EL SISTEMA DE INFORMES DE BETHESDA 2014 CITOLOGIA CERVICA

El sistema de Bethesda (TBS, por sus siglas en inglés) fue desarrollado por el
Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute o NCI, por sus siglas en
inglés) de los Estados Unidos para proporcionar información más detallada
sobre los resultados de la prueba de Papanicolaou . Cuando los especialistas
de laboratorio examinan células del cuello uterino, utilizan este sistema para
informar a los médicos sobre los resultados obtenidos en el laboratorio.
El médico recibe el informe del laboratorio. El informe le dice a su médico si la
muestra celular era lo suficientemente buena para ser evaluada. También le
permite a su médico saber si las células son normales o anormales o si hay
una infección presente.
Si las células son anormales, se clasifican por categorías, o tipifican, según la
gravedad del problema.
 Las células que muestran cambios menores pero cuya causa se desconoce
puede tipificarse como ASC-US o ASC-H. ASC-US son las siglas en inglés
de células escamosas atípicas de importancia indeterminada. ASC-H son
las siglas en inglés de células escamosas atípicas que no pueden excluir
una lesión intraepitelial escamosa de alto grado.
 Las células que muestran cambios menores claros pero que no es probable
que se conviertan en cáncer pueden tipificarse como LSIL. LSIL son las
siglas en inglés de lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado.
 Los cambios celulares que son más graves y tienen una mayor probabilidad
de convertirse en cáncer pueden tipificarse como HSIL o AGC. HSIL son
las siglas en inglés de lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado.
AGC son las siglas en inglés de células glandulares atípicas.

EL SISTEMA BETHESDA SE DIVIDE EN LAS SIGUIENTES SECCIONES:

1. Tipo de espécimen
2. Calidad del espécimen.
3. Categorías generales (opcional)
4. Otros.
5. Anormalidades de las células epiteliales.
6. Pruebas auxiliares.
7. Interpretación.
8. Notas y sugerencias.

SECCIONES:
1. Tipo de espécimen. Especifica si es un Papanicolaou convencional o en
base líquida y de esta última (especificar cuál)
 SISTEMA BETHESDA

TIPO DE ESPECIMEN

- CONVENCIONAL - BASE LIQUIDA

TIPO DE MUESTRA: Indicar frotis convencional (frotis de Papanicolau) versus

preparación a base de líquido versus otra.

1: ADECUACIÓN DE LA MUESTRA

• Satisfactorio para la evaluación (describa la presencia o ausencia de

endocervical / transformación) componente de zona y cualquier otro indicador
de calidad, por ejemplo, parcialmente sangre oscura, inflamación, etc.)

• Insatisfactorio para la evaluación. . . (especifique la razón)

- Espécimen rechazado / no procesado (s razón específica)
- Espécimen procesado y examinado, pero insatisfactorio para la evaluación del
epitelio
anormalidad debido a (especifique la razón)

2: CATEGORIZACIÓN GENERAL (opcional)

• Negativos para lesión intraepitelial o malignidad

• Otro: vea Interpretación / Resultado (por ejemplo, células endometriales en
una mujer ≥45 años)
• Anormalidad de células epiteliales: vea Interpretación / Resultado (especifique
'escamoso' o "Glandular", según corresponda)

INTERPRETACIÓN / RESULTADO NEGATIVOS PARA LESIÓN

INTRAEPITELIAL O MALIGNIDAD
(Cuando no hay evidencia celular de neoplasia, declare esto en el General
Categorización arriba y / o en la sección Interpretación / Resultado del informe -
si hay o no organismos u otros hallazgos no neoplásicos)
RESULTADOS NO NEOPLÁSTICOS
(Opcional para informar opcionalmente al informe; lista no incluido)

• Variaciones celulares no neoplásicas.

- metaplasia escamosa
- Cambios queratósicos.
- Metaplasia tubárica
- Atrofia
- Cambios asociados al embarazo.
Cambios celulares reactivos asociados con:
- Inflamación (incluye reparación típica)
• Cervicitis linfocítica (folicular)
- la radiación
- Dispositivo anticonceptivo intrauterino (DIU)
• Estado de las células glandulares después de la histerectomía.

LOS ORGANISMOS
• Tricomonas vaginalis
• Los organismos fúngicos morfológicamente compatibles con Candida spp.
• Cambio en la flora que sugiere vaginosis bacteriana.
• Bacterias morfológicamente compatibles con Actinomyces spp.
• Cambios celulares compatibles con el virus del herpes simple.
• Cambios celulares compatibles con citomegalovirus.

OTRO
• Células endometriales (en una mujer ≥45 años de edad)
(Especifique si es negativo para la lesión intraepitelial escamosa)
Anormalidad de células epiteliales

CÉLULAS ESCAMOSAS
• Células escamosas atípicas.
- de significado indeterminado (ASC-US)
- no puede excluir HSIL (ASC-H)
• Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL)
(que abarca: VPH / displasia leve / CIN 1)
• Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL)
(Que abarca: displasia moderada y grave, CIS; CIN 2 y CIN 3)
- con características sospechosas de invasión (si se sospecha invasión)
• Carcinoma de células escamosas

CELULA GLANDULAR
• Atípico
- células endocervicales (NOS o r especifican en los comentarios)
- células endometriales (NOS o r especifican en comentarios)
- células glandulares (NOS o r especifique en los comentarios)
• Atípico
- Células endocervicales, favorecen las neoplásicas.
- Células glandulares, favorecen neoplásicas.
• Adenocarcinoma endocervical in situ
• Adenocarcinoma
- endocervical
- endometrial
- extrauterino
- no especificado de otra manera (NOS)

OTROS NEOPLASMOS MALIGNOS: (especifique) PRUEBAS AJUNTIVAS

Proporcione una breve descripción de los métodos de prueba e informe el
resultado para que sea
Entendido fácilmente por el clínico.
INTERPRETACIÓN ASISTIDA POR COMPUTO DE LA CITOLOGÍA
CERVICAL
Si el caso es examinado por un dispositivo automatizado, especifique el
dispositivo y el resultado.
NOTAS EDUCATIVAS Y COMENTARIOS APLICADOS A LA CITOLOGÍA
INFORMES (opcional)
Las sugerencias deben ser concisas y coherentes con las guías de seguimiento
clínico.
publicados por organizaciones profesionales (las referencias a publicaciones
relevantes pueden ser
incluido).

ADECUACIÓN DEL ESPÉCIMEN

Categorías de adecuación:

satisfactorio para evaluación

(describa la presencia o ausencia de componente endocervical / zona de
transformación y cualquier otro indicador de calidad, por ejemplo, oscureciendo
parcialmente la sangre, la inflamación, etc. según sea apropiado)

Insatisfactorio

Para muestras insatisfactorias, indique si el laboratorio ha procesado o no

evaluó la diapositiva. Redacción sugerida:

A. Espécimen rechazado: Muestra rechazada (no procesada) porque

_____ (muestra no etiquetada, diapositiva roto, etc.)

B. Espécimen completamente evaluado, insatisfactorio: Espécimen

procesado y examinado, pero insatisfactorio para la evaluación del
epitelio anormalidad debido a _____ (sangre oculta, etc.)

NOTAS EXPLICATORIAS

Para especímenes satisfactorios, información sobre muestreo de zona de

transformación y otros.
Los calificativos de adecuación también deben incluirse en el informe.
Proporcionar médicos / espécimen
los usuarios que reciben comentarios regulares sobre la calidad de la muestra
promueven una mayor atención a la recolección de muestras con consideración
para el uso de muestreo mejorado dispositivos y tecnologías de preparación.
cualquier muestra con células anormales (células escamosas atípicas de
indeterminado).

signifi cación (ASC-US), células glandulares atípicas (AGC), o peor, es por

definición satisfactorio para evaluación. Si hay preocupación de que la muestra
esté comprometida, puede adjuntarse una nota que indique que una anomalía
más grave no puede ser excluido
Las muestras insatisfactorias que son procesadas y evaluadas requieren
considerables tiempo y esfuerzo por parte del laboratorio. Aunque una
anomalía epitelial no puede ser excluido en tales especímenes, el reporte de
información tal como la presencia de organismos, o células endometriales en
mujeres de 45 años de edad o más, etc.
puede ayudar a dirigir el manejo del paciente . Tenga en cuenta que la
presencia
de las células endometriales benignas a cualquier edad no hace un
insatisfactorio.

Ejemplar satisfactorio.

Insatisfactorio por escasa celularidad

escamosa. Las células endocervicales
se ven en una
arreglo de nido de abeja (LBP,
ThinPrep a una magnificación de
10 ×)
Satisfactoria, pero limítrofe celularidad escamosa (LBP, SurePath). A 40 ×,
había aproximadamente 11 células
por campo cuando se evaluaron diez
campos microscópicos a lo largo
de un diámetro celularidad
escamosa; esto daría un número total
estimado de células entre 5,000 y
10,000

Atrofia: celularidad límite en preparaciones

de LBP de dos posmenopáusicas
diferentes
mujeres (LBP, ThinPrep). Las células
parabasales se pueden ver
aisladas ( izquierda) o en grupos
( derecha). Eso Puede ser difícil
distinguir las células de tipo parabasal de las células
metaplásicas escamosas en muestras
mostrando atrofia debido a una variedad de cambios
hormonales que incluyen menopausia, cambios
posparto,
y agentes progestacionales.

Células endocervicales (LBP, SurePath). La

disociación celular es más frecuente en
Preparaciones a base de líquidos que en
preparaciones de frotis convencionales.

Células metaplásicas escamosas normales

(LBP, SurePath). Selección de rutina. Mujer
de veintiocho años
 INFORMES DE MUESTRA
Ejemplo 1:

1. Adecuación del espécimen: Satisfactorio para evaluación; Componente

endocervical / zona de transformación presente.
2. Interpretación: Negativos para lesión intraepitelial o malignidad.

3. Recomendaciones de seguimiento:
Edad 21–29 o ≥30 y HPV negativo: detección de rutina.
Edad ≥30 y HPV desconocido: pruebas de VPH (preferidas) o repetición de la citología
en 3 años.
Edad ≥30 y HPV positivo: repita la citología y el HPV en 1 año o HPV.
ETIOLOGIA CERVICOUTERINA

El cáncer de cuello uterino es el resultado de una infección genital con el VPH,

que es un carcinógeno humano conocido (serotipos 16_18). Aunque las
infecciones por VPH pueden transmitirse a través de rutas no sexuales, la
mayoría es resultado del contacto sexual. En consecuencia, los principales
factores de riesgo identificados en los estudios epidemiológicos son los
siguientes:

 Sexo a una edad temprana

 Múltiples parejas sexuales

 Parejas masculinas promiscuas

 Historia de las enfermedades de transmisión sexual

 La infección por VIH (veremos más abajo con detalle) está asociado con
un incremento de 5 veces en el riesgo de CA cervical, probablemente
debido a una respuesta inmune alterada a la infección por VPH. [5]

 La exposición al dietilestilbestrol (DES*) in útero. Forma sintética de la

hormona estrógeno, que se les daba a las mujeres embarazadas en
1941 a 1971, el dietilestilbestrol puede aumentar el riesgo de cáncer de
útero, de ovario o de mama en las mujeres que lo tomaron. También se
ha relacionado con un aumento del riesgo de contraer un carcinoma de
células claras de la vagina o el cuello uterino en las hijas expuestas al
dietilestilbestrol antes del nacimiento.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

 Virus papiloma humano (VPH) es una partícula química de ADN de

doble cadena sin envoltura y pertenece a la familia
Papovaviridae.16,18,31,33,35,45,52 y 58 
VPH tiene una predilección para la
diferenciación de epitelio escamoso, donde infecta y transforma células
huésped. Aberraciones celulares relacionadas con el VPH en las
mujeres se concentran en la región escamocolumnar del ectocérvix,
haciendo de este lugar ideal región para el muestreo de diagnóstico.

 Hasta la fecha, se han identificado y clonado más de 100 genotipos

diferentes de VPH. Un gran estudio multinacional de cáncer de cuello
uterino encontró que más del 90% de todos los cánceres de cuello
uterino en todo el mundo son causados por 8 tipos de VPH:

 Los tipos 16, 18 y 45 están incriminados en el 94% de los

adenocarcinomas cervicales. 

 El VPH tipo 16 puede plantear un riesgo de cáncer que es un orden de

magnitud mayor que el que presentan otros tipos de VPH de alto riesgo. 

 La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reunido los tipos de VPH

del género alfa mucoso trópico de acuerdo con la evidencia que apoya
su asociación con el cáncer de cuello uterino (ver Tabla 1). 

FISIOPATOLOGIA

Para que ocurra la infección y se produzca el CA de cuello uterino el VPH debe

estar presente en las mujeres sexualmente activas tienen un alto porcentaje de
desarrollar la infección por VPH. Pero, el 90% aproximadamente de las
infecciones por VPH desaparecen por sí solas en aproximadamente meses a
pocos años y no dejan secuelas, aunque en algunos los informes citológicos a
los 2 años siguientes de ocurrida la infección pueden mostrar una lesión
escamosa intraepitelial de bajo grado.
En promedio, sólo el 5% de las infecciones por VPH resultará en el desarrollo
de lesiones grado 2 o 3 de CIN (el precursor del cáncer cervical reconocido)
dentro de los 3 años de la infección. Sólo el 20% de las lesiones CIN 3
progresan a cáncer cervical invasivo dentro de los 5 años, y sólo el 40% de las
lesiones CIN 3 progresan a cáncer cervical invasivo con 30 años.

Se han involucrado otros factores en el proceso de carcinogénesis, porque sólo

una pequeña proporción de las infecciones por VPH progresa al cáncer

FACTORES QUEINFLUYEN EN EL DESARROLLO DE LAS LESIONES CIN 3

El tipo de duración de la Condiciones que Los factores
infección viral, con alto riesgo comprometen la ambientales
de tipo VPH y la infección inmunidad (por ejemplo, (tabaquismo)
persistente predice un mayor estado nutricional
riesgo de progresión; los tipos deficiente, inmudepresion
de VPH de bajo riesgo no e infección por el VIH)
causan cáncer cervical

Factores ginecológicos
Edad temprana de la primera relación Mayor número de parejas sexuales
sexual

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

La susceptibilidad genética es menor del 1% de los cánceres cervicales. Las

mujeres con un pariente biológico en primer grado con CA tienen un riesgo
relativo de 2 veces de desarrollar un tumor. 

Los genes del antígeno leucocitario humano (HLA) están implicados de

diversas maneras. Algunas anomalías de los genes HLA se asocian con un
mayor riesgo de infección por VPH progresando al cáncer, otros con un efecto
protector.  El Receptor de Quimiocina-2 (CCR2) de genes en el cromosoma
3p21  y el Fas gen en el cromosoma 10q24.1 también pueden influir en la
susceptibilidad genética al cáncer cervical, mediante la interrupción de la
respuesta inmunológica al VPH.

Los cambios genéticos en varias clases de genes se han relacionado con el

cáncer cervical. Los factores TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 y TNF
G-308A se han asociado con una mayor incidencia de cáncer de cuello uterino.

Polimorfismos en otro gen implicado en la apoptosis y la reparación de

genes, Tp53, se han asociado con un aumento de la tasa de infección por VPH
progresando a cáncer de cuello uterino.

El gen CASP8 (también conocido como FLICE o MCH5) tiene un polimorfismo

en la región promotora que se ha asociado con un menor riesgo de cáncer
cervical.

Las modificaciones epigenéticas también pueden estar implicadas en el cáncer

cervical. La metilación es el mejor entendido y probablemente el mecanismo
más común del modelado epigenético del ADN en el cáncer. Los patrones
aberrantes de metilación del ADN se han asociado con el desarrollo del cáncer
de cuello uterino y pueden albergar pistas importantes para el desarrollo del
tratamiento.

La susceptibilidad genética a los cánceres de cuello uterino causados por la

infección por VPH se ha identificado a través de estudios en gemelos y en otros
familiares de primer grado, así como estudios de asociación en todo el
genoma.

Los VPH que infectan el cuello uterino humano se dividen en dos grandes
categorías de riesgo:

Los tipos de bajo riesgo (por ejemplo, HPV 6 y 11) están asociados con
condilomas y un número muy pequeño de lesiones epiteliales escamosas de
bajo grado (SIL), pero nunca se encuentran en el cáncer invasivo.
Los tipos de alto riesgo (por ejemplo, VPH 16) varían en la prevalencia de
acuerdo con el estado de la enfermedad cervical.

Tras la integración en el genoma humano, la alineación del ADN de alto riesgo

del VPH coloca los genes E6 y E7 en una posición de replicación mejorada. E7
se une e inactiva la proteína Rb mientras que E6 se une a p53 y dirige su
degradación, y la pérdida funcional de los genes TP53 y RB conduce a
resistencia a la apoptosis, causando el crecimiento celular no censurado
después del daño del ADN. Esto finalmente resulta en la progresión a la
malignidad.

La infección por el virus del papiloma humano debe estar presente para que se
produzca el cáncer de cuello uterino.

La evaluación completa comienza con la prueba Papanicolaou (Pap).

Las siguientes son recomendaciones del cribado sobre detección emitidas para
grupos de edad específicos, basadas en las directrices de la Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), Sociedad Americana del
Cáncer (ACS), Sociedad Americana de Patología Clínica (ASCP), la Sociedad
Americana de Colposcopía y Patología Cervical (ASCCP), US Preventive
Services Task Force (USPSTF)), son las siguientes [ [4,5,6]:

 <21 años: No se recomienda el cribado

 21-29 años: Citología (Papanicolaou) solo cada 3 años
 30-65 años: Virus del papiloma humano (VPH) y citología cada 5 años
(preferido) o citología sola cada 3 años (aceptable)
 > 65 años: No se recomienda el cribado si el cribado previo adecuado ha
sido negativo y no existe alto riesgo

La afirmación de la acción en la infección del VPH en el cáncer de cuello

uterino ha llevado a la recomendación de agregar en la detección en las
pruebas de VPH a mujeres de 30 a 65 años de edad.
Es muy importante ante la presencia de síntomas de sospecha, pruebas de
detección con reportes anormales, o incluso la presencia de una lesión
macroscópica del cuello uterino debe ser valorada mediante la colposcopia y
biopsia.

CLÍNICA

En muchas mujeres que se han examinado rutinariamente, el hallazgo más

común es un resultado anormal de Papanicolaou (Pap), siendo lo más común
que se encuentran asintomáticas.

Clínicamente, el primer síntoma de cáncer de cuello uterino es el sangrado

vaginal anormal (generalmente postcoital), malestar vaginal, la secreción
maloliente y la disuria no son raros.

El tumor crece extendiéndose a lo largo de las superficies epiteliales, tanto

escamosas como glandulares, hacia arriba de la cavidad endometrial, a través
del epitelio vaginal y lateralmente a la pared pélvica. Puede invadir la vejiga y el
recto directamente, dando lugar a estreñimiento, hematuria, fístula y
obstrucción ureteral, con o sin hidro uréter o incluso hidronefrosis.

El hallazgo más común en pacientes con CA de cuello uterino es un resultado

anormal de Papanicolaou (Pap).