AFECTACIÓN ÓSEA EN LA HISTIOCITOCIS DE CÉLULAS DE
LANGERGANS: PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
RADIOLÓGICO
Autores: Yanné Avilés Vistorte, Isolina Herráiz Romero, Miriam Reche Blanes, Maribel Frieyro Segui,
Alba María Ñeco Aladid, Alberto Martín Pagán
Servicio Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario Alicante.
Introducción:
La Histiocitosis de Células de
Langerhans (HCL) es una patología poco
frecuente caracterizada por la proliferación
idiopática de histiocitos o células de
Langerhans, junto con eosinófilos,
macrófagos y linfocitos. Ocurre
habitualmente antes de los 15 años de
edad, existiendo una ligera predilección por
el sexo masculino. Aunque su espectro
clínico y radiológico es muy amplio, la
afectación ósea es la manifestación más
frecuente (80 % de los casos), existiendo
además afectación a otros niveles (piel,
pulmón, hígado, bazo, SNC, ganglios
linfáticos, etc).
Las tres formas clásicas de la HCL son
la Enfermedad de Letterer-Siwe que es la
forma aguda, diseminada, con compromiso
multisistémico y altamente letal, la
Enfermedad de Hand-Schüller-Christian
que es la forma crónica y el granuloma
eosinófilo (GE) o forma localizada en el
hueso, que es la más frecuente (80%).
Todas ellas tienen en común la
proliferación anormal de células de
Langerhans y producen manifestaciones
localizadas y sistémicas. Figura 1.
Las manifestaciones clínicas dependen
del hueso comprometido siendo frecuente
el dolor local, aumento de volúmen y la
impotencia funcional. La mayoría de los
pacientes presentan síntomas con menos
de dos meses de evolución, aunque las
lesiones pueden ser clínicamente silentes.
Es frecuente la confusión con infección ya
que suele haber febrícula, leucocitosis,
anemia normocítica normocrómica e
incremento de la VSG. Aproximadamente
un 10 % de los pacientes pueden
desarrollar manifestaciones extraóseas.
Figura 1. Espectro clínico de la HCL.
Enfermedad de Letterer-Siwe
.Síndrome agudo que se presenta en < 3 años
.Clínica: Fiebre, hepatoesplenomegalia, adenopatías,
erupciones cutáneas, hiperplasia gingival, anemia
progresiva
.Curso fatal
.Lesiones óseas únicas o múltiples en calota, base del
cráneo y mandíbula
.Histología y radiología indistinguible del GE
Enfermedad de Hand-Schüller-Christian
.Clínica: Otitis media, afectación cutánea, úlceras
gingivales, adenopatías y hepatoesplenomegalia
.Triada clásica de diabetes insípida, exoftalmo y lesiones
óseas se observa en el 10% de los casos
.Curso lento
.Lesiones óseas similares al GE
.Histología: Inicialmente similar al GE pero
evolutivamente las lesiones sufren necrosis y
transformación lipogranulomatosa
Granuloma eosinófilo
.80 % de los casos de histiocitosis
.Lesiones óseas únicas o múltiples
.Sexo: H>M. 2.1
.Clínica: Dolor local, edema, masa, fiebre y leucocitosis
.Localizaciones más frecuentes: Cráneo (50%),
mandíbula, columna vertebral, costilla y huesos largos
La patogénesis de la enfermedad no es
bien conocida. Se han postulado sin éxito
factores causales infecciosos, genéticos,
metabólicos o neoplásicos. Recientemente
se han descubierto alteraciones
inmunológicas en estos pacientes, lo que
ha llevado al concepto actual de un
trastorno de la respuesta inmune.
Históricamente el diagnóstico de HCL se
realizaba con microscopía electrónica
demostrando los clásicos gránulos de
Birbeck en el citoplasma de los histiocitos.
Actualmente se utilizan técnicas de
inmunohistoquímica ya que estas células
expresan antígeno de superficie T6, y son
positivas para la tinción de la proteína S-
100.
1
 Desde el punto de vista del diagnóstico, Tabla 1. Distribución de los pacientes según edad y
sexo.
la radiografía simple es generalmente el
estudio inicial. El patrón radiológico
depende del hueso afectado y de la fase de Edad M F Total
la enfermedad. Las lesiones agudas son (años)
generalmente osteolíticas, con bordes mal <1 1 1 2
definidos, mientras que las lesiones en fase
de curación pueden mostrar esclerosis 1-5 4 2 6
parcheada o difusa. Las lesiones pueden 6-10 2 1 3
asociarse a masas de partes blandas,
importante edema perilesional y reacción 10-15 1 0 1
perióstica. Por tanto los hallazgos > 15 1 0 1
radiológicos pueden ser difíciles de
interpretar y plantean dudas en el Total 9 4 13
diagnóstico diferencial con osteomielitis,
sarcoma de Ewing o linfoma. Otros
métodos de diagnóstico complementarios El tiempo promedio de evolución de los
como la tomografía computarizada (TC) o síntomas al momento del diagnóstico fue
la resonancia magnética (RM) demuestran de 5,3 meses. Las manifestaciones clínicas
con más precisión la anatomía de la se resumen en la Tabla 2, siendo el dolor
lesiones, la extensión y el compromiso de local el síntoma más frecuente en nuestra
partes blandas. serie.

Planteado el diagnóstico de HCL es Tabla 2. Manifestaciones clínicas en la HCL.

necesario descartar compromiso en otros
huesos para lo cual puede utilizarse la Síntomas # Pacientes
ganmagrafía ósea que puede ser negativa Dolor local 10
en lesiones estables y tratadas; la Aumento de volúmen 4
radiología convencional que es la técnica Impotencia funcional 3
más utilizada; y recientemente se ha Síntomas constitucionales 2
incorporado la RM de rastreo de todo el
cuerpo en secuencias STIR y difusión, que
alcanza gran sensibilidad. Del total, 8 pacientes presentaron lesión
ósea única y 5 tuvieron 2 o más lesiones.
El propósito de este trabajo es describir Las lesiones predominaron en el cráneo,
las manifestaciones clínicas y radiológicas seguido por los huesos largos y la pelvis.
de la HCL con afectación ósea, que La localización de las lesiones se resume
permitan al radiólogo sospechar su en la Figura 2.
diagnóstico.
Figura 2. Localización de las lesiones.

Material y método:
Se analizaron retrospectivamente las
manifestaciones clínicas y radiológicas de
13 pacientes diagnosticados de HCL con
afectación ósea en nuestro hospital durante
los último 9 años (Enero 2000-Enero
2009). Todos los pacientes fueron
estudiados con radiología convencional,
realizándose TC a 6 pacientes y RM a 9.

Resultados:
De un total de 13 pacientes, 9 (69 %)
eran varones y 4 niñas (31%) con un
predominio masculino de 2,2:1. El rango de
edad osciló entre 0,6 y 17 años (media de
5,4 años). El 92,3 % de los pacientes eran
menores de 15 años, siendo el grupo de
edad más afectado entre 1-5 años (46,5
%). Tabla 1.

2
 El patrón radiológico predominante
fue la lesión osteolítica (9 pacientes) siendo
menos frecuentes el patrón permeativo (3)
y la vértebra plana (1). Gráfico 1.
Gráfico 1. Distribución de los pacientes según
patrones radiológicos de presentación.
Lesiones en calota craneal
En el cráneo, las lesiones se desarrollan
en el diploe y son característicamente
osteolíticas, redondeadas u ovaladas, con
bordes irregulares, aunque bien definidos
(Figura 3). Las lesiones líticas múltiples
pueden confluir dando una apariencia
geográfica (Figura 4).
Figura 3. Lesión
lítica en calota,
redondeada, de
bordes bien
definidos.
Figura 4. Múltiples
lesiones líticas en
calota craneal
dando un aspecto
geográfico.
Es típico el compromiso asimétrico de
la tabla interna y externa del cráneo dando
una apariencia biselada. Este hallazgo es
mejor valorado con TC así como la
existencia de lesiones ocultas, no visibles
en las radiografías simples (Figura 5).
B
Figura 5. Paciente de 5 años con GE. Estudio de TC
con ventana ósea. A) Lesión lítica biselada parietal
izquierda. B) En un corte más inferior se observa una
lesión lítica occipital, no visible en Rx previa.
Las masas de partes blandas es un
hallazgo muy frecuente en las lesiones
craneales. En los estudios de TC
generalmente las lesiones suelen ser
hipodensas en estudios basales, pero si
sangran pueden mostrar mayor atenuación.
Figura 6. En los estudios contrastados
muestran un patrón de realce bastante
heterogéneo. La calcificación interna
intralesional es inusual, reportándose en
muy pocas series.
3
 A A

Figura 7. TC craneal contrastado en un niño de 4 años

con Enfermedad de Hand-Schüller- Christian.
A)Reconstrucción coronal con ventana ósea donde se
observa una lesión lítica frontal, expansiva.
B)En el estudio contrastado se observa una masa de
partes blandas, que muestra realce y una extensión
epidural.
Figura 6. TC craneal sin contraste IV en dos pacientes
diferentes.
A)Lesión lítica en la pared lateral de la órbita izquierda
que se asocia a masa de partes blandas que provoca Lesiones en huesos largos
discreta proptosis. La atenuación de la masa es
homogénea y similar al tejido cerebral. Las lesiones se localizan generalmente
B)Lesión lítica frontal izquierda de bordes biselados,
con masa de partes blandas que muestra una mayor en las diáfisis y metáfisis. Las epífisis
atenuación debido al sangrado intralesional. suelen afectarse por contigüidad siendo
muy infrecuente su afectación aislada.
Generalmente las lesiones se presentan
Como hallazgos radiológicos menos
como áreas radiolucentes relativamente
frecuentes (1 paciente) y coincidiendo con
bien definidas que pueden producir erosión
los referidos por la literatura, pueden
endóstica del córtex y neoformación ósea
encontrarse lesiones líticas expansivas y/o
perióstica. Sin embargo, al igual que en
masas de partes blandas con extensión
otras localizaciones el aspecto radiológico
epidural (Figura 7). En estos casos es
puede ser muy variado, dependiendo del
primordial establecer el diagnóstico
estadío evolutivo. Figura 8.
diferencial con las metástasis del
neuroblastoma.

4
 En nuestro estudio solo 1 paciente
presentó compromiso óseo maxilar. Figura
10.

A A

A C
B
Figura 8. Lesiones líticas en huesos largos en
diferentes pacientes con HCL.
A) Lesión lítica bien definida en diáfisis tibial que
erosiona la cortical interna y se asocia a reacción
perióstica gruesa.
B) Lesión lítica en metáfisis proximal de peroné,
intramedular, expansiva, que no se acompaña de
reacción perióstica.
C) Lesión lítica en metáfisis tibial distal de bordes bien
definidos y esclerosos, en fase de curación.

Lesiones en pelvis

En nuestro estudio 3 pacientes C

presentaron lesiones en pelvis. En todos
los casos se presentaron como áreas poco
definidas de osteólisis que se delimitaban
mejor conforme maduraban. En ningún
caso existió reacción perióstica. 2
pacientes presentaron masas de partes
blandas asociadas. Figura 9.

Lesiones en maxilar

El aspecto clásico de “dientes flotantes”
se produce por afectación de los maxilares
con destrucción del hueso alveolar y de la
lámina dura que rodea al diente. Estas
lesiones deben de estudiarse con
radiografías en proyecciones especiales,
TC o RM debido a las dificultades
anatómicas de los huesos involucrados.
Figura 9. Paciente de 17 años con HCL y afectación
poliostótica.
A)Rx pelvis: Se observan varias lesiones líticas en
pelvis derecha.
B)TC con ventana ósea: Se delimita mejor una gran
lesión lítica asociada a un extenso componente de
partes blandas.
C)En un corte de TC más caudal se observan dos
lesiones líticas en acetábulo derecho.

5
 A B B

Figura 10. Afectación maxilar en un niño de 10 años

con GE.
A)Ortopantomografía: Se observa una lesión lítica en C
la rama mandibular izquierda (flecha).
B)Corte axial de TC: Se delimita mejor la lesión lítica
mandibular y la masa de partes blandas asociada.
C)Corte axial de TC a un nivel más superior: Existe
destrucción del maxilar izquierdo con erosión de la
lámina dura que rodea al molar adyacente.

Patrón permeativo

El patrón permeativo se presenta

típicamente en los huesos largos y Vértebra plana
representa un estadío muy incial de la
enfermedad. Figura 11. El diagnóstico Se produce por el aplastamiento
diferencial hay que establecerlo simétrico de un cuerpo vertebral.
principalmente con el sarcoma de Ewing, Constituye una manifestación radiológica
linfoma y osteomielitis. poco frecuente pero muy típica,
presentándose en nuestra serie en solo 1
paciente. Figura 12. Se afectan los cuerpos
A B B
vertebrales, siendo poco frecuente el
compromiso de los elementos posteriores y
los discos intervertebrales. El diagnóstico
diferencial de una vértebra plana en la
edad pediátrica debe de establecerse con
las siguientes patologías: leucemia,
linfoma, metástasis, hemangioma,
traumatismo y el granuloma eosinófilo.

Figura 12.
Colapso total del
cuerpo vertebral

C
de L3 en un niño
de 7 años con
HCL. No hay
afectación de los
discos
intervertebrales.

Figura 11. Patrón permeativo en hueso largo.

A)Rx simple muslo derecho: Se observa un patrón
permeativo que afecta la mitad inferior del fémur
derecho.
B)Corte axial de TC con ventana ósea: se observan
múltiples erosiones corticales y afectación de los
tejidos blandos adyacentes.

B
6
Secuestro óseo o en botón
Se define por la presencia de
fragmentos óseos en el interior de una
lesión lítica. En ocasiones la afectación
ósea por HCL tiene un secuestro óseo,
aunque no es una manifestación frecuente
(solo 2 pacientes en nuestra serie). Figura
13. Solo se han descrito otras tres
entidades que puedan presentar
secuestros óseos: la osteomielitis, el
linfoma, y el fibrosarcoma.
A
A
B
Figura 13. Secuestro óseo en cráneo.
A)Rx lateral de cráneo: Se observa una lesión lítica
frontal con algunos fragmentos óseos en su interior.
B)TC craneal con ventana ósea. Se delimitan mejor
los fragmentos óseos que corresponden a secuestros
óseos.
Hallazgos por RM
Las lesiones óseas por HCL suelen
comportarse hipointensas en secuencias
T1 e hiperintensas en secuencias T2 y
STIR, mostrando un grado de realce
variable tras la administración de gadolinio.
Figura 14. La señal anormal de las partes
blandas y la médula ósea es una
característica importante, pero la RM no
puede diferenciar entre afectación por
histiocitosis y edema. Recientemente se ha
incorporado la RM al rastreo corporal de
estos pacientes, utilizando secuencias
STIR y difusión con estudio de todo el
cuerpo.
A
B
Figura 14. Afectación ósea en pelvis con masa de
partes blandas.
A) Plano coronal en T1: se observa una gran
tumoración hipointensa, localizada en hemipelvis
derecha.
B) Plano coronal en T1 con supresión grasa tras
administrar gadolinio: se observa un realce intenso de
la masa tumoral e importante edema asociado.
Evolución y Tratamiento
El tratamiento de las lesiones incluye
básicamente el curetaje, interposición de
injerto e inyección de metilprednisolona. En
pacientes con lesiones extensas se debe
de realizar quimioterapia y radioterapia.
La aparición de esclerosis en forma de
halo radiodenso parcheado o difuso indica
respuesta curativa en lesiones tratadas y
remisión espontánea en las no tratadas.
(Figura 15). El aumento de tamaño indica
peor pronóstico. En algunos casos
seleccionados de vértebra plana se
recomienda un tratamiento expectante, ya
que se ha observado una restitución parcial
o completa de la altura del cuerpo
vertebral.
7
Figura 15. Rx lateral de cráneo. Se observan varias
lesiones líticas con bordes esclerosos que indican
respuesta curativa en una niña de 6 años con
afectación poliostótica por GE.
Conclusiones
La HCL con afectación ósea es una
enfermedad poco frecuente con un patrón
radiológico de presentación muy variado,
sin embargo, su diagnóstico debe de ser
sospechado por el médico radiólogo.
La radiología convencional es el método de
elección en el estudio inicial y, muchas
veces, el único necesario para sugerir un
diagnóstico y una conducta adecuada.
Consideramos que esta revisión de 13
pacientes con diagnóstico de HCL permite
caracterizar las principales manifestaciones
clínicas y radiológicas óseas de la
enfermedad y es de utilidad para
enfrentarnos en el diagnóstico diferencial
de lesiones óseas en el paciente pediátrico.
Ver Cuadros Resumen.
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