CUESTIONARIO COVID-19

BARRIO CENTRAL
ESTACA PUNO PERU CENTRAL

NOMBRES Y APELLIDOS JUAN CARLOS CALIZAYA RAMOS

EDAD 35
DIRECCION AV. TITICACA 431
REFERENCIA ESTADO ENRIQUE TORRES BELON
NUMERO DE CELULAR 948334899 NUMERO TELEFONICO FIJO/CEL DE UN FAMILIAR
ANTECEDENTE DE ALGUNA ENFERMEDAD: NINGUNA

¿ QUÉ SEGURO TIENE?

ESSALUD
SIS
OTRO
NINGUNO X
¿ CUÁNTAS PERSONAS VIVEN CON USTED ? NOMBRES EDAD
1 SONIA ESMERALDA RIQUELME MERCADO 30
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DE LAS PERSONAS QUE VIVEN CON USTED, ¿ ALGUNA TIENE ANTECEDENTE DE ALGUNA ENFERMEDAD O CONDICON DE SALUD?
NINGUNA
 SIGNOS Y SINTOMAS SI NO ALGUNA OBSERVACION
TOS X
DOLOR DE GARGANTA X
CONGESTION NASAL X
FIEBRE X
MALESTAR GENERAL X
DIFICULTAD PARA RESPIRAR X
DIARREA X
NAUSEAS / VOMITOS X
DOLOR DE CABEZA X
OTROS X

¿ ALGUIEN QUE VIVE CON USTED, PRESENTA AlGUNO DE ESTOS SINTOMAS?