FORMULARIO DE REGISTRO DE FAMILIAS EN SITUACIÓN DE VULNERABILIDAD

Gobierno Autónomo Municipal de Sucre

FECHA DE REGISTRO:

1. IDENTIFICACIÓN DE LA CABEZA FAMILIAR

NOMBRES: APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO:

SEXO: M F FECHA DE NACIMIENTO: 22/08/ C.I.:

DIRECCIÓN: N° PUERTA: TELEFONO:

OCUPACIÓN ACTUAL: CELULAR:

N° INTEGRANTES EN LA FAMILIA: 0 - 12 meses 13 - 18 años 36 - 60 años

1 - 6 años 19 - 25 años 61 años +

7 - 12 años 26 -35 años

2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN GEOGRÁFICA Y DE REPRESENTACIÓN

COMUNIDAD O JUNTA VECINAL: DISTRITO:

NOMBRE DIRIGENTE:

TELEFONO / CELULAR: -

3 FACTORES DE RIESGO
TIPO DE FAMILIA ENFERMEDAD GRAVE: DISCAPACIDAD: VIOLENCIA DOMESTICA:
Encabezada por abuelo/a Si Cognitiva Si
Encabezada por menor de 18 años No Motora No

Encabezada por otro pariente Cual: Sensorial No Hay Información

Encabezada por padre y madre Múltiple
Encabezada por persona que no es familiar Ninguna
Encabezada por un hermano/a (18+) PROBLEMAS DE ALCOHOL O DROGAS
Encabezada por un padre de guarda Cuidador Principal

Encabezada por un/a tío/a Cuidador Secundario

Ambos
Encabezado solo por la madre Encabezado solo por el Padre
Otro Pariente
NIVEL DE EDUCACION No
Sin Educación Formal No hay Información
Pre-escolar (educación de la primera infancia) INGRESO ESTABLE Y ADECUADO
Primaria 1. Muy Bueno
Primeros Años de Secundaria 2. Bueno
Últimos Años de Secundaria 3. Regular
Bachiller 4. Malo
Educación Superior (Técnico)
Educación Superior (Licenciatura) CANTIDAD DE INGRESO MENSUAL FAMILIAR
Post-secundaria (no enseñanza superior)
Formación ocupacional/artesanal
Maestría o equivalente

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PROPIEDAD / TIPO DE VIVIENDA
 Alquilada
 Anticrético
 Exento de alquiler/comparte alquiler
 No tiene Casa
 Ocupación de propiedad
 Propia con deuda
 Tiene casa propia sin deuda
4. INFORMACION EDUCATIVA 5. INFORMACIN DE SALUD
N° Integrantes que requieren atención médica Urgente:
Tipo de Atención Requerida:
N° de Hijos que estudian en Inicial

N° de Hijos que estudian en Primaria

N° de Hijos que estudian en Secundaria

6. SERVICIOS O BONOS QUE RECIBE LA FAMILIA
N° de Hijos que estudian en la Universidad
 Bono Juana Azurduy
N° de Hijos que Estudian y trabajan
 Bono Canasta Familiar
 Bono familias Primaria y Secundaria
N° de Hijos que solo trabajan  Bono Dignidad
 Bono por Grado de Discapacidad
 Ningún Bono
 Otro Bono, cual: ……………………………………………..
7. DATOS DE DERIVACIÓN 8. FIRMA Y SELLO
Llenado Exclusivo por La Sub Alcaldía, Consejo Distrital
Junta Escolar u otro Oficial
De

A Secretaria Municipal de Desarrollo Humano y Social

Motivo

Declaración Jurada del Beneficiario

Los datos contemplados en el presente formulario, estarán sujetos a la verificación social por las entidades correspondientes.

Por cuanto yo, ………………………………………………………………………..... declaró que la información es verídica en honor a la verdad

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FIRMA

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