DECLARACIÓN JURADA

Yo, _____________________________________________________, de Nacionalidad Peruana,

identificado(a) con DNI N°_______________ Y domiciliada en
_______________________________________________________________.
Declaro bajo juramento ser propietario de uno o más bienes cuya descripción y características son
detalladas en el cuadro siguiente:

Nombre del Bien: ___________________________________________________________________

Marca: ______________

Modelo: _______________________

Serie: _____________________

Medida: ___________________________

Color: ____________________________

Observaciones: (Otras Características)

___________________________________________________________________________________

Me afirmo y ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento.

Lima,……… de………………………. del 2019

ROCIO LEYLI ALCALA SOLANO

DNI 08144459
Lima 04 de julio del 2019

Carta N° 001-RLAS

DOCTORA:
JOSEFINA EMPERATRIZ MIMBELA OTINIANO
DIRECTORA GENERAL
HOSPITAL DE VITARTE
AV. NIOCOLAS AYLLON 5880

ATE.-

DE MI CONSIDERACION

Es grato dirigirme a la presente a fin de informarle que mi persona ROCIO LEYLI ALCALA SOLANO mayor de edad
e identificado con el DNI 08144459 manifiesto a través de la presente; mi interés de realizar la donación de los
bienes muebles que a continuación detallo, con destino a emergencia pediatría.

VALOR ESTADO
ITE CANT DESCRIPCION
ESTIMADO DEL BIEN
M

01 CAMILLA DE NETAL REGULAR

Sin otro particular; es propicia la ocasión para manifestarle los sentimientos de mi consideración y estima
personal.

ROCIO LEYLI ALCALA SOLANO

DNI 08144459
 ACTA DE ENTREGA-RECEPCIÓN DE DONACION

En las instalaciones del Hospital Vitarte, con sede en Av. Nicolás Ayllón Nº 5880, del distrito de Ate, provincia de
Lima y departamento de Lima, siendo las ______ horas del día ____ de ______________ del ______, se
reunieron los representantes, por el Hospital Vitarte, CPC. Jessica Yaneth Aliaga Córdova Jefa de Sub Área de
Control Patrimonial con DNI N° 40980408; y el Donante Dra.
______________________________________________________, con DNI N° ______________; y cargo
________________________.

En calidad de la Institución (Hospital Vitarte) se recibe los bienes que serán donados para el Área de Emergencia
de Pediatría

Adjunto:

 Carta N° 001-RLAS
 Declaración Jurada

VALOR ESTADO
ITEM CANT. DESCRIPCION ESTIMADO DEL BIEN

   

   

Al respecto, se hace entrega de una fotocopia la documentación sustentatorio, sobre la Adquisición de los Bienes
Donados, para su registro respectivo.

En señal de Conformidad se firma la presente Acta en Duplicado.

EL QUE ENTREGA:

ROCIO LEYLI ALCALA SOLANO

DNI 08144459

EL QUE RECIBE:

Jessica Yaneth Aliaga Córdova

Jefa de Sub Área de Control Patrimonial
Hospital de Vitarte