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Osteoporosi

Simonetta Vernocchi – Andreas Aceranti


Bibliografia

1. HARRISON, Principi di Medicina Interna, Casa Ed.


Ambrosiana, 2012, XVIII ed.
2. Claudio Rugarli, Manuale di medicina interna sistematica.
Casa editrice Cortina 2013.
OSTEOPOROSI

• Malattia molto frequente e in aumento


• Causa di fratture (vertebre, radio, femore, ecc.)
• Riconosciute le cause e i fattori predisponenti
• Buona conoscenza del metabolismo osseo
• Ottime possibilità non invasive di diagnosi precoce
e monitoraggio
• Ottime possibilità di prevenzione e cura
OSTEOPOROSI
definizione

«Malattia sistemica dello scheletro caratterizzata da una


riduzione della massa ossea e da una alterazione
dell’architettura dell’osso con conseguente aumentata
fragilità e maggior rischio di frattura».
Consensus Development Conference. Am J Med94, 646, 1993

Malattia muti-fattoriale non semplice conseguenza


dell’invecchiamento
OSTEOPOROSI: riduzione della matrice e della
mineralizzazione ossea

OSTOMALACIA: riduzione della mineralizzazione ossea


con matrice normale o aumentata
•Acidificazione

–Anidrasi carbonica

–Pompa H+/ATPasi

•Proteolisi

–Catepsina K
RANKL: receptor activator of
Nuclear factor-kB ligand

RANK: receptor activator of


Nuclear factor-kB

OPG: osteoprotegerin
DIAGNOSI STRUMENTALE DI OSTEOPOROSI
• DENSITOMETRIA OSSEA CON TECNICA A DOPPIO
RAGGIO X (DXA):
- sedi: colonna lombare – femore prossimale – radio prossimale e
distale – calcagno – total body
- sensibilità: per ogni variazione di 1 DS rischio frattura aumentato di
1.5-3 volte nel sito misurato
- Bone Mineral Content: g/cm di segmento osseo
- Bone Mineral Density: g/cm2

• TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA QUANTITATIVA (QCT):


validata, costi maggiori, esposizione a raggi maggiore
• ULTRASONOGRAFIA QUANTITATIVA (QUS)
non misura direttamente BMD (Bone Mineral Density); utilizzabile
per screening primo livello
NORMALITA’: BMD - (Bone Mineral Density: g/cm2 )
compresa tra +1 e -1 DS rispetto al picco di BMD di soggetti
giovani (30aa), sani, di stesso sesso e etnia

OSTEOPENIA: BMD tra -1 e -2.5 DS rispetto al picco di


BMD di soggetti giovani (30aa), sani, di stesso sesso e etnia

OSTEOPOROSI: BMD inferiore a -2.5 DS rispetto


al picco di BMD di soggetti giovani (30aa), sani, di stesso sesso
e etnia (T-score)

OSTEOPOROSI CONCLAMATA:
BMD inferiore a -2.5 DS con contemporanea presenza di una
o più fratture da fragilità

WHO definition of osteoporosis


Densitometria ossea
Espressione del risultato

Densità
minerale
ossea
(g/cm)2

T
+2 SD
Z

-2 SD

Età (anni)

T-SCORE misura in DS della differenza tra la densità del paziente


e quella media dei giovani adulti dello stesso sesso
Z-SCORE misura in DS della differenza tra la densità del paziente
e quella media dei soggetti normali di pari età e sesso
Superare i limiti del T-
T-score

• A parità di T-score il rischio di frattura è condizionato da numerosi


fattori clinici di rischio (età, pregresse fratture, cortisone etc.)

• Il dato BMD da solo non consente di prendere la decisione di iniziare un


trattamento farmacologico.

• Il valore soglia per la diagnosi non sempre coincide con il valore soglia per
il trattamento

• Il trattamento farmacologico non solo conservativo dell’osteoporosi post-


menopausale deve essere considerato:
1. in prevenzione secondaria
2. in prevenzione primaria quando il T-score è < - 2.5 DS
3. in prevenzione primaria quando il T-score è < - 2 DS ed è presente un
significativo profilo di rischio per frattura.
DIMENSIONI DEL PROBLEMA
______________________________________________________
% donne con osteoporosi (BMD < -2.5 DS)
______________________________________________________
età colonna lombare femore radio totale
---------------------------------------------------------------------------------
50-59 7.6 3.9 3.7 14.8
60-69 11.8 8.0 11.8 21.6
70-79 25.0 24.5 23.1 38.5
>80 32.0 47.5 50.0 70.0
totale 16.5 16.2 17.4 30.3
______________________________________________________
In Italia 3.5 milioni di donne e 1 milione di uomini affetti da osteoporosi
DIMENSIONI DEL PROBLEMA
(OMS)

• Nel mondo 75x106 di persone con osteoporosi


• In italia 5x106
• Ogni anno 9x106 di fratture (la metà in America ed
Europa)
• In Italia 90.000 casi/anno
• Rischio di frattura osteoporotica nella vita 30-40%
• Trend in costante aumento
• Dal 1990 al 2003 fratture prossimali di femore
quadruplicate
RISCHIO DI FRATTURA DOPO I 50 ANNI

____________________________________________________
Tipo femmine maschi età F/M
1a frattura
------------------------------------------------------------------------------
Vertebre 32% 30%(?) >70 3/1

Femore 16% 5% ∼79 2/1

Radio 15% 2% ∼65 4/1


____________________________________________________
FRATTURE E OSTEOPOROSI
Incidenza aumenta con l’età
incidenza più elevata nel sesso femminile
fratture da traumi lievi

Incidenza delle più importanti fratture osteoporotiche


Numero di fratture per 100.000 persone

3000
Femmine Maschi Femore
2500 Vertebre
Radio distale
2000

1500

1000

500

0
50-54 60-54 70-74 80-84 50-54 60-54 70-74 80-84
55-59 65-69 75-79 85+ 55-59 65-69 75-79 85+
Fratture ed osteoporosi in Usa
L’osteoporosi
L osteoporosi causa più
pi di 1,5 milioni
di fratture per anno (500. 500.000
vertebrali, 300.
300.000 femore, 200.
200.000
polso)
10 milioni di persone sono affette da
10
osteoporosi ma solo il 10-
10-20%
20% ha una
diagnosi ed una terapia adeguate
(Marcus R et al: Osteoporosis. San Diego, Academic, 1996)
Italia: Costi delle Fratture di
Femore
Anno 2004

• Numero fratture di femore: 84031


• Durata media della degenza acuta (gg.): 14,3
• Totale giorni di degenza acuta: >1.200.000
• Costi ospedalieri acuti: Euro
546.000.000
• Costi ospedalieri e di Riabilitazione: Euro
361.000.000

Costo Ospedaliero Totale: € 907 Milioni


Principali conseguenze
della frattura di femore nell’anziano
nell anziano
• Incremento del 15% della mortalità nei primi 6
mesi dopo l’evento fratturativo
• Il 20-30% dei pazienti non è più autosufficiente
• Un ulteriore 20% dei pazienti necessita di una
prolungata assistenza sanitaria
• Insorge la paura di nuove cadute
• Le donne con precedente frattura di femore hanno
un rischio raddoppiato di frattura del femore
controlaterale
OSTEOPOROSI
classificazione
1. Non associata ad altre malattie: senile
post-menopausa
idiopatica giovanile
2. Secondaria ad altre patologie o condizioni
a) endocrine (Cushing, ipertiroidismo, iperparatir., ipogonadismo,
iperprolattinemia, DM1, acromegalia, deficit GH)
b) ematologiche (mal. Mieolo- e linfoproliferative, MM,
mastocitosisi, talassemia, emocromatosi)
c) mal. Gastrointestinali (epatopatie croniche, celiachia, IBD,
gastrectomia, intolleranza al lattosio, malassorbimento,
insufficienza pancreatica)
d) mal. Reumatiche (AR, LES, SA, APs, SSP)
e) mal. Renali (ipercalciuria idiopatica renale, acidosi tubulare, IRC)
f) genetiche (osteogenesi imperfetta, s. di Ehlers-Danlos ecc.)
g) altre: anoressia, fibrosi cistica, trapianto d’organo, alcolismo,
tabagismo, tossicodipendenza, immobilizzazione, disabilità
OSTEOPOROSI
classificazione

3. Regionale: algo-neuro-distrofia
regionale transitoria
regionale migrante
transitoria dell’anca
4. Farmaci: corticosteroidi
ciclosporina
diuretici dell’ansa
ormoni tiroidei a dosi soppressive in menopausa
anticoagulanti
chemioterapici
anticonvulsivanti
agonisti/antagonisti GnRH
FRATTURE OSTEOPOROTICHE
fattori di rischio
• Genetici: familiarità frattura di femore*
storia di fratture a-traumatiche*
razza (sogg. bianchi>sogg. di colore)
polimorfismi genetici: COLIA1 (collagene tipo1)
ER (recettore estrogenico)
VDR (recettore vit. D)

• Antropometrici: basso indice massa corporea*

• Ormonali: donne > uomini


menarca ritardato
menopausa precoce
amenorrea
ipogonadismo maschile
* Fattori che aumentano il rischio di frattura indipendentemente dalla BMD
FRATTURE OSTEOPOROTICHE
fattori di rischio
• Dietetici: ridotto introito di calcio
eccesso di proteine
carenza vit. D

• Stile di vita: fumo*


alcool
sedentarietà
immobilizzazione protratta
• Età*
• Bassa BMD
• Elevato turnover osseo*

* Fattori che aumentano il rischio di frattura indipendentemente dalla BMD


FRATTURE OSTEOPOROTICHE
fattori di rischio

• Scarsa acuità visiva*


• Malattie neuromuscolari*
• Trattamento cortisonico* (>5 mg/die prednisone ≥ 3 mesi)

• Malattie associate: iperparatiroidismo, ipertiroidismo,


AR, malassorbimento, Cushing

* Fattori che aumentano il rischio di frattura indipendentemente dalla


BMD
Algorithm for the diagnosis and management
of glucocorticoid osteoporosis
IN QUALI PAZIENTI VALUTARE BMD
Bone Mineral Density: g/cm2

• Tutte le donne ≥ 65aa e uomini ≥ 70aa anche senza fattor


• i di rischio
• Donne in menopausa < 65aa o uomimi 50-69aa ma con uno o più
fattori di rischio
• Donne in pre-menopausa con fattori di rischio associati ad aumentato
rischio di frattura (basso peso, precedenti fratture da trauma lieve, uso di farmaci a
rischio)
• Adulti con frattura dopo i 50aa
• Adulti affetti da malattie (es.AR) o in terapia con farmaci (es.
cortisone) associati a ridotta massa ossea o perdita ossea
• Soggetti per i quali è prevista terapia farmacologica per osteoporosi
• Soggetti in terapia per osteoporosi
• Donne in menopausa che sospendono terapia estrogenica
Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis –
Developed by the National Osteoporosis Foundation 2010
2005
APPROCCIO AL PAZIENTE CON OSTEOPOROSI
Esame clinico generale (con storia clinica, peso, altezza,
patologie associate)

Laboratorio:
Esami di 1° livello: VES, emocromo, elettroforesi, calcemia,
fosforemia, FA, creatinina, calciuria 24h

Esami di 2° livello: TSH, fT3, fT4, transaminasi, testosterone


PTH, LH, FSH, prolattina, estradiolo,
cortisolo urinario (24h), 25-OHvitaminaD,
Ab-anti endomisio +anti-transglutaminasi,
markers di turnover osseo

Densità Minerale Ossea  MOC


MARCATORI BIOCHIMICI DI TURNOVER OSSEO

FORMAZIONE:
Fosfatasi Alcalina (totale e specifica)
Osteocalcina
Peptidi del Procollageno tipo I

RIASSORBIMENTO:
Fosfatasi Acida tartrato resistente (plasma)
Idrossiprolina (urina)
C-Telopeptidi del collagene tipo1 (CTX serico)
Piridinolina
Desossipiridinolina
VALUTAZIONE DEL RISCHIO
DI FRATTURA
Dr. John A Kanis
Professor Emeritus, University of Sheffield
The FRAX® (Fracture Risk Assessment) tool is based on
individual patient models that integrate the risks associated with
clinical risk factors as well as bone mineral density (BMD) at the
femoral neck.
The FRAX® algorithms give the 10-year probability of fracture.

Clinical Risk Factors


Parent fractured hip
Smoking
GC
Rheumatoid arthritis
Alcohol
Previous fracture
Secondary Osteoporosis
FRATTURE OSTEOPOROTICHE
caratteristiche

• Sedi più frequenti: vertebre lombari e toraciche (T4-L5; T7-L1)


radio distale (Colles)
collo femorale

• Stretta associazione con l’età

• Rapporto con BMD ridotta

• Spontanee o comunque non precedute


da trauma adeguato
FRATTURE OSTEOPOROTICHE
clinica

FRATTURE VERTEBRALI: riduzione statura


> cifosi dorsale
dolore mm paraspinali
m. polmonare restrittiva
protuberanza addome
rare complicanze neurologiche

FRATTURE DEL RADIO: associate a cadute


senza complicanze

FRATTURE COLLO FEMORALE: mortalità elevata


(6% a 30gg; 13% a 90gg; 24% a 12 mesi)
normale

a cuneo

biconcava

da compressione
FRATTURE OSTEOPOROTICHE
clinica
FRATTURE VERTEBRALI: riduzione statura
> cifosi dorsale
dolore mm paraspinali
malattia polmonare restrittiva
protuberanza addome
rare complicanze neurologiche

FRATTURE DEL RADIO: associate a cadute


solitamente senza complicanze

FRATTURE COLLO FEMORALE: mortalità elevata


(6% a 30gg; 13% a 90gg; 24% a 12 mesi)
FRATTURE OSTEOPOROTICHE
clinica
FRATTURE VERTEBRALI: riduzione statura
> cifosi dorsale
dolore mm paraspinali
m. polmonare restrittiva
protuberanza addome
rare complicanze neurologiche

FRATTURE DEL RADIO: associate a cadute


senza complicanze

FRATTURE COLLO FEMORALE: mortalità elevata


(6% a 30gg; 13% a 90gg; 24% a 12 mesi)
Osteosintesi con chiodo gamma
Intervento mini-invasivo che permette di fissare la frattura mediante un
chiodo inserito nel femore e una vite inserita nel collo femorale.
Endoprotesi
Si tratta della sostituzione della testa femorale con una testa metallica di dimensione uguale.
FRATTURE OSTEOPOROTICHE
clinica

FRATTURE VERTEBRALI: riduzione statura


> cifosi dorsale
dolore mm paraspinali
m. polmonare restrittiva
protuberanza addome
rare complicanze neurologiche
FRATTURE DEL RADIO: associate a cadute
senza complicanze
FRATTURE COLLO FEMORALE: mortalità elevata
(6% a 30gg; 13% a 90gg; 24% a 12 mesi)

ALTRE FRATTURE: costale, omerale prossimale, pelvica, arti


inferiori
FARMACI
((Antiriassorbitivi
e anabolici)

VALUTARE e TRATTARE CAUSE


DI OSTEOPOROSI SECONDARIA
(farmaci e malattie)

MODIFICAZIONI STILE DI VITA


Alimentazione (calcio, vit.D), attività fisica, prevenzione cadute, ecc.

Gass M and Dawson-Hughes B: Am J Med, 119, 35, 2006


OSTEOPOROSI
terapia

Finalizzata a stabilizzare o incrementare la massa ossea quando


questa è ridotta in modo significativo e soprattutto
a ridurre il rischio di frattura.

• la maggior parte dei farmaci ha attività inibente sugli osteoclasti


(anti-riassorbimento) con eccezione di sodio fluoruro,
stronzio ranelato, teriparatide

• il recupero della massa ossea, se ottenibile, è molto lento

• importante iniziare terapia precocemente


QUALI SOGGETTI DEVONO INIZIARE LA
TERAPIA FARMACOLOGICA?

• Donne in menopausa e uomini ≥ 50aa con:


– Frattura femorale o vertebrale (clinica o morfometrica)
– T-score ≤ -2.5 al collo femorale o al rachide dopo
esclusione di cause secondarie
– Ridotta massa ossea (T-score tra -1 e -2.5 al collo
femorale o al rachide) e una probabilità di frattura
femorale a 10 aa ≥ 3% oppure una probabilità di
frattura osteoporotica maggiore a 10 aa ≥ 20%
(rischio di frattura calcolato con FRAX)
Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis –
Developed by the National Osteoporosis Foundation 2010
BERGAMO Via G.B. Moroni,
BUSTO 255
ARSIZIO Via Pascoli, 1
Info: 035 259090 – 0331 677284
info@accademiaosteopatiamilano.it

www.accademiaosteopati
amilano.it