Ambasciata d’Italia

Bogotà
DENUNCIA DI SMARRIMENTO O DI FURTO DEL PASSAPORTO
(Art. 13 Legge 21 novembre 1967, n. 1185)

Il(la) sottoscritto(a)______________________________________________________
(cognome e nome)

Nato(a) a __________________________________ il__________________________

Residente in ___________________________________________________________

DENUNCIA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÁ LO

SMARRIMENTO OD IL FURTO DEL PASSAPORTO

numero _______________________________________________________________

intestato a _____________________________________________________________

nato(a) a ___________________________________ il _________________________

rilasciato da ___________________________________________________________
(indicare l’autoritá che ha emesso il passaporto)

rilasciato in data _______________________valido sino al _____________________

(Segue una breve descrizione delle modalitá in cui lo smarrimento od il furto si é verificato)

Bogotá, ______________________________________
(data)

__________________________________ _________________________________
(firma di chi riceve la denuncia) (firma del denunciante)