Fisiopatología 5.

Sindrome Metabolico

Definición:
- Es una serie de desórdenes o anormalidades metabólicas que en conjunto son
considerados factor de riesgo para desarrollar diabetes y enfermedad
cardiovascular.
- Conjunto de alteraciones metabílicas constituido por:

1. Obesidad central  componente mas importante

para las diferentes clasificaciones.
2. Disminución de las concentracions del cHDL.
3. Elevación de las concentraciones de triglicéridos.
4. Aumento de la presión arterial
- Conjunto de factores 
5. Hiperglicemia de no necesariamente
riesgo que pueden diabetes(basta
ser categorizados en 5 grupos:
con hiperglicemia).

1. Dislipidemia aterogénica
2. Presión arterial elevada
3. Disglicemia
4. Esado protromotico
5. Estado proinflamatorio

Problema de salud pública

 Es uno de los principales problemas de salud pública del s.XXI en todo el
mundo.
 Se asocia a un incremento de:
5 veces en la prevalencia de diabetes tipo 2.
2-3 veces en la de enfermedad cardiovascular
(ECV).
 Es un elemento importante en la epidemia actual de diabetes y de ECV.
- La morbilidad y la mortalidad prematuras debidas a la ECV y la diabetes
podrían desequilibrar completamente los presupuestos sanitarios de muchos
países desarrollados o en vías de desarrollo.

El sindrome metabolico a través del tiempo

 El síndrome metabólico no es una enfermedad nueva.
 Su descripción tuvo lugar en la década de los años veinte. 1923
 Fue Kylin, un médico sueco el que definió la asociación entre hipertensión,
hiperglicemia y gota(incremento de ácido úrico).
4años despues, 1927:
 Marañón, el fundador de la endocrinología moderna en España, señaló de
manera explícita que:
 La hipertensión arterial es un estado pre-diabético, este concepto también se
aplica a la obesidad y debe haber alguna forma de predisposición de carácter
general para la asociación de la diabetes tipo 2 (del adulto) con la hipertensión
arterial, la obesidad y quizá también con la gota, de manera que la dieta es
esencial para la prevención y el tratamiento de todas estas alteraciones.
 Fisiopatología 5.1

Recordemos que un paciente que tiene la predisposición a la diabetes, va tener primero hiperinsulinismo por
resistencia a la insulina y el incremento de insulina va a dañar la pared de los vasos, al dañar el endotelio se
disminuye el Oxido nítrico que es el mas potente vasodilatador, dado que el endotelio es el que produce este
oxido
 nítrico,
En 1947,al Vague
ser dañado por un
publicó el exceso
artículodeyainsulina
clásico.va condicionar HTA y ateroesclerosis
 En el que se llamaba la atención sobre el hecho de que:
- El fenotipo de obesidad con acumulación excesiva de tejido adiposo en la parte
superior del cuerpo (obesidad de tipo androide o masculino) se asociaba con las
alteraciones metabólicas que se observaban en la diabetes tipo 2 y la ECV.

1967: Veinte años después, Avogaro et al. documentaron la aparición simultánea de:
 Obesidad.
 Hiperinsulinemia.
 Hipertrigliceridemia.
 Hipertensión.
1968:
 La importancia clínica del síndrome metabólico fue destacada de nuevo 21 años
después por Gerald Reaven.
 Describió la presencia de un conjunto de alteraciones metabólicas cuyo rasgo
fisiopatológico central era la resistencia a la insulina:
 Denominó a este cuadro «síndrome X»
 De manera sorprendente, no incluyó la obesidad

1999-2005:
 Sin embargo, la obesidad se ha recogido en el concepto del síndrome metabólico
en todas las definiciones posteriores.
 Desde la primera defición oficial del síndrome metabolico realizada por el grupo
de trabajo de la organización mundial de la salud( OMS) en 1999, se han
propuesto diversas definiciones alternativas.
 Las mas aceptadas fueron las elaboradas por el “European Group for the Study
of insulin resistance (EGIR)
 Y por el “Adult treatment panel III (ATP-III) del national Cholesterol Education
Program (NCEP)

Definiciones Alternativas
Def. de la OMS
 La definición del SM propuesta por la OMS se centraba en la descripción
biológica y fisiológica de la resistencia a la insulina. Tal cual lo hizo en su
momento el profesor Gerald.

Def. del EGIR

Ø La definición del EGIR todavía mantenía la resistencia a la insulina (RI) dado
que se consideraba el principal determinante etiológico del SM.
Ø Se basaba en las concentraciones de insulina en ayunas para determinar la
resistencia a la insulina.
Ø Introdujo el perímetro de la cintura como medida de la adiposidad:
Ø 94 cm en los varones.
 Fisiopatología 5.1

Ø 80 cm en las mujeres.

Def. ATP-III
 En el 2001, NCEP introdujo la definición ATP-III.
 Adoptó un abordaje menos «glucocéntrico», considerando por igual todos los
componentes del síndrome metabólico.
 El parámetro de cuantificación de la obesidad seguía siendo el perímetro de la
cintura, pero con valores umbral superiores a los utilizados en la definición del
EGIR:
 102 cm en los varones. (punto de cohorte )
 88 cm en las mujeres.

Def. ATP-IV
Ø En 2013, el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) toma la
decisión de no publicar más guías en ninguno de sus campos y encarga a la
Asociación Americana del Corazón (AHA) y al Colegio Americano de
Cardiología (ACC) la publicación de guías relacionadas con el colesterol y la
obesidad.
Ø El panel de expertos de la ACC/ AHA 2013 incluye los 16 miembros
convocados inicialmente por el NHLBI.
Ø En diciembre de 2013 este panel publica las guías para el tratamiento del
colesterol sanguíneo y reducción del riesgo cardiovascular en los adultos, en
forma conjunta.
Ø El NHLBI, ya había publicado tres reportes previos conocidos como NCEP-ATP
I al III.
- Estas guías de 2013 AHA/ACC han sido referidas por la comunidad médica
como ATP-IV y oficialmente no saldrán más con esa nomenclatura.

Def de la AACE

Ø La American Association of Clinical Endocrinologists

4 factores:
(AACE) efectuó una modificación de la definición
1. Elevación de la concentración de
ATP-III.
triglicéridos.
Ø Consideraba a la resistencia a la insulina (RI) como el
2. Disminución de la concentración
problema básico.
de cHDL.
Ø Excluyó la obesidad central como componente del
3. Incremento de la PA.
SM, porque lo consideró como un factor que
4. Aumento de las concentraciones
contribuía a la aparición de RI.
de glucosa, tanto en ayunas como
Ø Recibió muchas críticas, porque los datos sugieren
después de la administración de
que la obesidad es un factor de riesgo importante para
glucosa.
la diabetes tipo 2 y la ECV.
Fisiopatología 5.1

Def. de la IDF
 Se constituyó un grupo de consenso.
 Presidido por Paul Zimmet y George Alberti.
 Formado por:
– Miembros de la IDF pertenecientes a todas las regiones geográficas.
– Representantes de distintas organizaciones profesionales, incluidas las
que habían propuesto las definiciones previas del síndrome metabólico.
 El objetivo fue establecer un nuevo grupo de criterios.
 Que se pudieran utilizar en el ámbito epidemiológico y clínico en todo el mundo
para:
1. Poder identificar a las personas con SM.
2. Definir mejor la naturaleza del SM.
3. Insistir en las estrategias de modificación del estilo de vida y
terapéuticas.

Para reducir el riesgo a largo plazo de ECV y diabetes tipo

2
Ø Elaboración de una serie de directrices para:
• Compensar las diferencias en el perímetro de la cintura.
• Y la distribución del tejido adiposo entre los distintos grupos de
población, especialmente en los de origen asiático.
Ø La obesidad central representa un requisito necesario.
Ø Por primera vez, se ofrecen valores umbral, para definir la obesidad, que son
diferentes en los distintos grupos étnicos.
 La nueva definición de la IDF ha tenido en cuenta la gran cantidad de datos que
indican que la adiposidad central (abdominal) es común a todos los componentes
del síndrome metabólico.
 El aumento del perímetro de la cintura:
– Es un parámetro sustituto bien
aceptado de la adiposidad
abdominal.
– Se considera en la actualidad un
requisito necesario para establecer
el diagnóstico del síndrome
metabólico.
 La simple determinación del perímetro de
la cintura representa una primera prueba
de detección del síndrome.
 Se puede realizar de manera sencilla y
muy barata.
 En cualquier parte del mundo.
 Los grados de obesidad para los cuales
comienza a aumentar el riesgo de otras
complicaciones son distintos en los diferentes grupos de población.
 Ejemplo, en los asiáticos del sur y del sureste, los valores umbral son:
 Varones: 90 cm.
 Mujeres: 80 cm.
Fisiopatología 5.1

 Siempre hay la posibilidad de que los resultados que se obtengan en nuevos

estudios de investigación obliguen a realizar cambios, incluida la posible
incorporación de nuevos componentes:
 La proteína C reactiva
 La adiponectina
 Otras adipocinas.

Cristerios diagnosticos del sindrome metabolico

Entre los criterios diagnosticos mas utilizados del sindrome metabolico son
conseiderados :
- La obesidad
abdominal
- El incremento de
trigliceridos
- Disminucion del
colesterol HDL
- El incremento de la
presion arterial
Niveles de glucosa
- Para la Federación
internacional de
diabetes es
imprescindible la
presencia de la
obesidad
abdominal para
poder hacer el
diagnostico de
sindrome
metabolico.
- Si el px presenta obesidad abdominal y/o mas componentes como el aumento de
trigilceridos y el incremento de la presion arteriall podemos deci que este
paciente tiene un Sindrome metabolico porque tiene una cintura > a 90cm,
trigliceridos > a 150 y una P.A > a 130/85.

En esta tabla observamos la comparación del diagnostico del sindrome

metabolico según la asoación latinoamericana de Diabetes y el Síndrome
matabolico armonizado.
Fisiopatología 5.1

Fisiopatología del síndrome metabolico

Ø El origen fisiopatológico del SM metabólico aún está en discusión.
Ø Se ha sugerido que la fisiopatología está basada principalmente en la resistencia
a la insulina, como origen del conjunto de anormalidades que conforman el
síndrome.
Controversias:
Ø Gerald Reaven menciona que debemos tratar por igual a los componentes del
SM y no al conjunto como una sola entidad, o tratar de entenderlo con un origen
común.
Esto lo sugiere en una publicación el American Journal of Clinical Nutrition del año
2006, la cual se titula The metabolic syndrome: is this diagnosis necessary.
 Dada la estrecha relación entre la obesidad abdominal e insulino resistencia, se
ha planteado que la obesidad abdominal sería el más importante de los factores
de riesgo y el que conllevaría al desencadenamiento de las demás anormalidades
en el síndrome.

En esta imagen se mencionan

los factores asociados al
desarrollo del sIndrome
metabolico, siendo la obesidad
abdominal, el factor asociado
mas importante, este va
desencadenar resistencia a la
insulina, tanto la obesidad
abdominal como la resistencia a
la insulina se considera factores
de riesgo metabolico para la
aparición de este sindrome
Fisiopatología 5.1

- La obesidad abdominal, implica el aumento y acúmulo de grasa a nivel visceral

(depósito de tejido graso principalmente en hígado, músculo y páncreas).
1. Insulino resistencia.
2. Hiperinsulinemia.
3. Alteración en la fibrinólisis.
4. Disfunción endotelial. : con alteración en la producción del oxido nítrico u oxido
nitroso que es el mas potente vasodilatador.
Entonces cuando decimos que la obesidad va condicionar abdominal va a condicionar
resistencia a la insulina es por la presencia de las adipoquinas en la grasa abdominal.

 Una adipoquina en particular, la adiponectina, a diferencia del resto, se

encuentra disminuida en esta situación, asociándose con:
1. Incremento del nivel de triglicéridos.
2. Disminución de HDL.
3. Elevación de apoliproteína B.
4. Presencia de partículas pequeñas y densas de LDL.
 Todo ello contribuye al estado aterotrombótico que representa el perfil
inflamatorio de la adiposidad visceral.

Fisiopatología de la diabetes
Diabeteles mellitus tipo 2
• La diabetes mellitus tipo 2, por lo general está relacionada con la obesidad y por
lo tanto con la resistencia a la insulina (RI).
• Y se necesita adicionalmente, del deterioro de la célula beta pancreática.
• Para vencer la resistencia a la insulina (RI):
• La célula Beta inicia un proceso que conlleva al incremento de la masa
celular y por ende al aumento de la producción de insulina
(hiperinsulinismo).
• Inicialmente, este hiperinsulinismo :
• Logra compensar la RI.
• Y mantener así, los niveles de glicemia normales.
• Con el transcurso del tiempo:
• La célula Beta pierde su capacidad de mantener la hiperinsulinemia
compensatoria.
• Produciéndose un déficit relativo de insulina con respecto a la RI.
• Y aparece finalmente la hiperglicemia, en un principio son post
prandiales y luego en ayunas.
• Teniendo como consecuencia: la aparición de la Diabetes.

Resistencia a la insulina
• La RI es un fenómeno fisiopatológico en el que, para una concentración dada de
insulina no se logra una disminución adecuada de los niveles de glicemia.
(glucosa en sangre)
• Debido a su relación con la obesidad, todo obeso debiese ser resistente a la
insulina, excepto el “metabólicamente sano”, que suele practicar
ejercicios regularmente.
 Fisiopatología 5.1

En estas imágenes observamos una manifestación en la piel de la R.I, cuando

existe R.I, inicialmente va haber hiperinsulinismo, el exceso de insulina no solo
se acumula en el endotelio disminuyendo el oxido nitrico sino tambien se
acumula en la piel a nivel del cuello, axilas y de las ingles, esto se llama
acantosis nigrica, que puede ir desde una coloración oscura hasta la aparición
de pequeños lunares transparentes y la aparicion de acrocordornes, esto se
denomina acatosis nigrica grado1, 2 y 3 respectivamente .

Indice HOMA-IR
• El índice HOMA–IR (Homeostatic model assesment – Evaluación del modelo
homeostático), permite calcular simplificadamente la resistencia a la insulina:
HOMA-IR= (Insulina uUI/mL * Glucemia mg/dL) / 405
• No existe un valor normal de HOMA.
• Pero, como valor referencial se toma el 3,5.
• Por encima de 3,5 se identifican a los pacientes con factores de riesgo asociados
a RI, especialmente a aquellos con Síndrome Metabólico.

El adipocito
• El adipocito parece dirigir todo el proceso.
• Acumula básicamente ácidos grasos (AG) bajo la forma de triglicéridos (TG).
• Además a través de señales (adipocinas) puede influenciar sobre otros órganos.
• Su capacidad de almacenamiento es limitada por su tamaño:
• Al alcanzar 8 veces su tamaño ya no acumula más AG.
• Esto genera migración de los AG a otros órganos como el músculo esquéletico
y el hígado, que en condiciones normales, no sucede.

El musculo esqueletico
• El músculo esquelético (ME) es el principal órgano blanco de la insulina.
• Allí se deposita el 80% de la glucosa circulante, gracias a la insulina.
• La presencia de los AG bloquea las señales de la insulina, generando RI en el
ME .

Diabetes ripo 2 - Resistencia a la insulina

• La unión de la insulina a su receptor fosforila el sustrato del Receptor de
Insulina 1 (IRS 1) en los aminoácidos tirosina, activando la vía de la
fosfoinositol 3 cinasa (PI3-K).
• Esta PI3-K activa la translocación de los transportadores de la glucosa (GLUT
4), desde el citoplasma hasta la membrana celular, originando poros que
permiten la entrada de la glucosa a la célula.
• Con la llegada de los AG libres (AGL) se activa el Diacilglicerol y luego la
Proteina Cinasa C.
• La Proteina Cinaca C forforila al IRS en los aminoácidos serina originando que
el IRS ya no quede disponible para la insulina, ocasionando así RESISTENCIA
A LA INSULINA.

En otras palabras el exceso de acidos grasos libre ocupan el lugar que le corresponde a la insulina,
ustedes saben que la insulina es la unica que puede hacer ingresar la glucosa dentro de la celula, al no
poder hacerlo se va acumular la insulina en el plasma y también se va acumular la glucosa en el plasma,
en los estadios iniciales del Sindrome metabolico, vamos a tener hiperinsulinismo con hipergilicemia
pero sin llegar a los rangos de diabetes debido a este hiperinsulinismo compensatorio originado por la
resisencia a la insulina, originado por la resistencia a la insulina originado por el exceso de acidos grasos
libres que han ocupado el lugar del receptor de la insulina.
 Fisiopatología 5.1

Destrucción de la celula Beta

• La destrucción de la célula Beta se asocia con una predisposición genética.
• Por lo tanto, no todos los individuos con RI, desarrollarán diabetes.
• El daño de la célula Beta, tiene relación con el estrés oxidativo, derivado de la
oxidación de:
• La glucosa (glicogenolisis).
• La AGL (beta oxidación).
• El estrés oxidativo disminuye factores de transcripción, que se expresan en el
páncreas y en el duodeno, son:
• Los PDX 1 (Pancreatic and duodenal homeobox 1).
• Que ayudan a la reparación y regeneración de la célula Beta.

Es probable que el daño inicial ocurra por la LIPOTOXICIDAD, propia de la liberación de acidos
grasos libres desde los adipocitos resistentes a la insulina; pero, a medida que la enfermedad avanza, el
daño se perpetúa por la GLUCOTOXICIDAD. Por lo tanto todo medicamento que ayude a disminuir
la concentración de AGL o de glucosa, ayudará a preservar la función de las células Beta.

Incretinas
• Además del páncreas, hígado y ME existen otros órganos implicados en la
fisiopatología de la Diabetes.
• El íleon y el colon por medio de las células L, producen el GLP - 1 (Glucagon
Like Peptide 1), que es una de las incretinas más importantes implicadas en la

génesis de la Diabetes.
• La GLP – 1 incrementa la producción pacreática de insulina luego de la ingesta
de alimentos.
• Mecanismo de acción:
• Involucra receptores en las células Beta, a través de la vía de AMP
cíclico, que es glucosa-dependiente.

• Al ser glucosa-dependiente, sólo actúa en presencia de hiperglicemia.

• Si los niveles de glucosa son menores a 100 ml/dL no actúa esta GLP1.
• El daño de la célula Beta, condiciona el deterioro del efecto “incretina”.
• Este deterioro puede ser compensado con fármacos que aumentan las
concentraciones de GLP – 1, como:
• Los inhidores de la enzima DPP-IV (vildagliptina, sitagliptina y
saxagliptna). Van a inhibir a la enzima que se encarga de metabolizar a
las incretinas, en este caso a la GLP1, tiene un tiempo de vida media de
4min pero al tomar por via oral estos inhibidores de la enzima que
destruyen ala incretina GLP1 ,esta va estar disponible incluso hasta por
 Fisiopatología 5.1

24 y no por 4 min, estos medicamentos en la actualidad se encuentran

disponibles en el mercado.
• Los análogos de incretina (exenatida y liraglutida).  se administran
por vía subcutanea.

Riñón : Órgano gluconeogénico

• El riñón es un órgano gluconeogénico.
• Regula la pérdida de glucosa a través de un transportador denominado SGLT2.
• Este transportador absorbe casi la totalidad de la glucosa filtrada por el riñón
• La inhibición de SGLT2, a través de nuevos fármacos como la canalifosina y
otros similares, es un nuevo mecanismo para la regulación de la hiperglicemia.
• En otras palabras enn el riñón va ocurrir la reabsorción de glucosa, através de
estos transportadores que son una especie de canales denominado SGLT2 pero si
bloqueamos a este transportador, la glucosa ya no se va reabsorber y se va
perder a través de la orina

• Las proteínas de transporte sodio-glucosa, también llamadas cotransportadores sodio-glucosa o

SGLT por su nombre en inglés (sodium-glucose linked transporter), son una familia de
transportadores de glucosa que se encuentran en la mucosa del intestino delgado (SGLT1) y en las
células
Losdel túbulo proximalpara
8 contribuyentes de las nefronas en el: riñón (SGLT1 y SGLT2).
la hiperglicemia
1. Efecto de incretinas (en especial GLP1) no tiene capacidad para
secretar insulina por las celular beta del pancreas y esto condiciona
hiperglicemia
2. Secreción de insulina por páncreas, 5to año de enfermedad, se pierde
la liberación rápida de insulina
3. Disfunción de neurotransmisores
hiperglucemia
4. Reabsorción de glucosa a nivel renal
5. Secreción de glucagon por las células a pancreaticas, glucagon
secretado por celulas alfa y se encarga de actuar sobre el higado y
liberar glucosa que se encontraba en el higado en forma de
glucogeno, en el paciente diabetico va acontecer un incremento de la
secrecion de glucagon y por ende va acondicionar hiperglicemia.
6. Producción hepàtica de glucosa
7. Recaptura de la glucosa por el músculo por la resistencia a la
insulina
8. Lipólisis, acondiciona mayor acido graso y mayor resistencia a la
insulina.

Origenes fetales de la diabetes

La desnutrición o la obesidad al nacer pueden originar en el futuo diabetes tipo
2.
Cuando hablamos de bajo peso al nacer  2500g (cualquier edad gestacional) y
ese bajo peso condiciona diabetes, hipertensión, dislipidemia, osteoporosis, si es
mujer cancer de mama.
Bebe con 4 kilos o más esta condicionado a tener diabetes tipo 2.
A finales de la década de los 70, David Barker dibujó una serie de mapas de
enfermedad coronaria en el Reino Unido. Observo que aquellas zonas que
habían sido considerada de alto riesgo para desnutrición y bajo peso, eran
aquellas que a futuro habían presentado un mayor riesgo para presentar
enfermedad cardiovascular luego el observo que estos productos de bajo peso,
Fisiopatología 5.1

no solo eran los futuros hipertensos sino también diabéticos, observo que se
relacionaba con alteraciones en los huesos, osteoporosis y otras patologías, es así
como el prof. David junto con un grupo de investigadores se dedican a
investigar los origines fetales de las enfermedades del adulto.
Para comprobar su hipótesis, de que en aquellas zonas donde habían pasado
hambre y caristia, aquellas madres que tenían a sus hijos, no todos sobrevivían
pero los que sobrevivían los que habían estado expuesto a la desnutrición
materno fetal eran los que a futuro tenían mayor presdisposición a presentar
diabetes y enfermedad cardiovascular.
Para comprobar su hipotesis necesitaría una población grande con registros
detallados de peso y condiciones de vida de hace 60 años atrás.
El logro encontrar estos datos en un pueblito Hertfordshire, inglaterra , donde
una partera llamada ether, habia capacitado a un grupo de enfermeras para que
pesen a los R.N y al año exacto de su nacimiento volvian a pesar a los niños.
Es así como barker pudo demostrar que estos niños que ahor eran adultos,
habian tenido un ambiente materno hostil, por el hambre, caristia, por la pobreza
que existia en ese lado d inglaterra, y a futur el logro estudiar en un mapa
epidemiologico, que estos rn, eran los que tenia mayor eventos cardiovasculares,
diabetes tipo 2.
Los hijos nacidos de madres holandesas sometidas a una ingestión muy reducida
(400-800 kcal/día) durante el tercer trimestre de embarazo durante la Segunda
Guerra Mundial presentaron BPN.
Esos niños tenían en la edad adulta una menor tolerancia a la glucosa y una
mayor resistencia.

Enfermedades crónicas no transmisibles

 Enfermedad cardiovascular.
 DM 2 (y diversas manifestaciones de resistencia
sistémica a la insulina).
 HTA.
 Dislipidemia.
 Osteoporosis.
 Cáncer.
Conclusiones :
1. Respecto a la fisiopatología del SM, la resistencia a insulina ha sido considerada
como base del desarrollo del conjunto de anormalidades.
2. Se sugiere que la obesidad abdominal o central es la responsable del desarrollo de la
insulino resistencia.
3. Las adipoquinas producidas por el tejido adiposo abdominal actuarían directa o
indirectamente en el desarrollo de los componentes del SM.
4. El SM ha sido considerado un equivalente diagnóstico de prediabetes, por ser
predictor de diabetes.

5. El incremento de su prevalencia a nivel mundial le ha otorgado una gran importancia

en la prevención y control de riesgo de la enfermedad cardiovascular y la diabetes.