PRUEBAS EVOCADORAS

DE ISQUEMIA
Dr. Javier Gonzalo Rocabado Laguna
MEDICO INTERNISTA
Introducción
• La mayor parte de las pruebas de esfuerzo se
realizan a pacientes adultos con cardiopatía
isquémica en estudio o ya conocida.
• Pero cada vez existen más situaciones que escapan
a esta norma general, tanto en sujetos sanos
(asintomáticos, atletas, discapacitados, etc.) como
en pacientes con cardiopatías diferentes de la
isquémica (insuficiencia cardíaca congestiva
avanzada, hipertensión, trastornos del ritmo,
cardiopatías congénitas etc.).
 Einthoven y el Telecardiograma

Einthoven W. Le telecardiogramme, 1902 Arch.IntPhysiol 1906, 4:132-64

Arthur Master 1929
P-Q-R-S-T: A Guide to
Electrocardiogram Interpretation by
JOSEPH RISEMAN - 1957
Professor Earl H. Wood, MD, PhD
(c. January 1, 1912 – March 18, 2009)
• Frecuencia Cardiaca
Wayne Quinton
Robert A. Bruce
• Considerado como el
“Padre de la Fisiología
del Ejercicio”
• Publicó y estandarizo su
protocolo en 1963
• Gold – Standard para la
detección de isquemia
de miocardio cuando la
estratificación es
necesaria
Jeff Holter
Barry L. Zaret MD.
• A professor emeritus of
medicine (cardiology)
at Yale School of
Medicine
• founding editor and
chief of the Journal of
Nuclear Cardiology and
the recipient of many
awards.
Pruebas Evocadoras de
Isquemia
• Prueba de tolerancia al ejercicio fisiológico.

• Es un estudio no invasivo que se utiliza para estudiar

a pacientes, en los cuales se sospecha cardiopatía
coronaria.

• Determina el pronostico y la capacidad funcional de

aquellos con cardiopatía conocida.

Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA)

Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby.
Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza
• Realiza una evaluación funcional en individuos sanos.

• Atletas.

• Conocer capacidad física durante el ejercicio.

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Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza
Cambios durante la prueba de esfuerzo

Aumento del GC (5-6 veces) por incremento en la FC.

Aumento de la Diferencia AV de Oxígeno por mayor extracción tisular.

Aumento del Consumo de Oxígeno (MVO2) hasta 10 veces el normal.

Aumento de la F.R. hasta 60-70x’, del volúmen corriente y respiratorio.

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Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza
 Formula de Fick
VO2= Fc x Gs x DavO2

• Consumo de O2 (VO2):
– Expresa en (ml/)
– Peso corporal (ml/Kg/min).
– En reposo: 3.5 ml/kg/min.
– En máximo esfuerzo: 80-90 ml/kg/min.

• Unidad metabolica (MET)

– VO2 relativo (ml/kg/min) /3.5.
– 1 MET = 3.5 ml/kg/min VO2

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Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza
Finalidad de la Prueba Evocadora

Durante un Esto ocurre

Que exceda la
aumento de las ante la
Inducir reserva
demandas obstrucción
ISQUEMIA. coronaria
miocárdicas coronaria por
normal.
con el ejercicio. Ateroesclerosis.
Tipos de prueba de esfuerzo

Bicicleta Ergonométrica
(cicloergometro)
Ejercicio rítmico de las
piernas.
Pedaleando contra una
resistencia.

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Tipos de prueba de esfuerzo

Banda Sin fin

(Treadmill /stress test)

Ejercicio sobre banda

móvil con velocidad y
pendiente regulables.
Es el más fisiológico.

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Protocolos utilizados
Prueba de BALKE-WARE.

Protocolo de SHEFFIELD.

Protocolo de NAUGHTON.

Protocolo de BRUCE.

Protocolo de BRUCE
MODIFICADO.

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Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza
Paso 1
Paso 2
Paso 3
• Utilizado en personas donde se sospecha una muy baja
capacidad física de trabajo, si esta vence la última etapa del
protocolo y aún consideramos que le queda reserva
cardiorrespiratoria para continuar trabajando, entonces
podemos continuar su evaluación utilizando el protocolo de
Bruce, el cual comienza exactamente donde termina el
Sheffield.
• Es un protocolo muy empleado en pacientes ancianos
porque a estos les resulta muy difícil aumentar la
velocidad de la marcha y aquí utilizamos una velocidad
constante y solo se incrementa de una etapa a otra la
pendiente de inclinación de la estera.
 Contraindicaciones para
realizar la prueba
• Absolutas
• Infarto de miocardio reciente (menos de 3 días)
• Angina inestable no estabilizada con medicación
• Arritmias cardíacas incontroladas que causan deterioro
|hemodinámico
• Estenosis aórtica severa sintomática
• Insuficiencia cardíaca no estabilizada
• Embolia pulmonar
• Pericarditis o miocarditis aguda
• Disección aórtica
• Incapacidad física o psíquica para realizar la PE
• Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grados
 Contraindicaciones para
realizar la prueba
• Relativas
• Estenosis valvular moderada
• Anormalidades electrolíticas
• Hipertensión arterial severa (PAS > 200 y/o PAD > 110
mmHg)
• Taquiarritmias o bradiarritmias
• Miocardiopatía hipertrófica u otras formas de
obstrucción al tracto de salida de ventrículo izquierdo
• Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grados
Parámetros a Evaluar en una
Prueba convencional
• Parámetros electrocardiográficos
• Depresión del segmento ST
• Elevación del segmento ST
• Arritmias y/o trastornos de la conducción
• Parámetros hemodinámicos
• Frecuencia cardíaca y presión arterial
• Producto FC × PA sistólica
 Parámetros a Evaluar en una
Prueba convencional
• Parámetros clínicos
• Angina
• Signos de disfunción ventricular izquierda (mareo,
palidez, sudor
• frío, cianosis)
• Disnea, claudicación, etc.
• Percepción subjetiva del esfuerzo
• Capacidad funcional
• Trabajo externo expresado en MET
• Tiempo de ejercicio
MET: unidades metabólicas (1 MET = 3,5 ml de O2/kg.min).
 Criterio de Finalización
de la Prueba
• Absolutos
• El deseo reiterado del sujeto de detener la prueba
• Dolor torácico anginoso progresivo
• Descenso o falta de incremento de la presión sistólica pese al
aumento de la carga
• Arritmias severas/malignas: extrasistolia ventricular
frecuente, progresiva y multiforme, rachas de taquicardia
ventricular, flúter o fibrilación ventricular
• Síntomas del sistema nervioso central: ataxia, mareo o
síncope
• Signos de mala perfusión: cianosis, palidez
• Mala señal electrocardiográfica que impida el control del
trazado
 Criterio de Finalización
de la Prueba
• Relativos
• Cambios llamativos del ST o del QRS (cambios
importantes del eje)
• Fatiga, cansancio, disnea y claudicación
• Taquicardias no severas incluyendo las paroxísticas
supraventriculares
• Bloqueo de rama que simule taquicardia ventricular
Seguridad y riesgo

• Mortalidad de 1 por 10,000

• Morbilidad de 2 por 10,000

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 Clasificación de la AHA
según la Evidencia
• Clase I
• Evaluación inicial de los pacientes con sospecha o seguridad de
enfermedad coronaria
• Pacientes con angina estable en los que se plantee revascularización
percutánea o quirúrgica
• Clase IIa
• Pacientes con angina vasospástica
• Evaluación inicial de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y
alteraciones electrocardiográficas de la repolarización poco significativas
• Pacientes tanto con baja como con alta probabilidad pretest de cardiopatía
isquémica según sus síntomas, edad y sexo
• Pacientes con enfermedad coronaria que presenten una evolución clínica
desfavorable
• Pacientes estables clínicamente para guiar su tratamiento médico
 Clasificación de la AHA
según la Evidencia
• Clase IIb
• Pacientes asintomáticos con varios factores de riesgo coronario
• Pacientes con enfermedad coronaria y anormalidades en el ECG
basal
• Pacientes estables clínicamente que son evaluados de forma
periódica
• Clase III
• Pacientes sin evidencia de enfermedad coronaria con importantes
alteraciones del ECG basal como patrón de preexcitación, ritmo
ventricular estimulado por marcapasos, depresión del segmento ST
superior a 1 mm o bloqueo de rama izquierda
• Pacientes con esperanza de vida limitada por cualquier causa
Valor de la prueba de esfuerzo

• Sensibilidad del 56-81%

• Lesión univascular: 40-84%
• Lesión de dos vasos: 63-90%
• Lesión trivascular: 79-100%
• Especificidad del 72-96%

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Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza
Pruebas falsas positivas
• Isquemia no debida a Ateroesclerosis:
• Espasmo, HAS, HVI, anemia, hipoxemia, constricción
sistólica.

• Trastornos Metabólico-electrolíticos:
• Fármacos Digital, Diuréticos, B-B, Quinidina.

• Alteraciones Basales de la Repolarización:

• Cor Hiperdinámico, IAM, Hiperventilación.

• Cardiopatías o trastornos eléctricos:

• Valvulopatías, W-P-W, BRIHH

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Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza
Pruebas falsas negativas
• Fármacos:
• B-B, Vasodilatadores, Quinidina, Procainamida,
Fenotiazinas.

• Cardiopatía Isquémica:
• Infarto antiguo del miocardio, Lesión de un vaso
coronario.

• Prueba de E. no concluyente:
• F.C. <85% de la máxima esperada.

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Prueba de esfuerzo con análisis
de los Gases espirados
(Ergoespirometría)
Ergoespirometría
• Consumo de Oxígeno (VO2)
• Es la cantidad máxima de oxígeno (O ) que el organismo
2

puede absorber de la atmósfera, transportar a los

tejidos y consumir por unidad de tiempo
• Umbral Anaeróbico
• Intensidad del ejercicio, Lactacidemia, Desproporción
ventilatoria
• Ventilación Pulmonar por Minuto
• Capacidad ventilatoria del individuo y a su adaptación
física al esfuerzo
• Relación espacio muerto/volumen corriente
(Vd/Vt)
• Permite realizar el diagnóstico diferencial entre una
limitación del ejercicio de carácter cardiovascular o
respiratorio
Ergoespirometría
• Producción de CO2 (VCO2)
• Ofrece información acerca de los procesos cuantitativos del
metabolismo aeróbico y anaeróbico
• Cociente respiratorio (CR)
• Es un índice del grado de fatiga
• Equivalentes ventilatorios para el O2 y el CO2 (EqO2,
EqCO2)
• índices de la economía respiratoria o grado de eficiencia de la
ventilación.
• Pulso de oxígeno (VO2/FC)
• Es la cantidad de O consumido durante un ciclo cardíaco
2

completo
Ergoespirometría
• Interés de la determinación directa del VO2 en el
paciente con cardiopatía
• La determinación del VO2 permite estimar de manera
objetiva el deterioro funcional del paciente y evaluar las
medidas terapéuticas
• Interés de la determinación directa del umbral
anaerobio en el paciente con cardiopatía
• Rehabilitación cardiaca
Ergoespirometria
• Aplicaciones clínicas en cardiología
• Estimar la capacidad funcional.
• Evaluar la respuesta a intervenciones que puedan
afectar a la capacidad de esfuerzo.
• Evaluar la evolución de enfermedades que puedan
limitar la capacidad de esfuerzo
• Ayudar a diferenciar las limitaciones de la capacidad de
esfuerzo de origen cardíaco o pulmonar
Ecocardiografía
• Ecocardiografía de estrés
• Estrés farmacológico con dobutamina, dipiridamol,
adenosina o ATP
Ecocardiografía de Estrés

• Sensibilidad
• 75% a 100% para vasos múltiples, y de
50% a 95% para vaso único.
• Especificidad
• 60% y 100%.
Ecocardiografía multidimencional
• Strein y Strein Reite
• Deformidad y Tasa de deformidad
• sensitivity of 83% and specificity of 84%
Cardiología Nuclear
Resonancia Magnética
Resonancia Magnetica
 MicroRNAs, un nuevo biomarcador
para el infarto agudo de miocardio

• Circulating microRNAs are New and Sensitive Biomarkers of Myocardial

Infarction
• D'Alessandra Y, Devanna P, Limana F, Straino S, Di Carlo A, Brambilla PG, Rubino
M, Carena MC, Spazzafumo L, De Simone M, Micheli B, Biglioli P, Achilli F,
Martelli F, Maggiolini S, Marenzi G, Pompilio G, y Capogrossi MC.
• Eur Heart J. 2010 Nov;31(22):2765-2773.

XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11° Región Cono Sur, Abril, 2017
MicroRNAs como Biomarcadores del IAM