08/ 09 / 2012

CIRUGÍA GENERAL 1
2 ANATOMÍA
 3 VIAS BILIARES

 Bilis hepática → Liquido Isotónico con composición electrolítica

similar a la del plasma.

 Bilis vesicular → Han sido eliminados Cl y HCO3 por reabsorción

a través del epitelio de la vesícula biliar.
Composición %
Agua 82 %
Ácidos biliares 12 %
Lecitina y fosfolipidos 4%
Colesterol no esterificado 0.7 %
Bilirrubina conjugada, 1.3 %
proteínas, electrolitos,
moco, etc.

Secreción total diaria de bilis hepática: 500 – 600 ml.

 4 VIAS BILIARES

 Hay 3 mecanismos importantes para la

regulación del flujo biliar:
1) Transporte activo de los biliares desde los
hepatocitos a los canalículos.
2) Transporte activo de otros aniones
orgánicos.
3) Secreción colangiocelular.

Secreción Biliar:
• Necesaria para la digestión y absorción de lípidos.
• Rol central en la homeostasis del colesterol corporal.
• Excreción de xenobióticos liposolubles y toxinas Proporciones anormales de
endógenas. ácidos biliares y lecitina
• Rol inmunológico por secreción de IgA-secretora. favorecen la precipitación de
cristales de colesterol en la bilis.
• Estimulo para el transporte de agua y electrolitos en
el intestino delgado y colon.
 5 COLECISTO- COLEDOCOLITIASIS

La colecistitis es la inflamación aguda de la

mucosa vesicular puede producirse por 2
razones:
 colecistitis aguda litiásica (90-95% del
total). Produciéndose infección bacteriana
secundaria en el 50% de los casos (bilis
sobresaturada que lesiona la mucosa y
favorece la invasión de los gérmenes).
 colecistitis aguda alitiásica, presentándose
preferentemente en pacientes graves
sometidos a tratamiento en UCI por
politraumatismos, quemaduras, IC o renal
o por sepsis, con nutrición parenteral (
estasis biliar).
 En algunos casos, en especial diabéticos,
inmunodeficientes o niños se origina como
consecuencia de una infección primaria
por Clostridium, E. Coli o Salmonella typhi.
6 CUADRO CLÍNICO
 7 FISIOPATOLOGÍA

 La obstrucción del conducto cístico

contracción intensa de la vesícula causando
dolor (cólico biliar).
 La ausencia del tránsito de los cálculos x
el conducto las contracciones aumentan
y se produce edema de la pared vesicular.
 Si se mantiene el edema lesiona la
mucosa y se comienzan a liberar enzimas,
(fosfolipasas), que descomponen a los
fosfolípidos y producen inflamación severa.
 La isquemia, trombosis de los vasos císticos
y HT en el lumen necrosis de la pared
vesicular.
 El arribo de bacterias a la pared de la
vesícula desencadena una serie de
complicaciones importantes y en algunos El germen más aislado
casos letales como son gangrena vesicular, es la escherichia coli
absceso pericolecistico entre otros
 8 DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICA

1. Historia y examen físico

2. Laboratorio; recuento de
leucocitos, P. Hepáticas

3. Ecografía abdominal;
cálculo, grosor de la pared,
edema, masas, colecciones
perivesiculares, páncreas

4. Cintigrafía hepatobiliar
(99mTecnesio); 98% de
certeza
 9 DIAGNOSTICO

1. El líquido perivesicular
2. Las membranas intraluminales
3. El engrosamiento irregular de las paredes
con halo hiperecogénico en su espesor deben
sugerir la existencia de gangrena vesicular.
4. El hallazgo de sombras mal definidas que
proceden de la pared vesicular sugiere el
diagnóstico de colecistits enfisematosa.
* El diagnóstico de colecistitis aguda es clínico
(fiebre, dolor en HD y antecedentes de cólico
hepático) en más del 50% de los enfermos.
10 COLEDOCOLITIASIS
 Excepcionalmente, pueden afectar la
vía biliar intrahepática (hepatolitiasis)
como ocurre en la estenosis biliar y en
la enfermedad de Caroli.
 La forma más común es la secundaria a
migración de cálculos de la vesícula
biliar (coledocolitiasis por colelitiasis)
 El 80% de las coledocolitiasis son de
colesterol mientras que los cálculos
desarrollados primitivamente en el
colédoco son de bilirrubinato cálcico.
 La litiasis puede ser única o múltiple
 También existe la litiasis residual,
previa cirugía de la vía biliar.
 El comportamiento de los
cálculos de la vía biliar puede
seguir distintos caminos:
 Pasar al duodeno.
 Permanecer asintomáticos.
 Flotar en la vía biliar
estableciendo fenómeno de
válvula (ictericia es
fluctuante).
 Enclavarse en la vía biliar,
sobre todo distal (ictericia es
sostenida y progresiva).
11 COLEDOCOLITIASIS

 Clínicamente los cálculos del

colédoco pueden permanecer
asintomáticos durante largos
periodos de tiempo, al enclavarse
de forma permanente o
intermitente en el colédoco
terminal, dar lugar a diversos
síntomas que constituyen el
síndrome coledociano. (tríada de
Charcot): fiebre, dolor e ictericia

 Dolor abdominal en el cuadrante

superior derecho o en el centro
del abdomen superior.
ERCP (colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica ) que
 Ictericia ,fiebre ,nauseas ,vómitos muestra un cálculo residual
,acolia o hipocolia , prurito, en el colédoco distal
perdida de apetito ,etc.
 11 COLEDOCOLITIASIS

Tratamiento:
Extraer los cálculos de la VB

Coledocostomía: Abierta o
laparoscópica

Transcístico: En la CL

ERCP: Cirugía endoscópica

13
ERCP
 U N I V E R S I D A D D E

SAN MARTIN DE PORRES

CASO CLÍNICO

14
15
CASO CLÍNICO
16
CUESTIONARIO

17
Pregunta
18 #1 ¿CÓMO SE ESTABLECE LA
ETIOLOGÍA DE LA ICTERICIA?

Ictericia post Hepática

 ¿ PA R A D ESC A R TA R C O L ED O COL ITIASIS
Pregunta
19 #2 ¿ Q U É ESTU D IOS D IA GNÓSTICOS SON D E
U T IL ID A D?

 El diagnóstico de este cuadro es  Los exámenes que muestran la

clínico, con una certeza diagnóstica de
un 60%, la cual mejora con exámenes
de laboratorio:
* Niveles de bilirrubina elevados
* Pruebas de la función hepática (aumento
de fosfatasas alcalinas, de GGTP),
* Enzimas pancreáticas
 En la coledocolitiasis asintomática, a
diferencia de la colelitiasis, se aconseja
no adoptar una actitud expectante,
pues los síntomas y complicaciones se
desarrollan con gran rapidez, sobre
todo en los sujetos con edad = 60 años
ubicación de cálculos en el
conducto biliar son, entre otros,
los siguientes:
* Colangiograma transhepático
percutáneo (PTCA)
* MRCP (colangiopancreatografía
por resonancia magnética)
* CPRE (colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica)
* TC abdominal
* Ultrasonido abdominal
* ERCP (colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica )
 ¿ C U Á L ES SO N L A S C O M PL ICA CION ES M Á S
20
F R EC U EN T ES D E L A L IT IA SIS EN VÍA B IL IA R ?
21 ¿CUÁL ES MANEJO RECOMENDADO DE
LA LITIASIS VESICULAR?
22 ¿CUÁL ES MANEJO RECOMENDADO DE
LA COLANGITIS?

?
 23

La CPRE permite la extracción de los cálculos de la vía biliar sin

necesidad de cirugía. Se extraen por medio de un balón o de una
canasta. También se pueden destruir dentro de la vía biliar en lo
que se conoce como litotripsia, además puede colocarse un tubo
que permite la salida de la bilis (llamado stent) en caso de no
poder extraer las piedras.
Otra posibilidad es una intervención quirúrgica cuyo objetivo es
la extracción de los cálculos que provocan la obstrucción y así
evitar tres consecuencias:
• Insuficiencia hepática.
• Pancreatitis aguda.
• Colangitis supurada.
 ¿ C U Á L ES M A N EJ O R EC O M EN D ADO D E
24 LA LITIA SIS R ESID U A L EN LA VÍA
B IL IA R ?

• Sólo para prevenir mas cálculos residuales ya sea pasados por alto
o neoformados.
• Ejecución: Solo con una dilatación del colédoco menor de 1.4cm
de diámetro
 ¿C Ó MO SE D EFIN E LA TR IA D A D E
25 C H A R C OT ? ¿ C U Á L ES L A PEN TA D A D E
R EYN O L D S?

TRIADA DE CHARCOT
Síntomas que constituyen el síndrome coledociano. (tríada de Charcot):
• Fiebre
• Dolor
• Ictericia.

PENTADA DE REYNOLDS
 ¿ QU É ES LA C OLA N GIOGR AFÍA
26 IN T R A O PERATOR IA Y C U Á L ES SO N SU S
IN D IC A CIONES?

Exige una comprobación ordenada de los siguientes

puntos:
 Identificación de las válvulas del
conducto cístico
 Longitud del cístico y proximidad de la
vía biliar principal (V.B.P.)
 Llenado del colédoco distal y flujo
duodenal
 Llenado de V.B.P. proximal y conductos
intrahepáticos
 Diámetro de la V.B.P. Fugas de contraste
 Comprobación de defectos de llenado
sospechosos de litiasis. Número y
tamaño
 Identifica a los pacientes sospechosos
de tener coledocolitiasis, basándose
en los antecedentes de ictericia,
pancreatitis aguda reciente,
hiperbilirrubinemia, FA elevadas, GGT
elevadas, colédoco dilatado en una
ecografía a más de 7mm
 colédoco dilatado en una ecografía a
más de 7 mm al cruce con la arteria
hepática o bien encontrar un conducto
cístico o colédoco dilatado
intraoperatoriamente, la sospecha de
fístula biliodigestiva o bien la presencia
de cálculos pequeños hacen necesaria
la realización del procedimiento.
 ¿ QUÉ A NT IBIÓT IC OS SON DE E LE C C IÓN E N
27 CA SO DE COLECISTITIS? ¿QUÉ OTRA
ME DIC A C IÓN SE R E C OMIE NDA ?

• Está muy extendido el uso de N - butilbromuro de hioscina (Buscapina Ò ),

una ampolla i.v. que puede repetirse antes de una hora si no se ha
conseguido alivio. De los analgésicos habituales se utiliza el metamizol
(Nolotil Ò ), una ampolla i.v. o i.m.
• Se administrará un analgésico i.m. (de elección metamizol magnésico (
Nolotil - ampollas de 2gr) a dosis de 2gr en dosis única i.m; en segunda
línea, o como rescate, emplearíamos meperidina ( Dolantina-ampolla de
2cm3 con 100 mgr) a dosis de 50 mgr subcut o im).
• Si todos los estudios fueran normales y la exploración clínica sigue sin
revelar defensa involuntaria ni otros signos de irritación peritoneal, se
puede administrar Nolotil a dosis de 2gr/8h iv diluidas en una ampolla de
100 cm3 de suero fisiológico a perfundir en 20 minutos ( en segunda línea
Dolantina a dosis de 100 mgr/4-6h/iv)
 ¿ Q U É A N T IB IÓTICOS SO N D E EL EC C IÓ N
28
EN C A SO D E C O L A N GIT IS? ¿ Q U É O T R A
MED IC A C IÓN SE R EC O MIEND A?
 ¿ Q U É IN D IC A CIONES D A R IA R ESPEC TO A
29 LA A LIMEN TA CIÓN D E PA C IEN TE
C O L EC IST EC TOM IZ AD O? ?

Se recomienda en pacientes sometidos a colecistectomía, sin complicaciones asociadas, reiniciar la vía oral con dieta
líquidos claros y progresar a dieta blanda a las 24 horas de la cirugía; ya que parece ser efectivo para contribuir a su
adecuada evolución.
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