Historia Clínica de Preeclampsia

I. ANAMNESIS
a. FILIACIÓN:
i. Fecha de Ingreso: 01/05/15
ii. Fecha de abordaje: 01/05/15
iii. Apellidos y Nombres: C.R.A
iv. Edad: 20 años
v. F. Nacimiento: 14 - 08 - 1994
vi. Grado Instrucción: Sec. Completa
vii. Ocupación: Estudiante
viii. Estado Civil: conviviente
ix. Religión: Católica
x. Procedencia: Trujillo
b. MOTIVO DE CONSULTA: CEFALEA
 Tiempo de enfermedad: 3 meses
 Inicio: Insidioso
 Curso: Progresivo
Primigesta de 32 sem. Refiere que hace 3 meses presentó
cefalea en región frontal de intensidad moderado (EVA: 5)
asociado a edema en pies y manos. Que conforme iba pasando
el tiempo aumentaba en intensidad. Por lo que acude al servicio
de emergencia del HRDT. Niega tinnitus, escotomas, niega
ginecorragia.
c. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito: Conservado
 Sed: Conservado.
 Orina: Disminuida
 Deposiciones: Conservado
 Sueño: Conservado.
d. ANTECEDENTES:
i. Antecedentes Gineco - Obstétricos
1. G: 1 P: (0-0-0-0)
 2. M: 12 años
3. R.C: 3/30
4. IRS: 17 años
5. MAC: No usa
6. FUR: 05/10/14
7. N°CPN: 6
a. 1°: 11 sem PA:100/60
b. 3° : 24 sem PA: 130/80
c. 4: 28 sem PA: 140/90
d. 5: 31 sem PA: 145/100
e. 6: 32 sem PA: 160/110
ii. Antecedentes médicos:
1. Niega DM2
2. Niega HTA
iii. Antecedentes familiares
1. Niega
II. EXAMEN FÍSICO:
a. Funciones vitales:
i. T°: 36.6°c
ii. F.R: 20 rpm
iii. F.C: 90 lpm
iv. P.A: 160/110 mmHg
b. Somatometría:
i. Talla: 1.54 m.
ii. Peso: 60 Kg.
iii. IMC: 25.32 kg/m2.
c. Apreciación general:
AREG, AREN, AREH, Aparenta edad cronológica, ventila
espontáneamente
d. Aparato Cardiovascular:
RCRR, No soplos.
e. Aparato Respiratorio:
BPMV en ACP, amplitud torácica conservada, frémito vocal
conservado.
 f. Abdomen:
Inspección: No lesiones
Auscultación: FCF: 148 x’
Palpación: AU: 30 cm
Maniobra de LEOPOLD: LIP
No Dinámica Uterina
MF: presentes
g. Ginecológico:
Especulocopía: No se evidencia sangrado, no pérdida de L.A.
Palpación:
Cérvix: Posición: Posterior
Consistencia: Intermedia
Borramiento: no borrado
Dilatación: cerrado
Estación: -4
MO: Integras
III. EXÁMENES AUXILIARES:
a. Laboratorio:
i. Hemoglobina: 10 mmHg
ii. Hematocrito: 33%
iii. Proteínas en orina de 24 horas: 1.8 gr.
iv. Proteínas en tira reactiva: ++/+++
v. TGO: 38 UI/L
vi. TGP: 35 UI/L
vii. TGP 0-45 UI/l, TGO 0-35 UI/l
viii. Creatinina: 1.2 mg/dl

b. Ecografía:
i. Perfil Biofísico Fetal:
ii. Movimientos corporales: 3
iii. Movimientos Respiratorios: 0
iv. Tono Fetal: ≤3
v. Volumen de líquido amniótico: 4-8 cm
vi. Frecuencia cardiaca fetal basal: reactivo Puntaje: 8/10
 c. Eco Doopler: Presencia de incisura protodiastólica o de NOTCH
(+) (marcador positivo para Preeclampsia).

IV. DATOS RELEVANTES:

1. Edad 19 años.
2. Primigesta.
3. Gestante de 32 sem.
4. Cefalea moderada.
5. Oliguria.
6. Edema en pies y manos.
7. PA actual: 160/110.
8. Hemoglobina: 10 mmHg.
9. Hematocrito: 30%.
10. Proteínas en orina de 24 horas: 1.8 gr.
11. Proteínas en tira reactiva: ++/+++.
12. Creatinina: 1.2 mg/dl.
13. FCF: 148.
14. AU: 30cm.
15. Maniobra de LEOPOLD: LPI.
16. PFB: 8/10.
17. ECO Doopler: Presencia de NOTCH.

V. PROBLEMAS DE SALUD:
1. Primigesta de 32 sem.
2. Preeclampsia severa.
3. Anemia.
4. Distocia de presentación.

VI. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

1. Preeclampsia severa asociada a daño renal.

2. Anemia leve.
3. Distocia de presentación: Pélvico.
 FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
FARMACOLOGÍA APLICADA

MODULO 31: GINECOLOGÍA AMBULATORIA

TEMA:
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO EN EL EMBARAZO
DOCTOR:
 TITO AGUILAR DIAZ

INTEGRANTES:
 IGLESIAS GUEVARA KATIA
 RUGEL SOCOLA MIRELLA
 SÁNCHEZ TORRES ANGELA
 VELÁSQUEZ CALDERÓN PAULY
 ZAVALETA ORTEGA JHON

2015
Trujillo- Perú