25 EXAMEN NEUMOLOGÍA

Hombre de 60 años acude a consulta de primer nivel, presenta tos crónica y disnea. El paciente
tiene diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica de 10 años de evolución. Estos
síntomas se acompañan de esputo y disminución de peso. Signos vitales FC 105lpm, T/A 130/80,
FR 18. Exploración física muestra acropaquia, cianosis central e ingurgitación yugular.

Retroalimentación

PUNTOS CLAVE

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es uno de los problemas en salud pública
relevantes por su impacto en la mortalidad, discapacidad y calidad de vida.

• El humo del tabaco es el principal desencadenante para el proceso inflamatorio en la EPOC.

Algunas ocupaciones han mostrado ser factor de riesgo para el desarrollo de EPOC sobre todo
aquéllas en las que existe exposición a humos industriales y polvos minerales.

• Se podrá considerar el diagnóstico en personas mayores de 35 años con tos crónica y con
factores de riesgo para EPOC.

• La disnea es el síntoma primario más importante.

• El diagnóstico de EPOC se establece cuando el VEF1 está por debajo de 80% del predicho o
si la relación VEF1/CVF es menor a 0.7. La espirometría es imprescindible para establecer el
diagnóstico, al demostrar limitación del flujo aéreo con reversibilidad parcial, valoración inicial y
seguimiento.

• La espirometría forzada se debe realizar para el diagnóstico y evaluación de la obstrucción. El

diagnóstico de insuficiencia respiratoria sólo se establece con la gasometría de sangre arterial que
es necesaria para indicar oxígeno suplementario en el domicilio.

• El tratamiento de elección inicial en todas las etapas de la EPOC son los broncodilatadores de
acción corta. En pacientes que permanecen sintomáticos, aún con el uso de beta agonista de
acción corta, se debe intensificar el tratamiento agregando un anticolinérgico de acción corta o un
broncodilatador de acción prolongada.

Guía de Práctica Clínica IMSS-037-08Diagnóstico y Tratamiento de la enfermedad Pulmonar

obstructiva

Pregunta 1

Correcta

Puntúa 1.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta

¿Cuál estudio permite realizar el diagnóstico y evaluar la gravedad de la enfermedad?

Seleccione una:

a. Espirometría Correcta

b. Tomografía computarizada

c. Radiografía de tórax

d. Gasometría de sangre arterial

Retroalimentación

Respuesta correcta

La espirometría es imprescindible para establecer el diagnóstico, al demostrar limitación del flujo

aéreo con reversibilidad parcial, valoración inicial y seguimiento. La espirometría forzada se debe
realizar para el diagnóstico y evaluación de la obstrucción. El diagnóstico de insuficiencia
respiratoria sólo se establece con la gasometría de sangre arterial que es necesaria para indicar
oxígeno suplementario en el domicilio.

La respuesta correcta es: Espirometría

Pregunta 2

Correcta

Puntúa 1.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta

¿Cuál de los siguientes resultados establece el diagnóstico de la enfermedad del paciente?

Seleccione una:

a. Patrón algodonoso en radiografía de tórax

b. PO2 <80 mmHg

c. VEF1 <90%

d. Relación VEF1/CVF menor a 0.7 Correcta

Retroalimentación

Respuesta correcta

El diagnóstico de EPOC se establece cuando el VEF1 está por debajo de 80% del predicho o si la
relación VEF1/CVF es menor a 0.7. El diagnóstico de insuficiencia respiratoria sólo se establece con
la gasometría de sangre arterial que es necesaria para indicar oxígeno suplementario en el
domicilio.

La respuesta correcta es: Relación VEF1/CVF menor a 0.7

Información

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto informativo

Una mujer de 34 años se presenta en urgencias quejándose de dificultad respiratoria progresiva y

dolor en el lado derecho del tórax. Refiere antecedente de tos no productiva de 3 meses de
evolución, diaforesis nocturna y perdida de 10 kg peso no intensional. Se realiza una radiografía de
tórax que se muestra borramiento del ángulo costo diafragmático.

Retroalimentación

Derrame Pleural se define como la acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural debido a
una producción excesiva de éste o a una incapacidad para su depuración. La etiología del DP
depende de la región geográfica, de la edad del paciente y del centro donde se realice el
diagnóstico.
En México, la frecuencia de Derrame Pleural (DP) se ha descrito unicamente a nivel hospitalario y
las principales causas de éste son: el derrame por Tuberculosis (TB) y el derrame paraneumónico.

Cuadro ClínicoDolor, Tos, Disnea, Cianosis, Fiebre y Arritmias

Diagnóstico

imágen de la radiografía de torax en el DP es usualmente característica, 200 ml de líquido pleural

(LP) producen borramiento de los ángulos cardiofrénico y costodiafragmático. 50 a 75 ml de LP
producen borramiento del ángulo costodiafragmático posterior en la radiografía lateral,
observándose el denominado “sígno del menisco”.

En población pediátrica, el primer estudio de imagen que se debe solicitar para evaluar el DP es la
radiografía de tórax (PA y lateral) y posteriormente, si se sospecha de DP complicado o empiema,
se debe solicitar ultrasonido, ya que puede ayudar a identificar loculaciones y componentes
sólidos de procesos inflamatorios que pueden ayudar a dirigir el manejo.

Realizar toracocentesis en pacientes adultos o pediátricos con DP unilateral, con sospecha de

exudado, con un DP >10mm de profundidad o con datos de sepsis de origen pulmonar. Se deben
realizar estudios bioquímicos.

Se recomienda utilizar los Criterios de Light para diferenciar entre exudado o trasudado.

TratamientoTratamiento antibiótico debe comenzar de forma empírica y precoz, incluyendo

cobertura para anaerobios y ajustarlo al resultado de los cultivos.

En pacientes adultos con alergia a la penicilina puede utilizarse clindamicina sola o en combinación
con una quinolona o cefalosporina de tercera generación.

Si el origen es un S.aureus meticilino-resistente o S. pneumoniae resistente a cefalosporinas, los

antibioticos indicados incluyen vancomicina o linezolid.
DP paraneumónico que no cumpla los criterios de pH menor a 7.2, glucosa menor de 60 mg/dl y
DHL mayor de 1.000 U/I podría ser tratado solo con antibióticos y si la evolución clínica es buena.

BibliografíaDiagnóstico y Tratamiento delDERRAME PLEURALCatálogo Maestro de Guías de

Práctica Clínica: IMSS- 243 09

Pregunta 3

Correcta

Puntúa 1.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta

¿Cuál es la clínica que requiere abordaje inmediato en la paciente?

Seleccione una:

a. Tuberculosis

b. Fiebre

c. Derrame pleural Correcta

d. Derrame Pericárdico

Retroalimentación

Respuesta correcta

El Derrame Pleural se define como la acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural debido
a una producción excesiva de éste o a una incapacidad para su depuración. La etiología del DP
depende de la región geográfica, de la edad del paciente y del centro donde se realice el
diagnóstico. En México, la frecuencia de Derrame Pleural (DP) se ha descrito unicamente a nivel
hospitalario y las principales causas de éste son: el derrame por Tuberculosis (TB) y el derrame
paraneumónico.

La respuesta correcta es: Derrame pleural

Pregunta 4

Incorrecta

Puntúa 0.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta

Se realiza toracocentesis para el alivio de los síntomas. Los estudios del líquido pleural revelan LDH
894 (valor sérico 175), proteína total 3,6 (valor sérico 5,3), WBC 4000 con 90% de eosinófilos. En
base a los datos del liquido usted determina que se trata de:

Seleccione una:

a. Derrame tuberculoide

b. Exudado Correcta

c. Derrame pericárdico

d. Trasudado

Retroalimentación

Respuesta incorrecta.

Se recomienda utilizar los Criterios de Light para diferenciar entre exudado o trasudado.Variable
Exudado Trasudado

Relación Proteínas pleural/sérica >0.5 <0.5

Relación DHL pleural/sérica >0.6 <0.6

Nivel de DHL pleural >2/3 del valor de la DHL sérica normal <2/3 del valor de la DHL sérica normal

La respuesta correcta es: Exudado

Pregunta 5

Incorrecta

Puntúa 0.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta

A partir de cuantos ml de líquido en la patologia anterior se produce el signo del menisco:

Seleccione una:

a. 100 ml Incorrecta

b. 50 ml
c. 200 ml

d. 10 ml

Retroalimentación

Respuesta incorrecta.

Imágen de la radiografía de torax en el DP es usualmente característica, 200 ml de líquido pleural

(LP) producen borramiento de los ángulos cardiofrénico y costodiafragmático. 50 a 75 ml de LP
producen borramiento del ángulo costodiafragmático posterior en la radiografía lateral,
observándose el denominado “sígno del menisco”.

La respuesta correcta es: 50 ml

Información

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto informativo

Niña de 11 años de edad previamente sana, procedente de Veracruz, que consultó por una
tumoración inframandibular derecha de un mes de evolución asociada a hiporexia, fiebre
intermitente, sudoración nocturna y pérdida del 15% de peso en los últimos tres meses. Sin
antecedentes de viajes, mascotas o contacto con pacientes con enfermedades infecciosas. Al
momento del examen físico, la niña se encontraba afebril, en regular estado general, adelgazada.
En la región inframandibular derecha, se palpaba una tumoración de 5 x 5 cm, dolorosa, con signos
de flogosis. Se observaba una caries en el molar superior derecho e hipoventilación en la base del
pulmón derecho.

Retroalimentación

PUNTOS CLAVE

La actinomicosis es una infección bacteriana causada por bacilos grampositivos, anaerobios o

microaerófilos, no esporulados, con filamentos delicados fundamentalmente del género
Actinomices que, está caracterizada por formación de abscesos, fibrosis tisular, las regiones más
afectadas son las áreas cervicofacial, torácica y pélvico-abdominal. germen tiene una baja
virulencia y produce enfermedad solo cuando la barrera mucosa normal se altera, produciendo
formación de abscesos múltiples, fistulización, o una masa

Factores de riesgo para Actinomicosis en forma general son: Diabetes (20%) -Estados
inmunodeprimidos (VIH, desnutrición, pacientes con terapia inmunosupresora) - Enfermedad
inflamatoria pélvica por uso prolongado de DIU (15%) -Cirugía abdominal (10%) -Trauma local (5%)
- Historia previa de enfermedad digestiva (20%) - Edad mayor o ser del sexo femenino - Aunque en
un 20% de los casos no presentan factores de riesgo - Lesiones previas en piel o mucosas - Cuerpos
extraños en vías respiratorias - Uso de antibióticos (45%) . Caries (31%).

Cuadro Clínico Manifestaciones Respiratorias.

Tos (84%) crónica en accesos seca y posteriormente purulenta (74%), Hemoptisis (31%), Disnea
(47%), Dolor torácico como síntoma predominante (68%). Manifestaciones clínicas de absceso
pulmonar en una gran proporción recurrente

Empiema Los síntomas más prevalentes en un estudio clínico de la Actinomicosis ginecológica o

pélvica fueron el Dolor abdominal (64 %), Dispareunia (80%),

Tumor abdominal o pélvico (18%) y Metrorragia (18%)

Diagnóstico

Diagnóstico definitivo o confirmatorio de la actinomicosis es a través del estudio Histopatológico.

Granulos de azufre con aspecto de muela.

La tinción especial para confirmar el diagnóstico de Actinomicosis es la presencia del “Fenómeno

de Splendore-Hoeppli” característica patognomónica de la enfermedad, la cual consiste en la
imagen de Interfase entre colonias bacterianas y el exudado de polimorfonucleares con depósito
de material eosinófilo.

Previo al estudio histopatológico se cuenta con otras pruebas como:Estudio citológico

(Papanicolaou) en ginecología Tinción Hematoxilina-eosina (Estudio de rutina) a través de biopsia
o muestra del líquido del área afectada. Tinciones especiales como: Metenamina de Plata,
Grocott-Gomory (Técnica Confirmatoria) Cultivo de muestras de área afectada TratamientoEl
Tratamiento se divide en farmacológico, no Farmacológico y Quirúrgico, lo cual se explica por la
variedad clínica como se manifieste la enfermedad. El Tratamiento Farmacológico en forma
general se fundamenta en el uso de:
Betalactámicos del tipo penicilínicos ya sea en forma parenteral u oral(Amoxicilina, Penicilina G
oral, ampicilina). En pacientes alérgicos se puede utilizar: Macrólidos (Eritromicina, azitromicina),
Lincosaminas como la Clindamicina o la lincomicina o Tetraciclinas.

El tiempo de duración del tratamiento con antibióticos debe ser prolongado de 2 a 6 semanas.
Actinomicosis ginecológica o pélvica se recomienda: Retirar Dispositivo intrauterino (DIU) en caso
de ser portadora del mismo No permitir uso de Dispositivo intrauterino por más de 5 años.

BibliografíaPrevención Diagnóstico y Tratamiento de Actinomicosis en el Adulto Guía de Práctica

ClínicaCatálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS 480 11

Pregunta 6

Correcta

Puntúa 1.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta

¿Cual es su principal sospecha diagnostica?

Seleccione una:

a. Esporotricosis

b. Tuberculosis

c. Lepra

d. Actinomicosis Correcta

Retroalimentación

Respuesta correcta

La actinomicosis es una infección bacteriana causada por bacilos grampositivos, anaerobios o

microaerófilos, no esporulados, con filamentos delicados fundamentalmente del género
Actinomices que, está caracterizada por formación de abscesos, fibrosis tisular, las regiones más
afectadas son las áreas cervicofacial, torácica y pélvico-abdominal. germen tiene una baja
virulencia y produce enfermedad solo cuando la barrera mucosa normal se altera, produciendo
formación de abscesos múltiples, fistulización, o una masa

La respuesta correcta es: Actinomicosis

Pregunta 7

Incorrecta

Puntúa 0.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta

¿Cuál es el estudio confirmatorio de elección para establecer su diagnostico?

Seleccione una:

a. Lepromino-reacción

b. Cultivo de Löwenstein-Jensen

c. Microscopia se observan conidias Incorrecta

d. Tincion Gomory-Grocott

Retroalimentación

Respuesta incorrecta.

Diagnóstico definitivo o confirmatorio de la actinomicosis es a través del estudio Histopatológico

Tinción Grocott-Gomory donde observan granulos de azufre con aspecto de muela. La tinción
especial para confirmar el diagnóstico de Actinomicosis es la presencia del “Fenómeno de
Splendore-Hoeppli” característica patognomónica de la enfermedad, la cual consiste en la imagen
de Interfase entre colonias bacterianas y el exudado de polimorfonucleares con depósito de
material eosinófilo.

La respuesta correcta es: Tincion Gomory-Grocott

Pregunta 8

Incorrecta
Puntúa 0.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta

¿Cuál es el tratamiento de elección en pacientes en este tipo de patología alérgicos a B

lactámicos?

Seleccione una:

a. Quinolonas Incorrecta

b. Penicilina Procaínica

c. Lincosaminas

d. Penicilina Benzatínica

Retroalimentación

Respuesta incorrecta.

En pacientes alérgicos se puede utilizar: Macrólidos (Eritromicina, azitromicina), Lincosaminas

como la Clindamicina o la lincomicina o Tetraciclinas.

La respuesta correcta es: Lincosaminas

Información

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto informativo

Masculino de 18 años, sin antecedentes de importancia, acude a consulta a centro de salud por
referir 3 semanas de evolución de tos productiva continua, acompañada de fiebre intermitente
vespertina y diaforesis nocturna. Refiere que se agrega hace 2 días hemoptisis por lo que acude a
consultar. A la exploración física se encuentra con TA 120/70 mmHg, FC de 90 lpm, FR de 22 rpm,
saturando 96%; a la exploración cardiopulmonar se encuentra estertores crepitantes en ápice
pulmonar derecho, resto de exploración física sin datos de importancia.

Retroalimentación

PUNTOS CLAVE
• El esquema de tratamiento propuesto por la OMS es el TAES (Tratamiento acortado,
estrictamente supervisado): Rifampicina, isoniacida, etambutol y Pirazinamida de Lunes a Sábado
por 10 semanas hasta completar 60 dosis, y Rifampicina, isoniacida 3 veces por semana por 15
semanas hasta completar 45 dosis.

• La incapacidad para el paciente con cuadro clínico, sea bacilífero y que inicie tratamiento
requieren 30 días, o hasta que las baciloscopías sean negativas.

Referencia:

Guía de práctica clínica para la atención, diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar en

pacientes mayores de 18 años en el primer nivel de atención. SS-107-08.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis

pulmonar IMSS-070-08

Pregunta 9

Incorrecta

Puntúa 0.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta

Señale cual es el método diagnóstico más sensible de los siguientes para su sospecha diagnostica:

Seleccione una:

a. Radiografía

b. Cultivo

c. BAAR seriado Incorrecta

d. BAAF del sitio de lesión

Retroalimentación
Respuesta incorrecta.

El cultivo es más sensible que la baciloscopía; es necesario para identificar correctamente las
cepas. La desventaja es la lenta división del bacilo con emisión de resultados no menor a 4-6
semanas. La radiografía arroja cambios inespecíficos. La BAAF no entra en el diagnóstico de la
tuberculosis.

La respuesta correcta es: Cultivo

Pregunta 10

Correcta

Puntúa 1.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta

Se le realiza baciloscopía seriada al paciente y se encuentra positiva por lo que usted decide iniciar
tratamiento, señale el esquema de tratamiento adecuado.

Seleccione una:

a. Rifampicina e isoniacida por 10 semanas, posteriormente se agrega Pirazinamida y Estambutol

por 14 semanas.

b. Rifampicina, etambutol y Pirazinamida por 3 meses.

c. Rifampicina, isoniacida, etambutol y Pirazinamida por 10 semanas; posteriormente Rifampicina

e isoniacida por 15 semanas. Correcta

d. Rifampicina, isoniacida, etambutol y Pirazinamida por 6 meses.

Retroalimentación

Respuesta correcta

El esquema de tratamiento propuesto por la OMS es el TAES (Tratamiento acortado, estrictamente

supervisado): Rifampicina, isoniacida, etambutol y Pirazinamida de Lunes a Sábado por 10
semanas hasta completar 60 dosis, y Rifampicina, isoniacida 3 veces por semana por 15 semanas
hasta completar 45 dosis.
La respuesta correcta es: Rifampicina, isoniacida, etambutol y Pirazinamida por 10 semanas;
posteriormente Rifampicina e isoniacida por 15 semanas.

Pregunta 11

Correcta

Puntúa 1.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta

El paciente desea saber cuándo puede volver a laborar, a lo que usted responde :

Seleccione una:

a. Hasta que la baciloscopía sea negativa. Correcta

b. Hasta terminar fase intensiva del tratamiento

c. En 4 semanas

d. De inmediato una vez iniciado el tratamiento.

Retroalimentación

Respuesta correcta

El paciente puede regresar a laborar en ausencia de clínica, BAAR seriado negativo y cultivo
negativo.

La respuesta correcta es: Hasta que la baciloscopía sea negativa.

Información

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto informativo

Acude a hospital general de zona un hombre de 30 años por fiebre y malestar general. No tiene
antecedentes relevantes. Refiere que comenzó hace 5 días con tos seca y mialgias que evoluciono
hacia tos productiva y malestar general. Hace un día comenzó con fiebre de 38 °C. Signos vitales FC
106 lpm, FR 18 rpm, TA 120/80 mm Hg, Temperatura 38.1°C, Saturación O2 93%. En la exploración
física se destaca la presencia de disminución de ruidos respiratorios en campos pulmonares
derechos inferiores. Se realizó una radiografía de tórax que muestra borramiento del ángulo
costodiafragmático derecho y una zona de consolidación con broncograma aéreo.

Retroalimentación
PUNTOS CLAVE

toracocentesis diagnóstica esta indicada en pacientes con derrame pleural unilateral y con
sospecha clínica de exudado. Se debe realizar guiada por ultrasonido si se cuenta con el recurso.

El derrame paraneumónico es una causa frecuente de derrame pleural tipo exudado. Pacientes
con historia o datos clínicos compatibles de neumonía y derrame pleural tienen alta probabilidad
de tener este diagnóstico.

El derrame pleural se clasifica de acuerdo a las características del líquido pleural en exudado o
trasudado. Los criterio de Light establecen pautan esta clasificación y se recomienda utilizarlos
para analizar el líquido pleural en pacientes con sospecha de derrame pleural tipo exudado.

BibliografíaDiagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural. México: Secretaría de Salud;

Pregunta 12

Correcta

Puntúa 1.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta

¿Qué estudio indicaría a este paciente a continuación?

Seleccione una:

a. Toracostomía

b. Toracotomía

c. Toracocentesis Correcta

d. TAC de tórax

Retroalimentación

Respuesta correcta
En pacientes con derrame pleural unilateral y sospecha de exudado se debe realizar una
toracocentesis diagnóstica. En un contexto clínico que sugiera un trasudado, por otro lado, no esta
indicada la realización de una toracocentesis.

La respuesta correcta es: Toracocentesis

Pregunta 13

Correcta

Puntúa 1.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta

En este paciente, ¿cuál es la causa más probable que explica los hallazgos radiológicos?

Seleccione una:

a. Derrame por malignidad

b. Tuberculosis

c. Derrame paraneumónico Correcta

d. Derrame por falla cardíaca

Retroalimentación

Respuesta correcta

40% de los pacientes con neumonía desarrollan un derrame pleural. El paciente presenta en su
historia clínica datos sugestivos de neumonía por lo que esta es la causa más probable del
derrame pleural.

La respuesta correcta es: Derrame paraneumónico

Pregunta 14

Correcta

Puntúa 1.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta
Se estudió el líquido pleural y se reporta lo siguiente: Relación LDH pleural/suero 0.7; relación
proteínas del líquido pleural/suero 0.6; LDH en líquido pleural > 2⁄3 partes del límite superior
normal de DHL plasmática. ¿Cómo clasifica el derrame pleural de este paciente?

Seleccione una:

a. Trasudado

b. Idiopático

c. Mixto

d. Exudado Correcta

Retroalimentación

Respuesta correcta

Según las características del líquido pleural este se clasifica en Trasudado o Exudado. Los criterios
de Light establecen esta clasificación y se considera que el líquido pleural es un exudado cuando la
relación LDH pleural/suero > 0.6; la relación proteínas del líquido pleural/suero > 0.5; o el LDH en
líquido pleural > 2⁄3 partes del límite superior normal de DHL plasmática.

La respuesta correcta es: Exudado

Información

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto informativo

Una mujer de 67 años con antecedente de esclerodermia, se presenta en urgencias quejándose de

un historial de 12 horas de falta de aliento cada vez mayor, asociada a tos no productiva, náuseas
y disminución de la ingesta oral. A la exploración se encuentra el paciente tiene dificultad para
respirar grave con cianosis periférica y una saturación de oxígeno del 75%, TA de 91/51 Fr 30 rpm
Fc 100 lpm

Retroalimentación

PUNTOS CLAVE

Se define Hemodinámicamente como una Presión de Arteria Pulmonar Media mayor de 25 mm Hg

(3.3 kPa) y una presión capilar pulmonar menor de 15 mmHg medidas por cateterismo cardiaco
derecho con gasto cardiaco normal o bajo.
Son actividades o exposiciones que en los pacientes con HP aumentan el riesgo de morbi-
mortalidad: Fumar, Viajes aéreos con saturaciones dentro del avión menores a 85%, Anestesia
general y No Embarazo.

Cuadro Clínico

Grupo de signos y síntomas cardiorrespiratorios inespecíficos, incluyendo disnea, ataque al estado

general, angina o dolor precordial, distensión abdominal, elevación paresternal izquierda,
intensificación del segundo ruido cardiaco, soplo pan sistólico en foco tricúspide diastólico de
insuficiencia pulmonar, distensión venosa yugular, hepatomegalia, edema periférico, ascitis
además de los datos clínicos propios de la patología subyacente o asociada en caso de
hipertensión arterial secundaria.

DiagnósticoDiagnóstico de Hipertensión Arterial Pulmonar definitivo se realiza a través del

cateterismo cardiaco derecho (CCD)

Tratamiento

El tratamiento Farmacológico específico de la HAP se basa principalmente en medicamentos con

efecto vasodilatador (piedra angular) siendo los más utilizados:

Bloqueadores de los canales de Calcio (BCC): Nifedipina, amlodipino y dilitazemInhibidores de

fosfodiesterasa: sildenafil, tadalafilLos prostanoides: Iloprost y treprostinil o Antagonistas de
receptores de Endotelina 1: sitaxetan, ambrisetan

BibliografíaDiagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión arterial Pulmonar Primaria en el Adulto.

Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-433-11

Pregunta 15

Correcta

Puntúa 1.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta
¿Cuál es el manejo inmediato que debe realizar en la sala de urgencias?

Seleccione una:

a. Intubación orotraqueal

b. Oxigenoterapia Correcta

c. Bolo prednisona

d. Adrenalina

Retroalimentación

Respuesta correcta

La oxigenoterapia normobárica consiste en administrar dioxígeno a distintas concentraciones,

entre el 21 y el 100 %. Para ello se pueden utilizar mascarillas, cánulas nasales, tiendas de oxígeno.

La respuesta correcta es: Oxigenoterapia

Pregunta 16

Correcta

Puntúa 1.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta

¿Cual es su principal sospecha diagnostica?

Seleccione una:

a. EPOC

b. Derrame pleural

c. Insuficiencia cardiaca

d. Hipertensión Pulmonar Correcta

Retroalimentación

Respuesta correcta

Se define Hemodinámicamente como una Presión de Arteria Pulmonar Media mayor de 25 mm Hg

(3.3 kPa) y una presión capilar pulmonar menor de 15 mmHg medidas por cateterismo cardiaco
derecho con gasto cardiaco normal o bajo.
La respuesta correcta es: Hipertensión Pulmonar

Pregunta 17

Correcta

Puntúa 1.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta

¿Cual es el método diagnostico de elección que utilizaría para confirmar su diagnóstico?

Seleccione una:

a. Ecocardiograma

b. Cateterismo cardiaco derecho Correcta

c. Resonancia pulmonar contrastada

d. Ecocardiograma tranesofágico

Retroalimentación

Respuesta correcta

Diagnóstico de Hipertensión Arterial Pulmonar definitivo se realiza a través del cateterismo

cardiaco derecho (CCD)

La respuesta correcta es: Cateterismo cardiaco derecho

Información

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto informativo

Mujer de 68 años acude al servicio de urgencias por presentar dificultad para respirar de 1 hora de
evolución. Antecedente de hipertensión de 20 años de evolución con adecuado control y
tabaquismo de 12 paquetes/año. Refiere que la disnea inició de manera súbita después de un viaje
en avión de 10 horas de duración. FC 120 lpm, FR 25, TA 110/60. A la exploración física destaca
aumento de volumen en pierna izquierda. Presenta hipoxemia de 65mm/Hg, hipocapnia de 24
mm/Hg. El dímero D es de 1100 ng/ml.
Retroalimentación

PUNTOS CLAVE

La trombosis es un problema de salud a nivel mundial y constituye una de las principales causas de
muerte evitable en personas hospitalizadas. Es una enfermedad multigénica que cada vez se
observa con mayor frecuencia asociada diversos factores de riesgo. Se denomina tromboembolia
venosa a la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. En el proceso de la trombosis se
identifican factores predisponentes a sufrir una oclusión trombótica; la denominada triada de
Virchow (hipercoagulabilidad, lesión endotelial y estasis venosa). El diagnóstico se realiza
mediante la clínica y pruebas complementarias, la manifestación más frecuente es la disnea no
explicada. En el caso del embolismo pulmonar los estudios demuestran que el estándar de oro
para el diagnóstico es la angiografía pulmonar con sensibilidad y especificidad del 100%, aunque la
tomografía helicoidal y el gammagrama pulmonar tienen alto rendimiento diagnóstico, con
sensibilidad y especificidad ambos, superiores al 95%. El estudio de imagen recomendado es la
Tomografía helicoidal de alta resolución. La heparina y los cumarínicos han sido los
anticoagulantes más empleados en las últimas decádas.

Guía de Práctica Clínica IMSS-425-10Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica

Venosa Harrison principios de medicina interna 19a edición, ISBN 978-607-15-1335-9

Pregunta 18

Correcta

Puntúa 1.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta

¿Cuál es el estudio diagnóstico que se deberá solicitar para este paciente?

Seleccione una:

a. Gammagrafía pulmonar

b. Radiografía de tórax
c. Angiografía pulmonar selectiva

d. Tomografía helicoidal de alta resolución Correcta

Retroalimentación

Respuesta correcta

La tomografía de tórax con medio de contraste intravenoso es el método principal de imagen para
el diagnóstico de embolismo pulmonar. Mediante este estudio de imagen se pueden visualizar
ramas de sexto orden con una resolución superior a la de la angiografía convencional. La
angiografía se prefiere en pacientes con tomografía insatisfactoria o en quienes se planifica
método intervencionista como la trombólisis. Las radiografías de tórax suelen ser normales o casi
normales, (entre las anomalías definidas figuran el signo de Westermarck y la joroba de Hampton).
La gammagrafía se ha convertido en el método de segunda línea para el diagnóstico de embolismo
pulmonar y se reserva para pacientes que no toleran medio de contraste o en quienes la
tomografía no ha sido concluyente.

La respuesta correcta es: Tomografía helicoidal de alta resolución

Pregunta 19

Correcta

Puntúa 1.00 sobre 1.00

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Texto de la pregunta

¿Cuál es la característica clínica del paciente anterior?

Seleccione una:

a. Hipoventilación alveolar

b. Aumento del espacio muerto anatómico Correcta

c. Aumento del intercambio gaseoso

d. Menor resistencia de vías respiratorias

Retroalimentación

Respuesta correcta

Aumenta el espacio anatómico muerto a causa de obstrucción vascular que da como resultado
que el gas respirado no se incorpora a las unidades de intercambio gaseoso de los pulmones, por
tal motivo existe una disminución del intercambio gaseoso. Existe hiperventilación alveolar por
estimulación refleja de receptores irritativos y una mayor resistencia de vías respiratorias causada
por la constricción de las mismas en sentido distal a los bronquios.

La respuesta correcta es: Aumento del espacio muerto anatómico

Pregunta 20

Incorrecta

Puntúa 0.00 sobre 1.00

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Texto de la pregunta

El estudio de imagen mostró un trombo en el pulmón derecho y una adecuada función del
ventrículo derecho, ¿cuál de las siguientes opciones terapéuticas es la más apropiada para el
paciente?

Seleccione una:

a. Trombolíticos

b. Colocación de filtro en vena cava inferior

c. Anticoagulantes

d. Embolectomía por catéter Incorrecta

Retroalimentación

Respuesta incorrecta.

Factores como la inestabilidad hemodinámica, la disfunción del ventrículo derecho, la

ventriculomegalia derecha o el incremento del nivel de troponina por el microinfarto del
ventrículo derecho implican un riesgo elevado de resultados clínicos adversos. Si la función del
ventrículo derecho es aún normal y el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, es muy
posible que sólo con anticoagulantes se obtengan resultados clínicos satisfactorios

La respuesta correcta es: Anticoagulantes

Información

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Texto informativo

Mujer de 36 años, acude al servicio de urgencias por un episodio de síncope y disnea súbita, es
enfermera y actualmente realiza doble turno laboral, tiene antecedente de tabaquismo 6
paquetes/año y uso de anticonceptivos por más de 6 años. Refiere que la disnea se presentó de
manera inmediata al despertar y que se acompaña de dolor torácico. FC 130 lpm, FR 34 cpm, TA
90/60 mmHg. Se le solicita electrocardiograma inicial que reporta taquicardia sinusal y cuenta con
una radiografía de tórax normal.

Retroalimentación

PUNTOS CLAVE

La trombosis es un problema de salud a nivel mundial y constituye una de las principales causas de
muerte evitable en personas hospitalizadas. Es una enfermedad multigénica que cada vez se
observa con mayor frecuencia asociada diversos factores de riesgo. En el proceso de la trombosis
se identifican factores predisponentes a sufrir una oclusión trombótica; la denominada triada de
Virchow (hipercoagulabilidad, lesión endotelial y estasis venosa). El diagnóstico se realiza
mediante la clínica y pruebas complementarias, la manifestación más frecuente es la disnea no
explicada. En el caso del embolismo pulmonar los estudios demuestran que el estándar de oro
para el diagnóstico es la angiografía pulmonar con sensibilidad y especificidad del 100%. El empleo
de escalas clínicas, ecocardiografía, angiografía torácica computarizada, biomarcadores y
electrocardiograma permite clasificar la embolia pulmonar aguda en masiva, submasiva y de bajo
riesgo con el objetivo de poder administrar al paciente el tratamiento adecuado.. La heparina y los
cumarínicos han sido los anticoagulantes más empleados en las últimas décadas.

Guía de Práctica Clínica IMSS-425-10Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica

Venosa Harrison principios de medicina interna 19a edición, ISBN 978-607-15-1335-9

Pregunta 21

Incorrecta

Puntúa 0.00 sobre 1.00

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Texto de la pregunta
El estudio de imagen mostró un trombo en el pulmón derecho y una adecuada función del
ventrículo derecho, ¿ En cuál de los siguientes estadios clínico se ubica el paciente?

Seleccione una:

a. Masivo

b. No masivo

c. Sub-masivo Incorrecta

d. No es posible clasificarlo

Retroalimentación

Respuesta incorrecta.

El empleo de escalas clínicas, ecocardiografía, angiografía torácica computarizada, biomarcadores

y electrocardiograma permite clasificar la embolia pulmonar aguda en masiva, submasiva y de bajo
riesgo con el objetivo de poder administrar al paciente el tratamiento adecuado. La
tromboembolia pulmonar masiva comprende 5 a 10% de los casos totales de embolismo y es
caracterizada por la afectación de al menos la mitad de los vasos del pulmón. Presenta disnea,
síncope, hipotensión y cianosis. El tipo sub-masivo representa el 20-25% de los casos totales,
presenta disfunción del ventrículo derecho del corazón pero conserva una presión arterial normal.
La no masiva o de bajo riesgo es la más frecuente 70-75% de los casos y presentan un pronóstico
excelente.

La respuesta correcta es: Masivo

Pregunta 22

Correcta

Puntúa 1.00 sobre 1.00

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Texto de la pregunta

¿Qué cambios gasométricos se podrían observar en esta paciente?

Seleccione una:

a. Alcalosis respiratoria Correcta

b. Acidosis respiratoria

c. Acidosis metabólica
d. Alcalosis metabólica

Retroalimentación

Respuesta correcta

En éstos pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo es común la hiperventilación, la PaCO2

se encuentra disminuida y el pH se eleva lo cual provoca alcalosis respiratoria aguda.

La respuesta correcta es: Alcalosis respiratoria

Pregunta 23

Incorrecta

Puntúa 0.00 sobre 1.00

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Texto de la pregunta

¿Cuál es el tratamiento inicial en ésta paciente?

Seleccione una:

a. Trombolíticos

b. Embolectomía pulmonar Incorrecta

c. Canalizar y reposición de líquidos

d. Administración de anticoagulantes

Retroalimentación

Respuesta incorrecta.

En el caso del paciente con tromboembolismo masivo e hipotensión, se debe reponer al menos el
volumen sanguíneo con 500 mL de solución salina normal. Se administran cantidades adicionales
de soluciones con mucha precaución porque su administración excesiva podría agravar la
disfunción del ventrículo derecho.

La respuesta correcta es: Canalizar y reposición de líquidos

Información

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto informativo
Niño de 4 años de edad sin antecedentes de importancia es llevado a consulta por presentar fiebre
de 5 días de evolución. La madre refiere que inicio hace 10 días al presentar tos seca y rinorrea
hialina. Posteriormente 5 días después los episodios de tos se acentúan agregándose
expectoración de color verde amarillenta y fiebre de 38.5o que cedía parcialmente a paracetamol.
Los síntomas continuaron por lo que decide acudir a consulta para su valoración. A la exploración
física se observa paciente masculino de características físicas de acuerdo a la edad, normoefalo
con mucosas bien hidratadas, sin adenomegalias. Tórax con ruidos cardiacos rítmicos sin soplos
agregadas, Campo pulmonar derecho con crepitantes en lóbulo inferior y dolor a la inspiración y
expiración. Resto de la exploración física normal. Signos vitales: TA: 100/70, FC 110, FR 24, Temp
38.5, Sat: 96%

Retroalimentación

PUNTOS CLAVE

La neumonía adquirida en la comunidad es un padecimiento importante ya que es la principal

causa de muerte infantil en el mundo según la OMS.

• Es necesario sospechar esta patología en pacientes que presenten síntomas respiratorios y

generales para iniciar de manera oportuna el tratamiento adecuado

• Una vez habiéndolo diagnosticado se recomienda realizar estudios de laboratorio para

evaluar la gravedad del padecimiento.

• No es recomendado realizar cultivos nasofaríngeos para evaluar la etiológica y solamente

realizar hemocultivos a pacientes con estado toxico o neumonía grave con evolución poco
favorable.

• El tratamiento de primera elección es la amoxicilina por vía oral o parenteral y en caso de una
evolución desfavorable se puede administrar Macrolidos.

• Para pacientes con neumonía complicada o que no tengan esquema de vacunación completo se
puede administrar cefalosporinas de tercera generación.
• Se deben de mantener saturaciones de oxigeno >92% con mascarilla reservorio, casco
cefálico o puntas nasales.

• Evaluar la alimentación por vía oral o enteral por sonda siempre que las condiciones del
paciente lo permitan. Bibliografía GPC: Diagnóstico y Tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad en las/los pacientes de 3 meses a 18 años de edad en el primero y segundo nivel de
atención. S-120-08. Evidencias y recomendaciones, Guía de Referencia Rápida.

Pregunta 24

Correcta

Puntúa 1.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta

De acuerdo a su sospecha diagnostica, ¿Qué estudios de gabinete nos ayudarían a establecer la

gravedad del padecimiento?

Seleccione una:

a. Biometría hemática, oximetría y radiografía de tórax. Correcta

b. Biometría hemática , cultivo de expectoración, radiografía de tórax.

c. Biometría hemática, oximetría y hemocultivo.

d. Biometría hemática, hemocultivo y química sanguínea.

Retroalimentación

Respuesta correcta

Para establecer la gravedad del caso se pueden de solicitar biometría hemática, oximetría y
radiografía de tórax para tomar la decisión de trasladar al paciente a una unidad de cuidados
intensivos u hospitalizarlo.

La respuesta correcta es: Biometría hemática, oximetría y radiografía de tórax.

Pregunta 25

Correcta

Puntúa 1.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta

¿Cuál sería el tratamiento de primera elección en este paciente?

Seleccione una:

a. Ceftriaxona.

b. Trimetoprim/Sulfametoxazol.

c. Levofloxacino.

d. Amoxicilina. Correcta

Retroalimentación

Respuesta correcta

Se recomienda iniciar con amoxicilina a dosis de 90mg/kg dividida en dos dosis como fármaco de
primera elección y para cepas resistentes se puede aumentar a 100mg/kg por día dividida en 3
dosis.

La respuesta correcta es: Amoxicilina.

Pregunta 26

Incorrecta

Puntúa 0.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta

¿Qué recomendación no farmacológica esta indicada en este padecimiento?

Seleccione una:

a. Iniciar alimentación aun con saturación de oxigeno <92%

b. Iniciar micronebulizaciones con solución salina. Incorrecta

c. Lavado de vía aérea superior de rutina.

d. Colocar a lactantes en decúbito prono previa monitorización cardiaca.

Retroalimentación

Respuesta incorrecta.

Los lactantes pueden colocarse en decúbito prono habiéndose conectado primero a un monitor
cardiorrespiratorio para favorecer la salida de secreciones. En caso de no contar con un monitor se
debe de mantener al paciente en decúbito supino.

La respuesta correcta es: Colocar a lactantes en decúbito prono previa monitorización cardiaca.

Información

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto informativo

Mujer de 47 años acude a consulta en primer nivel de atención por tos y malestar general. Tiene
antecedente de asma desde la niñez y Diabetes Mellitus tipo 2 de recién diagnóstico. Inicio hace 1
día con tos productiva, fiebre y disnea. Signos vitales: 110 FC, FR 31 cpm, TA 130/80 mmHg, T
38.3° C, Sat02 93%. A la exploración física se auscultan crepitantes basales derechos con
hipoventilación, aumento de la transmisión de la voz y matidez a la percusión.

Retroalimentación

PUNTOS CLAVE

Los síndromes pleuropulmonares ayudan a integrar un diagnóstico diferencial en las patologías del
sistema respiratorio.

Una de las decisiones más imperantes en NAC es el sitio donde se dara el tratamiento. Las escalas
de evaluación de riesgo CURB-65 y CRB-65 indican la pauta a seguir y son recomendadas en
pacientes con diagnóstico clínico de NAC.

El agente más frecuentemente aislado en casos de NAC sigue siendo el Streptococcus

pneumoniae. Es importante reconocer este hecho ya que el tratamiento empírico debe ser
efectivo contra este agente.
Referencias

Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la

Comunidad en Adultos; Secretaria de Salud, 2009.

Pregunta 27

Correcta

Puntúa 1.00 sobre 1.00

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Texto de la pregunta

En esta paciente, Qué síndrome pleuro-pulmonar se puede integrar?

Seleccione una:

a. Derrame

b. Neumotórax

c. Consolidación Correcta

d. Rarefacción

Retroalimentación

Respuesta correcta

En esta paciente se integra un síndrome pleuropulmonar de consolidación por los siguientes

hallazgos de la exploración física: auscultación de crepitantes basales derechos, hipoventilación,
aumento de la transmisión vocal y matidez a la percusión.

La respuesta correcta es: Consolidación

Pregunta 28

Incorrecta

Puntúa 0.00 sobre 1.00

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Texto de la pregunta

¿Cuál sería la conducta más apropiada a seguir en esta paciente?

Seleccione una:

a. Tomar hemocultivos y asegurar la vía aérea

b. Referir a segundo nivel de atención para hospitalización

c. Indicar tratamiento sintomático y seguimiento en 12 horas

d. Iniciar tratamiento empírico ambulatorio Incorrecta

Retroalimentación

Respuesta incorrecta.

En los pacientes con diagnóstico clínico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se debe
evaluar la severidad con la escala CURB-65 o CRB-65. En este caso utilizamos la escala CRB-65
debido a que no contamos con datos de laboratorio. Los datos que se toman en cuenta son:
Confusión (C), Frecuencia respiratorio de 30 o más por minuto (R), Presión arterial sistólica < 90
mmHg o diastólica < 60 mmHg (B); y edad de 65 años o más (65). A cada criterio se le asigna 1
punto para evaluar el riesgo a como sigue:

0 puntos: Riesgo bajo, puede ser tratado de forma ambulatoria con tratamiento empírico.

1-2 puntos: Riesgo moderado. Se debe referir al hospital para tratamiento. La paciente descrita en
el caso queda en esta categoría.

3-4 puntos: Riesgo alto. Referir al hospital de manera urgente e iniciar tratamiento emírico.

En versión CURB-65 se agrega como criterio la urea > 30mg/dl y se clasifica como bajo riesgo 0-1
criterios; riesgo moderado, 2 criterios; riesgo alto, 3-5 criterios presentes

La respuesta correcta es: Referir a segundo nivel de atención para hospitalización

Pregunta 29

Correcta

Puntúa 1.00 sobre 1.00

No señalada (bandera)Señalar con bandera la pregunta

Texto de la pregunta

¿Cuál es el agente etiológico más probablemente implicado?

Seleccione una:

a. Haemophilus influenzae

b. Staphylococcus aureus

c. Streptococcus pneumoniae Correcta

d. Moraxella catarrhalis

Retroalimentación

Respuesta correcta

Streptococo pneumonie sigue siendo el germen más frecuentemente aislado en casos de NAC en
la población general seguido por Hemophillus influenza (entre el l.5% al 14 %) Staphilococo areus
(entre el 0.8 el 8.7%).

La respuesta correcta es: Streptococcus pneumoniae