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| 3020952 DIAN | C E R T I F I C A D O D E I N G R E S O S Y R E T E N C I O N E S |
| | o | | \ DIRECCION DE IMPUESTOS Y | P A R A P E R S O N A S N A T U R A L E S E M P L E A D O S |
| |___| |___| ADUANAS NACIONALES | A N O G R A V A B L E 2015 2 2 0 |
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| Espacio Reservado para la DIAN | Numero de Formulario: 984 |
|---+--[ No.Identificacion ]--+--[ Primer Apellido ]---+--[ Segundo Apellido ]--+---[ Primer Nombre ]----+----[ Otros Nombres ]----+
| D | 860,059,851-6 | | | | |
| A +--[ Razon Social ]-------+------------------------+------------------------+------------------------+-------------------------+
| T | ACI PROYECTOS S.A.S |
| O +-[ Cod.Tipo Documento ]-+--[ No.Identificacion ]--+-[ Apellidos y Nombres ]---------------------------------------------------+
| S | 13 | 3,020,952 | MORALES CRUZ CARLOS ALBERTO |
| +---+---[ Periodo de la Certificacion ]--------+-[ Fecha de Expedicion ]-+-------[ Lugar donde se practico la retencion ]------+
| A | D | Ano Mes Dia | | Ano Mes Dia | Ano Mes Dia | |Dpto|Ci/Mu|
| | E | 2015 | 01 | 01 | A | 2015 | 12 | 31 | 2016 | 03 | 04 | BOGOTA D.C. | 11 | 001 |
| C +---+------+-----+-------+---+------+----+-----+--------+--------+-------+------------------------------------------+----+-----+
| A | Numero agencias, Sucursales, Filiales o Subsidiarias de la Empresa Retenedora cuyos montos de retencion se consolidan : 1 |
| R +-------------------------------------[ CONCEPTO DE LOS INGRESOS ]--------------------------------+----+-------[ Valor ]-------+
| G | Pagos al empleado (No incluya los valores de las casillas 38 a 41) | 37 | 58,265,000 |
| O | Cesantias e Intereses de Cesantias efectivamente Pagadas en el Periodo | 38 | 6,830,000 |
| | Gastos de Representacion | 39 | 0 |
| D | Pensiones de Jubilacion, Vejez o Invalidez | 40 | 0 |
| E | Otros ingresos como empleado | 41 | 0 |
| L +-------------------------------------------------------------------------------------------------+----+-----------------------+
| | TOTAL DE INGRESOS BRUTOS (Sume 37 a 41) =============> | 42 | 65,095,000 |
| R +-------------------------------------[ CONCEPTO DE LOS APORTES ]---------------------------------+----+-----------------------+
| E | Aportes obligatorios por salud. | 43 | 1,737,000 |
| T | Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional. | 44 | 2,132,000 |
| E | Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC. | 45 | 0 |
| N +-------------------------------------------------------------------------------------------------+----+-----------------------+
| E | VALOR DE LA RETENCION EN LA FUENTE POR PAGOS AL EMPLEADO =============> | 46 | 685,000 |
| D +-------------------------------------------------------------------------------+-----------------+----+-----------------------+
| O | | Forma continua impresa por computador no |
| R | | necesita firma autografa (Art.10 D.R 836/91) |
+---+ Nombre del pagador o agente retenedor | FIRMA Y SELLO |
| D +-----------------------[ CONCEPTO DE OTROS INGRESOS ]--------------------------+--[ Valor Recibido ]--+--[ Valor Retenido ]---+
| A | Arrendamientos | 47 | | 54 | |
| T | Honorarios, comisiones y Servicios | 48 | | 55 | |
| O | Intereses y Rendimientos Financieros | 49 | | 56 | |
| S | Enajenacion de Activos Fijos | 50 | | 57 | |
| | Loterias, Rifas, Apuestas y Similares | 51 | | 58 | |
| C | Otros | 52 | | 59 | |
| A | Totales: (Valor recibido: Sume 47 a 52), (Valor retenido: Sume 54 a 59) | 53 | | 60 | |
| R | Total retenciones ano gravable certificado [ 2015 ] (Sume 46 + 60) | 61 | |
| G +-----------------[ 62. IDENTIFICACION DE LOS BIENES POSEIDOS ]----------------------------------------+[63.Valor Patrimonial ]+
| O | |
| O | Deudas vigentes a 31 de Diciembre [ 2015 ] $| 64 | |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------+----+------------------+
| D | IDENTIFICACION DE LAS PERSONAS DEPENDIENTES DE ACUERDO AL PARAGRAFO 2 DEL ARTICULO 387 DEL ESTATUTO TRIBUTARIO |
| E +---+-[ 65.C.C o NIT ]-+--[ 66. Apellidos y Nombres ]--------------------------------------------+------[ 67. Parentesco ]-----+
| L | 1 | | | |
| | 2 | | | |
| E +---+------------------+-------------------------------------------------------------------------+-----------------------------+
| M | Certifico que durante el ano gravable 2015 : |
| P | 1. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4,500 UVT. 127,256,000 +----------[ Firma ]----------+
| L | 2. No fui responsable del Impuesto sobre las ventas | |
| E | 3. Mis ingresos brutos fueron inferiores a 1,400 UVT 39,591,000 | |
| A | 4. Mis Consumos mediante Tarjeta de credito no excedieron la suma de 2,800 UVT 79,181,000 | C.C : 3,020,952 |
| D | 5. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 2,800 UVT 79,181,000 +-----------------------------+
| O | 6. Que el total de mis consignaciones bancarias, depositos o inversiones financieras no excedieron los 4,500 UVT 127,256,000 |
| | Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracion de renta y complementarios por el ano gravable [2015] |
+---+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Nota:Este Cert sustituye para todos los efectos legales la declaracion de Renta y Complementarios para el empleado que lo firme.