FISIOPATOLOGIA Y ENFOQUE EN EL DIAGNOSTICO CLINICO DE

LA TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS

 Enfermedad infectocontgiosa causada por M. tuberculosis.

 Histopatológicamente se caracteriza por la presencia de granulomas en los tejido

comprometidos, los cuales e relacionan reacciones de hipersensibilidad mediada por
células.

 Si bien los pulmones son los órganos más frecuentemente afectados, se considera que
es una entidad sistémica

OBJETIVOS

Objetivo General

 Resumir las generalidades de Mycobacterium tuberculosis y correlacionarlas con las

patologías producidas por la misma

Objetivos Específicos

 Reconocer la morfología y hábitats en los que se encuentra la

 bacteria Mycobacterium tuberculosis

 Conocer el comportamiento de la Bacteria Mycobacterium

 tuberculosis en el organismo a nivel de Pulmón, Riñón, Medula, Ósea y Cerebro

 Identificar los factores de virulencia del microorganimo.

 Enumerar las enfermedades que produce y prevención de las mismas

 EVOLUCIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERÚ. 1990 - 2017

Perfil del País / Morbilidad TB  31,120 Casos

Distribución Porcentual de los casos de TB según Subsector de Salud. PERU 2017

La infección por Mycobacterium tuberculosis se inicia cuando una persona susceptible a la
enfermedad inhala gotitas en aerosol que contienen microorganismos viables.

 A las 2 o 4 semanas después, se producen 2 nuevas respuestas del huésped:

1) una respuesta lesiva o que daña a los tejidos (Reacción de hipersensibilidad

retardada)

2) otra respuesta, que consiste en la activación de los macrófagos (Inmunidad

específica celular).

 La primera respuesta se trata de una reacción de hipersensibilidad retardada hacia los

antígenos de los bacilos de Mycobacterium. Esta respuesta, también destruye a los
macrófagos no activados que albergan a los bacilos en su fase de multiplicación. y a las
propias células epiteliales.

 La segunda respuesta consiste en la activación de los macrófagos mediada por células

(linfocitos T), estas le trasmiten información para poder destruir y fagocitar a los
bacilos tuberculosos.

* NOTA. Estas dos respuestas del huésped frente a los bacilos tuberculosos, pueden inhibir a
los bacilos, pero el equilibrio de ambas, determina la forma e intensidad en que
posteriormente se desarrollara la tuberculosis.

Fisiopatología
 Fase preexudativa (alveolitis irritativa o alveolitis edematosa de Virchow),
En la que los bacilos que comienzan a multiplicarse y aumentar en número, son
englobados por los macrófagos alveolares y rodeados por leucocitos polinucleares,
células de descamación y una ligera exudación fibrinosa.

 Fase exudativa (alveolitis catarral o alveolitis epitelial de Virchow)

En la que aumenta el acumulo de fibrina y polinucleares, los cuales van siendo
sustituidos por monocitos, y aparecen las células epitelioides, algunas de las cuales,
por fusión o división atípica, dan lugar a las llamadas «células gigantes» de Langhans.

Cada una de estas células gigantes, se ve rodeada por las células epitelioides que
tienden a anastomosarse entre si, formando una especie de empalizada , que a su vez
se ve rodeada por una corona de linfocitos, constituyendo todo ello la lesión
tuberculosa elemental, denominada tubérculo, granuloma tuberculoso o folículo de
Koster

Fase de caseificación:

Es la más característica y debida a una necrosis de coagulación de la zona central exudativa,

que forma un caseum donde quedaran englobados los bacilos allí existentes. Este caseum
posteriormente puede ablandarse y ser eliminado, dando lugar al acontecimiento más
trascendental del proceso tuberculoso, que es la «cavernización».
Esquema inmunológico clásico

Esquema de la respuesta inmune celular en tuberculosis.

CPA: células presentadoras de antígeno;
LT CD4: linfocito T helper;
Th2: linfocito de la inmunidad humoral;
LB: linfocito B; Acs: anticuerpos;
Th1: linfocitos de la inmunidad celular; Lm: linfocitos de memoria;
MIF: factor inhibidor de la migración de macrófagos;
MAF: factor activador del macrófago;
IFg: interferón gamma. 
Formas de Tuberculosis Pulmonar

Primo infección

 Ocurre sobre todo en la infancia

 Formas evolutivas

 Complejo primario simple

 Primo infección progresiva

 Siembras post primarias (semanas o meses después de la primo infección)

Tuberculosis de tipo adulto

 Aparecen más tardíamente, pero pueden `presentarse a cualquier edad

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA TRANSMISIÓN DE LA TUBERCULOSIS

Factores dependientes del caso índice o fuente de infección:

 Grado de extensión de la lesión.

 Presencia y frecuencia de tos.

 Carácter y número de las secreciones.

 Virulencia de la cepa infectante.

 Número de bacilos presentes en el esputo.

 Tratamiento antituberculoso actual o previos.

GRADO DE EXTENSIÓN DE LA LESIÓN

 Un paciente con tuberculosis elimina al día 7,2 millones en promedio de bacilos de

Koch en la expectoración.

 Una cavidad pulmonar de unos 2 centímetros de diámetro tiene 100 millones de

M.tuberculosis en sus paredes.

 Si la reproducción del bacilo es cada 13 a 18 horas y no habiendo factores que se

opongan a su multiplicación, en 3 semanas esta población sería superior a 4 billones.
PRESENCIA Y FRECUENCIA DE LA TOS

 Un ataque de tos produce hasta 3500 partículas con capacidad infectante, mientras
que un estornudo dispersa hasta un millón de partículas.

 Un golpe de tos equivale a 5 minutos de conversación en voz alta, en términos de

número de “núcleo de gotitas” presentes en el aire, y con una presencia de las mismas
de 30 minutos después de toser.

 Cantar es equivalente a toser.

CARÁCTER Y NÚMERO DE LAS SECRECIONES

 Las partículas mayores de 10 μm quedan retenidas en la mucosa de las vías

respiratorias superiores y son eliminadas por los mecanismos de defensa local (tos,
sistema mucociliar).

 Las partículas entre1– 5μm de diámetro pueden potencialmente llegar hasta los
alveolos y desencadenar la primo infección.

 Se consideran que deben llegar a las menos10-200 partículas para que tenga lugar la
infección.

VIRULENCIA DE LA CEPA

Factores de virulencia: La capacidad del microbio de causar enfermedad.

 Número de bacteria infectante.

 La ruta de entrada al cuerpo.

 Los efectos de los mecanismos de defensa del huésped.

 Las características intrínsecas de la bacteria.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA TRANSMISIÓN DE LA TUBERCULOSIS

Factores dependientes del ambiente

 Concentración de M.tuberculosis.

 Ventilación.

 Humedad.

 Luz ultravioleta.

Factores dependientes del huésped susceptible

 Tiempo de exposición.

 Susceptibilidad.
  Edad.

 Comorbilidad o inmunosupresión.

 Factores raciales y genéticos.

ENFOQUE CLINICO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS

 Historia clínica

 Prueba de tuberculina su interpretación, y nuevos métodos de inmunodiagnóstico

(IGRAs)

 Estudios radiológicos

 Muestras para estudio microbiológico, baciloscopia y cultivos

 Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

 Anatomía patológica

 Determinación de adenosindeaminasa 

Cuadro clínico

 Pérdida de peso

 Hemoptisis

 Dolor torácico

 Dificultad para respirar

 Manifestaciones de hipersensibilidad

 Eritema nodoso

 Querato conjuntivitis

Prueba de tuberculina su interpretación, y nuevos métodos de inmunodiagnóstico (IGRAs)

El Derivado Proteínico Purificado (PPD)

 Es una sustancia biológica que permite detectar infección tuberculosa, y debe ser
conservado en envase oscuro a la temperatura de +2 a +8°C.

 La aplicación del PPD se realiza en un área de la piel en la unión de los tercios medio y
superior de la cara dorsal del antebrazo izquierdo.

 La dosis exacta que deberá administrarse es de 0,10 ml.

  Luego se deberá inyectar 0,10 ml de PPD por vía intradérmica, produciendo una
pápula cutánea de 5 – 6 mm de diámetro.

 La lectura del PPD se deberá realizar después de 48 – 72 horas de aplicado.

 Al producirse la reacción se observará un área de enrojecimiento (eritema) y un área

de induración (pápula) de la piel.

 Luego se procede a medir el diámetro de la induración.

 El resultado deberá informarse en mm.

 Una induración mayor de 10 mm. obliga a buscar enfermedad tuberculosa en el niño.

 El médico tratante interpretará el resultado, de acuerdo a las características clínicas,

epidemiológicas y nutricionales del niño.

Prueba de tuberculina su interpretación

Nuevos métodos de inmunodiagnóstico (IGRAs)

Nuevas técnicas:

 Últimos años: investigación y aprobación nuevos métodos diagnósticos por

cuantificación “in vitro” de la respuesta inmune celular

 IGRA : interferón gamma realease assay (ensayo de liberación)

Test ELISA que detecta libetacion IFN-G en sangre fresca, cuando es incubada con
mezcla de peptidos sintéticos presentes en M. tuberculosis.
 ESAR-6 Early secretory Antigen traget

CFP-10 culture Filtrate protein

Ambas secretadas por cepas M tuberculosis y M. Bovis

No secretadas por BCG ni MNT (excepto M. Kansasii, szulgari,

marinun

TB 7.7. Especifico M tuberculosis

Sensibilidad y especificidad IGRAs

 Sensibilidad :

 67 – 87 % (PPD 80 %)

 En caso de síntomas sugestivos, un resultado negativo no excluye TBC

 Especificidad:

 92 – 100 % (PPD 56-80 %)

 Util vacunado con BCG o infección por MB atípicas

No discrimina infección latente y enfermedad

Falta estudio en inmunodeprimidos

Menores de 5 años para predecir progresión de infección a enf. o para

monitorización

Recomendación actual (SEIP Y SENP)

 LA MAYORIA DE LOS PAISES RECOMIENDAD USO DE igra EN LAS GUIAS DE tbc

 PT sigue siendo de elección en el cribado de ITBL

 IGRA se utiliza como complementaria para aumentar especificidad (por vacuna BCG
previa o infección por M no TBC)

 En el estudio de contactos usar IGRA para el Dx de ITBL si factores de riesgo o

inmunosupresión o resultados discordantes

Ventajas IGRA sobre TUBERCULINA

 Evita subjetividad interpretación

 Resultado rápido e 24 h

 No se precisa citar al paciente para lectura

 Se puede repetir el resultado inmediatamente sin temor a efecto boosster

 Fácil estandarización en el laboratorio

 Incluye controles negativo y positivo:

Permite distinguir verdaderos negativos de falso negativos por error técnico o

inmunosupresion

 No afecta por vacunación previa a infección MNT

 Mejora resultados en niños, ancianos e inmunodeprimidos

 Mantiene la privacidad del resultado

Implementación del GeneXpert MTB/ RIF en el Programa de Tuberculosis
¿Qué es el GeneXpert?
Muestras para estudio microbiológico, baciloscopia y cultivos
 Anatomía patológica
 Granulomas caseificantes y necrotizantes con células gigantes. Se puede realizar en
biopsias de ganglios, sinovial, pleural, pericárdica, etc

Determinación de adenosindeaminasa
 Enzima cuya principal actividad se detecta en los linfocitos T. Su elevación es
orientativa de ETB, aunque no especifica.

 Su estudio se realiza en LCR (normal: 1-4 U/L) y líquido pleural (normal: <40 U/L).