ASPECTOS CLAVES

Psreunrnía rNnnNr¡L
-Primera edición-

Editor
Juan David Palacio Ortíz

Editores de la colección
Lina María González Duque
Juan Carlos Gómez Hoyos

Medellin, Cotombia. 2014

 ADVERTENCIA
Se debe valorar ta pertinencia de los conocimientos científicos pubticados en
cuatquier libro de medicina antes de apticartos en [a práctica ctínica. Quien
use esta obra debe consultar diferentes fuentes de información para tener
la seguridad de que sus decisiones contengan actuatizaciones sobre cambios
en procedimientos, contraindicaciones y supresiones o nuevas emisiones de
fármacos, además de garantizar las dosificaciones correctas. Por tanto, es et
lector (no e[ autor ni et editor) e[ responsabte del uso de [a información aquí
pubticada y de los resuttados que obtenga con etta.

@2014 por [a Corporación para lnvestigaciones Biotógicas, ClB. Reseruados todos

los derechos. Ni todo et libro, ni parte de ét, puede ser reproducido, archivado o
transmitido en forma atguna o mediante atgún sistema electrónico, mecánico o de
fotorreproducción, memoria o cuatquler otro, sin permiso por escrito del editor. Todos
tos conceptos aquí expuestos son responsabitidad del autor.

Primera edición 2014

tsBN 978-958-8843-06-3

Dirección del Fondo Editorial

Sítvana Franco R., MD., Esp.

Corrección de texto
Oscar Fernando Cano R., MD.
Andrea Restrepo C., MD.
Natatia lsabet Londoño P., MD.

Diseño y diagramación
Diana Cecitia Molina M.
María Catatina Durán G.

Corrección sobre pruebas

Natalia Rendón Ñungo, MD.

índice analitico
Oscar Fernando Cano R., MD.

lmpresión y terminación
Panamericana Formas e lmpresos 5.4.

Hecho en Cotombia/Manufactured in Colombia

Corporación para lnvestigaciones Biotógicas
Tetéfono: +57 (41 403 59 50. Fax: +57 (41 441 55 14
lnternet: http: / /www.fondoeditoriatcib.com/
Correo-e: fecibmedellin@gmail.com
Medettín, Cotombia.
Tratamientos psicofarmacológicos en
niños y adolescentes

Lino Palacios C.
Fernando J. Felix O.
Alejandro Vargas S.
Patricia Zavoleta R.
Francisco De lo Peña O.

lNrnooucclóN
Aunque hace un par de décadas gran parte de ta práctica de [a me-
dicina en general, como [a de [a psicofarmacotogía pediátrica en
particular, estaba muy lejos de tener explicaciones científicas,lrl ac-
tuatmente los haltazgos que brindan un mejor entendimiento de tos
factores de riesgo tanto de [a neurobiología como de los aspectos
psicosociates, [a farmacogenómica, [a interacción gen ambiente en
diferentes padecimientos como los trastornos afectivos o eI trastorno
por deficiencia de atención con hiperactividad (TDAH), nos permite
avanzar en e[ entendimiento y tratamiento de [a psicopatotogia de
inicio en ta infancia y ado[escencia.
Gran parte del tratamiento de niños y adotescentes con probte-
mas de psicopatología comp[ejos inctuye por una parte e[ trasladar
tratamientos originalmente diseñados para aduttos y por e[ otro, mu-
cho ensayo y error, que puede ser emocionalmente abrumador para
e[ niño, la famitia y e[ médico tratante.
Muy seguramente [a clave para obtener buenos resultados tera-
péuticos en cuatquier ser humano y en especiat en niños y adotes-
centes se basan en [a comprensión de un enfoque biopsicosociat de
la psicopatología; [a detección tempraha que mucho va de [a mano
de reconocer que gran parte de los trastornos inician a edades tan
precoces como [a edad preescotar;t2] un conoc'miento propicio de tos
aspectos y problemas retacionados a[ desarrotto y de cómo pueden
afectar [a programación y eficacia del tratamiento psicofarmacoló-
gico; y de [a familiaridad de [a psicopatotogía, es decir de [a mayor
probabilidad que existan más de un caso en ta famitia de tos niños y

701
 adotescentes con [a afección, principalmente en [a madre o padre.
r,
€
(¡ Este capítulo intenta mostrar de manera general una visión del
estado actual de [a psicofarmacotogía en niños y adotescentes
g =
ü ción, [a solubitidad al sitio de absorción y su unión con las proteínas
§ del plasma. Algunos mecanismos para el transporte membranal son
pmeros
s A,s FARA¿Aeser r\,¡ É'i-t eos, FA,RhAAco D I NÁut
¡f
ü@RRECTA DC§IFICACIÓT'¡ DE LO§ fu{EEICAMENTOS
€ E-,E.
5 difunde a través de un transportador dependiente de energía) y
&,
Una terapéutica farmaco\ógica efectiva, segura y racionat en neonato:
lactantes y niños requiere e[ exhaustivo conocimiento de las diferenci-.
tr
s en [a absorción, distribución, metabotismo y excreción, las que apar=
6 cen durante e[ crecimiento y desarrotto, ya que virtuatmente, todos L-
É parámetros farmacocinéticos se modifican con [a edad.t3i
ü a
o Existen atgunas diferencias entre niños, adolescentes y adutt::
u con ta
'ñ
trL
lo cual puede conducir a efectos diferentes de [a farmacoterapia:
ü
sistema noradrenérgico no compteta su maduración hasta ta adulte:
E temprana; Las características farmacocinéticas y fármacodinámica-:
E
difieren; por ejemplo, en los niños existe una reducción en [a uniór
G de los fármacos a las proteínas p[asmáticas, to que puede resultar e:
§
¡-- un incremento de [a fracción [ibre det fármaco disponibte, además e.
sistema enzimático hepático es más eficiente en pobtación pediátri.
ca; los cambios hormonates durante [a adolescencia puede afectar la
neurotransmisión monoaminérgica. lr,s:
Far¡¡¡aeoei nética
Absc¡r'ción. La absorción por vía ora[ (ta más frecuente en psicofar-
macotogía) dependerá de diversos factores, entre ellos las caracte-
rísticas propias del fármaco (dosificación, concentración del mismo
en el sitio de acción [biodisponibitidad], polaridad, hidro o liposotubi-
[idad, grado de ionización o pKa [constante de disociación]), factores
gástrícos (pH gástrico, activídad enzimática gástrica) y de factores
intestina[es (superficie del área de absorción, flujo sanguíneo, moti[i-
dad Íntestinal, tíempo de tránsito intestinal, presencia de alimento).
Las preparaciones de [iberación controtada son recomendadas para
fármacos de vida media corta; e[ moter o mezctar con otros tíquidos
los medicamentos puede alterar [a absorción de estos.
702
ffi j
Digtl-ibu¡:ón" Para atcanzar su sitio de acción el fármaco debe tu
transportarse a través de múttiples barreras, e[ paso por estas de-
penderá de [a estructura motecutar del mismo, e[ grado de ioniza-
o=
u
cos y el transporte pasivo (el fármaco difunde a través de la membra-
na de acuerdo a [a concentración), transporte activo (e[ fármaco 3
ü
Jífusíón fací|,ítada (et fármaco es transportado por un gradiente de
:oncentración y por un transportador no depend'iente de energía)' 6
m
It
-adistribucjón.delfármacohaciaetsistemaneryiosorequiereque o
:ste cruce |!a de ta [ipo.
barrera hematoencefálica, en dependencia
;oLubitidad det fármaco, se facilitará o no e[ paso'
,D
f,!
: '¡etábolisrno. Generatmente se [[eva a cabo en e[ hígado'
ñnatidad de convertir un fármaco en una forma más hidrosotuble' q,
a
estosereatizaatravésdesistemasenzÍmáticos,sobretododel O
ñ-
citocromo P450.
tÍ
Ixcreción. Los compuestos hidrofíticos se excretan principalmente
por otras
por los riñones, mientras que los tiposotubles se.excretan
Iát iuitlt, piet, putmones), Los niños tienen un sistema renal de eti-
minación más eficiente comparado con e[ de tos adultos'
Fermacodinamia
La farmacodinamia se refiere a los efectos del fármaco sobre e[ cuer-
po, esto en términos amptios dependerá de los órganos de acción, de
los tipos de receptores, [a setectividad del fármaco y los mecanismos
de acción del mismo.
Es importante recatcar que existen diferencias importantes entre
niños y aduttos en términos de farmacocinética y farmacodinamia que
tienen impticaciones en [a dosificación, e[ efecto terapéutico y [a toxi-
cidad. Es prudente iniciar con una dosis pequeña y titutar hasta [a dosis
terapéutica; [a polifarmacia debe evitarse en [a medida de [o posible,
aunque [a existencia de comorbitidades limita esto. Hay que recordar
además que e[ metabotismo hepático y renal es más eficiente en los n'i-
ños y a[ menos en psicofarmacotogía, las dosis son muy simitares a tas de
los adultos, dentro de los efectos secundarios, los niños presentan más
703

{¡ de tipo cognitivo y conductual, mientras que [os adultos los presentan
C de tipo somático.
CJ
Aunque los datos sobre farmacocinética y farmacodinamia son
ü =
0 limitados sobre todo en e[ área pediátrica, las observaciones clínicas
ru sugieren que por to general las dosis para niños y adolescentes son
mayores que tos adultos, catculadas por pesoj esto con e[ fin de con-
¡tr
seguir nivetes séricos simitares.lól
C 3
tr
ü ó
e
E¿m u¡¡ pRTMER pAso: LA EVALUACTóN cLíNrcA
E La práctica de [a psicofarmacotogía comienza con una evatuación
E clínica comprensiva, aunque [a vatidez de varios diagnósticos psi-
ñ quiátricos es frecuentemente debatida y los sistemas de clasifica-
ción se revisan, e[ diagnóstico es [a clave para una apropiada prác-
tica dentro del modeto médico,t7] y seguramente dentro deI modelo
e general de salud mentat, eL cual incluye psicótogos, trabajadores
§ queda y así incrementar su conocimiento y beneficiar a sus pacientes
ü sociates en satud mental, psicoterapeutas, y enfermeras. Sin una
E con et tontenido de [a información científica universal de vaguardia'
6 apropiada práctica diagnóstica en niños y adolescentes, antes de
ñ ¿Por qué tratar basado en evidencia
comenzar con e[ tratamiento, es muy probable entrar en [a confu-
ts
sión de los cambios que día a día o semana a semana naturalmente
ocurren en los sentimientos y en la conducta con respecto a[ uso
de los medicamentos que causan que e[ tratamiento racional fuese
difícit de imptementar .
En este proceso es necesario: inctujr en [a entrevista a distin-
tos informantes, como padres, hermanos, demás famitiares, maes-
tros, incluso compañeros en [a escueta o en e[ vecindario; determi-
nar e[ motivo de consulta, muchas veces distinto a[ trastorno por
e[ que acuden los niños y adolescentes y sus famitiares; estabtecer
una alianza, es decir e[ objetivo no sotamente es determinar una
probable entidad diagnóstica, sino también saber e interesarnos ge-
nuinamente de distintos aspectos de los pacientes y sus famitiares;
investigar los factores famitiares que podrían influir en e[ estado de
salud del niño o adotescente, es decir, no debemos pasar por atto
e[ papel de [a salud de [a fami[ia y su influencia en e[ bienestar del
paciente; y determinar e[ grado de deterioro o de disfunción en sus
distintas áreas de desempeño relacionado con [a sintomatotogia por
[a que acude a consutta.
704
ffi
Ta¿r¡,n RAc¡or'¡ALMENTE DESDE LA PER.sPEcrlvA DE LA
tu
MEDICINA BASADA Eill LA EVIDEI'IC¡A: ¿E5 PCI§lBLE REA" =
LIZAR
,. UNA EAMNSA HECHA A LA MEDIDA,, PARA CADA i¡
o
PACIENTE? E
La medicina basada en evidencias (MBE) se refiere a[ uso de los co- §
s
nocimientos científicos actuales a[ beneficio de ta práctica médica
en todos sus sentidos, desde ver cuál es [a prevatencia de una en-
fermedad en una pobtación, hasta establecer cuá[ es e[ tratamiento
farmacológico que ofrece e[ mayor beneficio a un paciente en un @
momento y situación respectivos.t8l c
Para realizar una adecuada práctica de [a MBE, e[ médico moder-
no debe tener acceso a materia[ científico actuat'izado ya sea de for-
ma impresa, o a través de registros etectrónicos, los cuales pueden ú
=l
ser buscadores etectrónicos como PubMed que ofrecen e[ beneficio
de mostrar resultados de varias pubticaciones a [a vez' E[ médico mo- o
q
derno, está obtigado a famíLiarizarse con estos instrumentos de bús- ú
ñ
y no basado en mi experien-
=
o
cia? Et conoci miento científico se genera día a día, y en e[ transcurso
de atgunos meses pueden existir avances para tratar una enfermedad
para [a que antes no existían tratamientos, o un tratamiento nove-
boro qru es mejor que e[ anterior. Dentro de ta práct'ica médíca,
pueden existir situaciones en Las que e[ médico proporciona un trata-
miento a un paciente porque "en su experiencia" funciona, aunque
et término "función" es retativo y depende de Las expectativas del
médico o e[ paciente como respuesta a[ tratamiento' La MBE nos
permite identificar dentro de los diversos grupos de estudio en pobla-
ciones que pueden ser muy amplias, cuál es e[ tratamiento que tiene
una mejor evidencia de respuesta en varias personas que tienen un
probtema simitar at paciente en cuestión, [o cual ofrece una ventaja
en varios aspectos, por ejemplo, existen padecimientos que se pre-
sentan con un porcentaje menor a 1% en una pobtación, un médico
puede tratar a ese paciente reatizar una búsqueda y discernir dentro
de ta gran cantidad de información cuát es e|. tratamiento que sería
más adecuado para este paciente, [o que ofrece una gran ventaja so-
bre tratarlo de forma empírica ya que si comparamos "[a experiencia
del médico" con [a evidencia que ofrecen diversos grupos de estudio,
705
o [a primera suele ser timitada, [o cual puede repercutir en varios fac- Tabla 2g-1. Niveles de Evidencia.
C
c)
tores, por ejemplo a[ Íntentar tratar una enfermedad, e[ paciente D
o
puede perder e[ seguimiento y no saber cuál fue e[ desenlace de [a 3
-g
o intervención, puede tener una mejoría parcial y asumir que este es o
6 e[ resultado que se espera cuando no es así, [a MBE deja de lado [a
Meta-anátisis de gran catidad, revisiones sistemáticas de ensa-
intuición, y [a experiencia ctínica no sistematizada para centrarse en yos ctínicos ateatorizaCos o ensayos ctínicos ateatorizados con
rc [a apticación del conocimiento actual proveniente de otras poblacio- muy bajo riesgo de sesgos.
nes para pacientes en específico.t8l +
o
c Meta-análisis bien reatizados, revisiones sistemáticas de ensa-
o E[ uso racional del conocimiento científico de ta MBE, no requie- yos clínicos aleatorizados o ensayos ctínicos aleatorizados con il
re como es [a creencia común, de ser poseedor de conocimientos bajo riesgo de sesgos.
on matemáticos avanzados para interpretar [a información, [o que si es o.
I Meta-aná[isis, revisiones sistemáticas de ensayos ctínicos aleato- 6
o necesario, es relizar una lectura cuidadosa y tógica de [a información rizados o ensayos ctínicos aleatorizados con atto riesgo de sesgos.
rE
E en estudio para poder interpretar los resuttados, un ejemplo de esto,
Revisiones sistemáticas de atta calidad de estudios de cohortes o
G es e[ uso de un medicamento en pacientes que tienen un rango de o de casos y controtes, o estud'ios de cohortes o de casos y con-
g edad de 70 a 75 años, si [a intención es tratar con este fármaco a trotes de atta catidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos f¡
un adolescente de'15 años, probablemente los resuttados que estoy o
o. o azar y una alta probabilidad de que ta relación sea causat.
observando, no sean aplicables para este paciente. Estudios de cohortes o de casos y controtes bien reatizados,
con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada
o
o
probabitidad de que ta retación sea causat. o
E Los pasos para retizar MBE son los siguientes: ñ
6 o
6 Estudios no anatíticos (observaciones ctínicas y series de casos¡.
F
Definir e[ problema.
Defin'ir e[ tipo de información necesaria para resolver e[ problema.
Tomada de: Harbour Fl.BN.4J 2001i 323:334-336.
c. Realizar una adecuada búsqueda de [a literatura.
d. Seleccionar los estud'ios más retevantes.
e" Aplicar las reglas de la evidencia para determinar su validez.ts] fabla 29-2. Grado de Recomendación según el nivel de evidencia.

Por [a gran variedad de información que se puede obtener para un

probtema, [o más adecuado es rea[izar una selección apropiada de [a
misma, para [o que se diseñó recomendaciones en cuanto a [a jerar-
quía de los estudios de acuerdo a su diseño (tabta 29-1 ).
De acuerdo a [a cantidad y tipo de información, las guías ctínicas
suelen 'incluir grados de recomendación, los cuales se muestran en
[a tabta 29-2.
En ocasiones e[ ctínico encontrará suficientes estudios para res-
paldar sus decisiones e individualizarlas para cada paciente, en otros
[a evidenc'ia será insuficiente para llevarla a [a práctica, en este as-
pecto cabe destacar que puesto que los avances científicos requieren
de tiempo, [a ausencia de evidencia, no es evidencia de ausencia.
AL menos un meta-análisis, revisión sistemática o ensayo
clínico aleatorizado ctasificado como 1++ y directamente
aplicabte a [a población objeto o una revisión sistemática
de ensayos clinicos aleatorizados o un cuerpo de evidencia
consistente principalmente en estudios catificados como
1+ directamente apticabtes a [a población objeto y que
demuestren gtobalmente consístencia en los resuttados.
Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados
como 2++ directamente apticabtes a [a pobtación objeto y
que demuestren globatmente consistencía de los resutta-
dos o extrapotación de estudios catificados como 1 ++ o 1 +.
Contin úa

706 707
I
h,ffi
t" (, ec,ntinuación iahia 29-2
c las fases del tratamiento deben íncluir psicoeducación a[ adoles-
Un cuerpo de evidencia que incluya estudios catificados
fi como 2. directamente apticabtes a La pobtación objeto
y que demuestren gtobatmente consjsLencia de los resut-
E tados o extrapotación de estudios catifÍcados como 2++.
ñ o adotescente que pueden ser factores precipitantes o perpetuan-
Niveles de evidencia 3 o 4, o extrapotación de estudios
o catificados como 2+.
iÉ
E 0
tr
Iamada de: Harbour R.BIVJ 2001 i 323: 334-336
C]
& Tn¡r¿¡,ttgNro pstcoFARM¿couée¡eo DE LCIs
s0
u TRASTORNOS AFECTIVCIS
6 I-IN I POLARES
E ñ
!
r0
E[ trastorno depresivo mayor o depresÍón unipotar, es un trastorno
6 rá iniciarse tratamiento farmacológico en monoterapia con un I5R5,
U del estado de ánimo que se determina por un episodío de aI menos
e.
dos semanas de duración que se caracteriza por tristeza o ánimo
bajo la mayor parte de[ tiempo e incapacidad para experimen-
o tar placer (anhedonia), se acompaña además de atteracÍones en et
E sueño (hipersomnia o Ínsomnio), cambios en e[ apetito (hiperfagia
6 combinado se iguata en ta semana 36 de tratamiento.tl6l
o híporexia), disminución en eI niveL de energía, enlentecimiento
psicomotor, sentimientos de cutpa, disminución en [a atención y
concentración, desesperanza o minusvalía, ideas de muerte y en
casos graves puede presentarse ideación o intentos suicidas. Estos
síntomas representan un cambío con respecto aI estado de funcio-
namiento previo deI niño o adotescente y [e producen deterioro en
sus retaciones interpersonates o en su desempeño escota¡ famitiar
o ambos.tel
La prevalencia de [a depresión varía de acuerdo a [a etapa det desa-
rrotto en que se encuentre e[ niño, por ejempto en edad escolar [a pre-
valencia es del 'l% a 2%, mientras que en [a adotescencia se incrementa
al 5% a B%,t'ot con una proporción hombre mujer de 1 :'l en [a infancia y
de 2:l en ta adolescencia.t1,] Las manifestaciones ctínicas también va-
rían a [o largo det desarrolto, por ejempto, e[ corretato ctínico de [a tris-
teza en niños son las quejas somáticas, mientras que en e[ adotescente
es muy frecuente encontrar irritabilidad como síntoma predominante
más que tristeza y aburrimiento constante más que anhedonia.tr2l
Las guías de tratamiento de [a Asociación Americana de psi-
quiatría lnfantiI establecen que toda vatoración de un adotescente
debe inctuir e[ interrogatorio de síntomas depresivos, así como de
708
[a presencia de otros trastornos psiquiátricos comórbidos. Todas d
OJ
o
cente y los padres, apoyo famitiar y escotar.tl3] Deberá evaluarse
=)
ñ
también [a exposición a eventos adversos en e[ ambiente del niño 5
tes de [a depresión, así como [a historia psiquiátrica familiar y su
dinámi ca. t1+l ó
De acuerdo a [a severidad del episodio depresivo, en los casos
donde los síntomas depresívos sean leves y que no deseen recibir 3
il
tratamíento farmacotógico puede reatizarse un ensayo con psicote- 6
rapia;|151 hasta ahora las que cuentan con mayor cantidad de estu-
dios clínicos en e[ adolescente son [a terapia cognitivo conductual
!!
a
(TCC¡,lro: y la psicoterapia interpersonal y de apoyo.l17] En aquettos
casos donde [a sintomatología depresiva es moderada a severa debe-
o
=r
en combinación con TCC; a[ respecto se reporta que las tasas de
respuesta son mayores (73%) cuando se combina [a TCC con fluoxet'i-
na en las primeras'12 semanas, pero cabe mencionar que [a tasa de o
respuesta entre [a monoterapia con fluoxetina contra e[ tratamiento F
o
Et tratamiento farmacológico de la depresión unipotar incluye tres
=
.b
fases: aguda, de continuación y de mantenimiento. En [a fase aguda e[
objetivo es alcanzar La remisión de los síntomas; en [a fase de continua-
ción se jntenta consotidar [a respuesta y evitar recaídas; en [a fase de
mantenimiento et objetivo es evitar recurrencias del cuadro depresivo
en jóvenes con depresión severa, crónica, recurrente, o ambas.ll5l
Los medicamentos que se utilizan son de dos tipos: inhibidores
selectivos de [a recaptura de serotonina (ISRS), tates como fluoxe-
tina, sertratina, paroxetina, citatopram y Los inhibidores de ta re-
captura de serotonina y noradrenatina (lSRSN), venlafaxina, mirta-
zapina y dutoxet'ina;llel la fluoxetina es e[ único medicamento que
se aprueba por ta administración de medicamentos y alimentos de
los Estados Unidos (FDA) para e[ tratamiento de niños y adolescen-
tes con depresión ya que es e[ que cuenta con [a mayor cantidad de
estudios ctínicos ateatorizados controtados con ptacebo.tlel
En caso de no respuesta o íntoterancia a[ primer fármaco, se
debe realizar cambio a un segundo ISRS que no se utilizase previa-
mente;Il51 paroxetina y escitalopram no deben ser fármacos de pri-
rnera etección pues tienen resuttados variabtes con respecto a su
eficacía en comparación con placebo y en e[ caso de paroxetina esta
709

(¡ parece asociarse con mayor abandono por sus efectos secundarios
en
tr preadolescentes.lr0r Finalmente, tos IRSN son fármacos que deberán
o
U
q utitizarse cuando dos ensayos con ISRS diferentes por tiempo y dosis
o suficiente fatlen.tlsl
i! Los efectos secundarios más frecuentes son síntomas gastroin_
testinales, cambios en et sueño (insomnio o somnolencia de acuer-
c
¡tr do a[ antidepresivo, sueños vívidos, pesadittas), cefalea, cambios en
c e[ apetito y disfunción sexua[.i1e] La ideación suicida es otro de tos
il
efectos que se debe vigitar siempre en las primeras etapas det
o tra_
tamiento antidepresivo ya que et riesgo se reduce conforme avanzan
ñ cantidad de estudios aI respecto son [a otanzapina, quetiapina y
s las semanas de tratamiento. r2ol
ñ En cuanto a[ tratamiento de los episodios de manía, e[ uso
E
L de estabilizadores o de antipsicóticos demuestra una alta remi-
eo T nara¡¿¡e¡¡r'o Fs¡eoF,qRMAcoLéGteü DE Los
TR,qSTÚR¡\¡OS AFECTIVOS 5I POLARES
rr
o q
E[ trastorno bipolar pediátrico (TBp-p) suete tener manifestaciones
c(,
ctínicas distintas a [a presentación en adultos, con una mayor fre_
E
o cuencia de ciclaje rápido, mayor duración de tos episodios, alta
tasa
6 de recurrencias, distinta respuesta farmacotógica, mayor asociación
a síntomas psicóticos y cuando inicia antes de tos l2 años,
suete tener
una mayor severidad. t2r'2'rl
Ya que e[ TBP-P es una ent.idad nosotógica que rec.ientemente
se acepta como válida por consenso,l?5] los estudios retacionados
a[
tratamiento farmacológico, son pocos, y con una gran variabitidad en
ta metodología de los mismos.
Por las características fenomenotógicas deI trastorno, eI tratamien_
to se debe enfocar principatmente en dos partes: e[ tratamiento det epi_
sodio agudo y [a terapia de mantenimiento, a [o largo de éste capítuio,
e[ enfoque principat será et det tratamiento de tos episodios de manía.
La duración del tratamiento det TBp-p aún no se estabtece, aun_
que por su progresión a [a edad adulta y continuidad,iró] se
asume que
e[ tratamiento es indefinido.
At iguat que en e[ TBp de aduttos, los medicamentos que se uti-
lizan de primera línea son tos estabitizadores del estado de án.imo,
dentro de éstos, e[ medicamento que tiene mayor evidencia es el
carbonato de litio, det cuat existen estudios en episodios de manía y
en terapia de mantenimiento; et siguiente estabilizador en cuanto
á
nivel de evidencia es e[ vatproato, se acepta que ambos medicamen_
710
EL¡I
tos pueden utjtizarse en episodios de manía y en fase de manteni- 4
s
miento. Otros estabitizadores como [a carbamazepina y tamotrigina,
muestran utilidad, aunque [a evidencia que los respatda es menor 3
que [a de los primeros dos estabilizado¡s5.izz 3tl
ro
f
o
EI uso de antipsicóticos atípicos para e[ tratamiento de [os epi-
sodios de manía, muestra ser de utitidad, con attos porcentajes en
[a tasa de respuesta y remisión de los síntomas, en algunos estu- e
p
dios incluso, con una mayor remisión de síntomas en comparación
3
con los estabitizadores; los medicamentos que tienen una mayor o
o
risPeridona. I32-341 &=
o
sión deI episodio índice.t2e'33] Existen estudios que muestran una =
=
JI
mayor respuesta con [a combinación de medicamentos frente a [a
monoterapia,t30l las combinaciones pueden ser estabilizador y es-
tabitizador o estabitizador y antipsicótico, aunque por los efectos
o
en e[ metabotismo que pueden ejercer éstos fármacos en niños 6
y adolescentes,l:sl ¡u *" ol. racionalidad se obtiene de iniciar e[ o
o
tratamiento con estabitizador del ánimo en monoterapia (excepto fD
cuando eI episodio se acompaña de síntomas psicóticos en e[ cuaI
se puede optar por monoterapia con antipsicótico o combinación
estabilizador y antipsicótico) y valorar resu[tados con ctinimetría
y en caso de obtener respuesta continuar u optimizar [a dosis, y
sólo en caso de que no exista respuesta o que ésta no se mantenga,
considerar eI uso de fármacos coadyuvantes o realizar cambio de
esquema farmacotógíco.
La mayor parte de los estudios tratan acerca del abordaje far-
macológico de los episodios de manía, con pocos estudios respecto a
[a terapia de mantenimiento. A diferencia de los episodios de manía
en donde se observa una buena respuesta con e[ tratamiento en mo-
noterapia, [a evidencia sugiere que [a monoterapia con estabilizador
del ánimo no es suficiente para prevenir las recurrencias de nuevos
ep'isodios afectivos para lo cual es necesario eventualmente [a tera-
pia psicofarmaco[ógica en combinación.[2e']4'ról
Et papet de Los antidepresivos en e[ tratamiento del TBP-P aún no
se estabtece bien, y se opta por dar tratamiento con estabilizadores
en monoterapia o en combinación con optimización de [a dosis para
e[ tratamiento de Los episodios depresivos.i]71
711
 q,
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en niños y adolescentes, existe cada vez más evidencia que una ;h *-5'I ñs
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o intervención farmacológica constituye un tratamiento eiectivo; :'=d?-Ed o-. :!¿ E
¡tr
las opciones psicoterapéuticas deben ser consideradas de manera u F< ! > 6É
N- e 6d 2
o
=
ó N o
o Fii"evia o en conjunto con e[ fármaco. Dentro de [as opc.iones farma_ Ü€ EE Tá
=6ññ^LO E o 33 o
di.o, a
o cotógicas [os inhibidores setectivos de [a recaptura de serotonina o ^.j 3
U (ISRS) se utilizan de manera amptia y muestran reducción de
¿g.Y!.F ó: .r g
ñ
tos
oo
.o
síntomas; los antidepresivos tricícticos no son recomendados ac-
.ii6;;.:9o; hE hE EgE§E o
6:
o §-'8-:3 m
U
ro tuatmente para e[ tratamiento de los trastornos ansiosos, excepto ='á " ú ñ
o
E
! en e[ caso de[ trastorno obsesivo-computsivo. Et tratamiento bp_ '- - b E iü E N-.
,t,
g*FE -;
ri NP o
f!
timo para los trastornos de ansiedad pediátricos, consiste en una s I E -,E.H
o
I aproximación muttimodat, ya que diversos estudios sugieren que [a ,EÉe*§ N É- y-"E
=O-ñ
" 5',É9r o
=;
ú. oh
EL
combinación de fármacos y psicoterapia proveen mayor efect.ivi_ o u .- §
o '9 r E.3>9H
dad. En términos de psicoterapia, ta terapia cognitivo conductua[ E
¿E 8,g,É .B* ,* o
.c,1,. o
C CL
o
E
demuestra mayor eficacia en to individuat, grupat y famitiar; se
evidencia efectividad en trastorno de ansiedad generatizada (TAG),
J
6 8EdüPE.' o
6
E
6
6 trastorno por ansiedad sociat (TAS), trastorno de pánico (Tp), tras_
o
'6 §óáE -ij s,
@'
.E.ió o
c E.
F- o g

ffii
6 db t9
E E.E
torno obsesivo compulsivo (TOC) y trastorno por estrés postraumá_ o
E
o üÉhE
tico (TPEPT).t3E @
o
(J: LJi O
,9tx
En cuanto a los subtipos específicos de
trastornos de ansiedad E .Í.- ¿c
E!
d
.
.@
o o,i- ü
se observa que estos cuentan con una gran continuidad homotípi_ o
@ !o .s -tr
ó'*
c vd
ca (prevalecen a [o [argo det tiempo) aunque en su evotución se 6 o- 6 d É c.iú 6
o s ¿'- iJ
presentan en comorbitidad o cambian hacia otros trastornos de an_ @
o :6p-a o, lL,
*! l"6l - OF
óx
sÍedad, sin embargo su continuidad heterotípica es baja (cambia § I ñ N cdYeE
hacia otro tipo de trastorno psiquiátrico),r3er motivo por el. cuat,
6
o trÉcá j
f ñ ñ 'H4 E-
^qf .,1 §J
I oü E ó;
o <ñüo .*1: oP
hE =-->ñXL
e[ tratamiento farmacotógico es simitar en casi todos ettos (tabta c ,i s,'i o <!ets6

29-3). De todos los trastornos de ansiedad, et TOC tiene e[ mayor

.9
E
(E
ü'-^*'
N -J 9a §áUE--
número de estudios dobte ciego aleatorio controlado (EDCAC), con
sertratina, fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina, [a evidencia con
§ :€E eP
E5 F;E
H$: * ó- i,E.=- H.:=;=

citatopram y escitalopram es mínima. Tres de los cuatro medica_

o
E '-o-;6d
d o 0E
l:t- o.
o
E f N:
mentos aprobados por [a FDA para e[ tratamiento det TOC son ISRS o! ú; 5H:9ts
sertralina a partir de los 6 años, fluoxetina a partir de [os 7 años,
t-
o =ñ6fu
,X bnE qg Hfll= óL

z
U

fluvoxamina a partir de tos 8 años; ningún medicamento se aprue_

ba para e[ tratamiento de trastornos de ansiedad gue no sea TOC.
ni
o)
TEI
E[ uso de las benzodiacepinas se restringe mucho aún y se limita 6
su estudio a aquetlas de vida media larga.r:]
§
712
713

La elección del fármaco se basa en et perfit de efectos secundaríos,
c interacciones medicamentosas e historia famitiar de respuesta a tos
ú.,
u medicamentos, a pesar de las diferencias que existen en e[ metabotis-
E mo de los fármacos dependientes de [a edad, los hatlazgos en tos EDCAC
6 no muestran diferencias en cuanto a [a respuesta acorde a ta edad.
Dentro de los efectos secundarios de los ISRS se incluyen nausea,
gastritis, cefalea, insomnio e inquietud psicomotriz, esos efectos se-
cundarios pueden presentarse de manera intermitente, durante los
ü ajustes en ta dosificación y pueden resotverse de manera espontánea,
atgunas guías clínicas sugieren que los niños con atgún trastorno de
ü ansiedad suelen ser más sensibles a los efectos secundarios, et iniciar
o con dosis pequeñas puede minimizar estos efectos. Debe advertirse a
u
tÉ
E
los adolescentes sobre los probables efectos secundarios de tipo se-
xuat, también debe de explicarse detenidamente sobre e[ potenciat
U riesgo de aumento en [a ideación suicida, sobre todo porque atgunos
6- ISRS pueden exacerbar [a ansiedad, así como un incremento en [a
o tabitidad emocional y [a impulsividad durante los primeros días de
(J
tratamiento. En Febrero de2004, ta FDAcotocó una advertencia para
E los ctínicos sobre [a monitorización de los pacientes, aunque estas
6
ñ
recomendaciones se realizaron con base en estudios en pacientes con
depresión, debe de tomarse esto en consideración.taol
En conclusión, et tratamiento de los trastornos de ansiedad es
complejo y debe realizarse de acuerdo a las necesidades de cada
paciente, si bien, varios estudios muestran eficacia en e[ uso de fár-
macos, estos no se encuentran exentos de efectos secundarios, debe
tomarse además en consideración intervenciones de menor riesgo
como algunos tipos de psicoterapia. Con respecto a[ aumento det
riesgo de conductas relacionadas con e[ suicidio [a evidencia aún no
es conctuyente y en algunos casos contradictoria, en et estudio de
Hetrick (2010), se menciona un estudio en donde e[ uso de fluoxetina
incluso disminuyo este riesgo. izo:
TR¿r¡¡rurruro pstcoFAR.MACoLóctco DE Los
TRASTORNOS PRCIFIJNDOS DEL EESARRO!-LO
Los trastornos del espectro autista (TEA) se caracterizan por attera.
ciones en [a comunicación, en [a interacción social y en conductas
repetitivas y patrones restringidos. Los medicamentos generatmente
714
ffiH lr
no son [a primera línea de tratamiento en cuanto a los síntomas cen- -1
o
trales del trastorno, [a farmacoterapia se limita para e[ control de 0
síntomas comórbidos como [a agresión, [a inatención, hiperactividad,
impulsividad, obsesiones y conductas repetitiv¿5.ta1J =.
5
Agr"esión 2.
Los síntomas agresivos en e[ autismo son comunes, estudios recien-
tes demuestran que [a combinación de fármacos y tratamientos a
3
conductuales constituyen [a mejor estrategia para e[ tratamiento.
o
Si [a severidad de [a agresión es importante, debe tomarse medi- 5
das para tratamiento psiquiátrico urgente en aras de mantener [a €.
seguridad del paciente y de las personas a su alrededor, para [a o
rD
agresión los medicamentos efectivos son [a risperidona, e[ aripi- 5
prazol y e[ metitfenidato.
3l
Los antipsicóticos de primera y segunda generación pueden usar- o
se para e[ tratamiento de síntomas agresivos, e[ hatoperidot y [a ris-
D
peridona son los que tienen más evidencia que los apoye, en 2006
o
[a risperidona recibió aprobación de [a FDA para e[ tratamiento de =
[a irritabitidad y [a agresión en niño con autismo de 5 a 1ó años; ñ
o
e[ haloperidol demostró reducir e[ aislamiento social y las estereo- f
o
tipias, aunque los antipsicóticos de primera generación tienen más
propensión aI desarrolto de síntomas extrapiramidales. La eficacia de
otanzapina se sugiere en aLgunos estudios abiertos, con niños de 6 a
14 años y una dosis media de 10 mg/día. No hay estudios que avalen
la eficacia de ziprasidona y quetiapina.
No hay evidencia suficiente que sustente e[ uso de ISRS para con-
tro[ de [a agresividad en trastornos del espectro autista; los atfa ago-
nistas como [a ctonidina y guanfacina sí evidencian eficacia. E[ metit-
fenidato es efectivo en dosis de 0,3 mg/kg a 0,6 mg/kg dos veces por
día para control de [a agresión. E[ uso de divatproato, lamotrigina y
levetiracetam tienen suficiente evidencia.
lnatencíón e hiperaciividad
Aunque por definición e[ diagnóstico de TEA exctuye [a presencia del
trastorno por deficiencia de atención e hiperactividad (TDAH), ta pre-
sencia de este es muy común; dentro del tratamiento de los sintomas
e[ uso de metitfenidato se estudia amptiamente, con efectÍvidad en
este tipo de población. La atomoxetina es eficaz en a[ menos un es-
tudio doble ciego ateatorizado.
715
ils
6J

E
Conductas repetitivas
Las conductas repetítivas constituyen uno de los síntomas principales
nas y se mantiene a to targo de ta vida,. de acuerdo a[ estudio
.on*ttut, su prevatencia en edades pediátricas es delT% a 12% en
a -.t
o
o
del trastorno, atgunos estudios comprueban [a eficacia de tos ISRS pobtaciones itínicas.l'ur Este trastorno se caracteriza por attera-
3
o
É para e[ tratamiento de estas conductas, en atgunas ocasiones en con-
E iion", tres principates dominios: inatención, hiperactividad'
junto con antipsicóticos de segunda generación. De Los ISRS e[ que "n (tibta 29-4). Estas manifestaciones clínicas son e[ re-
imputsividad
:, cuenta con mayor experiencia es [a fluoxetina en solución oral, se re- !
,uitudo de una deficiencia en las funciones ejecutivas, las cuales o
comienda iniciar con 2,5 mg/día [a primera semana, con incremento ;;gL"b". tur"u, .orno I'a organización, pLaneación,.monitorización o
.E
2,5 mg cada semana hasta alcanzar [a eficacia terapéutica (máximo y iutorregutación.l"7l E[ tratam'iento det TDAH debe ser siempre o
0,8 mg/kgldía o 20 mg/día), debe haber una monitorización cercana 3
o muttlmodát to cuat inctuye no sóto eI aspecto farmacotógico' sino OJ

de los efectos secundarios como disminución del apetito, insomnio, ta combinación con intervenciones psicosociates tates como [a s
H
agitación, hiperactividad, desinhÍbición, xerostomía, cefatea, poliu- psicoeducación, [a terapia conductuaI o cognitivo conductual' e[
o.
m
B
o ria e Írritabilidad.la'zr Lntrenamiento.a padres, y [a intervención de los maestros dentro o
U
Et uso de tos distintos fármacos debe realizarse con base en JáL auta;lo': tas intervenciones deben adaptarse a [a etapa
det de- o
E los riesgos, tipo de disfunción y efecto sobre otros famitiares que sarrolto en [a que se encuentre et niño o adotescente, por ejem-
rú
tengan atgún trastorno deI espectro autista, además en estos tras- plo, en niños en edad preescolar, [a primera intervención debe ser o
; tornos existe gran comorbitidad con otras enfermedades, en et ia íntervención psicosociaL y posteriormente deberá iniciarse un
CL
caso de autismo [a más frecuente es epilepsía con una prevatencia tratamiento psÍcofarmaco[ógico. l4s] s
o o-
de 5% a 49% en esta pobtación,i4¡ por [o que se debe tratar cada
patotogía de manera adecuada, siempre se debe tener en cuenta con
6-
lablazg-4.Criterios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención o
tas posibtes interaccíones farmacotógicas.
hiperactividad de acuerdo al DSM-lV
En cuanto a[ tratamiento no farmacotógico de los trastornos det o
espectro autista existen otro tipo de intervencÍones sobre todo de cor- persistido por
te psicoterapéutico, entre estas, e[ anátisis conductual aplicado (ABA, r. S"o 1o más) de tos síguientes síntomas de inatención han
to menos durante 6 meses con una inténsidad que es desadaptativa
e
Apptied Behavioral Analysis\ es eI. que cuenta con mayor evidencia incoherente en relación con e[ nivel de desarrotlo:
sobre su eficacia.taal no presta atención suficiente a los detattes o incurre en
En e[ caso de los trastornos generalizados de[ desarrotlo, las in-
-a. A menudo
por en las tareas escotares, en el trabajo o en otras
deicuido
tervenciones farmacológicas son muy prometedoras ya que son más "rrár"i
actividades.
Á Áenuao tiene dificultades para mantener [a atención
en tareas o en
accesibtes hacia un mayor número de personas con afección y pueden ¡.
activ'idades túdicas.
ser más eficaces en ciertos subgrupos, especialmente aqueltos con
c. Á menudo parece no escuchar cuando se [e habta directamente'
autismo de bajo funcionamiento. Los avances que existen hasta eL i.- l r"nrao no sigue instrucciones y no finaliza tareas escotares' encar-
momento sobre eI neurodesarrolto norma[ y patotógico en trastornos gor, obtigacio,-nes en e[ centro de trabajo 1no se debe a comporta-
,
del espectro autista indican un posibLe impacto de los fármacos y sus iliánto negátlulsta o a incapacidad para comprender instrucciones)'
btancos en [a neurotransmisión para corregir dichas alteraciones'la5] ." a Áánuaoiiene dificuttadei para organizar tareas y actividades'
i. L""rao evita, [e disgusta o es rénuente en cuanto a dedicarse a
iuráái qr" requieren ulesfuerzo mentaI sostenido (como trabajos es-
cotares o domésticos¡.
DEu TRASToRNo PoR DEFlclENclA DE áxtravía óbjetos necesarios para tareas.o actividades (p'
TRnmmlruro ' ¡ei..,"nuA"
g.
iusuetes, eierciciós escotares, lápices, tibros o herramientas)'
ATENCIóN CON HIPERACTIVIDAD n. írnén,lao se diitrae fácitmente por estimulos irrelevantes'
i. A menudo es descuidado en las actividades diarias'
EI trastorno por deficiencia de atención con hiperactividad (TDAH)
es un trastorno del neurodesarrot[o que inicia en edades tempra- Continúa

716 717
 o
o
U
Contínuación tabla 29_4

2. Seis (o más) de los

En [o que se refiere a las intervenciones farmacotógicas,
en [a actua-
E J
r*
!!1!.cont3mos con tres principates grupos de medicamentos para et
§,
A) .,il"u.intun,iaua
E6o :il§:Hl3; j":,*,Tj::.iTl1{;-.;,"i:ff
es desadaptativa e incohe 'rrq)c. LUII una lntensidad qu(
rente en retación q," TDAH (tabta 29-5):
3
D

Hiperactividad con et nivel de desarrotlo-:- o

a. A menudo mueve en excr
¡c b.¡menudoaüJffi ;',i::',,".,T,T!¡:{:i:L:'""§TI.T§X,::,H,:L"; l. Estimulantes (metitfenidato de tiberación inmediata, metitfeni- o
dato de tiberación controlada en sistema OROS o sistema E'
r" espera que permanezca sentado.
C
(, - :T anfetaminas, dextroanfetaminas).ts0,511
SODAS,
ñ
o
' ;,10"# ::"'r"J'i"i'.f ii";¡:::i*'o un ü un tu ci on es en ue es ro.
si a q ina p 2. Fármacos no estimulantes (atomoxetina), D
aduttos puede {imitarse a con una acción primor- i

U , los subjetivos oudificurtadei

,nqu,uiuillut sentimien- dialmente noradrenérgica.r50l fo
.o
o " lff?:X""jfJe para jusar o dedicarse tranquitamenre
a
3. Otros psicofármacos de tos cuales existen atgunos
ensayos atea- s
U
rú controlados y que rienen cierta evidencia en mejorar 6
E
L i I il:l:j:;:;E :l eLT" o suere actuar como si tuviera
un motor.
I:lilg9"t
tos slntomas, principatmente [a inatención, estos inctuyen
6 lmpulsividad fár_
o macos de tipo antídepresivos (bupropión, ventafaxina), promo_ o
g. A menudo precipita resjpuestas
preguntas. antes de haber sido comptetadas tor.de vigilia (modafinito) y atfadrenérgicos como [a guanfacina
o. las
h. A menudo tiene dificuttades para o clonidina.146l f!
guardar turno. o
i. A.menudo
A menudo interr¡ rm^o o r" inrir."ry"
interrumpe
o eJ., se entromete en conversaclones "n tJr'u-.iiri¿u¿u, de otros (p. o
o juegos). Los dos primeros grupos de fármacos se aprueban por o-
E
o ta FDA para
Atgunos síntomas ¡,ipF
a" e[ tratamiento det TDAH en niños mayores de 6 años, adolescentes d
f! ,; É;;tt"li.,,iii,,"E"l?,."l,"ilJlllÍJlT:I:il,:is,"r':ñ::x.l"Jr::: .. _ y adultos;is¡ [a guanfacina de liberacún extendida
F se aprueba para o
' fil]ffr1,,"Ijf.n*
pobtación de 6 a 17 años;tsii e[ resto de tos psicofármácos
mente se utiliza como tercera línea de tratamiento, cuando
única_
existe
o
Deben existir alguna contraindicación absotuta para e[ uso de los
rrr"O fármacos de
de ta actividad sociat. académtca primera elección o cuando se requiere tratar
o taborat.

' ::';:#?m:::H?:
yv no se exptican
explican ,",o, n".?l'?;-u.YÍlrj:1i"
mejor por tu
y:": trastorno psicótico,
quiátrico comórbido, por ejempto trastorno por
o depresión.r46i
otro trastorno psi-
uso de sustancias

En [a actualidad los estimutantes son los que cuentan

"i"r-,r-,iüiu'o;;;ffiffiTi§,lili,1,Lll;
trastorno det estado de ánimo.-trastorno
cantidad de ensayos contro[ados aleatorizados dobte ciego y
con [a mayor
uvo o un trastorno de ta personatrdad). de ansiedad, trastorno disocia- demuls_
tran mejoría en los síntomas centrates det TDAH, cuandole-comparan
con ptacebo.rs4r En segundo lugar de acuerdo at nivet
de evidencia
#jri['{i'.!:iiü1ti
Trastorno por déficit ae at.í"'-
t-t.ó.:-:-ol
ut(¡rrros o meses' se encuentra [a atomoxetina, [a cual representa una
opción para
del déficit de atención: ,, ," ,.,,rru.e hiperactividad, tiPo con predominio aquellos padres que no desean que sus hijos se mediquen
ourante los últimos 6 et Criterio A1, pero
no C.ii"il".ai con es-
.urur. "i timutantes o en aqueltos adotescentes qrÁ tiun"n antecedente
de
hip-eractividad, tipo con.predominÍo tics, consumo de sustancias o de conductas disociates los cuales
I[#'.?i,::;i",i,',',t":",i::1']:,:.::l
.aristace et Criterio 42. peio pudieran utitizar tas estimutantes o anfetaminas
durante los ¿i,iñ"i.á ,"r", no et.Criterio ai de manera re-
creativa y abusar de e[tas.i46] previo a iniciar [a medicación
deberá
reatizarse en todos [os niños una historia clínica compteta que
incluya frecuencia cardiaca, tensión arterial, peso y tatta, pará_
metros que también deberán revisarse periódicamente
durante el
tratamiento.r5ll .

719
 o
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721
o Finatmente, aunque e[ tratamiento farmacológico es [a piedra angu- Continuación tabla 29-4
d
o
o lar det manejo de nÍños y adotescentes con TDAH, no se debe otvidar 6. Escoger e[ medicamento de acuerdo a los puntos 4 y 5. o
. 3
que ta psicoeducación, ta terap'ia conductual en e[ niño o adolescen- TDAH: estimulantes. o
g y . a
o
E'
te así como ta terapia de entrenamiento conductual para padres .
Labitidad emocionat: Estabilizadores del ánimo.
Agresividad: Estabitizadores del ánimo o antipsicótícos.
estos niños en todas
rú
maestros, deben incorporarse a[ tratamiento de
. Ansiedad: Antidepresivos. E
las etapas de [a vida.loe] 2.
¡c
7. Siempre utilizar intervención psicosocial y de apoyo a [a familia. o
q,

3
DE Los Tratamiento farmacológico o
OJ

o
TRlumleuro PslcoFARMAcoLóGlco La sola intervención psicofarmacotógica nunca será suficiente, los
o
u
oJl TMSTORNOS EXTERNALIZADOS: TRASTORNO DISOCIAL Y estudios con medicamentos para e[ tratamiento de[ TD se pueden
6:
q9.
9o agrupar por et tipo de fármaco utitizado: estabilizadores del ánimo,
ñ
U TRASTORNO OPOSICION ISTA DESAFIANTE
.ú antipsicóticos y estimulantes. Et titio es e[ medicamento con ma- o
E
L psicotógica yor documentación de tratamientos exitosos en estudios controlados
6 Et TD es un fenómeno que por su naturateza mixta: biotógica,
(rango de dosis 0,5 a2,1 gl dia). Existen tres estudios controtados con =.
y sociat, requiere una intervención terapéutica integral o muttimodal'
írrl La guía para ta evatuación y tratamiento det TD severo e índicaciones antipsicóticos típicos (haloperidol con dosis de 1 mg/día a ó mg/día)
y dos con atípicos donde se disminuye los síntomas, se recomienda o
para el tratamiento farmacológico se muestran en [a tabla o
29-6't'56)
o
e[ uso de antipsicóticos atípicos como [a risperidona (dosis de 1,5 a o
(, ñ-
4mgldía) o e[ aripiprazol (dosÍs de 5 a 15 mg/día), se debe tener
E
6 Tabla 29-6. Guía para la evaluación y tratam¡ento del traslorno de conducta en mente et perfit de efectos colaterates de [os antipsicóticos, tanto :
fD

6 severo e indicaciones para el tratamiento farmacológico' típicos como atípicos, en especial con los atípicos se debe tener en o
F
1. Manejo de crisis en caso necesario: cuenta los cambios metabólicos que se asocian a[ uso prolongado. En
.Hospitatización y terapia de crisis' e[ caso de los estimulantes se aprecia cómo e[ metitfenidato (dosis
.Antipsicóticos si persiste [a agresividad' de 0,6 mg/día a 1 mg/día) disminuye los síntomas del TD aún sin
2, Evaluar ta psicopatotogía del adotescente y su contexto: et diagnóstico det TDAH. Algunos otros agentes farmacológicos como
.Vutnerabitidades psiquiátricas' antidepresivos (bupropión) o agonistas atfadrenérgicos (clonidina) se
.Ambiente fam'itiar y contexto social' utilizan para disminuir síntomas agresivos.l5Tl
. Funcionamiento académico.
. Recientemente se pubtÍcó un estudio abierto en preescolares sin
Atteraciones cognitivas.
. Historia de tratamientos previos. discapacidad intetectuat pero con problemas de conducta, fueron
3. E *c", t* intervencíones apropiadas para cada caso
individuat de diez sujetos, ocho hombres y dos mujeres, [a dosis media diaria de
acuerdo a la evaluación Previa. risperidona en e[ periodo de 8 semanas fue de 0,78 mg/día (DE 0,39)
.-i"'t"pl; ririiüi, terápia cognitivo conductual, terapia mu lti sÍstémica' con un máximo de 1,50 mg/día; se utitizó [a escata de impresión c[í-
etcétera. nica gtobat (CGl por sus siglas en ingtés) para evatuar [a mejoría, La
4. Considerarfarmacoterapia cuando: risperidona se asoció con una reducción del78% en [a puntuación de
. Persiste e[ trastorno de conducta. gravedad CGl. La toterabit'idad fue buena y no se observó serios efec-
. Existe morbitidad psiquiátrica e!9c!391
tos colaterates. Se detectó incrementos estadísticamente significati-
5, Después de [a prescripción, evaluar: vos en et nivet de [a protactina (p.0,05), pero no hubo manifestación
. aá"otu.l¿n d'et tratamiento por et adotescente y su famitia'
. Cuantificar los sintomas blancos y lE!gf¡sC!]]rn]g de síntomas c[ínicos asociados con protactinemia'158]
Antes de prescribir se recomienda a[ clínico revisar los "paráme-
Contin úa tros prácticos" para et uso de medicación psicotrópica en pobtación

722 723
 Y

pediátrica, publicados por [a Academia Americana de Psiquiatría de ?stos resuttados reptican los que se encuentran en adu[tos en grandes
E
{r
E
(ü Niños y de adotescentes.ll-l estud\os comparativos como e\ CAT\E \C\n\ca\ Ant\psychot\cTr\a\s \n \n-
En los úttimos años se pubticó una revisión sobre [a eficacia y [a mag- tervention Effectiveness) o et CUTLASS (Cost Utitity of The Latest Anti_
ü psychotics in Severe Schizophrenia). Debe tenerse especial cuidado con
nitud del efecto (ME) de los diferentes medicamentos en ta agresión; [a
ñ ME gtobat de agentes psicotrópicos en e[ tratamiento de [a agresión fue los efectos extra piramidates con los antipsicóticos de primera gene-
5 de 0,56; a pesar de [a variabitidad en los diagnósticos psiquiátricos los ración (hatoperidot) y con los efectos metabóticos en e[ caso de tos de
rtr diferentes agentes seteccionados mostraron de moderado a grande los segunda generación (risperidona, otanzapina, quetiapina y aripiprazot).
= efectos sobre [a agresíón. La mayoría de los estudios se centraron en Los antipsicóticos son prescritos para un amptio rango de sínto_
los niños más pequeños (edad media de 10,4 años), y fueron de corta mas y trastornos neuropsiquiátricos además de ser utilizados como
duración (7 a70 días), se encontró mayores efectos con e[ metilfenida- antieméticos o preanestésicos; a pesar de su uso tan extenso, los
s) to para e[ tratamiento de [a agresión comórbida con e[ TDAH (media ME datos sobre eficacia y seguridad aún son escasos.iój
'q
ó de 0,9) y para [a risperidona en los jóvenes con trastorno de conducta Es importante una detección y tratamiento tempranos, McCro_
ñ disruptiva y coeficiente intelectual inferior a [a media con persistencia ne y cotaboradores (2010) observaron que los costos directos entre
;
E
de alteraciones de [a conducta (media ME de 0,9). 5'gi e[ tratar una pobtación en riesgo de padecer esquizofrenia con una
intervención temprana y aquettos con cuidado ,,estándar,, para [a en_
CL
fermedad, no fueron estadísticamente diferentes, pero cuando se
'f combinaban con [a mejoría en la catidad de vida y ta mejoria en tas
* m e.=-ge4 I r F,'[
"
!-ú F5 i ú {-:r FjA r]",FdJ4.c,O - Ó G ¡ €
fl G D E i. G 5
g decisÍones vocacionates de los pacientes, estas intervenciones tem-
ü r- ....lT:,'": ri, ..1?-,* l: pranas tenían mayor probabitidad de ser costo efectivas.ts2l
É
ü
6 E[ tratamiento de los trastornos psicóticos en [a infancia debe de ser
:::
ideatmente muttimodat en e[ que se inctuyan aproximaciones conduc-
tuates, sociales, pedagógicas y familiares, es et tratamiento farmaco- Tñ,eT.,{¡¿ i Erurü
{ ? FA ft íLA ü ü t ÉG I e$ LIE oS
FS j
¿=

lógico la piedra angular. Hasta el momento existe mayor evidencía que trE4SiS"ñ¡,rüStre_n_¿,,:,t,ú¡"éñ0ii¡iigí,U1{,ñ¡ú
apoye el uso de risperídona y olanzapina en este tlpo de pacientes, con
la ctozapina como una opción para tos casos refractarios al tratamiento A pesar que exÍste una atta prevatencia de trastornos
del sueño en
habituat.ló'rlLos datos con otros antipsicóticos de segunda generación niños y adotescentes además de una creciente
necesidad para el tra_
son extrapotados de investígaciones en pobtación adutta.¡órl tarniento farmacoLógico, existe una fatta de datos y
evidencia sótida
Los antipsicóticos de segunda generación se consideran como [a pri- suficiente con respecto a ra dosificación, ta eficacia,
ta toterabiridad y
mer línea de tratamiento de La esquizofrenia de início temprano (EIT), los perfiles de seguridad de distintas medicaciones
á, urruyos clínicos
existe hasta la fecha un estudío que se realizó con fondos públicos: bien diseñados;tu,,! de tal manera que actualmente
no exrste alguna
TEOS (por sus siglas en Ínglés "Treatment of Early Onset Schizophrenia medrcacíón que se apruebe en pob{ación pediátríca
por La FDA. por
Spectrum Disorders Study"), dicho estudio comparó [a eficacia y segu- otro [ado, aunque existe ta evidencia que ta mayoría
de [as alteracio_
ridad de olanzapina, risperidona y motindona para jóvenes con atgún nes de sueño son usualmente breves y transitorías,
datos emergentes
trastorno del espectro psicótico, menos del 50% de tos participantes indican que estas atteraciones tat vez puedan persístir
y volverse cró_
respondieron posterior a [as 8 semanas de tratam.iento , sólo 12% perma- nicos.ió1ó5r Los efectos y consecuencias
adversas de los trastornos de
neció en e[ tratamiento iníciat a los 12 meses, los grupos de tratamien- sueño en pobtación pediátrica afectan también
a sus familiares.ró3:
to no difirieron significativamente en los índices de respuesta o en [a Las dos principates aproximaciones terapéuticas que
generat-
magnitud de [a reducción de los síntomas; los pacientes que recibieron mente se usan son: psicoterapia cognitivo conductual
y farmácotera_
olanzapina ganaron significativamente más peso que tos demás grupos; pia; mientras que ta eficacia de ta intervenclOn
colnitivo conductual
724
725
 E
o como sotamente [a variante conductua[ se estabtece retatÍvamen-
para
utitidad del tratamiento farmacológico en pobtación pediátrica; a ta
fecha no existen ensayos controlados ateatorizados de tratamíentos
;o-t
o te bien, existe una escasez de datos basados en ta evidencia
en congruencia con una fatta farmacológicos para TAtm específicamente en niños y adolescentes. :.
I distintas opciones que se encuentran o
En e[ caso de [a Anorexia Nervosa (AN), está demostrado que los
9,
J" upronuáiOn por ia FDA para atgÚn rango específico de edad eny tratamientos farmacológicos pueden ser particularmente de aceptar o
! de sueño específico'
fo ;;bÉ,ó. pediátrica ó para atgún trastorno (Off Label)' comparados con distintas intervenciones psicosociales, datos pretimi-
finatmente su uso "fuera de etiqueta" 9.
-lüunot nares sugieren que [a olanzapina, y posÍbtemente otros antipsicóticos ñ
de tos iármacos que se ut'itizan para esta indicación
o en
atípicos pueden ser útites para mejorar [a ganancia de peso y atgunos
niños j adotescentes son [a melatonina y demás agonistas
c metatoni- -3
D
C síntomas afectivos.tóel Las aproximaciones conductuales deben ser [a
AJ n¿rgi.ot; antihistamínicos y los agonistas alfa 2 adrenérgicos't6r] primera línea de tratamiento psicológico; en niños y adolescentes, el
o
ispecíficamente con respecto a la metatonina' distintas
inves-
tratamiento basado en [a familia, en e[ cual se empodera a los padres
s
ú que puede desempeñar un papet cardinal en e[ q9.
tigaciones sugieren para ayudar en [a reatimentación de sus hijos con AN evidencian éxito n
.ontrot d"t ciito sueño vigitia en humanos' La melatonina exógena
se
6U a corto y largo ptazo;170] finatmente e[ uso de medicamentos se confi-
6 con una vida media de 30 a 50 minutos y un
E
metabol.iza en et hígado, na a los casos con resultados pobres con cualquier intervención psico-
a su =
i! inicio de acción típica dentro de los 30 a 60 minutos siguientes sociaI o en las cuales las condiciones comórbidas son significativas.lTl]
o no se estabtece aún guías de dosificación' dosis de o
U ingesta, aunque Para bulimia neryosa (BN) existe una mayor evidencia en aduttos, =;
ó,i-rg'tipl.urente producen nivetes fisiotóg'icos nocturnos de 50
a
en [a latencia tanto para apoyo conductual como para tratamientos psicofarmaco-
ióó pilrr.,t'''61 Los estudios reportan una reducción 0,

e[ mante- [ógicos; para niños y adolescentes [a evidencia es escaza, datos no s

C pátu'i"niaiut e[ sueño, así como también un incremento en controtados sugieren que [a fluoxetina (60 mg/día) puede ser efec- o
0)
y et tiempo totat de sueño, con dosis que van
E Iirni"nto del sueño en tiva en adotescentes con BN.lóel Tanto guías americanas como Íng[e- o
6 agonistas metatoninérgicos como
áe 0,5 mg a 10 mg. Éxisten atgunos sas sugieren que [a terapia cognitivo conductua[ es e[ tratamiento =
o
quJactúa mediánte su acople con receptores metato-
F áÁ"1á¿. psicológico de primera línea de ta BN, y que [a medicación debe ser
"i
nin"rgi.ot MT, Y MT, en e[ núcteo supraquiasmático;167] se
aprobó su
considerarse sólo para aquetlos casos quienes no respondan comp(e-
pát Lt tratamiento del insomnío en aduttos' muestra
utá ta FDA iara tamente a [a psicoterapia prescrita.l72,73]
un incremento en
una reducción en e[ inicio de ta tatencia de sueño' eal Poco se sabe acerca del tratamiento del trastorno por atracones
át ti"rpo totat de sueño y reportes de beneficio subjetivo'ió: (Tatc) en población pediátrica, aunque en aduttos tos ISRS y los su-
presores de apetito encuentran utitidad, tanto para e[ tratamiento
del Tatc como para e[ síndrome del comedor nocturno en niños y ado-
TRlmMleNro PSIcoFARMAcoLóGlco DE Los lescentes, entidades ambas descritas en adultos, las intervenciones
conductuates deben intentarse antes que los medicamentos.
TMSTORNOS DE LA ALIMENTACIóN
una prevalencia con-
Los trastornos de ta atimentación (TAtm) tienen
constitu- Ir.tcoRpoRaR EL MoDELo BtopstcosoctAL A LA MBE:
siderabte en adotescentes principatmente y su tratamiento
ettos con los del
ye todo un reto a[ tratar de concitiar los deseos de EVIDENCIA DEL TRATAMIENTO MUTTIMODAL EN LOS
tratamiento y det resto de ta famitia' E[ buscar un agente
áquipo de ESTUDIOS CU$ICOS DE LA PSICOFARMACOLOGíA DE
preocupación con |ra si-
farmacotógico seguro que pud'iera al'iviar La
p"* ó1on ta distorsión de ta imagen corporal constituye NIÑOS Y ADOLESCENTES
ir"iu v
"t
nurta iu aituatidad todo un reto't6el Et tratamiento farmacotógico de
toi ádotescentes con TAtm es muy compticado por los attos
índices E( concepto de medicina basada en [a evidencia (MBE) se desarrolló
psiquiátrica y tá escasez de datos que apoyen [a por un grupo de internistas y epidemiótogos ctínicos liderados por
o" ."Áoiuitl¿"d

726 727
 {
Gordon Guyatt, de [a escueta de medicina de ta Universidad McMas-
C
A)
ter en Canadá.r81 La MBE según David Sackett, es el empleo consciente,
U explícito y juicioso de la mejor evidencia clínica exístente para tomar
.9
o decisiones sobre el cuidado de los pacÍentes de manera individual.¡i4] En
6 esencia, la A4BE pretende aportar más ciencia al arte de la medicÍna,
es su objetÍvo disponer de la mejor información científica disponibte
o
rc -[a evidencia- para apticarla a [a práctica clínica.175'7ó]
c El enfoque del modelo biopsicosocial apoya la visión actual so-
(, bre tos distíntos aspectos etiopatogénicos en ta enfermedad mentat,
resalta por un lado aspectos neurobiotógicos y por e[ otro factores
M psicosociales, que pueden influir en e[ inicio temprano de [a psicopa-
E totogía, de ta respuesta a los distintos tratamientos y al pronóstico
G de tá enfermedad. Distintos estudios, varios de ettos ahora clásicos,
E
ñ resattan [a importancia de incorporar una perspectiva integral en
o [a evaluación, manejo y tratamiento de los trastornos mentates de
inicÍo en [a infancia y adotescencia, por ejempto, con respecto a
distintos factores medioambientales específicamente en e[ contexto
tr de [a interacción famitiar, ta depresión en los padres contteva a un
Q
incremento en e[ riesgo de depresión en sus hijos y [a discordia entre
E ñ
padres e hijos además de attos niveles de emoción en [a famÍlia se
6
É retaciona con eL inicio del trastorno afectivo y un curso más insidio-
13'77't-8) por
so, recurrente y protongado de tos episodios depresivos;f
esta razón es importante inctuir ta evaluacíón y tratam'iento de tos
padres, si fuese necesario, en [a evaluación y tratamiento del tras-
torno afectivo det niño y adolescente; [a evaluación y tratamiento
de ta depresión materna puede mejorar e[ pronóstico y respuesta al
tratamiento. I12'1 3'7el
Distintos estudios mutticéntricos como e[ MTA en TDAH o et TADS
en depresión muestran [a importancía de incluir en e[ tratamiento
ideat y rutinario de tos niños y adotescentes con psicopatología, [a
perspectiva muttimodat e integrat. Para [a mayoría de los estudios
en depresión pediátrica inclusive et TADS (Treatment for adolescent
with depresión study ) et tratamiento combínado parece resuttar en
una respuesta más rápida y más compteta que [a monoterapia;t12'80'81]
e[ tratamiento de mayor duración probabtemente ayuda a consoli-
dar [a respuesta y prevenir recaídas.t16'78] En pacientes con trastorno
de ansiedad comórbida tanto [a terapia cognitÍvo conductual (TCC)
como [a terapia interpersonat (TlP) muestra beneficios para el pa-
ciente pediátrico.t17,s2l Mientras et bajo nivel socioeconómico predice
ta pobre respuesta a [a TCC, [a TIP se implementa exitosamente en
728
muestras con balo nive\ socioeconómico y en donde los jóvenes per_ j
tenecieron a alguna minoría como [a latina.i16.83.aa] g'
ü
Respecto at TDAH, otro de los padecimiento más frecuentes 3
en [a
consulta pediátrica, como en su momento resumió Jensen y o
cotabora_
dores ( 2001) en uno de los estudios de la serie del MIA ( Muttimodal a
Ireatment Study for ADHD), ett tratamiento combinado (TxComb) y et E
manejo sóto con medicamentos ( MedMgt) probaron substanciatmente
o
ser superiores a la terapia conductua{ (TxConduc) y al manejo comuni_ o
tario (MgtComut) (cuidado que rutinariamente puede ofrecerse en un
=
primer nivel de atención ) para los síntomas de TDAH.rss] A pesar det
o
hecho que los niños dentro del grupo MgtComut se medicaron, estos ó.
m
efectos fueron clínicamente significativos, con un NNT para et TxComb
o
o e[ grupo MedMgt en comparación con e[ grupo MgtComut de 2, to r0
que indica ctaramente que e[ tratamiento bien prescrito y vigitado que =
5
inctuye et medicamento es superior a un cuidado estándar comunitario
o
menos intensivo. Para otros dominios del funcionamÍento (es decir,
habilidades sociales, académicas, relaciones padre e hijo, conducta o
oposicionista, ansiedad y depresión ), tos resuttados sugirieron un
modesto incremento de los beneficios de ta intervención TxComb ñ'
sobre cada una de los componentes del tratamiento por separado (
MedMgt, Tx Conduc) y e[ MgtComut.ts6] =
o
Estos dos ejemplos, finalmente nos ilustra [a importancia de
mantener en mente el abordaje muttimodal para [os distíntos as-
pectos biopsicosociates de tos trastornos psiquiátricos de Ínicio en
la infancia y adolescencia y además incrementan et bagaje de infor-
mación que ayudan a una toma de desiciones ctínicas y terapéuticas
desde la perspectiva de [a MBE, en beneficio det paciente pediátrico.
CoNcl_uslol.les
Es importante conocer los distíntos aspectos que se retacionan con [a
psicofarmacología en niños y adolescentes, aspectos que inician con
la evaluación clínica de distintas características personates, famitia-
res y medioambientales además del conocimiento de ta farmacoci-
nética y farmacodinamia, de los dÍstintos fármacos propuestos para
e[ tratam'iento de los trastornos mentates, son fundamentales en [a
ptaneación y en [a obtención de mejores resultados del tratamiento
propuesto; [a perspectiva muttímodat e integral, es decir biopsicoso-
ciat, se demuestra e integra amptíamente en [a medicina basada en
729
 o la evidencia. La detección temprana y oportuna además det trata- adolescence. Archives of general psychiatry. 2003; 60(8):
837-44.
E i
Epub 2003/08/13. o
C miento temprano de los trastornos psiquiátricos mejora e[ pronóstico
ü
U de[ nÍño y adolescente; ya que muchos de los trastornos psiquiátricos
I l.
Angold A, Costello EJ, Worthman C,1,1. puberty and depression; 3
-g inÍcian en [a edad pediátrica y su retraso en su detección oportuna y the roles of age, pubertal status and pubertat timing. psychotogi_ o
o =
G temprana se retaciona con un peor pronóstico, cronocidad, y una peor - cal medicine. 1998; ZB(1):51-61. Epub 1998/03/04.
12, Brent D, Weersing R. Depressive Disorders in Chitdhood T
o
respuesta a varios tratamientos. and 9.
o Aún cuando [a psicofarmacotogía en niños y adolescentes evolu- Adolescence. ln: Rutter /y',, Bishop D, pine DS, Scott S, Stevenson
tr cionó en [os úttimos años, gracias a[ incremento de investigaciones J, Taylor E, et al., editors. Rutter's Chitd and Adotescent psy-
chiatry 5th Ed ed. Oxford: Btackwett Publishing Limited; 2008. 3
(, que aportaron evidencia científica para nuevos y mejores abordajes o
o terapéuticos, los estudios en e[ campo de [a satud mental pediátrica p.587-612.
U
son todavía necesarios ya que son escasos, comparados con los exis-
13.Brent DA, ñ\aalouf FT. pediatric depression: is there evidence 6.
o0 uo
.o to improve evidence-based treatments? Journal of chitd psychot_
o tentes en adultos. o
U ogy and psychiatry and atlied disciptines. 2009;50(1_2): 143_52.
a
'ú
E Epub 2009/02/ 18. =
L
16 14. Birmaher B, Brent D, Bernet W, Bukstein O, Walter H, Benson f,¡
o
U
BtsLtocRArÍa RS, et al" Practice parameter for the assessment and treatment
of chitdren and adolescents with depressive disorders. Journal of
o"
1.' Tosyati MC, Greenhilt LL. Chitd and adolescent psychopharma- the American Academy of Chitd and Adotescent psychiatry. 2007;
o

a .oiágy. lmiortant developmental issues' Pediatric clínics of
o North America. 1998; 45(5): 1021-35' Epub 1999/01/13'
Benjet C, Borges G, Medina-Mora ME' Diferencias de sexo en
E [a
r! 2.
- Ryan N, et at. Texas Chitdren,s Medicat.ion Atgorithm project:
16
preíatenáia y leveridad de trastornos psiquiátricos en adolescen-
F
tes de ta Ciudad de México' SaLud Mentat' 2009; 3l: 8'
3.Saaverdral.Farmacocinéticademedicamentosdeusopediátri-
co, visión actuat. Rev Chit Pediatr. 2008; 79(3): 10'
ctinics
a. Feucht C, Patet DR, Principtes of pharmacology' Pediatric
of North Ámerica. 201 1; 58(1 ): 1 1 -9' Epub 2011 102/02'
De la Peña F. Et uso de antidepresivos y ansiotíticos
en [a infan-
5.
cia y ta ado[escencia' Satud Mental' 1994; 17(3): 6'
6. Mariin A. Pediatric Psychopharmacotogy: Principles and Prac'
tice. New York: Oxford University Press; 2003'
Guze SB. Why Psychiatry ls a Branch of Medicine'
New York: Ox-
7.
ford UniversitY Press; 1992.
to
8. Group E-BMW. Evidence-based medicine' A new approach
teaching the practice of medicine' JAMA' 1992;268(17):2420'5'
Epub 1997/ 11 104.
9. A;A. Diagnostic Statisticat Manua[ of Mental Disorders lV Task Re-
vised IOSM-IV-TR). Washington : American Psychiatric Association
Press;2000.
10. Costello EJ, Mustilto S, Erkanti A, Keeler G, Angotd
A' Preva-
lence and development of psychiatric disorders in chÍtdhood and
46(11): 1503-26. Epub 2007 / 12/ 01. 6'
15. Hughes CW, Emslie GJ, Crismon ML, posner K, Birmaher B, ñ
o
J
o
update from Texas Consensus Conference pane[ on Medication
Treatment of Chitdhood Major Depressive Disorder. Journa[ of
the American Academy of Chitd and Adotescent psychiatry. 2007;
46(6): 667 -86. Epub 2007 / 05 / 22.
16. March JS, Silva S, Petrycki S, Curry J, Wells K, Fairbank J, et
al. The Treatment forAdotescents With Depression Study (TADS):
long-term effectiveness and safety outcomes. Archives of generaI
psychiatry. 2007 ; 64 (1 0) : 1 1 32- 43. Epub 2007 / 1 0 / 03.
17. Weersing VR, lyengar S, Kolko DJ, Birmaher B, Brent DA, Ef_
fectiveness of cognitive-behavioral therapy for adolescent de_
pression: a benchmarking investigation. Behavior therapy. 2006;
37(1): 36-48. Epub 2006/09/01.
18. Cheung AH, Emslie GJ, Mayes TL. The use of antidepressants
to treat depression in chitdren and adotescents. CAMJ. 2006;
174(2): 193-200. Epub 2006 / 01 / 18.
I 9. Sharp SC, Hellings JA. Efficacy and safety of selective
serotonin
reuptake inhÍbitors in the treatment of depression in chitdren
and adotescents: practitioner review. Ctinicat drug investígation.
2006;2615): 247-55. Epub 2006/12/ 14.

730 731
 0, 20. Hetrick SE, l,lcKenzie JE, Merry SN. The use of SSRls in chitdren 29. Kafantaris V, Coletti DJ, Dicker R, padula G, Kane J/vl. Lithium +
EI
and adotescents' Current opinion in psychÍatry' 2010; 23(1): 53-7 ' treatment of acute rnania in adolescents: a large open trial. I
A) 'g
ú
U Epub2009/11/2ó. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psy-
prospec- F
@
o Zl. Cetter B, Titlman R, Craney JL, Bothofner K' .Four-year
_tiveoutc.omeandnaturalhístoryofmania,inchi[drenwithaprepu- chíatry. 2003;47(9):1038-45. Epub 2003/09/10. i
6 30. Findling RL, McNamara NK, Youngstrom EA, Stansbrey R, Gra- A
iáitut un¿ earty adotescent bipótar disorder
plrglgtlpe' Archives of cious BL, Reed MD, et al. Doubte-blind 18-month trial of [ithium E.
o 459'67 ' lpub 2004/05/05' versus divalproex maintenance treatment in pedíatric bipolar I
eenerat psvchiálry.2oo4;61(5\: J'
Zz..iudd l-i, lt<istat HS, ichettter PJ, Endicott
J' Maser So[-
disorder. Journa[ of the American Academy of Chitd and Adotes- q
--';;;, DÁ, et al' The tong'term naturat history of the weekty cent Psychiatry. 2005; 44(5): 409-17. Epub 2005/04/22.
a)
bipátar disordel'-4lt^1i'"t of general psy-
=,
o lrói"r.ti. status of530-7' 3l.Kowatch RA, Suppes I Carmody TJ, Bucci JB Hume JH, a
U
ú Epub 2002/06/05'
.'t'liui.y. 200?.; 59(6): Kromelis M, et al. Effect size of lithium, divalproex sodium, and E
.o - MK' Hunt J'
M' Gill
o 23. Birmaier B, Axelson D, Goldstein B, Strober
--'.i"f- carbamazepine in chÍ[dren and adotescents with bipolar dísorder. I
potl¡'year l,ongitudinat course of chitdren and adolescents
Journal of the American Academy of Chitd and Adolescent Psy- fr
U
(6
the and Outcome of Bi-
E
L with bipotar spectrum disorders: Course chÍatry. 2000;39(6):713-20. Epub2000/06/10.
.6 journa[ of psychiatry'
o poiur. Vorth 1óoav¡ stuay' The American 32. Pavuluri MN, Henry DB, Findling RL, Parnes S, Carbray JA, Mo- =
2009; 1 66(h: 795'804. Epub 2009 t 05 / 19' . hammed T, et at. Doubte-btind randomized trÍat of risperidone j=i
U
cl párfit RH,'Éava M, Triveii MH, Atpert J, Luther JF' Wisniewski versus divalproex in pediatric bipolar disorder. Bipotar disorders.
-
z¿.'iñ,
o
.f. lrritabiiity is associated with anxiety and greater se- 2010; 12(6): 593-605. Epub 2010/09/28.
B_
i
OJ "1 urt not bipoiar spectrum features'^in major depressiv^e
,"iiü 33. Tohen M, Kryzhanovskaya L, Carlson G, Delbello M, Wozniak J,
119(4): 282-9. fr
E
6 ¿isoáur. Acta psychiatrica scandinavica. 2009; Kowatch R, et al. Olanzapine versus ptacebo in the treatment of I
6 Epub 7009 I 02/ 12- adolescents with bipotar mania. The American journaI of psychia- §
É
Carlson GA, Findling RL, Post RM, Birmaher
B' Blumberg HB
try. 2007; 164(10): 1547-56. Epub 2007 /09/28.
--'¿;;;;li
25.
c, et at' t¡ctp zooa Research Forum--Advancing re- 34.Dutfy A, Milin R, Grof P. Maintenance treatment of adotescent
t*iJ in earty-onset bipolar disorder: barriers and suggestions' bipotar disorder; open study of the effectiveness and toterabitity
JÁrrnuL or cÁita and adotescentpsychopharmacotogy' 2009; of quetiapine. BMC psychiatry. 2009; 9: 4. Epub 2409 / 02/ 10.
1 ): 3 - 12. ÉPub 2009 / 02 t 24'
9 (1 35. Moreno C, Merchan-Naranjo J, Alvarez M, Baeza l, Alda JA,
Ze . Cettár B, Tillman R, Bolhofner K,
Zimerman B' Chitd bipotar Martinez-Cantarero C, et al. Metabotic effects of second-gen-
---iáiror¿"i, prospective continuity with aduLt bipolar I disorder; eration antipsychotics in bipotar youth: comparison with other
predictors of 8-year
characterisiics of second and third episodes; psychotic and nonpsychotic diagnoses. Bipotar disorders. 2010;
outcome. Archives of generat psychiatry' 2008; 65(10): 1125-33'
12(2): 172-84. Epub 2010 / 04 /21.
Epub 2008/10/08. 36, Findling RL, McNamara NK, Gracious BL, Youngstrom EA, Stans-
Ñ; i Murr"n OK, Witting l, Sachs GS, Ferrier lN' Cassidv F' et
-2r. ui brey RJ, Reed MD, et al. Combinatíon lithium and divalproex
Ín" lnternational Society for Bipolar Disorders (ISBD) consen- sodíum in pediatric bipotarity. Journal of the American Academy
guldetines for the safety monitoring-of bipolar disorder treat'
iui of Chitd and Ado[escent Psychiatry. 2003; 42(8): 895-901. Epub
mán"ts. elpotar disorders. íaog; ll(o)' 559-95'
Epub 2009/08/20'
2003/07 /23.
SN' Yatham
Zg. Tohen M, Frank E, Bowden CL, Colom F, Ghaemi 37. Patel NC, DelBelto MB Bryan HS, Adler CM, Kowatch RA, Stan-
Society for Bipotar Disorders (lsBD)
LN, et ai. The lnternationat ford K, et a[. Open-tabel lithium for the treatment of adoles-
fot." report on the nomenclature of course and outcome in
iurf cents with bipolar depression. Journal of the American Academy
Ulpotar ¿isorOers' Bipotar disorders' 2009; 11(5):
453-73' Epub
of Chitd and Adotescent Psychiatry. 2006; 45(3): 289-97. Epub
2009/07125. 2006/03/17.

732 733
 +e. Peña F, Barragán-pérez E, Rohde LA, patiño: t
(, 38. Kodish l, Rockhill C, Ryan S, Varley C' Pharmacotherapy for !e.f3 :.ae-__
P, Ulloa R,et al. Atgoritmo Latinoamericaná d" rru¡u:-.*_l-= **.
anxiety disorders in chitdren and adotescents. Pediatric ctinics of
@ timodal para escotares con trastorno por déficit
North America. 201 1; 58(1 ): 55-72. Epub 2011 102/02. de a(e.r:rr_ ::r
3o hiperactividad (TDAH). Satud Mentat. )OOe; :Z1S¡,
39. Beesdo K, Knappe S, Pine DS. Anxiety and anxiety disorders in _- t S.
E 50. Daughton JM, Kratochvil CJ. Review of ADHb pharmacc:-e-:.
ñ chi[dren and adolescents: developmentaI issues and imptications
pies: advantages, disadvantages, and ctinicat pearts.
for DSM-V. The Psychiatric ctinics of North America. 2009; 32(3): Joum¿. :,
the American Academy of Chi[d and Adotescent psychiatry.
483-524. 2irl9
48(3):240-8.
40. Connolly SD, Bernstein GA. Practice parameter for the assess-
c(¡l 51. Wolraich ML, McGuinn L, Doffing M. Treatment
ment and treatment of chitdren and adotescents with anxiety dis- of atter.
tion deficit hyperactivity disorder in chitdren and adotescents:
orders. Journal of the American Academy of Chitd and Adotescent
safety considerations. Drug safety. 2007; 30(1):. 17_26.
ú
'q
Psychiatry. 2007; 46(2);267-83. Epub 7007 /01 /74.
2006/ 12/30.
Epub
41, Nazeer A. Psychopharmaco[ogy of autistic spectrum disorders
U 52. Wigal SB. Efficacy and safety tÍmitations of attention_deficit
in children and adotescents. Pediatric ctinics of North America' peractivity disorder pharmacotherapy in chitdren
hy_
E and adutts. CñS
L 2011; 5B(1): 85'97.
tÉ drugs. 2009;23 Suppt 1: 21-31. Epub 20Og/OB/26.
o 42. Schapiro M, Wasserman S, Hoilander E" Treatment of Autism _-
53. Scahill L. Atpha-2 adrenergic agonists in chitdren
With Setective Serotonin Reuptake lnhibitors and Other Antide- with inattention,
6- hyperactivity and imputsiveness. CNS drugs. 2009; 23 (Suppt
o
pressants. ln: Hotlander E, Anagnostou E, editors. Ctinical Manua[ _ .
54. American Academy for Child and Ado'iesceni esychiatry. prac-
1):43_9.
for the treatment of autism. New York: American Psychiatric Pub-
tice parameter on the use of psychotropic medication in chitdren
6,
lishing, Inc.; 2007. p. 51-80.
E and adolescents. . Journal of the American Academy
ñ 43. Levy SE, Mandell DS, Schultz RT" Autism. Lancet. 2009; of Chitd and
Adotescent Psychiatry. 2009 ; 48(9) : 96j _7 3. Epub 2009
6
E 374(9701): 1627-38. Epub 2009/10/1 3. .
-56.Diaz J, De / 08 / 21 .
la peña F, Suárez J, palacios_iruz L. perspectiva
4,1. Smith Múzingo D, Mruzek D, Zarcone J. Apptied Behavior
I Actuat de [a Violencia JuvenÍt. Med UNAB. 2004; 6: 10.
Anatysisi in the Treatment of Autism. ln: Ho[tander E, Anagnos-
57. De la Peña F. Tratamiento Muttisistémico para Ado(escentes
tou E, editors. Ctínical Manual for the Treatment of Autism. New Di_
York: American Psychiatric Pubtíshing, lnc.; 2007. p. 153-79. _^ sociates. Salud publica de Mexico. 2003; 45(Supt 1): 6.
58. Gerardin p, Cohen D, Mazet p, Flament
45. Bethea TC, Sikich L. Early pharmacotogical treatment of au- brug treatment of
conduct disorder in young peopte. European
^,lF. neuropsychophar_
tism: a rationale for devetopmental treatment. Biotogical psy-
macotogy. 2002; 1Z(5):36i-70. Epub 2OO2/Og/05.
chiatry. 2007 ; 61 (4\: 521 -37. _,
59. Ercan ES, Basay BK, Basay O, Durak S, Ozbaran B.
46. Pliszka S. Practice parameter for the assessment and treat- Risperidone
in the treatment of conduct disorder in preschool chi(dren
ment of chitdren and adolescents with attention-deficit/ with_
out intetlectuat disabitity. Chitd and adolescent psychiatry and
hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of mental health. 2011;5(1): 10.
Chitd and Adotescent Psychiatry. 7007; 46(7);894-921. Epub ó0, Pappadopulos E, Woolston S, Chait A, perkins M,
2007 /06/22. Connor DF,
Jensen PS, pharmacotherapy of aggression in chitdren
47. Kaplan G, Newcorn JH. Pharmacotherapy for chitd and adoles- and ado_
lescents: effícacy and effect size. jóurnat of the Canadian
cent attention-deficit hyperactivity disorder. Pediatric ctinics of Acad_
emy of Child and Adolescent psychiatry. 2006; 15(1):27_39.
North America. 201 1; 58(1 ): 99-120. Epub 201 1 107/02. Epub
2008/04/09.
48. Petham WE, Fabiano GA. Evidence-based psychosocial treat- 61. Carlisle LL, McCtellan J. psychopharmacotogy
ments for attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of of schizophrenia
in chitdren and adolescents. pediatric ctinlciof North America.
ctinical chitd and adolescent psychotogy. 2008; 37(1 ): 184-714.
201 1; 58(1 ): 205-1 8.
Epub 2008/04l30.

734 735
 A) 62. ltasi G, liucci l/i, Pari C. Children wíth schizophrenia: clini- vosa and retated eating disorders. London: National lnstitute of +
o
cal picture and pharmacological treatment. CNS drugs. 2006; Ctinicat Exce[[ence. o
A) 3
U
20(10):841-66. 75. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson
o
.9,
63. lvlcCrone P, Craig TK, Power P, Garety PA. Cost-effectiveness of WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ.
o o
!,
l! an early intervention service for peopte with psychosis. The Brit- 1996; 312(7023): 71 -2. Epub 1996 /01 / 13.
!,
ish journat of psychiatry. 2010; 196(5):377'8?. Epub20'10/05/04. 76. Guerra-Romero L. La medicina basada en [a evidencia: un in-
n
o 64. Changani B, Greydanus DE, Patel DR, Feucht C. Pharmacology tento de acercar la ciencia a[ arte de ta práctica ctínica. Medicina o
IE
ctinica. 1992; 107:6. o
of sleep disorders in chitdren and adotescents. Pediatric ctinics of
o North America. 201 1; 58('l ): 273-91. Epub 2011/07/02. 77. Primo J. Nivetes de evidencia y grados de recomendación (l/ll). 3
A,
ñ
o 65. Sadeh A, Raviv A, Gruber R. Steep patterns and steep disrup' Enfermedad lnflamatoria lntestina[ at día. 2003; 2(2): 4. o
U
78. Silk JS, Ziegler ML, Whalen DJ, Dahl RE, Ryan ND, Dietz LJ, et 6
'6D
tions in school-age chitdren. Developmentat psychotogy' 2000; UO
o
Io 36(3): 291 -301 . at. Expressed emotion in mothers of currentty depressed, remit- o
U
rú 66. Kataria S, Swanson rtAS, Trevathan GE. Persistence of steep dis- ted, high-risk, and [ow-risk youth: links to chitd depression status o
E
L turbances in preschoot chitdren. The Journal of pediatrics' 1987; and tongitudinal course. Journal of ctinical chitd and adotescent
(!
psychotogy. 2009 ; 38(1 ): 36-47 . JI
o 110(4): 642'6. EPub 1987 /04/01. o
U
ó7. Pediatric. Lexi-Drugs: Lexi-Comp, Inc; 2010. 79. Emslie GJ, Kennard BD, Mayes TL, Nightingale-Teresi J, Carmo-
o.
68. Turek FW, Gillette MU. Metatonin, sleep, and circadian rhythms: dy t Hughes CW, et al. Ftuoxetine versus placebo in preventing 0,
CL
o relapse of major depression in children and adotescents. The Amer- o
rationale for development of specific metatonin agonists' Sleep ó-
ican journat of psychiatry. 2008; 1ó5(4): 459-67.Epub2008/02119.
.9 med ici ne. 2004; 5(6) : 523 -32. ñ
E
16 69. Erman M, Seiden D, Zammit G, Sainati S, Zhang J. An efficacy, 80. Weersing VR, Brent DA. Cognitive behavioral therapy for de- o
pression in youth. Chitd and adotescent psychiatric ctinics of o
ñ
É safety, and dose-response study of Rametteon in patients with
North America. 2006; 15(4): 939-57. Epub2006l09/06.
chronic primary insomnia. SLeep medicine. 2006; 7(1\: 17'24'
Epub 2005/11 /29. 8't. Goodyer l, Dubicka B, Wilkinson P, Kelvin R, Roberts C, Byford
70. Gotden NH, Attia E. Psychopharmacotogy of eating disorders S, et al. Setective serotonin reuptake inhibitors (SSRls) and rou-
'in chitdren and adotescents. Pediatric clinics of North America' tine speciatist care with and without cognitive behaviour therapy
201'l ; 58(1): 121-38.
in ado[escents with major depression: randomised control[ed
71 . Lock J, Agras WS, Bryson S, Kraemer HC. A comparison of short-
trial. BMJ. 2007;335(7611): 142.
and long-term famil.y therapy for adolescent anorexia nervosa' 82. March J, Sitva S, Petrycki S, Curry J, Wells K, Fairbank J, et
Journat of the American Academy of Child and Adotescent Psy- al. Fluoxetine, cognitive-behaviora[ therapy, and their combina-
chiatry. 2005; 44(7): 632-9.
tion for adotescents with depression: Treatment for Adolescents
72. Coutuiier J, Lock J. A review of medication use for chitdren With Depression Study (TADS) randomized controlted triat. JAMA.
2004',292(7\: 807-20.
and adolescents with eating disorders. Journa[ of the Canadi-
an Academy of Chitd and Adotescenl.2O0Ti 16(4): 173-6' Epub 83. Young JF, Mufson L, Davies M. Efficacy of lnterpersonal Psy'
chotherapy-Adotescent Skilts Training: an indicated preventive
2008/04/09.
73. Association AP. Treatment of patients with eating disorders, intervention for depression. Journal of chitd psychotogy and
psychiatry and attied disciptines. 2006; 47(12\: 1254-62. Épub
third edition. American Psychiatric Association' The Ameri-
can journal of psychiatry. 2006 163(7 Suppl): 4-54' Epub 2006/12/21.
2006/08/24. 84. Klomek AB, Mufson L, Interpersonal psychotherapy for de-
pressed adolescents. Chitd and adotescent psychiatric clinics of
74. Excellence NlfC. Eating disorders: core interventions in the
North America. 2006; 15 (4\: 959 -7 5. Epub 2006 / 09 I 06.
treatment and management of anorexia nervosa, bulimia ner-
737
736
 @
85. Rossello J, Bernal G. The efficacy of cognitive'behavioral and in-
J
o American Psychiatric Association. Diagnostic and StatisticaI Manual o
terpersonaI treatments for depression in Puerto Rican adolescents' of Mental Disorders DSM-5. 5h edition. Artington, V.A.: American o
o
U Journat of consutting and ctinicat psychotogy' 1999; 67(5):734-45' Psychiatric Association; 2013. p. 947.
o
86. Group MC. A 14-month randomized clinical tria[ of treatment J=.
4)
o o
E stratágies for attention-deficit/hyperactivity disorder' The MTA
'! !
Coopeiative Group. Muttimodal Treatment Study of ChÍtdren with o
ADHO. Archives of generat psychiatry' 1999; 56(12):
o 1073-86' o
¡l: o
Epub 1999 / 121 11 . I
treat- 3
q, 87. Jánsen PS. Fact versus fancy concerning the multimoda[ o
o
for attention-deficit hyperactivity disorder' Canadian o
o ment study
U Epub 2000/01i 19' 6:
orl
.o iáuinal otisychiatry. 1999; 44(10):975-80' E.
ñ
o
o
U o
rú
E
ñ,
LEcrums REcoMENDADAS
o o
=t
Practice
U
American Academy for Chitd and Adolescent Psychiatry'
on th"'ur" of psychotropic medication in children and o
CL
;;;il;i;, and Adoles-
CL
o IJot"r."ntr. . Journat of the Ámerican Academy of Chitd o
6
o ."nt pty.f,iut.V' 2009 ; 48(9) : 961 -7 3' Epub 2009 I 08 / 21' ñ
tr o
G m99fr. and too little'
l! Taylor E. Pediatric psychopharmacology: Too o
É wJiü prv.r''l"t rv. zoiti 12(ilt 124-5' Epub 2013/06/06'
or too [ittte?
Rapoport JL. Pediatric psychopharmacotogV: -to9.1.uch
ü'irí ptv.r,i"t ry. 2013 ;' tíQ): r a -zt' Epub 201 3 / 06 /06'

EM' Cohen D' Correll CU' Meta-

De Hert M, Dobbelaere M, Sheridan
adversá effects of second-generation antipsycho-
botic and endocrine
of randomized'
tics in chitdren ana aaotesáis: Á systematic iguiuY
pU."t" .L",r"tted triats ind guideiines for ctinirat practice' Euro-
oean osvchiatry: tfre ¡ourüi of"the Association of European Psychia-
l'riit.'iór r, záG): tu-sa' Epub 2011 t02t08'

of pharmacoepidemiotogic
Patten SB, Waheed W, Bresee L' A review
of antipsychotic uie in ctrit¿ren and adotescents' Canadian
studies
de psychialrie' 2012; 57(12)l
iournal of psychiatry nevu"iana¿i"nne
i fi -zt . Epub 2012 I 17 I 17.
stimulants jncrease the risk
Westover AN, Hatm EA' Do prescription
r-eview. BMC cardio-
of adverse cardiovascutar ;;;r,,tr, A systematic
2: 41' Epub 2012 I 06 I 12'
iut*iut ¿itot¿ ers. 2012', 1

738