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PERSONAL TERCERO
EMPRESA CONTRATISTA:
PUESTO DE TRABAJO:
1. Marque con una X si presenta algunos de los síntomas mencionados (día de la evaluación):
Tos si no
Fiebre si no
Dolor de garganta si no
Malestar general si no
Dolor de cabeza si no
Estornudos si no
2. En caso haya viajado en los últimos 14 días, coloque las fechas de sus viajes (día de partida y día
de regreso):
Si ( ) Indique lo siguiente:
Fecha de partida: ___/___/____ Fecha de regreso: ___/___/____
Niega ( )
3. Si la pregunta anterior es positiva ¿Qué países/ciudades visitó durante su viaje? (incluir las
escalas en caso lo hubiera) Recuerde que los sitios de mayor alerta hasta el momento son: China,
Japón, Corea del Sur, Italia (zona Norte) e Irán. Esta información puede cambiar al momento en el
que le apliquen este cuestionario.
PAÍS FECHAS
4. En los últimos 14 días ¿Estuvo en contacto cercano con alguna persona con sintomatología
respiratoria (tos, dificultad para respirar, estornudos, fiebre)? Marque según corresponda:
5. En los últimos 14 días ¿Estuvo en contacto cercano con alguna persona que sea caso confirmado
o sospechoso de coronavirus? Marque según corresponda:
6. ¿Acudió algún establecimiento de salud en los últimos 14 días? Si la respuesta es sí, menciona
el establecimiento de salud, fecha de la visita.
No
Si,
Motivo: ______________________________________________________________________________
7. Condiciones de comorbilidad:
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FIRMA DEL TRABAJADOR