SISTEMA DE GESTION INTEGRAL SSTA

FORMATO ÚNICO PARA REPORTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO

Fecha edición: Fecha actualización
15 de Enero de 2020 15 de Enero de 2021
PD-SSTA-09
Versión No. 01 Página 1 de 9

1.CLASIFICACIÓN
Incidente Accidente de trabajo Accidente mortal
Incidente ambiental

2. DATOS DE LA EMPRESA
Nombre de la Empresa: DISTRIEDS S.A.S
Nit: 901187695 Actividad Económica: Empresa dedicada al comercio al pormenor de
combustible para automotores, incluye solamente las estaciones de
servicio para automotores, la estación y/o expendidos de gasolina,
petróleo, Tractorina.
Representante Legal:
Dirección: VTE Km 2 Teléfono: Fax: E- mail: distrieds@icloud.com
entrada aguas prietas. 3135073963
Ciudad: Turbaco Departamento: Bolívar

3. INFORMACION DEL INCIDENTE/ACCIDENTE

Fecha Incidente/accidente: 11/05/2020 Hora: 14:45 pm Horas laboradas: 8:45
Fecha de Investigación: 22/05/2020 Día:
LU MA MI JU VI SA DO

Lugar exacto: Estación de Servicio Terpel la Variante ubicada en carretera la Variante vía Gambote,
Lote C2, Entrada Aguas Prieta

4. INFORMACION DEL ACCIDENTADO O INVOLUCRADO EN EL INCIDENTE

Nombre completo: EDINSON ALMANZA PEREZ Edad: 38
Tipo de C.C X T.I C.E Numero: 3.829.403
Identificación
EPS: MUTUAL SER ARL: SURA
Cargo: PROMOTOR DE SERVICIO Antigüedad en el cargo: 8 meses
Antigüedad en la empresa: 8 meses
Tipo de vinculación laboral: PLANTA Salario: $ 877.803

Puesto y /o sección habitual del trabajo: Coordinadores y supervisores de Almacenamiento,

abastecimiento y distribución, expendedor de combustible.

Puesto y/o sección de trabajo en el momento del accidente: Coordinadores y supervisores de

Almacenamiento, abastecimiento y distribución, expendedor de combustible.
Actividad que estaba ejecutando: Distribución de combustible para automotores.

La actividad correspondía a su asignación: SI : NO:

Parte del cuerpo afectada: Cabeza Naturaleza de la lesión: Heridas Múltiples de la
Cabeza.
Incapacidad temporal Si: No: Cuántos días? 10
Objeto, equipo, herramienta y/o sustancia que causo la lesión o impacto: Elemento
cortopunzante utilizado por tercero que pretendía delinquir en la EDS

5. DESCRIPCION DEL INCIDENTE/ACCIDENTE (que paso, cuando, donde, como y porque) Para
eventos ambientales relacione las acciones de mitigación realizadas, los aspectos, procedimiento de control
afectados o incumplidos.
El día 11 de Mayo siendo las 2:45 de la Tarde el señor Édinson Jesús Almanza Pérez se
encontraba realizando sus labores diaria como era habitual en sus área de trabajo, cundo de
repente se acerca un desconocido alterando la tranquilidad, con la intención de despojar las
pertenecías del establecimiento al promotor que se encontraba de turno, este se le acerco de
manera silenciosa tenía en su mano un objeto corto punzante la cual era el arma blanca con
la que se realizaron los hechos, luego del intento de hurto el sujeto agrede en 3 (tres)
ocasiones al promotor causando heridas en contra de su humanidad en las partes de cuello,
frente y cabeza. Nuestro empleado al notar el peligro se aleja de este dirigiéndose a una
estación de servicio vecina para que le prestaran auxilio, ya que él se encontraba laborando
completamente solo.

El día 12 de Mayo siendo la 13:36 de la tarde el señor Édinson Jesús Almanza Pérez fue
atendido por el medico de EPS el cual genero el síguete diagnostico Heridas Múltiples de la
Cabeza.
 INFORME DE INVESTIGACIÒN DE INCIDENTES Y/O
ACCIDENTES DE TRABAJO

6. DIBUJO O REGISTROS FOTOGRAFICOS.

7. ANALISIS DE CAUSALIDAD DEL ACCIDENTE

1. ¿Por qué el 11 de mayo se presentó el salto en la EDS? Porque e

l promotor de servicio se encontraba solo trabajando en

 INFORME DE INVESTIGACIÒN DE INCIDENTES Y/O
ACCIDENTES DE TRABAJO

su horario habitual de labores.

2. ¿Por qué el promotor se encontraba trabajando solo? Porque por la coyuntura la

cual se encuentra atravesando el país y la baja afluencia de vehículo en la estación,
los ingresos han disminuido trayendo como consecuencia la reducción de costos.

3. ¿Porque no se contrata una persona para apoyo con función de vigilante durante las
jornadas críticas de la EDS? Porque las Estación en estos momentos no se encuentras en
las mejores condiciones económicas para generar nuevos gastos.

4. ¿Porque no se solicita Apoyo a las entidades de control como la policía metropolitana

del municipio? Porque estos no cumplen con los periodos de vigilancias las cuales hemos
llegado a consideración con ellos.

5. ¿Porque no se le hace seguimiento a la policía para que estos retomen la actividad de

apoyo en supervisar durante las jornadas críticas de la EDS? porque nunca había pasado
tal evento y nos confiamos.

8. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES

CAUSAS INMEDIATAS
ACTO SUESTANDAR CONDICION SUBESTADAR
1. Falla de asegurar las condiciones 1. Sistema inadecuado de Seguridad.
seguras de trabajo. 2. Vías desoladas, pocas afluencias de
2. Retirar y/o eliminar sistemas, personas, vehículos y personal de
dispositivos y/o medidas de seguridad comunitaria “policía”.
protección o seguridad.
3. Falta de comunicación / coordinación,

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
1. Liderazgo y supervisión insuficiente
     
2. Normas y procedimientos de trabajo
deficientes.
3. Ausencia de programas de formación y
adiestramiento de personal
 9. PLAN DE ACCION
CAUSAS QUIEN LO VA PORQUE ACCIONES (PREVENTIVAS)/
QUE SE VA A HACER COMO LO VA A HACER CUANDO (fecha)
BASICAS A HACER (Justificación) CAUSAS INMEDIATAS
Se necesita tener el
Capacitar a todo el
personal calificado
personal de la Eds
para realizar sus
Ausencia de en el manejar y
Edgar tareas diarias así
programas de control del Riesgo 1. Falta de comunicación
Jesus disminuyendo los
formación y Capacitar al Publico, 15/06/2020 / coordinación y
Altamar agentes de riesgo
adiestramiento personal en proporcionando las capacitación.
Matoso presente durante las
de personal riesgo publico directrices para
realizaciones de las
minimizar el agente
tareas diarias en la
de riesgo.
EDS.
Establecer 1- Diseña e
programas y implementar
procedimiento Programas y Se estandarizará
1. Falla de asegurar las
para el manejo de Procedimiento procedimiento el cual
condiciones seguras de
Normas y riesgo publico para el manejo de Edgar faciliten generar
trabajo.
procedimiento además realizar Riesgo publico Altamar nuevos conocimiento
2. Vías desoladas, pocas
s de trabajo acuerdos junto 2- Establecer Matos – 10/06/2020 y método que ayuden
afluencias de personas,
deficientes. con la policía conversatorio junto Juan Carlos a identificar peligros y
vehículos y personal de
metropolitana con la policía Ochoa valoras los riesgos
seguridad comunitaria
para apoyar nacional con el mejorando así las
“policía”.
durante las objetivo de solicitar condiciones laborales.
jornadas críticas apoyo de
de la EDS. vigilancia.
Establecer
Contemplar dentro Se debe organizar una
mecanismo de Edgar
Liderazgo y del procedimiento de línea efectiva donde
comunicación Altamar 1- Sistema inadecuado
supervisión comunicación proporciones
interna de la Eds
insuficiente
que facilite el envió
internas el paso a Matos – 15/06/2020 conocimiento de de Seguridad.
realizar en casa de Juan Carlos acontecimiento
y recepción de
eventualidades como Ochoa perjudiciales para el
información en
Asalto. empleado.
algún evento.
 INFORME DE INVESTIGACIÒN DE INCIDENTES Y/O
ACCIDENTES DE TRABAJO

10. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA Y No. DOCUMENTO

Edgar Jesus Altamar Asesor SST 22/05/2020

CC. 1047461310
INSTRUCTIVO PARA DELIGENCIAR FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES
Y ACCIDENTES

1. CLASIFICACION

Se especifica si es incidente, accidente trabajo, accidente mortal o accidente ambiental.

2. DATOS DE LA EMPRESA

Se relaciona todo lo que tiene que ver con la empresa:

Nombre de la Compañía: Razón social y/o persona natural.
Nit., Actividad económica
Representante legal
Dirección: Ubicación de la razón social y/o persona natural:
Teléfono y fax: Número telefónico.
E-mail: correo electrónico.
Ciudad y Departamento: localización de la empresa.

3. INFORMACION DEL INCIDENTE/ACCIDENTE

Se relaciona todo lo referente al accidente:

Fecha Accidente y/o incidente: Fecha de ocurrencia del accidente y/o incidente.
Hora: Se escribe la hora de ocurrencia del accidente y las horas que llevaba de labor el
accidentado en el momento de ocurrencia del evento
Fecha del Accidente: Se escribe fecha de ocurrencia del evento.
Fecha Investigación: Se escribe la fecha de la investigación.
Día de la que ocurrió el accidente
Lugar exacto del accidente y/o incidente: Donde ocurrió el accidente y/o incidente.

4. INFORMACIÓN DEL ACCIDENTADO O INVOLUCRADO EN EL INCIDENTE

Nombre completo del lesionado: Se relaciona el nombre y apellidos del lesionado.

Tipo de Identificación: marque con una X, si es cédula de ciudadanía (C.C.), tarjeta de identidad
(T.I.) y cédula de extranjería (C.E.).
Numero: Se escribe él número correspondiente.
EPS (prestadora de servicio de salud): Especificar a qué entidad está afiliado
ARL (administradora de riesgos laborales): Especificar a qué entidad está afiliado
Cargo: cargo que ocupa la persona.
Antigüedad en el cargo: tiempo de la persona en el cargo actual
Antigüedad en la empresa: Tiempo desde su ingreso a la empresa.
Puesto y/o sección habitual del trabajo: responsabilidad actual de desempeño laboral.
Puesto y/o sección de trabajo en el momento del accidente: en qué área o sección se encontraba
en el momento del evento.
Actividad que estaba ejecutando: que actividad estaba realizando.
La actividad correspondía a su asignación: Especificar si o no
Parte del cuerpo afectado: indique la zona del cuerpo que sufrió la lesión.
Naturaleza de la lesión:se indica si fue raspadura, herida, luxación, quemadura, fractura,
amputación, asfixia, insolación, desgarre, intoxicación, torcedura,....etc.
 INFORME DE INVESTIGACIÒN DE INCIDENTES Y/O
ACCIDENTES DE TRABAJO

Incapacidad: escriba si el accidentado presento o no incapacidad ( en caso afirmativo cuantos

días).

5. DESCRIPCION DEL INCIDENTE/ACCIDENTE

Se describe claramente el accidente desde la etapa preliminar a la ocurrencia del accidente y en

el preciso momento del suceso (que paso, cuando, donde, como y porque )

6. DIBUJOS O REGISTROS FOTOGRAFICOS

Realice un dibujo o tome evidencias fotográficas del área donde ocurrió el evento.

7. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD DEL INCIDENTE/ACCIDENTE

En esta etapa se escribe que causas produjeron el accidente y se desglosa los porque de esas
causas.

8. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES

De acuerdo con el análisis causal y basado en la NTC 3701 establecer las causas inmediatas y
las causas básicas.

.
9. PLAN DE ACCION

Diligenciar el formato de acuerdo con lo solicitado en cada columna.

10. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACION.

Se escribe el nombre, cargo, fecha y firma con numero de documento del grupo de
Trabajo que se encargó de la investigación del incidente o accidente