Procedimiento

Investigación de Incidentes

Código: PO-SSO-01 Fecha: Enero 2017 Versión N°: 0.0

RESPONSABLE RESPONSABLE RESPONSABLE DE

ELABORACIÓN REVISIÓN APROBACIÓN
Nombre Geraldine Solis Valch Iván Riveros Salas Daniel Huerta Veliz
Administrador de
Cargo Prevención de Riesgos Gerente General
Taller

Firma

Índice

1. Objetivo.

2. Alcance.

3. Responsabilidades.

4. Definiciones.

5. Descripción de la Actividad.

6. Reporte o denuncia de Incidente.

7. Referencia.

8 Registros

9 Control del Cambio.

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Investigación de Incidentes

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1. OBJETIVO.
Establecer una metodología de trabajo que permita realizar la investigación de
incidentes que puedan ocurrir en las operaciones de Iquique Technical Services
Ltda., y de este modo, adoptar las medidas y acciones necesarias para evitar la
probabilidad de recurrencia de estos mismos, asegurando de este modo la seguridad
del personal en el desarrollo de las operaciones y procesos, a la vez actuar
eficientemente ante un accidente grave y/o fatal, y dar cumplimiento a la legislación
vigente.

2. ALCANCE.
Aplicable a todas operaciones y actividades de ITS LTDA.

3. RESPONSABILIDADES.

3.1. GERENTE GENERAL

Proporcionar los recursos necesarios para el cumplimiento de este procedimiento de
investigación de incidente y apoyar en la investigación.

3.2. SUPERVISOR
Dirigir el proceso de investigación determinado por la magnitud de las pérdidas reales o
potenciales.
Formar parte del equipo investigador de acuerdo a las definiciones de las tablas de
gravedad de consecuencias.
Verificar el cumplimento de las acciones de control, además
Realizar la Investigación del incidente, establecer las medidas de control y, verificar su
implementación y efectividad.

3.3. TRABAJADOR
Informar de todo incidente que ocurre o que tenga conocimiento de su ocurrencia.
Participar cuando sea requerido en la Investigación de los Incidentes.
Entregar toda la información asociada al incidente.

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4. DEFINICIONES.

4.1 INCIDENTE: Suceso, acontecimiento o evento no deseado que causa pérdidas.

4.2 ACCIDENTE: Es un suceso no deseado que resulta en LESIONES Y/O DAÑO

FÍSICO mensurable que afecta a las personas, equipos materiales ambiente y/o la
comunidad.

4.3 CUASI – ACCIDENTE: Suceso no deseado que no resulta en daño físico y/o
alteración o deterioro, pero con potencial de efectos o consecuencias mayores. Su
importancia radica en que el suceso no deseado ocurre de todas maneras, sólo sus
consecuencias tienen distinta connotación, requiere una investigación.

4.4 FALLA OPERACIONAL: Acontecimiento, suceso o evento no deseado, que

causa pérdidas no daños.

4.5 CUASI-PÉRDIDAS: Acontecimiento suceso o eventono deseado que en

circunstancias un tanto diferente pudieron haberse manifestado como un Accidente o
una Falla Operacional.

4.6 INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES: Actividad Operativa que aplica un método

para recopilar y evaluar toda la evidencia relevante sobre los hechos, sus causas y
acciones correctivas para evitar la nueva ocurrencia del suceso.

4.7 NO CONFORMIDAD: Incumplimiento de un requisito o compromiso. Acto o

Condición Sub-estándar. Cualquier desviación de lo aceptado o establecido como
correcto.

4.8 INCIDENTE CON ALTO POTENCIAL DE PÉRDIDAS: Acontecimiento o

situación que independientemente de sus consecuencias pudo haber afectado
significativamente a las personas, a la propiedad, a la producción, a la economía,
medio ambiente, etc.

4.9 ACCIDENTE GRAVE O FATAL: Los accidentes del trabajo que se han definido
como “graves”, se precisan los conceptos “maniobras de reanimación” y “maniobras
de rescate”.

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4.10 ACCIDENTE DE TRABAJO FATAL: Aquel accidente que provoca la muerte del
trabajador en forma inmediata o durante su traslado a un centro asistencial.

4.11 ACCIDENTE DEL TRABAJO GRAVE cualquier accidente del trabajo que:

a. Obligue a realizar maniobras de reanimación, u

b. Obligue a realizar maniobras de rescate, u
c. Ocurra por caída de altura, de más de 2 [m], o
d. Provoque, en forma inmediata, la amputación o pérdida de cualquier parte del
cuerpo, o
e. Involucre un número tal de trabajadores que afecte el desarrollo normal de la
faena afectada.
f. Trabajador que no pueda salir por sus propios medios.

4.12 MANIOBRAS DE REANIMACIÓN: Conjunto de maniobras encaminadas a

revertir un paro cardiorrespiratorio, con la finalidad de recuperar o mantener las
constantes vitales del organismo. Estas pueden ser básicas (no se requiere de
medios especiales y las realiza cualquier persona debidamente capacitada); o
avanzadas (se requiere de medios especiales y las realizan profesionales de la salud
entrenados).

4.13 MANIOBRAS DE RESCATE: Aquellas que permitan sacar al trabajador del

lugar en que quedó, cuando éste se encuentre impedido de salir por sus propios
medios.

4.14 INCIDENTE AMBIENTAL

Acontecimiento, suceso o evento no deseado, que causa impactos, efectos o

consecuencias sobre el medio ambiente o áreas ambientalmente sensibles
(Véase Tabla N°1: Criterios para calificar incidentes ambientales), producto de fallas
operacionales, daños a la propiedad o equipos y accidentes a las personas.

5. DESCRIPCIÓN
5.1 CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES
Definiciones
Evento que deteriora o podría deteriorar la eficiencia
Incidente operacional, origina o posee el potencial para producir un
(Según la NCH 18000. accidente, enfermedad profesional o daño a la propiedad.
Of2004)
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Accidente Suceso no deseado que origina daño que afecta a las

(Según la NCH 18000. personas, equipos, materiales y/o medioambiente de
Of2004) trabajo.
Toda lesión que una persona sufra a causa o con ocasión
Accidente (Definición de su trabajo y que le produzca incapacidad o muerte.
Legal)

5.2 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

La Investigación de incidente es una actividad operativa que se realiza aplicando un
método para recopilar y evaluar toda la información relevante sobre los hechos, causas,
consecuencias y soluciones para evitar la repetición del hecho.

6. REPORTE O DENUNCIA DE LOS INCIDENTES.

El reporte y registro de incidentes debe realizarse de acuerdo a la siguiente disposición:

Todo incidente real o potencial debe:
Ser reportado inmediatamente a la jefatura directa de ITS LTDA.,
Involucrado llevado a policlínico.
Ser informado al Gerente de General de ITS LTDA.
Ser informado al organismo administrador correspondiente.
Ser informado inspección del trabajo.

Todo incidente debe registrarse en formato establecido por nuestra empresa o por la
empresa mandante, previo informe preliminar también establecido.

6.1 ACCIONES INMEDIATAS OCURRIDO EL INCIDENTE

Reportado el Incidente, real o potencial Mayor, el supervisor debe presentarse en el
lugar de los hechos, procediendo a efectuar las siguientes acciones:
Incidente con Lesiones a las personas:
Prestar inmediata atención al o los lesionados.
En caso que se requiera, solicitará la asistencia del paramédico o ambulancia.
La situación debe ser informarse a la gerencia general, en forma inmediata.
Incidentes con daños a la propiedad o Fallas Operacionales

Aplicar las medidas inmediatas de contención para reducir las pérdidas que pudieren
estar manifestándose.

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b) Estabilizar los sistemas y reponer la continuidad de marcha operacional.

c) Una vez evaluada la situación debe informar a la gerencia general.

d) Dependiendo del resultado del análisis respecto de su potencialidad, actuará
registrándolo y/o siguiendo la metodología de responsabilidad de la investigación.

6.2 IDENTIFICACIÓN Y VALORACIÓN DE LAS PÉRDIDAS

La supervisión deberá efectuar una completa identificación y valoración de las pérdidas

consecuenciales de los incidentes, identificando el tipo y gravedad de las lesiones
sufridas por la o las personas y cuantificando los daños y las pérdidas económicas
resultantes (paralizaciones de equipos, tiempo utilizado, costos de reparación y otros).

6.3 PASOS A SEGUIR ANTE LA OCURRENCIA DE ACCIDENTES GRAVES O

FATALES

Una vez ocurrido el accidente, el trabajador o testigos deberán llamar calmadamente al

Gerente de ITS LTDA., identificándose e indicando principalmente tipo de accidente, el
lugar, número de empleados afectados y el tipo de ayuda más inmediata que se
requiera, en caso de requerir rescate deberá comunicarse con la compañía de
bomberos más cercano y al centro asistencial más cercano (hospital Iquique).

Informar a organismo administrador correspondiente (IST)

Informar a servicio nacional de salud
Informar a inspección del trabajo
Informar Gerente ITS LTDA.

Gerente General 990939810

Nombre Empresa. ITS LTDA.
IST (57)2425667
Inspección del trabajo Alto hospicio
(57)2249190
Iquiquie (57)2575393

Flujo grama
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Comunicación Comunicación
Detección
interna externa

Incidente:
Personas Especialista de
Equipos taller o personal
de trabajo

Supervisor
Organismo
Administrador

Gerente Administrador APR

Ins. Del
trabajo

Informe de
investigación

Calificación
D.I.A.T
IST

A la espera de que llegue la ayuda especializada, se deberá prestar primeros auxilios,

si está apto y capacitado a las víctimas más comprometidas.
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El Gerente o Administrador de ITS LTDA., solicita la ayuda de los grupos de apoyo

(ambulancia, bombero, etc.), e informa del sucedido a organismo administrador
correspondiente.

El traslado de los heridos, debe estar supervisado por el personal médico.

Si hay víctimas fatales, no intervenir sin autorización de un juez.

Cuando ocurra un accidente del trabajo fatal o grave en los términos indicado en las
definiciones, el administrador junto al gerente general deben suspender en forma
inmediata los trabajos afectados y además, de ser necesario, deberá evacuar
cuando en éstas exista la posibilidad que ocurra un nuevo accidente de similares
características.

Se informara inmediatamente de lo ocurrido a la Inspección del Trabajo (Inspección) y

a la Secretaría Regional Ministerial de Salud (Seremi) que corresponda.

La reanudación de los trabajos será solo con la autorización de la inspección del

trabajo o secretaría regional ministerial de salud, dependiendo de cuál efectúa la
fiscalización y constato la suspensión.

El ingreso a estas áreas, para enfrentar y controlar el o los riesgo(s) presente(s), sólo
deberá efectuarse con personal debidamente entrenado y equipado.

El administrador de ITS LTDA, comprometido con el accidentado debe:

Informar al Gerente General.

Aislar el área del accidente, no moviendo el cuerpo del accidentado.
Preparar descripción preliminar de los hechos.
Tomar fotografías del lugar del accidente.
Identificar a testigos y tomar declaraciones.
Guardar elementos de pruebas debidamente rotulados y envasados.
Preparar informe Preliminar de Investigación del Accidente indicando sólo causas
inmediatas.

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El lugar del accidente en lo posible no debe modificarse a pesar de las acciones de
rescate que sean necesarias realizar. Lo anterior ayudará a la investigación del
accidente.

6.4 RECOLECCIÓN DE LA EVIDENCIA:

El proceso metodológico se inicia con la recolección de la evidencia, la cual puede

obtenerse de las siguientes fuentes:

Personas: La evidencia que posee la gente, es vital para encontrar las causas que
produjeron el evento. La investigación será más eficaz cuando se hace una
evaluación objetiva de todos los hechos, las opiniones y las declaraciones de la
información relacionada con el suceso.
Las personas que pueden entregar la evidencia relativa al hecho, se denominan
testigos, esto incluye tanto a la persona que resultó involucrada en forma directa en el
incidente, como a aquellas que vieron o escucharon. Incluso, a personas que sin estar
presente en el momento, pueden aportar antecedentes que ayuden a dilucidar la
situación.

Para desarrollar las entrevistas con los testigos, se debe tener en consideración lo
siguiente:

Seleccionar el lugar de la entrevista, el cual debe ser un sitio de relativa tranquilidad, en

que se pueda desarrollar fluidamente la entrevista o relato de acontecimientos
observados.
Establecer la comunicación con la persona en forma fluida.
Obtener la información inicial (primera versión).
Ampliar la información a las áreas de interés.
Evaluar la exactitud de la información obtenida.
Cerrar la entrevista.

Posiciones: La posición relativa que ocupan en el lugar del incidente las personas,
equipos, los materiales entre sí y respecto del ambiente físico, son fuentes de
información relevante.

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Se pueden construir mapas o croquis del lugar de tal manera de poder comparar las
posiciones de los elementos después de ocurrido el hecho con respecto a cómo debían
estar normalmente.

Partes y Piezas: Habrá ocasiones en que el examen de las partes y piezas requerirá
de un peritaje de laboratorio, o de la intervención de experto en ellas ya sea interno o
externo.

Papeles: Resulta vital preservar los papeles para poder usarlos como fuente de
información y de evidencia; para ello se debería:
Reunir los papeles lo antes posible, luego de ocurrido el incidente.
Tener siempre en cuenta que hay ciertos papeles que nos llaman la atención.
Hacer un detalle de los procedimientos de operación, normas y reglas que se
relacionen con el incidente.
Hay una serie de documentos que pueden ser cruciales en la investigación como
exámenes médicos practicados, hojas de vida de las personas, órdenes de compra, etc.
Recordar que hay papeles que pueden ser fundamentales en el caso de demandas
judiciales.

6.5 METODOLOGIA DE ANÁLISIS

A) DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS DIRECTAS

Se denominan causas directas, inmediatas o causas síntomas, a los errores que

cometió la persona lesionada o que provocó el incidente o a las condiciones del medio
físico que posibilitó o fue contribuyente a la ocurrencia incidental. A estas causas se le
denominan: Actos o Condiciones Sub estándares.

B) DETERMINACIÓN DEL LAS CAUSAS BÁSICAS

El análisis de las Causas Directas, determinarán las correspondientes Causas Básicas

del porqué de su ocurrencia. En otras palabras, la explicación del por qué la gente
comete errores o porque las condiciones físicas se deterioran.

C) DETERMINACIÓN DE LA FALTA O FALLA DE CONTROL

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En su origen las pérdidas incidentales obedecen a errores omisiones o debilidades de
la Administración, que se reflejan en los siguientes tópicos:
 Planes o Programas de Gestión.
 Estándares Operacionales.
 Desempeño de los Mandos Directivos u Operativos.

D).- INFORME DE LA INVESTIGACIÓN

El informe inicial es el documento que respalda el trabajo desarrollado por la

supervisión y pone en evidencia la acuciosidad con que se ha actuado para evitar o
minimizar la recurrencia de incidentes similares.

Si el incidente es igual o superior a moderado o de categoría 3, se realizará un informe

preliminar, conteniendo lo que se sabe hasta el momento y las medidas
inmediatas que han sido adoptadas. Este Informe debe ser entregado dentro del turno
de ocurrido el evento.

El informe final, debe ser confeccionado usando el registro Reporte Investigación de

Incidente, y como guía este Procedimiento, Fotografías, croquis, planos, lo que
constituirá el informe final. Este informe debe ser emitido en un plazo máximo de
una semana, salvo que la investigación requiera de mayor tiempo para su completo
análisis, lo cual debe ser comunicado al Gerente General e informado de su avance
periódicamente (semanalmente).

E) MEDIDAS DE CONTROL.
Las medidas de Control tienen relación con los siguientes tópicos:
 Acciones temporales o intermedias.
 Acciones permanentes.
 Decisiones que requieren aprobaciones superiores.
 Instrucciones para la actuación del personal.
 Acciones que se destinan a eliminar la deficiencia causante del incidente.
 Acciones que se orientan a reducir el riesgo hasta hacerlo aceptable.

F) VERIFICACIÓN DE LA EFICACIA DE LAS MEDIDAS DE CONTROL

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La verificación de la eficacia es determinar si en definitiva, los planes de acción
ejecutados, han sido dirigidos realmente a la falta o falla de control que provocó el
incidente. Esto se podrá determinar a través de técnicas de auditorías, inspecciones,
observaciones, estadísticas u otros dependiendo de la naturaleza del plan de acción
verificado.
El informe será adjuntado al informe definitivo y se entenderá cerrado si no hay
observaciones de disconformidad. En caso que se evidencie que él o los planes no han
sido efectivos se deberán determinar nuevos planes.
La descripción se encuentra esquematizada en el Flujo Grama de Investigación
de
Incidentes.

G) REVISIÓN DEL IPER

Una vez que ha ocurrido y ha sido informado un incidente, se debe revisar el Inventario
crítico, con el propósito de preguntarnos y verificar lo siguiente:

 El Incidente ocurrido esta registrado en el Inventario crítico.

 El Incidente registrado en el Inventario, tiene definidas las mismas causas
inmediatas y básicas definidas en la Investigación.
 El nivel de riesgo definido en el inventario, tiene relación con el resultado del
Incidente.
 Las medidas correctivas definidas se implementaron según los plazos y lo
indicado en Inventario.
 Si estas medidas fueron implementadas, ¿por qué ocurrió el evento?
 Es necesario revisar y/o actualizar el Programa de Prevención de riesgos, según
el resultado de la Investigación.
 Al evaluar el riesgo, después del Incidente, ¿éste es menor a lo indicado en el
Inventario?
 ¿Será necesario modificar las acciones definidas en el programa de trabajo
respectivo, una vez finalizado la investigación?

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FORMULACIÓN DEL INFORME DENUNCIA E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

El informe con el registro de la información y antecedentes de los incidentes considera:

Identificación, clasificación, análisis causal, medidas de control y el detalle de la

Información relacionada: Antecedentes del incidente, personas lesionadas, personas
involucradas, pérdidas asociadas, causas directas, causas básicas, fallas de control,
establecimiento de comisión de investigación, aprobación de análisis causal y registro
de medidas de control.

J) REPORTE O DENUNCIA DE LOS INCIDENTES AMBIENTALES.

El reporte y registro de incidentes ambientales se debe realizar de acuerdo a la

siguiente disposición:

a) Ser reportado durante el turno a la jefatura directa Gerente General.

Ser evaluado por la supervisión directa.
Ser informado al asesor ambiental del área para definir en conjunto la categoría
del incidente.

Todo incidente ambiental, se debe informar de inmediato al administrador. El

Gerente General, deben a su vez comunicarlo al Ministerio de Medio Ambiente
y al ministerio de salud. Ante cualquier situación, se debe asegurar que las
personas anteriormente señaladas han sido informadas.

Los accidentes y/o fallas operacionales insignificantes con efectos al medio ambiente
deben ser gestionados como incidentes ambientales.

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FLUJO DE COMUNICACIÓN ANTE UN INCIDENTE AMBIENTAL

Ante un Incidente Ambiental la empresa Nombre Empresa., debe dar cumplimiento al

siguiente flujo de comunicación:

Detección Comunicación Interna Comunicación Externas

SUPERVISOR Instituciones
Incidente DE TALLER Fiscalizadoras
Ambiental (Según normativa)
Personal SISS
Presente SALUD
(Propio o SEA, SEC, OTROS
terceros)
ADMINISTRADOR Gerente
General

Autoridades
Nacionales

Ministerio de M.
Ambiente

Ministerio de Salud,
Otros.

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6.6 INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE AMBIENTAL:
6.6.1 INFORME DE LA INVESTIGACIÓN

El informe es el documento que respalda el trabajo desarrollado por la supervisión y

pone en evidencia la acuciosidad con que se ha actuado para evitar o minimizar la
recurrencia de incidentes similares.

Todo incidente ambiental debe informado dentro de las 24 hrs. de ocurrido el incidente
y a la vez, incluido dentro del reporte diario de incidentes, previa validación al Gerente
General. El incidente se mantendrá como PRELIMINAR hasta que se concluya el
análisis de causa y se termina la investigación. En esta etapa, el informe tendrá el
estado de DEFINITIVO.

El cierre de la investigación se debe realizar a lo más 15 días después de ocurrido el

hecho. En caso de incidentes ambientales con categoría mayor o igual a 3, cualquier
atraso en la investigación debe ser informado al ministerio del medio ambiente, la
comunicación necesaria respecto a los avances de la misma.
6.6.2 MEDIDAS DE CONTROL

Las medidas de Control tienen relación con los siguientes tópicos:

A) ACCIONES INMEDIATAS OCURRIDO EL INCIDENTE AMBIENTAL.

Reportado el Incidente Ambiental, el Gerente de Operaciones debe presentarse en el

lugar de los hechos, procediendo a efectuar las acciones tendientes a mitigar el impacto
ambiental causado por el incidente.

B) ACCIONES CORRECTIVAS.

Acción tomada para eliminar la causa del incidente ambiental.

Nota 1: Puede haber más de una causa para un incidente ambiental

Nota 2: La acción correctiva se toma para prevenir que vuelva a producirse, mientras
que la acción preventiva se toma para prevenir que algo suceda.

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C) ACCIONES PREVENTIVAS.

Acción tomada para eliminar la causa de incidente ambiental potencial.

Nota 1: Puede haber más de una causa para un incidente ambiental potencial.
Nota 2: La acción preventiva se toma para prevenir que algo suceda, mientras que la
acción correctiva se toma para prevenir que vuelva a producirse.

D) VERIFICACIÓN DE LA EFICACIA DE LAS MEDIDAS DE CONTROL

La verificación de la eficacia es determinar si en definitiva, los planes de acción

ejecutados, han sido dirigidos a la o las causas que provocaron el incidente ambiental.
Esto se podrá determinar a través de técnicas de auditorías, inspecciones,
observaciones, estadísticas u otros dependiendo de la naturaleza del plan de acción
verificado.

La verificación de la efectividad de las acciones tomadas debe ser realizada de

acuerdo a las responsabilidades descritas en el punto 3 del presente procedimiento.

Una vez que se ha verificado la efectividad de la acciones, el informe pasará al

estado de CERRADO.

7. REFERENCIAS
7.1 Circular 2345
7.2 D.S. N° 40 Art. 21
7.3 Nch-ISO 14001-2015
7.4 Nch OHSAS 18001-2007 requisito 4.5.3

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8 REGISTROS
Formato investigación de incidentes (RE-SSO-02).

9 CONTROL DE CAMBIO DE PROCEDIMIENTO.

PAGINAS
Nº REVISION FECHA DETALLE DE MODIFICACION ELABORADAS O
MODIFICADAS
0 (CERO) Enero 2017 ELABORACION INICIAL TODAS

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