Manejoactualdelainsuficienciaintestinal PDF

PROACI, Ciclo 19 – Módulo 1 – Unidad 3
MANEJO ACTUAL DE LA
INSUFICIENCIA INTESTINAL
Papel de las unidades de soporte
nutricional, rehabilitación y trasplante
intestinal
Dr. Néstor Pedraza A., Dr. Pablo Romero, Dr. Gabriel E. Gondolesi.
Unidad de Nutrición, Rehabilitación y Trasplante Intestinal, Instituto de Trasplante Multiorgánico, Hospital
Universitario Fundación Favaloro, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Introducción
La insuficiencia intestinal es una condición clínica definida como la incapacidad del
tracto gastrointestinal para proveer autonomía nutricional a un individuo,
independientemente de la causa.
Se presenta en forma aguda o crónica, y afecta tanto a la población pediátrica como

adulta. Requiere un manejo multidisciplinario y, en general, de alta complejidad.
Es de suma importancia para el médico, y sobre todo para el cirujano, familiarizarse

con el diagnóstico y el tratamiento de esta entidad, que ha sido considerada la
última insuficiencia orgánica en incorporarse a la literatura médica.
Objetivos
Caracterizar las etiologías que llevan como desenlace final a la falla intestinal.
Describir los cambios fisiológicos que se producen en el paciente después de una

resección intestinal masiva.
Revisar las opciones terapéuticas médicas para optimizar la absorción intestinal.
Reconocer las diferentes modalidades de manejo quirúrgico, a fin de conseguir una

adecuada rehabilitación intestinal.
Establecer cuáles son las indicaciones para que el paciente sea considerado candidato a
un trasplante intestinal, así como las variantes por usar en este procedimiento.
Destacar la importancia de que el cirujano joven realice una evaluación integral y

multidisciplinaria de este tipo de pacientes, y pueda hacer una valoración pronóstica a
corto, mediano y largo plazo.
RED CONCEPTUAL
MANEJO ACTUAL DE LA INSUFICIENCIA INTESTINAL. PAPEL DE LAS
UNIDADES DE SOPORTE NUTRICIONAL, REHABILITACIÓN Y
TRASPLANTE INTESTINAL
INSUFICIENCIA INTESTINAL. BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS
ALTERACIONES FISIOLÓGICAS EN LA FALLA INTESTINAL
RESPUESTA ADAPTATIVA INTESTINAL
SOPORTE NUTRICIONAL
REHABILITACIÓN MÉDICA
CIRUGÍAS DE REHABILITACIÓN INTESTINAL
TRASPLANTE INTESTINAL
TÉCNICA DE ABLACIÓN INTESTINAL Y MULTIVISCERAL
CIRUGÍA EN EL RECEPTOR E IMPLANTE
TRASPLANTE DE INTESTINO AISLADO
TRASPLANTE MULTIVISCERAL
CURSO POSOPERATORIO
Insuficiencia intestinal. Bases

anatomofisiológicas
En 1981, Fleming y Remington utilizaron por primera vez el término falla intestinal
para nombrar una condición clínica derivada de la pérdida de la capacidad del
intestino para mantener, de forma adecuada, la absorción de agua, electrolitos y
nutrientes, secundaria a diferentes patologías, como el intestino corto, la
malabsorción y los trastornos de la motilidad (p. ej., la seudoobstrucción crónica
intestinal). Esto llevará a la imposibilidad de mantener un balance energético
positivo en el adulto y afectará el crecimiento en los pacientes pediátricos.
En cuanto a las causas del síndrome del intestino corto , este puede ser secundario a
diferentes patologías, según el grupo etario.
En la infancia:
Vólvulos del intestino medio.
Gastrosquisis.
Atresia intestinal.
Enterocolitis necrosante (predominantemente).
En la adultez:
Complicaciones de procedimientos quirúrgicos.
Vólvulos.
Isquemia.
Enfermedad de Crohn.
Enteritis posradiación.
Trastornos adquiridos de la motilidad (seudoobstrucción crónica intestinal).

Tumores que comprometen la raíz del mesenterio, como los desmoides.
Trombosis portomesentérica difusa.
En el desarrollo fetal, el ser humano tiene aproximadamente 120 cm de intestino

delgado, el cual hacia el tercer trimestre duplica su longitud hasta llegar a unos 250 cm en
el recién nacido. En un trabajo de nuestra autoría, y el primero realizado luego de
trasplantes intestinales, pudimos demostrar que la longitud intestinal desde el ángulo
de Treitz hasta la válvula ileocecal es de 321 cm , observándose un crecimiento en
longitud en el individuo desde el nacimiento hasta que alcanza una talla aproximada de
150 cm, alcanzando desde aquí una meseta, con posterior cambio en el diámetro más que
en la longitud.
De ello podemos inferir que la superficie de la mucosa intestinal alcanza

aproximadamente 950 cm² en los niños y 3023 cm² en los adultos. Si a esto se agrega la
superficie ganada al estirar las microvellosidades, la superficie absortiva aproximada es
de 1.700.000 cm² (equivalente a la superficie de una cancha de singles de tenis). Esto
vuelve a mostrar que la naturaleza le otorga al organismo funciones mayores que las
necesarias, como lo demuestra el hecho de que es posible vivir con un riñón, un pulmón o
50% del hígado; en el caso del intestino, y conociendo que se requieren entre 100 y 150
cm² para absorber una kilocaloría, con la superficie calculada un ser humano podría
absorber aproximadamente 11.333 kcal, cantidad muy superior al requerimiento diario de
un adulto.
A diferencia de otros órganos, cada segmento del intestino delgado tiene estructuradas
determinadas funciones. Elyeyuno tiene vellosidades más largas y, con ello, mayor
superficie absortiva que el íleon; tiene alta concentración de enzimas y
proteínas, y menor número de uniones estrechas, lo que le permite un mayor y más
rápido flujo de agua y de electrolitos.
El íleon presenta vellosidades más cortas , más tejido linfoide , mayor número
de uniones estrechas , mayoreficiencia de absorción de agua y electrolitos , y es
responsable de la absorción de la vitamina B12. También se hace allí el transporte activo
de las sales biliares .
Recuerde que el íleon puede adaptarse más fácilmente y reemplazar la función del
yeyuno, pero no a la inversa.
Por lo tanto, el grado de insuficiencia o falla intestinal no sólo depende de la longitud,

sino también del segmento intestinal perdido.
En los niños, se define intestino corto como un remanente mayor de 38 cm, muy
corto si varía entre 15 y 38 cm, y ultracorto si es de 15 cm de longitud.
En los adultos, se denomina corto cuando la longitud remanente oscila entre 100 y
150 cm, y ultracorto, cuando es menor de 50 cm.
A esto deben sumarse muchas otras variables que hacen que cada paciente sea
único, como:
Presencia o ausencia de válvula ileocecal.
Longitud remanente de colon.

Ostomía o fístula asociada.
Otra condición concomitante, como ser portador de enfermedad celíaca.
En 1880, Koerberle informó el caso del primer paciente que sobrevivió a una resección
intestinal masiva . En 1888 Senn fue el primero que describió el cuadro clínico posterior a
este tipo de resección. Este se caracteriza por:
diarrea
esteatorrea
dolor abdominal
alteración de los electrolitos
deshidratación
desnutrición
Estos síntomas se deben a la pérdida de la superficie absortiva del intestino , así

como a:
Dificultades en los procesos de transporte.
Daño endocrino celular en las hormonas gastrointestinales.
Presencia o ausencia de la válvula ileocecal.
Alteraciones fisiológicas en la falla intestinal

Por lo mencionado, resulta importante para el cirujano entender los procesos que
ocurren luego de la resección quirúrgica intestinal, más aún si esta es masiva (fig. 1).
Fig. 1
Alteraciones fisiológicas en la falla intestinal.
Estómago
A nivel gástrico se produce una hipertrofia de las células parietales que lleva a
hipersecreción e hipergastrinemia, la cual es mayor ante el estímulo de la ingesta. Esto
empeora la pérdida de líquidos por vía intestinal, y lleva a la inactivación de las enzimas
pancreáticas, y a la malabsorción de las grasas.
Yeyuno
Al resecar el yeyuno, disminuye la absorción de hidratos de carbono , lo que lleva a
la acidosis láctica mediada por la acción de las bacterias de la luz intestinal y empeorada
por la pérdida hídrica. También se produce la malabsorción de grasas ,que está
asociada a la formación de complejos de calcio insoluble, lo que disminuye su absorción y
producehipocalcemia por la pérdida de electrolitos.
Íleon
Cuando se reseca el íleon, se altera la recirculación de sales biliares ; en las etapas
iniciales, esta pérdida es compensada por un incremento en la síntesis a nivel hepático.
Sin embargo, al llegar una gran cantidad de sales biliares al colonpara ser desconjugadas
por las bacterias, se estimula la secreción de agua e iones a este nivel, lo que
desencadena un aumento de la motilidad colónica , y provoca el síntoma
característicode diarrea y prurito anal . La disminución progresiva de las reservas de
sales biliares compromete la absorción de grasas y genera esteatorrea , la cual empeora
el compromiso clínico del paciente.
En las resecciones intestinales masivas, el deterioro clínico del paciente es muy

importante, dada la gran cantidad y complejidad de las alteraciones que ocasiona el
síndrome del intestino corto.
Motilidad
La motilidad se altera como consecuencia directa de la resección. En estos pacientes,
está aumentada la frecuencia de los complejos motores migratorios y se incrementa
la respuesta fisiológica intestinal posprandial, que contribuye a la malabsorción y a la
diarrea osmótica. Pero, además, la pérdida masiva del intestino delgado reduce la
síntesis de varios péptidos intestinales; el polipéptido inhibidor gástrico y
el péptido YY son los principales responsables del incremento de la motilidad y la
secreción gástrica.
Inmunidad
Otra de las funciones comprometidas en esta patología es la inmunidad, ya que en el
intestino se encuentra más del 80% de la población linfocitaria humana en forma fija o
móvil. Entre sus múltiples funciones se destaca la de barrera,por lo que la pérdida del
intestino no sólo la afecta, sino que altera la inmunidad innata, dada por el descenso de
macrófagos, células dendríticas, secreción de IgA y producción de péptidos
antimicrobianos por parte de las células de Panneth.
En cuanto a la inmunidad adaptativa, se verá comprometida la producción de los

anticuerpos mediados por los linfocitos B y la activación de los linfocitos T citotóxicos,
presentes en las placas de Peyer, que en conjunto forman parte del sistema intraepitelial
de linfocitos. Este sistema es esencial para la defensa de la mucosa intestinal que, al
alterarse, favorece la translocación bacteriana y la infección secundaria.
Sobrecrecimiento bacteriano
El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino remanente es otro de los factores que

pueden deteriorar el transcurso clínico del paciente. Este sobrecrecimiento es multifactorial
y en él intervienen distintos factores, como:
Dismotilidad intestinal.
Reflujo de bacterias provenientes del colon en los casos de pérdida de la válvula ileocecal.
Dilatación intestinal.
Pérdida de factores inmunitarios en la mucosa intestinal.
La presentación clínica está dada por:

cólicos abdominales
distensión
diarrea
En los casos más severos puede aparecer ataxia o delirio por la neurotoxicidad
debida al acúmulo de productos de fermentación en los casos de acidosis láctica, y
al déficit de vitaminas liposolubles (A, D, E, K), ácido fólico y vitamina B12.
Respuesta adaptativa intestinal

La pérdida de una función orgánica lleva al organismo a iniciar un proceso
compensatorio, denominado adaptación, y sobre el cual los médicos y cirujanos deben
intervenir para alcanzar el mayor grado de rehabilitación de la función intestinal.
La adaptación intestinal se inicia dentro de las 48 horas posteriores a la cirugía y

continúa durante varios meses . Se producen cambios fisiológicos y estructurales en
respuesta a las resecciones masivas que llevan a optimizar la capacidad absortiva
intestinal. Esto se logra por medio del aumento de la superficie de absorción a través de la
hipertrofia de los pliegues de Kerckring, las vellosidades y la profundización de las criptas
de la mucosa intestinal, así como la hiperplasia de los enterocitos y la dilatación del
remanente intestinal.
Este proceso se inicia con diferentes factores hormonales estimuladores (fig. 2),
como la expresión del análogo del péptido similar al glucagón de tipo 2, que regula el
crecimiento y la proliferación, y favorece la hiperplasia de los enterocitos. También están
involucrados, entre otros:
Prostaglandina E2.
Factor de crecimiento epidérmico.
Enteroglucagón.
Factor de crecimiento similar a la insulina.
Ácidos grasos poliinsaturados de cadena grande.
Estos conocimientos básicos servirán para entender qué hacer en el largo camino
multidisciplinario para buscar devolver la suficiencia intestinal a estos pacientes.
Fig. 2
Respuesta adaptativa intestinal.
Soporte nutricional
El advenimiento de la nutrición parenteral total (NPT), descrita por Dudrick, Wilmore,
Vars y Rhoas, permitió cambiar la evolución natural de los pacientes con insuficiencia
intestinal, quienes estaban condenados a morir. Su aparición posibilitó hacer un aporte de
macronutrientes (dextrosa, grasas y aminoácidos), micronutrientes (elementos traza y
multivitaminas) y electrolitos en forma intravenosa.
Con el tiempo, fue posible desarrollar la forma domiciliaria del soporte parenteral , lo
que tuvo consecuencias positivas sobre la calidad de vida del paciente y redujo los costos
para el sistema de salud. Esto ha hecho que se constituya en el método de referencia
(gold standard) para el tratamiento inicial de estos enfermos.
Sin embargo, al igual que toda terapia de reemplazo, no está exenta de riesgos, como
las infecciones recurrentes del catéter , que pueden ocasionar sepsis, endocarditis
bacteriana y abscesos en otros órganos, además de favorecer la aparición de otra
complicación grave de la NPT, como la pérdida de los accesos vasculares por utilización
múltiple o por trombosis.
La complicación que más impacta en la supervivencia del paciente es la colestasis

hepática progresiva , que conduce a la falla hepática terminal debido a la aparición de
esteatosis, fibrosis y cirrosis.
Beath y cols., clasificaron el daño hepático en:

Estadio temprano :
Elevación de las enzimas más de 1,5 veces su valor normal.
Bilirrubina menor de 3 g/L.
Biopsia hepática muestra un 25% de esteatosis y 50% de fibrosis de los tractos portales.
Daño establecido :
Elevación de las enzimas más de 1,5 veces su valor normal.
Bilirrubina entre 3 y 6 g/L.
Biopsia muestra más del 25% de esteatosis y 50% de fibrosis portal.
Daño tardío :
Enzimas hepáticas 3 veces por encima de su valor normal.
Bilirrubina mayor de 6 g/L.
Razón internacional normalizada (RIN) mayor de 1,5 veces su valor normal.
Biopsia con fibrosis severa.
Signos clínicos de hipertensión portal.
El desarrollo de la colestasis es multifactorial . Uno de los elementos involucrados es

la deficiencia de metabolitos de la metionina , como la carnitina, la colina y la taurina,
que lleva a la esteatosis y posteriormente a la colestasis. Estas proteínas son
indispensables para la síntesis de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), que a
su vez sonnecesarias para el transporte de triacilglicerol (TAG).
Por ello, se debe garantizar un aporte adecuado de aminoácidos en la NPT para la

adecuada síntesis de VLDL.
La presencia de fitoesteroles en la composición de la NPT se asoció al daño hepático,

dado que estos se metabolizan a este nivel en forma muy lenta, y disminuyen el flujo y la
secreción biliar. También se asoció con la alteración de la codificación genética de las
proteínas encargadas del transporte de la bilis del hepatocito que, a largo plazo, lleva a la
colestasis.
El exceso de calorías derivadas del metabolismo de la glucosa por aportes mayores

de 8-12 mg/kg/día está relacionado con la aparición de la esteatosis por sobrepasar la
máxima capacidad hepática de oxidación de la glucosa. Además, los aportes continuos de
glucosa estimulan la secreción de insulina y favorecen la lipogénesisa nivel hepático y la
producción de acilglicerol, que conlleva la inhibición de la oxidación de las grasas a nivel
mitocondrial, con el consecuente acúmulo de TAG en el hepatocito.
Cuando la administración de lípidos excede 1 mg/kg/día aumenta el riesgo de

fibrosis hepática por el síndrome de sobrecarga de grasas, en el cual se sobrepasa
la capacidad para depurar la cantidad de fosfolípidos y los ácidos grasos
poliinsaturados.
Uno de los grandes desafíos del soporte nutricional en la última década ha sido el
diseño de estrategias para prevenir el compromiso hepático por el uso crónico de la
nutrición parenteral total. Se trabajó en reducir el aporte de lípidos y en su composición, y
se crearon fórmulas que contienen derivados de la soja o del pescado, ricos en w6 y con
mayor contenido de α-tocoferol.
La observación de que la longitud intestinal y la presencia de flujo portal son

factores protectores del daño hepático ha llevado a que, recientemente, esta entidad
haya sido renombrada como enfermedad hepática asociada a la NPT y a la insuficiencia

intestinal.
Las tres complicaciones mencionadas (sepsis recurrente del catéter, pérdida de

accesos y enfermedad hepática) se han constituido en el tiempo como las tres
condiciones más frecuentes para definir la falla de la NPT, es decir, las tres causas
que hacen que un paciente no pueda continuar con esa terapia, por lo que son las
tres indicaciones más aceptadas para el trasplante intestinal.
La NPT puede causar otras complicaciones menores, que en general conviven con
las de mayor gravedad mencionadas y que son: la colelitiasis, la enfermedad
metabólica ósea dada por la osteopenia secundaria a la deficiencia de calcio y de
vitamina D, la insuficiencia renal crónica , y la nefrolitiasis , por la formación de
cristales de oxalato de calcio secundaria a la absorción aumentada de oxalatos libres en el
colon, debido a la malabsorción de grasas y la deficiencia de sales biliares.
La supervivencia alejada de un paciente que recibe NPT depende de factores como:

Edad.
Enfermedad de base.
Número y tipo de complicaciones.
Anatomía.
Sin embargo, es esperable que un paciente con NPT domiciliaria tenga una
supervivencia actuarial del 97% al año y del 68% a los 5 años.
Rehabilitación médica
Recién en la década de 1980 comienzan a desarrollarse unidades multidisciplinarias
dedicadas a la atención de la falla intestinal.La complejidad de esta condición clínica
requiere la combinación de una atención multidisciplinaria y a la vez personalizada, ya que
hay que tratar una enfermedad crónica, con diferencias de la anatomía en cada paciente, a
lo que se suma el impacto psicológico y el estilo de vida propio de la NPT y el de la
condición posoperatoria asociada (presencia de ostomía o fístulas) sobre el paciente y su
familia.
En las fases iniciales del tratamiento del paciente en una unidad de rehabilitación
intestinal se tiene que estar muy atento a la reposición adecuada de líquidos y
electrolitos . Posteriormente se comenzará a optimizar el manejo del soporte
parenteralcon el objetivo de preparar al paciente para que pueda ser domiciliario. El
conocimiento de la anatomía del paciente y el tiempo posquirúrgico permitirán determinar
si el paciente se beneficiará con el soporte enteral, o si este debe diferirse hasta que una
nueva cirugía permita retirar las ostomías o resolver las fístulas establecidas mediante
una cirugía de reconstrucción del tracto gastrointestinal .
El inicio de la vía oral debe ser temprano, en la medida en que sea viable, dado que
el estímulo es importante para la rehabilitación intestinal y desempeña un papel muy
importante en la protección del hígado para que no presente compromiso
secundario al uso de la nutrición parenteral total.
El inicio de la dieta debe ser pausado y cuidadoso, poniendo especial atención en el

balance electrolítico y de líquidos, y en evitar las grandes pérdidas y la deshidratación. Una
posibilidad es iniciar con nutrición enteral continua con volúmenes bajos.
El volumen de la alimentación depende de la longitud del intestino remanente.
Se pueden realizar incrementos cada 4 días y, en los casos de intolerancia, reducir el

volumen suministrado. La intolerancia está dada por emesis mayores del 20% de la
ingesta o en más de tres oportunidades por día. Se debe evaluar la consistencia de las
deposiciones, sin que estas alcancen más de 40 mL/kg/día. La meta de la nutrición por vía
enteral es lograr un aporte de 25-30 kcal/kg/día y 1-1,5 de proteína diaria para suplir las
necesidades diarias, sumado a un aporte adecuado de macronutrientes y micronutrientes.
Se deben fraccionar las comidas y administrarlas seis veces por día.
La energía debe provenir de:

40% de hidratos de carbono
20% de proteínas
40% de grasas
Es necesario un aporte de 2 g de calcio diario y, en los pacientes hipersecretores,

suministrar entre 5 y 10 g de fibra. En general, hay que evitar las dietas
suplementarias hiperosmolares que pueden empeorar el cuadro diarreico.
Resolver las ostomías o fístulas agrega, como beneficio, la reducción de la

contaminación cutánea y del consiguiente riesgo de sepsis del catéter de NPT.
Una vez reconstruido el tracto gastrointestinal o restablecida la anatomía final, se

buscará estimular el fenómeno de adaptación . Para ello, se inicia el manejo
farmacológico tendiente a reducir el tránsito intestinal. El fármaco utilizado con mayor
frecuencia es la loperamida , aunque otros agentes, como el dofenoxilato de
atropina o la tintura de opio, se utilizan en combinación en diferentes países. A esto se
agrega la utilización de antisecretores , como los antagonistas de los receptores H2
o los inhibidores de la bomba de protones . En los pacientes con insuficiencia
pancreática exocrina o que por la corta longitud intestinal presentan indicios de
maldigestión (esteatorrea), es recomendable la administración deenzimas pancreáticas .
En la búsqueda de mejorar la adaptación intestinal y tratar de suspender la dependencia
de la NPT, se han realizado estudios con diferentes agentes, como la glutamina , o la
hormona del crecimiento en forma aislada o combinada, pero sus resultados no se han
visto beneficiados por la evidencia científica.Recientemente, la FDA ha aprobado
un análogo del péptido similar al glucagón de tipo 2, cuyo uso continuado ha
mostrado un efecto de hiperplasia de la mucosa intestinal , favoreciendo el crecimiento
del enterocito y reduciendo su apoptosis. Además:
Disminuye la secreción ácida y retarda el vaciamiento gástrico.
Aumenta el flujo sanguíneo intestinal.
Mejora las funciones de barrera local, disminuyendo el daño inflamatorio local.
Todo esto mejora la absorción de líquidos y nutrientes , lo que se refleja en el

incremento de la excreción renal de potasio y sodio y el volumen urinario, permitiendo
reducir el volumen y requerimiento de la NPT. En general, su uso producepocos efectos

secundarios , entre ellos, distensión y dolor abdominal, náuseas y vómitos.
Cuadro Tratamiento farmacológico

TRATAMIENTO MÉDICO FARMACOLÓGICO
Antidiarreicos Loperamida, codeína, tintura de opio
Antisecretores Antagonista de los receptores H2, inhibidores de la bomba de

protones
Análogos GLP- Teduglutida

2
Actividad 1
a. Defina en qué consiste la falla intestinal.
b. Enumere los factores que intervienen en el sobrecrecimiento bacteriano.
c. ¿Qué extensión debería tener un intestino para ser considerado corto en un niño? ¿Y en
un adulto?
d. ¿Qué ocurre cuando se realiza la resección del íleon?
e. ¿Cuáles son los aportes que permitieron la aparición de la nutrición parenteral total?
f. ¿Cuáles son las tres indicaciones más aceptadas para un trasplante intestinal?
g. Describa cómo debe ser la nutrición parenteral total de un paciente en una unidad de
rehabilitación intestinal.
Cirugías de rehabilitación intestinal

Recién en 2001, Nightingale describe el rol del cirujano en el contexto de un equipo
multidisciplinario para el manejo de la insuficiencia intestinal y destaca como importantes:
Prevenir que algunos pacientes lleguen a la insuficiencia intestinal.
Proveer de accesos vasculares convencionales o no convencionales seguros a largo

plazo.
Promover el adecuado manejo quirúrgico de las complicaciones asociadas a la resección

masiva y a la fisiología resultante.
Aplicar procedimientos quirúrgicos para maximizar la función del intestino remanente

devolviendo la suficiencia intestinal.
Mejorar o revertir las complicaciones asociadas a la nutrición parenteral total.
De estas funciones nos focalizaremos en los párrafos correspondientes al tercero y

cuarto punto mencionados, ya que contamos con diferentes opciones quirúrgicas .
Algunos ejemplos son:
Realización de una gastrostomía e ileostomía en los cuadros de seudoobstrucción

intestinal y resección de complejos fístulosos.
Resección de segmentos abandonados (asas ciegas), que favorecen el sobrecrecimiento

bacteriano.
Cierre de las ostomías para tratar de brindar continuidad al intestino remanente.
Indicación de procedimientos que buscan incrementar la superficie absortiva, reducir el

tránsito y evitar el sobrecrecimiento bacteriano, a fin de incrementar la capacidad de
absorción del intestino remanente.
Se describieron múltiples procedimientos quirúrgicos, incluidas la creación de una

neoválvula ileocecal, la interposición de segmentos intestinales antiperistálticos o de colon,
y las cirugías de reconstrucción intestinal autóloga o cirugía de alargamiento, que son las
más difundidas.
El primero en describir un procedimiento quirúrgico para el manejo de esta patología fue

Nicoldani, quien introdujo la técnica por medio de la cual se rota un segmento intestinal en
sentido antiperistáltico. Se recomiendan segmentos de 10 cm en los adultos y de 3 cm en
los niños a fin de evitar crear una obstrucción intestinal funcional.
También se describió la interposición de asas isoperistálticas de colon entre

segmentos de intestino comprometido. Probablemente el mecanismo por el cual se
beneficia el paciente consiste en que el colon tiene peristalsis más lenta y mayor
capacidad de absorción de agua y electrolitos. Con el tiempo, el segmento de colon se
adapta a su nueva función y se observa el desarrollo de células de Paneth, que son
exclusivas del intestino delgado. Como sobre esto sólo se cuenta con informes de casos o
series con muy pocos pacientes, no hay consenso sobre la longitud de colon por utilizar;
las longitudes informadas varían entre 8 y 24 cm.
En los casos en que no se encuentra dilatado el intestino, está descrita la creación

de válvulas intestinales , imitando la función de la válvula ileocecal como mecanismo
para aumentar el tiempo de tránsito intestinal. Para ello existen diferentes técnicas, como
fijar con suturas un collar de teflón alrededor de la circunferencia del intestino o crear
unaintususcepción del intestino delgado que no sea demasiado larga porque se corre
el riesgo de provocar una obstrucción intestinal.
En los pacientes en los que el intestino se encontraba dilatado , se comenzó a aplicar

la técnica de la plicatura o resección del borde antimesentérico de la pared
intestinal (tapering enteroplasty) en busca de disminuir el diámetro intestinal, mejorar la
peristalsis y disminuir el movimiento del vaivén del contenido intestinal; con ello se evita el
sobrecrecimiento bacteriano y se mejora la capacidad adaptativa del intestino. El principal
inconveniente era que llevaba a la pérdida de una parte de la pared del intestino. Para
evitarlo, surgieron los procedimientos de elongación intestinal .
El primero de estos procedimientos fue la cirugía de Bianchi (1980), llamada así en

honor a su autor. Como se puede ver en la figura 3, consiste en seccionar el intestino en
forma longitudinal con suturas lineales cortantes a través de la línea del mesenterio
hasta obtener dos cilindros de la mitad del diámetro. Estos se anastomosan luego en
forma terminoterminal e isoperistáltica , con lo que se logra una longitud del doble del
intestino original.
Fig. 3
Cirugía de Bianchi. Se logra incrementar un 100% la longitud intestinal.
En 2003 surgió un procedimiento que tenía el mismo objetivo: elongar el intestino. A

diferencia del anterior, consiste en aplicar suturas lineales cortantes en forma
perpendicular al eje del mesenterio, aplicando en sentido opuesto una respecto de la
siguiente. Así se obtiene una guirnalda que, sin requerir anastomosis, permite reducir el
calibre del segmento por elongar y ganar una longitud aproximada un 66% mayor respecto
de la inicial. Esta técnica (fig. 4) se denomina enteroplastia transversa seriada o
STEP (serial transverse enteroplasty).
Fig. 4
a. Enteroplastia transversa seriada o STEP: fotografía intraoperatoria. b. Esquema

explicativo. Se logra un incremento aproximado de la longitud del 65%.
En el año 2011, Cserni y cols., inspirados por este último procedimiento, describieron
otro llamado SLIT (spiral intestinal lengthening and tailoring), o técnica de elongación
intestinal en espiral , con el que se obtiene aproximadamente 73% de incremento en la
longitud intestinal . Las ventajas que se proponen son: menor riesgo de comprometer
la vasculatura del mesenterio, como en el procedimiento de Bianchi; no hay un cambio
significativo en la estructura y orientación de las fibras musculares de la pared intestinal,
como en el STEP; conlleva la preservación de la propagación de los impulsos
mioeléctricos y del reflejo peristáltico del segmento intestinal remodelado.
La aplicación de cualquiera de estos procedimientos quirúrgicos requiere un factor

común: que el paciente sea portador de un síndrome del intestino corto y que éste
presente en su longitud total o parcial una dilatación de al menos 5 cm en el diámetro.
King y Carlson, en 2013, realizaron una revisión sistemática de la literatura y no

encontraron diferencias significativas entre el procedimiento de Bianchi y el STEP en
cuanto a las complicaciones posquirúrgicas (estenosis o fístulas) o a supervivencia, pero
observaron un mayor riesgo de necrosis en el primero.
La tasa de redilatación posprocedimiento es del:
39% para el de Bianchi
49% para el STEP
La tasa de respuesta de suspensión de la NPT es de aproximadamente:
50% a 60% para el STEP
55% para el procedimiento de Bianchi
El tiempo promedio en el que se logró dicho resultado fue de 8,4 meses en la cirugía de
Bianchi y de 4,8 meses en el STEP, según un centro (Gondolesi y cols., 2012).
El STEP cuenta con un registro internacional voluntario (

https://apps.childrenshospital.org/clinical/step/) que permite la inclusión de nuevos casos e
informa no sólo los resultados sino también la experiencia del centro. Los últimos
resultados de este registro muestran que el tiempo promedio para alcanzar la suspensión
de la NPT fue de 21 meses. Adecuadamente indicados, permitirán que un 50% de los
pacientes puedan recuperar la suficiencia intestinal.
Otro procedimiento que, a diferencia de los anteriores –que se aplican

fundamentalmente en la edad pediátrica– es de mayor aplicación en los adultos es
la cirugía de reconstrucción compleja o autóloga del tracto
gastrointestinal (CRATGI) (fig. 5), nombre recientemente propuesto para todos estos
procedimientos que permiten recuperar la suficiencia sin necesidad del trasplante.
Fig. 5
Procedimiento CRATGI: se marcan tres reconstrucciones, una a 1 cm de la válvula

ileocecal (VIC).
El objetivo del procedimiento es tratar de devolver la anatomía funcional a pacientes

que, por complicaciones de los procedimientos quirúrgicos, presentan:
fístulas
ostomías
segmentos de intestino abandonado
Para ello se busca restituir longitud:
Sacando ostomías.
Resecando complejos fistulosos.
Reclutando intestino disfuncional.
Tratando de preservar la VIC.
La aplicación de este procedimiento en 53 pacientes adultos en nuestro programa

(2006-2012) permitió devolver la suficiencia nutricional a un 74% de nuestra población.
Recuerde que la realización de estos procedimientos requiere una prolija evaluación

anatomofuncional del tubo digestivo del paciente.
En general se recomienda realizar:

Tránsito de intestino delgado con solución de contraste hidrosoluble.
Tomografía computarizada de abdomen.
Valoración de la motilidad proximal y distal, si es posible.
En estos estudios se busca identificar, la longitud del remanente intestinal, o la

presencia de dilatación, adherencias o estenosis.
Este estudio debe acompañarse de una prolija valoración clínica y nutricional tratando,
además, de rescatar información de la causa primaria que llevó al paciente a esta
condición y de descartar cuadros asociados, como estados procoagulantes, enfermedad
inflamatoria intestinal y sus tratamientos, o antecedentes de enfermedad neoplásica, entre
otros.
No poder alcanzar la autonomía nutricional luego del procedimiento o no calificar para

su realización obliga a considerar el trasplante intestinal como opción terapéutica
quirúrgica última en los pacientes que sean candidatos.
Trasplante intestinal
La NPT continúa siendo el tratamiento de elección para los pacientes con diagnóstico
inicial de insuficiencia intestinal y el trasplante lo es para quienes presentaron
complicaciones vitales con esta terapia o cuando fracasaron los otros tratamientos en el
intento de devolver esa suficiencia.
Desde la realización del primer trasplante intestinal por Lillihei en 1967 hasta hoy,
mucho se ha avanzado en el aspecto técnico, las indicaciones y el manejo inmunosupresor
e infectológico, hasta convertir este procedimiento en una alternativa válida para los
pacientes con insuficiencia intestinal crónica y complicaciones vitales asociadas a la NPT,
como las ya mencionadas. Este procedimiento se realiza actualmente en todo el mundo
(fig. 6).
Fig. 6
Distribución y desarrollo del procedimiento del trasplante intestinal por continentes

(International Intestinal Transplant Registry, 2013).
Entre sus indicaciones se encuentran los pacientes que tienen falla en la NPT por
desarrollar complicaciones por esta terapia, como:
Falla hepática.
Trombosis de los accesos vasculares.
Dos o más episodios de sepsis grave que requieren manejo intrahospitalario.
Un episodio de fungemia asociada al catéter de la NPT.
Deshidratación severa y recurrente.
Déficit hidroelectrolítico severo.
Otras indicaciones incluyen la trombosis portomesentérica difusa; los tumores de la raíz

del mesenterio, como los tumores desmoides, o las poliposis intestinales, como la
enfermedad de Peutz-Jeghers, entre otras.
A medida que los centros de trasplante fueron sumando experiencia en estas

indicaciones clásicas se agregaron las propias de las pérdidas tardías del injerto, como
el rechazo intestinal crónico o la pérdida del injerto por rechazo celular agudo
tardío . Existe otra indicación un poco más difícil de delimitar y que requiere una adecuada
evaluación psicosocial del paciente y un claro entendimiento del pronóstico del trasplante:
el trasplante intestinal por la calidad de vida.
Además de lo mencionado, se puede ver que la complicación de la NPT que puede

liderar la indicación del trasplante lleva implícito el tipo de trasplante por indicar y el tiempo
adecuado para el trasplante.
Hoy todo paciente con imposibilidad de continuar la NPT por falta de accesos o sepsis
recurrente y que cursa con un hepatograma normal tiene indicación de trasplante
intestinal aislado . En caso de presentarcolestasis, si la biopsia muestra una fibrosis
hepática menor de grado III, continuará con la misma indicación, pero si la fibrosis es
mayor o igual al grado III, está indicado el trasplante combinado hepatointestinal (THI).
En los pacientes con razones técnicas, como trombosis portomesentérica o tumores que
comprometen la raíz del mesenterio, está indicado un trasplante que agrega el estómago,
denominado trasplante multivisceral (TMV). En estos últimos pacientes que tengan la
función hepática preservada o que sean portadores de dismotilidad intestinal difusa o
poliposis, se trata de preservar el hígado y el bazo para realizar un trasplante que incluye
estómago, páncreas, intestino delgado y colon; es el trasplante multivisceral modificado
(TMVm).
El proceso de trasplante intestinal se inicia con el pensamiento de su posible indicación,

lo cual requiere una consulta a una unidad multidisciplinaria de soporte nutricional,
rehabilitación intestinal y trasplante intestinal.
Se realiza una evaluación pretrasplante intestinal , en la que se debe esclarecer si el

paciente tiene indicación para el trasplante o presenta contraindicaciones, como:
Neoplasia maligna sin criterios de curación.
Enfermedad cardiopulmonar grave que impide el procedimiento.
Mala condición psicológica o social.
Mala red de apoyo que no permite garantizar el adecuado control y seguimiento posterior
al procedimiento.
Ausencia completa de accesos vasculares.
Dos puntos muy importantes para considerar en el momento de la evaluación son:
Anatomía vascular.
Dominio abdominal.
Es importante establecer, antes de la cirugía, la permeabilidad de los accesos

venosos centrales para conocer con exactitud cuáles serán los disponibles en el
momento del trasplante y el cuidado posoperatorio temprano y alejado, para la
eventual colocación de accesos vasculares no convencionales (gonadal, cava
inferior, etc.). Es muy importante conocer la condición de la pared abdominal y el
dominio para planificar si el paciente requerirá, además de los órganos indicados,
trasplante de pared abdominal o utilización de vaina del músculo recto anterior del
abdomen del mismo donante.
Una vez que el paciente ha completado la evaluación, ingresa en la lista nacional para
trasplante con donante cadavérico .
En cuanto a la elección del donante, como estos pacientes con intestino corto
presentan una pérdida del dominio abdominal, además de tener en cuenta el grupo
sanguíneo y la condición hemodinámica y clínica del donante, es de vital
importancia que el donante sea entre un 25% y un 30% de menor tamaño que el
receptor.
Técnica de ablación intestinal y multivisceral

La incorporación y el desarrollo de programas de trasplante de páncreas e intestino han
llevado a la optimización de la técnica de ablación multiorgánica y de distribución vascular
compartida, permitiendo asegurar la utilización del hígado, el páncreas y el intestino, sin
detrimento de ninguno de ellos. Abu-Elmagd y cols. describieron la técnica que se ha
transformado en el procedimiento estándar de ablación hepática, intestinal y pancreática
de un mismo donante, aumentando la tasa de utilización de órganos.
En los donantes multiorgánicos , para la ablación intestinal aislada en la cual se

procure de manera separada el hígado, el intestino y el páncreas, la división del injerto
intestinal se realiza disecando la raíz del mesenterio hasta aislar la arteria y la vena
mesentérica superiores . En una ablación en la que el páncreas no será utilizado, es
preferible proceder con laablación del bloque hepatopancreatointestinal , para luego
dividir el hígado del complejo pancreatointestinal, extrayéndose finalmente el complejo
duodeno-páncreas durante la cirugía de banco. Esta maniobra permite preservar la vena
mesentérica superior hasta la porta y la arteria mesentérica superior desde su ostium en la
arteria aorta. Según la técnica utilizada, puede no hacer falta dividir el injerto intestinal del
complejo duodeno-páncreas e implantarse en bloque. En el injerto intestinal se puede
preservar la válvula ileocecal y el colon derecho del donante para su uso en
receptores con dismotilidad o mínimo colon sigmoides remanente.
Se realiza por vía transaórtica:
Enfriamiento.
Lavado de los órganos.
Perfusión de la solución de preservación.
En la ablación intestinal aislada, la sección proximal del tubo digestivo se realiza en

el ángulo deTreitz , mientras que en la ablación multivisceral se realiza en la unión
esofagogástrica . No se seccionan los vasos cortos y se movilizan el bazo y la cola del
páncreas en conjunto hasta la arteria aorta. A nivel distal , y según la decisión de
implantar el colon o no, la sección se realiza a la izquierda de los vasos cólicos
medios o en el íleon distal próximo a la VIC.
Terminada la ablación de los órganos intraabdominales, se procede a ablacionar los

vasos ilíacos para confeccionar injertos libres de interposición en el receptor intestinal y
se completa la extracción de la pared, según lo describieron Levy y cols.,o se deja la piel
en el donante, extrayéndose ambos rectos y su vaina, para completar su disección y
preparación de la vaina en cirugía de banco, como lo describió nuestro grupo.
En la cirugía de banco se acondicionan los pedículos vasculares y en este tiempo

quirúrgico también se realiza la extracción del complejo duodeno-páncreas, para la
adecuada preparación del injerto para trasplante de intestino aislado. De la misma forma,
en los casos de trasplante THI o trasplante multivisceral, se prepara la aorta, el tejido
linfoganglionar que rodea al tronco celíaco y arteria mesentérica superior (AMS) y, según
la decisión previa, se puede optar por dejar el bazo del donante como parte del injerto (fig.
7). Aquellos que proponen hacerlo argumentan que el objetivo es reducir la incidencia de
fístula de la cola del páncreas , mientras que los que se oponen a hacerlo alegan que
hay una mayor incidencia desíndrome linfoproliferativo postrasplante o de la
enfermedad del injerto contra el huésped.
Fig. 7
Aspecto de los injertos antes de la realización de la cirugía de banco: a . Intestino

aislado. b . Bloque combinado hepatointestinal. c . Bloque multivisceral.
Actividad 2
a. Describa en qué consiste el procedimiento de elongación intestinal.
b. Enumere las ventajas y desventajas de la técnica de la plicatura o resección del borde

antimesentérico de la pared intestinal.
c. ¿En qué casos está indicado el trasplante intestinal?

d. ¿Qué contraindicaciones puede presentar un paciente luego de realizada la evaluación

pretrasplante intestinal?
Cirugía en el receptor e implante

Entre las cirugías en el receptor e implante se encuentran:
Trasplante de intestino aislado.
Trasplante multivisceral.
Veamos en qué consiste cada uno.
Trasplante de intestino aislado

Este tipo de trasplante presenta dos variantes según el territorio venoso donde drena la
vena mesentérica superior del injerto:
Trasplante con drenaje venoso sistémico.
Trasplante con drenaje venoso mesentérico (fig. 8).

Fig. 8
Trasplante de intestino aislado. A. Con drenaje mesentérico. B. con drenaje sistémico.
En los receptores que cuentan con dominio abdominal, como los pacientes
portadores de una seudoobstrucción crónica intestinal, el implante se realiza sobre
los vasos mesentéricos (arteria y vena mesentérica superior) distal a la cabeza del
páncreas.
Una vez expuestos estos, se realiza la anastomosis arterial , seguida de

la anastomosis venosa , con una técnica similar a la utilizada en la anastomosis portal del
trasplante hepático, es decir, con factor de crecimiento. Este procedimiento es el más
fisiológico, ya que conserva el pasaje hepático. En el 80% de los potenciales receptores, la
presencia de un síndrome del intestino corto hace imposible este tipo de implante. En esos
casos, una vez completada la enterectomía del intestino residual, se exponen la arteria
aorta y la vena cava infrarrenal, donde se colocan injertos de interposición libres (arteria y
vena ilíacas cadavéricas del mismo donante) para luego, sobre ellos, implantar los vasos
mesentéricos del injerto.
El restablecimiento de la continuidad intestinal se inicia colocando un tubo de

gastroyeyunostomía para luego realizar laanastomosis proximal yeyunoyeyunal y
finalmente la reconstrucción distal mediante una anastomosis lateroterminal
ileocólica (de tipo Bishop-Coop), aproximadamente a 20 cm proximal al extremo del
íleon, el cual se exterioriza mediante una ileostomía terminal, necesaria para el monitoreo
del injerto con ileoscopias y biopsias de protocolo. Algunos autores proponen no dejar
ningún tubo de gastrostomía ni ileostomía.
Trasplante multivisceral
Este procedimiento se llama trasplante multivisceral clásico para diferenciarlo de aquel
en el que el hígado no es implantado, denominado trasplante multivisceral modificado.
La diferencia con el trasplante combinado radica en que, durante la exenteración

abdominal , se extirpan también el estómago, el duodenopáncreas y el bazo, por lo que
no se debe realizar el shunt portocava para asegurar el drenaje venoso, que es la
técnica preferencial en los pacientes con trombosis portomesentérica
difusa o portadores de tumores con compromiso del eje esplenomesaráico.
El trasplante multivisceral clásico (fig. 9b) se hace en bloque, realizando una

anastomosis venosa suprahepática-cava, implantando un conducto arterial de la aorta del
donante a la aorta infrarrenal del receptor. La continuidad intestinal se restablece
proximalmente mediante una anastomosis esofagogástrica y
deberealizarse piloromiotomía y piloroplastia , además de la colocación del tubo de
gastroyeyunostomía a nivel proximal. Distalmente, de igual forma que en los
procedimientos anteriores, se realiza una anastomosis ileocolónica con ileostomía .
Fig. 9a
Trasplante combinado hígado-intestino.

Fig. 9b
Trasplante multivisceral clásico.
En el trasplante multivisceral modificado , para completar la resección del intestino

proximal, se debe preservar la vascularización arterial del hígado y la vena porta, que se
clampea en forma transitoria. El implante comienza con un injerto aórtico , como en la
técnica clásica, pero en este caso el tracto venoso de salida es la vena porta, que se
anastomosa a la porta del receptor con igual técnica a la utilizada en el trasplante hepático
o mediante una anastomosis terminolateral.
Algunas modificaciones realizadas al procedimiento multivisceral incluyen las que

preservan el páncreas y el bazo, o sólo este último órgano.
Estos pacientes presentan pérdida de la cavidad abdominal , ocasionada por la falta

de contenido abdominal y laretracción crónica de la pared abdominal , sumadas a
la fibrosis producida por las múltiples cirugías resectivas a las que fueron sometidos. A
fin de solucionar este problema se diseñaron distintas técnicas para cerrar el abdomen
después de implantar los órganos, entre ellas, la utilización de mallas sintéticas o
biológicas , así como de expansores de la piel antes del trasplante. Una alternativa es
utilizar tejidos provenientes del donante, como el trasplante de pared abdominal completa
(microvascularizada) y el implante de la vaina de los rectos anteriores del abdomen a
modo de malla, que permite, incluso, la relaparotomía a través de esta, ya que no
produce adherencias con los órganos abdominales. En este caso, laincisión en el
donante es subcostal bilateral hasta el borde externo de ambos rectos del abdomen,
para luego continuarla en forma descendente hasta la línea media de la arcada femoral ,
en lugar de la incisión toracoabdominal mediana clásica. Recientemente se describió el
uso de la vaina de los rectos del abdomen vascularizada en conjunto con el injerto
hepático a través del ligamento redondo.
La hemorragia posoperatoria es una complicación común a toda cirugía, incluido el

trasplante. Se presenta en el 23% de los pacientes trasplantados. Las causas más
frecuentes son:
Sangrado en la zona de disección del retroperitoneo.
Anastomosis vasculares.
La hemostasia es fundamental durante la finalización del trasplante para reducir la

presencia de hemoperitoneo y la formación de hematomas.
Ante la confirmación de sangrado posoperatorio, se efectúa una exploración quirúrgica

abdominal para realizar la hemostasia y la evacuación de los hematomas.
La trombosis vascular del injerto puede ser arterial o venosa. Su frecuencia

aproximada es de 2,4% y es la principal causa técnica de pérdida del injerto . Al fin de
disminuir las trombosis vasculares, se han propuesto diferentes técnicas según el tipo de
injerto por implantar, utilizando injertos vasculares de interposición. Por la gravedad que
representa esta complicación, se debe tener una alta presunción clínica en todo paciente
que presente:
Acidosis metabólica.
Cambios en la coloración y trofismo de la ostomía.
Pérdida de la señal en el Doppler pulsado de la ostomía.
Además, se debe realizar la confirmación mediante una ecografía Doppler color y

la exploración quirúrgica para valorar el intestino y la posibilidad de realizar una
trombectomía, con altas probabilidades de remoción del injerto.
Curso posoperatorio
Superado el trasplante, el paciente cursa el posoperatorio inmediato en la unidad de
cuidados intensivos. El manejo inmunosupresor se inicia en el momento del trasplante
con terapia de inducción (timoglobulina o anticuerpos anti-IL-2) y, durante las primeras
horas, con terapia de mantenimiento utilizando:
corticosteroides
micofenolato
sirolimús
tacrolimús
Al quinto día se realiza la primera ileoscopia y la biopsia de la mucosa intestinal . Si

no hay signos de rechazo o lesión isquémica , se inicia la nutrición enteral .
La vigilancia del rechazo es clave en el control postrasplante, ya que sigue siendo la

primera causa de pérdida del injerto.
El rechazo subclínico ha llevado a todos los programas a instituir la visión

endoscópica y la biopsia ileal dirigida por endoscopia como métodos para el
diagnóstico precoz de una disfunción del injerto, ya sea por rechazo o por intercurrencia
viral o tumoral.
Las tasas de rechazo varían según el tipo de trasplante. El promedio es de:
57% para el trasplante intestinal aislado
39% para el trasplante combinado con hígado
48%para el multivisceral
La imagen endoscópica y la clínica siguen siendo orientadoras, pero las decisiones

terapéuticas sólo pueden basarse en la anatomía patológica.
A esto se agrega que no hay aún un marcador serológico de disfunción del injerto
intestinal, como la creatininaen el caso del trasplante renal, o elhepatogramaen el caso
del trasplante hepático. La frecuencia de las biopsias de protocolo varía de acuerdo con
el programa, pero a las mencionadas se deben sumar las que se realizarán por la
presencia de signos clínicos, como:
Diarrea.
Fiebre.
Dolor abdominal.
Cambios en la coloración del estoma.
La presencia de clínica con hallazgos negativos en el íleon obligan a realizar

una endoscopia y biopsias del yeyuno y del duodeno nativo, ya que hasta en un 20%
de los casos se puede observar un rechazo yeyunal. La presencia deapoptosis en el
duodeno nativo o el colon orienta hacia una patología viral . Dado que el rechazo
intestinal puede aparecer en cualquier momento postrasplante, es conveniente que el
paciente siempre esté relacionado con el centro de trasplante.
En caso de encontrar rechazo celular , el tratamiento se realiza

con corticosteroides (metilprednisolona) y si es corticorresistente o
grave, con timoglobulina . Para el tratamiento del rechazo humoral , se utiliza

ademásgammaglobulina humana hiperinmune o plasmaféresis .
En general, los pacientes son dados de alta con una media de internación de 46 días,
sin diferencias entre la población adulta y la pediátrica.
La tasa de sobrevida del paciente de un trasplante intestinal es del 70% al 80% al año
del procedimiento, y cae a valores entre el 55% y el 60% a los 5 años. La sobrevida del
injerto también ha mejorado con los años, como lo muestra la figura 10, y es de
aproximadamente 70% al año y de 57% a los 5 años.
Fig. 10
Sobrevida del injerto intestinal. La línea punteada representa la sobrevida al primer año
del trasplante y la línea sólida, a los 5 años del trasplante (International Intestinal
Transplant Registry, 2013).
El número de pacientes sometidos a trasplante intestinal no se ha incrementado gracias

al éxito de las terapias de rehabilitación médica y quirúrgica, producto del adecuado
trabajo multidisciplinario de las unidades de insuficiencia intestinal.
Esto se ve reflejado cuando se analiza el número de pacientes que han ingresado en la

lista y que han sido trasplantados en los últimos años. Las figuras 11 y 12 muestran cómo
el volumen de pacientes con indicación y la aplicabilidad del trasplante se han reducido
casi un 50%.
Fig. 11
Número de pacientes incluidos en la lista para trasplante de intestino aislado o

trasplante combinado hepatointestinal (International Intestinal Transplant Registry, 2013).
Fig. 12
Número de trasplantes realizados en el mismo período en Estados Unidos (International

Intestinal Transplant Registry 2013).
Actividad 3
a. Describa en qué consiste el trasplante de intestino aislado y el trasplante multivisceral.
b. Luego de un trasplante, ¿en qué se basa la terapia de mantenimiento durante las

primeras horas?
c. ¿Cuál es el tratamiento en caso de rechazo humoral?

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Por lo tanto, el grado de insuficiencia o falla intestinal no sólo depende de la longitud,

Longitud remanente de colon.

Estos síntomas se deben a la pérdida de la superficie absortiva del intestino , así

Alteraciones fisiológicas en la falla intestinal

En las resecciones intestinales masivas, el deterioro clínico del paciente es muy

En cuanto a la inmunidad adaptativa, se verá comprometida la producción de los

El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino remanente es otro de los factores que

La presentación clínica está dada por:

Respuesta adaptativa intestinal

La adaptación intestinal se inicia dentro de las 48 horas posteriores a la cirugía y

La complicación que más impacta en la supervivencia del paciente es la colestasis

Beath y cols., clasificaron el daño hepático en:

El desarrollo de la colestasis es multifactorial . Uno de los elementos involucrados es

Por ello, se debe garantizar un aporte adecuado de aminoácidos en la NPT para la

La presencia de fitoesteroles en la composición de la NPT se asoció al daño hepático,

El exceso de calorías derivadas del metabolismo de la glucosa por aportes mayores

Cuando la administración de lípidos excede 1 mg/kg/día aumenta el riesgo de

La observación de que la longitud intestinal y la presencia de flujo portal son

haya sido renombrada como enfermedad hepática asociada a la NPT y a la insuficiencia

Las tres complicaciones mencionadas (sepsis recurrente del catéter, pérdida de

La supervivencia alejada de un paciente que recibe NPT depende de factores como:

El inicio de la dieta debe ser pausado y cuidadoso, poniendo especial atención en el

El volumen de la alimentación depende de la longitud del intestino remanente.

Se pueden realizar incrementos cada 4 días y, en los casos de intolerancia, reducir el

La energía debe provenir de:

Es necesario un aporte de 2 g de calcio diario y, en los pacientes hipersecretores,

Resolver las ostomías o fístulas agrega, como beneficio, la reducción de la

Una vez reconstruido el tracto gastrointestinal o restablecida la anatomía final, se

Todo esto mejora la absorción de líquidos y nutrientes , lo que se refleja en el

reducir el volumen y requerimiento de la NPT. En general, su uso producepocos efectos

Cuadro Tratamiento farmacológico

Antidiarreicos Loperamida, codeína, tintura de opio

Antisecretores Antagonista de los receptores H2, inhibidores de la bomba de

Análogos GLP- Teduglutida

b. Enumere los factores que intervienen en el sobrecrecimiento bacteriano.

d. ¿Qué ocurre cuando se realiza la resección del íleon?

Cirugías de rehabilitación intestinal

Prevenir que algunos pacientes lleguen a la insuficiencia intestinal.

Proveer de accesos vasculares convencionales o no convencionales seguros a largo

Promover el adecuado manejo quirúrgico de las complicaciones asociadas a la resección

Aplicar procedimientos quirúrgicos para maximizar la función del intestino remanente

Mejorar o revertir las complicaciones asociadas a la nutrición parenteral total.

De estas funciones nos focalizaremos en los párrafos correspondientes al tercero y

Realización de una gastrostomía e ileostomía en los cuadros de seudoobstrucción

Resección de segmentos abandonados (asas ciegas), que favorecen el sobrecrecimiento

Cierre de las ostomías para tratar de brindar continuidad al intestino remanente.

Indicación de procedimientos que buscan incrementar la superficie absortiva, reducir el

Se describieron múltiples procedimientos quirúrgicos, incluidas la creación de una

El primero en describir un procedimiento quirúrgico para el manejo de esta patología fue

También se describió la interposición de asas isoperistálticas de colon entre

En los casos en que no se encuentra dilatado el intestino, está descrita la creación

En los pacientes en los que el intestino se encontraba dilatado , se comenzó a aplicar