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1. L’individuazione precoce dei Disturbi dello Spettro

Autistico

Introduzione
Numerose ricerche hanno indicato l’importanza dello screening per
l’individuazione precoce dei Disturbi dello Spettro Autistico. In
media i bambini con autismo non ricevono una diagnosi definitiva
prima dei 4 anni di età (Siegel et al., 1988); il disturbo tende invece
a palesarsi in età precoce, attorno ai 30 mesi di vita (Short e
Schopler, 1988), con parte della sintomatologia che sembra
insorgere a partire dai 16-20 mesi (Volkmar et al., 1988).
Prima dei quattro anni, i bambini con autismo vengono spesso
diagnosticati per ritardi nello sviluppo motorio, emotivo, sensoriale
e/o problemi comportamentali. Una diagnosi formale in età precoce
è resa difficile dal fatto che i bambini non hanno ancora raggiunto
il livello di sviluppo cognitivo e linguistico richiesto per soddisfare
alcuni criteri diagnostici (Aitken, 1991). Tuttavia numerosi studi
dimostrano come possa essere effettuata una diagnosi attendibile
di autismo già a due anni di età (Cox et al., 1998).

1.1. Individuazione precoce: le difficoltà

Sono diversi gli aspetti che rendono complessa la diagnosi precoce:
- l’estrema variabilità della presentazione sintomatologica nei
diversi bambini;
- il fatto che spesso i deficit di natura socio-comunicativa
possono non essere identificati fino a quando non si dà al
bambino l’opportunità di interagire con i pari (quindi non
prima dell’ingresso nella scuola dell’infanzia);
- il basso indice di sospetto determinato da una relativamente
bassa incidenza del disturbo;
- il fatto che le tappe motorie non sono in genere
compromesse;
- la ricerca scientifica si è maggiormente concentrata sugli
strumenti diagnostici che su quelli di screening.

Nonostante questi elementi di criticità, circa il 90% dei genitori

comincia a notare delle anomalie entro i 24 mesi (De Giacomo e
Fombonne, 1998): le preoccupazioni riferite come più comuni sono
il ritardo di linguaggio, la preoccupazione che il bambino abbia

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problemi di udito oppure il comportamento che può variare da

“troppo buono” a “molto irritabile” (Stone e Lemanek, 1990).
Resta comunque poco chiara la specificità di questi sintomi; la
maggior parte degli studi attendibili infatti si basa sui resoconti dei
genitori e mancano dati prospettici, data la velocità dei
cambiamenti e la diversità del significato della presenza o assenza
di un particolare comportamento in un momento specifico (Lord e
Risi, 2000).

A complicare il quadro c’è il fatto che i sintomi precoci cambiano

nel tempo (Kanner, 1968; Lord, 1995) e che, nel 20-40% dei casi,
i genitori riferiscono una “regressione”, ossia una perdita graduale
o più rapida di linguaggio e/o di capacità sociali nel periodo tra i 15
e i 21 mesi; in realtà, in alcuni casi, più che perdita si tratta di
mancanza di ulteriori progressi, di un rallentamento o arresto del
processo evolutivo.
Raramente si assiste a una progressione adeguata all’età di
capacità cognitive e linguistiche e delle autonomie per alcuni anni
(di solito 3-4), per poi perdere gradualmente o bruscamente le
competenze acquisite e cominciare a mostrare la sintomatologia
dell’autismo.

1.2. Le caratteristiche nel primo anno di vita

Nel primo anno di vita i bambini con autismo possono avere un

contatto oculare limitato e diminuita responsività sociale globale
(più raro sorriso sociale, minore attenzione agli stimoli sociali,
minori vocalizzi, minor tempo dedicato all’esplorazione di oggetti),
mentre non mostrano differenze, rispetto ai bambini a sviluppo
tipico, in termini di ripetitività del comportamento (Maestro et al.,
2002).
È inoltre possibile che presentino un’imitazione vocale e motoria
meno interattiva, problemi nel livello di stimolazione e risposte
sensoriali anomale (Dawson et al., 2000).
Oltre ai resoconti di genitori, l’analisi retrospettiva di filmati
casalinghi rappresenta un'ulteriore potenziale risorsa per la ricerca;
ricerche basate su questo tipo di analisi hanno generalmente
confermato l’insorgenza precoce di differenze di sviluppo nei
bambini con autismo fin dal primo anno di vita rispetto a bambini
a sviluppo tipico.
In uno studio su bambini di 8-10 mesi (Werner et al., 2000) sono
riportate, nei bambini con autismo, differenze specifiche e

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significative nel voltarsi al suono del proprio nome, nell’uso dei

gesti e nel guardare oggetti tenuti in mano da altri.
Tali dati confermano quali segni precoci una mancanza di interesse
sociale nel primo mese di vita, con riduzione del livello di
interazione sociale e degli scambi comunicativi-sociali; le differenze
in aree diverse da quella sociale sono invece meno evidenti a
questa età.
Naturalmente l’importanza degli studi retrospettivi e prospettici
(sorveglianza di sviluppo nei fratelli di soggetti autistici) riveste
significato attualmente soprattutto a livello di ricerca e i risultati
ottenuti sono da considerarsi preliminari.

1.3. Le caratteristiche da 1 a 3 anni di età

La quantità di ricerche disponibili aumenta notevolmente in questa
fascia di età. A 30 mesi infatti le differenze con coetanei a sviluppo
tipico sono chiare ed evidenti e i resoconti dei genitori riferiscono
differenze nei comportamenti interpersonali (posture anticipatorie,
fare a turno, intensità del contatto oculare), nei comportamenti nei
quali un oggetto è al centro dell’interesse congiunto (attenzione
congiunta verso materiali, seguire l’indicazione a dito dell’altro o
dare oggetti) (Wimpory et al., 2000), oltre a una limitata
interazione affettiva e comportamenti sensoriali insoliti (Hoshino et
al., 1982).
In questa fase è possibile utilizzare da un lato l’osservazione diretta
e dall’altro i genitori come fonti di informazione.
Per esempio lo studio sull'intervista CHAT, di cui si parla più
specificatamente nel capitolo sugli strumenti di screening,
(somministrazione a 20 mesi, follow-up a 42 mesi) ha permesso di
identificare a 20 mesi, come comportamenti discriminanti, la
varietà delle espressioni del viso, l’uso di gesti convenzionali e
l’indicare un oggetto interessante; al follow-up di 42 mesi, il
desiderio di condividere esperienze piacevoli, il gioco
immaginativo, la risposta alla consolazione e l’annuire mentre
ancora nessun comportamento ripetitivo o stereotipato differenzia
il gruppo di bambini con autismo da quello di controllo.
Lord et al. (1995) evidenziarono nell’82% dei bambini due
comportamenti discriminativi: il dirigere l’attenzione verso un
oggetto o una persona e il prestare attenzione al linguaggio
verbale.
Tra il 2° e il 3° anno di vita sembrano palesarsi tutti i
comportamenti autistici più “tipici”: i manierismi motori, l’assenza

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del pointing (indicazione) e l’uso strumentale dell’altro (prendere

la mano dell'altro e utilizzarla come prolungamento della propria),
mentre con più difficoltà i genitori notano il deficit di gioco, delle
abilità imitative e dell’attenzione congiunta.
Nonostante queste indicazioni, intercorre ancora molto tempo tra
la segnalazione delle prime preoccupazioni da parte dei genitori, la
prima valutazione e l’età in cui si effettua una diagnosi definitiva:
in assenza di ritardo mentale i genitori “si preoccupano” tra i 14 e
i 22 mesi di età e, in genere, tra i 20 e i 27 mesi il bambino viene
visto da un primo specialista; alla diagnosi si “arriva”
successivamente alla consulenza di un secondo o terzo specialista
del settore.
Tale ritardo della diagnosi provoca naturalmente un incremento
dello stress dei genitori e uno “spreco di tempo” per l’intervento.
Una diagnosi precoce, invece, permette un intervento educativo
precoce che a sua volta ottimizza la prognosi a lungo termine,
previene la comparsa di comportamenti disadattivi e consente di
pianificare ulteriori gravidanze nell’ambito della stessa famiglia.
Da una recente ricerca italiana sul vissuto delle persone con
sclerosi multipla e con disturbo dello spettro autistico e dei loro
familiari della Fondazione Cesare Serono in collaborazione col
Censis (2012), emerge chiaramente che per le persone con disturbi
dello spettro autistico il percorso verso la diagnosi è ancora troppo
spesso lungo e tortuoso.
In circa l’80% dei casi i primi sospetti sono stati formulati dalle
madri, prevalentemente nel corso del secondo anno di vita del
bambino (41,2%), il 45,9% del campione di famiglie ha dovuto
attendere tra 1 e 3 anni per ottenere la diagnosi e il 13,5%
addirittura più di 3 anni. In media sono 2,7 i centri e gli specialisti
ai quali i genitori si sono rivolti prima della diagnosi definitiva
(Pontis, 2013).

1.4. Le “bandiere rosse” dell’autismo (Filipek et al.

1999)
Cosa dovrebbero cercare dunque i professionisti tra le cose che
riportano i genitori come segnali suggestivi di un Disturbo dello
Spettro Autistico?
Nell’area della Comunicazione:
- Non risponde al suo nome

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- Non è capace di chiedere ciò che desidera

- Il linguaggio è in ritardo
- Non segue le indicazioni
- A volte sembra sordo
- A volte sembra capace di udire, altre no
- Non indica e non saluta con la mano
- Prima diceva qualche parola, ora non più

Nell’area della Socializzazione:

- Non sorride in maniera sociale
- Sembra preferire giocare da solo
- Prende gli oggetti da solo (senza richiederli)
- È molto indipendente
- Fa alcune cose precocemente
- Ha scarso contatto oculare
- È nel suo mondo
- “Ci chiude fuori”
- Non è interessato agli altri bambini

Nell’area del Comportamento:

- Ha crisi di collera e di aggressività
- È iperattivo, non cooperativo, provocatorio
- Non sa come usare i giocattoli
- Si blocca regolarmente sulle cose
- Cammina in punta di piedi
- Ha inusuale attaccamento a oggetti
- Allinea oggetti
- È ipersensibile a certe fibre tessili o a certi suoni
- Presenta strani movimenti

1.5. Gli strumenti di screening

Gli strumenti di screening permettono di individuare una condizione
di rischio (“rete a maglia larga”) e possono essere utilizzati con
diverse modalità: l’intervista, l’osservazione e/o l’interazione
diretta con il bambino.
Tali strumenti possono essere suddivisi in due tipologie a seconda
della funzione:

- Strumenti per lo screening di livello 1 (per esempio CHAT,

M-CHAT di cui si parlerà in esteso), che permettono di

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individuare bambini a rischio di generici disturbi dello

sviluppo nella popolazione generale.
- Strumenti per lo screening di livello 2 (per esempio GARS,
KADI di cui si parlerà in esteso), che permettono di
individuare bambini a rischio di autismo in una popolazione
che si colloca sul cut-off (valore soglia o limite stabilito
statisticamente) per un ritardo globale dello sviluppo o del
linguaggio.

STRUMENTI DI SCREENING DI I LIVELLO

CHAT (S. BARON-CHOEN, ALLEN E GILLBERG, 1992) CHECKLIST FOR

AUTISM IN TODDLERS

È uno strumento sensibile alla formulazione di un sospetto

diagnostico di autismo. Sembra essere invece meno sensibile
all’individuazione di altri Disturbi dello Spettro Autistico.
È adatto a bambini di 18 mesi e richiede un tempo breve per la
somministrazione (circa 10-15 minuti).
La standardizzazione è stata realizzata in Inghilterra da Baron-
Cohen nel 1996 con un campione di 16.000 bambini di 18 mesi
senza ritardo cognitivo o con ritardo linguistico moderato o grave.
Dei 16.000 bambini del campione 12 dopo la somministrazione
della CHAT risultarono a rischio di autismo; di questi 12 bambini a
rischio 10 ricevettero, dopo l’approfondimento diagnostico, una
diagnosi di autismo e 2 una diagnosi di ritardo dello sviluppo. Tutte
le diagnosi furono confermate in un follow-up dopo 3 anni e mezzo.
La CHAT è composta da due sezioni distinte:
1) Sezione A à costituita da 9 domande a risposta binaria (si/no)
che devono essere rivolte dall’esaminatore ai genitori;
2) Sezione B à costituita da 5 domande a cui l’esaminatore deve
rispondere dopo avere effettuato una breve osservazione semi-
strutturata del bambino.
In particolare la prima parte (sezione A) indaga, attraverso 9
domande, alcune funzioni specifiche:

1. Al vostro bambino piace essere cullato e fare il cavalluccio

sulle vostre ginocchia? —> analisi del gioco senso-motorio e
gioco condiviso;
2. Vostro figlio si interessa agli altri bambini? —> interesse
sociale;

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3. Gli piace arrampicarsi sui mobili o sulle scale? —> sviluppo

motorio;
4. Gli piace giocare a cucù e a nascondino? —> gioco interattivo-
sociale;
5. Il bambino ha mai fatto finta di preparare il tè con tazza e
teiera o di fare altre cose? —> gioco di finzione o simbolico;
6. Il vostro bambino utilizza il dito indice per chiedere qualcosa?
—> pointing protorichiestivo;
7. Il vostro bambino utilizza il dito indice per mostrare interesse
verso qualcosa? —> pointing protodichiarativo;
8. Il vostro bambino gioca in modo appropriato con piccoli giochi
senza metterli in bocca, manipolarli o lasciarli cadere? —>
gioco funzionale;
9. Il vostro bambino vi porta degli oggetti per mostrarveli? —>
attenzione congiunta/mostrare.

La seconda parte (sezione B) permette di confermare o

disconfermare le informazioni ottenute precedentemente
dall’intervista al genitore con l’ausilio dell’osservazione diretta del
bambino; anche in questo caso ogni domanda indaga una funzione
specifica:

1. Durante la visita vi guarda negli occhi? —> contatto oculare

2. È possibile ottenere la sua attenzione, indicare un oggetto con
“Oh guarda la luce” e osservare il bambino girarsi verso di
esso? —> monitoraggio dello sguardo;
3. È possibile interessare il bambino ad un gioco di finzione
(preparare da mangiare)? —> gioco di finzione;
4. Chiedendogli “Dov’è la mamma?” il bambino la indica
guardandovi contemporaneamente? —> pointing
protodichiarativo;
5. Riesce a fare una torre? Con quanti cubi? —> gioco
funzionale.

Dopo avere terminato la somministrazione è necessario analizzare

le risposte ottenute basandosi su alcuni criteri:

- Possono essere considerati a rischio di autismo bambini che

non presentano i comportamenti B2 (monitoraggio dello
sguardo), A7 e B4 (pointing protodichiarativo), A5 e B3
(gioco di finzione).

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- Possono essere considerati a moderato rischio di autismo

bambini che non presentano A7 e B4 (pointing
protodichiarativo) ma presentano una delle altre due
competenze (B2 e A5-B3).
- Infine, possono essere considerati a rischio di ritardo
bambini che presentano il monitoraggio dello sguardo
mentre non presentano gli altri comportamenti.

La CHAT è uno strumento molto utilizzato (soprattutto dai pediatri)

perché è una prova rapida, poco costosa e di facile
somministrazione, ha una ridotta probabilità di evidenziare falsi
positivi e ha un buon valore predittivo per Disturbi dello Spettro
Autistico. Tuttavia rivela anche dei limiti: per esempio ha uno
scarso potere discriminativo tra Disturbi dello Spettro Autistico e
gravi ritardi di sviluppo e potrebbe inoltre avere una bassa
sensibilità probabilmente per genitori che sovrastimano, criteri
rigidi che segnalano solo casi più severi e risulta meno efficace nei
casi ad esordio tardivo.
M-CHAT (ROBINS, FEIN, BARTON E GREEN, 2001) MODIFIED CHECKLIST
FOR AUTISM IN TODDLERS

La M-CHAT rappresenta un’estensione della CHAT di cui conserva

per intero i primi 9 item. È un questionario di screening per genitori
con 23 domande a risposta binaria sì/no relative alle abilità e ai
comportamenti attuali del loro bambino. A differenza della
precedente CHAT, non richiede la somministrazione diretta da
parte dell’esaminatore ma solo una compilazione a carico dei
genitori; è inoltre adatta a bambini di 24 mesi e richiede anch’essa
un tempo molto breve per la somministrazione (circa 10 minuti).
La standardizzazione è stata predisposta su un campione di 1293
bambini tra 18 e 24 mesi; di questi 171 risultarono ad alto rischio
e furono esortati a sottoporsi successivamente ad approfondimento
diagnostico. A seguito delle 58 valutazioni di approfondimento
effettuate 39 bambini hanno ricevuto una diagnosi di Disturbo dello
Spettro Autistico e 19 di ritardo dello sviluppo (ritardo mentale o di
linguaggio).
Il questionario pone le seguenti domande:

1. Il suo bambino ama essere dondolato sulle ginocchia?

2. Dimostra interesse per gli altri bambini?
3. Ama arrampicarsi su oggetti come le scale?
4. Ama giocare a cucù o nascondino?
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5. Finge ad esempio di parlare al telefono o di prendersi cura

delle bambole?
6. Usa il dito indice per indicare al fine di chiedere qualcosa?
7. Usa il dito indice per indicare al fine di mostrare interesse
per qualcosa?
8. Può giocare in modo appropriato con piccoli giocattoli
senza metterli in bocca o farli cadere?
9. Le porta degli oggetti al fine di mostrarle qualcosa?
10.La guarda negli occhi per più di uno o due secondi?
11.Sembra ipersensibile al rumore (ad esempio tappandosi le
orecchie)?
12.Sorride quando vede il suo viso o quando lei gli sorride?
13.La imita (per esempio espressioni facciali)?
14.Risponde quando viene chiamato per nome?
15.Se lei indica un giocattolo nella stanza, il suo bambino lo
guarda?
16.Il suo bambino cammina?
17.Guarda le cose che lei sta osservando?
18.Compie movimenti strani delle dita vicino alla faccia?
19.Cerca di attirare la sua attenzione verso un’attività che sta
svolgendo?
20.Si è mai chiesto se il suo bambino fosse sordo?
21.Comprende ciò che dice la gente?
22.A volte fissa il vuoto o gironzola senza motivo?
23.Guarda il suo viso per verificare la sua reazione quando
affronta situazioni non familiari?

Una volta compilato il questionario le risposte ottenute devono

essere analizzate secondo alcuni criteri di screening che
identificano come item più discriminativi quelli relativi a 3 aree:
1) Attenzione condivisa —> indagata attraverso l’item 7 (pointing
protodichiarativo), l’item 15 (seguire il pointing) e l’item 8 (portare
oggetti per mostrarli);
2) Interazione sociale —> indagata attraverso l’item 2 (interesse
per gli altri bambini) e l’item 13 (imitazione);
3) Comunicazione —> indagata con l’item 14 (rispondere al proprio
nome).

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STRUMENTI DI SCREENING DI II LIVELLO

GARS (J. E. GILLIAM) GILLIAM AUTISM RATING SCALE

La GARS è una check-list comportamentale rivolta allo screening e

alla valutazione di soggetti di 3-22 anni con problemi
comportamentali. Fornisce una misura globale della sintomatologia
ed è utile per identificare soggetti con autismo, valutare persone
con problemi di comportamento, focalizzare obiettivi di intervento
e documentare progressi.
La standardizzazione è avvenuta su un campione di 1092 soggetti
autistici provenienti da 46 stati, dal Distretto di Columbia, da
Puerto Rico e dal Canada e ha confermato una buona validità e
fedeltà statistica.
Si tratta di un questionario indirizzato a persone che conoscono
bene il soggetto, quindi genitori, insegnanti o caregivers, e di
veloce somministrazione (circa 10 minuti). È suddiviso in 4 subtest,
ciascuno con 14 item che si basano sulle definizioni e sui criteri del
DSM IV, che indagano le seguenti aree:

1. Comportamenti stereotipati (comportamenti peculiari,

ripetitivi o bizzarri e disturbi della motricità);
2. Comunicazione (comportamenti verbali e non verbali
sintomatici per l’autismo);
3. Interazione sociale (abilità nel relazionarsi agli altri)
4. Disturbi dello sviluppo (domande relative ai primi 36 mesi di
vita).

Le risposte agli item sono assegnate in base alla frequenza

dell’evento:

- 0 - mai osservato (per un comportamento mai visto nel

soggetto considerato);
- 1 - raramente osservato (da 1 a 2 volte in 6 ore);
- 2 - qualche volta osservato (da 3 a 4 volte in 6 ore);
- 3 - frequentemente osservato (da 5 a 6 volte in 6 ore).

Una volta compilata la chek-list, si procede allo scoring: per ogni

subtest è calcolato un punteggio grezzo; i punteggi grezzi ottenuti
sono successivamente trasformati in percentili o punteggi standard
(con media 10 e deviazione standard 3) secondo delle apposite

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tabelle e la somma dei punteggi standard può essere convertita in

un punteggio percentile e in un Quoziente Autismo (con media 100
e deviazione standard 15).

Il quoziente ottenuto può essere analizzato secondo i seguenti dati:

Punteggio Quoziente autismo %le Probabilità di

standard autismo
subtest

17-19 >131 >99 Molto alta

15-16 121-130 92-98 Alta

13-14 111-120 76-91 Sopra la media

8-12 90-110 25-75 Media

6-7 80-89 9-24 Sotto la media

4-5 70-79 2-8 Bassa

1-3 <69 0.1-1 Molto bassa

KADI (D. A. KRUG, J. R. ARICK) KRUG ASPERGER’S DISORDER INDEX

Il KADI è uno strumento specifico per la valutazione della Sindrome

di Asperger, ha caratteristiche di buona validità, attendibilità e
standardizzazione. Può essere utilizzato per diversi scopi:

1. Identificare gli individui con Disturbo di Asperger;

2. Individuare obiettivi per l’intervento nel Piano Educativo
Individualizzato (PEI);
3. Essere utilizzato nei progetti di ricerca per studiare gli
individui con Disturbo di Asperger.

Strumento di screening di II livello, adatto ad essere somministrato

a genitori o educatori di individui di età compresa tra i 6 e i 21 anni,
che permette di ottenere informazioni utili per decidere se
effettuare una diagnosi di Disturbo di Asperger. Prevede due
diverse versioni a seconda dell’età del soggetto, una versione
adatta per bambini di 6-11 anni e l’altra per quelli di 12-21 anni.

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Ognuna presenta 32 item di cui quelli dall’1 al 28 sono identici nelle

due schede, quelli dal 28 al 32 sono invece espressi in maniera
lievemente differente per renderli più adatti all’età.
La versione finale del KADI è stata standardizzata su 486 individui.
Di questi 486, 130 avevano una diagnosi di Disturbo di Asperger,
162 una diagnosi di Disturbo Autistico ad alto funzionamento e 194
erano senza alcuna disabilità diagnosticata (“campione normale”).
Nella compilazione del questionario si procede, in un primo
momento, alla compilazione della Colonna A procedendo in questo
modo: se l’affermazione descrive la persona si cerchia il numero
della Colonna A ed il numero corrispondente della Colonna B, se
invece l’affermazione non descrive la persona, non si cerchia il
numero nella Colonna A. Dopo avere completato gli Item 1-11, si
sommano solo i numeri cerchiati della Colonna A, se il Totale della
Colonna A è inferiore a 18, ci si ferma, in quanto questo punteggio
non soddisfa i criteri per la diagnosi di Disturbo di Asperger. Se il
Totale della Colonna A è pari o maggiore di 18 punti, si continua
compilando gli Item dal 12 al 32. Dopo aver completato tutti gli
Item, si sommano i numeri cerchiati della Colonna B, inclusi gli
Item dall’1 all’11, per ottenere il Punteggio Grezzo. I punteggi
ottenuti sono poi trasformati con apposite tabelle in Punteggi
Standard che forniscono la più chiara indicazione sulla possibile
diagnosi di Disturbo di Asperger. Il Punteggio Standard del KADI è
basato su una distribuzione con media 100 e deviazione standard
15 e può essere valutato seguendo le seguenti norme:

Probabilità che il
Percentuale
soggetto abbia un Punteggio Standard
considerata
Disturbo di Asperger

Molto alta >114 14

Alta 90-114 67

Abbastanza probabile 80-89 7

Bassa 70-79 7

Molto bassa 60-69 5

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Estremamente bassa <60 0

Questi sono naturalmente solo alcuni degli strumenti che si

possono utilizzare ma ciò che è importante tenere presente è che
“I test non diagnosticano, le persone sì”: ciò significa che i risultati
ottenuti dalle prove non devono essere l’unica fonte di informazioni
usata per fare diagnosi, le scale di valutazione infatti devono essere
considerate unicamente come degli aiuti per formulare un giudizio
clinico complessivo che si basa invece sull’integrazione di molteplici
fonti di informazione e che prevede il coinvolgimento di clinici
esperti (medici, neuropsichiatri infantili e psicologi) con esperienza
nella diagnosi di Disturbo dello Spettro Autistico.

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