PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
familiar-, la esencia de la salud pública consiste en adoptar una perspectiva
basada en grupos o colectivos sociales. Esta propuesta de especialización, que
se basa y/o requiere la caracterización más precisa de su objeto de estudio, fue
apoyada por la creación de escuelas de salud pública que se propagaron a nivel
mundial y le dieron legitimidad técnica a la misma.
Llegados a este punto, nos hallamos en condiciones de delimitar el con-
cepto de la salud pública como un conjunto muy amplio y variado de teorías
y prácticas que buscan mejorar la salud, el bienestar y la calidad de vida de
la población, mediante un mayor acceso a oportunidades y servicios sociales.
Milton Terris (1992) propuso una definición más comprehensiva aún de esta
área de especialización técnico-científica:
La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las
discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia
física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad
para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infec-
ciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo
en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para
el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabi-
litación, así como desarrollar la estructura social que le asegure a
cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el
mantenimiento de la salud (Terris, 1992: 71).
Diversos sanitaristas han intentado clasificar estas acciones. Así es cómo
tanto Henry Sigerist (1941) y Leavell y Clark (1965) propusieron categorías
similares que serán objeto de un ulterior desarrollo, y que se sintetizan en la
promoción de la salud y la prevención específica de la enfermedad, clasificada
esta última de acuerdo a la oportunidad en la que se adopta la intervención.
Por supuesto que desde el enfoque de la salud pública, previamente a toda
conducta preventiva, se deben adoptar prácticas diagnósticas con base en la
epidemiología que permitan establecer la situación actual de salud de las po-
blaciones y el pronóstico que cabe esperar de no adoptarse ninguna forma de
intervención.
2.3. Promoción de la salud (PS)
Como ya se ha mencionado, gracias a la reunión celebrada en la ciudad
de Ottawa en el año 1986, la Promoción de la Salud comenzó a cobrar rele-
vancia internacional. Es a partir del documento final de este encuentro que se
comienza a visualizar la importancia de proporcionar a los pueblos los medios
necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma.
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CAPÍTULO I - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
A lo largo de estos últimos 20 años se han publicado varias definiciones
sobre la PS, entre las cuales se destacan las siguientes:
La PS es concebida, cada vez en mayor grado, como la suma de las
acciones de la población, los servicios de salud, las autoridades sani-
tarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al desa-
rrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva (OPS/
OMS, 1990, citado por Restrepo & Málaga, 2001:29).
La PS es el proceso mediante el cual los individuos y las comunida-
des están en condiciones de ejercer un mayor control sobre los de-
terminantes de la salud y, de ese modo, mejorar su estado de salud.
Se ha convertido en un concepto unificador para todos aquellos que
admiten que, para poder fomentar la salud, es necesario cambiar
tanto las condiciones de vida como la forma de vivir (Nutbeam,
1986: 11).
Estas conceptualizaciones coinciden y se complementan en varios puntos,
principalmente en que la PS se dirige a modificar los determinantes de la sa-
lud. La estrategia ofrece la posibilidad de asumir el cambio desde una política
centrada en el consumo de servicios de atención médica, hacia una política
promotora de factores que permitan el acceso a la salud positiva, como un
derecho básico universal.
Según Restrepo y Málaga (2001) frente a la consabida crisis del concepto
biomédico de salud, las acciones de PS comienzan a transformarse en una
prioridad. La PS se sustenta principalmente en un paradigma holístico de la
salud, que integra todas las características del bienestar humano, conciliando
dos aspectos fundamentales: la satisfacción de las llamadas necesidades básicas
y el derecho a otras aspiraciones del ser humano. Es decir, que además de tener
donde vivir, qué comer, dónde acudir si se está enfermo y contar con trabajo
remunerado, también se necesita disponer de ciertos prerrequisitos básicos,
tales como la paz, la justicia, una existencia digna, y también la posibilidad
de crear, de innovar, de sentir placer, de tener acceso al arte y la cultura y de
llegar a una vejez sin discapacidades y con la plena posibilidad de continuar
disfrutando hasta que el ciclo vital llegue a su fin.
La práctica de la salud pública debe estar comprometida con la satisfacción
de tales necesidades y anhelos. Es en este sentido, que se han contemplado
cinco ejes estratégicos principales para la PS:
a. Construir Políticas Públicas Saludables.
b. Crear los entornos favorables (ambientes físicos, sociales, económicos,
políticos, culturales).
c. Fortalecer la acción comunitaria.
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d. Desarrollar aptitudes personales y/o estilos de vida saludables.
e. Reorientar los servicios de salud.
Estos ejes son la base para conformar la agenda de los países y la opera-
cionalización de cada una de ellas implica generalmente lograr avances en las
restantes. Además, el desarrollo de acciones en cada una no es factible sin la
participación de diversos sectores, instituciones, organizaciones (gubernamen-
tales o no gubernamentales) y de los ciudadanos; y sin la genuina integración
de distintas disciplinas, entre las cuales tiene un rol destacado la psicología
(Saforcada, de Lellis & Mozobancyk, 2010).
El último gran encuentro sobre PS fue celebrado en Finlandia en el año
2013, centrándose en el enfoque Salud en Todas las Políticas (STP). El mismo
se basa en la idea de que la salud se halla determinada en gran medida por
factores externos al ámbito sanitario, por lo cual, una política sanitaria eficaz
debe articularse con las políticas sociales, las fiscales, aquellas relacionadas con
el medio ambiente, con la educación y con la investigación. La Declaración
de Helsinki, surgida de esta conferencia, hace un llamamiento a los gobiernos
para que incorporen a la salud y a la equidad en sus agendas y avancen en
estructuras, recursos y capacidad institucional de apoyo a la estrategia de STP.
Para concluir, realizaremos un punteo de las cuestiones centrales en rela-
ción a cómo concebir la PS:
‒ La PS debe ser interdisciplinaria, es decir, que sus acciones requieren de
un conjunto interrelacionado de varias disciplinas académicas -como
pueden ser la sociología, la psicología, la epidemiología, la comunica-
ción, la filosofía, la economía, la medicina social y la educación- para
lograr sus objetivos. Lo primordial es que se conjuguen elementos de
todas ellas, creando un campo teórico con identidad propia y con técni-
cas y metodologías adecuadas para contribuir al logro de una sociedad
más justa y equitativa.
‒ Las intervenciones de la PS deben desarrollarse en dos niveles; uno que
abarca el ámbito “estructural”, en el cual se plantean las acciones para
modificar los ambientes (físicos, sociales, culturales, políticos) buscan-
do influir en las causas últimas o determinantes de las condiciones de
vida/salud; y otro cuyas actividades están dirigidas a lograr cambios en
los “estilos de vida”.
Ambas dimensiones están conectadas, porque no se pueden concebir acti-
vidades educativas dirigidas a modificar ciertos comportamientos, escindidas
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CAPÍTULO I - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
del contexto situacional, del marco de las políticas públicas saludables y de los
procesos participativos de empoderamiento desencadenados.
2.4. Prevención de la enfermedad
La prevención de la enfermedad abarca las medidas destinadas no sola-
mente a evitar su aparición, mediante la reducción y/o eliminación de los
factores de riesgo, sino también a proteger a los grupos más susceptibles y/o
desarrollar actividades orientadas a mitigar las consecuencias de las patologías
una vez desencadenadas. Se basa en el principio de que cuanto más temprana-
mente se actúe a fin de evitar y/o actuar contra el curso de los trastornos, más
eficientes y eficaces resultarán las medidas adoptadas.
De acuerdo al momento de la intervención suele clasificarse en prevención
primaria, secundaria y terciaria.
Prevención primaria
Alude a las acciones adoptadas sobre ciertos grupos poblacionales, con la
finalidad de suprimir los factores de riesgo y/o brindar medidas de protección
específica ante enfermedades reconocidas. La meta de los programas de pre-
vención primaria radica en llegar a la mayor cantidad posible de grupos de
población que están en riesgo de sufrir un daño determinado.
La prevención primaria de la enfermedad se utiliza, a veces, como térmi-
no complementario de la promoción de la salud. A menudo se produce una
superposición del contenido y de las estrategias, pero en este contexto la pre-
vención primaria de la enfermedad es la acción que considera a los individuos
y las poblaciones como expuestos a factores de riesgo identificables. Por ejem-
plo, las actividades desarrolladas con el fin de prevenir el VIH y otras enferme-
dades de transmisión sexual, mediante el uso de preservativos; los programas
educativos para enseñar cómo se trasmite y cómo se previene el dengue.
Prevención secundaria
Se refiere a aquellas acciones orientadas a lograr el diagnóstico tempra-
no, la captación oportuna y el tratamiento adecuado para el control de la/s
enfermedad/es. El objetivo es evitar su aparición o retardar su progreso y la
ocurrencia de secuelas discapacitantes. Las medidas de screening o tamizaje
están comprendidas en este nivel de prevención, siempre que las personas que
manifiesten indicadores asociados a un trastorno o patología reciban atención
oportuna y eficaz. Entre los ejemplos podemos mencionar el tratamiento de la
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hipertensión arterial en sus estadios iniciales realizando un control periódico y
el seguimiento del paciente, para monitorear la evolución y detectar a tiempo
posibles consecuencias (ej: ictus cerebral) relacionadas con la enfermedad de
base.
Prevención terciaria
Tiene como objetivo mitigar o disminuir las secuelas discapacitantes aso-
ciadas con las enfermedades y/o lesiones una vez producidas, o bien reducir
y/o evitar las recaídas o complicaciones mediante medidas de rehabilitación e
inclusión, que permitan al sujeto recuperar sus capacidades físicas, psíquicas
y/o sociales.
Se refiere a acciones relativas a un correcto diagnóstico y tratamiento, y
la rehabilitación física, psicológica y social en caso de invalidez o de secuelas,
buscando mejorar la calidad de vida de las personas. En la prevención terciaria
son fundamentales el control y el seguimiento, para lograr una efectiva adhe-
sión al tratamiento y a las medidas de rehabilitación oportunamente adopta-
das. Por ejemplo, se puede mencionar la realización de fisioterapia luego de
retirar un yeso por fractura o luego de una cirugía reparadora sobre lesiones en
la rodilla de un deportista.
3. MODELOS DE CAUSALIDAD: HACIA LOS DETERMINANTES
SOCIALES DE LA SALUD
El estudio de la causalidad tiene implicancias importantes para la práctica
de la salud pública. La utilización de diferentes modelos para la investigación
de la causalidad en los procesos de salud-enfermedad fue variando a lo largo
de las épocas, de acuerdo a los distintos paradigmas imperantes en el área
sanitaria.
Para comprender la complejidad que encierra el análisis del principio de
causalidad en la ciencia moderna, cabe señalar que Mario Bunge (1965) in-
cluye al menos seis tipos diferentes de principios: autodeterminación cuanti-
tativa, interacción, determinación mecánica, determinación causal, determi-
nación estadística, estructural teleológica y dialéctica. Sin ánimo de abordar
estos subtipos, efectuaremos una breve referencia histórica a los modelos de
determinación que más se han destacado en la evolución del pensamiento en
salud pública.
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3.1. Modelo de causa simple/efecto simple
Hacia fines del siglo XIX y principios del XX, las enfermedades que man-
tenían en vilo a la salud de las poblaciones eran las “enfermedades infecciosas”.
En aquella época, el modelo biomédico impone la creencia de que un virus o
una bacteria eran causa suficiente para ocasionar una enfermedad, por lo cual,
el modelo de causa simple-efecto simple se transformó en el imperante para
explicar la causación de las patologías contagiosas.
Esta teoría, también llamada del germen o de la díada agente-huésped,
afirmaba que existe una sola causa para cada efecto y que ambos eventos se
relacionan en forma lineal. Se asumía que las infecciones podrían erradicarse,
eliminando los gérmenes que las causaban (Mac Dowell & Norland, 2001).
Modelo causa simple – efecto simple
CAUSA EFECTO
AGENTE HUESPED
Sin embargo, se ha demostrado que este modelo presenta grandes limi-
taciones y es absolutamente insuficiente para explicar las causas de las en-
fermedades, tanto en el caso de las patologías infecciosas como de las no
transmisibles. La perspectiva reduccionista de relacionar agentes simples con
enfermedades específicas fue incapaz de brindar soluciones eficaces y eficientes
a nivel poblacional. Si bien es una condición necesaria, el Bacilo de Koch no
es suficiente para que se produzca la tuberculosis, ni el HIV para que se desa-
rrolle el SIDA, ni un suceso traumático vivido por un sujeto puede llevar, de
por sí, a un trastorno de estrés post traumático.
3.2. Modelo de causa múltiple/efecto simple
Frente a los cambios en los perfiles epidemiológicos mundiales, asociados
a la reducción de la mortalidad por infecciones y al aumento de las muertes
y los daños producidos por l a s e n f e r m e d a d e s crónicas, se ensayó una
nueva forma de interpretar la etiología de los problemas de salud.
Universalmente, los profesionales y científicos adhirieron al mo-
delo de “causa múltiple–efecto simple” o “Modelo de tríada Ecoló-
gica” donde se sugiere que más de una causa actúa, por sumatoria, para pro-
ducir una enfermedad. Así, no solo un agente afecta a un huésped, sino que
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