Declaración jurada del trabajador previo a reinicio de actividades

Plantas Industriales / CDs / Oficinas /Servicios y Proyectos

Nombre: Fecha:

Identificación
Firma:
(CI/DNI/CC/CE):

Cargo: Validado por:

SESA ID:

Compañía (Si es
contratista):
Todos los campos son obligatorios

Estoy dispuesto a responder voluntariamente las siguientes preguntas relacionadas con mis
Entiendo y estoy dispuesto a
1 afecciones médicas existentes / preexistentes, la exposición a COVID-19 y el historial de viajes. Si
responder
Entiendo totalmente que estos datos pueden archivarse.

Entiendo el peligro de COVID-19 y estoy completamente consciente de las medidas de control

2 Si Entiendo y estoy conciente
para protegerme y prevenir la propagación del virus a otros.

Estoy usando el equipo de protección personal COVID-19, como desinfectante de manos,

3 Si Estoy usando EPP
mascarilla (N95 / quirúrgico) y guantes para protegerme a mí mismo y a los demás.

Actualmente NO estoy experimentando NINGUNO de los síntomas similares a la gripe y otros

No tengo ninguno de los
4 síntomas consistentes con COVID-19 (dolor de garganta, fatiga muscular y/o corporal Si
sintomas mencionados
generalizada, fiebre, dificultad para respirar, tos, congestión nasal, perdida de olfat o gusto).
NO estoy gestando o lactando. NO soy mayor de 60 años. NO tengo ninguna de las siguientes
condiciones médicas preexistentes como se indica a continuación: Asma, hipertensión, diabétis,
No tengo ninguna
5 diagnóstico inmunodeprimido (VIH – Oncológico), neumonía, enfermedad pulmonar crónica, Si
enfermedad prexistentes
Enfermedades cardiovasculares, Enfermedad renal, Antecedente TBC, Obesidad (IMC>35),
Sistema inmunitario débil identificado médicamente.
Enfermedades
Presión arterial alta Enfermedades cardíacas Cáncer Diabetes Obesidad Enfermedad respiratoria grave
pulmonares

Sistema inmunitario débil identificado medicamente

NO tuve ningún contacto (más de 15 minutos, a menos de 3 pies / 1 metro) con personas que están
6 Si No tuve ningún contacto
confirmadas o se sospecha que tienen COVID-19 en los últimos 20 días.

7 NO tuve ningún contacto con personas que hayan estado fuera del país en los últimos 14 días. Si No tuve ningún contacto

No estuve fuera de mi país de

8 NO estuve fuera del país en los últimos 14 días. Si
residencia

Declaro que, soy conciente que he respondido con la verdad cada punto, en caso de comprobarse falsedad alguna estoy dispuesto a cumplir con las medidas disciplinarias establecidos por la
compañía.

Llene todos los campos y observe las recomendaciones a continuación

ATENCIÓN
EL TRABAJADOR PUEDE SER ENVIADO AL SITIO DE TRABAJO