GUZMAN COBOS Y DEPARTAMENTO HES

FORMATO LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO

ASOCIADOS S EN C EN ALTURAS
Código GUZMANCYA– F-HSE-32 Fecha: MAYO 2017 Versión 0 Página 1 de 5

A. DATOS GENERALES
1. FECHA DE VERIFICACIÓN: DD MM AA
2. LOCALIDAD:
3. COORDINADOR HSE
4. CONTRATISTA O RESPONSABLE:
A.1. RIESGOS ASOCIADOS U OPERACIONES SIMOPS
5. ELÉCTRICO 7. ESPACIOS CONFINADOS
6. EXCAVACIÓN 8. TRABAJO EN CALIENTE

B. DESCRIPCIÓN DE LAS LABORES QUE SE REALIZAN EN LA SEDE

9. Área o espacio en el que se ejecuta la
10. Descripción de la labor a realizar
labor.

C. CONDICIONES DEL LUGAR DE TRABAJO, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

LISTA DE CHEQUEO SI NO N/A
¿El lugar presta condiciones de seguridad física para las personas, vehículos,
11
equipos y herramientas?
¿Existen punto de anclaje certificado y en buen estado para la instalación de
12
la línea de vida necesaria para desarrollar la labor?
¿Se cuenta con sistemas de acceso para trabajos en alturas, inspeccionados
13 y en buen estado para su operación (escaleras fijas o portátiles, andamios,
canastillas elevadoras, grúas, etc.)?.
¿Cuenta con los equipos necesarios para levantamiento de cargas (manilas,
14 poleas, malacates, winches, maletines, etc.) diferentes a los elementos del
equipo de rescate?
¿Las herramientas (manuales y manuales energizadas), se encuentran en
15 buen estado para su operación (seguros buenos, afiladas, cables y enchufes
eléctricos completos, mangueras hidráulicas o neumáticas completas, etc.)?
¿Las fuentes de energías peligrosas se encuentran aisladas y/o controladas,
16 para evitar contactos accidentales (energía eléctrica, hidráulica, neumática,
térmica, química)?.
17 ¿Las fuentes de ruido, polvo, humos y/o fuego se encuentran aisladas y/o
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C. CONDICIONES DEL LUGAR DE TRABAJO, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

LISTA DE CHEQUEO SI NO N/A
controladas para evitar accidentes?
Las fuentes inflamables, explosivas y/o toxicas se encuentran aisladas y/o
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controladas para evitar accidentes?
¿Los trabajadores que realizarán labores en suspensión que demoren más de
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5 minutos, cuentan con silla de suspensión y sistema de comunicación?
¿La actividad se desarrollará mínimo por dos personas, garantizando que una
20 de ellas contará siempre con un sistema de comunicación para solicitar ayuda
en caso de emergencia?
¿Tiene identificadas las rutas de evacuación y punto de atención médica más
21
cercano al lugar donde se desarrolla el trabajo?
¿Para los trabajos en exteriores. El clima es favorable para la operación (NO
22
lluvias, tormentas eléctricas, vientos fuertes)?

¿El área se encuentra libre de aves, insectos, reptiles, roedores u otros

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animales que le puedan atacar?

Cuando alguna de las condiciones de la anterior lista de chequeo de cómo resultado NO, no se puede
autorizar la continuidad del trabajo.

D. LISTA DE VERIFICACIÓN DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS Y ELEMENTOS

PROTECCIÓN PERSONAL (EPI)

CUMPLE ELEMENTOS DE CUMPLE

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
DEMARCACIÓN DE ZONA
PERSONAL
SI NO N/A DE TRABAJO SI NO N/A
24.Overol en algodón 33. Andamio certificado.
34. Escalera certificada
25.Botas antideslizantes dieléctricas
dieléctrica.
26. Casco con resistencia y absorción
ante impactos, con barbuquejo de 3 35. Arnés dieléctrico.
puntos.

27. Gafas de seguridad con filtro UV, 36. Arnés de cuerpo

anti deslumbramiento. completo con cuatro argollas.
37. Eslinga de
28. Protección auditiva - Tapa oídos.
posicionamiento.
29. Protección respiratoria según el
38. Eslinga en "Y".
riesgo, si es necesaria.
30. Guantes dieléctricos. 39. Absorbente de choque.
31. Guantes de industriales de
40. Mosquetón certificado.
baqueta.

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C. CONDICIONES DEL LUGAR DE TRABAJO, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

LISTA DE CHEQUEO SI NO N/A
41. Tie Off o mecanismos de
32. Guante antideslizante.
anclaje portátiles certificados.

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PARA 42. Línea de vida vertical fija

TRABAJO EN ALTURAS
44.Conos naranja de demarcación de
30 o 45 cms de altura
45.Cinta amarillo y negro
delimitación de área de trabajo
SI NO N/A
o portátil certificada.
43. Línea de vida horizontal
fija o portátil certificada.
para
Cuando alguna de las condiciones de la anterior
lista de chequeo de cómo resultado NO, no se
puede autorizar la continuidad del trabajo.

E. ESPACIO PARA FIRMAS

TRABAJADOR 1

TRABAJADOR 1
TRABAJADOR 2

TRABAJADOR 3

TRABAJADOR 4

FIRMA ENCARGADO DE ACTIVIDAD FIRMA COORDINADOR HSE

Nombre:
Nombre:
Cargo:

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