FICHA PARA TAMIZAJE DE CASOS SOSPECHOSOS COVID 19 Versión 02

DATOS GENERALES

1. Apellidos y nombres: _______________________________________________________

2. Fecha de Nacimiento: ______/______/______ 3. Edad: _______________

4. Sexo: Masculino Femenino 5. N° DNI: _____________________

N° Teléfono: ___________________________

INFORMACION DEL DOMICILIO

6. Dirección de residencia actual: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Departamento: _______________ Provincia: _______________ Distrito: _______________

PREGUNTAS DE EVALUACION
7. Síntomas: Fecha de inicio de síntomas: ____/____/____

Fiebre/escalofrío Dolor: (Marque todos los que aplica)

Dificultas respiratoria ( )Muscular ( )Pecho ( )Abdominal ( )Articulaciones
Tos Dolor de garganta

Malestar general Cefalea

Diarrea Congestión nasal
Nauseas/vómitos Irritabilidad/confusión

Otros, especificar: _________________________________________________________

8. Signos vitales:
Temperatura: _____._____ °C
9. Condiciones de Comorbilidad:
Embarazo (Trimestre: __________) Inmunodeficiencia (incluye VIH)
Obesidad Mórbida (IMC >= de 40) Mayor de 65 años
Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensión)
Diabetes Enfermedad hepática
Enfermedad renal crónica Cáncer
Enfermedad pulmonar crónica o asma
Enfermedad crónica neurológica o neuromuscular

Otros, especificar: _________________________________________________________

PREGUNTAS DE EVALUACION A EXPOSICION
10. En los últimos 14 días ha viajado fuera del país con casos confirmados de COVID-19?

Si No

Detalle los países a los que viajó: ___________________________________________

11. ¿En los últimos 14 días ha tenido contacto con personas con diagnostico confirmado de
Coronavirus (COVID19)?
Si No

¿En qué entorno fue?

Entorno de salud Lugar de trabajo
Entorno familiar Desconocido

Otros, especifique: ________________________________________________________