraciones tróficas cutáneas, cianosis del
miembro, claudicación. NO se alteran los reflejos motores.
Como métodos diagnósticos de localización tenemos:
• Maniobra costoclavicular: si se reproduce la clínica con el
descenso y retropulsión de los hombros la compresión es pro-
bablemente costoclavicular.
• Prueba de Adson: en inspiración se gira la cabeza al lado
afecto y se reproducen los síntomas o se atenúa el pulso ra-
dial cuando la compresión es interescalénica.
• Test de hiperabducción de Wright: la hiperabducción
mantenida despierta los síntomas si se originan a nivel costo-
clavicular o detrás del pectoral menor.
• Además de las pruebas anteriores también podemos compri-
mir a nivel interescalénico para reproducir los síntomas o
buscar soplos en la arteria subclavia.
• Pruebas complementarias: radiología simple, arteriografía,
RMN, electrofisiología...
Tratamiento
El tratamiento inicial es fisioterápico, aunque no se descarta
la cirugía descompresiva si el tratamiento conservador no
obtiene resultados.
Compresión del nervio mediano
El nervio mediano es el principal responsable (junto con la par-
ticipación secundaria del nervio radial) del mecanismo de pinza
de la mano (MIR 12, 209), ya que se encarga de la abducción-
Figura 2. Músculo pronador cuadrado (MIR 17, 1). Dicho músculo está iner-
vado por el nervio mediano.
61
flexión del pulgar y de la flexión del resto de dedos. Por ello,
su lesión puede ser muy incapacitante.
Su territorio sensitivo comprende la mitad radial de la palma
de la mano y, de los dedos 1.º-2.º-3.º-mitad radial del 4.º, la
cara palmar y el dorso de las falanges distales. Es el principal
responsable de todos los músculos flexores y de la pronación.
Síndrome del pronador
Compresión del mediano a nivel proximal, en la inserción dis-
tal bicipital, inserciones del pronador redondo o flexor común
superficial de los dedos. Tratamiento conservador o quirúrgico
según evolución.
Síndrome del túnel carpiano
Importante: compresión del nervio mediano a nivel distal en
el canal carpiano, túnel rígido por el que pasan además varios
tendones.
Es la neuropatía por compresión más frecuente del organis-
mo. Suele afectar a mujeres. El desencadenante suele ser
un aumento del contenido del canal, ya sea por sobrecarga
funcional (amas de casa, martillo neumático, informáticos...) o
por aumento real de volumen (artritis reumatoide, gangliones,
amiloidosis, hipotirodismo, lipomas...). Puede ser secundario a
traumatismo de muñeca (MIR).
• Clínica: aparecen de forma progresiva parestesias en la mitad
radial de la mano (tres primeros dedos y cara radial del cuarto)
(MIR), sobre todo nocturnas, y pérdida de fuerza progresiva
con hipotrofia de la eminencia tenar (recordad que el mediano
inerva 1.º y 2.º lumbricales y separador corto-oponente-flexor
corto del pulgar), esta última conlleva mal pronóstico.
• Diagnóstico: el signo de Tinnel es positivo y la maniobra
de Phalen (hiperflexión de muñeca que provoca parestesias)
también es positiva. El estudio electrofisiológico da el diag-
nóstico definitivo. Puede detectarse en sangre un aumento
del factor reumatoide (MIR).
• Tratamiento: inicialmente férulas nocturnas y reducción de
actividad, aunque la cirugía descompresiva es una buena so-
lución (apertura del ligamento volar transverso del carpo).
En cuanto a las lesiones traumáticas, pueden producirse por
fracturas supracondíleas de húmero, luxación de codo, luxa-
ción del semilunar y fractura de Colles, además de por heri-
das incisas y fracturas abiertas.
Compresión del nervio cubital
Este nervio inerva musculatura intrínseca de la mano (hipo-
tenares, aductor del pulgar, 3.º y 4.º lumbricales) y el cubital
anterior en el antebrazo. También puede haber compresión
proximal y distal.
Su territorio sensitivo comprende el 5.º dedo y la mitad cubital
del 4.º (tanto palmar como dorsal), así como la mitad cubital de
la mano (palma y dorso). Es el responsable de la aproximación y
separación de los dedos, y de la extensión de las articulaciones
interfalángicas (MIR).
Síndrome del túnel cubital (canal epitrócleo-olecraniano)
(MIR 09, 59)
A nivel posterior del codo, el cubital pasa por un canal entre
olécranon y epitróclea, cubierto por una vaina fibrosa; es aquí
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

donde se puede producir la compresión (hay casos también Compresión del nervio femorocutáneo
de compresión entre los vientres musculares del cubital ante-
rior). Encontraremos parestesias distales, pérdida de fuerza de
cubital anterior, hipotenares, interóseos y aductor del pulgar También llamada meralgia parestésica. Ocurre con frecuen-
(signo de Fromment). Los test de Tinnel y Phalen son positivos. cia en personas obesas o con ropas ajustadas, la compresión
Cuando falla el tratamiento conservador con férulas nocturnas tiene lugar entre el ligamento inguinal y la espina ilíaca ante-
se realiza liberación y transposición subcutánea o submuscular. rosuperior. Provoca parestesias y dolor en la cara anterolateral
del muslo proximal (MIR) cuando se lleva un tiempo con la
cadera en flexión o caminando. Su tratamiento incluye desde
Síndrome del canal de Guyón pérdida de peso a cirugía, pasando por infiltraciones.
Compresión del nervio cubital a nivel del pisiforme. La clínica
se reduce a la mano. Compresión del safeno
Las lesiones traumáticas se ven por heridas en la muñeca,
fracturas de epitróclea y deformidades en cúbito valgo tras
Cuadro que con frecuencia puede confundirse con lesiones
fracturas supracondíleas de húmero.
meniscales o patología patelofemoral puesto que aparece
dolor en la cara anterolateral de muslo distal y cara medial de
Compresión del nervio radial la rodilla. La compresión puede ser a nivel del conducto de
Hunter (canal de los aductores) o por neuromas en cara ante-
rior de rodilla tras heridas o cirugía.
Su territorio sensitivo comprende la cara dorsal de los dedos
1.º-2.º-3.º-mitad radial del 4.º (excepto las falanges distales
que son del mediano), el dorso de la mitad radial de la mano Compresión del ciático mayor y sus ramas
y la cara posterior del antebrazo. Es extensor de las metacar-
pofalángicas y de la muñeca. Aporta inervación motora a la
Debido a traumatismos pélvicos y de cadera (lesión del ciático
musculatura supinadora-extensora de la extremidad superior.
en luxaciones de cadera), traumatismos de la rodilla (lesión
Es lesionado frecuentemente en fracturas de diáfisis humeral
del nervio tibial o ciático poplíteo interno) y traumatismos de
o fracturas-luxación de radio proximal (rama interósea
cabeza o cuello del peroné (lesión del nervio peroneo común
posterior del radial). La neuropatía por compresión crónica
o ciático poplíteo externo). Provocan parálisis de sus músculos
tiene lugar a nivel de la arcada de Fröhse (arco fibroso pro-
diana, compartimento posterior y planta del pie para el tibial
ximal del músculo supinador) y provoca parestesias y pérdida
y compartimento anterolateral y dorso del pie para el peroneo
de fuerza de la musculatura que inerva. La compresión aguda
común (aparece pie en equino) (MIR 16, 1).
(del “sábado noche”), por compresión del miembro durante
horas en la misma posición, tiene buen pronóstico (es propia
de alcohólicos). Síndrome del túnel tarsiano

Compresión del nervio axilar o circunflejo Compresión del nervio tibial posterior a nivel del canal retro-
maleolar medial. Cursa con dolor y parestesias en la planta del
pie y suele deberse a gangliones, consolidaciones viciosas de
Procede del tronco secundario posterior del plexo braquial
fracturas o tenosinovitis. El signo de Tinnel es positivo.
(como el nervio radial). Su lesión, frecuente en luxaciones de
hombro (MIR 17, 33), provoca anestesia del muñón del hom-
bro y parálisis del deltoides y redondo menor (ver figura 3).

Supraespinoso

Territorio sensitivo
Nervio del nervio axilar
axilar

Infraespinoso

Redondo
menor

Figura 3. Recorrido del nervio axilar. Inerva al músculo deltoides y da la sensibilidad a los dos tercios anteriores de la región anterior del hombro.

62
 Tema 7 · Lesiones del sistema nervioso periférico

Compresión del nervio interdigital del pie

Compresión a nivel de las cabezas de los metatarsianos

que provoca la aparición de un neuroma (neuroma de
Morton), típicamente entre 3.º y 4.º metatarsianos. Aparece
un dolor importante durante la marcha y la bipedestación, que
se agrava con la compresión lateral y el pinzamiento del espa-
cio interdigital. El diagnóstico suele ser clínico y ecográfico. El
Nervio peroneo común tratamiento comienza con AINE y plantillas blandas y puede
llegar a infiltraciones o extirpación del neuroma.

Figura 4. Nervio peroneo común. Zona más típica de compresión a nivel del
tercio proximal del peroné.

63
 Tema 8
Traumatología y ortopedia del raquis
Autores: Ainhoa Guijarro Valtueña, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Rodrigo Víquez Da Silva,
H. U. Virgen de la Victoria (Málaga).
Enfoque MIR
Las preguntas sobre raquis son muy poco frecuentes (5%), te debes
centrar sobre todo en las escoliosis (diagnóstico y criterios quirúr-
gicos) y en las fracturas de atlas y axis. Pueden aparecer preguntas
aisladas del resto del temario.
8.1. Introducción
Desde el punto de vista traumatológico, la columna vertebral
cumple las funciones de protector de la médula espinal y la
de transmisor de la carga corporal hacia la pelvis. Cuando un
traumatismo afecta a cualquiera de estas dos funciones, se
plantea la estabilización quirúrgica. Los datos más importan-
tes sobre los que fijarse, por tanto, serán las indicaciones de
cirugía o de tratamiento ortopédico y la localización típica de
algunas fracturas.
Dentro de los trastornos del desarrollo lo más frecuente
son las desviaciones en los tres ejes del espacio, sobre todo
la escoliosis idiopática y la enfermedad de Scheuermann, y la
necesidad de tratamiento ortopédico o cirugía, según su clínica
y evolución.
A modo de recuerdo anatómico, recordad que la columna
se considera compuesta por tres pilares, porción anterior del
cuerpo vertebral, porción posterior del cuerpo y el anillo pos-
terior (pedículos, láminas y apófisis con los ligamentos que los
unen). También que existen algunas vértebras con morfología
especial:
• C1 no tiene cuerpo, es sólo un anillo.
• C2 presenta la apófisis odontoides para articular con C1.
• Las vértebras cervicales presentan su apófisis transversa atra-
vesada por la arteria, vena y nervio vertebral (atención a las
fracturas a dicho nivel).
En cuanto a la médula, ésta se extiende entre C1-C2 hasta
L1-L2, a partir de L2 sólo encontramos la cola de caballo. La
médula presenta dos engrosamientos, uno cervical a nivel de
C4-T2 y otro lumbar entre T10-L1, por lo que serán zonas con
un espacio comprometido y mayor riesgo de lesión.
8.2. Traumatología del raquis
Ante un traumatismo importante se considera inestable una
fractura que afecta al menos a dos de los pilares de la columna,
siendo uno de ellos el central, o bien cuando la fractura se acom-
paña de lesión de los elementos posteriores de estabilización.
Se impone por ello una valoración neurológica exhaustiva para
detectar la lesión. La valoración incluye funcionamiento mus-
64
cular, los reflejos motores y vegetativos (sobre todo el bulbo
cavernoso) y la sensibilidad superficial y profunda.
Como causas no traumáticas de fracturas, es decir, fracturas
patológicas, la más frecuente es la osteoporosis (MIR), pro-
vocando acuñamientos vertebrales con clínica silente que dan
lugar a cifosis progresiva. También pueden deberse a metásta-
sis, sobre todo en raquis lumbar y debido a tumores de mama,
próstata y pulmón.
En cuanto a las pruebas de imagen se realizan radiografías
simples anteroposterior, lateral y oblicua (en fracturas de odon-
toides proyección transoral). La TC se utiliza para la valoración
de la morfología de la fractura y la RM para la valoración de
las estructuras discoligamentosas. La electromiografía se utiliza
para valorar la extensión de la afectación neurológica (MIR).
Los tratamientos pueden ser:
• Ortopédicos: incluyendo collarín rígido, sistemas de tracción
transesquelética y corsés (distinto modelo según la altura de
la fractura), según la localización y estabilidad de la lesión.
• Quirúrgicos: mediante reducción del desplazamiento y fija-
ción (artrodesis), cuando existe inestabilidad o clínica neuro-
lógica.
Lesiones de raquis cervical
Inestabilidad occipitovertebral
Lesiones frecuentes en niños, producidas en accidentes de
tráfico. Suponen la lesión de los elementos estabilizadores
entre los cóndilos occipitales y el atlas. Tienen una elevada
mortalidad.
Inestabilidad atloaxoidea
Cuando son traumáticas, la mayoría son mortales. En la radio-
grafía vemos una distancia entre odontoides y atlas mayor de
5 mm. Se tratan mediante artrodesis posterior C1-C2.
En el síndrome de Down y la artritis reumatoide, así
como en infecciones locales de partes blandas en los
niños, encontraremos lesión degenerativa del ligamento trans-
verso. Habrá inestabilidad crónica y progresiva. Si es sinto-
mática se realiza la artrodesis antes de que la luxación progrese
y provoque clínica neurológica irreversible.
Habrá que tener especial atención cuando estos pacientes
sufran un traumatismo cervical, puesto que la inestabilidad
de base puede facilitar una lesión grave ante un traumatismo
banal (MIR).
Fracturas de atlas
La primera vértebra cervical o atlas está constituida por dos
arcos que confluyen lateralmente en las masas laterales (punto
de apoyo de los cóndilos occipitales); además posee tubércu-
 Tema 8 · Traumatología y ortopedia del raquis

los (anterior y posterior), que sirven de punto de anclaje de

ligamentos.
No presenta cuerpo, y su orificio está dividido por la membrana
tectoria, anterior a la cual se ubica el diente del axis, y posterior
a la cual se encuentra el bulbo raquídeo. Cuando las fracturas
afectan a las masas laterales o a un solo arco se tratan de
forma ortopédica (MIR).
Es importante la fractura de Jefferson: fractura estallido
por compresión axial, que no suele presentar clínica neurológi-
ca pues el canal medular es ancho.
Se emplea un collarín rígido si no está desplazada. Si el despla-
zamiento entre las masas laterales es mayor de 7 mm, se acon-
seja tracción con halo transesquelético.

Tubérculo anterior

Arco anterior Fosa odontoidea

Apófisis
transversas

Figura 2. Fractura del istmo de C2 (fractura del ahorcado).

• Tipo II: cuello, la más frecuente y con mayor riesgo de

Masas laterales del atlas pseudoartrosis (MIR). Se tratan con tracción las no des-
plazadas y cirugía mediante tornillo local o artrodesis C1-
C2 las desplazadas.
Carilla articular • Tipo III: cuerpo del axis, tratamiento con halo-chaleco (MIR).
superior

Arco posterior Tipo I

Tubérculo posterior
Apófisis espinosa
Apófisis odontoides
Figura 1. Fractura de Jefferson.
Carilla articular
superior Tipo II

Fracturas de axis Tipo III

• Fracturas del istmo o pars interarticularis (MIR 13, 107):

son también conocidas como la fractura del ahorcado (hang-
man). La pars interarticularis se localiza entre las apófisis arti-
culares de C1 y C2 (ver figura 2).
El mecanismo más frecuente es la hiperextensión; la flexión
secundaria puede lesionar el disco intervertebral o los liga-
Lámina Apófisis transversa
mentos del complejo posterior.
Las pruebas diagnósticas de elección son la radiografía, la TC, Figura 3. Tipos de fracturas de apófisis odontoides. Vista posterior del axis
y la RM para valorar lesiones a nivel del disco intervertebral o (MIR 18, 34).
de los ligamentos del complejo posterior.
La mayor parte de estas fracturas son estables y su trata- Lesiones cervicales bajas
miento consiste en la inmovilización con collarín rígido du-
rante 6 semanas En el caso de fracturas desplazadas que no • Fracturas vertebrales.
puedan ser reducidas mediante tracción está indicado el tra- - Fracturas estallido de vértebras cervicales bajas (C3-C7):
tamiento quirúrgico. asocian clínica neurológica y son inestables, por tanto,
• Fractura de odontoides. aplicamos tracción y, seguidamente, artrodesis.

- Se pueden producir tanto por flexión como por extensión. - Fracturas por compresión: se manejan bien con ortesis.

- No suele dar clínica neurológica.

- Tiende a la pseudoartrosis. Recuerda...
- Tipos, localización y tratamiento. La existencia de una lesión neurológica incompleta progresiva
es criterio de cirugía urgente.
• Tipo I: punta de la odontoides, tratamiento ortopédico.

65
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica
• Fracturas de las apófisis transversas o espinosas: ade-
más de muy dolorosas, pueden presentar lesiones asociadas,
por lo que se debe realizar una TC. Si no existen otras lesio-
nes, es suficiente tratar con ortesis.
• Luxaciones facetarias: luxación de las carillas articulares
vertebrales; se reduce mediante tracción bajo control neuro-
lógico. Si no se reduce, habrá que intervenir quirúrgicamente.
• Esguince cervical.
- Lesión de las partes blandas de la región cervical debido a un
desplazamiento brusco de extensión-flexión (latigazo cervical).
- Presentan rigidez de cuello y dolor local irradiado a hombro
y raquis dorsal.
- Inicialmente se aplica collarín, AINE y relajantes musculares.
- Puede quedar dolor residual debido a cierta inestabilidad,
pueden realizarse entonces radiografías funcionales (en fle-
xión y extensión) para intentar objetivarlo.
Fracturas del raquis toracolumbar
Se localizan sobre todo en el tránsito toracolumbar (char-
nela) y son producidas, en su mayoría, por un mecanismo de
flexión. Además de dolor, pueden asociar clínica intestinal (íleo
paralítico) y neurológica (más frecuente en las fracturas a nivel
torácico, aunque éstas se consideran más estables inicialmen-
te).
Para su diagnóstico es imprescindible la realización de
una radiografía y una RMN (valora el complejo ligamen-
tario posterior). La clasificación de Denis incluye los siguien-
tes tipos de fracturas según el mecanismo de producción y
su afectación de los pilares del raquis:
• Fracturas por compresión: afectan sólo al pilar anterior.
• Fracturas por estallido: se producen por fuerzas axiales y se
afectan los pilares anterior y medio.
• Flexión-distracción: se afectan los pilares medio y posterior.
• Fractura-luxación: afectación de los tres pilares por compre-
sión, tensión, y rotación o cizallamiento. Son las que presen-
tan déficits neurológicos con más frecuencia.
Pilar anterior
Mitad anterior del cuerpo vertebral
Pilar medio
Mitad posterior del cuerpo
vertebral y pedículos
Pilar posterior
Arco posterior (formado por las láminas),
apófisis articulares, apófisis transversas
y apófisis espinosa
Figura 4. Pilares de la columna toracolumbar.
Son indicaciones de cirugía:
• Presencia de clínica neurológica.
• Fragmentos óseos en el canal medular.
• Cifosis angular mayor de 25º.
• Pérdida de altura de la vértebra mayor del 50%.
66
El tratamiento quirúrgico de elección es la descompresión medu-
lar y la estabilización posterior con tornillos pediculares y barras.
En el caso de que la fractura no sea quirúrgica, se trata con
corsé durante 3 meses.
Fracturas vertebrales osteoporóticas
Son las fracturas osteoporóticas más frecuentes. El segmento
más afectado es el T7-L2.
Clínica: dolor intenso que empeora con los movimientos del
tronco.
Diagnóstico: mediante Rx simple. En caso de dudas realizar
RMN.
Tratamiento: el tratamiento de elección es conservador con
corsé. En caso de deformidad progresiva con cifosis o dolor
persistente tras tratamiento conservador se puede considerar
el tratamiento mediante técnicas percutáneas:
• Cifoplastia: introducción de un balón que recupera parcial-
mente la altura vertebral; tras retirar el balón se introduce
cemento en la cavidad.
• Vertebroplastia: el cemento se introduce directamente en la
cavidad (contraindicada en caso de rotura del muro posterior)
(MIR 17, 202).
8.3. Patologías del desarrollo del raquis
Malformaciones congénitas
(Ver manual de Neurología y Neurocirugía)
Escoliosis
Importante: se define como la presencia de curvas ver-
tebrales en el plano frontal (desviación >10º), aunque en
realidad se trata de una desviación en las tres direcciones del
espacio con rotación vertebral y alteraciones en el plano frontal
y sagital.
Se pueden producir escoliosis falsas (actitud escoliótica) de
tipo postural o antiálgico, pero se detectan por la ausencia de
deformidad vertebral y rotaciones y porque desaparecen con la
flexión ventral del tronco (test de Adams).
En la escoliosis verdadera o estructurada se produce una rota-
ción vertebral sobre el eje axial acompañada del desarrollo de
curvas anómalas, que originan asimetría de la parrilla costal en
el test de Adams.
La deformidad es progresiva durante el crecimiento, por lo que
tendrán peor pronóstico los pacientes que comienzan antes su
desarrollo. No ocasiona dolor (si éste aparece pensar en una
causa infecciosa o tumoral) y de no corregirse, los casos
graves producen una gran deformidad con repercusiones
cardiacas y pulmonares en la edad adulta (MIR). Su progresión
se frena con la madurez esquelética salvo en los casos más
graves que pueden seguir progresando (>45º).
La forma más frecuente es la idiopática (infantil, juvenil
o del adolescente), aunque puede ser congénita (malforma-
ciones vertebrales, raquisquisis, mielodisplasia), traumática,
neuromuscular (distrofia muscular, parálisis cerebral, poliomie-
litis…), secundaria a enfermedad de Marfan o displasias óseas,
raquitismo, etc. (MIR).
 Tema 8 · Traumatología y ortopedia del raquis

Exploración física Tratamiento

Inspección de la actitud escoliótica, test de Adams, test de la
plomada (un peso desde la espinosa de C7, si cae a sacro las
curvas están compensadas o equilibradas). Observaremos la
presencia de gibas, la altura de la cresta ilíaca y la corrección
con los movimientos (corrección de la giba dorsal con la incli-
nación lateral o “bending”). También habrá que descartar
la presencia de lesiones cutáneas u otras deformidades para
orientar una posible etiología.
Pruebas de imagen
Básicamente la radiografía, aunque se realiza RMN a pacientes
con curvas atípicas, dolor o clínica neurológica. La más útil es
la radiografía anteroposterior, en la que evaluaremos:
• Localización de la curva: se define en función de la situa-
ción de la vértebra ápex de la curva, que es la más alejada de
la línea media. Así distinguiremos curva torácica (T2-T11),
toracolumbar (T12-L1), lumbar (L2-L4) y doble curva (más
raro, con una curva mayor torácica y otra lumbar).
Depende de la magnitud de la curva y del momento de ins-
tauración. La abstención terapéutica es una opción en cur-
vas pequeñas sin repercusión fisiológica (sólo estética) y no
progresivas. Para el resto de casos se utilizan ortesis (corsés)
o cirugía. Los corsés: Milwaukee para curvas torácicas y
Boston para curvas toracolumbares y lumbares. Se usan
para evitar la progresión pero no hacen regresar la deformidad
que ya está instaurada.
En cuanto a la cirugía correctiva, sí que va a devolver la alinea-
ción normal de la columna, aunque la artrodesis deja los movi-
mientos muy limitados e impide el crecimiento (la artrodesis no
se realiza cuando se debe intervenir a niños muy pequeños).
Cuando nos encontramos una curva muy rígida, debe de abor-
darse por una doble vía y realizar primero una liberación ante-
rior y después una artrodesis posterior.

Recuerda...
Lo más frecuente: curva torácica derecha y
toracolumbares y lumbares izquierdas.

• Ángulo de Cobb: ángulo que forman las perpendiculares a

las líneas paralelas a los platillos inferior de la vértebra inferior y
superior de la vértebra superior de la curva. Es normal si <10º.
• Ángulo de Mehta: es el ángulo que forman las costillas con
el eje de la columna.
• Test de Risser: valora la madurez esquelética en función del
porcentaje de fusión del núcleo de crecimiento de la cresta
ilíaca. La escala va de 0 a 5. Los grados 4-5 consideran completa
la maduración esquelética, por lo que la curva es poco probable
que progrese. En grado 4 la osificación es del 100% y en el
grado 5 se une el núcleo de osificación secundario al hueso. Figura 5. A. Radiografía anteroposterior de columna toracolumbar que muestra
• Test de inclinación lateral (bending): valora la flexibilidad escoliosis de curva torácica derecha. B. Tratamiento quirúrgico de la escoliosis
de la curva. Se realizan radiografías en inclinación lateral y se mediante artrodesis.
mide el porcentaje de corrección de la angulación de la curva
(ángulo de Cobb). Es rígida si no corrige, al menos, el 50%
de la angulación. Escoliosis idiopática (MIR)
(Ver tabla 1)

INFANTIL JUVENIL (20%) ADOLESCENCIA (80%)

3-9 años
EDAD <3 años
(más frecuente en mujeres)
10 años-madurez esquelética

LOCALIZACIÓN Lumbar izquierda Torácica derecha Torácica derecha

• 85% regresan espontáneamente • Curva >25º: ortesis • <30º: observación

• 15% progresan (Mehta >20º; • Curva >40º: Qx • 30º-45º: corsé
TRATAMIENTO Cobb >35º): yesos correctores y • >45º y con potencial de
corsés crecimiento residual (Risser): Qx
Si refractario: Qx

Tabla 1. Diagnóstico diferencial y tratamiento de las escoliosis.

67
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

Otros tipos de escoliosis

• Congénita: se produce por fallos de formación o de seg-
mentación de las vértebras. Se asocia a otras malformaciones
en un 60% de los pacientes (cardiacas, urogenitales, atresia
anal, alteraciones en las extremidades). Requieren cirugía en
casi todos los casos.
• Neuromuscular: en estos pacientes la deformidad limita su
capacidad pulmonar y dificulta su adaptación a la silla de
ruedas. La utilización de corsés está contraindicada. Se reco-
mienda la cirugía en curvas a partir de los 20º para evitar la
afectación de la función pulmonar.
• Escoliosis del adulto: es aquella que se manifiesta a par-
tir de la madurez ósea, se debe a fenómenos degenerativos
severos (artrosis) sobre columnas previamente sanas, o más
frecuentemente, sobre columnas con curvas de origen idio-
pático leves que pasaron desapercibidas en la juventud.

Hipercifosis

Aumento de la concavidad anterior de la columna dorsal (nor-

mal entre 20º-40º). Este aumento puede ser homogéneo en
todo el raquis dorsal (hipercifosis arqueadas) o depender de
un segmento corto (hipercifosis angulares que suelen requerir
liberación anterior y artrodesis posterior).
Como ejemplos de hipercifosis arqueadas tenemos la forma
senil, la enfermedad de Scheuermann, las variaciones constitu-
cionales y la espondilitis anquilosante. De las formas arqueadas
el prototipo es la enfermedad de Scheuermann.
Las formas angulares aparecen en hemivértebras anteriores,
fracturas y tuberculosis vertebral (mal de Pott).

Enfermedad de Scheuermann
Se corresponde con una osteocondritis de los núcleos epifi-
sarios vertebrales (también se conoce como osteocondrosis
deformante dorsal).
Es una deformidad rígida (no se corrige al intentar hiperexten-
der la columna) que puede afectar a nivel torácico entre T7 y
T12 (se consulta por la deformidad) o a nivel lumbar entre L1
y L2 (consultan por dolor) (MIR 16, 147).
Como criterios diagnósticos radiográficos encontraríamos:
• Hipercifosis. Figura 6. Enfermedad de Scheuermann. Nódulos de Schmorl e irregularidad de
los platillos vertebrales.
• Acuñamiento superior a 5º en tres o más vértebras consecutivas.
• Irregularidad de platillos vertebrales.
• Nódulos de Schmorl (herniación del núcleo).
• Pinzamiento del disco intervertebral.
Recuerda...
• En ocasiones, escoliosis y espondilolistesis asociada.
Ante un paciente que presenta dorsalgia debemos pensar,
especialmente en pacientes jóvenes, en causas mecánicas
Para el tratamiento se emplean corsés tipo Milwaukee y reha- por sobrecarga. En el caso de que se asocie cifosis y dolor
bilitación y se reserva la cirugía para las curvas mayores de 75º, debemos pensar en la enfermedad de Scheuermann como
dolor incoercible y progresión a pesar del corsé. primera posibilidad (MIR 16, 147).

68
 Tema 8 · Traumatología y ortopedia del raquis

Espondilolisis y espondilolistesis

Recuerda...
Espondilolisis
Fractura de la pars interarticularis vertebral.
Espondilolistesis
Desplazamiento anterior de una vértebra sobre otra.
Lo más frecuente es que se produzca debido a una
espondilolisis ístmica (MIR 10, 90; MIR).

Espondilolistesis ístmica
Propia de varones jóvenes, la lesión se localiza en la pars
interarticularis entre L5 y S1 y suele deberse a una fractura de
estrés.
Provoca hiperlordosis lumbar con lumbalgia y contracturas de
músculos isquiotibiales que dificultan la marcha y la flexión del
tronco. Es raro que cause radiculopatía, pero si lo hace será de Figura 7. Espondilolistesis de L5 sobre S1.
las raíces de L5 en adelante (las demás ya han abandonado la
columna en un nivel más alto), cursando con pérdida de fuerza
en el pie (MIR).
Para el diagnóstico se realizan radiografías lateral, anteropos- Recuerda...
terior (veremos superposición de L5 y S1) y oblicua (decapita-
Las escoliosis falsas o funcionales se corrigen con la flexión
ción del “perrito de La Chapelle”). La TAC puede objetivar la
del tronco. Las estructurales producen alteración de la columna
fracturade la pars interarticularis.
en los tres planos.
El tratamiento quirúrgico se emplea en pacientes con despla-
zamientos de grado III (desplazamiento 50-75%) o superior, La artrodesis impide la progresión y corrige la curva;
desplazamiento progresivo o clínica de dolor o déficit neuroló- los corsés no corrigen.
gico no controlados con ortesis y reposo físico.

Espondilolistesis degenerativa
Se debe a artrosis de la pars interarticularis que se rompe o,
más frecuentemente, se elonga. Es más frecuente en mujeres a
partir de la quinta década de la vida. El nivel de afectación más
frecuente es L4-L5. Suele cursar con dolor lumbar mecánico
que se alivia con el reposo, y con dolor irradiado a ambas pier-
nas. En caso de fracaso del tratamiento conservador se realiza
cirugía (descompresión con fusión posterior).

69
 Tema 9
Ortopedia del adulto
Autores: Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid). Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Fadi Ammari Sánchez-
Villanueva, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla).
Enfoque MIR
Este tema ha recobrado importancia en las últimas convocatorias.
Las preguntas se limitan a los criterios de indicación de artroplastia
y al diagnóstico y tratamiento de la necrosis avascular de cadera.
9.1. Introducción
La ortopedia se encarga de resolver los cuadros que cursan
con un hueso enfermo (no participan de forma primaria los
traumatismos). Básicamente estamos ante cuadros degenera-
tivos entre los que la artrosis tiene una presencia destacada,
porque es una patología de prevalencia creciente con la edad
de la población.
Cuando una articulación se degenera de forma importante
debemos actuar sobre ella para reducir el dolor y recuperar
la función.
La intervención que se realiza hoy con más frecuencia es la
artroplastia de sustitución articular. Antes de hablar de ella,
vamos a definir otros procesos quirúrgicos que pueden contri-
buir a la curación o, cuanto menos, actuar de forma paliativa
para retrasar el recambio articular.
Transposiciones de partes blandas
Su objetivo es disminuir el rozamiento entre superficies articu-
lares. Se emplea en situaciones de trastornos de la alineación
articular, contracturas dolorosas o déficits nerviosos.
Osteotomías
Tiene también como objetivo cambiar los puntos de apoyo
sobre la articulación afecta. Consiste en seccionar un hueso
para corregir curvaturas o angulaciones anómalas. Según la
forma en que se haga el corte pueden ser valguizantes, vari-
zantes, desrotadoras o combinadas. Muchas veces mejora la
clínica durante años (osteotomías valguizantes para rodillas
varas con gonartrosis medial). Se realizan en pacientes jóvenes
en los que existe afectación de un compartimento.
Artrodesis
Consiste en anular de forma quirúrgica el movimiento de una
articulación, de modo que al eliminar el movimiento desapare-
ce el dolor. Esta fusión articular se realiza en una posición fun-
cional, es decir, una posición que le permita realizar una buena
parte de las funciones habituales de la vida diaria. Soluciona
el problema del dolor, pero elimina cualquier movilidad y es
irreversible, salvo en contadas excepciones.
70
Figura 1. Artrodesis de la muñeca.
Como indicaciones, tenemos la artropatía neuropática, las
infecciones y los pacientes que han tenido varios fracasos en
anteriores intentos de artroplastia o aquellos que presentan
dolor y deformidad en localizaciones en que no se pueden
emplear prótesis articulares (muñeca, raquis, primer dedo de
la mano, tobillo, pie).
Artroplastia de resección
Se basa en la resección de las superficies articulares de una
articulación con artrosis. Se utiliza en pacientes con poca cali-
dad de vida, en el rescate de infecciones de artroplastias y en
algunas cirugías de mano y pie.
9.2. Degeneración articular. Síntomas y manejo.
Cuando una articulación se ve afectada por una degeneración
artrósica o por enfermedades sistémicas con fondo artríti-
co (LES, AR), encontramos clínicamente una sintomatología
dolorosa y signos inflamatorios ocasionales producto de una
incongruencia articular progresiva (MIR).
Encontraremos disminución de la interlínea articular, pinza-
miento más marcado en la zona afecta (típica la degeneración
del compartimento medial en la artrosis de rodilla) y creci-
miento secundario de osteofitos (un intento del organismo de
disminuir el dolor reduciendo movilidad). También se podrán
apreciar quistes óseos subcondrales y esclerosis subcondral
como respuesta del hueso adyacente a la articulación.
Este proceso tiene inicialmente siempre un tratamiento médi-
co y conservador, dirigido a aliviar el dolor y mantener la
función. Lo más importante es la reducción de la sobrecarga
articular, eliminando factores como el sobrepeso y ciertas
actividades físicas excesivas y repetitivas o con ayudas a la
marcha (p.ej. uso de bastón). También la fisioterapia puede ser
de ayuda, con aplicación de calor o hielo y con la práctica de
ejercicios (mejor isométricos que isotónicos, ya que reducen la
sobrecarga articular) (MIR 09, 85).
 Tema 9 · Ortopedia del adulto

cemento, y que articula mediante un componente de metal,

polietileno o cerámica con la otra superficie articular.
• Indicaciones: artrosis primaria o secundaria, fracturas des-
plazadas de cuello femoral, fracturas multifragmentarias de
húmero proximal y rodilla en pacientes ancianos.
• Contraindicaciones: procesos infecciosos y artropatías neu-
ropáticas (MIR) (en casos avanzados se realiza artrodesis).
• Desventajas: a pesar de ser un procedimiento seguro y con
buenos resultados funcionales, la artroplastia de cadera y rodilla
no está exenta de complicaciones. Infección 2%, necesidad de
recambio 3-5% a los 10 años. Estas complicaciones requieren
intervenciones más complejas como es el recambio articular.
En el caso de que se produzca una infección crónica de la
prótesis, el tratamiento de elección consiste en la retirada de
la prótesis, colocación de un espaciador de cemento con an-
tibiótico, y administración de antibioterapia intravenosa diri-
gida durante varias semanas seguida de antibioterapia oral
durante meses (MIR 16, 230). Una vez resuelta la infección
se retira el espaciador y se implanta una nueva prótesis más
compleja que la anterior.

Figura 2. Radiografías anteroposterior y lateral de rodillas con artrosis. En ellas

se aprecian: A. Pinzamientos del espacio articular. B. Esclerosis. C. Osteofitos.

Tratamiento farmacológico (MIR)

Los analgésicos son el primer grupo de fármacos a utilizar (para-
cetamol), empleando los AINE si no responden a éstos (alivian el
dolor más por su efecto analgésico que por el antiinflamatorio).
Los opiáceos menores (tramadol, codeína) son la segunda alter-
nativa cuando no hay respuesta al paracetamol solo.
No está demostrada la eficacia de otros compuestos adminis-
trados por vía oral que buscan la regeneración articular (sulfato
de glucosamina, condroitín sulfato).
El siguiente escalón incluye la administración intraarticular de Figura 3. Radiografía anteroposterior de una prótesis de rodilla no cementada,
sin recambio rotuliano.
fármacos. La inyección intra o periarticular de glucocorticoides
provoca una mejoría sintomática (se administran como asocia-
ción de corticoide y anestésico local, pero no se debe realizar
más de tres al año). No están indicados los glucocorticoides (Ver figura 4 en la página siguiente)
vía sistémica.
En el caso de no respuesta a corticoides se pueden utilizar infil-
9.3. Necrosis avascular de cabeza femoral
traciones intraarticulares de ácido hialurónico o de plasma rico
en plaquetas. Producen alivio sintomático más duradero pero del adulto (MIR 18, 22)
no detienen la progresión de la enfermedad.
Además de afectar a la cabeza femoral, otra localización de la
Cirugía (MIR 12, 75; MIR) necrosis avascular puede ser el cóndilo femoral.
Los factores de riesgo principales son la corticoterapia prolon-
Cuando fracasa el tratamiento conservador (al menos 6 gada (MIR 10, 87), el alcoholismo (MIR), antirretrovirales y
meses) y el paciente presenta limitación funcional progresi- la anemia falciforme. Suele afectar a varones en la edad media
va, se debe considerar el tratamiento quirúrgico. Se pueden de la vida.
realizar osteotomías (cambio en el eje de carga) en pacientes
jóvenes y artroplastia en pacientes mayores, siendo ésta la Se presenta con una clínica inflamatoria discreta, con limi-
opción más utilizada. tación de movilidad y dolor sordo progresivo de localización
difusa. Ante la sospecha se buscan factores de riesgo y se
realiza estudio radiográfico de ambas caderas (70% de casos
Artroplastia bilaterales).
La artroplastia consiste en el recambio de uno El diagnóstico se realiza mediante RM (MIR 17, 201;
(prótesis parcial) o los dos (prótesis total) extre- MIR 11, 96), que permite visualizar la zona necrótica. La RX
mos articulares de una articulación por un simple suele ser normal en fases iniciales, y en fases avanzadas
implante metálico que se fija al hueso, con o sin muestra erosión de la superficie articular y quistes subcondrales.

71
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica

Figura 5. Radiografía anteroposterior que muestra esclerosis y colapso de la

cabeza femoral que sugieren una necrosis aséptica de la misma.

Tratamiento

En fases en las que no se ha producido colapso de la superficie

articular (FICAT I y II), el tratamiento de elección es la realización
de perforaciones en la zona de lesión (forage descompresivo)
con el objetivo de favorecer la formación ósea (MIR 19, 199).
Se puede suplementar con injerto óseo. Se encuentra en desa-
rrollo la aplicación de concentrados celulares autólogos para
estimular la formación ósea.
Si existe colapso de la superficie articular (FICAT III y IV), el tra-
tamiento de elección es la artroplastia total de cadera.

9.4. Cadera dolorosa del adulto joven o

atrapamiento femoroacetabular

Se produce por la aparición de alteraciones morfológicas de la

cabeza femoral, que fundamentalmente son de dos tipos: un
sobrecrecimiento del rodete acetabular (atrapamiento tipo “pin-
cer”), y la aparición de una giba o prominencia ósea en la unión
del cuello con la cabeza femoral (atrapamiento tipo “cam”).
Estas alteraciones morfológicas producen un compromiso de
espacio en la articulación de la cadera (atrapamiento femoroace-
tabular) al realizar el movimiento de flexión forzada con rota-
ción interna, en el que se produce un choque entre la “giba”
del cuello femoral y el reborde anterosuperior del acetábulo.
Figura 4. Aflojamiento séptico tratado mediante recambio en dos tiempos. Este compromiso de espacio lesiona especialmente el labrum
Arriba: aflojamiento de ambos componentes protésicos. Centro: espaciador de (estructura de fibrocartílago que recubre el rodete acetabular).
cemento. Abajo: segundo tiempo del recambio.
Para el diagnóstico se realizan, como pruebas de imagen,
radiografías en varias proyecciones (AP, axial, y proyecciones
especiales), y la artroRMN, que detecta lesiones del labrum no
apreciables en la RMN convencional.
CLASIFICACIÓN RADIOGRAFÍA TRATAMIENTO Es necesario descartar una serie de patologías antes de poder
DE FICAT
hacer el diagnóstico de choque femoroacetabular: dolores
Descompresión referidos desde la región lumbar o pélvica, dolores extraarticu-
central (forage) lares (síndrome piriforme, cadera en resorte, bursitis), u otras
Estadio I Normal
(MIR 11, 95) causas (lesión labral primaria, defecto condral, sinovitis, displa-
con o sin injerto sia, Perthes, necrosis avascular, artrosis…).
El tratamiento es inicialmente conservador. Cuando la clínica
Remodelación
es incapacitante, se realiza cirugía con resección de la giba
Estadio II (quistes y áreas
mediante artroscopia o cirugía abierta mínimamente invasiva.
esclerosas)
(Ver figura 6 en la página siguiente)
Aplanamiento de la
Estadio III
superficie articular
Prótesis de cadera 9.5. Hallux valgus (MIR)
Artrosis secundaria
Estadio IV
establecida
El hallux viene definido por el ángulo metatarsofalángico, que
Tabla 1. Estadios de la necrosis aséptica de la cabeza femoral. es aquel establecido entre el eje del primer meta y el eje de la

72
 Tema 9 · Ortopedia del adulto

falange proximal. Cuando este ángulo es superior a 15º habla-

mos de hallux valgus.
Inicialmente el tratamiento consiste en analgesia, plantillas de
descarga y calzado ortopédico.
En casos con dolor persistente refractario realizamos trata-
Sobrecrecimiento del acetábulo miento quirúrgico. En pacientes con <25º y articulación pre-
servada es suficiente con una exosectomía y balance de partes
blandas (técnica de McBride). En el resto de los casos hay que
Aparición de una
giba ósea entre recurrir a osteotomías (distintos tipos en función de grados de
el cuello y angulación y afectación articular: Keller, Scarf, Chevron….).
la cabeza femoral

Figura 6. Alteraciones morfológicas típicas de la cadera dolorosa del adulto joven.

73
 Tema 10
Manejo del paciente politraumatizado

Autores: Ainhoa Guijarro Valtueña, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Eloy Tabeayo Álvarez, H. U. La Paz (Madrid). José Manuel Martínez Díez, H. U.
La Paz (Madrid).

Enfoque MIR CLASIFICACIÓN

Este apéndice no es tema propio de traumatología como asignatura,
sino un compendio entre varias de ellas. Se han realizado en el MIR Emergencias Asfixia, shock
algunas preguntas tanto sobre la primera actuación a realizar con
un politraumatizado como sobre traumatismos concretos a nivel TCE, heridas viscerales, fracturas
Urgencias graves
torácico, abdominal o craneoencefálico. Nos ha parecido apropiado abiertas, grandes quemados
insertar este temario de forma conjunta con traumatología debido Urgencias diferibles Quemaduras menores, fracturas cerradas
al origen común accidental de todos ellos. Conocer de forma básica
el manejo de estas patologías puede ayudaros a acertar de forma Tan graves que no debemos perder
rápida las cuestiones relacionadas. Sobre urgencia tiempo en maniobras de salvamento
No es un tema para estudiar como los anteriores, sólo para fijaros inútiles habiendo más víctimas
en lo que se ha preguntado hasta ahora en el MIR sobre el politrau-
Fallecidos -
matizado y tener una bibliografía resumida al respecto.

Tabla 1. Clasificación de las urgencias según su gravedad.

10.1. Introducción. Definiciones.

NÚMERO NOMBRE COLOR
Politraumatizado
1 Atención inmediata Rojo

Paciente que presenta diversas lesiones traumáticas, de las 2 Muy Urgente Naranja
cuales al menos una es una lesión, generalmente visceral, que
pone en peligro su vida. Es la primera causa de muerte entre 3 Urgente Amarillo
los menores de 44 años.
Tres periodos asistenciales con picos de mortalidad: 4 Normal Verde

• Primer periodo, de minutos, tras un traumatismo (40% de las 5 No Urgente Azul

muertes), evitables sólo con la prevención: muerte provocada
por lesiones de cerebro-médula o cardiacas-grandes vasos.
Tabla 2. Sistema Manchester de triaje (MIR 18, 179). Clasifica a los pacien-
• Segundo periodo, de horas (50% de las muertes), evitables tes en cinco niveles y les asigna un color.
con la asistencia inmediata: muertes debidas a hemorragias
cerebrales, neumotórax, rotura visceral.
Estabilización
- Concepto de “Hora Dorada”: periodo de pocas horas
tras un accidente durante el que el paciente, aún estando
grave, puede ser salvado aplicando de forma eficaz medi- Medidas básicas iniciales ante el politraumatizado, aunque
das de atención médica urgente. después las veremos con detalle, una primera aproximación al
orden de actuación sería (MIR):
• Tercer periodo, de días (10% de las muertes), evitables con
un adecuado tratamiento de Cuidados Intensivos. Las muer- 1. Permeabilidad vía aérea.
tes son ocasionadas por sepsis o fallo multiorgánico.
2. Resolución de neumotórax a tensión y cierre de neumotórax
abiertos.
Triaje 3. Oxígeno.
4. Compresión de hemorragias.
Clasificar al paciente en categorías según su estado clínico y
pronóstico vital (rápido, según protocolo ATLS: ABCDE). En 5. Cuidado de amputaciones y evisceraciones.
razón del plazo terapéutico determinaremos la prioridad de la 6. Administración de fluidos.
atención y/o el transporte, que no rebasarán el tiempo máximo
a partir del cual el paciente sufrirá daños irreparables. Existen 7. Inmovilización de posibles fracturas.
varios sistemas de triaje (ver tablas 1 y 2).

74
 Tema 10 · Manejo del paciente politraumatizado
10.2. Atención inicial
Previamente a la atención de un paciente politraumatizado, debe-
mos conseguir un entorno seguro tanto para el paciente como
para las personas que lo atienden (p.ej., en accidentes de tráfico).
Para ello, debemos aplicar la conducta PAS (MIR 18, 192):
• Proteger: implica tanto la autoprotección (p.ej.: chaleco re-
flectante) como la señalización del accidente con triángulos
de preseñalización.
• Avisar: llamar a los servicios de emergencia (112) indicando la
localización del accidente, número de heridos y su estado, y
circunstancias especiales (peligros no controlados como fue-
gos, etc.).
• Socorrer: iniciar, si es posible, maniobras de primeros auxilios.
Valoración inmediata (protocolo ATLS: ABCDE)
(MIR 09, 92; MIR)
Importante
• Permeabilizar vía aérea controlando columna cervical:
inspeccionar con elevación del mentón y desobstruir la vía aé-
rea, ventilar optimizando la maniobra asistidos por cánula de
Guedel. Mantener collarín cervical (tipo Philadelphia) (MIR).
Opción de intubación, mascarillas, etc.
• Respiración: aparato respiratorio funcionante. Con la vía
libre, ante disminución de estado de conciencia se impone
intubación y ventilación mecánica (ojo con >35 o <10 rpm).
• Circulación: presencia o ausencia de latido cardiaco, si no existe
latido comenzar con RCP. Son elementos muy orientativos:
- Conciencia: si está consciente implica buena perfusión ce-
rebral de oxígeno.
- Pulso: presencia y a qué nivel se capta (pulso carotídeo im-
plica >60 mmHg, pulso femoral indica >70 mmHg y pulso
radial implica >80 mmHg).
- Hemorragia: comprimir, no usar torniquetes por sus po-
sibles efectos adversos (a menos que la presión directa
no sea eficaz, la hemorragia esté en una extremidad y el
profesional esté entrenado en su utilización). Cuidado con
hemorragias ocultas (hipovolemia de origen desconocido).
• Evaluación neurológica: no es prioritario el diagnóstico
de lesiones intracraneales pero sí lo es el de la hipertensión
intracraneal y su tratamiento agresivo. Valoración inicial rea-
lizada mediante la Escala de Glasgow y la Reacción Pupilar a
la Luz (Pupilas si están isocóricas y la reactividad a la luz…).
Glasgow: Valoración de apertura ocular, respuesta verbal y
respuesta motora.
• Extremidades. Sondas. Retirada de ropa y evaluación de
miembros, calentar al paciente con mantas y fluidos calientes,
y, si no hay contraindicación, sonda nasogástrica y vesical.
Resucitación
Resolución de tres situaciones: parada cardiorrespiratoria, insu-
ficiencia respiratoria y shock hipovolémico, siendo estas dos
últimas causa de la primera.
Tras una RCP básica pueden tomarse otras medidas de resu-
citación para ayudar a superar el peligro: oxigenoterapia, dre-
75
naje pulmonar, sellado de heridas, canalizar dos vías venosas
periféricas (infusión de 2000 ml de cristaloide) o una central
(yugular, femoral), estabilizar fracturas de pelvis y fémur, moni-
torizar ECG y TA.
Evaluación secundaria
Una vez estabilizada la situación inicial se realiza una anam-
nesis de lo ocurrido y un examen exhaustivo en sentido
craneo-caudal. Será el momento de monitorizar frecuencia
ventilatoria, pulsioximetría, presión arterial y ECG y se rea-
lizarán las pruebas complementarias pertinentes analíticas y
radiográficas (en el politraumatizado pedir de rutina raquis
completo incluyendo RX lateral cervical, RX de tórax y RX
anteroposterior de pelvis, además de otras radiografías dirigi-
das según la sospecha) (MIR 17, 199).
Para el transporte y movilización se maneja al paciente en blo-
que hasta descartar lesiones vertebrales y compromiso medular
(MIR 11, 98). También inmovilizaremos las extremidades sos-
pechosas de estar fracturadas.
Sedación y analgesia
Es necesario aliviar el dolor y la ansiedad de estos pacientes,
suprimiendo la actividad simpaticoadrenérgica y facilitando
las maniobras diagnosticoterapéuticas (analgésicos, sedantes,
antipsicóticos, relajantes musculares…).
10.3. Manejo de la vía aérea
La primera medida es comprobar la permeabilidad de la vía
aérea, primero se libera la oclusión que provoca la lengua
con medidas posturales (triple maniobra modificada) y luego
se limpia la cavidad oral. En pacientes conscientes la mejor
maniobra es la tos natural, como acciones adicionales tenemos
la maniobra de Heimlich.
Para mantener la vía aérea se inserta una cánula orofaríngea
(cánula de Guedel o tubo de Mayo). Para la insuflación de aire
se emplea el ambú (sistema balón-válvula-mascarilla).
Está indicado intubar a:
• TCE con Glasgow <8 (MIR 17, 225), pérdida de reflejo tusí-
geno, agitación que requiera sedación, deterioro progresivo,
trastornos de ritmo respiratorio, focalidad neurológica, venti-
lación dudosa…
• Insuficiencia respiratoria con Sat <90%, hipercapnia, es-
fuerzo respiratorio.
• Quemados con >50% superficie y quemaduras faciales o de
vía aérea.
10.4. Estado circulatorio
Definimos shock como la alteración del estado circulatorio
que conlleva una importante y generalizada disminución de la
perfusión tisular que provoca lesión cerebral. En general es plu-
rietiológica y su base es un gasto cardiaco inadecuado por alte-
ración del volumen circulante, la bomba cardiaca o los vasos.
En general suele haber disminución del nivel de conciencia,
taquipnea, piel fría, hipotensión y disminución de la diuresis.
 Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédica
Manejo
1. Vía aérea permeable.
2. Mantener PaO2 >80 mmHg.
3. Conseguir los siguientes objetivos hemodinámicos (indica-
dores de correcta resucitación):
- Presión arterial media >60 mmHg
- Frecuencia cardiaca <100 lpm.
- Diuresis >30 cc/h.
- Normalización de déficit de bases (normal -2 a +2).
- Normalización del pH gástrico.
- Normalización del lactato (normal <2,5 mmol/L). El lac-
tato es producido por el metabolismo anaerobio y por
tanto sus niveles dependen de la oxigenación tisular.
Es el indicador más sensible del estado de perfusión, su
normalización es el parámetro más fiable para confirmar
la resolución del shock, e incluso tiene valor pronóstico
(MIR 16, 145).
4. Control de hemorragias.
5. Dos vías venosas periféricas o una central + fluidoterapia (suero
salino inicial y coloides si no remonta, incluso sangre) (MIR).
6. Monitorización (frecuencia cardiaca, tensiones, diuresis
(>50 ml/h), ECG, pulsioximetría, capnografía, presión intra-
craneal si Glasgow <9).
7. Según etiología. Importante.
- Hipovolémico: responden a la reposición de fluidos y la
resolución de la causa de pérdida. Es típica la taquicardia.
Atención especial a los grandes quemados, heridas de
tórax/abdomen y fracturas de pelvis/fémur.
- Séptico: relación con el politraumatizado tras heridas abdo-
minales. Asocia fiebre y fases iniciales con normovolemia.
- Cardiogénico: tenerlo en cuenta en derrames mediastí-
nicos y contusiones cardiacas. Encontraremos ingurgita-
ción yugular y ruidos cardiacos apagados.
- Neurogénico: por lesión medular/TCE o dolor intenso
que causan vasodilatación generalizada. Habrá bradicar-
dia, piel caliente y ansiedad (MIR).
10.5. Traumatismo craneoencefálico
Curso progresivo durante las primeras 48 horas. Tras la lesión
inicial, se puede producir isquemia local y edema cerebral,
tanto citotóxico o intracelular (por hipoxia) como vasogénico o
extracelular (rotura de la barrera hematoencefálica), conflicto
de volumen.
Afectación primaria
Puede conllevar:
• Conmoción cerebral: pérdida reversible de las funciones
cerebrales. Recuperación total en <12 horas, aunque puede
quedar cierta amnesia retrógrada.
• Lesión axonal difusa: coma de entre días o semanas. Edema
cerebral. Disfunción autonómica. Alta mortalidad. Detectar y
tratar las complicaciones.
76
• Hematoma epidural: se expanden con rapidez. Peligro para
la vida. Típico el periodo lúcido previo a cefalea, vómitos,
confusión, vértigo y finalmente coma con dilatación pupi-
lar homolateral y hemiparesia contralateral. Requiere cirugía
descompresiva urgente.
• Hematoma subdural: evolución larvada, típico en ancianos,
alcohólicos y HTA. Misma clínica pero lenta. Tratamiento se-
gún velocidad de evolución.
• Hemorragia subaracnoidea: cefalea y signos meníngeos.
LCR hemorrágico. Craniectomía descompresiva en caso de
edema masivo que no responde a medidas conservadoras.
• Hematoma intraparenquimatoso: clínica según localiza-
ción. Evacuación quirúrgica salvo si son profundos y sin hi-
pertensión intracraneal severa.
Afectación secundaria
Hipotensión (valor pronóstico más desfavorable), hipoxemia,
hipertensión intracraneal, herniación cerebral, edema cerebral,
vasoespasmo (pico de incidencia al 7.º día del accidente).
Clasificación
• Leve: Glasgow 13-15, asintomático o ligero mareo/cefalea,
scalp cuero cabelludo.
• Moderado: Glasgow 9-12, alteración de conciencia, cefalea
progresiva, alcohol/drogas, convulsiones, politraumatismo,
vómitos.
• Grave: Glasgow <8, descenso del Glasgow de dos o más
puntos entre dos evaluaciones separadas en el tiempo (gene-
ralmente una hora), disminución progresiva de conciencia,
focalidad neurológica, fractura o herida penetrantes.
4, espontánea
3, al hablar
APERTURA OCULAR 2, al dolor
1, sin respuesta
5, orientada
4, confusa
RESPUESTA VERBAL 3, inapropiada
2, incomprensible
1, nula
6, obedece
5, localiza el dolor
4, retira al dolor
RESPUESTA MOTORA
3, flexión al dolor
2, extensión al dolor
1, nula
Tabla 3. Escala del coma de Glasgow (MIR).
10.6. Traumatismos maxilofaciales
El manejo incluye permeabilización de la vía aérea, profilaxis
antitetánica, dieta líquida, analgésicos y antiinflamatorios poten-
tes y profilaxis antibiótica con amoxicilina/ácido clavulánico. El
tratamiento de las fracturas ortopédico o quirúrgico dependerá
del trazo y localización de la misma y las lesiones asociadas.
 Tema 10 · Manejo del paciente politraumatizado
10.7. Traumatismo raquimedular y
de extremidades o pelvis
(Ver tema 2. Fracturas y luxaciones de la extremidad
superior, tema 3. Fracturas y luxaciones de la extremidad
inferior y tema 4. Traumatología y ortopedia infantil)
10.8. Traumatismo torácico
Las lesiones que podemos encontrar son óseas (costillas, ester-
nón) y viscerales (pulmones, corazón, grandes vasos).
Riesgo inminente de muerte
• Neumotórax a tensión: efecto de válvula unidireccional.
Aparece disnea, dolor, cianosis, inestabilidad, hipomotilidad
torácica. Insertar rápidamente aguja en 2.º espacio intercostal
medioclavicular y conectar a drenaje.
• Neumotórax abierto: movimientos respiratorios sin inter-
cambio aéreo. Aplicar gasa vaselinada sobre la herida para
hacer efectiva la respiración. Tubo de drenaje lejos de la he-
rida. Puede asociar hemotórax.
• Hemotórax: moderado entre 300 y 1500 ml y masivo a partir
de 1500 ml. Se deben colocar tubos de drenaje. Como indi-
caciones de toracotomía, tenemos coagulación de la hemo-
rragia, aspiración de >300 cc/h en 3 h consecutivas o >1500
cc en 24 h y la entrada en shock al colocar el tubo. Se debe
asociar a la evacuación una correcta resposición de fluidos.
• Volet costal: movimiento costal paradójico de una sección to-
rácica que incluye tres o más costillas fracturadas. Disminuyen
la capacidad vital y la capacidad residual funcional. Mantener
3 semanas respiración con presión positiva (MIR 19, 148),
además de realizar una estabilización quirúrgica.
• Taponamiento cardiaco: basta con 100-150 ml para su
producción. Clínicamente encontramos la Triada de Beck:
sube la presión venosa central, baja TA y ruidos apagados. El
pulso paradójico puede no aparecer. Kussmaul + (ingurgita-
ción yugular en inspiración). Además de los cuidados básicos
es urgente la pericardiocentesis (mínimas extracciones mejo-
ran la clínica).
Riesgo potencial de muerte
• Rotura aórtica: el 90% mueren al instante; de los que llegan
al hospital la mitad muere en 24 h por rotura del pseudoa-
neurisma (por esto se incluye en riesgo potencial de muerte,
los que llegan al hospital tienen probabilidades de sobrevi-
vir…). Lo más frecuente es la rotura a nivel del istmo. Ra-
diografía de tórax: ensanchamiento mediastínico, contorno
aórtico anormal (lo más sensible), y posibilidad de derrame
pericárdico y pleural izquierdo (MIR 18, 140). Es indicación
de cirugía urgente.
77
• Lesión traqueobronquial: rotura bronquial (en lado dere-
cho lo más frecuente), aparece neumotórax y hemoptisis con
insuficiencia respiratoria, dolor, enfisema subcutáneo. Diag-
nóstico por broncoscopio. Intubación y cirugía reconstructiva.
• Rotura esofágica: rara pero importante, porque lo más fre-
cuente es su producción iatrogénica. Aparece taquicardia,
roce pleural y fiebre. Se trata con drenaje pleural y mediastí-
nico y cirugía.
10.9. Traumatismo abdominal
(Ver manual de Digestivo y Cirugía General)
En todo politraumatizado, debemos considerar que tiene un
traumatismo abdominal hasta que se demuestre lo contra-
rio. Tras la evaluación ABCDE básica, se deben valorar los
signos-síntomas que indiquen lesión abdominal, recordando
la existencia de tres cavidades (peritoneal, retroperitoneal,
pélvica). El diagnóstico es complicado, pero lo más impor-
tante no es definir una lesión concreta sino detectar que
existe un problema abdominal. Una exploración inicial nor-
mal no lo excluye.
Como pruebas complementarias, además de la realización de
analíticas seriadas (hematocrito y Hb, leucocitos, transaminasas,
amilasa…) y una radiografía de abdomen simple, destacan:
• Ecografía F.A.S.T. (MIR 15, 29): indicada en el paciente
inestable. Lo único que se busca es derrame pericárdico, lí-
quido en hipocondrio derecho o izquierdo y líquido en pelvis.
Si el paciente tiene líquido intraabdominal se asume que la
inestabilidad se debe a una causa abdominal y se indica una
laparotomía urgente.
• TC: el mejor método diagnóstico ante un traumatismo abdo-
minal. En pacientes estables.
10.10. Lesiones específicas por animales
Mordeduras de serpiente
Para evitar la diseminación del veneno desde el lugar de la mor-
dedura, se debe enlentecer el flujo linfático. Si la mordedura
fue en una extremidad, esto se puede conseguir mediante un
vendaje de inmovilización a lo largo de toda la extremidad en
la que se produjo la mordedura, con una presión de 40-70
mmHg en la extremidad superior y 55-70 mmHg en la inferior.
Picaduras de medusa
Para inactivar la carga de veneno e impedir un mayor envene-
namiento, las picaduras de medusa deben lavarse con vinagre
cuanto antes durante al menos 30 segundos. Una vez retirados
o neutralizados los nematocistos, el dolor producido por la
picadura de medusa debe tratarse mediante inmersión en agua
caliente, siempre que sea posible.
 Valores normales en
Traumatología y Cirugía Ortopédica

CONCEPTO VALORES NORMALES

Tiempo de consolidación de una fractura (MIR) 6 semanas

Retardo de consolidación Más de 3 meses

Más de 9 meses con más de 3 meses

Ausencia de consolidación
sin cambios en la RX

Presión intracompatimental normal 15-20 mmHg

Síndrome compartimental >35 mmHg y PAD-PAS <30

Fractura abierta grado I si exposición ósea (MIR) <1 cm

Fractura abierta grado II si exposición ósea 1-10 cm

Fractura abierta grado III si exposición ósea >10 cm

Fractura intraarticular quirúrgica Si >2 mm de desplazamiento

Para considerar fragmento en una fractura de extremidad proximal de húmero,

>1 cm y/o >45 grados
éste debe tener un desplazamiento

Tiempo de inmovilización con yeso de una fractura de radio distal (MIR) 6 semanas

Periodo para revisar una sospecha de fractura de escafoides si la RX es normal (MIR) 2 semanas

Es posible realizar RX en el seguimiento de la displasia del desarrollo de la cadera a partir de los 3 meses

Translocación típica del sarcoma de Ewing t(11;22)

Observación en la escoliosis idiopática del adolescente si Cobb <30 grados

Tratamiento con corsé en la escoliosis idiopática del adolescente si Cobb entre 30-45 grados

Cirugía en la escoliosis idiopática del adolescente si Cobb >45 grados y crecimiento residual

Intubación en paciente si TCE con Glasgow <8

Intubación en paciente si insuficiencia respiratoria con Sat <90%, hipercapnia, esfuerzo respiratorio

Intubación en paciente si quemado con superficie corporal quemada >50% y quemaduras faciales o de vía aérea

Tabla 1. Valores normales en Traumatología y Cirugía Ortopédica.

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 Reglas mnemotécnicas
Traumatología y Cirugía Ortopédica

Regla mnemotécnica
Colles “DO/RA SU MEDIA EXTENSIÓN LARGA”:
DOrsal
RAdial
SUpinación
MEDIAno
EXTENSOR LARGO del 1.er dedo

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 BIBLIOGRAFÍA

• AAOS comprehensive orthopaedic review, 2ª edición. MI Boyer. Ed. AAOS, 2018.

• Miller’s Review of Orthopaedics, 7ª edición. MD Miller, SR Thompson. Elsevier, 2016.

• Traumatología y Ortopedia para el grado de Medicina. 1ª edición. F Marco, U Martínez-Aedo. Elsevier. 2015.

• Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2ª edición. Sociedad Española de COT. Panamericana, 2010.

• Orthopaedic Knowledge Update 12. HA Kerr, DI Light. AAOS, 2017.

• www.orthobullets.com.

• Cirugía Ortopédica y Traumatología, 4ª edición. A Delgado Martínez. Panamericana, 2018.

80
NOTAS
NOTAS
 Sedes

Oviedo
Bilbao
Santiago
Navarra

Valladolid Zaragoza
Barcelona
Salamanca

Madrid
Valencia

Albacete

Alicante
Córdoba Murcia
Sevilla
Granada
Málaga

Las Palmas
de Gran Canaria