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¿Laparotomia o laparoscopia?
Se diferencian en el abordaje, mientras que la laparotomía aborda la cavidad
peritoneal mediante incisiones y una disección anatómica a través de los planos de
la superficie a la profundidad la laparoscopia aborda la cavidad peritoneal mediante
la perforación de la pared abdominal con los llamados trocares hasta llegar a ala
cavidad y proceder a realizar la cirugía
VIAS DE ACCESO A CAVIDAD
ABDOMINAL
Laparotomía: Procedimiento
quirúrgico que aborda la cavidad
peritoneal con objetivos diagnósticos
y terapêuticos.
El cirujano realiza la laparotomía con 2 objetivos uno terapéutico y otro diagnostico
ya que muchas veces se ingresa sin ningún diagnostico como por ejemplo un
trauma abdominal en un paciente poli traumatizado, inconsciente que esta inestable
hemodinamicamente entonces uno tiene que ingresar y hay sangre libre en la
cavidad pero muchas veces no sabiendo cual es la víscera que esta sangrando
entonces uno ingresa con fines diagnósticos y obviamente terapéuticos
La laparotomía planeada es la ejecución de
laparotomías programadas ó electivas
independientemente del estado clínico del
paciente. Por ejemplo una colecistectomía
La laparotomía a demanda, se realiza de acuerdo
a la necesidad. O de emergencia
Laparostomía: En la laparostomía se deja abierta
la cavidad peritoneal, y se cubre con una prótesis
( malla, bolsa plástica, etc). La laparostomía se
deja con el fin de realizar exploraciones
subsecuentes, o lavados peritoneales.
VIAS DE ACESSO
• La insicion depende del tipo de cirugia
• HORIZONTAL
• OBLICUA
1. Procedimientos Temporales:
a) Digital
b) Digito-digital
c) Compresión Directa
d) Compresión Indirecta
B) Térmicos y Eléctricos:
Electro-cauterio
Láser
Ultrasonido
Argón
Ligasure
C) Materiales Biológicos: en sangrado de víscera solida
Compresas de Gelatina
Celulosa Oxidasa
Trombina (tópica)
Adhesivos Biológicos.
Aspectos anatomicos referentes
a las laparotomias longitudinales
1. Medianas
2. Paramedianas
Cuando optar por una u otra insición?
•Longitudinales
•rápidas
•Universales
•inestéticas
•fragiles ( apenas un plano de sutura
INCISION MEDIANA
• Abrir el peritoneo en la
parte superior de la
incisión.
• Alrededor del ombligo
• hacer carpa en el
peritoneo para no
lesionar las viceras
Se aborda la cavidad peritoneal entre
los dos músculos rectos anteriores ósea
a través de la línea alba hasta llegar a la
cavidad peritoneal de forma rápida sin
tocar el musculo recto anterior
generalmente estas insiciones se usan
para intervenciones de emergencia
Incisión mediana
• En la apertura del
peritoneo, el dedo del
cirujano debe cubrir las
viceras.
1. Medianas
2. Paramedianas
Se aprecian los rectos anteriores y la línea alba, las
insiciones paramedianas son aquellas insiciones paralelas a
la mediana pueden ser supra umbilical o infra umbilical,
estas insiciones pueden abordar la cavidad peritoneal por
dentro del recto anterior (para rectal interna) o por fuera del
recto anterior (para rectal externa o de jalaguier) o también
el abordaje puede ser transrectal atravesando y separando
las fibras del recto anterior, entonces hay tres formas de
abordaje de la cavidad peritoneal.
La mas usada es la para rectal externa porque se evitan los
vasos epigástricos
arco de Douglas
fascia transversalis
Se muestra el estuche posterior del recto
anterior, debemos recordar que de los tercios
superiores hasta la apéndice xifoides el estuche
de los rectos divide sus fascias en tres
aponeurosis por delante del recto anterior y tres
aponeurosis por detrás, pero en el tercio inferior
las seis aponeurosis pasan por delante y en la
cara posterior ya no queda fascia a esta parte se
le llama fascia transversalis y cual es elemento
anatómico de referencia el arco de Douglas
Laparotomia
mediana
Laparotomia
paramediana
Paramedianas
supra umbilical e
infra umbilical
Paramediana supra umbilical
LAPAROTOMIA
• Emergencia:
Incisión mediana
Revisión supramesocolica,e inframesocolica
• Electiva
Incisión al foco operatorio
Revisar cavidad abdominal
Cuando optar por una u otra insición?
• Transversas
• Estéticas
• Pequeñas no mas de 5 cm
• Cierre con varios planos de sutura
• respetan la inervación de las paredes ya que las
fibras musculares se separan no se cortan
• mas laboriosas y limitadas al campo operatorio
• Tienden a ser mas hemorragicas
”
“Incisión de Rockey-Davis
Curso Cirugía I. Dr. José Roberto Flores
Laparotomías Yábar
Aspectos anatómicos
referentes a las
laparotomias transversas
La incisión mas usada es la de Kocher, la incisión
Pfannenstiel es usada mas en urología (en
prostatectomias) y ginecología (en cesáreas) es una
incisión transversa supra púbica a dos centímetros por
encina de la sínfisis pubiana hacen una incisión de 10 a 12
cm que les permite el abordaje de las vísceras pelvianas
La incisión subcostal izquierda es la llamada incisión de
Chevron que se usa mayormente para las esplenectomías
o pancreatectomias
Incisión de Kocher
• Apertura y cierre
Incisión de McBurney
La incisión es transversa
pero cuando se llega al
estuche de los rectos se
aborda por la línea alba o
sea la incisión no es
totalmente transversa
Incision de Pfannenstiel
• El músculo recto
anterior se apertura en
su línea media.
Incisiones Abdominales : Ventajas
Curso Cirugía I.
Dr. José Roberto Flores Yábar
Laparotomías
El espacio parietocolico implica el espacio entre la pared y el
colon, muchas veces en estos espacios declive se acumulan
secreciones que pueden ser sangre, pus o heces por eso hay
que hacer la limpieza respectiva
Recuerden que el elemento de refencia anatómico que divide la cavidad
peritoneal es el mesocolon transverso
En el caso de víscera hueca muchas veces se ve la secreción libre lo que indicaría una
perforación en ese caso tendremos que explorar esas vísceras o también puede haber
un olor sui generis
Para ver e inspeccionar órganos supramesocólicos es la
maniobra de Kocher ,en qué consiste esta maniobra? Esta
maniobra consiste en decolar el marco duodenal, osea
levantar el marco duodenal para observar páncreas,
cabeza de páncreas, si hay alguna lesión a ese nivel, o
también para inspeccionar duodeno, cara posterior del
duodeno, muchas veces hay perforaciones a ese nivel.
Luego, tenemos la maniobra del Kocher-Cattell, que va del
otro lado, exploración del lado izquierdo, para explorar el
bazo, decolación del marco duodenal izquierdo, que
ustedes saben es retroperitoneal y ahí podemos encontrar
lesiones a nivel renal. También, con esta maniobra
podemos darnos cuenta de cómo está el diafragma,
También con esta maniobra podemos darnos cuenta de
cómo está el diafragma en su cúpula izquierda, el
hemidiafragma izquierdo. Entonces estas son maniobras
que realiza el cirujano.
Ahí los tienen, están levantando
prácticamente el supramesocólico, para poder
realizar la inspección de la pared posterior del
estómago, de la cara posterior, muchas veces
hay úlceras que se perforan hacia la pared
posterior y uno no se da cuenta, entonces uno
tiene que levantar el colon transverso y el
mesocolon transverso para poder observar la
cara posterior del estómago. También
páncreas, cuerpo y cola.
•Entonces estas son exploraciones
importantes, para explorar el retroperitoneo,
que es un espacio que se encuentra detrás, la
maniobra de Mattox es importante, que nos
permite a nosotros evaluar cómo están los 2
riñones, derecho e izquierdo y la cara
posterior del bazo. Aparte de eso, se puede
también explorar a este nieve, con esta
maniobra grandes vasos, vena cava, por
ejemplo, o arteria aorta en su defecto.
Entonces, son exploraciones importantes a
tomar en cuenta cuando se necesita
aperturar el espacio retroperitoneal.
• Esta es la maniobra de Kocher, miren como el
cirujano levanta el marco duodenal para poder
apreciar la cara posterior del duodeno y cabeza de
páncreas. Tiene sus límites, fíjense, la movilización
del marco duodenal implica desde el conducto biliar,
osea el colédoco, acuérdense que el colédoco está
desembocando en la segunda porción, en su cara
posterior, hasta dónde? Hasta la vena mesentérica
superior. La vena mesentérica superior, los vasos
mesentéricos cruzan por delante la tercera porción
del duodeno. Entonces, esos son los límites que
deben de saber, por qué? Porque si yo levanto con
fuerza y tracciono el marco duodenal, me llevo el
vaso mesentérico, la vena la rasgo y tengo
problemas, complicaciones. Entonces es la maniobra
de Kocher con sus respectivos límites.
Esta es la otra maniobra de Cattell-Braasch, que
como ya les mencioné, permite realizar la
exploración del lado izquierdo.
Ahí tienen, levanta prácticamente de todo el Mesocolon transverso y
permite visualizar el espacio retroperitoneal.
Ahí observamos en el espacio retroperitoneal, esta es la vena cava
inferior, recibiendo a sus venas renales. Con esta maniobra puedo
apreciar en toda su dimensión este gran vaso, así como también parte
de la aorta.
EXPOSICIÓN DE ÓRGANOS
Curso Cirugía I.
Dr. José Roberto Flores Yábar
Laparotomías
•El otro tema importante, tanto para
laparotomías como Laparoscopías es el
drenaje, drenes se utilizan desde muchos
años atrás, desde Hipócrates se utilizan
drenes y son importantes porque son
dispositivos que permiten sacar secreciones
de la cavidad, que no deben quedarse,
secreciones contaminadas, por ejemplo, tipo
exudado sobretodo que pueden complicar la
intervención quirúrgica a posteriori.
Definición
•ANASTOMOSIS DIGESTIVAS.
•FISTULAS DIGESTIVAS.
•PERITONITIS DIFUSAS.
•PANCREATITIS AGUDA.
• Activo : aspirativo.
• Pasivo: no aspirativo.
- Por capilaridad.
- Por diferencias de presiones.
- Por gravedad.
En cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos.
Penrose
Tubo de goma
• Ahí tienen los pasivos, tenemos el clásico Penrose,
acá lo tienen, es un material sintético de látex, no
causa ningún tipo irritación al paciente. En última
instancia, sino tienen Penrose, están un sitio donde
no hay casi nada, entonces agarran un guante, lo
cortan y entonces pueden utilizar y elaborar su
Penrose. También podemos tener en ese tipo de
drenes, los drenes tubulares que son drenes de
látex, son tubos con una luz que generalmente se
criban en la zona donde se va a ubicar, a qué me
refiero con cribar? Hacerle hueco, le hago 2, 3, 4
huecos y lo dejo en el Douglas o en el Parietocólico
derecho, izquierdo, o lo dejó en el Morrison.
Entonces, son drenes tubulares y drenes laminares.
DREN PENROSE
• Tubo de látex muy fino colapsable que funciona por
capilaridad.
• Puede drenar sangre, secreción purulenta,
secreción intestinal o bilis.
• Si no existe mayor drenaje de sangre dentro de 24
horas, se retira.
• Si no hay secreción purulenta y no existe especial
indicación debe comenzar a retirarse a las 24 horas 2
cm. por día, retirar al 7mo día. Si existe secreción
serosa retirar a partir del 5to día.
• Secreción biliar o intestinal hasta fistulizar (7mo día)
Eso es el Penrose y sus respectivas características, así
sea Penrose o sea tubular tiene que ser fijado.
TUBO EN T(DREN KERH-CATELL)
• Redon
• Jackson – Pratt
Curso Cirugía I.
Dr. José Roberto Flores Yábar
Laparotomías
Terapéutico
• Débito
• Otras características de un dren es la movilización, porque el
interno generalmente pregunta: doctor muevo el dren? Dr: Por
qué tienes que mover un dren si está funcionando? Para qué se
coloca el dren? Para que drene! Entonces, sí está drenando no lo
toques, así tenga 48-72 horas, que siga drenando está sacando la
secreción, pero cuando no drena el dren, drena mínimo la
secreción, entonces ese es el momento de movilizar. Normalmente
se moviliza, de 2 a 5 cm por día, por día! Hasta que sale el dren.
Entonces, esto es importante por qué? Porque muchas veces ha
habido apendicetomías, por ejemplo, que es lo más frecuente en
los hospitales, que tienen compromiso del ciego, el ciego también
está inflamado o había necrosis entonces sacaron el dren a las 24
horas y el ciego se abrió y se forma una fístula y la secreción
fecaloidea del ciego se almacenó dentro de la cavidad y ha hecho
una Peritonitis y hay que abrir otra vez, hay que relaparotomizar
al paciente, por eso es importante saber en qué momento se
mueve, se moviliza el dren, sea laminar o sea tubular, eso es algo
bien, bien importante
Riesgo de los drenajes
La dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del
cierre de la aponeurosis.
O Hemovac
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