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Metabolismo Calcio-fosforico

Simonetta Vernocchi – Andreas Aceranti


Bibliografia

1. Dalla dott.ssa Sabrina Corbetta U.O.Endocrinologia e Diabetologia


Dip. Scienze Biomediche per la Salute- Università di Milano IRCCS Policlinico
San Donato
2. HARRISON, Principi di Medicina Interna, Casa Ed. Ambrosiana, 2012, XVIII
ed.
3. Claudio Rugarli, Manuale di medicina interna sistematica. Casa editrice
Cortina 2013.
Il calcio
RIPARTIZIONE DEL CALCIO
NELL’ORGANISMO
• CALCIO MINERALIZZATO DELLE OSSA = 98%
-un pool labile (0,5%), rapidamente scambiabile
- un pool stabile, scambiabile molto più lentamente

• CALCIO PLASMATICO= 1%
- ionizzato ( circa 50% ) attivo
- legato a Proteine e Sali (circa 50%) INattivo


• CALCIO EXTRACELLULARE
= 1%
• CALCIO INTRACELLULARE
“NORMALE” BILANCIO CALCICO

Calcio della dieta


1000 mg
CALCIO
EXTRA-
500 mg 500 mg
CELLULARE

300 mg 500 mg

8000 mg

7800 mg
(+ 200 mg)
CALCIO REALMENTE
ASSORBITO

Calcio fecale
800 mg
Calcio urinario
200 mg
Metabolismo calcio-
fosforico

Regolato da:
Paratormone o PTH
Calcitriolo (vitamina D)
Calcitonina
Proteine plasmatiche
Ormoni androgeni

Ghiandole ormonali:
Paratiroidi
Cellule C della tiroide
Surrene e testicoli

Organi bersaglio:
Osso
Rene
Intestino

Attività fisica
Esposizione alla luce
Metabolismo calcio-fosforico

Regolato da:
Paratormone o PTH
Calcitriolo (vitamina D)
Calcitonina
Proteine plasmatiche
Ormoni androgeni

Ghiandole ormonali:
Paratiroidi
Cellule C della tiroide
Surrene e testicoli

Organi bersaglio:
Osso
Rene
Intestino

Attività fisica e forza di gravità


Esposizione alla luce
INTROITO DI CALCIO DA BASSO
A MOLTO BASSO o IN CARENZA VIT.D

Basso introito di Basso calcio


Calcio sierico  PTH
(<500 mg)

Escrezione
 1,25 (OH)2 D
Bilancio calcico negativo a PO4
livello osseo

Assorbimento intestinale
di calcio e fosfato

Normale calcio Normale fosfato


sierico sierico
Secrezione di PTH in risposta all’ipocalcemia

TIPO DI RISPOSTA TEMPO DI RISPOSTA

Esocitosi PTH contenuto nelle cellule paratiroidee SECONDI - MINUTI

IPOCALCEMIA

Riduzione degradazione intracellulare del PTH MINUTI - 1 ORA

Aumento attività del gene del PTH ORE - GIORNI

Aumento della proliferazione delle cellule paratiroidee GIORNI


SETTIMANE
INTESTINO
Apporto di Calcio
e suo assorbimento frazionario
Apporto Calcio Calcio Calcio 1-25 OH2 vit D
dieta (mg) assorbito assorbito (media pg/ml)
(mg) (%)
BASSO 200 25 % 72
800 mg

MEDIO 200 20 % 51
1000 mg

ALTO 200 17 % 33
1200 mg
ASSORBIMENTO INTESTINALE DEL CALCIO

TRASPORTO PASSIVO (ILEO) = 10%:


 Sfrutta il gradiente osmotico tra il lume intestinale ed il sangue
 Dipende dalle concentrazioni intestinali del calcio ionizzato e non
va incontro a saturazione

TRASPORTO ATTIVO
(DUODENO) = 5-70%:
 Utilizza energia e
dipende dalle concentrazioni
intestinali della Ca-binding
protein (calbindin)
 Il meccanismo è vitamina
D dipendente
FABBISOGNO OTTIMALE
GIORNALIERO DI CALCIO

GRUPPO DI ETA’ ANNI MG/DIE


Neonati/bambini 0-10 400-1200
Adolescenti/giovani adulti 11-24 1200-1500
Donne Premenopausa 1000
Gravidanza/allattam. 1200-1550
Oltre 65 anni 1500
Uomini 25-65 1000
Oltre 65 1500
ELIMINAZIONE DEL CALCIO
(a fronte di un introito di 1000 mg)

• Eliminazione per via renale


E’ regolata da fattori ormonali ed è pari a circa 200 mg/die

• Eliminazione per via fecale


Obbligatoria, pari a circa 300 mg/die

• Eliminazione attraverso la sudorazione


Obbligatoria, pari ad almeno circa 50 mg/die
OSSO
Osteoclasta
Maturo Effetto del PTH sulle
cellule ossee

Differenziazione RANK

Precursore
Osteoclasta M-CSF

RANK

-
RANKL -
RANKL

OSTEOPROTEGERINA
Osteoblasta
Pan et al. JBMR 2004
RENE
Renal Ca2+ reabsorption
paracellular (passive)

transcellular (active) /

TRPV5 =
Transient Receptor
Potential channel Vanilloid
Rene

inibizione del
inibizione del
riassorbimento
riassorbimento
del magnesio
del calcio indotto
dal PTH

inibizione
dell’effetto
fosfaturico
del PTH

inibizione del
riassorbimento inibizione del
di NaCl riassorbimento
dell’acqua indotto
dalla AVP
Ruolo del Recettore
sensore del calcio
nella cellula tubulare renale
PARATIROIDE
Regolazione della secrezione di PTH
Recettore sensore del calcio
Cr. 3q21-23, 7 esoni
Esoni 1-6: dominio
extracellulare
Esone 7: domini TM e
intracellulari

Ligandi del CaSR: Ca2+


- Calcio
- Cationi divalenti o trivalenti
- pH
- poliamine (spermina,
spermidina, putrescina)
- L-aminoacidi
- aminoglicosidi
- calcimimetici
- calcilitici
Ruolo del Recettore
sensore del calcio
nella cellula paratiroidea
Mutazioni inattivanti il recettore sensore del calcio
Ipercalcemia ipocalciurica familiare benigna
Iperparatiroidismo severo neonatale

Mutazioni attivanti il recettore


sensore del calcio
Ipocalcemia autosomica
dominante

1.18 mM 1.41 mM
Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2011;18:359-370.
Familial hypocalciuric hypercalcaemia: a review.
Christensen SE, Nissen PH, Vestergaard P, Mosekilde L.

Diagnosi in 2 step:
1°, calcolare il rapporto clearance del calcio/clearance della
creatinina sulla raccolta elle urine elle 24 ore.
2°, sottoporre i pazienti con un rapporto clearance del
calcio/clearance della creatinina ≤ 0.020 ad analisi genetica per
le mutazioni del gene CASR.
La sensibilità diagnostica è del 98%.
ng.2492-F2.jpg (immagine JPEG, 600 × 520 pixel) http://www.nature.com/ng/journal/v45/n1/images_article/ng.2492-...

bonekey20110522-f1.jpg (immagine JPEG, 946 × 665 pixel) - Ris... http://www.nature.com/bonekey/knowledgeenvironment/2011/110...


CASR gene

AP1S1 gene 1 di 1 17/10/14


VITAMINA D
Metabolismo della vitamina D
Sintesi della vitamina D e suo meccanismo d’azione

GTA general transcription apparatus


CONCENTRAZIONI DI VITAMINA D IN RISPOSTA ALLA ESPOSIZIONE DI TUTTO
IL CORPO AD UV
(MINIMA DOSE CHE PROVOCA ERITEMA)

100

Vitamina D (nmol/L) 80

60

40
Giovane
20

0 Anziano
0 1 2 3 4 5 6
Giorno
LA VITAMINA D NEGLI ALIMENTI

Alimento U.I. Vit D/100g

Salmone fresco 650


Olio di fegato di merluzzo 8500
Uova 200
Latte vaccino 0.5-4
Latte umano 0.4-9.7
Formaggio Emmenthal 100
Burro 40

L’80% del fabbisogno di vitamina D è garantito dalla irradiazione solare. La Vitamina D e’


contenuta soprattutto nei grassi animali
LIVELLI DI 25-IDROSSI-VIT D IN RAPPORTO ALLA ASSUNZIONE DI BOLI SOVRAFISIOLOGICI DI
VITAMINA D

1,2

25-IDROSSICOLECALCIFEROLO
1
LIVELLI PLASMATICI
0,8

0,6 Dose
normale
0,4

0,2

0
0 0,5 1 1,5 2 2,5

ASSUNZIONE VITAMINA D3
(x normale)
ATTIVITÀ 1 ALFA IDROSSILASICA E
FUNZIONE RENALE

120

100

(% attività massima)
1idrossilasi 80

60

40

20

0
2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0

creatininemia (mg/dl)
IPOVITAMINOSI D
ED IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO

140

120

PTH (pg/ml) 100

80

60

40

20

0
0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 >30
25(OH)vitD (ng/ml)
Thomas et al, N Engl J Med, 1998
CARENZA DI VITAMINA D

Riduzione dell’assorbimento
intestinale di calcio
Se severa e prolungata Miopatia prossimale

Riduzione calcemia

Aumento PTH

Aumento del turnover osseo ed in particolare


dell’attività di riassorbimento

Disturbi dell’equilibrio
OSTEOMALACIA OSTEOPOROSI
Rischio di cadute

FRATTURE
IPERCALCEMIA
11_44_Tab_1.gif (Immagine GIF, 624x366 pixel) http://imaging.ubmmedica.com/cancernetwork/cmhb11/11_4...
IPERCALCEMIA: CAUSE
DIAGNOSI
IPERCALCEMIA: CAUSE

Iperparatiroidismo primario e ipercalcemia


maligna rappresentano il 90% delle ipercalcemie

Iperparatiroidismo primario causa il 50% delle


ipercalcemie nella popolazione generale
Ipercalcemie maligne
Fattori locali

Sindrome paraneoplastica

Effetti del trattamento


NODULI PARATIROIDEI

Adenoma paratiroideo singolo


Adenomi paratiroidei multipli
Adenoma paratiroideo atipico
Carcinoma paratiroideo
Iperplasia paratiroidea
Cisti paratiroidea
NODULI PARATIROIDEI

Elevata prevalenza (20-25%) di patologia nodulare tiroidea


concomitante con iperparatiroidismo primitivo

Noduli paratiroidei palpabili: rari, elevato rischio di malignità

Incidentalomi paratiroidei (prevalenza 1.2%):


US per patologia nodulare tiroidea (prevalenza 0.4%, cisti 0.075%)
Tiroidectomia per patologia nodulare tiroidea
Chirurgia esofagea
Localizzazione ectopica di tumore paratiroideo (9% dei casi di IPP)

Sebbene gli adenomi paratiroidei non sono infrequenti, queste lesioni


sono frequentemente perse a causa delle loro piccole dimensioni e
della scarsa sensibilità del medico.
Ipersecrezione di PTH

IPERPARATIROIDISMO

Ipercalcemia Normo/Ipocalcemia

Iperparatiroidismo Iperparatiroidismo
primitivo secondario
RENE
PARATIROIDI
OSSO
VITAMINA D
Clinica dell’PHPT
associato ad adenoma paratiroideo sporadico
Ipercalcemia (calcemia corretta per albumina)
ipofosforemia
ipercalciuria
iperfosfaturia
Iperescrezione di bicarbonati  acidosi metabolica

Incidenza aumenta con l’età,


più frequente nella donne (F/M 2-4:1)

Nelle donne sopra i 40-50 aa


incidenza 1-5 nuovi casi all’anno per 1000 ab
Quadro clinico proteiforme con diverse fasi,
non necessariamente evolutive

1. Asintomatica
2. Nefrolitiasica
3. Ossea (osteite fibroso-cistica di Von Recklinghausen)
4. Crisi paratireotossica
Quadro clinico
La maggioranza è asintomatica,
<10% forme nefrolitiasiche o ossee.
Forme nefrolitiasiche: nefrolitiasi recidivante, calcoli di
ossalato o fosfato di calcio, ostruzione vie urinarie >
insufficienza renale
Forme ossee: rara la osteite fibrosi cistica (dolori ossei,
fratture spontanee, pseudocisti, aspetto “sale e pepe” cranio).
Oggi, osteopenia e osteoporosi lombare, femorale e ulna/radio
ATTENZIONE: tumori bruni
mandibolari !
Complicanze ossee

Tumori bruni mandibolari


Complicanze ossee
Complicanze ossee
Complicanze ossee
Complicanze renali
Prevalenza della nefrolitiasi : 10-40%
Prevalenza della nefrocalcinosi: <5%
Ipercalciuria (>4 mg/kg/24h): 80%
fattore di rischio per calcolosi
associata al polimorfismo 990G del gene CaSR
Complicanze non classiche
Letargia, depressione,
stupore, coma

Astenia, miopatia,
Ipertensione
atrofia muscolare
accorciamento del QT
bradicardia
aumentata mortalità
Alterazioni
cardiovascolare
metabolismo
glucidico e del
profilo lipidico
Nausea, vomito,
Stipsi, ulcera peptica
pancreatite
Forme famigliari
IPOCALCEMIA
hands-lg.jpg (Immagine JPEG, 739x286 pixel) http://www.aaemrsa.org/communication/modernresident/201...
0.jpg (Immagine JPEG, 1075x1280 pixel) - Riscalata (47%) http://www.bmj.com/highwire/filestream/415310/field_highw...
0aOyrD6oiQnA1o4yAVXbyw_m.jpg (Immagine JPEG, 240... http://o.quizlet
Sindrome
di Fahr
CAUSE DI IPOCALCEMIA
hypocalcemia-after-thyroid-surgery-euv7n1-3-2col.jpg (Imma... http://www.mayoclinic.org/images/hypocalcemia-after-thyroi...
Grazie per l’attenzione
BERGAMO Via G.B. Moroni, 255
BUSTO ARSIZIO Via Pascoli, 1

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