NÚCLEO EJECUTOR CONVENIO Nº000 -2018- LAM/VMVU/PNVR

Ficha de diagnóstico situacional sobre el uso adecuado de los CÓDIGO ÚNICO DE VIVIENDA
UBIGEO CCPP CORRELATIVO AÑO
módulos habitacionales de las familias beneficiarias

Proyecto: “MEJORAMIENTO DE VIVIENDA RURAL EN EL CENTRO POBLADO XXXXXX – DISTRITO DE XXXXX; CENTRO
POBLADO XXXXXX – DISTRITO PACORA – PROVINCIA LAMBAYEQUE"
N E - 0 0 0 - 2 0 1 8

1 INFORMACIÓN GENERAL
NOMBRE DEL(A) TITULAR EN EL N.E. EDAD
NOMBRE DEL INFORMANTE EDAD
Nº DE MIEMBROS QUE HABITAN EN LA VIVIENDA: (H) (M) Nº DE NIÑOS < DE 5 AÑOS
Nº DE VIV ¿EL BENEFICIARIO SE HA REUBICADO? Sí No Si se ha reubicado indique el nuevo lugar
DOMICILIO (Referencia de reubicación)

2 INFORMACIÓN SOCIAL DE LA FAMILIA DAMNIFICADA

2.1 INFORMACIÓN DE LA FAMILIA

habladoIdioma más

parentesco con el
(Aplica ≥ 18 años)

jefe(a) de familia
Nivel Educativo

Relación de
Estado Civil

Ocupación
Edad
Fecha de nacimiento

Sexo
N° Apellidos y nombres DNI
(dd/mm/aaaa)

1 dd/mm/aaaa
2 dd/mm/aaaa
3 dd/mm/aaaa
4 dd/mm/aaaa
5 dd/mm/aaaa
6 dd/mm/aaaa
7 dd/mm/aaaa
8 dd/mm/aaaa
9 dd/mm/aaaa
10 dd/mm/aaaa

2.2 INGRESO FAMILIAR (Promedio Mensual)

5 a 930 soles De 931 a 1,500 soles De 1,501 a 2,200 soles De 2,201 a 2,860 soles Mayor a 2,860 soles

2.3 PROPIEDAD Y OCUPACIÓN DE LA VIVIENDA

Tipo de vivienda Tenencia de la vivienda Acredita la propiedad / posesión**
1 Casa Independiente   1 Propietario único   1 Título de propiedad  
2 Vivienda en quinta   2 Sociedad conyugal   2 Escritura pública  
3 Vivienda en casa de vecindad*   3 Posesionario   3 Minuta  
4 Choza o cabaña   4 Cotitular   4 Contrato de compra venta  
5 Vivienda improvisada   5 Inquilino   5 Documento de posesión  
6 Otro (especifique)   6 Cuidador   6 Otro***  
7 Otro (especifique)  

*(Callejón, solar o callejón) **Corresponde al terreno donde se

realizará la intervención
***Comprende: Acta de adjudicación,
declaratoria de herederos, Acta de
    herencia entre otros

Área de terreno**** Tiempo total que vive en


(Aprox m2)
Niveles de la vivienda
(Escribir en números)
Ambientes de la vivienda
Nro total de ambientes****
Nro ambientes usados como
dormitorio
****Sin contar baño, cocina o
garaje
Tipo de vivienda
1 Ca s a Independi ente
2 Vivi enda en qui nta
3 Vivi enda en cas a de veci nda d*
4 Choza o ca ba ña
5 Vivi enda improvis a da
6 Otro (especi fi que)
*(Callejón, solar o callejón)
2.4 SERVICIOS
Agua: principal fuente de
abastecimiento
1 Red pública dentro de la vivienda
2 Red pública fuera de la vivienda
3 Pilón de uso público
4 Camión cisterna u otro similar
5 Pozo
6 Río, acequia, manantial o similar
7 Lluvia
8 Otro (especifique)
Electricidad: tipo de alumbrado más usado en la vivienda
1 Electricidad (red pública)
2 Electricidad (panel solar)
3 Generador eléctrico
4 Batería
5 Petróleo / Gas (lámpara)
6 Kerosene (mechero)
7 Vela
8 Otro (especifique)
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    la vivienda
En año(s)    
    En mes(es)    
Tiempo que ocupa la
vivienda durante el año
   
    En meses    
Tenencia de la vivienda Acredita la propiedad / posesión** Área de terreno**** Tiempo total que vive en la
1 Propi eta rio úni co 1 Títul o de propieda d (Aprox m 2 ) vivienda
2 Socieda d conyuga l 2 Es cri tura públi ca
3 Posesi ona ri o 3 Minuta Niveles de la vivienda En a ño(s )
4 Coti tul a r 4 Contra to de compra venta (Escri bi r en números ) En mes(es)
5 Inqui l ino 5 Documento de poses ión
6 Cuida dor 6 Otro*** Ambientes de la vivienda Tiempo que ocupa la
vivienda durante el año
7 Otro (es pecifi que) Nro tota l de ambi entes ****
Nro a mbientes usa dos En meses
**Corresponde al terreno donde se como dormi tori o
realizará la intervención
***Comprende: Acta de adjudicación, ****Sin contar baño, cocina o
declaratoria de herederos, Acta de garaje
herencia entre otros
Permanente Temporal
Saneamiento: disposición de excretas
      1 Red pública dentro de la vivienda  
      2 Red pública fuera de la vivienda  
      3 Arrastre hidráulico  
      4 Doble compostera  
      5 Letrina de hoyo seco ventilado  
      6 Pozo séptico, pozo ciego o negro  
      7 Campo abierto
      8 Otro (especifique)  
 
 
 
 
 
 
 
 
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Agua: principal fuente de abastecimiento Permanente Temporal Saneamiento: disposición de excretas Electricidad: tipo de alumbrado más usado en la vivienda
1 Red públ i ca dentro de la vi vi enda 1 Red públi ca dentro de la vi vienda 1 El ectri cida d (red públ ica )
2 Red públ i ca fuera de l a vi vienda 2 Red públi ca fuera de la vi vi enda 2 El ectri cida d (panel s ol ar)
3 Pi l ón de us o públ ico 3 Arras tre hidrá ul i co 3 Genera dor eléctri co
4 Ca mi ón ci sterna u otro s imil a r 4 Dobl e compos tera 4 Batería
5 Pozo 5 Letri na de hoyo seco venti l ado 5 Petról eo / Gas (l ámpara)
6 Río, a cequi a, ma nantia l o s i mi lar 6 Pozo s épti co, pozo ci ego o negro 6 Keros ene (mechero)
7 Lluvi a 7 Campo abierto 7 Vel a
8 Otro (especi fi que) 8 Otro (es peci fi que) 8 Otro (es peci fi que)

2.5 CONOCIMIENTO SOBRE RIESGO DE DESASTRE

¿Tiene conocimientos sobre la ocurrencia ¿Tiene interés en participar en las ¿Ha recibido alguna capacitación en
pasada de desastres en la localidad? campañas de prevención de riesgos? temas de Riesgo de Desastre?

Siempre ocurre (todos los Siempre estoy atento(a) en

1   1   1 Una (01) vez por año  
años) participar
Continuamente ocurre (de
2 1 a 3 años)
  2 Me gustaría participar   2 Cada (02) años  

Regularmente ocurre (de 4 Muestra interés de vez en

3 a 9 años)
  3 cuando
  3 Cada (03) años  

Pasó alguna vez (mayor a

4 10 años)
  4 No muestra interés   4 Cada (05) años  

5 Nunca ha pasado   5 Nunca  

Capacitación en temas de conservación Aptitud frente al riesgo*

ambiental

1 Una (01) vez por año   1 Positiva  

2 Cada (02) años   2 Continua (mayoritaria)  

3 Cada (03) años   3 Regular  

4 Cada (05) años   4 Escasa, no le interesa  

5 Nunca   5 Fatalista  

*Interpretar

¿ Tie n e c o n o c im ie n t o s s o b re la ¿ Tie n e in t e ré s e n p a rt ic ip a r e n ¿ H a re c ib id o a lg u n a C a p a c it a c ió n e n t e m a s d e A p t it u d f re n t e a l rie s g o *

o c u rre n c ia p a s a d a d e d e s a s t re s la s c a m p a ñ a s d e p re v e n c ió n d e c a p a c it a c ió n e n t e m a s d e c o n s e rv a c ió n a m b ie n t a l
e n la lo c a lid a d ? rie s g o s ? R ie s g o d e D e s a s t re ?
Siempre ocurre (todos los Siempre estoy a tento(a)
1 1 1 Una (01) vez por año 1 Una (01) vez por año 1 Positi va
a ños) en pa rti cipa r
Conti nua mente ocurre
2 2 Me gustaría pa rticipar 2 Cada (02) a ños 2 Cada (02) a ños 2 Continua (mayorita ria)
(de 1 a 3 a ños )
Regula rmente ocurre (de Mues tra interés de vez
3 3 3 Cada (03) a ños 3 Cada (03) a ños 3 Regul ar
4 a 9 años) en cua ndo
Pas ó a lguna vez (ma yor a
4 4 No muestra interés 4 Cada (05) a ños 4 Cada (05) a ños 4 Esca sa , no l e interesa
10 a ños)

5 Nunca ha pa sa do 5 Nunca 5 Nunca 5 Fa ta lista

*Interpretar
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3 CONOCIMIENTO Y CAPACITACIÓN
3.1 DE LAS CAPACITACIONES OBSERVACIONES
Especifique respuesta
3.1.1 ¿Quiénes conforman el núcleo ejecutor?
Indique que hábitos practica
3.1.2 ¿Practica hábitos de higiene? ¿Qué hábitos de
higiene practica?
Especifique la forma que llevó el
3.1.3 ¿Usted llevó el control de los materiales usados control
en la construcción de su módulo?
3.1.4 ¿Conoce como dar mantenimiento a su Especifique recomendaciones de
mantenimiento
vivienda? ¿Podría indicar como darle
mantenimiento a su vivienda?

4 VERIFICACIÓN DEL USO ADECUADO DE LA VIVIENDA:

1 2
Visitas
(ANTES) (DESPUES)

USO ADECUADO DE LA VIVIENDA OBSERVACIONES

Fechas
Si /  Si / 
Calificación No /  No / 

4.1 USO DE LA VIVIENDA

Especificar lo observado
4.1.1 ¿La cocina está limpia, ordenada y con utensilios
protegidos? (Observar)
4.1.2 ¿Los dormitorios se encuentran limpios
y ordenados?
4.1.3 ¿La sala y/o comedor se encuentra limpia y
ordenada?
4.1.4 ¿Usan una habitación para padres y otra para
los hijos?
4.1.5 ¿Tiene animales de crianza dentro de la
vivienda?
4.1.6 ¿Las mascotas duermen dentro de los
dormitorios de la vivienda?
Indicar numero de veces a la semana:
4.1.7 ¿Limpia frecuentemente los ambientes de su
vivienda? ¿Cuántas veces a la semana?
4.1.8 ¿Los alrededores de la vivienda se encuentran Especificar lo observado

limpios?
4.1.9 ¿Almacena productos agrícolas, herramientas y Especificar lo observado

otros dentro de los ambientes de la vivienda?

4.2 DISPOSICIÓN DE BASURA
Especificar lo observado
4.2.1 ¿Entierran la basura o la echan en el micro
relleno sanitario? (observar)
TOTAL
Calificación 1

1
Calificación: En la calificación de cada uno de los ítems registrar con una carita feliz si la respuesta o conducta observada es positiva, y carita triste, si es
negativa o no está presente.
Resultados: M = Malo (0-9), R = Regular (10-15), A = Adecuado (16-20) puntos
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5 ENFERMEDADES LIGADAS A LOS HABITOS DE HIGIENE (últimos 3 meses)

5.1 ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS Colocar N° de casos OBSERVACIONES
5.1.1 ¿Se presentó diarrea en menores de 5 años?
¿N° de casos presentados en los últimos 3
meses?
5.1.2 ¿Se presentó diarrea en mayores de 5 años?
¿N° de casos presentados en los últimos 3
meses?
5.2 ENFERMEDADES DE LA PIEL Colocar N° de casos OBSERVACIONES
5.2.1 ¿Se presentaron enfermedades de la piel en
menores de 5 años? ¿N° de casos presentados
en los últimos 3 meses?
5.2.2 ¿Se presentaron enfermedades de la piel en
mayores de 5 años? ¿N° de casos presentados
en los últimos 3 meses?

___________________________________ _________________________________
FIRMA BENEFICIARIO FIRMA Y SELLO REPRESENTANTE N.E.

___________________________________
FIRMA Y SELLO GESTOR(A) SOCIAL
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CONSOLIDADO DE LA OBSERVACIÓN DE DIAGNÓSTICO DE HÁBITOS DE HIGIENE Y ENFERMEDADES LIGADAS AL SANEAMIENTO

Centros Poblados XXXXXXXXXX Y Otros – Distrito De XXXXXX– Provincia De XXXXX; Centros Poblados XXXXXX Y Otros – Distrito De XXXXX- Provincia De XXXX–
Departamento De XXXX
Total de familias con seguimiento: ______

VERIFICACIÓN DEL USO ADECUADO DE LA VIVIENDA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Total
USO DE LA VIVIENDA
¿La cocina está limpia, ordenada y con utensilios protegidos?
(Observar)
¿Los dormitorios se encuentran limpios y ordenados?
¿La sala y/o comedor se encuentra limpia y ordenada?
¿Usan una habitación para padres y otra para los hijos?
¿Tiene animales de crianza dentro de la vivienda?
¿Las mascotas duermen dentro de los dormitorios de la vivienda?
¿Limpia frecuentemente los ambientes de su vivienda? ¿Cuántas
veces a la semana?
¿Los alrededores de la vivienda se encuentran limpios?
¿Almacena productos agrícolas, herramientas y otros dentro de los
ambientes de la vivienda?
DISPOSICIÓN DE BASURA
¿Entierran la basura o echan en el micro relleno sanitario (observar)
Total

VERIFICACIÓN DE HÁBITOS DE HIGIENE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Total
Presencia de enfermedades en los últimos 3 meses
Enfermedades diarreicas agudas (EDAs)
¿Se presentaron casos de EDA en < de 5 años? (N° de casos)
¿Se presentaron casos de EDA en > de 5 años? (N° de casos)
Enfermedades de la piel
¿Se presentaron enfermedades de la piel en < de 5 años? (N° de
casos)
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¿Se presentaron enfermedades de la piel en > de 5 años? (N° de

casos)
Total

Resultados: M = Malo (0-9), R = Regular (10-15), A = Adecuado (16-20) puntos

N° de familias con diagnóstico saludable adecuado > 16

N° de familias con diagnóstico saludable regular > 10

N° de familias con diagnóstico saludable malo < 09

SELLO GESTOR(A) SOCIAL