Bogotá, D.C.

Señores
Bavaria y Cía. S.C.A.
Ciudad

Ref.: Solicitud de pago de dividendos.

Respetados señores:

Yo, ___________________________________________________________ identificado con el documento

de identidad número _____________________________, propietario de ________________acciones
representadas en los títulos número ____ de BAVARIA S.A., solicito a ustedes el pago de los dividendos que
se me adeuden a la fecha.

El pago deberá hacerse a mi nombre _______________________________________________ o a nombre

de ____________________________________________ en la cuenta bancaria que consta en la certificación
que se adjunta.

ACCIONISTA:

________________________________
Nombre
Cédula
Estado Civil
Número de teléfono
Dirección domiciliaria
Dirección de Correo electrónico

Nota: Adjuntar el título original, fotocopia de la(s) cédula(s) autenticada(s) de las personas intervinientes,
ampliada(s) al 150%. En la fotocopia incluir huellas nítidas del índice y pulgar de la mano derecha. Si
requieren que los pagos de dividendos se realicen mediante consignación a una una cuenta bancaria, por
favor, adjuntar certificado bancario.