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Dr.

Buzzi Stefano
Osteopata D.O.

Docente di:
Patologia ortopedica
Lussazione D’Anca
Rara e tipica dell’età adulta, traumi ad
alta velocità trasmessi lungo l’asse
diafisario femorale.

Tipologie
Posteriore (85%) Iliaca / Ischiatica
Anteriore Otturatoria / Pubica
Meccanismo Lesionale Posteriore
Meccanismo Lesionale
Anteriore
Esempio di lussazione Anteriore
Otturatoria
Sintomatologia
Dolore violento, shock, atteggiamento irriducibile
dell’Anca in flex-add-r.i. o flex-abd-r.e.
Resistenza elastica ai movimenti passivi

Complicazioni
Immediate Irriducibilità lesione, lesioni tessuto
Osseo e/o Nervoso (N.Sciatico e N.Femorale) e
vasale (a.Femorale)
Tardive Artrosi post-traumatica, necrosi asettica
della testa femorale
Trattamento
Riduzione incruenta entro poche ore in narcosi (manovre
ortopediche)
Riposo in scarico completo per 30gg. con trazione articolare;
successivi 30gg.con tutore e scarico. Ripresa progressiva nei
2-3 mesi con deambulazione inizialmente assistita con bastoni
canadesi.

Manovra di
Allis
Affezioni che possono colpire
l’articolazione dell’anca

PERIARTRITI ARTROSI
Gruppo eterogeneo di Affezione degenerativa della
patologie che CARTILAGINE ARTICOLARE
coinvolgono le strutture
adiacenti all’articolazione
(Borsite ischiatica, del
grande trocantere, Squilibrio
Ileo-pettinea, S. del sintesi/degradazio
muscolo Piriforme ) ne condrale
• Eziopatogenesi multifattoriale
• Progressiva
COXARTROSI
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA

> DOPO I 55 ANNI


> FREQUENZA NELLE DONNE (D-53%, U-30%)
AUMENTO DELLA ASPETTATIVA DI VITA

CLASSIFICAZIONE

COXARTROSI PRIMITIVA

COXARTROSI SECONDARIA
Classificazione Eziologica

SECONDARIA
PRIMARIA (Malformazioni congenite,
coxopatie dell’infanzia o
O adolescenza, turbe
statiche,
IDIOPATICA reumoartropatie, traumi,
sovraccarico funzionale)
Coxartrosi secondaria
•Obesità
•Familiarità
•Sesso F
Suscettibilità •Menopausa (+)
•Osteoporosi (-)
•Ipermobilità
•Fumo
•Altre malattie (diabete, siderosi,
etc)
Fattori •Traumi
meccanici •Congruità articolare
•Abuso articolare
•Professionale
•Sports
Classificazione Patogenesi
• Forma SENILE • Forma NON senile
Attivita’ Infiammazione della
metaboliche sinovia con sofferenza
condrali condroblasti
condroblasti
Alterato
Proteoglicani assemblaggio
Idrofilia condrale proteoglicani e della
matrice cartilaginea

Elasticita’ Rottura fibre collagene,


liberazione collagenasi
FLOGOSI CRONICA
Molti pazienti con marcate deformazioni artrosiche non lamentano sintomi (e
vice-versa). La prevalenza di artrosi aumenta con l’età: segni radiologici di
artrosi sono presenti in > 90% degli ultra-ottanta.
CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE
DELL’ARTROSI

• Riduzione della rima


articolare
• Osteofitosi
• Irregolarietà del
margine osseo
• Sclerosi e cisti
subcondrali
• Calcificazioni
periarticolari
• Tumefazione dei
tessuti molli
Aspetto fisiologico in RX
Aspetto Artrosico Avanzato
Osteofitosi Marginale
Acetabolare
PIU’ NEL DETTAGLIO:
COXARTROSI SECONDARIA
FRATTURE DEL FEMORE E ACETABOLO
MALFORMAZIONI CONGENITE (dispasia anca, coxa vara,
valga)
COXOPATIE DELL’INFANZIA E ADOLESCENZA
(epifisiolisi, Perthes)
TURBE STATICHE (ginocchio varo-valgo, dismetrie degli
arti, gravi scoliosi)
ARTRITI INFETTIVE E IMMUNOMEDIATE (artrite
reumatoide, artrite psoriasica)
NECROSI AVASCOLARE DELLA TESTA FEMORALE
OBESITA’
FAMILIARITA’
FATTORI GENETICI (< NEI GIAPPONESI)
FATTORI OCCUPAZIONALI (ATTIVITA’ LAVORATIVE)
ATTIVITA’ SPORTIVE
METABOLICHE (DIABETE)
FUMO
COXARTROSI SECONDARIA
DISPLASIA/LUSSAZIONE CONGENITA DELLE ANCHE
COXARTROSI SECONDARIA
DISPLASIA/LUSSAZIONE CONGENITA DELLE ANCHE
COXARTROSI SECONDARIA
DISPLASIA CONGENITA DELLE ANCHE
COXARTROSI SECONDARIA
OSTEOCONDRITE PRIMITIVA DELL’ANCA
MALATTIA DI LEGG-CALVE’-PERTHES
COXARTROSI SECONDARIA
OSTEOCONDRITE PRIMITIVA DELL’ANCA
MALATTIA DI LEGG-CALVE’-PERTHES
COXARTROSI SECONDARIA
OSTEOCONDRITE PRIMITIVA DELL’ANCA
MALATTIA DI LEGG-CALVE’-PERTHES

testa sferica e ben centrata nel cotile: no


artrosi

testa ovoide ma ben centrata nel


cotile: artrosi verso i 50-60 anni

testa deforme: artrosi a 30-35


anni
COXARTROSI SECONDARIA
EPIFISIOLISI
COXARTROSI SECONDARIA
EPIFISIOLISI
COXARTROSI SECONDARIA
EPIFISIOLISI
COXARTROSI SECONDARIA
NECROSI AVASCOLARE DELLA TESTA
FEMORALE
COXARTROSI SECONDARIA
NECROSI AVASCOLARE DELLA TESTA
FEMORALE
ANATOMIA PATOLOGICA
ANATOMIA PATOLOGICA
ANATOMIA PATOLOGICA
ANATOMIA PATOLOGICA
CLINICA

DOLORE INGUINALE, IRRADIATO ALLA FACCIA


ANTEROMEDIALE DELLA COSCIA FINO AL
GINOCCHIO ESACERBATO DALLA STAZIONE
ERETTA, DEAMBULAZIONE PROLUNGATA E AI
TENTATIVI DI MOBILIZZAZIONE FORZATA
DELL’ANCA
LIMITAZIONE DEI MOVIMENTI E AUTONOMIA
DEAMBULATORIA
ATTEGGIAMENTO IN FLESSIONE
ZOPPIA DI FUGA
CLINICA

Dolore riferito al
ginocchio e/o alla
faccia interna della
coscia: irritazione
nervo otturatorio
SINTOMI SEGNI
• Dolore aggravato dal • Punti dolenti alla pressione
carico, esacerbato da intorno al margine
movimenti di abduzione e articolare
rotazione esterna • Edema duro al margine
(irradiato all’inguine) articolare
• Scrosci e crepitii articolari
• Rigidità (lieve al mattino, • Rigidita’ articolare
intensa dopo immobilità) • Instabilita’
• Riduzione ROM
• Limitazione funzionale

• Senso di instabilita’

L’organizzazione del passo e’ alterata: arto


inferiore flesso, addotto, ed extraruotato, zoppia (ridotta
fase di appoggio), compensi.
Test funzionali
• Test di Trendelemburg
• Flessione ABduzione ExtRarotazione
ESAME OBIETTIVO

RANGE ARTICOLARE DELL’ANCA


ESAME OBIETTIVO

MISURAZIONE DELLA LUNGHEZZA DEGLI ARTI


ESAME OBIETTIVO

Test di Trendelemburg: caduta dell’ emibacino sano


verso il basso in appoggio monopodalico sul lato
malato (insuff. mm. pelvi-trocanterici) in statica e
durante la deambulazione.
BIOMECCANICA
ANDATURA ANSERINA :
La zoppia deriva dalla necessità del paziente di diminuire il
carico sull’anca.

Avvicinando G (centro di gravità) a


F (fulcro) si riduce la leva e di
conseguenza il carico sull’art. coxofemorale.
Obiettivi del trattamento
• Riduzione dolore (terapie fisiche,
massoterapia, tp farmacologica).
• Miglioramento della
funzionalità’(massoterapia, chinesiterapia,
idrochinesiterapia, potenziamento e
allungamento muscolare di flessori anca
adduttori, bendelletta ileo tibiale,
gastrocnemio e ischiocrurali).
• Educazione del pz (riduzione carichi, attivita’
fisica e tempo libero, bicicletta, ausili).
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
OSTEOPOROSI
L’osteoporosi è un disordine scheletrico caratterizzato da compromessa resistenza ossea
che predispone l’individuo ad un aumentato rischio di frattura. La resistenza ossea riflette
principalmente l’integrazione di densità ossea e qualità ossea.

OSTEOPOROSI

DEFICIT ALTERAZIONE DELLA


QUANTITATIVO ARCHITETTURA OSSEA
DI MASSA OSSEA

FRAGILITA’
SCHELETRICA

FRATTURA
LE FRATTURE DELL’ESTREMO
PROSSIMALE DEL FEMORE
Epidemiologia

-il 50% delle giornate di ospedalizzazione dei


pz con fratture
-è più frequente nel pz anziano (osteopenia):
dopo i 50aa il tasso di incidenza raddoppia per
ogni anno di età.
-la frequenza nelle donne è 3 volte > rispetto
ai maschi (doppia se aggiustata per classe di
età)
Incidenza cumulativa fratture
dell’anca
• incremento esponenziale dell’incidenza
delle fratture al crescere dell’età, in
particolare dopo i 50 anni

Melton e Rigs, 1983


Età media all’evento fratturativo

• l’età media dei pazienti è in continua


crescita a causa di una combinazione di:
1. aumento dell’incidenza delle fratture con il
crescere dell’età
2. progressivo invecchiamento della
popolazione
Epidemiologia

• il sesso femminile è quello maggiormente colpito


( donne/uomini 3:1 )
• Le fratture del collo e le pertrocanteriche hanno
frequenza pressochè identica
• Elevato tasso di morbilità e mortalità: il 15-20%
dei pazienti muore entro un anno
• La maggior parte delle fratture riguarda pazienti
anziani in conseguenza di un trauma di
moderata o minima intensità
• Traumi ad elevata intensità nei pazienti più
giovani
Fattori di rischio
• Razza caucasica
• Disturbi neurologici
• Malnutrizione
• Disturbi della vista
• Concomitanza di neoplasie
• Scarsa attività fisica
Prospettive per il futuro
• in base alle previsioni attuali si attende
un’importante incremento del numero di
fratture d’anca nei prossimi decenni
• 6,5 milioni di fratture d’anca in tutto il mondo
nel 2050

Cooper, BMJ 1987


Clinica

➢Arto inf. accorciato ed atteggiato


in extrarotazione
➢Pz. dolente e dolorabile a livello
inguinale e/o trocanterico e/o
gluteo
➢Impotenza funzionale assoluta
Clinica
I vasi capsulari originano dalle
arterie circonflesse , perforano la
capsula alla sua inserzione
intertrocanterica, decorrono lungo
il collo e penetrano nella testa
attraverso i forami nutritizi, appena
distalmente alla cartilagine
articolare.
L’a. del leg. rotondo è una
branca dell’a. otturatoria:
-penetra nella testa a livello
della fovea, vascolarizza il 10%
della testa; se i vasi capsulari si
ledono, può rivascolarizzare la
testa, MA nell’anziano è
frequent. obliterata!
Estremo femorale prossimale,
capsula articolare,
vascolarizzazione

frattura

necrosi avascolare e
pseudoartrosi
Queste premesse spiegano il perchè
della opportunità di dividere le fr.
dell’estremo prossimale in:

-MEDIALI: più frequenti


nell’osteoporosi, fratture a bassa
energia (più rare le fratture da stress)
-LATERALI: fratture a maggior energia (
prognosi più favorevole)
Fratture mediali

Sono quelle intracapsulari

Rischio lesione vasi capsulari diretti alla


testa femorale

Necrosi asettica
Fratture laterali

Non interessano i vasi che vanno


alla testa femorale

Basso rischio necrosi asettica delle


testa
Diagnosi strumentale

• Radiografie standard dell’anca (AP,


assiale) e del bacino
• Radiografie oblique
• Solo nei casi dubbi sono indicate: TAC,
RMN e scintigrafia ossea
Classificazione delle fratture pertrocanteriche
Frattue Mediali
classificazione

✓Sottocapitate
✓Mediocervicali
✓Basicervicali
Fratture Laterali
classificazione
• Pertrocanteriche
• Persotto-trocanteriche
• Sottotrocanteriche
• Fratture isolate del gran trocantere o del
piccolo trocantere
Frattura del collo del femore
Rx post operatoria:
Rx frattura laterale:
Rx post operatoria:
TRATTAMENTO CON CHIODO BLOCCATO
TRATTAMENTO
Controindicazioni alla protesi
ASSOLUTE RELATIVE
✓ Infezione localizzata (vie
urinarie, polmone, cute, ecc)
✓ Infezioni in fase ✓ Muscolatura abduttoria
assente o gravemente
attiva(sistemica e/o deficitaria
articolare) ✓ Deficit neurologico
progressivo
✓ Articolazione
✓ Processi degenerativi ossei
neuropatica ✓ Interventi chirurgici di altro
✓ Neoplasie ossee genere (es odontoiatrici o
urologici) meglio se
precedono l’impianto
TIPI DI PROTESI
- INVASIVE
• ENDOPROTESI (solo componente
femorale dell’articolazione)
• ARTROPROTESI NON CEMENTATE
• ARTROPROTESI CEMENTATE

Eta’ media durata 10 anni; Si cerca di preferire dapprima


approcci meno invasivi, riservando approcci piu’ invasivi + INVASIVE
per i reimpianti.

Fattori importanti per la scelta: eta’ del pz, patologia di base, caratteristiche
ENDOPROTESI

ARTOPROTESI
Complicanze

• Infezioni post-operatorie
• Lesioni nervose es. nervo femorale
(valutazione clinica postoperatoria)

• Mobilizzazione della protesi settica


• Mobilizzazione della protesi asettica
• Lussazione
Endoprotesi
dell’Anca
Si esegue quando la
cartilagine acetabolare è
ben conservata e
l’alterazione morfologica
riguarda solo l’epifisi
prox. del Femore
Quando?
Soggetti con NAV,
FRATTURE,
LUSSAZIONI, POST
TERAPIA
CORTISONICA,
ALCOOLISMO, ANENIE
FALCIFORMI.
Artroprotesi
totale d’Anca
Si sostituisce la
componenete
acetabolare con
fissatori cementati
e non; inserimento
endomidollare dello
stelo
Per
stabilizza
re
l’acetabol
o si
utilizza
del
cemento
per una
migliore
aderenza
Durante l’intervento
è molto importante
la giusta
angolazione
nell’inserimento del
neoacetabolo, al
fine di evitare
alterazioni
biomeccaniche e
limitazioni
funzionali
all’articolazione
protesizzata.
Protesi Posizionata
Impianto dell’endoprotesi
posizionamento
Impingement femoro-acetabolare
PINCER TYPE
DIAGNOSI CLINICA
ESAME CLINICO
Log roll test
▫ Più specifico
▫ Rotazione della testa nell’acetabolo con stiramento della
capsula
IMPINGEMENT TEST

▫ Più sensibile
▫ Causa dolore
▫ Confrontato con l’altro lato
sano
DISPLASIA EVOLUTIVA
DELL’ANCA
DEFINIZIONI
● Sublussazione: contatto parziale tra testa femorale e
acetabolo
● Lussazione: anca senza contatto tra le superfici articolari
dell’anca
● Diverse presentazioni cliniche della displasia evolutiva
dell’anca
● Displasia acetabolare semplice
● acetabolo inadeguato
● Displasia acetabolare con sublussazione
● Testa femorale lievemente allontanata dalla parete acetabolare
mediale
● Lussazione dell’articolazione dell’anca
● Completa perdita di contatto tra la testa femorale e l’acetabolo
EPIDEMIOLOGIA ED EZIOLOGIA
● Lussazione congenita dell’anca in 1/1000 nati vivi
● Incidenza variabile in base a diversi fattori
ambientali-modalità differenti di puericoltura
● Africani e Asiatici
● Trasportano il neonato sul proprio corpo con uno
scialle in posizione : anche abdotte e gambe
flesse→posizione ottimale per la stabilità ed il
modellamento dinamico dell’acetabolo da parte della
testa del femore
● Americani ed Europa orientale
● Bambini avvolti con anche in estensione
FATTORI DI RISCHIO
● 33% dei pz con pato anche ha anamnesi
famigliare positiva
● Sesso F
→ più sensibili all’ormone materno relaxina che
aumenta la lassità legamentosa
● 16% dei pz con pato anche ha presentazione
podalica alla nascita – soprattutto anca sx
● Imp: a rischio di pato anche neonati cresciuti in
spazio uterino ristretto→ associazione ad altre pato:
torcicollo e adduzione del metatarso
● Elevata incidenza anche in pz nati da cesareo o
ricoverati in reparti speciali dopo la nascita
ANATOMIA PATOLOGICA
Se non trattata
● Deformità secondaria all’alterata crescita
dell’anca
● Ipertrofia della cartilagine laterale dell’acetabolo
● Ipertrofia del legamento rotondo
● Lassità capsulare
● Costrizione a clessidra della capsula articolare
dell’anca
● Ipertrofia del legamento acetabolare trasverso
● Eccessiva antiversione femorale
CLINICA – NEONATO –
● EO
● Test di provocazione di Barlow
● Segno di Ortolani

● Percezione di click dell’anca al termine


dell’abduzione nel corso dell’esame obiettivo
The Barlow's provocative test is performed with the patient's knees and hips
flexed. A, Holding the patient's limbs gently, with the thigh in adduction,
l’esaminatore esercita una forza diretta posteriormente. B, il test è positivo in
un’anca lussabile
The Ortolani maneuver is the sign of the ball of the femoral head moving in and out of the
acetabulum. A, l’esaminatore abduce dolcemente l’anca sollevando con due dita il grande
trocantere. B, quando il test è positivo, la testa femorale lussata ticade nell’acetabolo con un
clunk percepibile successivamente all’abduzione dell’anca
CLINICA - LATTANTE
● Anca non più riducibile
● Limitazione all’abduzione dell’anca
● Apparente accorciamento della coscia
● Segno di Galeazzi
● Localizzazione prossimale del grande
trocantere
● Asimmetria delle pliche glutee o della
coscia
● Movimento a pistone dell’anca
Asymmetry of thigh folds in a child with developmental
dysplasia of the hip

.
Positive Galeazzi sign noted in a case of untreated
developmental dysplasia of the hip.
Klisic test. A, In a normal hip, an imaginary line drawn down through the tip of
an index finger placed on the patient's iliac crest and the tip of the long finger
placed on the patient's greater trochanter should point to the umbilicus. B, In a
dislocated hip, this line drawn through the two fingertips runs below the
umbilicus because the greater trochanter is abnormally high.
CLINICA – BAMBINO CHE CAMMINA
● Andatura ondeggiante e zoppicante
● O differenza di lunghezza negli arti
● Arto colpito appare più corto ed il pz tende a camminare
sulle punte del lato affetto
● Spesso consegue una eccessiva lordosi (possibile
unico segno all’esordio)
● Segno di Trendelenburg positivo
● Segno di Galeazzi positivo
● Presente limitazione all’abduzione del lato affetto
DIAGNOSI
● Ecografia
● Screening
● 8° settimana di vita
● 1° mese se segni clinici sospetti o condizioni di
rischio
● Classificazione ecografica in normali,
displastiche, decentrate

● Rx nei lattanti
Images of normal ultrasonography of an infant (A) and comparison with
a case of developmental dysplasia of the hip (B).
TERAPIA
● Obiettivo: ottenere e mantenere una riduzione
concentrica della testa femorale all’interno
dell’acetabolo per fornire l’ambiente ottimale per il
normale sviluppo sia della testa femorale, sia
dell’acetabolo
● Se diagnosi tardiva dopo i 6 mesi: mantenere la
riduzione dell’anca senza danneggiare la testa
femorale
● Necessaria diagnosi precoce per buon risultato
NEONATO
LATTANTE < 6 mesi di vita
● NO doppi pannolini
● SI divaricatore di Pavlik
● Per 6 settimane, giorno e notte
● 95% dei casi risoluzione dell’instabilità
dell’anca
● IMP posizionamento corretto del
divaricatore!
Photograph of a Pavlik harness.
BAMBINI DA 6 MESI A 2 ANNI
● Riduzione chiusa in sala operatoria
● A cui segue gesso accuratamente modellato
● Dopo la procedura viene controllata la riduzione e
la vascolarizzazione
● Artrografia
● Eco/TC
● 12 settimane dopo si rimuove il gesso
● Prosegue con ortesi in abduzione per altri 2 mesi
COMPLICANZE
● Necrosi avascolare della testa femorale
● Riduzione della testa femorale crea una
occlusione dei vasi epifisari
SINOVITE MONOARTICOLARE
TRANSITORIA

= SINOVITE TOSSICA
SINOVITE MONOARTICOLARE TRANSITORIA
● Causa comune di zoppia nel bambino
● Ezio incerta: virus, trauma, ipersensibilità allergica
● Età 3-8 anni
● Esordio acuto
● Spesso preceduta di 7-14 giorni da flogosi aspecifica delle alte vie
respiratorie
● Clinica
● Dolore, zoppia, lieve limitazione del movimento in abduzione e
rotazione interna
● DD artrite settica e osteomielite
● RX del bacino
● Tp sintomatica
● Limitazione attività fisica
● FANS e analgesici. Guarigione completa in 3 settimane

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