Centr o Especialistas

Psicot er apia Br eve

TRABAJO FINAL PARA OPTAR A LA

ACREDITACIÓN COMO ESPECIALISTA EN
PSICOTERAPIA

Autora: Ps. Ivonne Ramírez Claverié

Santiago, Mayo, 2006

 ÍNDICE

Índice ………………………………………………………………………………………Pág. 2

Introducción ………………………………………………………………………………………Pág. 3

Objetivos ………………………………………………………………………………………Pág. 5

Contexto de Aplicación del modelo a describir …………………………………Pág. 5

Bases Epistemológicas: Constructivismo …………………………………………Pág. 6

Bases Teóricas: Modelo del Mental Research Institute ……………………Pág. 8

Bases Empíricas: Efectividad en Psicoterapia……………………………………Pág. 11

Propuesta de Integración: Eclecticismo Estratégico…………………………Pág. 16

Conclusiones ………………………………………………………………………………………Pág. 32

Bibliografía ………………………………………………………………………………………Pág. 33

2
 Introducción

La elaboración del presente desarrollo teórico tiene como fin cumplir con
los requisitos de la Comisión Nacional de Psicólogos Clínicos para el proceso de
Acreditación, e intenta desarrollar algunas de las reflexiones que han surgido
durante mi formación de postítulo y posterior colaboración en el equipo
docente del Centro de Especialistas en Intervención Estratégica

La relación de la teoría con la práctica clínica ha estado estrechamente

ligada desde los comienzos de la psicología como disciplina incluyendo en sus
bases discusiones de carácter filosófico; con el tiempo y los avances
tecnológicos esta relación fue añadiendo a la discusión elementos empíricos que
relevan el estatus científico de esta disciplina y la necesidad de afrontar el
creciente desarrollo de nuevos modelos y técnicas de psicoterapia con la
creación de estándares que evalúen y garanticen la efectividad de los servicios
psicológicos.

Los clínicos del mundo de hoy, tienen el desafío de conjugar las clásicas
discusiones psicológicas con las tendencias actuales que demandan eficacia y
brevedad de los tratamientos. Esta tarea no es menor, y requiere que como
psicoterapeutas estemos continuamente revisando nuestro quehacer, para
actualizarlo y fundamentarlos acorde con los cambios de la sociedad.

Durante mi entrenamiento de postítulo me llamó mucho la atención la

importancia que se le daba a este último punto: actualizar constantemente la
práctica clínica con los avances teórico-empíricos que permitiesen incrementar
la efectividad de nuestro abordaje. Cuando comencé mi formación lo hice
pensando que iba a aprender un modelo específico de terapia breve y que con
ello estaría resuelto el problema de diseñar tratamientos adecuados para mis
clientes, más temprano que tarde comprendí que esa idea no era tal, y que la
psicoterapia ha planteado y seguirá planteando muchas interrogantes que
implican trascender e integrar la sabiduría que aportaron las escuelas
tradicionales de psicoterapia y sus modelos.

Desde mi colaboración docente en el Centro de Especialistas en

Intervención estratégica, año a año, se colecta información nueva sobre teoría
y práctica de la psicoterapia, con el paso del tiempo esta información ha ido
integrándose a la formación de terapeutas y a la práctica clínica de modo que si
bien, la escuela teórica que se enseña es el enfoque de Terapia Breve
Estratégica, el abordaje incluye una serie de otras miradas y técnicas, por
ejemplo aportes integradores como el modelo transteórico de Prochaska, la
selección sistemática de tratamiento de Beautler, conceptualizaciones y

3
técnicas de las escuela cognitivo conductual, aportes de la investigación de
psicoterapia en la línea de validación empírica de tratamientos y factores
comunes, etc. No estar abiertos a estas innovaciones sería como pretender ser
competitivos en el mundo de hoy evitando usar la tecnología de la
computación; la integración es una tendencia natural y creciente en la práctica
psicoterapéutica de la que es muy difícil estar completamente ajeno.

En el presente trabajo intento dar cuenta de esta evolución partiendo del

supuesto que dicha colección de información sobre avances en psicoterapia, en
el tiempo, van conformando un conjunto de creencias sobre lo que es
necesario para producir cambio en un cliente para determinados contextos de
tratamiento; esta premisa cumple con la definición de modelo psicoterapéutico
de Miller, Duncan & Hubble (2000). Así me formulo la pregunta por la posible
sintonía entre el modelo de atención psicoterapéutica desarrollada por el Centro
de Especialistas en Intervención Estratégica y la convergencia con la propuesta
integradora del eclecticismo estratégico, desarrollada por Barbara Held y
revisada por Duncan, Solovey y Rusk (1992).

Para resolver esta interrogante desarrollaré las principales fuentes

teórico- empíricas del modelo de atención, revisaré las distinciones que ofrece
el eclecticismo estratégico como propuesta integradora e ilustraré dichas
distinciones a través de un ejemplo clínico.
El presente trabajo busca añadir un pequeño grano de arena al diálogo
entre la teoría, empírica y la práctica, su valor radica mucho más en la
pregunta que en la respuesta; es decir, en el intento por reflexionar sobre los
cambios que se producen en la práctica clínica con el paso del tiempo, a fin
evaluar si esta progresión va al servicio de los objetivos de formación y
atención clínica. Al mismo tiempo pretende aportar algunas distinciones que
faciliten el diálogo entre los clínicos de distintas escuelas teóricas.
Espero que el siguiente desarrollo contribuya a la discusión sobre la
incorporación de nuevas tendencias en la práctica clínica y sea un aporte para
la formación de otros terapeutas que como yo, se interesan por este tipo de
interrogantes.

4
 Objetivos

Objetivo General:

• Describir las convergencias del eclecticismo estratégico y el modelo de

atención que desarrolla Centro de Especialistas en Intervención Estratégica

Objetivos específicos.

• Describir bases epistemológicas, teóricas y empíricas del modelo de

atención en psicoterapia aplicado en el Centro de Especialistas en
Intervención Estratégica.
• Describir la propuesta integradora del eclecticismo estratégico
• Ilustrar por medio de un ejemplo clínico la aplicación del eclecticismo
estratégico en la selección de procedimientos del modelo de atención del
Centro de Especialistas en Intervención Estratégica

Contexto de Aplicación del modelo a describir.

El Centro de Especialistas en Intervención Estratégica es un equipo cuyo

origen se remonta hace alrededor de quince años atrás, cuando un grupo de
jóvenes estudiantes de pre-grado decide iniciar una especialización en
psicoterapia. Encantados con la propuesta del modelo de psicoterapia breve del
MRI (Mental Research Institute), este grupo de alumnos decide por mutuo
propio pedirle a su entonces profesora guía de práctica, hoy fundadora y
directora del centro, María Inés Pesqueira, que desarrollase su formación de
post-título y los entrenase en dicho modelo.
Desde entonces está iniciativa ha ido creciendo desde ser el primer
postítulo tutorial acreditado por la comisión de acreditación, hasta hoy que
luego de 14 generaciones de psicólogos con formación en psicoterapia breve, se
constituye en un centro que ofrece distintas áreas de entrenamiento en
habilidades de ayuda y práctica clínica: especialización en psicoterapia breve,
supervisión clínica, coaching, formación de supervisores, entre otros.
La oferta que el Centro de Especialistas en Intervención Estratégica hace
a la comunidad consiste en una “propuesta innovadora en efectividad y cambio
en psicoterapia, mediante un destacado trabajo en equipo” (Pesqueira, Ceruti,
Figari, y Ramírez, 2005.)
Para ellos se desarrolla un modelo de entrenamiento en psicoterapia u
otras prácticas terapéuticas que promuevan el cambio buscando “entrenar
terapeutas éticos, competentes y flexibles capaces de lograr cambio al
servicio de sus clientes” (Op. Cit.)

5
 Intentando desentrañar los orígenes de esta propuesta formadora
aparecen los antecedentes profesionales de María Inés Pesqueira, quien
habiéndose formado como terapeuta conductual cognitiva, escuchó por primera
vez hablar del modelo estratégico transmitido por Hugo Hirsch, psicoterapeuta
argentino y director del Centro Privado de Psicoterapias de Buenos Aires.
Entonces, María Inés decidió integrar este abordaje psicoterapéutico siendo
supervisada por Hugo Hirsch, lo que desarrolló una alianza de cooperación
mutua que se mantiene hasta hoy y que enriquece este centro de formación.
En Chile, María Inés Pesqueira desarrolló una particular experticia en
casos difíciles; ya por entonces se ven los inicios de integración que ofrece este
centro a partir de los requerimientos de graves casos que requirieron integrar
en la práctica, las eficaces técnicas conductuales cognitivas desarrolladas para
este tipo de cuadros, y la intelección estratégica que daba sentido a los
tratamientos.
Este temprano ejemplo ilustra el afán que caracteriza a este centro por ir
entregando cada vez más una atención adecuada a nuestros consultantes y un
entrenamiento que permita a los estudiantes adquirir la flexibilidad para romper
los propios esquemas en pro del cambio; tal vez esto ilustra una de las
premisas básicas del entrenamiento de terapeutas: “La psicoterapia se
aprende, no se enseña” (Op. Cit.).

El equipo de docentes se caracteriza por estar constantemente en

formación y en desarrollo de la práctica clínica, por lo que, con el paso del
tiempo, se han ido incorporando a la formación y modelo de atención del centro
innovaciones provenientes de la investigación en psicoterapia, de abordajes
teórico-prácticos que han surgido desde los esfuerzos de integración en
psicoterapia e incorporado propuestas de intervención en la relación de ayuda
como el coaching estratégico, que retroalimentan la discusión clínica
incorporando nuevas posibilidades para el trabajo clínico dentro del marco de la
salud mental. Esta incorporación de nuevos contenidos, técnicas y
comprensiones de procesos de cambio son consistentes con la tendencia actual
hacia la integración en psicoterapia y poseen dos puntos de confluencia: una
coherencia con el modelo estratégico y la orientación hacia la efectividad de la
psicoterapia.
A continuación expondré brevemente las bases teórico-empíricas que
fundamentan el modelo de atención clínica desarrollado por este centro.

6
Bases epistemológicas: Constructivismo

La epistemología es la disciplina de la filosofía que se pregunta cómo

conocemos la realidad, a partir de la discusión de las ciencias físicas y humanas
en donde se ha relativizando la posición objetivista y el positivismo desarrollado
desde los tiempos de Descartes. La discusión epistemológica ha ido cobrando
relevancia a partir de los argumentos postmodernos que cuestionan la visión
modernista tradicional del conocimiento (Gergen,1994); se hace necesario que
cualquier modelo de observador de fenómenos deba hacer referencia a su
visión sobre el conocer a fin de fundamentar sus propuestas; evidentemente la
psicología no escapa de esta tendencia.

El constructivismo es una posición epistemológica que propone al sujeto

(observador) como activo constructor del conocimiento del mundo exterior, por
ello la realidad puede ser interpretada de distintas formas (Feixas, & Villegas,
1990). A diferencia del objetivismo, el conocimiento no es reflejo de la realidad,
sino como lo señala Watzlawick (1984 en Duncan, Solovey y Rusk, 1992), la
realidad es inventada y no descubierta, y se hace evidente sólo a través de
significados construidos que dan forma a la experiencia y la organizan. Estas
transformaciones cognitivas que el individuo realiza estarían determinadas
estructuralmente por el sujeto (Feixas, & Villegas, 1990). Así son los
significados construidos los que organizan la percepción y la experiencia, en
base a ellos los individuos describen, dirigen y predicen (Duncan et al.1992). La
generación de significados es ideosincrática e interactiva, se construyen en
constante interacción entre ambientes individuales y sociales (Op.Cit.).

¿Significa entonces la total renuncia a la realidad?, no; los

constructivistas se hacen la pregunta por la validación del conocimiento, cómo
saber si el conocimiento se ajusta a la realidad cuando ésta es únicamente
contrastable a partir del propio conocimiento. Si bien esta mirada rechaza
cualquier concepción de validez absoluta o atribución de valor de verdad a
cualquier forma de conocimiento, sí se puede atribuir validez relativa al sistema
de conocimiento desde el cual se está generando un conocimiento. Esto es
factible por medio de la dilucidación de los criterios construidos desde el
sistema de conocimiento desde donde se ubica el observador; para establecer
dicha validez, se busca la consistencia entre el conocimiento a considerar y el
sistema cognitivo existente. Así cualquier constructo emergido de la ciencia,
puede someterse a los criterios de validez de la ciencia, pero no se le puede
atribuir un valor de verdad absoluta, solo de validez científica de acuerdo a sus
criterios (Feixas, & Villegas, 1990).

Esta postura epistemológica aplicada al campo de la psicoterapia posee ciertas

implicancias teórico prácticas:

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 1. Al instituirse el significado como relativo a variables ideosincráticas y
contextuales los sistemas de significado del cliente, su mirada de la
realidad no solo se valida sino que adquiere un carácter fundamental en
el proceso terapéutico (Duncan et al.1992).

2. El ser humano es un activo constructor de sí mismo y de su realidad, con

la capacidad de actualizar sus recursos a favor del cambio. (Pesqueira et.
al., 2005)

3. El rol explicativo de los modelos teóricos de psicoterapia es organizar la

mirada del terapeuta y sus recursos explicativos, pero tienen poco en
común con la percepción del cliente y sus interpretaciones sobre sus
problemas, esto obliga a flexibilizar la mirada de los terapeutas sobre los
problemas de las personas y a desincentivar la tentación de buscar
verdades absolutas (op. cit).

4. El rol del terapeuta se vuelve fundamentalmente respetuoso adquiriendo

un rol colaborativo en el proceso de cambio de los clientes (op. cit).

5. El suponer una mirada amplia del fenómeno humano y la realidad implica

aceptar la diversidad de alternativas explicativas de un fenómeno por lo
que entrega un espacio propicio para una mirada integradora de la
intervención en psicoterapia (Feixas, & Villegas, 1990).

Bases teóricas: Modelo Mental Research Institute MRI.

Basado en el creciente movimiento de los sistemas familiares el MRI

desarrolló su modelo estratégico de psicoterapia. Este modelo se basa en los
trabajos de Bateson, que investigó la comunicación en las familias de
esquizofrénicos, aportando el concepto de doble vínculo y la importancia de
analizar las interacciones comunicacionales en las familias. (Bateson, Jackson,
Haley & Weakland en Duncan et al, 1992). Posteriormente los miembros del
equipo de Bateson se interesaron por el trabajo desarrollado por Milton
Erickson, formando así las bases de su modelo.
El modelo de terapia estratégica busca conseguir en el menor tiempo
posible y concentrado en el problema actual, un cambio. Utiliza todas las
estrategias disponibles para el logro del objetivo. Esta visión orientada al
presente y constituida en torno a un determinado foco en el menor tiempo
posible lo convierte en un modelo eminentemente orientado a la práctica de la
psicoterapia breve.

8
 Para explicar los principios fundamentales del modelo estratégico
desarrollado por el MRI, desarrollaré algunos de los puntos fundamentales
seleccionados por Duncan et al. (1992) que sintetizan este abordaje.

Principios del enfoque estratégico:

1. Abordaje orientado a los síntomas, en un sentido amplio: Esto significa

que se ajusta al problema referido por el paciente. Este generalmente consiste
en una conducta indeseada y sus consecuencias que generan padecimiento, por
lo tanto no se busca atribuir causalidad hipotética, ni una adscripción
patognomónica específica, el síntoma da cuenta del problema, y por ello se le
presta especial atención, tanto a sus características como a las atribuciones que
se hacen sobre éste; por ejemplo en qué aspecto es esto un problema y para
quién lo es. (Fisch, Weakland & Segal, 1984)

2. Los problemas que la gente trae a psicoterapia son problemas de

interacción: todo comportamiento del ser humano es configurado, conservado
y modificado en interacción social, mediante los procesos de retroalimentación
que ocurren en la comunicación humana y que entregan información sobre el
impacto de un comportamiento sobre otros. Esto quiere decir que la
comunicación reside en un sistema de interacción social; por lo tanto, las
conductas de una persona se influyen por las conductas de otra y viceversa
(Op. Cit.). El problema identificado por las personas es señalado como tal en un
contexto interaccional específico en el que se constituye como problema, y que
en otros contextos podría perfectamente no serlo. Por ejemplo llegar diez
minutos tarde en un contexto de reunión social en Chile puede no ser un
problema de impuntualidad, en cambio en culturas como la británica o la
japonesa, sí.

3. Los problemas son resultado de dificultades cotidianas que implican

adaptación a un cambio de vida que no han sido bien manejados por los
participantes: Watzlawick, Weakland & Fisch (1986) Hacen la distinción entre
dificultades y problemas; los primeros se refieren a situaciones indeseables a
las que se enfrentan las personas que pueden resolverse por la vía de sentido
común, o para la cual no existe solución conocida; ej.: resolver algo por
ensayo y error o el fallecimiento de alguien. Los problemas en cambio son
determinados enfoques que se utilizan para resolver las dificultades que no
logran aminorar las condición de indeseabilidad; son “actitudes, conductas o
comportamientos presentes y persistentes que surgen de una dificultad mal
llevada” (Hirsch, 1993 en Levit & Reyes, 1998 p. 28). Estos comportamientos
actitudes o conductas se pueden crear por negar que una dificultad lo sea en
realidad, es decir subestimar la dificultad; porque se busca cambiar o eliminar

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una dificultad inmodificable o inexistente; o porque se comete un error de tipo
lógico en donde se utiliza un repertorio de acciones a un nivel cuando la
solución requiere un nivel superior de abstracción. (Levit & Reyes, 1998)

4. Una vez que una dificultad es vista como problema la continuación y

exacerbación del problema resulta de la creación de un “loop” de
feedback positivo centrados en los comportamientos que la familia o
los individuos hacen para resolver las dificultades. Cuando una dificultad
se transforma en problema los individuos o las familias hacen intentos por
modificar el sistema (feedback positivo) estos intentos no exitosos, vuelven a
ser aplicados una y otra vez por lo que se genera un círculo vicioso que
intensifica el problema sin generar variación alguna. (Fisch, Weakland & Segal,
1984)

5. Solucionar el problema requiere de la modificación de los patrones

de comportamiento y por lo tanto interrumpir los círculos viciosos de
feedback positivo: los círculos viciosos de feedback positivo son los intentos
de solución que mantienen el problema, por lo tanto una modificación que
aporte variación a los patrones interaccionales que rodean al problema
significaría la desaparición del problema, dicho de otro modo si tan solo se
disminuye la solución que el sistema está utilizando, el problema también
disminuirá en intensidad. El fin de la terapia no necesariamente consiste en
terminar el problema sino en iniciar este proceso de insertar variación. (Op.
Cit.)

6. Aceptar lo que el cliente ofrece y revertir pragmáticamente es el

principal foco de la terapia. Aceptar lo que el cliente ofrece es una de las
premisas extraídas de Milton Erickson conocida como utilización, que significa
”prontitud del terapeuta para responder estratégicamente a todos los aspectos
del paciente o del ambiente” (Zeig, 2000. p.111). Usar lo que el paciente trae
supone el total y absoluto respeto y valoración por parte del terapeuta del
planteamiento y comportamiento del paciente, aún cuando sea algo irracional u
obstruccionista; esta característica constituye el clima relacional esperable del
trabajo terapéutico, aún más, según el propio Erickson señala en esta
aceptación muchas veces se juega la competencia del profesional en su
capacidad de intervenir (Erickson 1980, en Zeig, 2000). En efecto, sólo desde
esta total aceptación se puede comprender profundamente el problema y
conocer las interacciones, procesos de retroalimentación que lo mantienen y
capacidad de respuesta del sujeto, dichas respuestas constituyen el foco, por lo
que el terapeuta activamente en un proceso de co-creación elimina otros
estímulos distractores para concentrarse en los patrones problemáticos y en la
selección de alternativas de respuesta que alteren el patrón problemático.

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7. Las intervenciones se basan en la observación de qué pasa en los
sistemas humanos de interacción cómo continuar y mantener el
problema y cómo pueden ser alterados efectiva y eficientemente. Como
se señala anteriormente es vital la información disponible sobre el problema
para generar una solución satisfactoria, las intervenciones se orientan en dos
ámbitos, impidiendo que el cliente o las personas que lo rodean apliquen el
comportamiento mantenedor, o rectificando la opinión del cliente acerca del
enfoque que éste otorga al problema, de modo que ya no le perturbe. (Fisch,
Weakland & Segal, 1984)

Las premisas básicas de este modelo orientado a la resolución de

problemas se pueden sintetizar en los siguientes supuestos de la práctica clínica
que se desempeña en el Centro de especialistas en Intervención Estratégica”
(Pesqueira et al., 2005.):

ƒ Los problemas se generan en la interacción, son el resultado de un

intento de adaptación a una variación en el diario vivir, la cual es
significada como dificultad.

ƒ La “solución” es parte del problema. “Más de lo mismo” lo mantiene

como un círculo vicioso.

ƒ El objetivo de la terapia es interrumpir ese círculo vicioso.

ƒ Los problemas y sus soluciones se muestran en la interacción.

ƒ La presentación del cliente, más que la orientación teórica del

terapeuta es la que determina la meta de la psicoterapia, el contenido de
la conversación y las estrategias de intervención.

Bases empíricas: Efectividad en psicoterapia

La investigación sobre la aplicación teórica y práctica de la psicoterapia y sus

resultados, entrega las bases para la práctica clínica; cobrando relevancia a
partir de la comprobación empírica de su aporte en la mejora de los pacientes
que reciben psicoterapias, con una eficacia mayor que el placebo y el no
tratamiento (Lambert, Berguin & Garfield, 2004; Wampold, 2001). Este campo
investiga la psicoterapia en sí misma pero desde diversas vías, buscando
entender los factores que generan el progreso en los pacientes. Así, en un
comienzo la investigación se orientó en la búsqueda de diferencias entre los

11
diversos tipos de psicoterapia, obteniendo como resultado la absoluta ausencia
de tales diferencias. (Miller, Duncan & Hubble, 2000).

Posteriormente se levantaron posturas críticas a este hallazgo aludiendo a

que la equivalencia entre las distintas intervenciones psicoterapéuticas
obedecía a un problema metodológico, (Czogalik, 1990 en Krause, 2005) Esto
condujo a diversas líneas de investigación dos de las cuales fundamentan
empíricamente la práctica de los clínicos formados en el Centro de Especialistas
en Intervención Estratégica: Los tratamientos empíricamente validados y la
investigación de factores comunes.
La primera considera que debido a las características de la muestra, ciertas
intervenciones consideradas mayormente efectivas para el tratamiento de
cuadros específicos, podrían desaparecer frente a la amplia conclusión de
uniformidad (Cristoph, 1997, en Wampold 2001), generándose entonces,
estudios que relacionan el tipo de tratamiento con el tipo de problema y
estableciendo listas de tratamientos con apoyo empírico. Las críticas a esta
línea sugieren que al considerar como mejoría la reducción de síntomas, no
incluye una concepción más amplia y compleja de cambio (Chambless, 1998 en
Krause, Arístegui y de La Parra, 2002). Así mismo se plantea que no se
considera las diferencias en entrenamiento de los profesionales ni el manejo de
variables en la relación terapéutica, por lo que si bien esto puede ser
interpretado como un hecho que refleje la especificidad de la técnica, también
puede ser que refleje más las habilidades clínicas del terapeuta y no del tipo de
intervención (Miller et. al., 2000).
La segunda de estas líneas es la investigación sobre variables inespecíficas o
“factores comunes” (Miller et. al., 2000, Wampold, 2001), que buscan
determinar los aspectos de la terapia o extraterapéuticos que generan el
cambio en los distintos tipos de terapia. A continuación se desarrollarán
brevemente ambas líneas.

Tratamientos empíricamente validados

Los esfuerzos en la línea de desarrollar los tratamientos empíricamente

validados han sido desarrolados por la American Psichological Association (APA)
en vista de incrementar la especificación de la técnica; para ello se han
desarrollado manuales, operacionalizado conceptos, establecido secuencias
sesión a sesión y aplicado escalas para determinar el grado de eficacia de
determinadas estrategias. (Op Cit.)
En términos de efectividad de los tratamientos, se ha encontrado poca o
ninguna evidencia del beneficio del uso de manuales para el entrenamiento.
Tampoco existe preponderancia en los tratamientos exceptuando las técnicas

12
conductuales cognitivas para trastornos de ansiedad y desórdenes sexuales
(Miller et. al., 2000).

Por otra parte autores como Lambert, Bergin y Garfield (2004) sostienen
la importancia de continuar mejorando las metodologías de investigación,
debido a la presión que ejercen las empresas administradoras de salud en
cuanto al reembolso, pues ellos, privilegian tratamientos empíricamente
validados y estandarizados. También señalan la importancia de identificar los
tratamientos más efectivos para cuadros específicos generando criterios de
especificidad.

Actualmente el comité de ciencia y práctica de la APA está abocada en

generar un acercamiento entre la investigación y la práctica a fin de generar
estándares para la práctica y listar los tratamientos validados empíricamente, a
fin de informar a los practicantes y al público en general de los avances en el
campo de la investigación; sin embargo el establecer una lista de tratamientos
empíricamente validados no garantiza efectividad, está comprobado que la
efectividad del tratamiento dependen mucho más de las características del
paciente y del terapeuta que de la validez del tratamiento.(Op Cit).

Cuando existen problemáticas para las que la literatura ofrece

tratamientos específicos y validados empíricamente, la selección documentada
de estas técnicas se relaciona con resultados positivos de la psicoterapia. Sin
embargo hay autores que sostienen que por sobre todo, la aceptación del
cliente de determinada técnica o contenido introducido por el terapeuta, la
visión de que esto puede ayudar es más predictivo de éxito y que, por el
contrario, la selección de una adecuada técnica sin la aceptación del cliente es
inútil (Duncan et. al. 1992).

Una de las principales razones de realizar investigación que valide los

tratamientos consiste en aumentar la maximización del costo-eficacia de los
tratamientos, sin embargo, es importante no dejarse caer en la primacía de la
ganancia, sino velar por la mantención de los estándares de calidad poniendo el
rigor científico al servicio de incrementar las habilidades de los practicantes, a
fin de entregar procedimientos adecuados a la demanda de los individuos. La
evidencia a encontrado que la tendencia a acortar los tratamientos está
empíricamente fundamentada, sin embargo es importante señalar que un 50%
de los pacientes no se beneficiarán de un tratamiento menor a 20 sesiones, al
mismo tiempo señala que en pacientes que presentan más dificultades la
terapia toma más tiempo en arrojar resultados. (Lambert, Bergin y Garfield,
2004)
Los tratamientos empíricamente validados implican establecer en un
diseño empírico la eficacia de los tratamientos (Hirsch, 2006), es decir cuánto
mayor es el efecto específico de un tratamiento en relación al placebo o no

13
tratamiento en determinado diseño; sin embargo, el traducir estos hallazgos
como directrices para la práctica clínica implica dificultades de orden
metodológico y en la práctica clínica que es necesario considerar.
El problema metodológico está ampliamente desarrollado por Wampold
(2001), en tanto cuestiona la validez de estos diseños basados en los modelos
médicos de validación de tratamientos que analogan un tratamiento
psicoterapéutico con un remedio farmacológico, es decir, se busca aislar la
variable de modo tal que se obtenga el efecto específico de dicho tratamiento=
“remedio”. Así el sacar conclusiones a para la práctica clínica en la que se
restrinja la práctica psicoterapéutica la aplicación de estos tratamientos en
cualquier tipo de población es de alto riesgo, pues puede terminar destruyendo
la utilidad de un tratamiento, pues dichas conclusiones no han sido obtenidas
desde un diseño que incorpore la naturaleza de la práctica clínica. Este autor
sostiene que la evidencia fortalece la adopción de diseños que rescatan las
bases del beneficio en psicoterapia y que por lo tanto incluyen el estudio de los
efectos generales, o factores comunes. A cambio sugiere sumar los esfuerzos
en especificar los efectos generales o factores comunes y los aspectos de la
varianza que permanecen inexplicados.
Desde el punto de vista de la aplicación clínica, Hugo Hirsch (2006)
cuestiona la aplicabilidad de los modelo de tratamiento empíricamente
validados que se obtienen de la operacionalización requerida por los diseños
experimentales, a los distintos contextos de práctica clínica, en donde existen
una gran complejidad de variables intervinientes que aumentan la variabilidad
de los cuadros clínicos, lo que inmediatamente cuestiona la aplicabilidad de
estos tratamientos. Es importante que la práctica basada en la evidencia
incluya problemas como la eficiencia de un tratamiento validado al momento de
aplicarse en una modalidad clínica determinada.
La investigación que a continuado la línea de los factores comunes, abre
nuevas posibilidades para producir práctica basada en la evidencia que no
signifique la aplicación de un manual estándar para la gran variedad de
problemas psicológicos y cuadros clínicos.

Factores comunes

A partir de la falta de soporte empírico que explicase la magnitud del

cambio atribuible al aporte de las técnicas y modelos, surgió la necesidad de
investigar factores “inespecíficos”, es decir no atribuibles al tratamiento y
comunes a diversos abordajes de psicoterapia, lo que hoy se conoce como
“factores comunes” (Miller et. al., 2000, Wampold, 2001). Otra manera de
comprender los factores comunes es considerándolos auxiliares a cualquier
tratamiento y que aluden fundamentalmente a factores interpersonales y
sociales asociados a la terapia; esta mirada enfatiza el contexto terapéutico y la
alianza. Una tercera mirada y más tardía incluye aspectos que influyen en los

14
resultados del tratamiento pero que no son atribuibles a las actividades
terapéuticas ni al contexto interpersonal-social, por lo que incluye,
posteriormente, las expectativas del cliente. (Wampold, 2001).

Para dar coherencia a esta mirada, Grencavage y Norcross, (1990 en

Wampold, 2001), hacen una revisión donde sugieren aspectos que diferencian
a los distintos abordajes teóricos y aspectos que les serían comunes relevando
5 áreas: características del cliente, calidad terapéutica, proceso de
cambio, estructuras de la situación terapéutica y elementos de la
relación. En la revisión realizada por Krause et. al. (2002) sobre los factores
comunes, incluye función del terapeuta, forma de interacción y su
organización; también se agrega el potencial de autoayuda del cliente
(Tallman & Bohart, 2000).

Basado en un estricto estudio estadístico que incluye variados estudios

sobre los resultados en psicoterapia, Lambert propone cuatro factores
terapéuticos generales, los cuales tienen distinta proporción en su aporte al
logro de resultados en psicoterapia, siendo estos: factores del cliente y
extraterapéuticos (40%), factores de la relación terapéutica (30%),
expectativas y efecto placebo (15%) y factores asociados a modelos y técnicas
(15%) (Miller et. al., 2000). A partir de estos resultados se sugiere un cierto
equilibrio en el grado de participación de clientes y terapeutas en el proceso de
cambio (Krause, 2005); también se ha orientado una parte de la investigación
a operacionalizar estos factores estudiándolos y estableciendo su contribución
al cambio aisladamente (Beautler, Moleiro & Talebi, 2002; Farber & Lane, 2002,
Safran, Muran, Samstag, Stevens, 2002; Klein, Stone, Hicks & Pritchard, 2003;
Clarking & Kennet, 2004; Beautler, Malik, Alimohamed, Harwood, Talebi, Noble
& Wong, 2004 ).

Otra vía de especificación de dichos factores es la propuesta por

Wampold (2001) en la que sugiere tomar los factores comunes de manera
conjunta, sin aislarlos para su estudio, sino entendiéndolos como las
condiciones generales de la situación terapéutica. Para comprender los aspectos
generales de la terapia, Wampold utiliza una comprensión teórica de los
factores comunes desarrollada por Jerome Frank (1991 en Wampold, 2001)
que explica en tres componentes comunes a toda psicoterapia y que explican
el cambio: a) una relación emocionalmente cargada en donde se deposita
la confianza del cliente en un terapeuta que entrega la ayuda, b) un contexto
de ayuda en donde el cliente cree que el profesional le puede ayudar y le
entrega la confianza de trabajar en pos de su interés, c) existe un esquema
fundamentado racionalmente que posee una explicación a los síntomas del
cliente y que sugiere un procedimiento específico para resolverlos; este
esquema racional debe ser aceptado por terapeuta y cliente; sólo esta
atribución le da el carácter de cura a dichos procedimientos. Este autor

15
especifica elementos que corresponderían a “un ritual de cura” que se
instituye entre paciente y terapeuta cuando le atribuyen la condición de
sanación a dichos procedimientos y que presenta determinadas características.
La investigación revela la importancia de la contribución de aspectos no propios
de la teoría o técnica en psicoterapia, destacando aspectos como el ajustar el
tratamiento a las variables del paciente en pos de potenciar la alianza
terapéutica y por lo tanto incrementar la efectividad de la psicoterapia.

Propuesta de integración: Eclecticismo estratégico

En psicoterapia ha existido la creciente tendencia a combinar distintos

abordajes psicoterapéuticos (Duncan, Solovey y Rusk, 1992; Prochaska &
DiClemente, 1982; Lambert, Gardfield y Bergin, 2004; Norcross y Prochaska,
2002). Esta tendencia es conocida como eclecticismo o Integración, siendo un
movimiento que refleja una evolución de la psicoterapia y una respuesta a la
creciente cantidad de modelos psicoterapéuticos disponibles (Fernández
Álvarez, 1992).
El eclecticismo, etimológicamente, significa la selección de lo mejor de
cada teoría (Feixas y Miró, 1993); la opción ecléctica busca la combinación de
distintas modalidades de psicoterapia a nivel técnico; es generalmente ateórico
y selecciona las técnicas en base a la efectividad e independientemente de sus
bases teóricas (Beautler, en Duncan et al, 1992). Sin embargo, existen
distintas maneras de practicar el eclecticismo que Feixas y Miró (1993)
distinguen así:

• Eclecticismo intuitivo ateórico: Utiliza procedimientos y técnicas

específicas sin una unidad conceptual determinada, esto implica el uso
de técnicas que incluyan conceptos de cambio muchas veces
contradictorios; generalmente está basada en la experiencia y en a
disponibilidad de aplicación de técnicas por parte de los terapeutas. A
Juicio de los autores presenta problemas a nivel teórico y científicos.

• Eclecticismo técnico: La selección de técnicas proviene de orígenes

diversos y obedece a criterios pragmáticos o teóricos, sin necesidad de
que exista congruencia a nivel teórico explicativo o epistemológico.
Ejemplos de este tipo de trabajo es la propuesta multimodal de Arnold
Lazarus o la selección sistemática de tratamiento de Larry Beautler.

16
 • Eclecticismo sintético o integración teórica: busca integrar la
conceptualización en base a distintas teorías, puede ocurrir por medio
de la reformulación de una teoría en términos de otra o la articulación
de elementos teóricos compatibles. Ejemplo de ello es el trabajo
desarrollado por Prochaska y DiClemtente (1982) u Opazo (1992).

Otras clasificaciones como la propuesta por Duncan, Solovey y Rusk

(1992), ellos especifican dos tendencia, el eclecticismo, refiriéndose con ello al
eclecticismo técnico y la integración que la entienden como a la integración
teórica o eclecticismo sintético.
En esta distinción las bases descritas del modelo de práctica clínica
desarrollado por el centro de especialistas en Intervención Estratégica, se
familiarizan con la opción integradora del eclecticismo técnico e incluye ciertas
características específicas en la selección de modelos y técnicas
conceptualizadas en otras propuestas integradoras como la de James
Prochaska.
En un punto intermedio entre ambas tendencias (integración teórica y
eclecticismo técnico) se ubica la propuesta integradora del eclecticismo
estratégico.

El eclecticismo estratégico es una propuesta desarrollada por Bárbara

Held (1984 en Duncan et al, 1992) que considera las ventajas de combinar el
modelo de MRI con otros modelos psicoterapéuticos. Esta mirada propone el
uso de las intervenciones minimizadoras de la resistencia del MRI en
combinación con las directrices de otros modelos terapéuticos, mejorando de
este modo la efectividad de dichas directrices (Op Cit).
Held (1986 en Duncan et al, 1992) comprende que el modelo del MRI es
un modelo de resolución de problemas, relativamente vacío de contenidos
específicos respecto de los problemas psicológicos y que, por lo tanto, permite
el uso de otros abordajes teóricos, a nivel explicativo, siempre que su adopción
esté al servicio de fines estratégicos, es decir, orientados a objetivos específicos
previamente establecidos que busquen romper el sistema de interacciones que
mantiene el problema.

Para comprender mejor esta propuesta Held (1991, en Duncan et al,

1992) establece la distinción de los procesos y los contenidos en psicoterapia.
Los procesos son las acciones y comportamientos que el terapeuta realiza para
promover el cambio y desarrollar habilidades de enfrentamiento en los clientes,
responde a la pregunta de cómo cambia la gente. En la distinción de proceso,
Held incluye la noción de procesos de cambio de Prochaska quien los explica
como las actividades abiertas y encubiertas que la gente realiza para alterar
tanto afectos como pensamientos, conductas, o relaciones, en lo relativo a un
problema particular o un patrón de vida más general. Los procesos de cambio
son utilizados dentro de la psicoterapia, sin psicoterapia, y entre sesiones de

17
terapia. Estos procesos fueron derivados teóricamente de un análisis
comparativo de los principales sistemas de psicoterapia (Prochaska, 1979 en
Prochaska y Di Clemente, 1999).
Los contenidos, en cambio, identifican el objeto del cambio,
involucrando aspectos del cliente o su comportamiento que el terapeuta define
como foco de intervención; en términos formales, entrega nociones sobre la
causa del problema o de contextos explicativos y sus efectos; habitualmente
estas respuestas se asocian a los constructos teóricos que ofrecen un
componente explicativo invariante de los problemas del cliente.

A partir de esta distinción Held, comprende que el MRI es un modelo de

formación y mantenimiento de problemas; por lo que no presenta una
particular visión teórica de la causa de los problemas o por qué se presentan
soluciones redundantes; sugiere que los procesos interaccionales asociados al
problema son el problema mismo. De este modo es posible incluir contenidos
de la terapia asociados al foco del problema que sean provenientes de otros
marcos teóricos, siempre y cuando introduzcan modificaciones en el proceso
interactivo mantenedor del problema.
En este sentido la diferencia del eclecticismo estratégico de otras formas
de eclecticismo consiste en que la selección de técnicas y contenidos específicos
considera, además de la validación empírica, la síntesis ideosincrática co-
construida del punto de vista del paciente y del terapeuta. En este sentido,
enfatiza la visión del paciente obtenida a través de la queja, ubicándola por
sobre la predilección del terapeuta, a la hora de diseñar los contenidos y
técnicas de un tratamiento.

La queja del paciente expresa de manera más o menos explícita y

condensada su teoría informal sobre el cambio, es decir una mirada subjetiva
sobre el contenido del problema; en otros enfoques la visión teórica formal del
terapeuta es jerárquicamente superior que la del paciente, por lo que
estructura el problema y refiere los criterios de mejoría. En la mirada de
eclecticismo estratégico se seleccionan las técnicas, métodos y explicaciones
que son congruentes con la teoría informal del cliente, es decir su visión
subjetiva de los aspectos que debieran incluirse en una conversación
terapéutica y que se relacionan con la expectativa de cambio. De la misma
manera, las metas del tratamiento se establecerán de manera congruente con
la construcción original del cliente.
Así el eclecticismo estratégico se distancia del eclecticismo intuitivo en
cuanto la selección no se encuentra exclusivamente en manos de la visión del
terapeuta, sino posee criterios específicos y bases empíricas para realizar la
selección; al mismo tiempo se distancia un paso del eclecticismo técnico, pues
si bien realiza selección de técnicas empíricamente fundamentadas, pone en un
nivel jerárquico superior la visión subjetiva del cliente que en co-construcción

18
con la propuesta de estrategia realizada por el terapeuta orienta la selección de
técnicas y modelos explicativos atingentes.

Propuesta explicativa del modelo de atención de la formación de

Especialistas en Intervención Estratégica

El modelo que describiré a continuación sugiere una serie de procesos,

entendidos como acciones que se realizan durante la terapia para conseguir el
cambio, estos procesos están orientados por la propuesta de resolución de
problemas del enfoque estratégico y sirven para poder comprender la teoría
informal del cliente a fin propender a la efectividad de la terapia.
Este modelo atribuye gran importancia a la presentación del problema del
paciente, a fin de entender su postura, los criterios de éxito y los cimientos que
permiten conocer las variables mantenedoras del problema. Dada estas
características, este modelo podría clasificarse dentro de lo que Pinsof llama
modelos centrados en el problema (1995 en Wendel, Gouze & Lake, 2005)
Además este modelo busca ajustar los procesos y los contenidos de la
terapia a la postura del cliente y su teoría implícita de cambio; para esto
considera fundamentalmente dos aspectos: a) las variables de la relación
terapéutica, y b) la operacionalización de los factores comunes (Duncan et
al.1992).
Las variables de la relación son consideradas el contexto en el que se
anida la selección de procesos de cambio a desarrollar con un paciente. Según
Norcross (2002) las variables de la relación son la capacidad de manejar la
resistencia, capacidad de ver los recursos de las personas, capacidad para
reparar las rupturas de la alianza y la capacidad del terapeuta de hablar de
“nosotros”. Considerar estas variables permite ajustar la relación terapéutica de
modo que se logre una adecuada alianza de trabajo (Santibáñez, 2003).

Entenderemos por alianza en psicoterapia a la calidad y fuerza de la

relación colaborativa entre el terapeuta y el paciente (Norcross 2002); la
consecución de un adecuada alianza terapéutica o de trabajo es uno de los
mayores predictores de éxito terapéutico (Wampold, 2001). Esto significa la
experiencia del cliente de estar aliado con la persona del terapeuta, el ritual de
la terapia y las metas del proceso terapéutico es no solo estadística sino,
clínicamente significativa para obtener resultado efectivos en psicoterapia. Para
que ello ocurra el terapeuta ha de evaluar tempranamente el estado de la
alianza y responder flexiblemente a los requerimientos del cliente en pos de
mejorar la alianza (Horvath y Bedi, 2002).

La operacionalización de los factores comunes es otro de los aspectos a

considerar que aportan directrices para distinguir los procesos de cambio a
desarrollar y seleccionar los contenidos de cambio, de modo que se ajuste el

19
background teórico, práctico y empírico que posee el terapeuta a los
requerimientos del consultante. Dicha operacionalización de los factores
comunes guía la selección del repertorio de acciones posibles del terapeuta por
medio de la evaluación y especificación para cada caso. Esto requiere de
herramientas que permitan la operacionalización de estos factores; esta es una
de las áreas de las que se ocupa la investigación actualmente (Krause, 2005),
sin embargo ya existen desarrollos que permiten a la clínica facilitar esta tarea,
una de las herramientas que utiliza el modelo de atención es el modelo de
etapas de cambio de Prochaska, (2000).

Este autor estudió minuciosamente los procesos de cambio utilizados en

diversos enfoques teóricos y, a partir de esto, elaboró una teoría general de
cambio en la que distingue los distintos procesos de cambio y sus respectivas
técnicas (Prochaska y Norcross, 1982). Al estudiar el cambio como proceso en
sí, de manera transversal a las explicaciones teóricas de las distintas escuelas,
elabora un desarrollo teórico que explica cómo se da el cambio en las personas
y consecuentemente desarrolla una propuesta de acción terapéutica que facilita
la operacionalización de los factores comunes (Prochaska y Norcross, 2002).
Esta propuesta sugiere que el cambio es un proceso que se da naturalmente en
las personas como una progresión a lo largo de 6 etapas que tienen como meta
el cambio comportamental. Según las describen Prochaska, Norcross y
Diclemente (1994) las etapas son:

• Precontemplación: Etapa en que las personas no ven su problema,

hay negación y si existe una dificultad la atribuyen a otros.
• Contemplación: Reconocen que hay un problema y piensan
seriamente en resolverlo, tratan de entender lo que les pasa y pueden
presentar planes indefinidos para cambiar; sin embargo, no realizan
dichas acciones por ambivalencia frente al cambio y temor al fracaso.
• Preparación: Hay mayor interés en las solución del problema y existe
un plan ya definido, sin embargo aún puede existir ambivalencia para
enfrentar el cambio.
• Acción: Aquí las personas modifican abiertamente su comportamiento,
utilizan tiempo y energía en desarrollar acciones que generen un
cambio.
• Mantención: En esta fase se busca consolidar las ganancias de lo
obtenido; pero el cambio no ha finalizado con la consecución de logros,
es importante sostenerlos en el tiempo y prevenir caídas
• Terminación: Ya no existe tentación o amenaza para el cambio
logrado, hay confianza de no recaer, sin embargo no todo tipo de
problemas pueden llegar a esta etapa.

Al elaborar estas distinciones se establece una metodología de ajuste del

trabajo del terapeuta para cuidar la alianza terapéutica y desarrollar procesos

20
de cambio atingentes al momento particular de cada cliente. De este modo
Prochaska, propone los distintos procesos de cambio adecuados para cada
etapa que permitan la progresión del cambio en un cliente determinado, lo que
entrega una herramienta muy útil que sugiere como ajustar nuestros
tratamientos a las personas y que cuestiona la pretensión de tener tratamientos
homogeneizados por cuadros clínicos que no consideren la variabilidad de cada
individuo en su particular proceso de cambio (Prochaska, 2000; Prochaska y
Norcross, 2002).

En el modelo de atención clínica desarrollado por el Centro de

Especialistas en Intervención Estratégica, se utilizan estas variables y se
organizan en una propuesta de trabajo general basada en el enfoque
estratégico. Para ilustrar cómo se integran en la práctica agruparé las acciones
terapéuticas, desarrolladas en el modelo de atención, en 5 fases del
tratamiento, en cada una se describirán acciones del cliente y el terapeuta;
para facilitar su exposición desarrollaré los distintos procedimientos a la luz de
un caso clínico.

Fase 1: Presentación del problema e identificación

Esta fase se inicia con los primeros acercamientos a la consulta y las

primeras sesiones, aquí se utilizan las diversas estrategias del enfoque
estratégico con el objetivo de obtener la mayor cantidad de información posible
sobre la postura del cliente frente al problema y el sistema de significados que
contextualizan el problema por el que consulta. Para esto se recolecta y
selecciona información por medio de la utilización de fichas de registro de
preentrevista y primera entrevista (Hirsch y Rosarios, 1987). Por su parte el
paciente aporta la “queja” que consiste en las primeras verbalizaciones en las
que describe su problema y que rescatan su visión idiosincrásica del problema y
significados subyacentes, pero de una manera condensada, que para ser
comprendida es necesario descomponerla en las distintas preguntas que
ocurren durante la entrevista clínica. Sin embargo, estas primeras frases son un
registro valioso pues resguardan prácticamente intacta la visión inicial del
paciente por la que consultó y que nos permite ir cotejando a lo largo del
proceso, el ajuste de los procedimientos con la teoría informal del cliente.

Jorge tiene 48 años1, es director de cine de origen eslavo y vino a Chile

por razones de asilo político hace más de 20 años, tiene una hija de 21 años y
está casado desde hace 25 años. Consulta por la reciente separación con su
esposa a propósito de la revelación de una infidelidad de él. En su queja refiere
“Tengo la sensación de que he perdido mi centro emocional, siento que por ello
1
El uso de los datos de este consultante cuentan con su autorización para los fines de este trabajo de acreditación, sin
embargo, los datos personales del consultante han sido modificados para resguardar su identidad.

21
estoy dañando a otra gente (esposa e hija), la mujer con la que estoy se va a
Venezuela se me tambalea todo y no me siento estable en lo que siento o
necesito”. Presenta mucha angustia y culpa frente a lo sucedido. Espera de la
ayuda psicológica poder adquirir una perspectiva nueva para afrontar la
situación e integrarse de modo de saber qué quiere.

A partir de estos datos ya pueden identificarse algunas características del

consultante, podemos decir que se encuentra en un momento de crisis y que
espera que la ayuda que reciba incremente su controlabilidad de la situación,
sin embargo al preguntarle concretamente, él ve la ayuda psicológica como
“adquirir una perspectiva”, por lo que podemos predecir que espera un
terapeuta que no le diga qué hacer para enfrentar la crisis, sino que entable un
diálogo menos directivo y desde una posición de poder más igualitaria. De la
misma manera podemos decir que tiene algún grado de conciencia de que su
problemática es un problema de perspectivas y es eso lo que está dispuesto a
cambiar.
En términos de la etapa de cambio Jorge consulta en la fase de
contemplación de su proceso de cambio “siento ansiedad por miedo a la rutina,
en todo este tiempo nunca he dejado de pensar que mi familia merece una
segunda oportunidad, pero se me fue el salvavidas (la nueva relación que había
comenzado); necesito claridad para sentir estabilidad, saber qué deseo…se me
ha tambaleado todo, no me siento estable en lo que siento o necesito”. Hay un
reconocimiento de la necesidad de cambio personal y del problema que significa
el no resolver su situación de pareja, tanto para sí mismo, su familia y lograr
aceptar la distancia impuesta por la ruptura de la nueva relación que había
iniciado. Si bien reconoce que existe una imperiosa necesidad de definir su
condición familiar y de pareja, no puede hacerlo, pues no entiende lo que siente
y experimenta mucha ambivalencia entre querer salir de la rutina y los
problemas de pareja arrastrados por años en su vida familiar ( “los problemas
de pareja comenzaron cuando nació mi hija” ), querer iniciar una nueva vida,
que quedó truncada por el término de una relación, de la cual también asume
haber puesto mucha presión “Empecé a perder el control en el proceso de
seducción, la saturé, la ahogué, me dijo obsesivo” y querer remirar su relación
de pareja junto a su señora y vivir el duelo del término de su relación
extramarital.
Dadas las características de esta etapa, las acciones terapéuticas deben
orientarse a ayudarle a mirarse a sí mismo, sus valores, su proyecto de vida
proyectado hacia el futuro; disminuir la deseabilidad de el mantenerse indeciso
y empoderar su capacidad de elegir aumentando el repertorio de alternativas,
de cuerdo a lo que vaya en sintonía consigo mismo.
La identificación temprana de las variables del paciente (sus
características personales, expectativas, recursos, etapa de cambio), permiten
que desde los comienzos las actividades del terapeuta que considera estas
variables se articulen de un modo que potencie la alianza terapéutica, ajuste

22
sus intervenciones y primeros interrogatorios al estilo y requerimientos de
cambio del paciente y disminuya la probabilidad de error.
En las primeras sesiones tuve la tentación de dejar de lado la
ambivalencia del paciente e intentar disminuir su ansiedad ofreciendo acciones
terapéuticas más directivas respecto de resolver su situación familiar, con
intervenciones orientadas a la acción en la que resolviera dónde vivir, decidir
estar un tiempo sólo, o recomendar terapia de pareja. Ante la duda, y
afortunadamente, presenté el caso a supervisión; entonces me hicieron tomar
conciencia de la etapa de cambio del consultante y comprender que tomar
dichas acciones directivas, cuando sus necesidades se encuentran en momentos
previos del cambio orientados a la reflexión, hubieran producido una
significativa pérdida de maniobrabilidad terapéutica. Además se corría el riesgo
de incrementar reactancia del paciente pues eran disonantes con el grado de
directividad que se podía desprender de sus expectativas del terapeuta “qué me
de una perspectiva”.

Fase 2: Co-construcción de un problema trabajable.

Por medio del diálogo en sesión, se va identificando los patrones de

interacción que mantienen el problema y se llevan a una descripción del
problema que ofrezca alternativas de solución accesibles y aceptables tanto
para el cliente como para el terapeuta.
En este espacio es importante mantener la posibilidad de maniobra del
terapeuta en cuanto ofrece definiciones de problema y sus consecuentes
alternativas de solución que se encuentren relativamente disponibles dentro de
su repertorio de posibles acciones. Por otra parte, en esta construcción de
problema se juegan aspectos centrales de la relación terapéutica, en donde el
paciente percibe al terapeuta como empático, validador, genuino y responsivo o
no. En la medida que las acciones de dirección de la sesión del terapeuta y los
contenidos incluyan lo que el paciente trae en su relato, variables de contexto,
recursos, teorías de cambio implícitas, etc., se estará constituyendo una
adecuada alianza terapéutica y se ofrecerá una propuesta de trabajo que tenga
sentido para el consultante.
En el caso de Jorge, aparece como relevante la importancia de las crisis
vitales de mediana edad, pues da inicio a su relato diciendo: ”todo comenzó
cuando cumplí 45 y comencé a angustiarme porque se me acababa la vida” a
pesar de mi interés por orientar mis preguntas hacia el tiempo presente él me
manifiesta la necesidad de relatar su historia para que yo entienda su
problema, su llegada a Chile, su infancia. Construir un problema trabajable, en
este caso, requería una formulación que lo ayudara a afrontar la crisis y que
incluyera al menos algunos aspectos de su historia, pues él consideraba que
mostrarme de dónde viene me ayudaría a ayudarlo a lograr ese cambio de

23
perspectiva que venía a buscar, como si revisar de dónde ha venido le
devolviese el rumbo.
Notando la importancia de acoger esta petición, y las características de su
trabajo como director de cine en el que mostrar y construir historias es visto
como una herramienta sanadora y de autoconocimiento, luego de escuchar su
historia, en vez de continuar con mis preguntas le ofrecí otro relato, el del
Ulises de la Odisea, preguntándole si veía similitudes. Es esta historia había un
aventurero que tomaba una serie de caminos y espacios nuevos que la vida le
iba ofreciendo hasta que llegó un punto en que necesitó comenzar a elegir una
propia ruta y esa fue la de conocerse a si mismo e ir en una dirección
específica, la que lo llevó de regreso a su isla. En este mismo sentido, su
historia parecía reflejar que siempre ha tenido que ir tomando los desafíos que
la vida; al parecer la vida no le pone aventuras muy evidentes y teme que se le
acabe el viaje. Tal como el Ulises su viaje ha llegado a un punto en que no hay
vuelta atrás; las decisiones que tomó y el quiebre y el precoz fracaso con su
nueva pareja ya generaron un quiebre, lo que marca una nueva aventura que
dará paso a otras en tanto él las vaya eligiendo.
El patrón de interacción a modificar es los intentos de evadir la angustia
que siente frente a la rutina y a la crisis de la edad esperando que lleguen
elementos que hagan atractiva su vida y le traigan pasión intentando
conservarlas aunque no sean tan buenas; al hacer esto va tomando de cisiones
y estableciendo acciones con poca sensación de controlabilidad y con costos
que lo hacen sentir culpable. La solución intentada tiene que ver con disminuir
la importancia de lo que ocurrió en su vida y pensar que puede volver a la
rutina inicial, o evadir situaciones difíciles tomando una ruta de escape que no
siempre es tan elegida, sino más bien disponible.
Le ofrecí este espacio de conversación terapéutica para comprender sus
necesidades a fin de elegir qué quiere hacer con lo que le queda de vida, en
vez de vivir escapando de la posibilidad de la muerte. Esto fue aceptado por el
cliente, pues incluía su visión de la necesidad de repasar los hechos para
conocerse más y poder elegir.
Se podía distinguir dos focos uno el cierre de la relación que había
iniciado y el segundo repensar su relación de pareja con su señora, entender
cómo habían llegado hasta el estado actual de las cosas, y decidir cómo
continuar.

Fase 3: Implementación de intervenciones específicas.

Si bien esta fase de las intervenciones comienza desde los primeros

contactos por medio de las preguntas terapéuticas, me referiré en este
apartado a las intervenciones para fines didácticos. En este momento el

24
terapeuta tiene una representación de las características del paciente y su
teoría informal de cambio. Además evalúa con los antecedentes la etapa de
cambio en la que se encuentra el consultante y con ambos elementos
selecciona una estrategia de intervención que se ajuste a la etapa de cambio y
visión del cliente, así selecciona los contenidos sobre los que versará la
conversación terapéutica, se establecerán objetivos y metas, sus intervenciones
deberán estar constantemente ajustándose a las características del paciente y a
las variables de la relación.
En términos de teoría informal, Jorge tenía una visión particular de lo que
sería necesario para que él pudiese cambiar, una de éstas era la necesidad de
intercalar las vivencias y reflexiones del presente con los relatos de su historia
personal, cada sesión elaboraba un “racconto” de sus vivencias que
articulábamos en la sesión de acuerdo a los focos anteriormente descritos.
Inicialmente esto fue difícil de entender para mi, bajo los supuestos de la
mirada estratégica del aquí y ahora y bajo mi necesidad de extraer la
información que para mi mirada fuera de utilidad, así cómo mi aprensión a
perder el foco. Fue muy interesante el discutir estas dos visiones abiertamente,
lo que nos permitió transar en la aceptación de su relato, de mi parte; y el dar
espacio para mis preguntas. Esto fue armonizándose de manera natural, pues
en la medida en que nuestros encuentros ocurrían, él mismo iba volviendo al
foco luego de sus “raccontos”.
El acoger su relatos y validarlo en su interés por colaborar activamente en
la terapia hizo no solo que la terapia fuera posible sino que lo puso a él como el
gran artífice de su proceso, registrando su reflexión de las sesiones durante la
semana, eligiendo las historias a relatar y mirándose desde ahí hacia nuevas
posibilidades.
Otro de los aspectos que mencionó específicamente es su manera
particular de cerrar “a mí me duele mucho cerrar, sobre todo emocionalmente,
la fatalidad del cierre me da pánico…. Voy cerrando por medio de pequeños
rituales, pero igual dejo una puerta abierta para ella.” Esta mirada de cerrar de
a poco fue aceptada en tanto iba en sintonía con la ambivalencia de la
contemplación y también con las bruscas historias de separaciones que debió
vivir en relación al exilio. Si bien iba elaborando el duelo, también iba dejando
espacios que dejaban la puerta abierta para escribir correos electrónicos a su
ex pareja; estos mensajes, sin embargo, tenían un efecto a favor del duelo
pues iban gatillando en ella respuestas más firmes de no continuar, lo que él
aceptaba sabiendo que eso le permitiría ir cerrando de a poco, a su manera; le
era más fácil ser separado por los gestos de ella (echado) que distanciarse por
mutuo propio.
Aceptar estos aspectos como parte de su teoría de cambio fue muy útil
para frenar mis intentos de dirigirlo frente a la angustia, al mismo tiempo le
permitía ir afrontando temas emocionalmente difíciles a su manera, es decir de
a poco, como capítulos de un documental.

25
 En cuanto a la etapa de contemplación se seleccionaron intervenciones en
los distintos focos que fueron muy rápidamente generando la progresión hacia
la preparación y la acción.
En el foco asociado al duelo con su ex pareja que había partido a
Venezuela, fue reviviendo la historia y contándomela paso a paso, en estas
conversaciones tenían una gran carga afectiva; mis intervenciones iban en la
línea de la reevaluación de sí mismo, es decir ayudarlo a entender qué de sí
mismo estaba reflejado en lo sucedido y qué aspectos de esa pérdida no tenían
que ver con él sino con la otra persona. A nivel de contenido la metáfora del
viaje del héroe y del Ulises fue un constante referente qué parte de él puso
todo en esa relación, cuanto estaba ella, cómo se vería hacia delante con lo
sucedido, qué viaje había iniciado ya. En mi mente tenía la conceptualización
Jungiana de la irrupción del anima en la crisis de edad media; comenzó a tomar
perspectiva del significado de esta relación en su vida y realizó un cambio de
lenguaje, en vez de llamar a la joven por su nombre de pila la denominó “la
muchacha”; tomé este contenido como símbolo del ánima y especificamos qué
significó “la muchacha en él”.
Una sesión fue iniciada con la siguiente frase: ”estoy terminando mis
intentos de estar con ella”, lo que para mí marcoó el inicio de la preparación y
rápido paso a la acción. Comenzó a elaborar en detalle sus rituales de cierre, se
realizó un tatuaje con un símbolo de lo vivido, visitó lugares en los que habían
estado juntos, empezó a disminuir sus intentos de comunicación “he recibido un
mail de ella y yo mandé 5, esto es sintomático”. Finalmente juntó todas las
cartas escritas por correo electrónico, las imprimió y las enterró en un lugar
específico, no las quiso borrar por completo, sino que las juntó en un CD, que
me pidió lo conservase en mi carpeta donde registro las sesiones.

En relación a su señora comenzaron a vivir juntos nuevamente, esto

permitió que abrieran la posibilidad de conversar largamente sobre lo ocurrido
y revisar entre ellos su historia “nos hemos abandonado mucho”. En sesión me
mantuve al margen de la discusión sobre sus decisiones de vivir juntos o no, o
de la elaboración de alguna meta en particular para rescatar su matrimonio, por
el contrario, cada sesión consistía en preguntar qué ruta tomaba en cada una
de las acciones que realizaba y que podía aprender de sí mismo en relación a
ellas. Utilizamos el arquetipo de la Penélope, quien tiene la sabiduría de saber
lo que quiere y hallar maneras creativas de procurárselo, propuse que ella
simbolizaba la sabiduría de “Exotizar lo cotidiano”, de hacerse responsable de
su destino, destreza que desarrolló en la ausencia de su marido. Para reforzar
este trabajo se dio como tarea el revisar la película don Juan de Marco; sin
embargo había alguna reactancia aún en tanto adquirir la noción de hacerse
responsable de su propia aventura, lo que se vio favorecido a partir del trabajo
en la relación terapéutica que describiré a continuación; y que nos permitió
entender un aspecto importante de sí mismo que le impedía comprometerse a
tomar las riendas de su propia aventura.

26
 En una oportunidad le vino un acceso de tos muy fuerte en sesión, yo le
ofrecí ayuda con un vaso de agua y le sugerí que esperásemos hasta que se le
pasara, sin embargo él no la aceptaba y trataba de continuar aunque la tos se
lo impedía, aún más se hacía más y más intensa; le mostré mi desconcierto al
verlo físicamente mal y rechazando mis ofrecimientos mínimos de cuidado,
como si se enojase consigo mismo por el hecho de estar tosiendo; le señalé que
me conmovió el verlo ahí quedándose sólo, negándose lo mínimo que a
cualquiera se le puede conceder frente a la tos, un vaso de agua y un par de
minutos para recobrar el aliento, le pregunté si esto le ocurría en otros
aspectos. Recordó el período en el que su madre se fue de la casa y en el que
tuvo una larga enfermedad que involucraba tos y vómitos, se dio cuenta que
sentía que su padre se molestaba cada vez que el tosía o expresaba su
malestar y se recordaba de niño diciéndose a sí mismo “idiota” cada vez que le
venían accesos de tos.
Al contactarse con este triste pasaje de su historia se fue dando cuenta
de cuánto evitaba cualquier emoción negativa que significara estar mal y el no
molestar a otros con sus necesidades. Este momento tan cargado
emocionalmente marcó u punto crítico en la modificación de los patrones de
evitación; empezó a modificar su estilo de relación con la esposa en la que se
permitió expresar libremente sus necesidades sexuales y acoger las
necesidades de reparación de ella.
Así la selección de contenidos del trabajo terapéutico fue organizando en
base a intervenciones que estimularan el insight y tocaran temas
existencialistas como la muerte, las pérdidas, de modo que facilitaran la
activación emocional que se necesita para afrontar las crisis y generar cambios.
Hubo poca necesidad de ofrecer repertorios conductuales pues el consultante
tenía claro los pasos a seguir y los traía avanzados en la sesión siguiente, sin
embargo, necesitaba procesar emocionalmente el momento que estaba
viviendo haciendo literalmente aquello que solicitó como expectativa de la
ayuda “tomar perspectiva”.

Fase 4: Revisión de los sistemas de significados asociados al cambio.

A partir de las propias visiones sugeridas en la queja y de las nuevas

experiencias asociadas al cambio se puede ir ofreciendo significados
alternativos que sustenten los cambios y mantengan los comportamientos
alternativos.
En el caso de Jorge se fue construyendo desde la primera sesión los
aspectos positivos que tenía el comenzar a elegir el resto de la historia. Al Ver
la película Don Juan de Marco se identificó con los valores del respeto mutuo y
con la figura del doctor con aún cuando en el retiro, decidió comenzar una
nueva vida. Respecto de lo trabajado en terapia se mira así mismo y refiere” yo
soy el motor de buscar y provocar un cambio y por este camino te elegí, para

27
sentir ver y reflejar, para ayudarme a adquirir un grado de conciencia distinto
y optimizar mis fuerzas. Darme cuenta de cosas sobre las cuales he perdido
perspectiva”. A propósito de esta tarea, mi cliente continuó usando ejemplos
de películas que describían su sentir, me relató así una historia en la que existía
un monte que guardaba el secreto más preciado del pueblo; los únicos que los
conocían eran los hijos mayores de cada familia, pues llegado cierto momento,
ellos debían ir a dejar a sus padres cuando viejos y guardar el secreto de lo que
allí había. El secreto no era más que la visión de los cuerpos inertes de los
viejos del pueblo que eran abandonados ahí en vida para encontrar la muerte.
Jorge asoció esa imagen lúgubre y desoladora con la visión que el tenía del
último tramo de la vida, esto también lo relacionó con que nunca vio envejecer
a sus padres dada la distancia geográfica, y relató cómo fue la despedida de su
padre cuando, luego de fallecido volvió a despedirse a su país de origen. Fuimos
estudiando en conjunto pensamientos que le permitían generar la belleza y la
pasión que él necesitaba hallar en su vida, cómo hacer exótica la cotidianeidad
a la que tanto había temido; como una manera de ir eligiendo día a día la vida
que quiere vivir. Este tipo de reflexiones fueron entregando nuevas visiones de
sí mismo que acompañaron el reencuentro con su señora y la toma de
decisiones aprovechar el tiempo del ocio y salir a la naturaleza “me siento
sereno, con más seguridad”.
Los significados iniciales asociados a su decisión de iniciar una familia con
una nueva mujer más joven quien no aceptó esa propuesta, estaban asociados
a la necesidad de huir de la rutina, de sentir que aún queda por delante, se
trabajó en legitimar y validar esta necesidad y en lo importancia de obrar en
consistencia con esta necesidad que reveló este encuentro amoroso. El hacerse
cargo de esta necesidad iba también en la línea de no responsabilizar a otros
por la rutina sino de buscar un lugar agradable en su vida diaria, desde ahí
comenzó a enriquecer su vida familiar, por ejemplo luego del cierre de la
terapia supe que las vacaciones de dos semanas con su mujer terminaron
durando dos meses.
Fue muy importante en este proceso la activa participación de Jorge pues
fue trayendo sistemáticamente a terapia no sólo sus cambios sino elementos
que transmitían su sentir que quería expresar y que me iban indicando qué
temas eran susceptibles de ser resignificados. Aparentemente se generó un
circulo virtuoso en la aceptación y validación de estos elementos (fotografías,
películas, anécdotas, realización de un tatuaje, cartas…) lo que favoreció el
procesamiento cognitivo de la experiencia.

28
Fase 5: Estrategias de mantención del cambio y cierre del tratamiento.

En esta fase se trabajan las desventajas del cambio se evalúan los

aspectos negativos que ese implica o sus consecuencias. También se revisan los
comportamientos o pensamientos que pueden evocar el sistema mantenedor
del problema. En el caso de Jorge los aspectos negativos de volver a estar con
su mujer sería lidiar con la desconfianza asociada a la percepción de infidelidad
de la esposa visto como un costo, la crítica de otros significativos relacionados a
la familia. Como riesgo de mantención del cambio aparecía y el que significara
que estos aspectos negativos u otros nuevos, como una situación incontrolable
y rutinaria de manera que se activase nuevamente la evasión de sus emociones
negativas y el consiguiente aumento de angustia. Jorge no asistió a la última
sesión, por teléfono me reportó que quería dejarlo para el regreso de
vacaciones. Hasta hora esto no ocurrió, al contactarlo para pedir su
autorización para usar su historia en el presente trabajo, me reportó que en vez
de dos semanas se fue a un viaje de dos meses con su señora, que están bien,
pero aún lidiando con los “coletazos” de lo acontecido; manifestó querer tener
un encuentro más conmigo, pero no por ahora, pues quería dejar “la puerta
abierta” para que eso pasara.

29
 Contexto de relación terapéutica
Fase 1: Presentación del problema e identificación

Presentación del Registro de fichas

problema Operacionalización
Factores Comunes

Fase 2: Co-construcción de un problema trabajable

Patrón de
respuesta Selección de
Teoría informal contenidos
Estrategia 180º

Fase 3: Implementación de intervenciones específicas

Validación de la
Interrupción del experiencia del
patrón de cliente.
respuesta Refuerzo

Fase 4: Revisión de los sistemas de significados asociados

al cambio

Revisión del Revisión del sistema

sistema de de significados
significados

Fase 5: Estrategias de mantención del cambio y cierre del

tratamiento

Cambio en la Validación y
visión de si mantención del
mismo cambio

30
 La organización en fases busca ilustrar cómo en cada actividad es
fundamental que el terapeuta integre en sus criterios de toma de decisión los
sistemas de significado que el paciente tiene a favor del cambio, de esta
manera se fortalece la alianza terapéutica, existe la apertura a recibir feedback
oportuno de nuestros pacientes frente a momentos de impasse en la relación
terapéutica y permite ir constantemente manteniendo la fuerza de los factores
comunes a favor del cambio al integrar los contenidos de cambio que propone
el paciente con los contenidos de cambio que propone el terapeuta desde su
experticia. Para una comprensión mayor del referido modelo de atención en
ejecución se esquematiza el proceso y la inclusión sistemática de la visión de
cambio del paciente como criterio de ajuste de la relación y de los contenidos
de la terapia, de modo que como lo muestra la figura, el terapeuta permita
amplificar la teoría informal de cambio que el paciente trae, y sea explicitada y
experimentada en la terapia al servicio de su propio cambio.

Con el ejemplo revisado se pretendió ilustrar cómo se articulan los

procesos de cambio sugeridos por el enfoque estratégico con la posibilidad de
integrar contenidos y técnicas de otros enfoque teóricos. En las intervenciones
se utilizaron conceptos y técnicas del enfoque cognitivo conductual, en el
reforzamiento de la respuesta que modifican los patrones problemáticos de
comportamiento, reestructuración cognitiva para asentar el cambio; contenidos
Junguianos del trabajo con arquetipos para redefinir la segunda mitad de la
vida, interpretación de la transferencia extraída de técnicas psicodinámicas para
realizar intervenciones en la relación terapéutica que promovieran el insight,
videoterapia, etc. La posibilidad de fusionar tal diversidad no fue arbitraria, la
selección de contenidos se organizó en torno al objetivo estratégico de variar el
patrón de comportamiento de evitación frente a la angustia y de pensamientos
de incontrolabilidad asociados con su crisis vital.
La selección de las intervenciones específicas se orientó en torno a la
representación que Jorge fue mostrando sobre los contenidos que harían de
esta conversación un “ritual terapéutico” como lo diría Jerome Frank (en
Krause, 2005), se seleccionaron aquellos elementos que ofrecían una propuesta
razonable de activación del cambio que buscaba el paciente y consistente con
su expectativa de encontrar mayor perspectiva y recuperar el control de su vida
que en su caso radica en el contacto con las emociones, recuperar el “centro
emocional”.

31
 Conclusiones

El eclecticismo estratégico permite flexibilidad en el abordaje terapéutico,

necesaria para incrementar el repertorio de contenidos disponibles para el
trabajo terapéutico, de modo que se pueda ajustar las técnicas de acuerdo a la
operacionalización de los factores comunes que se establezca con cada caso,
procurando así la efectividad de las intervenciones y abreviar la terapia.

La propuesta que eclecticismo estratégico propone utilizar la teoría de

cambio del paciente como criterio de selección de técnicas, ajuste de la relación
y facilitador de la operacionalización de los factores comunes; lo que va en
sintonía con la misión que el Centro de Especialistas en Intervención Estratégica
ofrece a la comunidad “una propuesta innovadora en efectividad y cambio en
psicoterapia, mediante un destacado trabajo en equipo” (Pesqueira et al 2005),
la efectividad se lleva a la práctica al poner los avances empíricos y teóricos de
la psicología al servicio de la visión del cliente como gestor de su cambio, el
trabajo en equipo se refleja en la alianza terapéutica, base de la psicoterapia y
el pretor predictor de su éxito, así como en el aporte de la supervisión clínica, a
la cual se hace referencia durante la exposición del caso.

La visión de la importancia de la utilización de lo que el paciente trae del

enfoque estratégico, más el énfasis que teóricos e investigadores de los
factores comunes sugieren sobre la relevancia de ajustar el tratamiento y la
relación terapéutica de modo de lograr una mayor efectividad, es coincidente
con la visión del eclecticismo estratégico de relevar en este ajuste la visión del
cliente a la hora de definir las temáticas de la conversación terapéutica.
De esta manera el eclecticismo estratégico permite poner la visión del
paciente en una posición superior jerárquicamente lo que empodera el cambio y
en la experiencia promueve la autonomía de nuestros consultantes porque
verdaderamente nos guiaron en su proceso de cambio. Esto me recuerda una
de las frases que escuché de María Inés Pesqueira, cuando se refería a lo lindo
de hacer psicoterapia porque esta plantea “un lindo desafío de guiar a otros por
su propio camino” (Pesqueira, 2004), definir ese propio camino sería una de las
misiones del espacio terapéutico en donde la conversación terapéutica sirve de
megáfono de la sabiduría del cliente que habla acerca de su propio proceso de
cambio.

32
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