ANEXO 9

DECLARACIÓN JURADA
FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE
COMORBILIDAD PARA COVID 19. RM N° 239-20202-MINSA, RM n° 265-220-MIINSA; RM n° 283-2020-MINSA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad respecto a mis condiciones de salud:
Datos de RUC
entidad
Apellidos y DNI
nombres
Fecha de Peso: Talla: IMC:
nacimiento
Área de trabajo
Domicilio Celular

Complete el cuadro con una “X” en SI o NO, si es trabajador con

diagnóstico comprobado de uno o más factores de riesgo para SI NO
COVID-19:*
1. Mayor de 65 años
2. Hipertensión Arterial no controlada
3. Enfermedades cardiovasculares graves. Indique cuál:

4. Cáncer
5. Diabetes Mellitus
6. Asma moderada o grave. Indique cuál:

7. Enfermedades pulmonar crónica. Indique cuál:

8. Insuficiencia Renal Crónica en tratamiento con hemodiálisis

9. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor. Indique cuál:

10. Obesidad con IMC de 40 a más. Indique cuánto.

11. Otros

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo las
consecuencias.
Fecha:
HUELLA DIGITAL

FIRMA
 INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE
INFORMACIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE COMORBILIDAD PARA COVID 19.
RM N° 239-20202-MINSA, RM n° 265-220-MIINSA; RM n° 283-2020-MINSA

1. FINALIDAD:
El Formato para levantamiento de información de factores de riesgo de comorbilidad para COVID 19
tiene por finalidad identificar a los trabajadores que presentan uno o más factores para COVID-19.
Omitir o falsear información puede perjudicar la salud del trabajador y/o sus compañeros. En ese
sentido, los datos expresados en este formato constituyen declaración jurada por el trabajador.
2. DEL LLENADO DELA FICHA:
El jefe inmediato, debido a s inmediatez con el trabajador, alcanzará el formato digital de la ficha
(Word y Excel) y el documento con las instrucciones al personal a su cargo, sin excepción; para ello
empleará los medios de comunicación virtual que estime pertinentes (correo electrónico, whatsapp,
entre otros) a fin de que puedan acceder a su contenido.
El formato no debe ser modificado y/o alterado por los trabajadores, debiendo ceñirse únicamente
responder lo que se solicita.
El trabajador debe consignar correctamente sus apellidos y nombres completos, fecha de
nacimiento, DNI, peso, talla, índice de masa corporal- IMC, área de trabajo, domicilio y celular.
En la fichas se presenta una tabla donde el trabajador deberá consignar una “X” en SI o NO según la
lista de factores considerados del 1 al 9. En las preguntas 3, 6, 9 y 10 además del marcado, el
trabajador debe indicar el detalle correspondiente.
La información proporcionada por el trabajador tiene valor de declaración jurada. No obstante, debe
estar en condición de probar con documento fehaciente, tal como copia del diagnóstico médico, que
avale la condición médica declarada por el trabajador, cuando esta información se sea requerida.
Al finalizar el llenado de las ficha, el trabajador debe imprimir la ficha y suscribirla.
3. PRESENTACIÓN DE LA FICHA A ÁREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
El trabajador debe escanear la ficha y remitirla al correo del Serv. de Seguridad y Salud en el Trabajo:
En el asunto del correo debe indicar lo siguiente: FICHACOVID_APELLIDOS DEL TRABAJDOR
(EJEMPLO: FICHACOVID_PEREZGOMEZ). El archivo adjunto debe tener la misma denominación.
El jefe inmediato colaborará con el personal a su cargo a fin de que puedan cumplir con lo
encomendado y supervisar que todos remitan oportunamente la información solicitada.
El trabajador que por razones debidamente justificadas no pueda entregar la información a través de
un medio virtual, puede hacer entrega de la Ficha en forma presencial o bajo puerta, en la oficina de
recursos humanos. Para lo cual deberá colocar la ficha dentro de un sobre manila cerrado y en la
parte externa escribir: FICHACOVID_APELLIDOS DEL TRABAJADOR (EJ FICHACOVID_PEREZGOMEZ)
Esta medida es excepcional, pues en el marco de la Emergencia Sanitara debemos respetar las
medidas de distanciamiento social, hasta que culmine el proceso de implementación del Plan de
vigilancia y control.
Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo