Anexo 0 7 A

PADRÓN DE BENEFICIARIOS
ORGANIZACIÓN COMUNAL PRESTADORA DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO "JUNTA ADMINISTRADORA DE SERVICIOS DE
SANEAMIENTO (JASS) DEL CP. __________________________________________"

PROYECTO:"_____________________________________________________"
REGIÓN:____________________________
PROVINCIA:__________________________
DISTRITO:____________________________
CENTRO POBLADO : ___________________________ FECHA: _____/_____/_______

N° Miembros

N°
Vivienda Nombres y Apellidos
habitada (Titular de familia y cónyuge) DNI H M Total Firma

10

11

12

13
 PADRÓN DE BENEFICIARIOS
ORGANIZACIÓN COMUNAL PRESTADORA DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO "JUNTA ADMINISTRADORA DE SERVICIOS DE
SANEAMIENTO (JASS) DEL CP. __________________________________________"

PROYECTO:"_____________________________________________________"
REGIÓN:____________________________
PROVINCIA:__________________________
DISTRITO:____________________________
CENTRO POBLADO : ___________________________ FECHA: _____/_____/_______

N° Miembros

N°
Vivienda Nombres y Apellidos
habitada (Titular de familia y cónyuge) DNI H M Total Firma

14

15

16

17

18

19

20

21

TOTAL

RESUMEN
Variable Cantidad
N° viviendas habitadas verificadas
N° viviendas habitadas con servicio de agua
N° viviendas habitadas sin servicio de agua
N° viviendas habitadas con UBS
N° viviendas habitads sin UBS
N° Instituciones Educativas con servicio de agua
N° Instituciones Educativas sin servicio de agua
N° Instituciones Educativas con UBS
N° Instituciones Educativas sin UBS
N° Institución de Salud con servicio de agua
N° Institución de Salud sin servicio de agua
N° Institución de Salud con UBS
N° Institución de Salud sin UBS
N° de otras instituciones con servicio de agua
 PADRÓN DE BENEFICIARIOS
ORGANIZACIÓN COMUNAL PRESTADORA DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO "JUNTA ADMINISTRADORA DE SERVICIOS DE
SANEAMIENTO (JASS) DEL CP. __________________________________________"

PROYECTO:"_____________________________________________________"
REGIÓN:____________________________
PROVINCIA:__________________________
DISTRITO:____________________________
CENTRO POBLADO : ___________________________ FECHA: _____/_____/_______

N° Miembros

N°
Vivienda Nombres y Apellidos
habitada (Titular de familia y cónyuge) DNI H M Total Firma
N° de otras instituciones sin servicio de agua
N° de otras instituciones con UBS
N° de otras instituciones sin UBS
N° Total de habitantes hombres
N° Total de habitantes mujeres
N° Total de habitantes