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CAPITOLO

2: L’ATROFIA GENITOURINARIA

Il deficit estrogenico determina cambiamenti a carico di tutti gli organi contenenti

tessuto connettivo, dove si verifica una diminuzione del contenuto di collagene (cute,

osso, pavimento pelvico e vasi sanguigni). Sul piano microscopico si osserva un

rallentamento nella crescita e nella divisione cellulare con ridotta capacità riparativa

dei tessuti. Le cellule diventano atrofiche, maggiormente pigmentate e soggette a

mutamenti degenerativi. Il tessuto muscolare scheletrico si riduce e viene sostituito

da tessuto adiposo. Il tessuto muscolare liscio riduce il proprio tono con

degenerazione della propria innervazione.

Importanti cambiamenti si osservano a carico di tutto l’apparato uro-genitale

femminile, che è particolarmente sensibile al declino estrogenico. Di conseguenza,

circa la metà delle donne in postmenopausa lamentano sintomi correlati all’atrofia

uro-genitale in grado di interferire significativamente con la funzione sessuale e la

qualità di vita.

L’epitelio vaginale, uretrale, vescicale e le strutture del pavimento pelvico

contengono una grande quantità di recettori per gli estrogeni. La variazione della loro

concentrazione sierica si ripercuote quindi inevitabilmente sull’apparato urogenitale

causando un ventaglio sintomatologico molto vario che va da fastidi sopportabili fino

a gravi manifestazioni, in grado di nuocere in maniera significativa sulla qualità di vita.


L’atrofia vaginale si rende clinicamente evidente 4–5 anni dopo la menopausa e le

modificazioni oggettive, così come i sintomi soggettivi, sono presenti nel 25–50% di

tutte le donne in postmenopausa [1].

2.1 MODIFICAZIONI VULVO-VAGINALI

La vagina è un organo con cavità virtuale che rappresenta l’ultimo tratto delle vie

genitali. La sua parete è costituita da tre strati: tonaca mucosa, muscolare e

avventizia. La mucosa vaginale è formata da epitelio di rivestimento e lamina propria.

L’epitelio è pavimentoso pluristratificato, non cheratinizzato e si rinnova

ciclicamente, iniziando con la proliferazione delle cellule basali fino al distacco e

all’esfoliazione di quelle più superficiali.

La lamina propria, su cui poggia l’epitelio, si solleva in pliche ed è formata da tessuto

connettivo denso, ricco di fibre collagene, da fibre elastiche e da una rete vascolare e

linfatica, immersi nella matrice extracellulare.

La popolazione cellulare più rappresentata nel tessuto connettivo è il fibroblasto, la

cellula in grado di produrre ed elaborare la componente fibrillare (fibre collagene,

elastiche e reticolari) e la matrice extracellulare (glicoproteine, glicosaminoglicani e

proteoglicani). Dopo aver elaborato i costituenti extracellulari i fibroblasti rimangono

quiescenti fino a che un danno tissutale li stimolerà a tornare attivi e ad elaborare

nuovamente nuovo collagene e sostanza fondamentale.


La struttura responsabile del turgore della mucosa vaginale è la sostanza

fondamentale: si tratta di una sostanza gelatinosa fortemente idratata, costituita da

acqua, ioni e macromolecole di proteoglicani che si associano a loro volta a lunghe

catene di acido ialuronico. La principale caratteristica dell’acido ialuronico è la

capacità di legare consistenti quantità di acqua grazie alla presenza di gruppi COO-

sulla loro superficie. Una matrice extracellulare ben idratata dona turgore alla

mucosa, cooperando con la funzione di sostegno delle fibre collagene. Inoltre

favorisce tutte le attività metaboliche facilitando il trasporto di nutrienti e metaboliti

dai capillari ai tessuti e lo smaltimento delle sostanze cataboliche ai capillari sanguigni

e ai vasi linfatici.

Dopo la menopausa la mucosa vaginale presenta fibroblasti metabolicamente

quiescenti, incapaci di produrre l’acido ialuronico e le altre molecole necessarie per

la produzione di una matrice extracellulare adeguata. Il risultato è una mucosa

disidratata, meno nutrita, più fragile e più soggetta ad infezioni e traumatismi. Dal

punto di vista clinico si riscontra secchezza vaginale, tendenza a infezioni recidivanti

e frequenti microabrasioni spontanee, specialmente dopo i rapporti, estremamente

dolorose per le pazienti.

Inoltre, come conseguenza dello scarso contenuto di acqua nel connettivo, sia i

nutrimenti che le difese linfocitarie che arrivano alla lamina propria attraverso i vasi

sanguigni, hanno maggiore difficoltà a migrare attraverso la matrice connettivale per

arrivare all’epitelio, che diventa più facilmente bersaglio da parte degli agenti infettivi.
Inoltre la diminuzione del collagene nel tessuto connettivo della mucosa vaginale, che

ha la funzione di supporto dell’epitelio, causa la perdita della normale rugosità

vaginale con scomparsa delle pliche. Tutte queste manifestazioni si manifestano

solitamente circa 2-3 anni dopo l’inizio della menopausa [2].

Questa situazione viene aggravata dalla riduzione del flusso sanguigno e dalle

alterazioni epiteliali che comportano riduzione delle secrezioni vaginali, alterazioni

della flora saprofita e aumento del PH vaginale. Le secrezioni vaginali derivano

dall’unione di trasudato plasmatico, muco cervicale, fluidi di origine endometriale ed

endotubarica e cellule di sfaldamento degli epiteli del tratto genitale. Nella donna in

età fertile, durante la fase follicolare del ciclo, le cellule dell’epitelio vaginale

sintetizzano e accumulano glicogeno man mano che migrano verso la superficie dove

si staccano per desquamazione. Il tasso di desquamazione aumenta nella seconda

fase del ciclo e il glicogeno liberato dalle cellule desquamate viene utilizzato dai

lattobacilli vaginali per la produzione di acido lattico, il quale acidifica l’ambiente

inibendo la colonizzazione da parte di microrganismi patogeni. In condizioni di

ipoestrogenismo e di atrofia dell’epitelio e della lamina propria si determina una

carenza di glicogeno, una minore produzione di acido lattico e la quantità di trasudato

vaginale si riduce drasticamente alcalinizzando il PH (tra 6 e 8), permettendo la

colonizzazione vaginale da parte della flora enterica, cutanea o ambientale

(soprattutto batteri coliformi).La conseguenza di tutte queste alterazioni è la


sensazione di secchezza vaginale, il dolore durante i rapporti (dispareunia), la facilità

ai traumatismi locali e la maggiore tendenza alle infezioni vaginali [3].

Nelle pazienti che non sono sessualmente attive si possono verificare forme severe di

atrofia caratterizzate da restringimento della vagina e stenosi dell’introito fino alla

scomparsa dei fornici vaginali [4].

2.2 MODIFICAZIONI A CARICO DELLA VULVA

La mucosa vulvare si presente pallida, meno vascolarizzata, meno lubrificata e

anch’essa più soggetta a traumatismi e infezioni.

I cambiamenti anatomici e fisiologici a carico della vulva si evidenziano con:

- Perdita di tessuto sottocutaneo che causa netta riduzione volumetrica del

cuscinetto adiposo

- Riduzione dello spessore epidermico: le grandi labbra si riducono di volume e

le piccole labbra si involvono fino quasi a scomparire

- I peli pubici perdono spessore e si riducono in quantità

- Si può verificare inoltre l’accorciamento del prepuzio e una conseguente

eccessiva esposizione del clitoride.

A livello cutaneo, per effetto della riduzione del turnover cellulare, si verifica un

progressivo assottigliamento dell’epidermide, diminuzione dei follicoli piliferi e

delle ghiandole sebacee e sudoripare. Anche il derma diventa più sottile, a causa
della riduzione del quantitativo di collagene. Di conseguenza la cute diventa meno

elastica, maggiormente trasparente, per cui sono maggiormente visibili capillari e

vasi sanguigni, con tendenza alla secchezza, alla desquamazione cutanea e facilità

all’insorgenza di prurito. I melanociti presenti nello strato basale dell’epidermide

diminuiscono di grandezza e di numero, per cui la cute risulta più sensibile

all’azione lesiva dei raggi solari. Come conseguenza della diminuita secrezione

sebacea e sudoripara e della riduzione del numero e della grandezza dei follicoli

piliferi si va incontro a maggiore caduta dei capelli e dei peli pubici e ascellari.

2.3 MODIFICAZIONI A CARICO DELL’APPARATO URINARIO

L’atrofia vulvo-vaginale coinvolge anche uretra e vescica (da qui la terminologia

“sindrome genitourinaria della menopausa”) [5]. Le strutture vescicouretrali e

vulvovaginali condividono infatti una comune origine embrionale e la stessa

sensibilità nei confronti degli ormoni sessuali. Infatti è stato dimostrato che la

concentrazione dei recettori per gli estrogeni a livello trigono-uretrale è simile a

quella nella vagina.

La diminuzione del tasso estrogenico comporta modificazioni atrofiche del trigono

vescicale, diminuita tensione delle strutture connettivali e muscolari del diaframma

uro-genitale, alterazioni del metabolismo del collagene e ridotta attività del sistema

α- adrenergico che innerva sia il collo vescicale che lo sfintere uretrale [5]. La mucosa
uretrale si assottiglia, così come il suo plesso vascolare sottomucoso. Nel loro insieme,

questi cambiamenti contribuiscono ad una diminuzione della pressione intrauretrale,

facilitando l’insorgenza di incontinenza urinaria.

Infatti gli estrogeni intervengono nell’assicurare il meccanismo della continenza

elevando la resistenza uretrale ed innalzando la soglia di sensibilità della vescica e dei

recettori a-adrenergici presenti nella muscolatura liscia dell’uretra. Inoltre l’epitelio

uretrale e la sottomucosa, molto vascolarizzata da anastomosi arterovenose e da

grandi e sottili seni venosi, costituiscono un tessuto spugnoso facilmente deformabile

che, sotto adeguata compressione da parte della muscolatura liscia e striata uretrale,

assicura un’adeguata occlusione del lume uretrale, assicurando la continenza. Quindi

variazioni nella maturazione delle cellule dell’epitelio vaginale e il progressivo

depauperamento vascolare dei tessuti circostanti accompagnato dalla

frammentazione dei tessuti elastici e dalla ialinizzazione delle fibre collagene, crea

una situazione che rende più difficoltoso il mantenimento della continenza, specie in

situazioni di sforzo.

Inoltre l’alcalinizzazione del PH e i conseguenti cambiamenti a carico della flora

batterica vaginale possono causare maggiore vulnerabilità ai biofilm patogeni,

soprattutto da E.Coli [6] aumentando il rischio di uretriti e cistiti acute e ricorrenti.

Dal punto di vista clinico le pazienti lamentano prevalentemente sintomi come

disuria, pollachiuria, nicturia, urgenza minzionale e incontinenza urinaria.


2.4 MODIFICAZIONI VASCOLARI

Anche la vascolarizzazione risente dei mutamenti ormonali: i vasi sanguigni della

vagina, riccamente presenti nella sottomucosa, vanno incontro a involuzione e a

riduzione numerica, concorrendo a peggiorare la secchezza vaginale, il pallore e la

fragilità della mucosa. L’atrofia interessa anche i vasi sanguigni vulvari e periuretrali

che riducono la portata del flusso di oltre il 50%: questa condizione, associata

all’involuzione delle fibre nervose, interessa anche i corpi cavernosi periuretrali e si

rende responsabile della perdita progressiva di sensibilità sessuale.

2.5 MODIFICAZIONI DELLA MUSCOLATURA DEL PAVIMENTO PELVICO

In menopausa il pavimento pelvico va incontro ad una profonda involuzione.

I fasci muscolari striati dell’elevatore dell’ano si riducono di volume per la riduzione

delle miocellule che vengono rimpiazzate da tessuto connettivale.

I fasci puborettali, che rivestono un ruolo molto importante nella funzione di supporto

perineale, risentono maggiormente del deficit estrogenico e ciò comporta una

compromissione della statica pelvica tale da favorire l’insorgenza del prolasso. Infatti,

resi molto più lassi, mettono sotto tensione l’intero sistema legamentoso che tende

ad allungarsi. Anche la fascia endopelvica, che dà luogo ai legamenti sospensori posti


intorno ai visceri pelvici, va incontro ad involuzione, aggravando il deficit della statica

pelvica.

La riduzione della complessa funzionalità del diaframma pelvico che si riscontra in

menopausa si associa all’aumentata frequenza di prolasso e di incontinenza urinaria.

2.6 SINTOMI ASSOCIATI ALL’ATROFIA GENITOURINARIA


Il sintomo più frequentemente associato all’atrofia è la secchezza vaginale. Si è visto

che circa tre anni dopo il sopraggiungere della menopausa ne soffre dal 40 al 54%

delle donne, fino a raggiungere il 95% a 10 anni dall’ultima mestruazione [7].

Raramente la secchezza vaginale rappresenta un sintomo isolato, in genere è

associato ad un complesso di disturbi cronici genitourinari e sessuali che tendono a

peggiorare nel tempo [2].

Il secondo disturbo maggiormente presentato è la dispareunia, cioè il dolore durante

i rapporti sessuali, specialmente localizzato a livello vestibolare (dispareunia

introitale). Il dolore e la secchezza vaginale sono alla base delle disfunzioni sessuali

postmenopausali, caratterizzati dal calo del desiderio e drastica riduzione del numero

dei rapporti. La secchezza vaginale comunque non è necessariamente associata

all’attività sessuale ma può essere un sintomo indipendente.

Altri disturbi sono rappresentati dal bruciore vaginale e dal prurito vulvare, fenomeni

irritativi a volte associati a perdite vaginali anomale legate a infezioni o dismicrobismi.


Alla sintomatologia tipicamente legata all’area vulvovaginale si associano i disturbi

dell’apparato urinario.

Al deficit estrogenico possono essere ricondotti [8]:

- Sintomi irritativi urinari quali pollachiuria diurna e notturna, enuresi, urgenza

minzionale, dovuti all’incrementato contatto dei pressocettori subepiteliali

vescicali con l’urina a causa dell’assottigliamento dello strato vescicale

superficiale di rivestimento;

- Sintomi di incontinenza urinaria durante lo sforzo, da far risalire ad un ridotto

meccanismo di chiusura uretrale;

- Sintomi da difficoltoso svuotamento vescicale per ridotta sintesi,

probabilmente, di PGF 2a ad azione inotropa positiva sul detrusore. Queste

turbe dello svuotamento vescicale favoriscono ulteriormente le infezioni delle

vie urinarie.

Una delle più significative condizioni cliniche che dimostrano il legame tra apparato

genitale ed urinario nella donna, frequente in menopausa, è la cistite post-coitale. Si

tratta di un’infiammazione vescicale molto dolorosa che compare tipicamente 24-72

ore dopo un rapporto. Costituisce il 4% delle cistiti nella donna e il 60% delle forme

recidivanti.

I fattori che predispongono la donna a questa forma di cistite sono:


- L’ipoestrogenismo, che causa aumento del PH vaginale (cui consegue

alterazione dell’ecosistema vaginale, che rende la vescica più vulnerabile

all’attacco dei germi) e la secchezza vaginale (che determina maggiore

sensibilità a traumi meccanici)

- La stitichezza, che favorisce le infezioni da Enterobatteri

- L’ipertono del muscolo elevatore dell’ano, che, data la stretta vicinanza con la

vagina, rende la vescica sensibile ai traumi meccanici che si verificano in caso

di scarsa lubrificazione, soprattutto se la donna prova dolore alla penetrazione.



2.7 DIAGNOSTICA

Nella pratica clinica quotidiana si pone diagnosi di atrofia vulvo-vaginale basandosi

sull’anamnesi dei sintomi lamentati dalle pazienti e sull’esame obiettivo ginecologico.

I segni riscontrabili con la visita ginecologica sono:


- perdita del cuscinetto adiposo delle labbra
- fusione tra di loro di grandi e piccole labbra
- pallore della mucose vulvo-vaginali
- appiattimento delle pliche vaginali
- frequenti abrasioni post-coitali, soprattutto nella zona della forchetta
- secchezza delle mucose

Oltre alla valutazione obiettiva, gli studi clinici per valutare dell’impatto di terapie per

la cura dell’atrofia si avvalgono dell’utilizzo di misure riproducibili e oggettive.

Si può utilizzare:

- Un diario clinico compilato dalla paziente che riportano dati quali il tipo e la

severità dei sintomi

- La misura del PH vaginale, ottenuto utilizzando una cartina al tornasole o

metodi analoghi

- L’indice di maturazione vaginale (VMI), cioè il calcolo delle percentuali relative

delle cellule superficiali paragonate alle cellule intermedie e parabasali.

- Il VHI (vaginal health index), uno strumento di valutazione dello stato di salute

vaginale basato sull’analisi di 5 parametri (elasticità vaginale, secrezioni

vaginali, PH, stato della mucosa epiteliale e umidità della vagina) che consente

di ottenere un punteggio finale che definisce la presenza e il livello di atrofia.


Oltre ai segni obiettivi, risulta molto importante curare la parte anamnestica.

Si è osservato che solo il 10–40% delle donne in postmenopausa riferiscono

spontaneamente i loro sintomi da atrofia vaginale e nel mondo occidentale soltanto

1 su 4 richiede un intervento medico [9]. Mentre le donne sono molto consapevoli del

legame tra le vampate di calore e il declino dei livelli estrogenici, lo stesso non si può

dire in relazione al tema del “fastidio vaginale”. Molte donne attribuiscono

erroneamente la secchezza vaginale durante la transizione menopausale ai rapporti

sessuali meno frequenti, al calo della libido, a periodi di stress o semplicemente al

“normale invecchiamento”. Pertanto, è molto importante che il medico si interessi al

tema della salute vaginale delle pazienti, spiegando che tutte le problematiche

derivanti dai problemi di atrofia non sono fastidi temporanei, come potrebbero

essere le vampate di calore che tendono a risolversi nel tempo, ma al contrario si

tratta di situazioni che tendono a peggiorare progressivamente con l’avanzare

dell’età. Nonostante ciò è bene informare le pazienti della possibile reversibilità dei

sintomi, i quali però necessitano di terapie specifiche.


BIBLIOGRAFIA

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vaginale postmenopausale 2010

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Maturitas, 2014; Grazziottin 2015

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5. Jackson S, James M, Abrams P. The effect of oestradiol on vaginal collagen

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6. Grazziottin A. e Zanello P.P. Pathogenic biofilms: their role in recurrent cystitis

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Studd J. Seang L.T. et al. Current Progress in Obstetrics and Gynaecology, Vol 2

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8. Stamm WE, Raz R. Factors contributing to susceptibility of postmenopausal

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9. North American Menopause Society. Menopause Practice: A Clinician’s Guide,

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